Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialstvård
2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Specialistvård Motala Ständig kvalitetsutveckling – vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Specialistvård Motala. Jag vill speciellt lyfta fram det engagerade och systematiska kvalitetsarbetet där kvalitetsresultat lyfts fram varje månad och den goda tillgängligheten där nästan alla patienter får vård inom vårdgarantin. Jag vill också lyfta fram den mycket höga patientnöjdheten. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris – En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård 14 Division Sjukvård – Motala 16 Mål och strategier 2014 17 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 18 Ständigt förbättringsarbete 20 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 22Riskanalys 23 Samverkan för att förebygga vårdska 24 Hantering av klagomål och synpunkter 26Resultat 34 Mål och strategier för kommande år Miljöbokslut 35Sammanfattning dor Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Vårt engagemang gör skillnad • Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss • Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra • Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn • Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning • Våra kunder rekommenderar oss till andra • Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vår professionalism gör skillnad • Vi har både bredd och spetskompetens • Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling • Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt nytänkande gör skillnad • Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården • Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder • Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: För att uppnå detta krävs att vi: • ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar • följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet • ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster • ständigt förbättra vårt miljöarbete • följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet 6 • ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster • utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut • utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande • utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter • minskar föroreningar från läkemedel och transporter • väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt • har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 7 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplika- tionsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. 1 8 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 9 Avvikelsehantering NSP Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. 100 100 80 80 RESULTAT 60 60 40 2014 20 2014 20 0 100 40 JAN FEB MAR APR MAJ JUN RESULTAT JUL AUG SEP OKT NOV 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 80 60 RESULTAT DEC 40 MÅL 20 0 2014 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70+ 10 Patientnöjdhet Lex Maria Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan ”Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?”. De fyra svarsalternativen sträcker sig från ”instämmer helt” till ”instämmer inte alls”. Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris. 11 Öppna jämförelser Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 % Öppna jämförelser (2013) Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften ”Öppna jämförelser”. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i ”Öppna jämförelser” rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. 12 Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering RAPPORTERINGSRUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 13 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/KOL-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Specialistvård Motala AB Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. 14 Aleris Specialistvård Motala bedriver specialistsjukvård vid lasarettet i Motala. Verksamheten sker i huvudsak på uppdrag av och i nära samverkan med Region Östergötland. Uppdraget innefattar att tillhandahålla hälso- och sjukvård med tillhörande anestesi- och operationsverksamhet inom ortopedi och kirurgi. Samverkansparter inom regionen är framför allt Närsjukvården i Väster, Barn och kvinnocentrum samt Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård. Målgrupp för vården inom grundavtalet är varierande beroende på verksamhet, specialitet, och de rutiner som gällde vid avtalets start 2009. Ett geografiskt områdesansvar för boende i västra Östergötland gäller dock för stora delar av uppdraget. 