Läkemedelsbulletinen nr 4 2015 ( 731 kB)
Nr 4 • APRIL 2015 Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne www.skane.se/lakemedelsradet Antikonception – nationella behandlingsrekommendationer COLOURBOX.COM Preventivmedelsrådgivning syftar till att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell samt att befrämja sexuell och reproduktiv hälsa. Rekommendationerna beskriver de olika preventivmedlen och deras lämplighet i olika åldrar och i olika livssituationer. I oktober 2013 höll Läkemedelsverket ett expertmöte om antikonception för att uppdatera behandlingsrekommendationerna från 2005. De nya rekommendationerna publicerades i april 2014. Subventionen av preventivmedel till unga ändrades i Region Skåne 1 januari 2014 vilket innebär att preventivmedel inom läkemedelsförmånen är gratis för kvinnor t o m 25 års ålder. LARC (long-acting reversible contraception) En viktig förändring i de nya rekommendationerna är att preventivmetoderna kopparspiral, hormonspiral och p-stav är bra förstahandsval även till unga kvinnor som inte fött barn. Idag betonas allt mer användningen av ovanstående metoder vilka går under benämningen LARC (long-acting reversible contraception). Unga kvinnor har en hög fertilitet och har därför behov av ett effektivt långverkande preventivmedel. De kan ha svårare att använda metoder som bygger på en regelbunden livsstil eller ett dagligt kom ihåg. Alla preventivmedel kan insättas när som helst under menstruationscykeln (s k kvick-start). Vid behov ska kompletterande skydd användas och graviditetstest utföras under nästkommande cykel. Kombinerad hormonell antikonception (innehåller östrogen och gestagen) Till denna grupp räknas kombinerade p-piller, p-ring och p-plåster. Fris- ka kvinnor som inte röker kan fortsätta med sina p-piller till 45-50 års ålder. Det är viktigt att påtala de positiva hälsoeffekterna vid användning av kombinerad hormonell antikonception t ex mindre mensblödning, mindre dysmenorré, skydd mot vissa cancersjukdomar, lindring av akne, färre funktionella ovarialcystor och visst infektionsskydd. Behandling med kombinerad hormonell antikonception innebär en liten ökad risk att drabbas av venös tromboembolism (VTE). Risken är störst under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Kvinnor vill ibland göra ett uppehåll i behandlingen ”för att se om kroppen fungerar”. Avråd från det, den förhöjda risken för VTE återkommer vid omstart. Risken för blodpropp för en frisk kvinna i fertil ålder utan p-piller är cirka 2/10 000 kvinnor och år. Kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron medför något lägre risk för VTE (5–7/10 000) jämfört med preparat innehållande desogestrel eller drospirenon (9–12/10 000). 3 1 Även p-ring och p-plåster bedöms ligga på denna något högre risknivå. Vid förskrivning av kombinerad hormonell antikonception är förstahandsvalet ett monofasiskt p-piller som innehåller något av gestagenerna levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Om det framkommer faktorer som påverkar följsamheten, kan andra preparat skrivas ut i första hand. En ny typ av kombinerade p-piller finns på marknaden (Qlaira och Zoely). De innehåller östradiol som är ett kroppseget östrogen. Förhoppningen är att risken för VTE ska vara lägre med dessa preparat. Långtidsdata saknas dock, studier pågår. ”Långcykelbehandling” kan rekommenderas, d v s intag av flera kartor i följd med aktiva tabletter. Fördelarna är att effektiviteten ökar samtidigt som cykelrelaterade besvär såsom dysmenorré, menstruell migrän och PMS minskar. Antingen äts 2-3 kartor ihop eller så tas tabletterna kontinuerligt tills en blödning inträffar och då görs ett uppehåll på 4-7 dagar. Detsamma gäller för p-ring och forts. nästa sida p-plåster. Vid hereditet för bröstcancer är rekommendationen att kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra eftersom metoden ger en skyddseffekt mot ovarialcancer. Kvinnor som själva har eller haft bröstcancer rekommenderas hormonfri metod. Gestagena metoder Till gestagena metoder räknas: högdosgestagen (p-spruta), mellandosgestagener (mellanpiller d v s desogestreltablett i dosen 75 µg och p-stav) och lågdosgestagener (minipiller och hormonspiral). Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödningsmönstret blir oförutsägbart. Det är viktigt att informera om detta eftersom det påverkar compliance. Vid användning av p-spruta sänks östrogennivån med negativ påverkan på benmassan som följd. Därför rekommenderas inte p-spruta till kvinnor under 20 år eller till kvinnor som närmar sig 50 år. Det kan ses en reversibel minskning av bentätheten vid användning av p-spruta men bentäthetsmätning behöver inte göras. Det finns ingen ökad risk för VTE vid användning av låg- och mellandoserade gestagena metoder. Studier tyder på att det sannolikt är en ökad risk för VTE vid användning av p-spruta. Det saknas evidens för säkerheten i samband med hypertoni och risk för hjärt-kärlsjukdom. P-spruta ska därför inte väljas till kvinnor med ökad risk för VTE, hypertoni eller risk för hjärt-kärlsjukdom. Nexplanon är det implantat som finns tillgängligt. Nexplanon sätts in subkutant på överarmens insida och det är synligt vid röntgenundersökning. Godkänd användningstid är 3 år oavsett BMI hos användaren. Koppar- och hormonspiraler Koppar- och hormonspiral ger ett mycket högt graviditetsskydd och kan vara ett förstahandsalternativ till de flesta kvinnor, även till de som inte fött barn. Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln om graviditet kan uteslutas och klinisk misstanke om infektion saknas. Hormonspiral är särskilt bra för kvinnor med rikliga menstruationer och dysmenorré. Det finns numera två hormonspiraler, en större för 5 års användning, Mirena (20µg levonorgestrel/dygn) och en mindre för 3 års användning, Jaydess (6µg levonorgestrel/dygn). Mirena ingår i läkemedelsförmånen vilket inte Jaydess gör. Jaydess har en mindre införingshylsa och spiralen är mindre jämfört med Mirena. Vid jämförelse bedömdes insättningen lättare och mindre smärtsam med Jaydess jämfört med Mirena. Det ses ingen signifikant skillnad i biverkningar (t ex akne, humörpåverkan, bröstspänningar, libidoförändringar) mellan de två. Spiraler ska aldrig lämnas kvar ”för evigt” utan tas ut ett år efter menopaus. Akutpreventivmedel Till denna grupp räknas kopparspiral och två typer av akut p-piller som innehåller levonorgestrel (LNG) eller ulipristalacetat (UPA). Kopparspiral är den effektivaste metoden och har fördelen av att vara ett fortsatt preventivmedel. Akut p-piller kan tas upp till 5 dygn efter samlag. Effektiviteten är högre ju tidigare det tas. UPA (ellaOne) rekommenderas då det är effektivare än LNG (Norlevo, Postinor, Levodonna). Alla akut p-piller kan numera köpas receptfritt. EllaOne blev receptfritt 13/4-15. Antikonception vid olika tillstånd/ sjukdomar Det har skett en del förändringar gällande rekommendationer för antikonception vid olika tillstånd/sjukdomar. Det är inte möjligt att ta upp allt här men några exempel presenteras kort: Preventivmedel vid abort: Alla hormonella metoder kan påbörjas i anslutning till aborten oavsett graviditetslängd eller abortmetod. Hormon- eller kopparspiral kan sättas in en vecka efter medicinsk abort oavsett graviditetslängd. Preventivmedel under amning: Gestagena metoder kan användas av ammande kvinnor. Det går bra att börja med gestagen metod när man önskar efter en förlossning. Kombinerade hormonella metoder kan också användas under amning men inte under de första 8 veckorna efter förlossningen p g a ökad