1. No category

Strategier för ersättningssystem
Nätverket Uppdrag Hälsa
150520
Georg.engel@sll.se
Överblick - upplägg
 Vilka ersättningsmodeller har SLL nu
– EM del av styrning
– Grundmodell
– Husläkarmodellen, akutsjukhusen, vårdvalen……..
 ”Stora” förändringar på gång inom flera områden
– Kort sikt: förenkling, ”återgång”, justeringar,
kostnadskontroll…..
 Långsiktig strategi för ersättningssystemen i SLL på gång
 Värdebaserad vård – höfter och knän, rygg, Karolinska….
 Diskussion
Ersättningen är bara en del av styrningen!
Avtalsstyrning (uppdrag, ersättning, uppföljning)
Ägarstyrning
Kunskapsstyrning
1/6 av styrningen??
Många fler faktorer påverkar:
Vårdutbud/struktur: NKS, VVL, utbyggnader…..nätverkssjukvård
Vårdmarknadens utformning: prestationer, konkurrens, valfrihet……
Grad av samverkan eller fragmentering på systemnivå? Politik.
Professionella drivkrafter – kvalitet, säkerhet, forskning, innovation…
Effektivisering och förbättringsarbete
Utvecklingstakt inom: IT, e-hälsa, medicinteknik, folkhälsa…..
Samhällsutvecklingen – förväntningar hos medborgare, personal, patient……
Ekonomisk utveckling – tillväxt, skatter, eller ”ransonering”?
3
Ersättningssystem består av två delar
Ersättningssystem
1. Beskrivningssystem
2. Ersättningsmodeller & avtal
t ex DRG och KPP
t ex prestationsrelaterad ersättning
eller kapitering
4
Ersättningssystem
1. Beskrivningssystem
2. Ersättningsmodeller & avtal
Verksamhetsdata:
Kostnadsdata:
Ersättningsmodeller:
Avtal:
Primärklassificering:
ICD 10
KVÅ
SNOMED?
Självkostnad per produkt
Ersättningsformer:
tex. prestationsersättning,
anslag och kapitation
Vårdavtal
mellan vårdgivare och
beställare
Sekundär klassificering:
DRG
ACG?
Viktlistor
Regelverk för
”debiteringar”
Uppföljning och
revision
Självkostnad per patient
KPP
Beskrivande
Styrande
Internationell
Lokal
5
Principiell ersättningsmodell
Målrelaterad ersättning
(resultatbaserad)
Produktionsrelaterad ersättning
(prestationsrelaterad)
Uppdragsrelaterad ersättning
(basersättning)
6
Vad baseras ersättningen på?
Anslag/struktur
Kostnad
Budget
Fördelning
1970
1980
Uppdrag/utbud
Behov
Antal ”enheter”
Sängar/personal
Listning
1990
?
Hälsoutfall
Produktion
Resultat
Vårdtillfällen
Besök
Åtgärder
DRG poäng
Effekt
Kvalitet
Effektivitet
2000
Värde
2010?
Fritt från Jan v Heland EoY
7
Exempel på värdebaserad principmodell
Målrelaterad ersättning
(resultatbaserad)
Produktionsrelaterad ersättning
(prestationsrelaterad)
Uppdragsrelaterad ersättning
(basersättning)
Bonus för god
kvalitet el. goda
hälsoufall
Episodersättning
Avdrag POUH
Case-mix justerad
kapitering
Mixad grundmodell utvecklad med
värdebaserade komponenter
8
8
Grundmodeller inom olika vårdområden
Husläkarmodellen
Akutsjukhusen – St Göran!
Vårdvalen – över 30 oilka
Psykiatri, geriatrik
9
9
2015-04-27
Arbetsmaterial
HSF/LSF
Ny ersättningsmodell för akutsjukhusen 2016-2019
5%
Målrelaterad
95 %
Uppdragsersättning
•
Fyra år
•
Ingen prestationsersättning
•
Ny ägarfunktion
•
Beskrivningssystemen bibehållas/stärkas
•
Vårdval på sjukhus
•
Olika åsikter om vilken andel som bör utgöras av
målrelaterad ersättning och vilka mått som bäst stödjer
intern styrning – processen bara påbörjad
•
Omställningsperioden kommer användas till att utveckla
nya ersättningsmodeller för framtiden
2015-04-27
Arbetsmaterial
HSF/LSF
Ny ersättningsmodell för husläkarverksamheten 20162% målrelaterad
Ca 38 %
besöksersättning
Ca 60 %
Kapitering
•
Stegvis ökad kapitering – minskad besöksersättning
60/40. Idag tvärt om 40/60.