15 Mål och strategier 2014 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Kunskapsbaserad, säker och effektiv vård • Aleris Specialistvård Motala ska arbeta enligt god vårdhygienisk standard och ha en säkerhetskultur som bygger på systemsyn. Alla förekommande avvikelser ska analyseras och användas som grund för förbättring. Kerstin Davidsson VD Stab HR, Ekonomi, Kvalitet, IT • Aleris Specialistvård Motala ska bedriva effektiv vård enligt MEON-principen och verka för ett processorienterat arbetssätt för att så stor del som möjligt ska omsättas till mesta möjliga patientnytta. Jenny Edholm Enhetschef Vårdadministration Håkan Ledin Systematisk verksamhetsutveckling och ständiga förbättringar • Förbättringsarbeten som har grund i förslag från medarbetare, avvikelsehantering, resultat från kundenkäter och kvalitetsregister leder till utveckling av verksamheten. Kerstin Davidsson Verksamhetschef Verksamhetschef Läkare Läkare • Omvärldsbevakning och benchmarking. Strategier Liselott Edlund Eva Roxberg Susanne Wallon Enhetschef Vårdenhet Enhetschef Anestesi & Dagkirurgi Enhetschef Operation & Sterilenhet Monica Karlsson Enhetschef Mottagning Ort/Kir • Medicinsk kvalitet i nivå med riket. • Minskat antal vårdrelaterade infektioner och andra postoperativa komplikationer. • Minskat antal allvarliga avvikelser. • Kontinuerlig verksamhetsutveckling. • Kartlagda och dokumenterade processer och rutiner enligt ISO-standard. • Omvärldsbevakning och forskning. Ansvarsfördelning för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 16 • VD har det övergripande ansvaret för kvalitetsoch patientsäkerhet i Aleris Specialistvård Motala. • Varje medarbetare ska följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. • Säkerhetsarbetet följer verksamhetsansvaret och verksamhetschef ansvarar för säkerheten och patientsäkerhetsarbetet på det egna verksamhetsområdet. • Verksamhetsutvecklare ansvarar för uppföljning och samordning av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. I tabellen nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för patientsäkerhet och kvalitetsledning arbetar, med vilken frekvens deras insatser sker samt hur dessa redovisas. Angreppssätt/struktur Frekvens Redovisning Ledningens genomgång av patientsäkerhet och kvalitetsutfall 1 gång per år Mötesprotokoll Interna revisioner Årligen på samtliga enheter Revisionsrapporter Externa revisioner Årligen Rapport från certifieringsorgan Patientsäkerhetsdialog med Region Östergötland Vartannat år Rapport Månadens kvalitetsrapport 12 gånger årligen Rapport av månadens utfall inom patientsäkerhet och kvalitet Hygienronder med hygiensköterska 1 gång vartannat år Rapport Lokala avvikelsegrupper 8 gånger per år Mötesprotokoll Central avvikelsegrupp 5 gånger per år Mötesprotokoll 17 Ständigt förbättringsarbete Aleris Specialistvård Motala arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten. Punktprevalensmätningar och observationsstudier Det finns handlingsprogram för patientsäkerhet och avvikelsehantering. Verksamhetschefer tar del av alla avvikelser. Avvikelsesamordnare finns på varje enhet. Tid för uppdraget varierar mellan 5-10 procent. En avvikelsegrupp finns med representanter från samtliga enheter, avvikelsesamordnare, verksamhetsutvecklare, verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvarig. Avvikelser tas upp på arbetsplatsmöten och läkarmöten. Sammanställning av avvikelser rapporteras till ledningsgruppen. Vid ett tillfälle har nationell punktprevalensmätning (PPM) genomförts på vårdavdelningen. Hygienombud och hygienobservatörer finns på alla enheter. Varje månad görs ca 80 hygienobservationer. Resultat av hygienobservationer redovisas varje månad och anslås på enheternas resultattavlor. Avvikelsehantering, riskanalys och händelseanalys Patientsäkerhetsdialoger Patientsäkerhetsdialog genomförs med Region Östergötland vartannat år och kommer att genomföras 2015. Delaktiga patienter Aleris specialistvård Motala använder det webbaserade IT-stödet Synergi