trombosrisk. Någon påverkan på barnet eller bröstmjölkens kvalitet har inte kunnat konstateras. Underlaget för kombinerade hor- monella metoder under amning är dock något bristfälligt och rekommendationen är därför i första hand gestagena metoder. Migrän: Kombinerad hormonell metod kan inducera, förvärra, förbättra, ändra karaktär på attackerna eller inte påverka migrän alls. Kvinnor med migrän med aura ska inte använda kombinerad hormonell metod pga ökad risk för ischemisk stroke. Vid migrän utan aura kan alla preventivmetoder användas. Till kvinnor som har migrän i anslutning till mens kan det vara en fördel att använda ett monofasiskt preparat utan uppehåll eller att använda en gestagen metod. Kvinnor med kronisk inflammatorisk tarmsjukdom d v s ulcerös kolit eller Crohns sjukdom, har en ökad risk för VTE och ska därför inte använda kombinerade hormonella metoder. Mellanpiller kan ges men undvik peroral behandling vid diarré. Kopparspiral, hormonspiral eller p-stav är bra alternativ. Preventivmedel vid hypertoni: Kvinna med manifest hypertoni oavsett om den är behandlad eller ej ska inte förskrivas kombinerad hormonell antikonception. Epilepsi: Interaktioner mellan antiepileptika och hormonell antikonception är välkända. Oftast ger samtidig användning av antiepileptika och hormonella preventivmedel risk för försämrad antikonceptionell effekt. Lamotrigin är ett undantag då användning av kombinerad hormonell antikonception minskar serumkoncentrationen av lamotrigin. Vid samtidig behandling med kombinerad metod och lamotrigin ska neurolog underrättas för att vid behov justera lamotrigindosen. Enbart gestagen verkar inte påverka nedbrytningen av lamotrigin. Louise Thunell för Terapigrupp Gynekologi • Hormonspiral, kopparspiral och p-stav är mycket effektiva och långverkande preventivmetoder och kan med fördel rekommenderas till unga kvinnor som inte fött barn • Gestagena preventivmetoder kan användas under amning oavsett barnets ålder • Kombinerade hormonella metoder kan användas under amning men tidigast 8 veckor efter partus pga den ökade trombosrisken • Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception. • Av akut p-piller rekommenderas ellaOne i första hand då det är effektivast. LÄS MER Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation - Antikonception, april 2014 www.lakemedelsverket.se (Sökord: antikonception rekommendationer) http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/kvinnosjukvard/ 4 2 Rapportera läkemedelsbiverkningar – en aktiv rapportering förblir en hörnsten i att tydliggöra ett läkemedels riskprofil Biverkningsrapportering från sjukvården är avgörande för att vi ska få en kontinuerlig information om ett läkemedels säkerhet. Rapporter från Er ute i sjukvården är den vanligaste källan till information som leder till indragning eller begränsning av användningen av ett läkemedel på grund av säkerhetsproblem. Rapportering kan ske elektroniskt direkt via Läkemedelsverkets hemsida, länk till det elektroniska formuläret finns i både Melior (under länkar, Biverkningsrapport blankett) och PMO (under Medicinsk information, Läkemedelsverket). Det går också bra att rapportera genom att använda den blankett som finns på både Läkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se) och www.fass.se. Pappersblanketten skickas direkt till Läkemedelsverket, Enheten för Läkemedelssäkerhet, Biverkningsgruppen, Box 26, 751 03 Uppsala. Alla misstänkta biverkningar ska rapporteras, men det är av särskild vikt att rapportera allvarliga och/eller okända biverkningar och biverkningar av läkemedel under utökad övervakning (markerade med svart triangeln i FASS). Vem rapporterar i Skåne? Farmaceut, Öppenvård Farmaceut, Slutenvård Sjuksköterska, Kommun Sjuksköterska, Öppenvården