1. No category

Rehabiliteringsprogram för amputationer
Årligen benamputeras ca 2 500 personer i Sverige och ca 50 personer armamputeras. Cirka
20 % av alla benamputationer sker till följd av olycksfall, tumörer eller medfödda
missbildningar. Övriga (80 %) orsakas av cirkulationsinsufficiens. De flesta armamputationer
sker efter olyckshändelser. (RTP, 2015-06-16)
En amputation innebär en stor förändring i livet, inte bara för den personen som amputeras
utan även för anhöriga och vänner. Studier har visat att de drabbade ofta reagerar med ilska,
rädsla, osäkerhet och saknad av extremiteten efter amputationen. Kroppsbilden förändras
och många är oförberedda på smärtan som ofta kommer efter amputationen. (Hindgren,
Nilsson, Stenberg, 2008)
Bakgrund
Rehabiliteringsmedicin, VO neurologi och rehabiliteringsmedicin SUS bedriver kvalificerad
rehabilitering, vilket innebär att rehabiliteringen kräver särskilda resurser och är
specialistledd. Teamet arbetar interdisciplinärt, målinriktat och utifrån detaljerade
rehabiliteringsplaner som upprättas i nära samarbete med personen och dennes anhöriga.
Rehabiliteringen sker i enlighet med utvärderade behandlingsmetoder och resultatmätning
med internationellt accepterade instrument.
Vi har under de senaste åren mött personer som drabbats av amputationer. Efteråt har vi
kunnat se att vårt program passar denna patientgrupp och att rehabiliteringen i det
interdisciplinära teamet har haft god inverkan på slutresultatet.
Arbetssätt/synsätt
”Rehabilitering är insatser som skall bidra till att en person med förvärvad
funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller
bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt
deltagande i samhällslivet.” (SOSFS 2007:10, SOS 2011-08-29) En viktig del är att få kunskap
och insikt om skadan/sjukdomen och dess konsekvenser. Att förhindra återinsjuknande
genom hälsobefrämjande utbildning och information ingår i vår övergripande målsättning.
Hälsobefrämjande åtgärder vidtas utifrån individuella behov.
Teamet arbetar utifrån WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder (ICF)
som beskriver hälsa utifrån två områden; 1) kroppsfunktioner och kroppsstrukturer 2)
aktivitet och delaktighet. Begreppen definieras enligt följande:
1) Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska
funktioner, och kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar
och deras komponenter (s 15)
2) Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling, och delaktighet är en
persons engagemang i en livssituation (s 17-18).
Dessutom beskrivs miljöns påverkan som omgivningsfaktorer och personliga faktorer.
Hälsa
Kroppsfunktioner
Aktivitet
Delaktighet
och kroppsstrukturer
Omgivningsfaktorer
Figur 1.
Personfaktorer
WHO international Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). (2002) (Klassifikation av
funktionstillstånd och funktionshinder)
Upptagningsområde, remissförfarande, målgrupp
Upptagningsområdet är i första hand Region Skåne. Intagning sker via remiss. Vid behov görs
bedömning före vårdperioden antingen på vår mottagning, eller hos inremitterande instans.
Möjligheterna att bedöma patientens målsättning och förutsättningar att medverka i ett
intensivt rehabiliteringsarbete förbättras. På detta sätt ges varje individ bättre möjlighet att
få rehabilitering på rätt vårdnivå.
Personer som genomgått en amputation som komplikation och/eller konsekvens av en
sjukdom/skada och innefattas av sektionens övriga intagningskriterier. Vid benamputationer
är målgruppen huvudsakligen patienter som förväntas kunna tränas till gångare igen.
Målsättning och åtgärder
Första veckan träffar patienten alla teammedlemmar och en fördjupad bedömning görs
genom anamnes och undersökningar, på såväl strukturnivå som i aktivitet och delaktighet.
Efter den inledande bedömningen sätter patienten, eventuellt tillsammans med närstående,
och i samråd med övriga teamet upp målsättningar som rehabiliteringen ska leda till och en
skriftlig rehabiliteringsplan upprättas. Den övergripande målsättningen (huvudmålet) är en
successiv återgång till patientens vardagliga rutiner. Rehabiliteringsmålen (delmålen), sätts
utifrån ICF domänerna Aktivitet och Delaktighet samt Omgivningsfaktorer (SoS, 2003), är
konkreta, mätbara, tidsbestämda och teamgemensamma och utgår från den övergripande
målsättningen. Delmålen utvärderas kontinuerligt varje vecka. Alla åtgärder baseras på
individuell bedömning av funktion, aktivitet och delaktighet och syftar till att patienten aktivt
ska ta del av och ansvara för sin livssituation. Syftet med träning/åtgärder kan vara antingen
kompensatoriska (kompensatoriska strategier, tekniker, hjälpmedel e t c) eller återställande
till sin natur (t ex optimera fysisk funktion där så är möjligt), eller en kombination av dem
båda. Ett viktigt inslag i rehabiliteringen är utbildning till patient, anhörig samt
omvårdnadspersonal, för att få en kontinuerlig träning under dygnet på klinik och under
permissioner i hemmet.
