REKlistan - Västra Götalandsregionen
REKlistan 2015 REKlistan är ett stöd för att främja en god och säker läkemedelsförskrivning. I varje kapitel anges rekommenderade förstahandsval (vita delen) och i terapiråden (grå delen) finns förslag på andrahandsalternativ. Mer utförliga terapiråd finns på Läkemedelskommitténs hemsida: www.vgregion.se/vardgivarstod Ytterligare REKlistor kan beställas via e-post: adress.distributionscentrum@vgregion.se REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER LÄKEMEDEL (RMR-LM) På uppdrag av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen utarbetar de regionala terapigrupperna RMR-LM inom områden som bedöms strategiskt viktiga vad gäller behandlingsoch kostnadseffektivitet. Ofta är terapigrupperna förstärkta med särskilt kunniga regionala specialister inom respektive ämnesområde. RMR-LM fastställs av Läkemedelskommittén efter hörande av berörda regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd, regionens sjukhusförvaltningar samt Programoch prioriteringsrådet. RMR-LM finns som pdf för nedladdning på www.vgregion.se/ vardgivarstod/riktlinjer. De kan även beställas från Adress & Distributionscentrum i Mariestad. E-post: adress.distributionscentrum@ vgregion.se Har du synpunkter på befintliga riktlinjer eller förslag på nya riktlinjer kontakta Läkemedelskommittén: lakemedel@vgregion.se FÖLJANDE RMR-LM FINNS: •Antibiotikabehandling i tandvård (2014) •Antibiotikaprofylax i tandvården (2013) •Antikoagulantia vid förmaksflimmer (2014) •Astma hos barn (2013) •Astma hos vuxna (2013) •Bipolära sjukdomar (2014) •Demens (2014) •Depression (2012)* •Diabetes typ 2 (2013) •Dosexpedition (2014) •Egenmätning av blodglukos vid diabetes (2013) •Erytropoietin (2013) •Fysisk aktivitet vuxna (2013) •Hjärtsvikt (2014) •Hypertoni (2013) •KOL (2013) •Lipider (2013) •Läkemedel och äldre (2013) •Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse (2014) •Midazolam i tandvården (2012)* •Migrän (2014) •Osteoporos (2013) •Pneumoni hos vuxna (2013) •PPI (2013) •Psoriasis (2014) •RLS (2012)* •Sömnstörning (2013) •Tandvård vid peroral antikoagulantiabehandling (2013) •Trombocythämmare vid akut koronart syndrom (2014) •Vitamin B12- och/eller folatbrist (2014) •Ångest (2014) * uppdatering pågår INNEHÅLL Allergi – Andning – ÖNH 1 Barn och ungdom 2 Blod 3 Diabetes 4 Endokrinologi 5 Fysisk aktivitet 6 Gynekologi 7 Hjärta – kärl 8 Hud 9 Infektion 10 Mage – tarm 11 Neurologi 12 Osteoporos 13 Psykiatri 14 Reumatologi 15 Smärta 16 Tandvård 17 Urologi 18 Vaccin 19 Vätskor och nutrition 20 Äldre och läkemedel 21 Ögon 22 Alkohol och Tobak 23 Kommunala akutläkemedelsförråd 24 Sjuksköterskor/barnmorskor med förskrivningsrätt 25 Regionala terapigrupperna/Läkemedelskommittén 26 Biverkningsrapportering 27 Dosexpedition/Substans 28 4 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ASTMA BARN Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Airomir spray Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Inhalationssteroider (ICS) flutikason Flutide Evohaler spray budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol Formatris Novolizer Leukotrienantagonister montelukast∏ Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök. TERAPIRÅD ALLMÄNT OM ASTMA/KOL Behandlingen hos såväl barn som vuxna bygger på inhalation av läkemedel, vilket kräver uppföljning av inhalationsteknik. Det finns flera olika inhalatorer. Det är lämpligt att tillsammans med patienten välja den inhalator som passar bäst för individen. Vid problem med inhalationsteknik hos äldre välj spray tillsammans med spacer. Tips! Vid förskrivning av Novolizer skriv refill fyra uttag med startförpackning. Då får patienten en ny inhalator en gång per år vid receptförnyelse. Mer detaljerade behandlingsråd finns på terapigruppens hemsida. ASTMA BARN Små barn (<5-6 år) som inte kan hantera en pulverinhalator kan använda Airomir resp. Flutide Evohaler spray tillsammans med en spacer. För barn <4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med LABA. De små barn som kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva montelukast. Barn >4 år kan vid otillräcklig effekt av ICS pröva LABA. Vid behandling med både ICS och nasala steroider till barn, tänk på att ta hänsyn till den totala steroiddosen. ANDRAHANDSVAL ASTMA BARN Snabbverkande beta-2-stimulerare terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Inhalationssteroider budesonid Pulmicort Turbuhaler Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler, godkänd för barn >12 år Symbicort Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus Seretide Evohaler spray www.vgregion.se/vardgivarstod/andning REKLISTAN 2015 5 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 ASTMA VUXNA Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Inhalationssteroider (ICS) budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Leukotrienantagonister montelukast∏ Perorala steroider prednisolon∏ Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/KOL-sjuksköterska. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol Formatris Novolizer 11 12 13 ASTMA VUXNA Hos patienter med medelsvår till svår astma är ICS i kombination med LABA ofta indicerat. Patienten ska först ha provat preparaten var för sig. Därefter kan kombinationsinhalator förskrivas för att förenkla medicineringen. Bufomix Easyhaler rekommenderas vid nyinsättning. Doser med beklometason, budesonid och mometason >800 μg/dygn, flutikason >500 μg/dygn eller ciklesonid >320 μg/dygn är sällan indicerade. ANDRAHANDSVAL ASTMA VUXNA Snabbverkande beta-2-stimulerare salbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Evohaler terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Inhalationssteroider budesonid Pulmicort Turbuhaler ciklesonid Alvesco spray flutikason Flutide/Evohaler mometason Asmanex Twisthaler Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat beklometason + formoterol Innovair spray budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Duoresp Spiromax Symbicort Turbuhaler flutikason + formoterol Flutiform spray flutikason + salmeterol Airflusal Forspiro Seretide Evohaler spray 14 AKUT OBSTRUKTION VID ASTMA Combivent är inte lämpligt vid akut obstruktion vid astma eftersom ingående mängd salbutamol är för låg. 27 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 6 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL KOL Symtomlindrande (mot dyspné) a. Vid behovsbehandling Kortverkande antikolinergikum ipratropium Atrovent spray Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer b. Underhållsbehandling Långverkande antikolinergikum (LAMA) tiotropium Spiriva Respimat Exacerbationsförebyggande Långverkande antikolinergikum (LAMA) tiotropium Spiriva Respimat Kombinationspreparat vid KOL stadium 3-4 (FEV1 <50%) budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/KOL-sjuksköterska. Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) indakaterol Onbrez Breezhaler TERAPIRÅD KOL Rökstopp är nödvändigt vid KOL. För terapiråd, se kapitel 23 Alkohol och Tobak. Alla KOL-patienter har inte nytta av läkemedel men alla har nytta av fysisk aktivitet, se sidan 9. Vid behandling med tiotropium ska ipratropium inte ges. LABA kan prövas för symtomlindring som alternativ eller komplement till LAMA. Indakaterol och LAMA minskar dyspné vid KOL men bara hos ca hälften av patienterna! Effekt på dyspné bör utvärderas efter 1 månad, gärna med frågeformuläret CAT. Det kan vara klokt att byta preparat om patienten inte haft effekt. Behov av exacerbationsprofylax? Spiriva har mer väldokumenterad effekt på exacerbationsfrekvens under lång tid än övriga långverkande medel, men är dyrare vilket man kan betänka om indikationen är enbart dyspné. Kombinationspreparat med LABA och ICS är indicerade för patienter med KOL stadium 3-4 och frekventa exacerbationer. Bufomix Easyhaler rekommenderas i första hand vid nyinsättning. Överväg avslut av ICS hos patienter som utvecklar pneumoni. Kliniska vetenskapliga studier har inte kunnat visa någon slemlösande effekt av peroralt acetylcystein och placeboeffekten är hög. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning REKLISTAN 2015 7 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 HOSTA 3 Inga preparat är subventionerade, gäller både barn och vuxna. Se terapiråd. 4 5 6 7 Exacerbationsförebyggande effekt har endast visats hos patienter som inte behandlas med ICS. Brustabletter bör därför förskrivas endast om särskilda skäl föreligger. ANDRAHANDSVAL Snabbverkande beta-2-stimulerare salbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohaler terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat budesonid + formoterol Duoresp Spiromax Symbicort Forte Turbuhaler beklometason + formoterol Innovair spray flutikason + salmeterol Airflusal Forspiro Innovair spray kan användas tillsammans med spacer. Fosfodiesterashämmare roflumilast Daxas Indikationen för Daxas är KOL vid stadium 3-4 med kronisk bronkit och upprepade exacerbationer. Endast subvention till patient som har provat ICS och LABA och bedöms olämplig för behandling med ICS. Mycket långsam upptrappning av dosen pga. GI-biverkningar. Långverkande antikolinergikum aklinium Eklira Genuair glykopyrron Seebri Breezhaler HOSTA Akut hosta vid luftvägsinfektioner är svår att påverka. Inga preparat är subventionerade då det saknas vetenskapligt underlag för hostdämpande effekt. Vissa patienter kan dock uppleva lindring. Biverkningar är vanliga, särskilt hos barn. Tänk på att långvarig hosta i samband med luftvägsinfektion kan vara ett symtom på astma. Läs mer på terapigruppens hemsida. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning 8 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ALLERGI Antihistaminer desloratadin∏ Allergisk rinit Nasala steroider mometason∏ ANAFYLAXI Adrenalin epinefrin EpiPen, autoinjektor Steroider betametason Betapred Antihistaminer desloratadin Aerius, mixtur loratadin∏ munsönderfallande tablett TERAPIRÅD ALLERGI Antihistaminer Antihistaminer har individuell effekt. Om ett antihistamin inte fungerar kan man därför pröva ett annat. För små barn är munsönderfallande tabletter en bra beredningsform. Moderna antihistaminer i normal dosering medför ingen sedering eller nedsatt reaktionsförmåga. Nässpray med azelastin + flutikason (Dymista) kan prövas till patienter >12 år vid allergisk rinit om nasala steroider och perorala antihistaminer inte haft tillräcklig effekt. Först därefter kan hyposensibilisering övervägas. ANAFYLAXI Adrenalin i.m. Förskrivning av adrenalinpenna (Emerade/Epipen/Jext) är indicerat till patienter som haft allvarliga anafylaktiska reaktioner, men däremot inte vid allergi utan allmänpåverkan. Skriv alltid ut två pennor till anafylaxipatienter eftersom adrenalinets effektduration är kort och dosen kan behöva upprepas innan patienten når sjukvårdsinrättning. Styrkan 0,15 mg rekommenderas till barn <20 kg. Till alla >20 kg rekommenderas styrkan 0,3 mg. Emerade finns även i styrkan 0,5 mg. Vid förskrivning av adrenalinpenna 0,3 mg till barn mellan 20-30 kg ange