Sjuksköterska, Slutenvården Läkare Öppenvården Läkare, Slutenvården Antal inkomna rapporter 2005-2014 från Skåne 800 700 600 FoU-centrum har tagit fram en broschyr om hur man rapporterar misstänkta läkemedels-biverkningar, broschyren finns på vår hemsida: http://www.skane.se/sv/ Webbplatser/FoU_centrum_Skane/Omraden/Lakemedelsbiverkningar/ Önskas broschyren i pappersversion eller mer information om biverkningsrapportering kontakta: 500 400 300 Elisabet Ekman, FoU-centrum Skåne, Skånes universitetssjukhus, 221 85 LUND E-post: elisabet.ekman@skane.se Tele: 046-175338 200 100 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 5 3 2013 2014 Erfarenheter av Nya perorala antikoagulantia I november 2011 stod det på Expressens löpsedel ”Nya läkemedlen som skyddar dig mot stroke. Det gamla blodförtunnande och proppförebyggande läkemedlet Waran som funnits sen 50-talet får nu tuff konkurrens”. Det fick oss som arbetar på AK-mottagningar att fundera på vad detta skulle innebära för vårt arbetssätt. Från att ha haft ett läkemedel att behandla och förebygga tromboemboliska sjukdomar med kom det nu alternativ. Denna resa har varit mycket spännande, ett paradigm skifte. Vi har fått lära oss om njurfunktion och vad det har för betydelse för de nya perorala antikoagulantia (NOAK). Vi kan inte monitorera läkemedlen utan kontrollerar njurfunktionen och baserat på detta tas ställning till om dosen ska sänkas eller läkemedlet sättas ut. Inför olika ingrepp ska njurfunktionen kontrolleras cirka två veckor innan och baserat på det göras uppehåll. Vi kan inte kontrollera PK(INR) på operationsdagen utan måste nu förlita oss på att patienterna gjort som de blivit informerade om. Det har blivit många frågor på vägen om varför PK(INR) inte är kontrollerat. Det är ett stort inflöde av patienter och vi ser för första gången att warfarinpatienterna minskar medan NOAK-patienterna däremot ökar mycket. Troligtvis beror detta på att när NOAK kom så beslöts det i Region Skåne att det skulle ske genom ett ordnat införande och riktlinjer skrevs hur det skulle gå till, vem som kan förskriva preparaten, till vilka patienter, hur de ska följas upp och att alla patienter ska registreras i Auricula, vårt kvalitetsregister och doseringsprogram som används på AK-mottagningarna i Region Skåne. Införandet har gått bra och i en lagom takt där vi lärt oss att hantera patienterna och preparaten på vägen. I samband med att det första NOAK-preparatet blev godkänt, publicerade Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas kliniska råd som vi har haft stor nytta av. Vi börjar nu märka att det missas att rapportera patienter till AK-mottagningarna och funderar på hur vi ska hantera detta så att det ordnade införandet fortsätter. Region Skånes riktlinjer har reviderats på vägen och anpassats efter Socialstyrelsens direktiv och de innefattar nu både FF- och VTE-patienter. Det som även diskuterats mycket på vägen är compliance och att vi nu inte har kontroll på att patienterna tar sina läkemedel. Med warfarin har vi fördelen att kunna kontrollera behandlingsintensiteten och ser om patienterna inte tar sitt warfarin. Detta kan vi inte kontrollera med NOAK och det har ibland varit svårt att släppa ”kontrollbehovet”. Nu måste vi förlita oss på att patienterna tar läkemedlet som förskrivet. Det har också varit stor debatt om antidot som tyvärr lett till att patienterna ibland inte fått NOAK förskrivet eller inte velat ta det. Idag känns det inte som ett problem utan förekommer det en komplikation i form av blödning behandlas den kliniskt. Patientflödet är stort. Sedan NOAK kom så har det diskuterats mycket vilka patienter som ska behandlas och att underbehandling förekommer. Region Skåne har satt upp som mål att 80% av alla FF-patienter ska behandlas. Flödet ökar då