Presentation
Familjär hyperkolesterolemi -från 0 till 80 på 10 år Jönköping, 19 mars 2015 Lennart Nilsson överläkare, docent, universitetslektor Kardiogenetiska regionmottagningen Universitetssjukhuset, Linköping lennart.nilsson@liu.se I. Bakgrund ”Mona Lisa” (1506) Leonardo da Vinci Madonna Lisa Maria de Gherardini (1479–1506) Dog vid 27 års ålder Xantelasmata Senxantom Första kända fallet av FH Müller-Harbitz disease Ärftlig sjukdom: Senxantom Hyperkolesterolemi Tidig kranskärlssjukdom Autosomalt dominant ”Hjärtsjukdom bör kunna förebyggas” postulerade Carl Müller Müller C. Angina pectoris in hereditary xanthomatosis. Arch Intern Med 1939; 64: 675–700. LDL-receptor mutationer orsakar FH Ärftliga sjukdomar Epigenetik Oligogena sjukdomar Komplex nedärvning Kromosomavvikelser Monogena sjukdomar Ärvs oftast inte vidare Mendelsk nedärvning Polygena sjukdomar Komplex nedärvning Mitokondriella sjukdomar Mitokondriell nedärvning Ärftliga hjärtsjukdomar Polygen Hypertoni Kranskärlssjukdom Monogen LQTS Brugadas syndrom DCM Vanlig hyperkolesterolemi Diabetes typ 2 ARVC HCM FH Familjär kombinerad hyperlipidemi FTAAD FH- en ärftlig sjukdom FH-gener: • LDLR • ApoB • PCSK-9 • (LDLRAP1) Reduce LDL-uptake by liver Ischemic stroke Autosomalt dominant Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver Peripheral artery disease Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a. Genotyp, fenotyp & penetrans FH-fenotyp, ingen mutation påvisad (20-30%) Fenotyp Genotyp FH FH-fenotyp, mutation påvisad i LDLR, apoB, PCSK-9 (60-70%) Normal fenotyp, mutation påvisad i LDLR, apoB, PCSK-9 (10%) Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a. FH – en vanlig sjukdom 1/200 Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a. FH – en allvarlig sjukdom • Obehandlad FH ▫ Ca 5-25x ökad risk för kranskärlssjukdom ▫ Hjärtinfarkt drabbar 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder ▫ Endast 30% lever till 70 års ålder Atherosclerosis 2003;168:1-14. Am J Epidemiol 2004;160:421-29. FH – en behandlingsbar sjukdom Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423 • • • • Ärftlig Vanlig Allvarlig Behandlingsbar II. Nya riktlinjer för hjärtsjukvården Underdiagnostik och underbehandling Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet FH – 2010 Landsting Förväntat antal* Antal diagnosticerade Täckningsgrad Östergötland 2200 30 1.4% Kalmar 1150 ? <1% Jönköping 1700 ? <1% *Räknat på prevalens 1/200 Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015) Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015) Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015) 80% av FH-individer diagnosticerade inom 10 år III. Hur kan vi nå målen i de nya riktlinjerna? Kardiogenetikens utmaningar Hur ser vi på prevention? Kardiogenetikens utmaningar • Hur hittar vi dom som ska utredas? • När vi hittat dom: hur utreder vi? • Hur behandlar vi? • Hur följer vi upp? Hur kan vi hitta individer med misstänkt FH tidigt så att hjärt-kärlsjukdom kan förebyggas? Vägar till diagnos Hjärtinfarkt Födsel MVC BVC Barnmott Skolhälsovård Primärvård Specialistmott Hjärtmott HIA Hjärtavd Rättsmedicin Patologen Väg 1 Utredning och behandling inom kardiologin Kontroll av blodfetter hjärtinfarkt, kärlkramp, ischemisk hjärtsvikt Lipidstigmata Familjehistoria Tänk FH! Remiss för utredning! Väg 2 Rättsmedicinsk obduktion Rättsgenetik Plötslig oväntad död Fynd av patogen mutation Tecken till kranskärlssjukdom Kontakt med släktingar? Svar till polisen Kaskadtestning av släktingar Väg 3 Hälsokontroll hos friska Lipidstigmata Kontroll pga annan sjukdom Kontroll av blodfetter i primärvården Provsvar visar (oväntat) högt LDL-kolesterol Familjehistoria Tänk FH! Remiss för utredning! LDL-kolesterol i primärvården: Östergötland under perioden jan-juni 2013 • Vuxna: ≥ 6.0 mmol/L 81/9467 (0.86%) • Barn: ≥ 4.0 mmol/L 1/7 (14%) Hur många av dessa 82 individer remitterades till specialistmottagning? 