1. No category

REMISS GYNEKOLOGISK
CELLPROVSKONTROLL
1 (1)
Blankettnummer-utgåva
5974-1
Remiss från inrättning, klinik, avdelning/mottagning
Personnummer
Namn
Adress
Remiss till
Cytologlaboratoriet
Tfn lab 021-17 33 17
Västmanlands sjukhus Tfn cytod 021 -17 43 45
721 89 Västerås
Tfn sekr 021 -17 37 07
Postadress
Telefon
Provtagningsdatum
Provnummer
Remittent
Kopia
Senaste mens
Prov från
Vagina
Portio
Cervix
Supravaginal hysterectomi
Total hysterectomi
Anamnes
Onormal blödning
Atypiskt fynd
Övriga uppgifter
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alternativet vårdnadshavare/närstående) har fått information om – och
samtycker till – att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenligt verksamhet. Nej-talong bifogas
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.
Cytologisk bedömning
Provets kvalitet
Tillfredsställande
Endocervikala/metaplastiska celler saknas
Provet ej bedömbart på grund av
Inflammation
Tekniskt fel
Otillräcklig cellmängd
Blod
Mikrobiologisk flora
Coccer
Svamp
Inflammation
Trichomonas
Blödning
Riklig
Nedsatt bedömbarhet
Riklig
Normal cellbild
Skivepitel
Atypier av okarakteristisk typ
Tecken på HPV-infektion
Stark dysplasi, CIN 3
Misstanke på skivepitelcancer
Lätt dysplasi, CIN 1
Måttlig dysplasi, CIN 2
Körtelepitel
Körtelcellsatypi
Misstanke på adenocarcinom
Oklar cellatypi
Oklar cellatypi
Uppackning
Scannad
Kommentar
Cytodiagnostiker
Läkare