kunskapen om att patienter ska behandlas har ökat och detta märks. Denna resa har varit spännande och lärorik och vi har lärt oss på vägen om hur preparaten ska hanteras och hur ordnat införande ska gå till. Det behövs fortfarande spridas information om hur NOAK ska hanteras i klinisk praxis och många frågor rör vilket preparat till vilka patienter. Vi ställs ofta inför nya situationer där vi lär oss hur vi ska göra. Camilla Nilsson AK-koordinator, AK-enheten SUS 6 4 Aktuellt från Läkemedelsrådet Läkemedelsrådet har i dagarna fått en ny sammansättning. I enlighet med reglementet tillsätts rådet för en fyraårsperiod med början 1 april året efter allmänna val. Jag har av Hälso- och sjukvårdsnämnden fått förtroendet att fortsätta som ordförande. Förvaltningarna och privata vårdgivare har fått nominera ledamöter och jag har lämnat förslag till hälso- och sjukvårdsdirektören som beslutat. Det nya rådet har 13 ledamöter som representerar primärvård/närsjukvård, specialiserad vård och högspecialiserad vård och inkluderar klinisk farmakolog, apotekare och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Två allmänläkare ingår i rådet samtidigt som två informationsläkare (båda allmänläkare) ständigt är adjungerade till våra möten, varför fyra allmänläkare deltar i arbetet. Kompetensen inom högspecialiserad vård har i år förstärkts med en onkolog eftersom onkologiska läkemedel har fått ett ökat fokus inom läkemedelsarbetet. Kontinuiteten är säkrad genom att nio ordinarie ledamöter är kvar från förra rådet. Det nya rådet har många spännande uppgifter framför sig. Vi har en strid ström av nya läkemedel att värdera och introducera i skånsk sjukvård på ett ansvarsfullt sätt, och det finns ständigt nya utmaningar kring läkemedelssäkerhet, kvalitetsarbete och upphandlingar. Samtidigt gäller det att förvalta och utveckla tidigare läkemedelsråds väl inarbetade produkter som t ex Skånelistan och vår mässa Läkemedel i Skåne. Jag hälsar de nya ledamöterna välkomna till vår organisation samtidigt som jag vill skänka ett stort tack till de medarbetare som nu gått vidare till andra uppgifter. Bengt Ljungberg Ordförande Nya Läkemedelsrådet: Lydia Holmdahl Peter Höglund Kerstin Jigmo Maria Landgren Elisabet Lindqvist Bengt Ljungberg Gunilla Marcusson Geriatriker, SUS Klinisk farmakolog Allmänläkare, KRYH Läkemedelschef, apotekare Reumatolog, SUS Infektionsläkare, SUS. Ordförande Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Östra Göinge Veronica Milos Nymberg Allmänläkare, SUND Gunnar Moustgaard Psykiater, SUND Stefan Nilsson Internmedicinare, KRYH Peter Thesleff Privat internmedicinare, Capio Marie Wedin Ortoped, SUND Nils Wilking Onkolog, SUS Adjungerade: Ann-Christin Andersson Per Berglund Åsa Bondesson Maj Carlsson Per Holmér Tomas Kanter Medicinsk rådgivare Informationsläkare Apotekare Apotekare Chefapotekare, SUS Informationsläkare Nyheter i Melior Läkemedel 217 Melior uppdaterades 28/3-15. Den nya versionen innebär en del förändringar i läkemedelsmodulen och i e-receptfunktionen. Läkemedelskontroll Det har även tillkommit en varningssymbol gällande antirekommenderade läkemedel för äldre. Detta berör patienter över 75 år. Varningssymbolen heter Riskläkemedel för äldre och visas i läkemedelskontrollen (via aktuella ordinationer). Ingen varning visas vid insättningen av en ny ordination. Inaktiva ordinationer Det är nu möjligt att se inaktiva ordinationer i ordinationsöversikten. De läkemedel som inte är nedhämtade till aktuell vårdkontakt syns längst ner i ordinationsöversikten som inaktiva och gråtonade. De inaktiva ordinationerna kan aktiveras till vårdkontakten genom att högerklicka på vald ordination och sedan välja Aktivera utdelningar på vårdkontakt. Det är även möjligt att direkt sätta ut en inaktiv ordination