Kontrollplan/Utförandeintyg vid anläggande av avloppsanordning
Kontrollplan/Utförandeintyg vid anläggande av avloppsanordning Fastighetsbeteckning Diarienummer Sökande Antal hushåll Fastighets-/Anläggningsägare (om annan än sökande) Anslutna enheter: WC BDT (Bad Disk Tvätt) st Entreprenör Ansvarig utförare Postadress Telefon/Mobil OBS! Vid denna symbol ska momentet fotodokumenteras i förekommande fall. Rörledningar Rörledningarna lagda fackmannamässigt Täta rörledningar från byggnad ligger i avseende storlek, material, lutning, täthet sand så att sättningar förhindras osv. Slamavskiljare Cement Volym m3 Befintlig Plast Ny T- rör på utloppsledning Annat FördelningsPumpbrunn Täta röranslutningar brunn Ja Volym . m3 Tät botten Nej Justerbart utlopp Infiltration Tvättad makadam Schaktbotten är ej packad eller utslätad Natursingel Antal spridningsledningar st Geotextil över spridarledning Läggningsdjup spridningsledningar . cm Moduler, fabrikat under markyta Antal . st Avvägning av spridningsledningar Förstärkningslager cm till 5-10 ‰ Avslut med luftning Markbädd Total infiltrationsyta Typ av material Upplyft infiltration Tätade väggar . m2 Antal spridningsledningar ……. st Avslut med luftning Avvägning av spridningsledningar till 5-10 ‰ Antal uppsamlingsledningar Avslut med luftning Moduler, fabrikat Total markbäddsyta st Tvättad makadam Natursingel Geotextil över spridningsledning Antal st Provtagningsbrunn m2 Typ av övergångslager Typ av markbäddssand Lagrets tjocklek, Markbädd är utförd med tätskikt cm Lagrets tjocklek, cm Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas. Genom att signera blanketten godkänner jag det. Postadress Besöksadress Telefon (v) Telefax Bankgiro Org. nr. E-postadress 571 80 Nässjö samhallsplaneringskontoret@nassjo.se Version januari 2015 Kyrkogatan 2A 0380-51 80 00 0380- 183 93 452-8519 212000-0548 Minireningsverk alla moment Fabrikat Serviceavtal tecknat med: Efterpolering består av m2 Yta Sluten tank Tanken är förankrad Nivålarm är inkopplat, typ Anslutna enheter: WC BDT (Bad Disk Tvätt) Urin från urinseparerande toalett Annan anordning Volym . m3 Skyddsavstånd Inte påträffat grundvatten Påträffat grundvatten på Inte påträffat berg Påträffat berg på Avstånd till egen vattentäkt meter djup meter djup meter Avstånd till närmsta grannes vattentäkt meter Avloppsanordningen (mer än ett alternativ kan vara aktuellt att fylla i) är utförd helt enligt insänd anmälan/ansökan och meddelat beslut är utförd helt enligt läggningshänvisningar från tillverkaren avviker från anmälan/ansökan eller meddelat beslut på följande punkter: (vilket ska godkännas av handläggande miljöinspektör) ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Bifogas: Anläggningen färdigställd Fotodokumentation Reviderad situationsplan Datum: . Härmed intygas att anordningen är utförd i enlighet med Naturvårdsverkets Allmänna Råd (NSF 2006:7) Entreprenörens underskrift: Datum …………………………………… Underskrift ……………………………….. Firmanamn Jag har tagit del av ovanstående …………………………………………………….. Datum Sökandes/Fastighetsägares underskrift Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas. Genom att signera blanketten godkänner jag det. Postadress Besöksadress Telefon (v) Telefax Bankgiro Org. nr. E-postadress 571 80 Nässjö samhallsplaneringskontoret@nassjo.se Version januari 2015 Kyrkogatan 2A 0380-51 80 00 0380- 183 93 452-8519 212000-0548
© Copyright 2024