Rehabiliteringen bedrivs individuellt och i grupp som inneliggande patient på vårdavdelning.
Medelvårdtiden är fem veckor. Under helgerna bedrivs ingen behandling och man åker då
vanligtvis hem på permission. Inför utskrivningen utvärderas målen och en utskrivningsplan
upprättas. Efter rehabperioden planeras uppföljning efter behov.
Interdisciplinärt teamarbete
Det som kännetecknar interdisciplinärt teamarbete är
• Samordnad utredning/bedömning och behandling
• Gemensam formulering av övergripande mål
• Gruppen fattar beslut och har tillsammans med patienten ansvar
• Gemensamma möten, regelbunden utvärdering
• Teamet är en dynamisk grupp som kan förändras under arbetets gång
• Arbetsfördelningen följer professionsgränserna
Interdisciplinärt teamarbete strävar efter att målsättningar, som skapats under
planeringen ska integreras utifrån de olika professionernas kunskap och patientens
behov.
Varje individs funktions-, aktivitets- och delaktighetsnivå är grunden för en individuellt
upplagd tränings- och åtgärdsstrategi. Rehabiliteringsteamet har en tvärvetenskaplig
kompetens, som bidrar till en helhetssyn på patienten, där varje yrkeskategori bidrar med
sin specifika kompetens.
Patienter i slutenvård har en undersköterska som kontaktperson. Sjuksköterskan fungerar
som samordnare under rehabiliteringsperioden. Deras uppgift är att hålla en hög
omvårdnadskompetens. Avdelningsläkaren ansvarar för det dagliga medicinska
avdelningsarbetet. Överläkaren har specialistkompetens i medicinsk rehabilitering och har
dels det medicinska ansvaret och dels ansvaret för kvaliteten på de samordnade
rehabiliteringsinsatserna.
Sjukgymnastens behandling syftar till att förbättra sensomotorisk funktion och
rörelseförmåga för att möjliggöra aktivitet och delaktighet. Arbetsterapeutens åtgärder
omfattar områdena dagliga personliga aktiviteter, produktivitet och fritid. Kuratorn ger
information och utgör vid behov ett stöd gällande exempelvis arbete, ekonomi, transporter
och patientforum samt livsstil. Stödsamtal med patient och/eller anhörig utifrån delaktighet
och livsomställning är ett viktigt inslag i kuratorns arbete. Neuropsykologen har möjlighet att
hjälpa patient och anhöriga med att hantera den kris det innebär att genomgå en
amputation. Teamet har även tillgång till logoped vid behov. Anhöriga är alltid välkomna att
delta under rehabiliteringsperioden.
Inom Rehabiliteringsmedicinska kliniken finns tillgång till ortopedingenjör/-tekniker som har
sin verksamhet placerad på kliniken. I samband med att beslut om intag sker är det av vikt
att Aktiv Ortopedteknik kopplas in direkt för att utprovning av protes/er (ortos/er) inte skall
fördröjas.
VO Rehabiliteringsmedicin är en verksamhet som tillhör Skånes Universitetssjukhus. Detta
innebär att kliniken har tillgång till samtliga verksamhetsområden och kan konsultera deras
specialister vid behov.
Åtgärder
Kompressionsstrumpa/silikonhylsa
För att forma stumpen används oftast en silikonliner/hylsa eller en formsydd
kompressionsstrumpa. Utprovning av dessa sker oftast innan patienten kommer hit. Det
förekommer också utprovning med bistånd från Aktiv Ortopedteknik under
rehabiliteringsperioden.
Sårvård
För de flesta patienter som remitteras hit är sårläkningen redan avklarad eller långt gången,
och silikonliner/hylsa är utprovad.
Om inte, så gäller följande riktlinjer.
• Regelbundna såromläggningar
• I de fall där silikonliner/hylsa ej är applicerbar, p g a sårläkningen, lindas stumpen.
• Kvarvarande sårskorpor bör ramla bort själva. De tas bort mekaniskt endast om de
hindrar sårläkning eller om det är infekterat under.