som hanterar samtliga avvikelser från alla enheter samt avvikelser som kommer från regionens enheter. All rapportering, ärendehantering, klassificering och uppföljning av avvikelser samordnas. Riskanalyser genomförs vid större förändringar i verksamheten, vid införande av ny teknik eller vid nytt uppdrag. Händelseanalyser genomförs vid allvarligare incidenter. För information om patienträttigheter används landstingets informationsmaterial. Aleris specialistvård Motalas verksamhet finns presenterad på 1177. I samtliga väntrum finns broschyrerna om vårdgaranti, vårdavgifter, biobanken, när vården inte blev som förväntat, patientdatalagen för säkrare vård samt att nå vården på webben. I väntrum och dagrum finns dessutom info-PC med Landstingets informationsprogram. Strukturerad journalgranskning I enlighet med våra värderingar strävar vi efter att göra patienten delaktig. Det är därför viktigt att patienten är med i planering av vården och kan erhålla tid för besök och behandling snarast efter/eller vid beslutstillfället. Strukturerad journalgranskning med metoden MJG (Markörbaserad Journal Granskning) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera och mäta vårdskador. Två medarbetare har genomgått utbildning i MJG och granskar 20 slumpvis utvalda journaler på sjukhuset tillsammans med medarbetare från regionen. Registrering sker i landstinget IT-system där resultat specifikt för Aleris specialistvård Motala kan registreras. Resultat av granskningen redovisas på ledningsmöten. Patienters delaktighet är en central fråga för oss. I alla väntrum finns blanketten ”Hjälp oss att bli bättre”, där patienten eller anhöriga kan lämna synpunkter på vården. Synpunkterna sammanställs och tas upp på ledningsmöte och arbetsplatsmöten. Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska Patientsäkerhetskultur Aleris Specialistvård i Motala har under året deltagit i en nationell medarbetarenkät gällande patientsäkerhetskultur. Mätningen ses som en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. 18 19 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Utbildningar Samtliga avvikelsesamordnare har deltagit i landstingets informationsträffar som hålls en gång per termin. Övriga utbildningar inom patientsäkerhets, miljö- och kvalitetsområdet: Patientsäkerhetskonferens (2 sjuksköterskor, 1 verksamhetsutvecklare) Patientsäkerhetsutbildning (1 sjuksköterska) Grundläggande utbildning i patientsäkerhet (1 sjuksköterska) Sjukvårdsledning vid särskild händelse (2 enhetschefer) Datainspektionens krav på vården (1 IT-samordnare) Miljöutbildning i standarden för ISO 14001 (ledningsgrupp, internrevisorer, miljöombud) Kvalitetskonferens (VD) Lite bättre hela tiden, kvalitetsutbildning (1 verksamhetsutvecklare, 4 kvalitetsombud) Screeningetik (2 sjuksköterskor, VD, verksamhetsutvecklare) 20 Patientnämnden och synpunkter och klagomål Under 2014 har 19 ärenden inkommit till patientnämnden, jämfört med 23 st. 2013 och 13 st. 2012. 14 fördelade inom ortopedin och 5 inom kirurgin. Patienter har också möjlighet att lämna ”synpunkter och klagomål” via Region Östergötlands hemsida, den möjligheten används dock inte av patienterna i så hög utsträckning. Endast 2 patienter har anmält något ärende under året via hemsidan. Vårdrelaterade infektioner MEWS (Modified Early Warning Score) Hygienombud och hygienobservatörer finns på alla enheter. Varje månad görs ca 80 hygienobservationer. används som ett hjälpmedel i bedömning av vuxna patienters vitala funktioner så att en försämring av status kan ses tidigt och adekvat behandling sättas in. MEWS-skattning görs minst tre gånger per dygn på obesitasopererade patienter samt mer än två gånger på patienter som opererat höft- och knäplastik och har ASA-skattning. Resultat av hygienobservationer redovisas varje månad och anslås på enheternas resultattavlor. Under 2014 hade vi en följsamhet till klädregler på 98 procent och hygienregler på 90 procent, vilket är en försämring jämfört med 2013. Hygienkörkort uppdateras med alla medarbetare i början på 2015. Postoperativa komplikationer När en postoperativ komplikation upptäcks vid ett återbesök, en telefonkontakt eller vid den systematiska journalgranskningen, fyller vi i en komplikationsblankett. Sammanställningar görs kvartalsvis efter genomgång med verksamhetschef respektive medicinskt ledningsansvarig