1. No category

2015-01-07
Beteendemedicinsk prevention
och behandling inom
parodontologi
Patricia De Palma
Med dr, ST parodontologi
2015-01-07
Patricia De Palma
Uppläggning
• Introduktion till beteendemedicin, modeller
och teorier
• Vanligaste modeller inom tandvården
• Socialstyrelsens riktlinjer
• Hur kan vi använda dessa metoder inom
parodontal vård/Patientfall
• Diskussion
2015-01-07
Patricia De Palma
Introduktion till beteendemedicin, modeller
och teorier
•
•
•
Beteendemedicin handlar om att man integrerar biologiska, fysiska,
psykologiska, sociala och omgivningsfaktorer i bedömning, behandling och
utvärdering av patienter, klienter och brukare med olika typer av
hälsoproblem.
Det är ett multidisciplinärt och mångvetenskapligt ämne. Det vill säga att
ingen yrkesgrupp ”äger” ämnet utan läkare, sjuksköterskor,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer, sociologer,
tandvårdspersonal och andra personalkategorier inom hälso- och
sjukvården kan arbeta i sitt område utifrån detta perspektiv.
Sjuklighet och dödlighet har inte bara biologiska orsaker, som bakterier
och virus, utan orsakas också av en bred uppsättning individuella och
sociala faktorer som har med livsstil och miljö att göra
2015-01-07
Patricia De Palma
1
2015-01-07
Några olika beteckningar på ”psykologiska
aspekter på hälsa och sjukdom”
• Psykosomatisk medicin: Psykoanalytiskt orienterad inriktning,
storhetstid 1930 – 1960.
• Beteendemedicin: Tvärvetenskaplighet,” naturvetenskaplig”
inriktning, från ca 1960.
• Hälsopsykologi: Psykologiska tillämpningar inom
hälsoområdet, med betoning på prevention. Från ca 1970.
• Dessutom: Medicinsk psykologi, som är en äldre term.
2015-01-07
Patricia De Palma
Den biopsykosociala modellen
George L. Engel 1977
Bio: Virus, Bakterier,
Skador
Psyko: Beteenden
Föreställningar
(beliefs)
Bemästringsstrategie
r (Coping) Stress
Smärta
Social: Klass Arbete
Etnicitet Genus Stöd
2015-01-07
Patricia De Palma
Vilka beteendemedicinska
förklaringar och metoder finns det?
2015-01-07
Patricia De Palma
2
2015-01-07
2015-01-07
Patricia De Palma
• The aim of this review was to determine the impact of
interventions aimed to increase adherence to oral hygiene
instructions in adult
• periodontal patients based on psychological models and
theoretical frameworks.
• This review considered the following outcomes:
– Observational measures of oral health related behaviour
– Self reported oral health related behaviours, beliefs and attitudes
towards oral health related behaviour
– Clinical markers of periodontal disease.
2015-01-07
Patricia De Palma
Inkluderade studier med interventioner baserade på
någon av följande modeller eller teorier:
•
•
•
•
•
•
•
•
Health Belief Model (HBM)
(Rosenstock 1966; Rosenstock 1974)
Self Efficacy Model (Bandura1977)
Transtheoretical Model (Stages of
Change) (Prochaska 1984)
Theory of Reasoned Action (TRA)
(Fishbein 1975)
Theory of Planned Behaviour (TPB)
(Ajzen 1988)
Protection Motivation Model(Rogers
1975)
Health Locus of Control (HLOC)
(Wallston 1982)
Implementation Intentions
(Gollwitzer 1993)
2015-01-07
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unrealistic Optimism Bias (Weinstein
1980)
Self Regulatory Model (Leventhal
1987)
Health Action Process Approach
(HAPA) (Schwarzer 1992; Schwarzer
1999)
Precaution Adoption Process Model
(PAPM) (Weinstein 1998)
Outcome Expectancy (Bandura
1977)
Cognitive Hypothesis Model of
Compliance (Ley 1982)
Social Learning Theory (Bandura
1986)
Operant and Classical Conditioning
(Skinner 1938)
Patricia De Palma
3
2015-01-07
Authors’ conclusions
• There is tentative evidence from low quality studies that
psychological approaches to behaviour management can
improve oral hygiene related behaviours.