• Insmörjning med mjukgörande salva runt operationssåret görs i samband med
lindning två gånger per dag (mjukgörande salva används endast vid lindning,
kontraindicerat vid silikonliner). Så snart som möjligt får patienten själv lära sig att
sköta det amputerade benet och att linda själv.
• Ibland är såret inte läkt på grund av dålig cirkulation eller infektion. Ställningstagande
till amputationslindning, sårodling och antibiotikabehandling tas då utifrån varje
enskilt fall.
Stumpvård
Patienten får lära sig att vänja stumpen vid beröring och tryck samt att tvätta och lufta den
dagligen om tillämpligt, i annat fall får patienten hjälp. För att undvika skavsår ska stumpen
inspekteras dagligen. Patienten skall lära sig att kontrollera stumpen själv med spegel.
Vid torr hud kan stumpen smörjas med hudkräm till kvällen.
Om plan finns för protesförsörjning är formning av stump en viktig åtgärd som
sjukgymnasten/arbetsterapeuten ansvarar för i samarbete med ortopedingenjör.
Livsstilfrågor
Under sårläkningen går mycket av kroppens energi till denna process. Sjuksköterskan ser
över och utvärderar behovet av näringstillskott och ser över patientens kosthållning.
Läkare, sjuksköterska och kurator diskuterar även ev rökavvänjning med patienten.
Läkare och sjuksköterska ansvarar även för att patienten erbjuds sexuell rådgivning utifrån
den förändrade kroppsbilden.
Prevention
Teamet arbetar med att förebygga sekundära besvär efter amputationen. Behandling och
diagnostik av tidigare sjukdomar t.ex. diabetes som har betydelse för läkningsprocessen.
Sjukgymnasten arbetar med besvär såsom ryggsmärta, kontrakturer, effekter av inaktivitet
m m. Arbetsterapeuten går bl a igenom ergonomi utifrån den nya kroppskonstitutionen.
Protesförsörjning (Aktiv Ortopedteknik)
Teamet hjälper patienter att via Aktiv Ortopedteknik och Handkirurgiska Kliniken Malmö
försörjas med eller göra anpassningar av eventuella ortoser, proteser och andra
ortopedtekniska hjälpmedel.
För icke protesförsörjd patient gäller
• Kontroll av status gällande ödem, sårläkning, rörlighet, styrka i kontralaterala benet,
adherent hud och patientens inställning till protes
• Målsättning med protesförsörjning
• Ev måttagning och leverans av silikonhylsa för formning av stump
• Information till patient
• Ev protesförsörjning
För protesförsörjd patient gäller
• Kontroll av slitage på protes och tillbehör, samt ev åtgärder av dessa
• Samtal med patient ang ev problem vid användning av protes
• Kontroll av stump (smärta och/eller hudproblem) och av patientens gång
• Motsvarar protesen patientens förväntningar och förutsättningar?
• Ev åtgärder till ovanstående
Smärtproblematik
Rehabiliteringsläkaren ansvarar för att smärtlindringen är den optimala under
rehabperioden. Diskussion förs i teamet för att kunna kombinera medicinering med
alternativa smärtlindringsmetoder.
1. Nociceptiv smärta uppstår p g a vävnadsskada som retar fria nervändslut i perifer vävnad,
impulsen förs därefter vidare i ett friskt nervsystem.
Behandling av så kallad stumpsmärta sker med perifert och centralt verkande analgetika.
2. Neurogen smärta uppstår p g a skada centralt eller perifert i nervsystemet.
Så kallad fantomsmärta är svårbehandlad. Smärtan minskar dock ofta med tiden
Behandling: Farmaka, TENS, akupunktur och härdning av stumpen.
Det är även viktigt att få en balans mellan belastning och avlastning av stumpen.
Kroppskännedom
Träningen syftar till att patienten skall få en god kroppsbild trots förlusten av en kroppsdel.
Information ges om fantomkänsla, d v s känslan av att den förlorade kroppsdelen
fortfarande finns. Fantomträning syftar till att ge ökad cirkulation, bättre muskelkontroll och
kroppskännedom.
Krisbearbetning & livsomställning
Kuratorns roll i teamet är att som social expert koppla de medicinska problemen till
patientens psykosociala situation och bevaka att sociala aspekter integreras i vårdarbetet.
Förlust av en kroppsdel är en traumatisk händelse som innebär en emotionell påfrestning
och därför erbjuds patienten krisbearbetande samtal av kurator och i vissa fall även
psykolog. Närståendes situation uppmärksammas för inventering och rådgivning av eventuellt
stödbehov på hemorten.