läkare. Strukturerad journalgranskning 1-årsuppföljning efter proteskirurgi Systematisk journalgranskning, MJG, för att hitta vårdskador görs varje månad. Under 2014 har 58 journaler granskats och 5 vårdskador upptäckts. Sedan 2012 görs det på ett systematiskt sätt uppföljningar vid samtliga primära knä- och höftproteser och tibiaosteotomier (HTO). Detta görs ett år efter operationen. Vi mäter patientnöjdhet, samtliga protesrelaterade infektioner - varav andelen djupa infektioner, reoperationer, höftluxationer samt besvärande benlängdsskillnad. Svarsfrekvensen är mycket hög, 98 procent. Resultat presenteras på klinikoch operatörsnivå. Startkontroll På operationsavdelningen görs startkontroll enligt WHO: s checklista. Följsamhet kontrolleras undertvå veckor per år. STRAMA Aleris specialistvård Motala har representation med infektionsansvarig specialistläkare och verksamhetschef i lokal STRAMA-grupp (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens). Läkemedel En genomgång av patientens läkemedel görs på samtliga patienter som sätts upp för operation. Alla patienter som skrivs ut från vårdenheten får en läkemedelslista och när förändringar gjorts i läkemedelslistan skrivs en läkemedelsberättelse. Ultraljudsapparat Möjlighet till ultraljudsundersökning vid kärlaccess finns från 2014 genom nyinvestering av utrustning för ändamålet. 21 Riskanalys Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalyser genomförs då förändringar planeras där patientens säkerhet kan komma att påverkas samt inför nya uppdrag. Riskanalys har under 2014 genomförts Att kommunicera på ett säkert sätt är en grundläggande förutsättning för en säker vård. SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) är ett verktyg för bättre kommunikation som används inom Aleris Specialistvård Motala. • inför start av behandling av patienter med venös insufficiens • inför start av artroskopier och fotoperationer i lokalanestesi på mottagningsenheten • inför start med SMS-påminnelse av tid • inför uppdrag gällande ortopedi från Västra Götaland Modellen för riskanalys ”Säkra vården” är den som Socialstyrelsen, SKL, Stockholms läns landsting, Region Östergötland och Löf står bakom. Samverkan sker med Region Östergötland och kommunal hälso- och sjukvård för att säkra vårdkedjor. Som exempel kan nämnas vårdkedjan gällande frakturer och höft- och knäprotesopererade. Avstämningsmöten med Medicinteknik Östergötland sker fyra gånger per år samt uppföljning av avvikelser och investeringsbehov. Rutin samordnad vårdplanering Processkartläggningar IT-stöd som används är Meddix. Vid hemgångar av Östgötapatienter meddelas patientens vårdcentral via Meddix för kontroll av sår och borttagande av agraffer. Då behov finns hos patienten av kontakt med hemtjänst kallas kommunens biståndshandläggare via meddelande i Meddix för samordnad vårdplanering. Processkartläggning av samtliga processer är genomförda inför ISO-certifiering och uppdateras årligen. Förebygga vårdskador – SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) SBAR – SAMVERKAN RUTINER AVSTäMNINGSMöTEN MEDDIX UPPFöLJNINGAR Av PROCESSER åtgärdER och förbättringAR Genom att systematiskt samverka kan vi sträva efter ständiga förbättringar och fortsatt säkerhetsställa våra vårdkedjor 22 23 Hantering av klagomål och synpunkter Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvalitet Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt att rapportera avvikelser och risker. Vi använder det webbaserade IT-stödet Synergi för avvikelsehantering. Systemet hanterar samtliga avvikelser från alla enheter samt avvikelser som kommer från landstingets enheter. Synergi används för rapportering, ärendehantering, klassificering samt viduppföljning av avvikelser. Verksamhetschefer tar del av alla avvikelser. Avvikelsesamordnare finns på varje enhet. Tid för uppdraget varierar mellan 5 och 10 procent. En avvikelsegrupp finns med representanter från samtliga enheter, avvikelsesamordnare, verksamhetsutvecklare, verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga. Avvikelser tas även upp på arbetsplatsmöten och läkarmöten. Sammanställning av avvikelser rapporteras till ledningsgruppen. Hantering av klagomål och synpunkter från andra än egna medarbetare Enskilda anmälningar förmedlade av Socialstyrelsen hanteras av verksamhetschef. Verksamhetschef ansvarar för att utreda händelsen och ge sin skriftliga syn på händelsen. Patienter och närstående kan via Internet direkt rapportera synpunkter och klagomål till Aleris verksamhet i Motala. Återkoppling på inrapporterade synpunk- 24 ter/klagomål sker av verksamhetschef inom två veckor. Under 2014 har två ärenden inkommit. Patienter och närstående kan också vända sig till Patientnämnden. Under 2014 har 19 ärenden inkommit till patientnämnden. 