i ordinationsöversikten genom att högerklicka på vald ordination och välja ”0”. Ordinationen försvinner därefter från ordinationsöversikten och återfinns under aktuella ordinationer i filtret Utsatta ordinationer. Graviditetsvarning och Amningsvarning visas också i läkemedelskontrollen. De läkemedel som är aktiva för vårdtillfället står som tidigare med svart text alternativt blå text. Graviditetsvarning och amningsvarning Två nytillkomna varningssymboler är Graviditetsvarning och Amningsvarning. I samband med ny ordination, via sökning från SIL, visas automatiskt ikonerna Graviditetsvarning och Amningsvarning. Detta gäller endast på kvinnor mellan 13-55 år. Vid sökning på icke-godkända läkemedel visas inte ikonerna. Recept Efter önskemål har arbetsflödet i receptdelen förbättrats. Gränssnittet i receptdelen har justerats och det har tillkommit nya rubriker. Det har bl.a. blivit enklare att byta skrivfönster när användaren står markerad i Receptdetaljer. Sofie Jonsson, Systemspecialist Läkemedel Icke godkända läkemedel När ett icke godkänt läkemedel, i form av extempore- eller licensläkemedel, har satts in i ordinationsöversikten visas en gul kvadrat med bokstaven L eller E framför markerat läkemedel. För mer information om nyheter i Melior 217 besök gärna vår hemsida Vårdgivare i Skåne (http://vardgivare.skane.se/). Välj sedan IT Melior Utbildningsfilmer Melior Nyheter i Melior 217. 5 B ADRESSÄNDRING Uppgifter sänds till Läkemedelsrådet se adress nedan. OBS! Ange även din gamla adress. God läkemedelsbehandling och omvårdnad till äldre - Fortbildning för sjuksköterskor och undersköterskor i slutenvård Under våren 2015 arrangerar Enheten för läkemedelsstyrning tillsammans med förvaltningarnas utsedda koordinatorer för äldresatsningen, fortbildning om läkemedel och omvårdnad till äldre. Syftet med fortbildningen är att öka kompetensen inom området läkemedel och omvårdnad till äldre. I strävan att ha en helhetssyn på patienten kopplar fortbildningen läkemedelskunskap till fall, munhälsa och undernäring. MÅLGRUPP Sjuksköterskor och undersköterskor i slutenvård som arbetar med äldre patienter. Deltagare rekommenderas innan fortbildningen ha gjort e-utbildningen Att förebygga trycksår, undernäring och fall i slutenvården. Du når utbildningen via direktlänk: http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/ utbildningskalender/e-learning/att-forebygga-trycksar-undernaring-och-fall-i-slutenvarden/ DATUM OCH PLATS: Fortbildningen ges vid ett flertal orter och upprepade tillfällen. Utbildningen pågår och sista tillfället är i Helsingborg 150604. Se datum och plats och anmäl dig till ditt tillfälle i utbildningskatalogen: INNEHÅLL • Äldres läkemedelsanvändning • Den åldrande kroppen • Prevention av trycksår, fall och undernäring inom Region Skåne • Fallolyckor på sjukhus • Fallrisk- och potentiellt olämpliga läkemedel till äldre • Vad händer i kroppen vid undernäring • Läkemedel och mat • Bedömning av munhälsa • Hur kan jag hjälpa patienten vid ätproblem och till bättre munhälsa • Patientfall Antalet platser per fortbildningstillfälle är begränsat. Först till kvarn gäller. Har du några frågor om fortbildningen? Kontakta Catharina Andersson, apotekare Enheten för läkemedelsstyrning, Region Skåne. E-post: catharina.a.andersson@skane.se Tel: 040-675 34 64 http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/utbildningskalender/ JENNY BRANDT Välkomna! Fortbildningen hålls gemensamt av apotekare, sjuksköterska, dietist och tandhygienist. Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00. E-post: lakemedelsradet@skane.se Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet Redaktör: Lena Persson och Emma Lundgren. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: Exakta Printing 2 6
© Copyright 2024