Kuratorns uppgift i teamet är att göra en social anamnes/utredning och bedömning som
belyser patientens livssituation utifrån ett helhetsperspektiv gällande familj, boende,
ekonomi, arbete, fritid, livsstil och nätverk som finns samt kartläggning av eventuella
stressrelaterade händelser. Utifrån utredningen görs en bedömning av insatsbehov som
diskuteras i samråd med patientens egna tankar om stöd vilket resulterar i åtgärder som
förtydligas i rehabiliteringsplanen. Åtgärder under patientens rehabiliteringsperiod kan vara
stöd under livsomställning av motiverande/praktisk/coachande karaktär, kontakt med
närstående för delaktighet, rådgivning gällande livsstilsområdet, stöd vid
sjukskrivningsprocess, möjliggöra transporter utanför hemmet, bevaka rättigheter/ insatser/
åtaganden och uppmärksamma stödbehov efter utskrivning samt information om
patientforum lokalt och på internet. Telefonkontakter med patientens nätverk som
exempelvis arbetsgivare, försäkringskassa och kommun samt som stöd och
teamrepresentant vid avstämningsmöten gällande sjukskrivning och plan för arbetsåtergång.
Psykologens roll i teamet är att bidra med bedömningen av patientens psykiska tillstånd. I
fall psykiska tillstånd bedöms och av patienten upplevs som problematisk hjälper psykologen
till att utforma terapeutiska åtgärder både under rehabiliteringen och efter utskrivningen på
hemmaplanen.
Personlig vård
Syftet med träningen är att patienten ska kunna bli självständig i momenten att äta och
dricka, sköta toalettbesök och sin hygien, samt klara på- och avklädning. I detta arbete hjälps
arbetsterapeuten och vårdpersonalen åt i samarbete med patient och anhöriga.
Arbetsterapeuten ansvarar för att optimera patientens handfunktion genom
kontrakturprofylax, greppträning, ödemkontroll etc. Patienten får vid behov prova och träna
med lämpliga hjälpmedel, ibland specialanpassade, som kan underlätta utförandet av den
personliga vården.
Förflyttning utan och med transportmedel
Fokus i träningen läggs på rörlighetsträning och kontrakturprofylax, styrka, uthållighet,
kondition, balans, bålstabilitet, kroppskännedom och ergonomi. Möjlighet finns till träning i
bassäng samt deltagande i olika träningsgrupper.
Patienten tränar med en provisorisk benprotes i väntan på den permanenta protesen.
Inprovning av protesen sker av ortopedingenjör. Sjukgymnasten följer upp inriktning och
passform. Patienten informeras om att rengöra hylsa och protes enligt tillverkarens
instruktioner. Protesen luftas över natten. Vid behov av justering av protes kontaktas Aktiv
Ortopedteknik.
Träningen påbörjas i barr och går sedan successivt vidare till andra gånghjälpmedel. Vid
behov får patienten prova och träna med lämpliga gånghjälpmedel som rollator och
kryckkäppar, samt för utprovning av rullstol (manuell och/eller elektrisk) och träning i att
använda denna. Vid behov kontakt med hjälpmedelskonsult på Hjälpmedelscentralen för
specialanpassningar t.ex. styrverktyg.
Användningstid och belastning av protesen ökas successivt. Träningen stegras efter hand och
patienten uppmanas därefter att ta mer egenansvar för hudkontroll. Patienten tränas
intensivt att ta av och på protesen.
Gångteknik övas på varierande underlag och miljöer både inom och utomhus samt
trappgång med lämpligt gånghjälpmedel. Ett stabilt hjälpmedel prioriteras för att inte
överbelasta stumpen under de första veckornas protesanvändning. När den permanenta
protesen blivit utprovad blir träningen av gångteknik ännu mer avancerad och utmanande
för patienten.
Patienten tränas att använda allmänna färdmedel som t ex bil och buss. Vid behov ansöks
om färdtjänst. Ansökan om bilstöd och anpassningsbidrag görs hos Försäkringskassan om
behov finns. Ansökan om parkeringstillstånd görs till patientens hemkommun.
Bostad/Hemliv
I ett tidigt skede gör teamet vid behov ett hembesök tillsammans med patienten och ev
representanter från hemkommunen för att bedöma tillgänglighet och föreslå anpassningar i
hemmet. Bedömningen görs av bostaden och närmiljön utomhus. Om bostadsanpassning är
nödvändig så är arbetsterapeuten behjälplig med ansökan.
