SOCIAL- OCH UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN INTYG FRÅN ARBETSGIVARE OBEKVÄM ARBETSTID 1 (1) Ifylld blankett sänds tillsammans med ansökan om omsorg på obekväm arbetstid till Social- och utbildningsförvaltningen, Barnomsorgen, 771 82 Ludvika Ifylls av arbetstagaren För- och efternamn (arbetstagaren) Personnummer (arbetstagaren) Bostadsadress Postnummer och ort För- och efternamn (make/maka/sambo) Personnummer (make/maka/sambo) Ifylls av arbetsgivaren Anställningsform Fr o m Tom Tjänstgöringsgrad Tillsvidare Visstidsanställning % Härmed intygas att ovanstående arbetstagare endast kan erbjudas arbetsschema som EJ kan påverkas eller förläggas till annan TID. (Bifoga arbetsschema) JA __________________________ NEJ ________________________________ Härmed intygas att ovanstående arbetstagare endast kan erbjudas arbetsschema som EJ kan påverkas eller förläggas till annan DAG eller byte av t ex helger (Bifoga arbetsschema) JA __________________________ NEJ ________________________________ Företagets namn Organisationsnummer Adress Postnummer och ort Telefonnummer dagtid E-postadress Plats för stämpel Underskrift Namnförtydligande Personuppgifter som lämnas på blanketten behandlas enligt PUL (Personuppgiftslagen 1998:204) av social- och utbildningsförvaltningen i syfte att registrera och administrera lämnade uppgifter. Intyg från arbetsgivaren - obekväm arbetstid_150910/1509mo Social- och utbildningsförvaltningen 771 82 Ludvika Besöksadress: Biskopsvägen 10, 4 vån, Marnäsliden E-postadress: social.utbildning@ludvika.se Telefon 0240-860 00 vx Telefax 0240-866 72 Bankgiro 467-5088 Postgiro 12 45 30-7