Onsdag föreläsning 4
Radiologi och Hjärtfysiologi Många Modaliteter Strålbelastande MDCT Angiografi MR Biopsi Åse A Johnsson (Radiologi) Sinsia Gao (Klinisk Fysiologi) UCG Elfys.cath Scint Invasiva Non-invasiva Hjärtsvikt Hjärtsvikt Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Vänster kammares fyllnadstryck En definition -en hjärtdysfunktion som leder till att hjärtat ej pumpar tillräckligt (hjärtminutvolym), eller gör så med högt vänster kammare fyllnadstryck. ! (E Braunwald) Hjärtsvikt Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärt-dysfunktion Ejection Fraction (EF,%) = (EDV-ESV)/EDV EF enligt Simpson biplan Hjärtsvikt Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärt-dysfunktion EF enligt Simpson biplan Hjärtsvikt Hjärtsvikt Slagvolymen Slagvolymen Hjärtsvikt Hjärtsvikt Diastolisk dysfunktion-Vänster kammare fyllnadstryck Vänster förmaks storlek Systolisk dysfunktion Mitral flödet Diastolisk dysfunktion Lungvens flödet Vänster kammares fyllnadstryck Max höger kammartryck Misstänkt hjärtsvikt Lungröntgen vid hjärtsvikt? Mätning av natriuretiska peptider (BNP, NT-proBNP) inför ställningstagande till ekokardiografi •Vid differentialdiagnostiska svårigheter •För bedömning av ödemgrad ! Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer 2015 VK-svikt lungröntgen - PCWP Redistribution-Omfördelning • Redistribution 12-15 mmHg Inkonstant fynd ses även vid • Interstitiellt ödem 15-25 mmHg • • • • • • Alveolärt ödem >25 mmHg Graviditet Njurinsufficiens Övervätskning Shuntar Kroppsläget har betydelse LUNGÖDEM Icke kardiellt (övervätskning) Kardiellt HYDROSTATISKT LUNGÖDEM ÖKAD KAPILLÄR PERMEABILITET Skada Allergi Interstitiellt Alveolärt Interstitiellt ödem Cuffing: tjocka bronkväggar och suddiga kärl = Svullet interstitium AJR 1985;144:879 Svart - bildsida Cuffing Interlobulärsepta – Kerley linjer Andas in djupt och håll andan! Akut hjärtinfarkt 1/9 Lungven vid olika grad av inandning Kontroll 9/9 Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod/övervätskning Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod • Redistribution • Interstitiellt ödem: – Peribronkiell cuffing – Svullna intralobulärsepta • Pleuravätska – Svullna interlobärfåror • Ökad blodvolym (vidgad VPW) TYPUTLÅTANDE VID VK-SVIKT • Ingen svikt • Lätt svikt med redistribution av lungcirkulationen • Måttlig svikt med interstitiellt ödem • Svår/uttalad svikt med alveolärt ödem vidgad VPW Lungemboli? Körtlar vid svikt bild CT rekommenderas ej för sviktdiagnostik! men VK-svikt vid CT visar sig som • • • • • Septal vätska Ground-glass Pleuravätska Svullna körtlar Titta på hjärtat! – (CT kan aldrig överskatta dimensioner VK diameter 6-7 cm är patologiskt!) Vänsterkammarsvikt Ökat flöde i lungans interstitium Körtlar vid svikt • < 2 cm (1-2 cm) • Företrädesvis pretracheal körtelsvullnad • Patienter med låg ejektionsfraktion ( 81% av patienter med EF< 35%) Ökat flöde i mediastinala lymfbanor Svullnad av mediastinala körtlar • Vid kronisk hjärtsvikt svullna körtlar utan andra svikttecken • Ofta regress vid uppföljande undersökning Eur Radiol 2004;14:881-889 J Comput Assist Tomogr 2003;27: 485-489 VK diameter! ”…radiographic signs had only moderate diagnostic accuracy …peribronchial cuffing… the highest diagnostic accuracy… ...the value of CTR and VPW was low…” ”…overall radiological impression outperformed the individual ! atta dia sk ver ig ö an Tk aldr diagnostic signs and achieved similar accuracy as BNP…” ern met Eur Radiol 2008;18:1644 SC OB Vanligaste genes till kammardilatation • Dilaterad kardiomyopati • ischemisk • icke-ischemisk • Signifikant kronisk klaffinsufficiens • Shunt VK diameter underskattar grad av VK dilatation jmf med VK volym Dilaterad kardiomyopati Ischemisk kardiomyopati Frekvens av uttalade klaffläckge • Mitralinsufficiens • Trikuspidalinsufficiens • Aortainsufficiens • Pulmonalinsufficiens 50.5% 33.8% 14.0% 1.6% baserad på 100 167 ekokardiografiska undersökningar med 8 279 fall med uttalade klaffläckage i New York från 2003-2009 Initialt ses regionala väggrörlighetsstörningar men kan vara svårare i ett senare stadium Kronisk aortainsufficiens • Prolaps av hö koronar kusp ! • Tryck- och volymsbelastning av VK ! • Mer uttalad VK dilatation än vid mitralinsufficiens ! • VK svikt postop vanligare än mitralinsufficiens JASE 2010; 23:1071-1075 Kronisk mitralinsufficiens • Ischemisk kardiomyopati med kammardilatation ! • Restriktiv klaff (IIIa) ! • Volymsbelastning av VK med ytterligare dilatation DIAGNOSTIK Klaffel Kronisk mitralinsufficiens Gradering av läckage (1-4) eller stenos Gradering - mitralinsufficiens Kvalitativ Morfologi Jet area PISA CW Doppler Semi-kvantitativ VC bredd Lungven Mitral inflöde Mit VTI/ao VTI Regurgitationsfraktion Chorda ruptur, “flail leaflet” eller Minskad Stor central, eccentrisk jet till taket klaffyta Stor Stark svärtningsgrad, V-form Läckage: 1 2 3 4 ≥ 7 mm Stenos: Lindrig Måttlig Tät Reversering av flödet i systole Dominerande E (>1.5 m/s) I Lindrig • En omöjlig men nödvändig uppgift! > 1.4 Kvantitativ Stödjande Prolaps av bakre segel ?? II Måttlig III Uttalad ≥ 0.40 ≥ 60 ?? EROA (cm2) Reg Volym (ml) Reg Fract (%) Dilaterad Dilaterad VK storlek VF storlek Lancellotti, EAE guidelines 2010 Hjärt-MR MR-Hjärta -Indikationer • Cardiomyopatier – (ischemisk/icke ischemisk) • Vitier • Tumörer • Perikardsjukdom Undersökningsmoduler • Funktion (DFOV fördel HK jämfört UCG) • Flöde • Vävnadskarakterisering • Angiografi Svårighetsgrad Funktionsbilder i fyra plan 2-kammarplan 3-kammarplan Cardiac MR – Multi slice, Multi Phase 3k 4k 2k 4-kammarplan Klaffvitier • UCG är förstahandsmetod Diastole -klaffmorfologi och hemodynamik • Hjärt-MR om: Systole Left Ventricle Volume/ Time Curve - dålig insyn på UCG - osäkerhet på UCG avseende grad av klaffvitium eller påverkan av kammarfunktion - bedömning av pulmonalisklaff 67-årig man med Aortainsufficiens grad 2-3 vid UCG förtjockade cuspar centralt Flödesmätning-i-aortaroten- Aortainsufficiens-grad-2/4- Delayed Enhancement Vävnadskarakteristik Myocyter 25 % ECV 60% ECV vid akut skada eller ärr Gd-kontrasten håller sig till extracellularrummet MÖNSTER VID KVARDRÖJANDE KONTRAST ECV Viabelt myokard Transmural infarkt Ischemisk Hjärtsjukdom Infarkt- utbredning Subendocardiell infarkt Transmural infarkt 65-årig kvinna med Lateral STEMI Hjärt-MR ger information om prognos Inflated balloon - volym av icke-viabelt myokard (delayed enhancement) är direkt korrelerad till sämre prognos och ev förekomst av hjärtsvikt och om värde av ev revaskularisering - finns det endast ischemi (reversibel!) eller infarkt (irreversibel!)