Arbetsterapeuten gör bedömning och analys av personens aktivitetsutförande och
delaktighet i vardagen. Målsättning är att träna praktiskt för att kunna återuppta olika
aktuella aktiviteter, eventuellt med stöd av olika hjälpmedel. För att kunna hantera de nya
förutsättningarna erbjuds patienten genomgång av ergonomi, vardagsplanering och
aktivitetsbalans.
Arbete och sysselsättning/Utbildning
I de fall där återgång till arbete är aktuell, tar teamet nödvändiga kontakter med
arbetsgivare, försäkringskassa och andra ev intressenter. Arbetsplatsbesök kan genomföras,
och inför fortsatt arbetslivsinriktad rehabilitering kan rekommendationer kring
arbetsförmåga ges. Om arbetsplatsanpassning alt hjälpmedel är nödvändiga så hjälper vi till
med ansökan och ev intyg.
Rekreation och fritid
Det är viktigt att få behålla sin roll och sina vanor i vardagen efter en amputation.
Patienten stöttas i att komma ut i samhället med rullstol (manuell eller elektrisk) eller som
gångare med protes, för att återuppta tidigare fritidsintressen och hitta nya. Det finns
fritidsledare på kliniken att tillgå i schemalagda gruppaktiviteter och möjlighet till
individuella insatser.
Lokalt och nationellt nätverk
Vi kan erbjuda patienten och dennes anhöriga kontakt med brukarorganisationer som RTP
(Riksförbundet för Trafik-, Olycksfalls- och Polioskadade) samt nationella och internationella
kamratforum på internet. Dessa nätverk har mycket faktamaterial om amputationer och de
stödjer forskning för amputerade. De erbjuder också en viktig mötesplats för utbyte av
erfarenheter och kan förmedla kontakter med andra personer i samma situation.
Utskrivning till hemmet
Innan patienten skrivs ut planeras uppföljning och fortsatt rehabilitering med
rekommendationer av åtgärder.
För fortsatta åtgärder eller träning kontaktas sjukgymnast och arbetsterapeut i kommun
eller primärvård. Kontakter finns ofta med gåskola. Patienten kan även få hjälp att planera
fortsatt träning utanför sjukvården efter utskrivning.
Kuratorn kan när behov finns, remittera vidare till extern samtalskontakt t ex inom
primärvården.
Innan patienten skrivs ut kontaktas hemkommunen för en SVPL (Samordnad Vårdplanering)
om behov av hemtjänst eller uppföljande träning i hemmet föreligger.
Vid behov skickas även remiss till distriktssköterska för medicinhantering och/eller
såromläggning.
Utvärdering sker via olika uppföljningsinstrument vid utskrivningen, samt efter 3 mån, 6 mån
och 1 år; Patienttillfredsställelse, Eq5d, Livstillfredsställelse (Fugl-Meyer), Functional
Independent Measurement (FIM).
Referenslista
EuroQol Group. EuroQol- a new facility for the measurement of health-Related Quality Of
Lift. Health Policy. 1990 Dec. PMID: 10109801.
EuroQol.org [Internet]. Rotterdam: EQ-5D, [Uppdaterad 2014 Jan; citerad 2014 Jan 15].
Tillgänglig via: http://www.euroqol.org/
Fugl-Meyer, A. R., Bränholm, I-B. & Fugl-Meyer, K. S. (1992). Happiness and domain-specific
life satisfaction in adult in northern Sweden. Umeå: University of Umeå. Department of
Physical Medicine and Rehabilitation and Clinical Sexology.
Grimby G, Gudjonsson G, Rodhe M, Stibrant Sunnerhagen K, Sundh V, Östensson M-L.
Functional Independence Measure in Sweden: experience for outcome measurement in
rehabilitation medicine. Scand J Rehabil Med. 1996; 28:51-62.
Hindgren, J., Nilsson, A., Stenberg, N. (2008). Livet efter förlusten – traumatisk amputation
ur ett patientperspektiv. Högskolan i Halmstad, Omvårdnad 61-90 p.
RTP. (2015). Riksförbundet för Trafik-, Olycksfalls- och Polioskadade. [www dokument].
http://www.rtps.se/index.php?id=182
SoS. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder- kortversion. (ICF). [www
dokument]. URL http://www.sos.se (2008, september)
SoS. (2011). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning
av insatser för habilitering och rehabilitering. [www dokument].
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2007-10 (2011, augusti)
WebRehab Sweden [Internet]. Uppsala: Uppsala Clinical Research Center. [Uppdaterad 2014
Jan; citerad 2014 Jan 15]. WebRehab Sweden, nationellt kvalitetsregister inom
rehabilitering. Tillgänglig via: http://www.ucr.uu.se/webrehab/