•
Kapitering med ca 10% CNI
•
Förändrad målrelaterad – färre medicinska kvalitetsmått
•
2017 troligen ytterligare minskad besöksersättning,
tillägg av ACG + CNI (Sirona)
•
Piloter på 3-4 VC förbereds med ACG och andra
vårdtyngdsjusteringar
•
Vad är på gång hos er?
Strategi för utveckling av ersättningssystem i SLL
Långsiktig satsning fram till 2025 – mot FHS målbild, inkluderar alla vårdgrenar
Tre tidsperspektiv:
Kort: 2015-16
Medellångt: 2016-19
Långt: 2020-
Huvudinriktning:
Ta bort hinder för önskad utveckling
stöd för nätverkssjukvård (samverkan och vårdkedjor)
stärkta och utvecklade beskrivningssystem
stöd för värdebaserad vård/god kvalitet
stöd för kostnadskontroll och effektivitet
mer enhetliga modeller - stärkt systemsyn
stöd för e-hälsa och innovation
nya principer för ersättning
12
1
Akutsjukhusen 2016-2019 – några reflexioner
Omvärldsspaning andra landsting – nästan ingen prestationsersättning
SLL omställningsavtal: Fasta ekonomiska ramar. Långsiktighet. Flexibilitet inom
fast ram. Lägre eller ingen prestationsersättning. Utvecklad och utökad målrelaterad
ersättning mm.
Stärkta beskrivningssystem (KPP, DRG)
Utökad och förstärkt uppföljning
Lösningar för högspecialiserad vård och FoUU
Stark utvecklingstrend mot värdebaserad vård. Att ersätta för uppnått resultat.
Ersätta för hela processer och för helhetsansvar.
Incitament för e-hälsa, innovation, kvalitet och samverkan på systemnivå.
- Piloter bör startas
Utveckling:
Steg 1 nu ny modell
Steg 2 utveckla nya komponenter inom den nya modellen nu och 2016-19
Steg 3 förbereda för tiden efter 2019.
13
Framtidens ersättningsmodeller 2019-
SLL arbetar långsiktigt med att utveckla nya ersättningsmodeller tillsammans med
externa aktörer, vårdgivare, professionerna och (inter-) nationella nätverk
Några spaningar:
• Ersättning utgår från behovsgrupper och definierbarhet i stället för vårdstrukturer
Exempel: 1 enkla besvär
2 kroniker 3 akutepisod 4 definierad vårdprocess,
5 sköra äldre
6 extrema mångbesökare/multisjuka
•
•
•
•
Ersättning baserad på patienters upplevelse och faktiska utfall är självklara
Kvalitetsbonus för en patientgrupp i hela kedjan?
Informationsrevolutionen möjliggör: intelligent kapitering och smart episodersättning
Helhetsansvar kommer att eftersträvas – starkare systemsyn och nya avtalsformer?
14
Vad är värdebaserad vård?
Värde för patienten = hälsoutfall/kostnad
”Värdebaserad vård” eller ”Värdebaserade ersättningsmodeller”?
Utmaningar:
Hur mäta hälsoutfallet?
Vilken är kostnadsbasen?
Kvalitet = hälsoutfall?
Värdebaserad vård är många OLIKA saker!
1. Förbättringsarbete och kvalitetsutveckling i hela vårdkedjan
2. Mer avancerade uppföljningssystem av diagnosgrupper och vårdkedjor
3. Finansiella incitament som skall leda till ökat värde – antingen genom
konkurrens eller direkt knutet till hälsoutfallet
Värdebaserad vård expanderar därför att vi nu börjar kunna
MÄTA de egentliga resultaten/hälsoutfallen av sjukvården!
15
16
Värdebaserad vård och de professionella drivkrafterna
Aktuella initiativ i SLL med värdebaserad vård
I ersättningsmodeller:
1
2
3
4
5
6
7
Kvalitetsindikatorer i vårdavtalen!
Vårdval höft och knä
Vårdval ryggkirurgi
Ny enhet för Reumatologisk öppenvård
Kroninnovation – och ny ersättningsmodell för husläkarmottagningar
SVEUS
?