? - om infarkt med mer än 50% transmuralitet, osäker nytta av revaskularisering Occluded LCX branch Area at risk 5 dagar senare: Transmural lateral infarkt med Mikrovaskulär obstruktion Akut PCI med stent stent LCX-gren ockluderad LCX öppen igen ! 4 månader efter infarkten - förtunnat myokard med akinesi Myocardscint Myokardscint Normal undersökning ! ! Scin&grafi ) ) Arbets!EKG ! ) ) Sensi&vitet)för En7kärl ) Två7kärl ) Tre7kärl ) Kortaxel! Vertikal! Horisontell! !Sensi&vitet ) )90)% ) ) )Specificitet) )89)%) !65)% ) ) )85%) )A7EKG) )39% ) )72% ) )83% ) ) ) ) ) )Scint) )80%) )83%) )94%) ) Gibson:)Controversies)in)Coronary)artery)disease;)1982) Ischemidiagnostik 21 Ischemidiagnostik 29 Indikation 1 Indikation 2 ! Utbredning av grad av ischemisk hjärtsjukdom • Diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom • vid oklara fynd vid arbets-EKG • vänstergrenblock eller pacemakerrytm • utbredda vilo-EKG förändringar ! Gatekeeper till coronarangio* – färre coronarangio – färre PCI *J Nucl Cardiol 1995;2:217-23, Eur Heart J 2006;27:29-34! Ischemidiagnostik 31 Icke ischemisk Cardiomyopati Myocardscint • Myocardit • Inlagringssjukdomar Arbete Sarcoidos, Amyloidos, Järninlagring… • • • • Vila Hypertrof Cardiomyopati Dilaterad Cardiomyopati ARVC Oklassificerade Takotsubo m fl Normalt Infarkt Reversibel ischemi 22 årig tid frisk man som insjuknar med måttliga bröstsmärtor och subfebrilitet – misstanke om Myocardit Myokardit • Ofta bröstsmärtor, EKG/biomarkörer som vid infarkt, normal angiografi • I några fall kan UCG vara ua, medan hjärt-MR kan visa ödem och nekros Vävnadskarakterisering med MR kan således vara den enda icke-invasiva metoden för att ställa diagnosen i sådana fall T2 + fett-suppression Ejektionsfraktion drygt 50 % - lätt sänkt med UCG och MR www.radiologyassistant.nl Akut Myocardit Ödem HOCM Delayed enhancement –15 min efter kontrastinjektion. s loido Amye Tako Tsub o Dilatation av höger förmak och kammare Inte bara vid lungemboliseringShunt? Lungsjukdom? Höger kammarsvikt Höger kammare • Komplicerad geometrisk form • Ingen volymsbestämning med ekokardiografi i klinisk praxis • Dilatation och dysfunktion kan vara reversibel • • • • Prognostiskt ogynnsamt Systolisk dysfunktion och kammardilatation Sekundära trikuspidalinsufficiens Dilaterat HF och förhöjt CVT Pulmonell hypertension • Tryckbelastning ger avplanat septum i systole • HK hypertrofi, senare dilatation och svikt • Perikardvätska pga HK svikt • Primär, sekundär t ex lungemboli, SLE Högerkammarsvikt • Svårbedömd på lungröntgen • Vid VPW (vaskular pedicle width) • Högersidig pleuravätska • UL-buk Ödem-cholecystit utan gallsten *titta på levervener och HF och HK! Shunt, klaffinsufficiens • Volymsbelastning ger avplanat septum i diastole • HK dilatation och senare svikt • ASD, anomalt mynnande lungven, fistel, etc • Kongenitalt vitium: Ebstein, Fallot, pulmonalstenos etc • Förvärvad vitium: endokardit, carcinoid, trauma etc • VSD ger oftast VK dilatation Radiologi och Hjärtfysiologi
© Copyright 2024