14 fördelade inom ortopedin och 5 inom kirurgin. Samverkan med patienter och närstående Då en vårdskada inträffat erbjuder vi patienten/ anhörig att lämna en redogörelse för händelsen. Vi erbjuder även ett samtal med verksamhetschef. I samband med utförd händelseanalys under året har patienter och anhöriga lämnat synpunkter både muntligen och skriftligen. För information om patienträttigheter används Region Östergötlands informationsmaterial. I samtliga väntrum finns broschyrerna om vårdgaranti, vårdavgifter, biobanken, när vården inte blev som förväntat, patientdatalagen för säkrare vård samt att nå vården på webben. 25 Genomgående förbättrade resultat Resultat Strategier Nyckeltal Ingångsvärde Målvärde Resultat 2014 Källa Medicinsk kvalitet i nivå med riket Andel medicinska resultat i nivå med/över nationella värden 60 % i nivå eller över riket 100 % i nivå eller över riket 67 % i nivå eller över riket Öppna jämförelser. Medicinska kvalitetsregister. Minska antalet vårdrelaterade infektioner och andra postoperativa komplikationer Andel observation som visar på att hygienriktlinjer följs Hygienregler 92 % Hygienregler 100 % Hygienregler 90 % Hygienobservationer Klädregler 100 % Klädregler 100 % Klädregler 98 % Hygienobservationer Andel allvarliga postoperativa komplikationer - Minskat antal allvarliga postoperativa komplikationer 0,7 % allvarliga postoperativa komplikationer Komplikationsregistreringen Antal Lex Mariaanmälningar 2 Lex Maria 2013 Minskat antal Lex-Maria 1 Lex Maria Synergi Antal undvikbara vårdskador 0 Minskat antal undvikbara vårdskador 5 vårdskador vid journalgranskning av 58 journaler MJG Antal enskilda anmälningar till Socialstyrelsen 8 Minskat antal 1 Landstingets diarie Minskat antal allvarliga avvikelser Tillgänglighet Avvikelser Aleris Specialistvård Motalas verksamheter strävar efter att hålla väntetiderna så korta som möjligt och arbetar efter nationella riktlinjer när det gäller besöks- och behandlingsväntetider. Under 2014 har vi fortsatt arbeta aktivt för att komma ner i mindre än 60 dagars väntan till besök och behandling. Andel patienter med tillgänglig tid inom 60 dagar följs upp månadsvis. Under 2014 visar resultatet att 92 procent av patienterna fått besökstid inom 60 dagar och att 90 procent av patienterna fått operationstid inom 60 dagar. Antalet avvikelser har minskat beroende på att Kvinnokliniken gick över till Landstinget i Östergötland årsskiftet 2014. Telefontillgängligheten sammanställs månadsvis och redovisas för medarbetarna. Under 2014 har vi infört Tele-Q på kirurgmottagningen och även utökat telefontiden både på kirurg- och ortopedmottagningen. Målvärdet för telefontillgängligheten är 90 procent. Upplevd patientnöjdhet Sedan 2012 följs samtliga primära knä- och höftproteser samt tibiaosteotomier (HTO) upp ett år efter operation på ett systematiskt sätt. Vi mäter patientnöjdhet som visar att 83 procent av knäplastikopererade patienter 2013 upplever att det opererade knät fungerar bra eller mycket bra ett år efter operationen, jämfört med 81 procent 2012. Motsvarande siffror för höftplastikopererade är 93 procent 2013 jämfört med 89 procent 2012. Svarsfrekvensen är mycket hög, 98 procent. Det finns målvärde för patientsäkerhetsarbetet som innebär att 85 procent av ärendena ska avslutas inom 3 månader, vi uppnådde resultatet 67 procent 2014. En förändring har skett gällande avvikelsegruppens arbetsätt för att kunna uppnå målvärdet. Procedurer, rutiner och riktlinjer är det största orsaksområdet och åtgärder riktas ofta mot detta orsaksområde. Vid avvikelsegruppsmöten samt vid arbetsplatsmöten och läkarmöten tas avvikelser upp och åtgärder planeras och efter genomförande sker en utvärdering. Vid allvarliga avvikelser görs en händelseanalys. Inom Specialistvård Motala finns två utbildade händelseanalysledare och under 2014 har en händelseanalys genomförts. Patientsäkerhetskultur Under hösten genomfördes en nationell patientsäkerhetskulturmätning där vi hade en svarsfrekvens på 86 procent. Resultaten från undersökningen redovisas i dimensioner, skala 0-100. Resultat under 50 är att betrakta som förbättringsområden och resultat över 70 är att betrakta som styrkor. En vidareutveckling har skett av företagets KPI:er. Sammanlagt mäts 16 KPI:er per månad där följsamhet till hygienregler och andel avslutade avvikelser ingår. Resultatet redovisas och diskuteras på ledningsgruppsmöten, arbetsplatsmöten och läkarmöten samt sätts upp på enheternas resultattavlor. Handlingsplaner utifrån resultat dokumenteras i företagets affärsplan. 