• However, the overall quality of the included trials was low.
Furthermore, the design of the interventions was weak
• and limited, ignoring key aspects of the theories. Thus, there
is a need for greater methodological rigour in the design of
trials in this area.
2015-01-07
Patricia De Palma
Health Belief Model
“Modellen om hälsouppfattningar”
•
•
•
•
•
•
Den bygger på tanken att individen ser ett samband mellan sitt beteende
och risken att få en sjukdom (Mottaglighet för ohälsa).
Det hot man upplever av ett beteende som ökar risken för en sjukdom,
och speciellt om sjukdomen är allvarlig, avskräcker individen från att
utföra detta beteende (Hur negativa blir konsekvenserna?).
HBM är ett begrepp inom ramen för att förstå hälsobeteenden och en
metod för att motivera människor till att fatta hälsosamma beslut (vinster
med hälsobeteende).
HBM baseras på en individs förståelse för att fatta ett positivt hälsoinriktat
beslut om ett negativt hälsotillstånd kan undvikas.
Individen förväntar sig positivt resultat av sitt beslut och tror sig lyckas
genom sitt beslut.
Individen gör en subjektiv bedömning av i vilken utsträckning det
föreligger ett hot mot dennes hälsa , väger fördelar mot nackdelar
2015-01-07
Patricia De Palma
(Rosenstock 1966; 1974)
Health Belief Model
“Modellen om hälsouppfattningar”
• Beteendet styrs av en
rad faktorer:
•
•
•
•
•
Uppfattad mottaglighet av
tillstånd X
Uppfattad svårighetsgrad av
tillstånd X
-Är det farligt och vilka
konsekvenser skulle
det innebära för mig i framtiden?
“Cue to action” internt /externt
stimuli
2015-01-07
• En hälsofara?
• Kommer jag att
drabbas?
• Är det i så fall farligt?
• Kan jag göra något åt
det?
• Är det värt besväret?
Patricia De Palma
4
2015-01-07
Transteoretiska Modellen
(Stages of Change)
• Kärnan i TTM är de fem stadierna av
förändring som varje individ genomgår under
en förändringsprocess oavsett vilken
livsstilsförändring det gäller.
(Prochaska 1984)
2015-01-07
Patricia De Palma
Transteoretiska Modellen
(Stages of Change)
Begrundande
Förnekelse
Förberedelse
Vidmakthållan
de
2015-01-07
Handling
Patricia De Palma
Self Efficacy Model
Självförmåga/Självtillit
Self-efficacy är tilltron till förmågan att ha
kontroll över specifika händelser som påverkar
det egna livet
• Teorin utgår från social inlärningsteori
• Socialkognitiva modeller om förändring av
hälsobeteende används self-efficacy både som
prediktor,mediator och moderator
• Självtilliten är knuten till en viss situation och
inte generell
((Bandura1977)
2015-01-07
Patricia De Palma
5
2015-01-07
Authors’ conclusions
• There is tentative evidence from low quality studies that
psychological approaches to behaviour management can
improve oral hygiene related behaviours.
• However, the overall quality of the included trials was low.
Furthermore, the design of the interventions was weak
• and limited, ignoring key aspects of the theories. Thus, there
is a need for greater methodological rigour in the design of
trials in this area.
2015-01-07
Patricia De Palma
www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer
2015-01-07
Patricia De Palma
Centrala rekommendationer i tandvårdsriktlinjerna
Syftet med rekommendationerna är ge vägledning för
beslut om resursfördelning på gruppnivå.