Obs! på receptet då den i FASS angivna normaldosen (0,01 mg/kg) överskrids. Ge patienten noggrann instruktion hur injektionspennan ska användas och låt patienten själv ta en injektion för att öva. Adrenalin är sällan indicerat vid akut svår astma, förutom när astman ingår som del i en anafylaktisk reaktion. Adrenalin ska ges i.m. Adrenalin i.v. (spädd, 0,1 mg/mL) endast till medvetslös patient. ANDRAHANDSVAL epinefrin Emerade, autoinjektor Jext, autoinjektor www.vgregion.se/vardgivarstod/andning REKLISTAN 2015 9 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 ÖRON – NÄSA – HALS Extern otit med liten eller måttlig svullnad hydrokortison + oxitetracyklin Terracortril med Polymyxin B Extern otit med igensvullen hörselgång Alsolsprit ACO Extern otit orsakad av svamp flumetason + kliokinol Locacorten Vioform 2 Torra eksem i hörselgången med uttalade besvär betametason Diproderm, örondroppar Näspolypos mometason∏ Vasomotorisk rinit mometason∏ Smärta i munhåla/svalg Se kapitel 17 Tandvård 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Torra eksem i hörselgången hydrokortison Locoid, lösning 13 14 15 ÖRON-NÄSA-HALS Alsolsprit ACO (OBS ej Alsollösning!) används i avsvällande syfte på tamponad vid extern otit med igensvullen hörselgång. Ciprofloxacin (Ciloxan) örondroppar är ett andrahandsmedel som insättes av ÖNH-specialist. För ytterligare terapiråd se terapigruppens hemsida. KOL Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 17 18 19 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID ASTMA OCH KOL ASTMA Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter eller högintensiv fysisk träning 3 gånger/vecka under sammanlagt minst 20 minuter/ tillfälle. Styrketräning med 8-10 övningar, 8-12 repetitioner om 2-3 set 2 gånger/vecka. 16 minuter eller högintensiv fysisk träning 2-3 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter/ tillfälle. Träningen bör individanpassas med hjälp av sjukgymnast/ fysioterapeut och kompletteras med andningsteknik. Ingen träning bör ske vid O2-saturation under 88-90% utan tillskott av O2. Ett fysiskt funktionstest med saturationsmätning bör därför föregå en träningsperiod. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning 20 21 22 23 24 25 26 27 28 10 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 2 BARN OCH UNGDOM TERAPIRÅD Symbolen finns i REKlistan vid de terapiråd som rör läkemedelsbehandling av barn och ungdom. Barn och läkemedel Många läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn och saknar indikation för användning till barn (s.k off-label-användning). Mer information om detta finns på europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs hemsida, www.ema.europa.eu under ”Human regulatory” och "Paediatric medicine". Vad kan alla göra för säkrare läkemedelsbehandling av barn? -Utvärdera insatt behandling. Arbeta aktivt med att sätta ut behandlingar som inte gett önskat resultat eller inte längre behövs -Omvärdera dosering kontinu erligt under uppväxten -Använda plasmakoncentrationsbestämning vid smalt terapeu tiskt intervall, t.ex. antiepileptika -Tänk på biverkning som differen tialdiagnos och rapportera miss tänkt biverkning, se kapitel 26 Biverkningsrapportering -Rapportera avvikelser i läkeme delshantering i MedControl PRO Säkerhetsaspekter när barn behandlas med läkemedel Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsyta i förhållande till kroppsvikt förändras också. Detsamma gäller mognad och relativ storlek av organ såsom njurar och lever. Allt detta påverkar hur läkemedel fördelas och omsätts. Det är därför angeläget med en aktuell längd och vikt. Utvecklingen är inte konstant vilket exemplifieras av att omsättningen av många läkemedel är låg i nyföddhetsperioden medan den under småbarnsåren kan vara högre än efter avslutad tillväxt och genomgången pubertet. Således måste dosförändringar göras i takt med att barnet växer vid kontinuerlig läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kan också påverka tillväxten, vilket måste tas i beaktande när barn och ungdomar behandlas. Praktiska synpunkter Barn intar ofta en sund skepticism gentemot läkemedel. Detta innebär att samtliga involverade (läkare, sjuksköterska, föräldrar och andra vårdnadshavare m.fl.) måste engagera sig i och inta en positiv hållning till medicineringen. • Ett tips kan vara att ge något som smakar bra efter intag av illasmakande mixtur • Doseringsspruta till de yngsta barnen kan underlätta admi nistreringen och ge en mer exakt dos www.vgregion.se/vardgivarstod/barn REKLISTAN 2015 11 1 2 3 • Överväg gärna andra bered ningsformer som t.ex. tabletter, stolpiller eller munsönderfallande tabletter. Tablettbehandling kan övervägas från ca 3 års ålder och gärna testas på mottagningen. På apoteket finns att köpa ett välsmakande överdrag som gör tabletter och kapslar lättare att svälja. • Krossade tabletter kan intas lättare med trögflytande vätska, t.ex. yoghurt, men späd ej ut i stora volymer. OBS! Alla tabletter får inte krossas eller delas. Information finns för varje enskilt läkemedel på www.fass.se • Vid inhalationsbehandling är det viktigt att försäkra sig om att rätt inhalationsteknik används. Små barn som inte kan hantera en pulverinhalator (<5-6 år) kan använda inhalationsspray med spacer. För att säkra utbildning till föräldrar och barn finns på mottagningarna ofta specialutbildad sjuksköterska som ger tips och råd. Läkemedelstillförsel till barn med gastrostomi Läkemedelsadministrering via PEG/gastrostomiknapp kräver särskilda