6 st (7%) 1 remiss / månad Kolesterol LDL-kolesterol Barn ≥6 ≥4 Vuxna ≥8 ≥6 Väg 4 Föreläsning Läst i tidningen Läst på hemsidan Egenremiss Högt kolesterol Möte i matsalen Familjehistoria Egenremiss för utredning! Väg 5 Vem? När? Allmänhetens uppfattning Screening Sjukvårdens uppfattning Pro/Con Myndigheters uppfattning När vi hittat individer med misstänkt FH: hur ställer vi diagnosen? Utredning av probander med misstänkt FH • • • • Familjehistoria Sjukhistoria Kroppsundersökning Blodprover Genetisk testning & kaskadscreening Ingen mer utredning Brevsvar på remiss Genetisk diagnostik • Pro ▫ Säkrare diagnos ▫ Bättre följsamhet hos läkare och patient ▫ Bättre kaskadtestning: fler anhöriga utreds och får korrekt diagnos • Con ▫ Kostnad Kaskadtestning Hjärtinfarkt 42 åå Hjärtinfarkt 43 åå Hjärtstopp, hjärtinfarkt 42 åå Kol 9.3, TG 1.8, HDL 1.1, LDL 7.4 LDLR c.313+1 G>A Angina + CABG 38 åå stroke 63 åå FF Cancer 41 åå DM Hjärtinfarkt 55 åå Kol 7.6, LDL 5.8 LDLR c.564 C>A 35 år Kol 6.9, LDL 5.2 Rökare 11 år Kol 4.9, LDL 3.7 32 år Kol 4.6, LDL 2.9 10 år Kol 7.3, LDL 5.6 6 år Kol 5.6, LDL 4.1 Hur ska vi behandla och följa upp? Behandling av FH Målvärden ▫ LDL <3.5 mmol/L ▫ LDL <2.5 mmol/L ▫ LDL <1.8 mmol/L barn vuxna vuxna a. aterosklerotisk CVD b. diabetes c. obehandlad > 40 års ålder Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a. Eur Heart J 2014;35(32):2146-57. Behandling vid FH 3.9 3.8 LDL Vuxna (omedelbart efter diagnos) 1. Max dos högpotent statin 2. Ezetimibe 3. Resiner 4. Aferes 5. Nya läkemedel 1.7 Barn (från 8-10 år) 1. Statin 2. Ezetimibe 3. Resiner Lancet 2014, in press Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a. Uppföljning vid FH • Efter avslutad utredning och optimerad behandling ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Kontroll en gång per år Lipidmott/Hjärtmott/Endokrinmott Kontroll av fastelipider, ASAT, ALAT CK vid muskelsymtom Hjärtutredning vid symtom Följsamhet Levnadsvanor FH - 2015 Landsting Förväntat antal* Antal diagnosticerade Täckningsgrad Östergötland 2200 155 7.0% Kalmar 1150 ? 1-2% Jönköping 1700 ? 1-2% *Räknat på prevalens 1/200 IV. Hur kan vi utvärdera vår följsamhet till de nya riktlinjerna? Nationella Kardiogenetikregistret (NKR) www.kardiogenetik.se FH i NKR Start 18 November 2013 FH-register center På gång Jönköping & Kalmar Sammanfattning • • • • FH är en ärftlig, vanlig, allvarlig och behandlingsbar sjukdom. Nya riktlinjerna ger starkt stöd för att diagnosticera FH. Tidig diagnos har många fördelar. Flera strategier behöver kombineras för att öka antal diagnosticerade individer. • Behandling och uppföljning är livslång. • Öppna jämförelser i ett nationellt kvalitetsregister kan visa på skillnader och förbättringspotential samt bidra till en positiv utveckling i Sverige. Samarbete och strukturer inom och mellan landsting Nationella riktlinjer Effektiv och säker diagnostik Samarbeten med patientföreningar Effektiv och säker behandling Nationellt kvalitetsregister Underdiagnostik och underbehandling Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet Kostnader? Invånare i Sydöstra sjukvårdregionen Prevalens Antal FH patienter 1.010.000 1/200 5050 Kostnad/år (MSEK) i 10 år för att identifiera 80% Kostnad (MSEK) över 10 år 7,2 72,0 Besparing om FH patienter upptäcks och behandlas: MSEK sparade varje år 3,8 ...kommer att ta 20 år innan vi börjar få tillbaka investeringen i pengar.... ...men under tiden kan vi rädda 220 människoliv samt undvika flera hundra livsförödande stroke och hjärtinfarkter...
© Copyright 2024