26 27 Aleris Specialistvård i Motalas resultat jämfört med landstinget Information och stod till personal vid negativ... Benägenhet att rapportera händelser 100 Sammantagen självsäkerhetsmedvetenhet 80 Information och stod till patient vid negativ... Självskattad patientsäkerhetsnivå 60 40 överlämningar och överföringar av patienter Min närmaste chefs agerande kring... Punktprevalensmätningar och observationsstudier Infektionsregistrering proteskirurgi (Haverikomissionen) Hygienombud och hygienobservatörer finns på alla enheter. Varje månad görs ca 80 hygienobservationer. Resultat av hygienobservationer redovisas varje månad och anslås på enheternas resultattavlor. Under 2014 hade vi en följsamhet till klädregler på 98 procent och hygienregler på 90 procent. Under 2014 har registreringen av postoperativa protesinfektioner fortsatt. ”Infektionsregistreringsgruppen” - bestående av ortoped, infektionskonsult, operationssjuksköterska och sjuksköterska från vårdenheten - har träffats fyra gånger under året. Vid dessa träffar analyseras och diskuteras eventuella mönster och möjliga åtgärder som kan sättas in för att minimera antalet infektioner. Rökstopp Under 2014 har rökstopp införts inför all slutenvårdskirurgi, sex veckor före och sex veckor efter operation. Remiss till vårdcentral för tobaksavvänjning erbjuds vid behov. 20 Samarbete mellan vårdenheterna Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Riskpatienter bedöms inför ortopediska operationer av infektionsläkare, anestesiläkare och ortoped på särskild mottagning. Målet är att få patienten i så god form som möjligt inför planerad operation. Tidigare års primärinfekterade patienter analyseras för att se vilka som är utläkta och upptäcka om några har reinfekterats. På grund av att infektioner kan ligga latent under lång tid kan dessa siffror komma att ändras i framtiden. Samarbete inom vårdenheten År Arbetsbelastning och personältathet En icke straffoch skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen återföring och kommunikationen kring... Östergötland Aleris Motala Djupa infektioner Ytliga infektioner Utläkta Ej utläkta Pågående behandling 2013 13 3 10 1 2 2014 7 1 3 0 5 Kliniken har 2014 haft 7 djupa protesinfektioner varav 4 höfter och 3 knän. Det rör sig inte om samma bakterier vilket betyder att det sannolikt är bakterier som patienterna själva är koloniserade med och att det således inte skett någon smittspridning vid operation eller på vårdenheten. De flesta av de djupa protesinfektionerna inträffar i den omedelbara postoperativa fasen men ytterligare kan tillkomma. Källa: Institutet for kvalitetsindikationer 28 29 93 % Patientnöjdhet (85) PUK 2014 Patientupplevd kvalitet Under 2014 har vi deltagit i den nationella patientenkäten där vi inom slutenvård hade det bästa resultatet i Östergötland med ett PUK-värde (PUK = Patientupplevd kvalitet) på 93, medelvär det i Östergötland var 85. Andelen patienter som svarade på enkäten var 84 procent jämfört landstinget som hade 65 procent i svarsfrekvens. Upplevd nytta Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under din tid på avdelningen? 90 Riket Landsting 91 96 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Eget 100 110 Rekommendera Skulle du rekommendera den här avdelningen till andra? 