•
•
•
•
•
•
•
Patientundervisning
Karies
Parodontit
Endodonti
Bettfysiologi
Ortodonti
Protetik
2015-01-07
Patricia De Palma
6
2015-01-07
2015-01-07
Patricia De Palma
Patientundervisning - metoder för
beteendepåverkan
• ”Den som har genomgått en undersökning behöver
på något sätt få information av tandvården om sitt
munhälsotillstånd.
• Informationen kan ges utifrån ett individuellt
anpassat förhållningssätt, exempelvis ett
hälsofrämjande samtal där en motiverande
samtalsteknik kan vara en kommunikationsmetod.”
2015-01-07
Patricia De Palma
Patientundervisning - metoder för
beteendepåverkan
• Det är väl känt att munhälsa och munsjukdomar effektivt kan
påverkas av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
insatser
• Begreppet hälsa inkluderar patientens uppfattning om sin
hälsa och livskvalitet samt professionens bedömning av om
sjukdom förekommer eller inte.
• Det hälsofrämjande perspektivet syftar till att besvara frågan:
Hur gör jag för att fortsätta att vara frisk och behålla min
hälsa?
• Det sjukdomsförebyggande perspektivet söker svaret på
frågan: Hur gör jag för att undvika att bli sjuk eller för att
undvika att min sjukdom förvärras?
2015-01-07
Patricia De Palma
7
2015-01-07
Patientundervisning - metoder för
beteendepåverkan
• I området ingår metoder för bevarande, förstärkande
eller förändring av munhälsobeteende med inriktning
på vuxna
• vuxna personer med god oral hälsa
• vuxna med en oral sjukdom eller förhöjd
sjukdomsrisk
2015-01-07
Patricia De Palma
Vilka tillstånd och vad menas med det?
• God oral hälsa?
Diskutera!
• Oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk?
• Diskutera!
2015-01-07
Patricia De Palma
Tillstånd
• God oral hälsa
Oral hälsa är den del av den allmänna hälsan som bidrar till
ett fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda
och fullgoda orala funktioner, satta i relation till individens
förutsättningar samt frånvaro av sjukdom
• Oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk
Detta är när tecken på en oral sjukdomsaktivitet har
identifierats eller när personen bedöms ha en förhöjd risk för
oral sjukdom beroende på bristande munhygien, rådande
matvanor eller tobaksbruk.
2015-01-07
Patricia De Palma
8
2015-01-07
Vad kan vi göra?
Vilka åtgärder?
Hälsofrämjande Standardiserad
och
rådgivning
sjukdomsförebyg
gande
återkoppling
2015-01-07
Rådgivande
samtal
Rådgivande
samtal med
särskild
uppföljning
Beteendemedicin
sk prevention
och behandling
Patricia De Palma
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
återkoppling
• Att ge information om munhälsotillståndet och råd om
munhälsofrämjande åtgärder samt en återkoppling i form av
bekräftelse och förstärkning av personens hälsofrämjande
beteende
• Syftet är att genom ett individuellt anpassat förhållningssätt
stödja individens delaktighet och autonomi och därigenom
skapa förutsättningar för att individen gör hälsosamma val
och tar ett större ansvar för sin egen munhälsa.
• Tidsåtgången är mycket liten.
2015-01-07
Patricia De Palma
Standardiserad rådgivning
• Mycket korta, standardiserade inte individuellt
anpassade råd och rekommendationer
• Tidsåtgången är mycket liten.
2015-01-07
Patricia De Palma
9
2015-01-07
Rådgivande samtal
• Ett samtal med patienten som är mer individuellt
anpassat än en standardiserad rådgivning
• Det anpassas till den enskilda personen utifrån ålder,
hälsa, risknivåer med mera
• Det kan vara demonstrationer med eller utan träning
och t komplettering med skriftlig information och
egenkontroller
• Det tar upp till 30 minuter
2015-01-07
Patricia De Palma
Rådgivande samtal med särskild uppföljning
• Ett samtal med patienten som är mer individuellt anpassat än
en standardiserad rådgivning
• Det anpassas till den enskilda personen utifrån ålder, hälsa,
risknivåer med mera
• Det kan vara demonstrationer med eller utan träning och
komplettering med skriftlig information och egenkontroller
• Med särskild uppföljning menas att det också kompletteras
med en förnyad kontakt, exempelvis i form av ett återbesök,
telefonsamtal, brev eller mejl vid ett eller flera tillfällen, då
råden förstärks och personen får ytterligare stöd.