beaktanden, se vidare: www.sahlgrenska.se/upload/SU/ omrade_6/Medicin/GEA/Faktablad_ PEG.pdf. För mer information se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om Enteral läkemedelsadministrering, 2013. Mer information På terapigruppens hemsida finns länkar till behandlingsrekommendationer för barn. På ePed, http://eped.sll.sjunet.org, finns instruktioner för barnläkemedel. Nyheter Nu finns nya behandlingsrekommendationer inom barnområdet: - Neonatal sepsis, Läkemedelsverket 2013 - Järntillskott till prematurfödda barn och barn med låg födelse vikt, Barnläkarföreningen 2013 - Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer, Läkemedelsverket 2014 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING BARN OCH UNGA ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER Se kapitel 6 Fysisk Aktivitet FYSISK TRÄNING FÖR BARN MED LÅNGVARIG SJUKDOM Barn med långvarig sjukdom är generellt mindre fysiskt aktiva än friska barn i samma ålder vilket kan påverka livskvalitet och andra hälsofaktorer. Målsättningen bör vara att barn med långvariga sjukdomar skall uppnå minst samma aktivitetsnivå som barn utan långvarig sjukdom. Det är viktigt med professionella råd och att tillsammans med sjukgymnast/ fysioterapeut pröva ut individanpassad fysisk träning. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/barn 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 12 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 3 BLOD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TROMBOS Djup ventrombos/lungemboli warfarin Waran Warfarin Orion (vita) dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep rivaroxaban Xarelto Vid samtidig cancer dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep TERAPIRÅD BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM HOS VUXNA För behandlingsprinciper hänvisas till det regiongemensamma vårdprogrammet, se terapigruppens hemsida. Där hittas också rekommendationer om reversering av antikoagulantiaeffekt och ersättningsprofylax med lågmolekylära hepariner (LMH). Warfarin Warfarin kan användas som behandling och sekundärprofylax vid all venös tromboembolism (VTE). I Sverige finns två warfarinprodukter; Waran och Warfarin Orion. Båda innehåller warfarin 2,5 mg, men är inte utbytbara mot varandra, då små förändringar i plasmakon centration kan ha terapeutisk betydelse. Förskrivaren måste således välja produkt. ANDRA PERORALA ANTIKOAGULANTIA VID VTE Faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) samt trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) är godkända för behandling och sekundärprofylax av djup ventrombos/lungemboli. Läkemedlen används som alternativ till LMH/warfarin enligt lokala rutiner. Alla regimer innebär ett fast doseringsschema utan monitorering med blodprover. Apixaban och rivaroxaban ges utan LMH, vilket ger en praktisk fördel gentemot dabigatran där LMH ska ges parallellt i minst 5 dagar. Faktor Xa-hämmarna är dessutom mindre beroende av njurfunktion. Apixaban och rivaroxaban bedöms likvärdiga, men då erfarenheten med apixaban är begränsad vid denna indikation kvarstår rivaroxaban som rekommenderat läkemedel. För handhavande i akut och planerad sjukvård av patienter behandlade med dessa nyare antikoagulantia, se nationella rekommendationer på www.ssth.se. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod REKLISTAN 2015 13 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Profylax vid kirurgi dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep BLÖDNING Vid ökad fibrinolys och kirurgiska ingrepp tranexamsyra∏ Vid antivitamin-K-behandling fytomenadion Konakion Novum Profylax vid medicinsk immobilisering dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TROMBOSPROFYLAX VID ELEKTIV PROTESKIRURGI (HÖFT, KNÄ) Apixaban, rivaroxaban och dabigatran är alternativ till LMH när det är angeläget att slippa injektioner. ANTIKOAGULANTIA VID NJURINSUFFICIENS Vid nedsatt njurfunktion föreligger risk för överdosering med LMH, fondaparinux (Arixtra) och dabigatran. Mindre känsliga är apixaban och rivaroxaban som huvudsakligen metaboliseras i levern. Eliminationen av warfarin påverkas inte av njurfunktionen. Beräkna alltid eGFR: • vid S-kreatinin >120 μmol/L, oberoende av ålder • hos underviktiga (BMI ≤20) • hos kvinnor >75 år, män >80 år För beräkning av eGFR, se exempelvis www.internetmedicin.se/ kreakalk.aspx eGFR 30-50 mL/min: Reducerad dos för dabigatran. Överväg dosreduktion för LMH och fondaparinux. eGFR <30 mL/min: Njurfunktionen är nedsatt med minst 50%. Fondaparinux och dabigatran är kontraindicerade. Dosreduktion krävs för LMH. Rivaroxaban och apixaban kan användas med försiktighet i intervallet 15-29 mL/min. RENAL ANEMI Vid renal anemi bör järnstatus kontrolleras och behandling med järn övervägas. Vid otillräcklig effekt av järn inleds behandling med erytropoesstimulerande läkemedel. Rekommenderat erytropoietin(EPO)-preparat är Eporatio, en biosimilar, som i administreringssätt och dosering motsvarar NeoRecormon och Eprex. Se även RMR Erytropoietin. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 14 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 3 BLOD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ANEMIER Vitamin B12-brist cyanokobalamin∏ Folatbrist folsyra∏ Järnbrist ferrosulfat Duroferon Renal anemi erytropoietin Eporatio TERAPIRÅD VITAMIN B12-BRIST Vid nyupptäckt brist - särskilt vid neurologiska symtom - ges laddningsdos med tabletter 2 mg x 2 under en månad, därefter underhållsdos 1 mg/dag. Parenteral tillförsel är endast indicerad vid otillfredsställande effekt av peroral behandling. Observera att det finns en uppdaterad RMR Vitamin B12- och/ eller folatbrist. Diagnostiken bygger på inledande provtagning med S-Homocystein. Låg koncentration utesluter brist på såväl vitamin B12 som folat. FOLATBRIST Som underhållsbehandling är det oftast tillräckligt med 1 mg (1 tablett) dagligen. Ett billigare alternativ är 5 mg (1 tablett) 2 gånger per vecka, om man kan få följsamhet för en sådan regim. För remissionsbehandling och profylax, se FASS. 5 mg-tabletter är generiskt utbytbara medan 1 mg endast finns som Folacin. JÄRNBRIST Järnbehandling ska företrädesvis ske peroralt med järnsulfat (Duroferon). Vid gastrointestinala biverkningar kan man prova att minska dosen. De enda patientgrupper där i.v. järn regelmässigt blir aktuellt är dialyspatienter som har nedsatt järnabsorption från tarmen och patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som sällan tolererar peroralt järn. Se utvidgade terapiråd kring parenteral järnbehandling på terapigruppens hemsida. ANEMI HOS BARN Anemi hos barn ska alltid utredas. Tänkbara orsaker är bl.a. nutritionsbrist (mjölkdiet), malabsorption (celiaki), blödning (tarm eller menstruationer), hemolys (sfärocytos, hemoglobinopatier) och leukemi. Överväg remiss till barnmottagning. JÄRNBRIST HOS BARN Järnglycinsulfat (Niferex) orala droppar kan ges från nyföddhetsperioden och upp till den ålder då barn kan börja svälja tabletter. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod REKLISTAN 2015 15 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 4 DIABETES 1 Omvandlingstabell HbA1c 13,0 52 mmol/mol 42-52 mmol/mol 12,0 11,0 6 mmol/L 8 mmol/L Kolesterol LDL-kolesterol <4,5 mmol/L <2,5 mmol/L <1,8 mmol/L* Blodtryck <140/85 mm Hg <130/80 mm Hg** * Diabetes med kardiovaskulära riskfaktorer ** Diabetes med njurpåverkan (nefropati) HbA1c (Mono S) % HbA1c Diabetes typ 1 Diabetes typ 2 P-glukos Före måltid Efter måltid 10,0 9,0 8,0 130 4 110 100 90 80 70 7,0 60 6,0 50 5,0 40 4,0 30 3,0 20 2 3 120 HbA1c (IFCC) mmol/mol RIKTVÄRDEN För mer information www.HbA1c.nu 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TERAPIRÅD 14 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID DIABETES Regelbunden fysisk aktivitet är en av de mest betydelsefulla åtgärderna för att förhindra diabetes typ 2, särskilt hos patienter med prediabetes (fP-glukos 6,1-6,9 mmol/L). Fysisk träning ingår också i första linjens behandling vid diabetes typ 2 och ger ökad känslighet för insulin, vilket medför bättre metabol kontroll. Ytterligare effekter är lägre HbA1c, minskat medicinbehov och effekt på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under sammanlagt 20-60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning 8-10 övningar, 8-12 repetitioner 2-3 gånger/vecka. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes 16 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 4 DIABETES REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL INSULINER Basinsulin Diabetes typ 1 insulin glargin Lantus Mixinsulin insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix Diabetes typ 2 NPH-insulin Humulin NPH Insulatard Insuman Basal PERORALA MEDEL Diabetes typ 2 metformin∏ Diabetes typ 1 och typ 2 Direktverkande insulin insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid SVÅR HYPOGLYKEMI glukagon Glucagon injektion OBESITAS orlistat∏ Tänk på att det finns prisskillnader mellan olika insuliner. För aktuella priser, se terapigruppens hemsida. 3:e linjen 2:a linjen 1:a linjen TERAPIRÅD DIABETES TYP 2 BEHANDLINGSALGORITM FÖR VGR Farmakologisk behandling bör individualiseras. Tidig och intensiv behandling är viktigt. Utvärdera och ompröva dos och/eller preparatval efter 3-6 månader. Indikation för fortsatt behandling är HbA1c-sänkning på 5-10 mmol/mol. Vid otillräcklig metabol kontroll eller när det föreligger förhinder för framgångsrik behandling pga. biverkningar, kontraindikationer eller andra skäl kan läkemedel ur en annan läkemedelsklass prövas. Livsstilsåtgärder + metformin från debut NPH-insulin måltidsinsulin, kombination av NPH-insulin och måltidsinsulin eller mixinsulin glimepirid liraglutid (Victoza) insulin glargin (Lantus) dapagliflozin (Forxiga) sitagliptin (Januvia) akarbos (Glucobay) kanagliflozin (Invokana) repaglinid www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes REKLISTAN 2015 17 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 TERAPIRÅD 3 DIABETES TYP 1 Vid diabetes typ 1 rekommenderas basinsulin glargin (Lantus) och direktverkande insulin i första hand. Insulin degludek (Tresiba) kan prövas som basinsulin vid upprepade nattliga hypoglykemier vid behandling med Lantus. Utvärdera effekten efter 3-4 månader. DIABETES TYP 2 Nydiagnostiserad patient har normalvärden som mål Livsstilsåtgärder (rökstopp, motion och kost som medger normalvikt) är behandlingsbasen. Metformin sätts in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras utifrån behandlingsalgoritmen. Hänsyn tas till vikt, duration, individuellt mål, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom, ålder, praktiska aspekter, lämplig injektionsutrustning, risk för hypoglykemier och pris. Vid diabetes typ 2 med längre varaktighet eller hjärt-kärlkomplikationer kan högre målvärden, HbA1c 60 mmol/mol eller strax över, accepteras om risken för hypoglykemier är ökad. Lägg stor vikt vid behandling av blodtryck och blodfetter. Se även RMR Diabetes typ 2. HYPOGLYKEMI Risk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med