91 Intern och externa revisioner I maj genomfördes en extern revision av kvalitetsledningssystemet ISO 9001 där revisorerna övergripande intryck var: “Engagerad ledning och medarbetare, revisorerna har bemötts väl. Samtliga intervjuade har svarat öppet och ärligt på revisorernas frågor. God ordning och reda i samtliga besökta verksamheter. KPI:er uppsatta i verksamhetens olika delar”. Riket Landsting 91 97 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Eget 100 110 Helhetsintryck Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fick? 78 Interrevisioner har genomförts enligt planering. Riket Landsting 78 87 Hygienronder Hygienronder har genomförts under 2014 på samtliga enheter då vi exempelvis fick råd om förbättringar gällande handhavandet av dränage och PVK, förvaringsöversyn av rent gods respektive sterilt gods i skåp och förråd. Meddix Samordnad vårdplanering Kommun och landstingsgemensamt IT-stöd -10 0 10 30 40 50 60 70 80 Eget 90 100 110 Inom öppenvård visade kirurgmottagningen stor förbättring sedan förra mätningen 2012 och hade ett PUK-värde på 90 jmf med medelvärdet i landstinget som var 87 Rutin samordnad vårdplanering IT-stöd som används är Meddix. Vid hemgång av östgötapatient meddelas patientens vårdcentral via Meddix för kontroll av sår och borttagande av agraffer. Då behov finns hos patienten av kontakt med hemtjänst kallas kommunens biståndshandläggare via meddelande i Meddix för samordnad vårdplanering. Hemsjukvårdsreformen från 1/1 2014 innebär att vård i hemmet överförts till kommunalt ansvar. Nya rutiner har upprättats inför detta och upplevs fungerat bra. Helhetsintryck Rekommendera 90 60 64 77 84 90 60 30 30 0 0 2010-04 30 20 2012 Vår 2014 Vår 2010-04 2012 Vår 2014 Vår 31 Exempel på genomförda arbeten under 2014 är: Aleris Specialistvård Motala ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet • Förbättrad perioperativ vård av ortopedpatienter med njursvikt. • Dränagestudien gällande knäplastiker, då man jämfört patienter som får dränage med de som inte får och resultatet visar att man kan ta bort dränage och endast sätta detta vid ordination. • Rökstopp inför operation – information sker till alla patienter som sätts upp för operation. Diskussion har även skett vid besök på vårdcentralerna så att patienterna informeras redan när remiss skrivs för eventuell operation. • Förbättrad mottagningsenhet gällande telefonrådgivning, sjuksköterskemottagning, telefonrådgivning och lokaler. Egna patientnöjdhetsmätningar genomförs varje månad med speciellt framtagna enkäter, vilka ligger till grund för förbättringsarbeten. Genomförda åtgärder är exempelvis att patienterna på vårdenheten erbjuds desinfektionsservett efter toalettbesök och vid måltiderna tills de själva kan ta sig till handfatet. Under 2014 har vi fortsatt med kundnöjdhetsmätningar NPS (Net Promotor Score i Happy-or Not systemet). Resultat visar en nöjdhet på 88 för mottagningsenheten och 86 för dagkirurgi och slutenvård, vilket innebar att vi överträffade koncernens mål på 70. Förbättringsarbeten Samtliga förbättringsarbeten finns dokumenterade på gemensamma serverplatser som är tillgänglig för alla medarbetare. 32 • Minskning av antalet artroskopier på patienter äldre än 40 år där länsgemensamma riktlinjer för indikationer tagits fram samt att diskussion har skett vid besök på samtliga vårdcentraler inom västra länsdelen. En minskning har skett från 281 genomförda artroskopier 2013 till 219 år 2014. • Införande av ”haverikomission” gällande ortopediska komplikationer. Djupgranskning sker av en rad parametrar såsom tandstatus, rökning, operatör, start med antibiotikaprofylax, dränage, förbandsbyten mm på de patienter som fått en djup infektion. Årligen görs en sammanställning för att hitta orsaker och vidta åtgärder för att minska de postoperativa infektionerna. • Införande av ”sittsal” på dagkirurgen, vilket innebär att patienterna får sitta i fåtölj direkt efter den postoperativa övervakningen. Patienterna mobiliseras snabbare och mår bättre. •1-årsuppföljning efter knä-och höftplastiker. Alla patienter som opererat höft- eller knäplastik rings upp 1 år efter operation då patientnöjdhet och eventuell komplikation kontrolleras. Sammanställning av resultatet sker dels på kliniknivå och dels på operatörsnivå. • Minskad väntetid på operationsdagen vid dagkirurgiska åtgärder. Resultattavlor På alla enheter finns resultattavlor där medicinska resultat, aktuell tillgänglighet, produktion mm visas för både medarbetare och patienter. Resultaten som anslås är del av månadsuppföljningen av nyckeltal i verksamheten. IT Under 2014 har följande IT-projekt genomförts på Aleris Specialistvård Motala: • Uppgradering av spårbarhetssystemet, T-Doc, på sterilcentralen till version 11. • Införande av E-tjänstekortskrav för inloggning i journalsystem för säker autentisering. • Införande av SMS påminnelse av tid till patienterna. • Uppstart av bokning av telefontid på nätet via 1177. • Uppgradering till Cosmic R8. • Deltagande i utbildningsdag om e-hälsa. • Deltagande i utbildningsaktivitet angående utveckling av hemsida. Medicinsk dokumentation Vårt mål är att samtliga diktat skall vara skrivna inom 5 dagar och detta mål har nåtts under februari till och med september månad. 