• Tar upp till 30 minuter
2015-01-07
Patricia De Palma
Beteendemedicinsk prevention och
behandling
• Åtgärden ges med syfte att förändra individens
munhygienbeteende, matvanor eller tobaksbruk (rökning).
• Åtgärden är individanpassad och teoribaserad.
• Det innebär att den utgår från teoretiska modeller, följer en
viss struktur och innehåller vissa bestämda komponenter.
• Beteendemedicinsk prevention och behandling integrerad i
den övriga sjukdomsbehandlingen förutsätter att personalen
som utför åtgärden är utbildad i metoden.
2015-01-07
Patricia De Palma
10
2015-01-07
Socialstyrelsen bedömer att tre delar är
nödvändiga för att utföra åtgärden.
Tdl & Thyg bör ha kunskap och färdighet i:
– den sjukdom som en beteendeförändring syftar till
att påverka
– en lämplig kommunikationsmetod för att på ett
effektivt sätt kommunicera med patienten,
exempelvis motiverande samtal (MI, ”motivational
interviewing”)
– de teorier och metoder som ligger till grund för att
påverka människors beteende.
2015-01-07
Patricia De Palma
Beteendemedicinsk prevention och
behandling
• Åtgärden är riktad till den mindre grupp av personer
som behöver förändra ett beteende för att en
sjukdomsbehandling ska lyckas.
• Beroende på individuella faktorer hos personerna
och den typ av beteende som behöver påverkas kan
åtgärden väsentligt variera i tid och innehåll.
Red Hugoson A Koch G Johansson S. Konsensuskonferens Oral hälsa. Stockholm: Förlagshuset
Gothia. 2002.
2015-01-07
Patricia De Palma
Exempel
2015-01-07
Patricia De Palma
11
2015-01-07
2015-01-07
Patricia De Palma
Dessutom: Krav på
tandvården!!
• 3 § Tandvården ska bedrivas
så att den uppfyller kravet
på en god tandvård.
• Vården och behandlingen
ska så långt det är möjligt
utformas och genomföras i
2- Av 3 § TL och 6 kap.
6 § PSL framgår
tandvårdens
samråd med patienten.
skyldighet att upplysa • Akuta fall ska behandlas
med förtur.
patienten om
hälsotillståndet och
• Patienten ska
de
upplysas om sitt
behandlingsmetoder
tandhälsotillstånd
som står till buds.
och om de
behandlingsmetoder
som står till buds.