Utan ersättningsmodell:
1. Analyser och uppföljningar
2. Värdebaserad sjukvård på Karolinska - fokuserar processer och
patientmedverkan
3. 4D
4. SVEUS
5. ?
17
Karolinska - en modell med patientflöden
Ex: Innovationssamarbete kring
distansvård
möjliggör
effektivare ÖPV
Ex: Registerbaserat
forskningsprojekt
visar att metod A >
metod B
PFA
INTERNT
EXTERNT
Utfall
=
Patientflöde
Kostnad
Ex: Snabbare akut
omhändertagande
genom förbättrat flöde
på röntgen
Ex: Forskningsresultat
kan appliceras direkt
genom utbildning i
patientflödesgruppen
Ex: Rehab-kedja med
extern part kräver
samordning och
utfallsuppföljning tvärs
vårdgivare
Värde
Vi utvecklar dagens arbetssätt...
Karolinska
Patientgrupp 3
Patientgrupp 4
FoU/U&I integrerat längs med hela patientflödet
Externa aktörer
SLV
ÖV
Hälsoprof.
Lab
AnOp
B&F
IVA
Gemensamma centrala funktioner
AKM
Specialitet 3
Patientgrupp 2
Specialitet 2
Patientgrupp 1
Specialitet 1
Patientgruppsspecifik kompetens
Nätverkssjukvården
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Värdebaserat ersättningssystem
>
>
>
>
>
Paketpris
Utfallsbaserad ersättning
Komplikationsgaranti
Välinformerade patientens val
”Fri” etableringsrätt
Värdeskapande
konkurrens
Bättre hälsoutfall
Ökat värde =
Lägre kostnad på patientnivå
eller effektivitet
Sjuk
patient
Första
besök
Operation
Eftervård
Återbesök
Frisk (-are)
patient
Komplikation
Hur bra blev du? = GA
Global assessment
10 % av ersättningen
Vårdepisodersättning/“Bundled payment”
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
VES
Höft- o. Knä
Ryggkirurgi
Paketpris
✔
✔
Garanti
✔
✔
Fri etablering
✔
✔
(✔)
✔
Hälsoutfall
(1)
Casemix-justerad
ersättning
✔
IT-stöd
✔
Benchmarking/
patientens val
✔
(9)
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
– Paketpris
 Ger incitament att reducera icke värdeskapande aktiviteter
 Ger incitament incitament att bättre integrera vårdkedjan
– Komplikationsgaranti
 Ger incitament att investera i att undvika potentiellt undvikbara
komplikationer
– Utfallsbaserad ersättning
 Ger incitament att finna metoder för att ytterligare förbättra hälsoutfallet
– Fri etableringsrätt
 Skapar förutsättningar för god tillgänglighet och värdeskapande konkurrens
– Informerade patientval
 Produktionsvolymer styrs mot de vårdgivare som har bäst hälsoutfall och
mest nöjda patienter
 Patient empowerment
Diskussion
 Trender:

”anslag”, värdebaserad vård,
mindre prestationsersättning,
DRG, ACG,
 nationella modeller?
23
2
24
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation?
2 000 kr
3 000 kr
PP
PU1
Utfallsersättning
0 kr
1 000 kr
=
GA-poängersättning +
P U1
=
3 000kr
+ 2 000 kr
P U2
=
-1 000kr
- 2 000 kr
-1000 kr
PU2
Individjustering
=
5 000 kr
= - 3 000 kr
Incitament - teoretiska effekter av olika ersättningssystem
Rörlig ersättning
Fast ersättning
Anslag
Kapitation
Vårdepisod,
periodbaserad
(Kroniska sjd.)
Vårdepisod,
ingreppsbaserad
Per case/DRG
(Sve)
Per dag
Fee-forservice
Ökad aktivitet
---
+
++
++
++
++
+++
Kostnadskontroll
+++
+++
++
++
+
---
---
Primärprevention
+
+++
---
---
---
---
---
Sekundärprevention
+
+++
+++
+++
+
---
---
Koordinering
av vårdkedja
---
++
+++
+++
+
---
---
Förbättrade
hälsoutfall
---
+
+++
+++
+
+
+
Effektivitet/vär
de
---
+
+++
+++
+
---
---
Source: Adapterad från WHO 2000, Charlesworth 2012, Busse 2011 av Jonas Wohlin, IVBAR
25