33 Sammanfattning Mål och strategier för kommande år • Utveckla arbetet med patientmedverkan i patientsäkerhetsarbetet. • Planera operationstid vid mottagningsbesök tillsammans med patienten. • Genomföra dialogmöten med fem remittenter. Inom Aleris Specialistvård Motala bedrivs kvalitetsutveckling enligt det internationella systemet ISO 9001:2008 och hela verksamheten certifierades juni 2012. Lokalt handlingsprogram för kvalitet- och patientsäkerhet finns. Upprättade mål och uppföljning redovisas i verksamhetens årliga affärsplan samt i verksamhets- och kvalitetsrapporterna. Uppföljning av patientsäkerheten sker vid interna och externa revisioner, patientsäkerhetsdialoger med patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland. Aleris Specialistvård Motala deltar i de för verksamheten relevanta medicinska kvalitetsregister, 12 st. • Utveckla hemsidan för patienter, studenter och remittenter. • Fortsatt arbete med att minska antalet postoperativa infektioner. • Kvalitetssäkra hudprocessen. • Analys, diskussion samt framtagande av åtgärdsplan utifrån resultat i kvalitetsregister. • Fortsatt arbete för att nå målet gällande följsamhet till hygienregler. • Utveckling av ledningssystemet. • Överföra dagkirurgisk vård till mottagningsoperationer. • Delta i/bedriva klinisk forskning och läkemedelsstudier. • Anordna medicinska föreläsningar. • Miljöcertifiera verksamheten enligt ISO 14001. Miljöbokslut • Miljöutbildning har genomförts för all personal på den årliga Alerisdagen. • Utbildning i miljö standarden ISO 14001 har genomförts för ledningsgrupp, internrevisorer och miljöombud. Miljömål för 2015 är att certifiera verksamheten enligt ISO 14001. 34 • Patienttillfredsställelse följs regelbundet via enkäter och fokusgruppsintervjuer. Under 2014 har Aleris Specialistvård Motala deltagit i den nationella patientenkäten inom öppen- och slutenvård. Inom slutenvård hade vi ett PUKvärde (Patientupplevd kvalitetet) på 93, medelvärdet i Östergötland var 85. Andelen patienter som svarade på enkäten var 84 procent. Kirurgmottagningen visade en av de största förbättringarna sedan mätningen 2012. Kundenkät ”Happy or not” finns på mottagningsenheten samt på vårdenheten. Enkätresultat redovisas på ledningsmöten och arbetsplatsmöten. • Patienter och anhöriga har även möjlighet att lämna synpunkter till patientnämnden samt via ”Synpunkter och klagomål” som nås via företagets hemsida. Antalet anmälningar till patientnämnden var 2014 13 st., jämfört med 23 st. 2013 och 13 st. 2011. • En vidareutveckling har skett av företagets kvalitetsresultat och dessa följs upp, redovisas och diskuteras på ledningsmöten och arbetsplatsmöten varje månad. Redovisning sker även på resultattavlor på enheterna. • En minskning av antalet avvikelser har skett från 260 år 2013 till 126, vilket beror på att Kvinnokliniken gick över till Landstinget i Östergötland årsskiftet 2014. 67 procent av skrivna avvikelser avslutades inom 90 dagar. • Samtliga patienter som genomgått knä- eller höftledsplastik följs upp via telefonkontakt ett år efter operation. Patientnöjdhet samt komplikationer sammanställs på kliniknivå samt per operatör. • Under året har 1 händelseanalys och 4 riskanalyser genomförts. • Journalgranskning, MJG, har skett av sammanlagt 58 journaler där 5 vårdskador har hittats. • Miljöutbildning har genomförts för all personal på den årliga Alerisdagen. • Utbildning i miljöstandarden ISO 14001 har genomförts för ledningsgrupp, internrevisorer och miljöombud. 35 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef karin.kaloczy@aleris.se Kerstin Davidsson VD/Verksamhetschef kerstin.davidsson@aleris.se Margareta Carlsson Verksamhetsutvecklare margareta.carlsson@aleris.se Henrik Kennedy, Press +46 70 682 71 23 henrik.kennedy@aleris.se www.aleris.se www.aleris.se/Har-finns-vi/Motala/Aleris-Specialistvard-Motala/
© Copyright 2024