2015-01-07
Patricia De Palma
Vanligaste modeller inom
tandvården
2015-01-07
Patricia De Palma
12
2015-01-07
Inkluderade studier med interventioner baserade på
någon av följande modeller eller teorier:
•
Health Belief Model (HBM)
(Rosenstock 1966; Rosenstock 1974)
Self Efficacy Model (Bandura1977)
Transtheoretical Model (Stages of
Change) (Prochaska 1984)
Theory of Reasoned Action (TRA)
(Fishbein 1975)
Theory of Planned Behaviour (TPB)
(Ajzen 1988)
Protection Motivation Model(Rogers
1975)
Health Locus of Control (HLOC)
(Wallston 1982)
Implementation Intentions
(Gollwitzer 1993)
•
•
•
•
•
•
•
2015-01-07
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unrealistic Optimism Bias (Weinstein
1980)
Self Regulatory Model (Leventhal
1987)
Health Action Process Approach
(HAPA) (Schwarzer 1992; Schwarzer
1999)
Precaution Adoption Process Model
(PAPM) (Weinstein 1998)
Outcome Expectancy (Bandura
1977)
Cognitive Hypothesis Model of
Compliance (Ley 1982)
Social Learning Theory (Bandura
1986)
Operant and Classical Conditioning
(Skinner 1938)
Patricia De Palma
Motiverande samtal (MI)
Motiverande samtal (motivational interviewing,
MI) är en samtalsmetod som används i
rådgivning och behandling för att underlätta
förändringsprocesser (Rollnick & Miller)
– Visa empati
– Utveckla diskrepans
– Följa med i motstånd
– Uppmuntra till autonom
– förändring
2015-01-07
Patricia De Palma
Strukturen i MI
•
•
•
•
B = Bekräfta, aktivt noggrant lyssnande
Ö = Öppna utforskande frågor
R = Reflektioner
S = Summering
2015-01-07
Patricia De Palma
13
2015-01-07
2015-01-07
Patricia De Palma
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
• Beteende medicinsk metod för att behandla
psykiatriska besvär och/eller andra hälsoproblem
• Ett samlingsnamn för olika former av psykoterapier
med utgångspunkt i kognitiv psykologi och
inlärningspsykologi
• Stor variation i praktik och teoretiskt fokus
• Evidens mellan specifika behandlingsmanualer och
specifika tillstånd/problem
2015-01-07
Patricia De Palma
2015-01-07
Patricia De Palma
14
2015-01-07
Behandling av patient med
parodontit/gingivit
Hur gör vi?
2015-01-07
Patricia De Palma
Behandling av patient med
parodontit/ gingivit
•
•
•
•
Anamnes
Klin us
RTG us
Diagnos
2015-01-07
• Terapiplanering
• Lämplig behandling
beroende av diagnos
Patricia De Palma
Patient
• Man 62 år
2015-01-07
Patricia De Palma
15
2015-01-07
Anamnes
16
2015-01-07
Parodstatus
Behandling av patient med kronisk
parodontit
Diagnos
Kronisk generellt grav
parodontit
Prognos
Osäker på 34
Dåligt på 17,16,27,46, 11
Terapiplan
• Extraktioner på 17,16,27,46
• Mekanisk infektionsbehandling
• Munhygienträning och
motivation
• Rådgivning för att sluta röka ev
remiss till vårdcentral
• Utvärdering efter MIB
• Parodkirurgi initialt regio 14 till
25 och uk 34 och 45
• Utvärdering 3 månader efter
kirurgi
Beteendepåverkan vid behandling av
parodontit, vad vill vi ändra på?
• Tandborstning
• Approximal rengöring
• Rökning
• Fluorsköljning
2015-01-07
Patricia De Palma
17
2015-01-07
Behandling av patient med kronisk
parodontit
Diagnos
Kronisk generellt grav
parodontit
Prognos
Osäker på 34
Dåligt på 17,16,27,46, 11
Terapiplan
•
•
•
•
•
•
•
Extraktioner på 17,16,27,46
Mekanisk infektionsbehandling
Munhygienträning och
motivation (MI,KBT, andra
metoder)
Rådgivning för att sluta röka ev
remiss till vårdcentral (MI,KBT,
andra metoder)
Utvärdering efter MIB (MI,KBT,
andra metoder)
Parodkirurgi initialt regio 14 till
25 och uk 34 och 45
Utvärdering 3 månader efter
kirurgi (MI,KBT, andra
metoder)
Strategier/tekniker/verktyg - som använts för att
påverka munhygienbeteende
Hur göra med patienten?
• Engagera patienten – kommunikationsfärdigheter som
bygger på Motivational Interviewing (Stewart et al. 1991,
Stewart et al. 1996, Jönsson et al. 2009, Stenman et al.
2012)
• Mål – långsiktiga mål, delmål (Weinstein et al. 1996,
Jönsson et al. 2006, Jönsson et al. 2009)
• Själv-monitorering – dagbok (McCaul et al. 1992,
Weinstein et al. 1996, Jönsson et al. 2006, Jönsson et al.
2009)
• Återfallsprevention – vidmakthållande av beteende
(Jönsson et al., 2009, Stewart et al. 1996)
2015-01-07
Patricia De Palma
Engagera patienten
Vad vet du sedan tidigare?
Vilka funderingar har du kring din
situation?
Vad vill du veta?
Vad oroar dig mest om den sjukdom
du har i munnen?
2015-01-07
Patricia De Palma
18
2015-01-07
Probemlösning
• Systematiskt ta sig an och tackla svårigheter.
både stärker patienten och underlättar när
han/hon ska fatta beslut.
• Vad är patientens inställning för att lösa problem?
hur brukar han/hon göra (på jobbet, i familjen
osv.)?
• Problem är utmaningar. Lösning kräver
ansträngning, tid och färdigheter. Det finns ingen
genväg som bara innehåller lätta, roliga och
bekväma lösningar.
2015-01-07
Patricia De Palma
Behandling av patient med parodontit
Individuella mål
Pat gör
• Tandborstning (MI,KBT,
andra metoder)
• Approximal rengöring
(MI,KBT, andra metoder)
• Rökning (MI,KBT, andra
metoder)
• (Infärgning) (MI,KBT,
andra metoder)
2015-01-07
Pat gör och vi frågar och använder oss av någon av
dessa metoder
• Vad, vilken ordning, när och
i vilket sammanhang?
– När är lämpligaste för dig att
använda mellanrumsborsten?
– Hur kan du göra för att få det
att fungera om du vill sluta
röka eller röka mindre?
– Hur många ggr kan du tänka
dig att färga in den under
närmaste veckan?
Patricia De Palma
Behandling av patient med parodontit
Tdl gör
Tdl gör
• MIB
• Rådgivning (MI,KBT,
andra metoder)
• PTR
• Kontroll/Utv (MI,KBT,
andra metoder)
2015-01-07
Patricia De Palma
19
2015-01-07
Kontroll/Utv
(MI,KBT,
andra
metoder)
7 januari 2015
Patricia De Palma
2015-01-07
Patricia De Palma
Sämre?
Utvärdering
• Bättre? Inte sämre
iaf!
7 januari 2015
Patricia De Palma
20
2015-01-07
Utvärdering av beteendeförändring
• Verbal utsaga: Vad gör du? Hur
ofta? När? Vad använder du?
(MI,KBT, andra metoder)
• Observation: Hur och
”färdigheter” (MI,KBT,
andra metoder)
• Fysiologiska mått: Indirekta
mått, plackindex (kvalité),
gingivalindex (uthållighet)
(MI,KBT, andra metoder)
• Tilltro till egenförmågan (selfefficacy): God prediktor för
approximal rengöring
(MI,KBT, andra metoder)
2015-01-07
Patricia De Palma
Sammanfattningsvis
Patienten en aktiv deltagare!
• För flera sjukdomstillstånd är patientens
delaktighet avgörande för behandling och
framtida prognos.
• Med rätt kunskap om de olika
beteendemedicinska behandlings metoder
inom parodontologi kan vi hjälpa patienten att
bli bättre och visa vägen till ett bättre
tandhälsa
2015-01-07
Patricia De Palma
Uppläggning
• Introduktion till beteendemedicin, modeller
och teorier
• Vanligaste modeller inom tandvården
• Socialstyrelsens riktlinjer
• Hur kan vi använda dessa metoder inom
parodontal vård
• Patientfall
• Diskussion
2015-01-07
Patricia De Palma
21
2015-01-07
7 januari 2015
Patricia De Palma
Tips
MI - Motiverande
samtal i tandvården,
- praktisk handbok
för tandvården
Tandvårdspsykologi
2015-01-07
Patricia De Palma
TACK!
Patricia.de.Palma@ki.se
2015-01-07
Patricia De Palma
22