sulfonylurea (SU)-preparat eller insulin. Övriga preparat ger i monoterapi inga hypoglykemier. ÄLDRE ÄLDRE Vid biologiskt hög ålder (>80 år med kort återstående livslängd) bör målsättningen ändras. Något högre blodsockervärden och HbA1c mellan 60 och 70 mmol/mol kan accepteras. Fokus läggs på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. Vid diabetes typ 2 bör man i första hand använda basinsulin i eneller tvådos, i andra hand mixinsulin. Vid diabetes typ 1 bör man fortsätta med flerdosregim. BARN Normoglykemi eftersträvas under hela uppväxten. För barn och ungdomar med diabetes är en individualiserad behandling nödvändig. Cirka hälften av patienterna har insulinpump med kontinuerlig tillförsel av direktverkande insulinanalog. Ett fåtal barn använder humaninsulin medan de flesta har direkt- och långverkande insulinanalog i penna. Olika utvecklingsstadier kräver olika insulinregimer. Barn och ungdomar behöver därför ha tillgång till insulinsorter av olika effektduration och verkningssätt. Insulin detemir (Levemir) är ett andrahandsval bland basinsuliner. Utspätt insulin, 10 E/mL, kan tillhandahållas via apoteket vid behov till barn med mycket lågt insulinbehov. www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 18 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 4 DIABETES TERAPIRÅD LÄKEMEDELSVAL VID TYP 2 1:a linjens läkemedel Metformin Metformin är förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt där insulin är att föredra. Börja med 500 mg per dag och titrera upp 500 mg varannan till var tredje vecka till önskad effekt utan magbiverkningar. Måldos 2 g/dag. Kontrollera koncentrationen av vitamin B12 vartannat år. Metformin är olämpligt vid nedsatt njurfunktion pga. risk för laktatacidos. Utsättes vid eGFR <45 mL/min. För beräkning av eGFR: www.internetmedicin.se/ kreakalk.aspx Patienter bör få tydlig information om att inte ta metformin i samband med akut sjukdom med risk för uttorkning samt i samband med kontraströntgen. 2:a linjens läkemedel SU-preparat Vid otillräcklig effekt av metformin kan glimepirid läggas till. Startdos 1 mg som kan ökas till 2 mg. Högre dos innebär endast marginellt bättre effekt men ökad risk för hypoglykemier. Försiktighet hos äldre och utsättning vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 mL/min) pga. risk för svåra långdragna hypoglykemier. Ett kortverkande alternativ är generiskt repaglinid före måltid. NPH-insulin Lägg till NPH-insulin till natten vid höga fasteplasmaglukosvärden på peroral behandling. Vid otillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid lägg till måltidsinsulin eller byt till mixinsulin. 3:e linjens läkemedel (utan inbördes ordning) GLP-1-analoger Ges som injektion. Tillägg till metformin och/eller SU-preparat samt för vissa preparat även insulin (se FASS) vid BMI ≥35 kg/m2. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj liraglutid (Victoza) vid nyinsättning. Ges en gång dagligen, högst 1,2 mg/dygn. Exenatid i veckoberedning (Bydureon) kan vara ett alternativ till vissa patienter. Behandlingen omprövas efter sex månader. Indikation för fortsatt behandling är uppnådd HbA1c-sänkning på ≥10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5%. DPP-4-hämmare Tillägg till samtliga perorala antidiabetika samt insulin. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj sitagliptin (Januvia) vid nyinsättning pga. omfattande dokumentation. www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes REKLISTAN 2015 19 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 Insulin glargin (Lantus) Vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker kan man pröva att byta NPHinsulin till långverkande insulinanalog. Utvärdera effekten efter 3-4 månader. Akarbos (Glucobay) Kan användas i monoterapi eller som tillägg till annan behandling. Långsam dostitrering pga. magbiverkningar. SGLT2-hämmare Dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) bedöms likvärdiga och kan användas som tillägg till andra diabetesläkemedel inklusive insulin. Endast subventionerat i kombination med metformin. Sänker HbA1c genom att blockera återabsorption av glukos i njuren vilket leder till glukosuri och kaloriförlust. Kan även ge viktminskning samt viss sänkning av blodtryck. Effekten är insulinoberoende, men beroende av njurfunktionen. Bör inte sättas in vid eGFR <60 mL/min. Något ökad risk för urogenitala infektioner. EGENMÄTNING AV BLODGLUKOS Systematisk egenmätning av blodglukos (dvs. mätning före och två timmar efter varje måltid samt till natten) rekommenderas för alla personer med insulinbehandling, både vid diabetes typ 1 och typ 2 pga. risken för hypoglykemi. Enligt Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer rekommenderas systematisk egenmätning även vid tablettbehandlad diabetes typ 2, upp till 2 dagar/vecka då behov finns. Beakta risken för hypoglykemi vid behandling med SU-preparat. Riktad egenmätning rekommenderas vid speciella situationer i pedagogiskt syfte och ska ses som en del av patientutbildningen. OBESITAS Övervikt och fetma behandlas i första hand genom livsstilsåtgärder. Vid BMI >28 och otillräcklig effekt av livsstilsbehandling kan orlistat som tillägg erbjudas. Behandlingen avslutas efter 12 veckor, om patienten inte uppnått minst 5% viktreduktion. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Rutin för förskrivning och distribution av diabeteshjälpmedel samt information om upphandlade diabeteshjälpmedel finns på Centrum Läkemedelsnära Produkter (CLP):s hemsida: www.vgregion.se/clp MER INFORMATION Prisjämförelse insulin, se terapigruppens hemsida. Nationella Riktlinjer för Diabetes, se www.socialstyrelsen.se www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes 24 25 26 27 28 20 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 5 ENDOKRINOLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Kortikosteroider (systemiska) betametason Betapred, tablett och injektion prednisolon∏ hydrokortison Solu-Cortef TERAPIRÅD SYSTEMISKA KORTIKOSTEROIDER Kortisonpreparat har antiinflammatorisk, mineralkortikoid och glukokortikoid effekt. Någon generell förstahandsterapi finns inte för de systemiska steroiderna, då samtliga har sin speciella plats i terapiarsenalen. • Hydrokortison (Solu-Cortef) i.v. (eller i.m.) är den gängse tera pin, tillsammans med vätska, till patienter med binjuresvikt som kräver parenteral steroid terapi, eller vid ospecifik chock bild. Hydrokortison har både glukokortikoid samt mineral kortikoid effekt. • Betametason (Betapred) har enbart glukokortikoid effekt och skall därför endast ges som korttidsterapi i samband med akuta allergiska reaktioner/ ödem. • Prednisolon kan med fördel användas såväl i korttidsterapi (t.ex. astma) som i långtidsterapi (t.ex. polymyalgia reumatika). Ekvipotenstabell för antiinflammatorisk effekt (per mg) jämfört med hydrokortison: – hydrokortison x1 – kortisonacetat x0,8 – prednisolon x3 – metylprednisolon x5 – betametason x25 – dexametason x25 Observanda • Glöm ej osteoporosprofylax vid långvarig peroral antiinflamma torisk steroidbehandling, se kapitel 13 Osteoporos. • Beakta risken för metabola biverkningar såsom övervikt, diabetes typ 2 och hypertoni samt risken för psykiska biverkningar. SYSTEMISKA KORTIKOSTEROIDER TILL BARN Betametason (Betapred) ges till barn med svår pseudokrupp och obstruktiv bronkit. Detta är ett potent läkemedel och det räcker med engångsdos enligt nedan. Obs ej nedtrappningsschema! <10 kg: betametason 0,5 mg 8x1 >10 kg: betametason 0,5 mg 12x1 LEVOTYROXIN • Före behandlingsstart ska patienten informeras om att det kan ta lång tid innan hon är helt återställd. Ibland kvar står symtom ett halvår efter att tyreoideavärdena normaliserats. • Graviditet bör undvikas innan behandlingen är inställd. Observera ändrade TSH-gränser under graviditet (0,4-2,0 mU/L). Tänk på andra samtidiga autoimmuna störningar! • Starta med levotyroxin (Levaxin) 25-50 µg peroralt varannan till varje dag med höjning 25 µg www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi REKLISTAN 2015 21 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Tyreoideahormon levotyroxin, T4 Levaxin Vitamin D kolekalciferol Divisun 2 3 4 5 6 övervägas för dessa patienter, särskilt vad gäller gonad-, tyreoideaoch kortisolaxeln. 7 TESTOSTERONSUBSTITUTION VUXNA MÄN Testosteronsubstitution till män med klar hypofysär och testikulär hypogonadism ges i form av injektioner eller geler. Vid mer subtila symtom och ett S-testosteronvärde i nedre gränsområdet (8-12 nmol/L) kan behandlingsförsök övervägas. VITAMIN D Utöver försämrad sexualfunktion Vid diagnosticerad brist ges kan nedsatt energi och muskelvitamin D. Riskfaktorer är brisfunktion samt depressionstendens tande solexponering, täckande vara tecken på hypogonadism. klädsel, mörk hud, hög ålder och Kontraindikation för terapi är malabsorption. Se även RMR prostatacancer och bröstcancer. D-vitaminbrist. Testosteronterapi bör ges med restriktivitet till hypogonada män HYPOFYSSVIKT UTLÖST med känd hjärt-kärlsjukdom. AV OPIOIDER Metadon kan utlösa hypofyssvikt, Utvärdering Behandlingseffekt bör utvärderas särskilt hypogonadism. Risk för efter 3-6 månader med samtidig utveckling av hypofysär binjuresvikt och GH-brist föreligger också. observans på signifikanta Hb-EVFDet är viktigt att patienter insatta stegringar, som kan kräva dosreduktion och/eller venesectio. på metadon mot heroinmissbruk Regelbunden PSA-kontroll är också testas vad gäller hypofysfunktionen, så att adekvat hormonell sub- viktig. Kontaminationsrisk för barn vid gelterapi bör beaktas. stitutionsterapi kan erbjudas vid påvisad brist. Även vid annan långvarig opioid- TILLVÄXTHORMONER terapi föreligger risk för hypofysEnligt genomgång av TLV 2013 insufficiens. Klinisk erfarenhet visar bedöms alla somatropinpreparaten att upptill hälften av patienter med medicinskt likvärdiga. Läkemedel långvarig opioidterapi kan utmynna med lägst pris bör användas. i hypofyssvikt. Årligen bör en klinisk Se terapigruppens hemsida. och labmässig hormonell screening 9 var 6:e vecka. Vid uttalad klinisk och lab.mässig hypotyreos, tag kontakt med endokrinolog. • Kontroll av fritt T4 och TSH veckan före planerad doshöjning. • Behandlingsmål: Fritt T4 inom referensområdet samt TSH 0,4-1,0 mU/L (med TSH-metod som har referensintervall 0,4-4,0 mU/L). • Välinställd patient: Årskontroller räcker. www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 22 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 6 FYSISK AKTIVITET Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder bör Hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal och skriftlig ordination av fysisk aktivitet och stegräknare. Särskild uppföljning ska ges till patienter med otillräcklig fysisk aktivitet. Rådgivande samtal innebär att man i dialog enas om önskad beteendeförändring utifrån ålder, hälsa och risknivå. STEG 1 STEG 2 STEG 3 Rekommendationer för att öka den fysiska aktiviteten bygger på minskad grad av stillasittande, ökad mängd vardagsaktivitet samt diagnosspecifik fysisk träning. WFysisk träning WVardagsaktivitet UStillasittande Fysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som resulterar i energiförbrukning. Basen för att bibehålla normal kroppslig funktion kräver fysisk aktivitet som motsvarar ca 7 000 steg/dag. Fysisk träning avser den del av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande och har som syfte att förbättra eller behålla en viss fysisk funktion såsom exempelvis kondition, balans, styrka eller koordination. ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER FÖR VUXNA Alla vuxna från 18 år och uppåt rekommenderas att vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan. Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 minuter per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Styrketräning av stora muskelgrupper två gånger/vecka rekommenderas. OBS! Mängden stillasittande per dag bör betraktas som en enskild riskfaktor. Äldre >65 år bör även träna balans. ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER FÖR BARN 7–12 år: 1½–2 timmar/dag 13–18 år: 1–1½ timme/dag Daglig fysisk aktivitet är en förutsättning för att barn i skolåldern ska växa, utvecklas normalt och må bra. Barn behöver röra på sig varje dag då effekterna av fysisk aktivitet är färskvara och längre fysiskt inaktiva perioder bör undvikas. Av den dagliga fysiska aktiviteten rekommenderas ett antal perioder om minst 10 minuter på intensiv ansträngningsnivå. Allsidig fysisk träning som stärker muskulatur och benstomme bör utöver detta utföras minst tre gånger per vecka. Rekommendationerna ovan är minimirekommendationer. Någon generell övre gräns för mängden fysisk aktivitet är svår att ange. Var uppmärksam på idrottande barn och ungdomar med anorektiskt beteende! www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet REKLISTAN 2015 23 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT (FaR) FaR är ett systematiskt arbetssätt som inkluderar: 1. Skriftlig ordination 2. Motiverande samtal 3. Planerad uppföljning Primär målgrupp är patienter inom hälso- och sjukvården med tillstånd och sjukdomar där fysisk träning har en påvisad effekt. Många i gruppen otillräckligt fysiskt aktiva har flera diagnoser och en ökad fysisk aktivitetsnivå kan ha positiv påverkan på flera sjukdomstillstånd samtidigt. I RMR Fysisk aktivitet - vuxna beskrivs ordinationsprocessen i fyra steg: A Bedömning av nuvarande fysisk aktivitetsgrad B Bedömning av beredskap /motivation till förändring C Formulering av en individuellt doserad ordination och D Uppföljning av ordinationen Ordinationen skall dokumenteras i patientjournalen för att underlätta uppföljning och utvärdering. Nationella KVÅ-koder för fysisk aktivitet: • DV 200 Utfärdat FaR • DV 131 Enkla råd om fysisk aktivitet • DV 132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet • DV 133 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet (se även www.socialstyrelsen.se/ folkhalsa/levnadsvanor) DIAGNOSSPECIFIKA REKOMMENDATIONER finns under respektive kapitel i REKlistan. Rekommenderad mängd fysisk träning skall ses som ett riktvärde och ordinationen bör initialt anpassas utifrån individuella förutsättningar och successivt ökas till rekommenderad dos. För utprovning av lämpliga övningar och dosering av fysisk träning rekommenderas kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut. ETT ENKELT SÄTT ATT MÄTA ANSTRÄNGNING! BORGSKALAN INTENSITET 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ingen ansträngning alls extremt lätt lätt medel hög mycket ansträngande extremt ansträngande maximal ansträngning Borgskalan är en skattningskala för upplevd fysisk ansträngning. Aktivitet på medelintensiv nivå i ordinationen avser den nivå då patienten är andfådd men fortfarande kan föra ett samtal. Detta motsvarar 12-13 på Borgskalan. Ansträngning däröver förbättrar kondition medan aktiviteter som motsvarar 10-11 på skalan underhåller konditionen. Mer utförlig information om FaR vid olika diagnoser hittar du på www.vgregion.se/far. www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 låg ansträngande 4 14 mycket lätt något ansträngande 3 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 24 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 7 GYNEKOLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL CANDIDAVAGINIT klotrimazol Canesten LICHEN SCLEROSUS I VULVA klobetasol Dermovat, kräm, salva CANDIDAVULVIT hydrokortison + mikonazol∏, kräm CERVICIT/SALPINGIT doxycyklin + metronidazol doxycyklin∏ Flagyl VAGINOS metronidazol Zidoval, vaginalgel HERPES GENITALIS Se kapitel 10 Infektion TERAPIRÅD CANDIDAINFEKTION 1. CANDIDAVAGINIT Lokal behandling med kräm och/eller vagitorier. Symtomen försvinner oftast först efter 2–3 dagar. Kan tolkas som ineffektiv behandling om en dags behandling ges – informera patienten. Partnerbehandling rekommenderas inte. 2. CANDIDAVULVIT Vid mer uttalade vulvaproblem ges kräm med kortisontillägg eller systemisk behandling. Vid uttalade vulvaproblem, tänk på differentialdiagnoser. VAGINOS Lokalbehandling med metronidazol (Zidoval) gel i 5 dagar (billigast). Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vaginalgel i 7 dagar eller vagitorier i 3 dagar användas. Vid recidiv, se terapiråd på terapigruppens hemsida. Andrahandsval metronidazol Flagyl, tabletter och vagitorier LICHEN SCLEROSUS Se terapiråd på terapigruppens hemsida. Flukonazol är andrahandsval vid terapisvikt. Vid systemisk behandling, tänk på interaktioner. Läkemedel i samband med graviditet/amning, se janusinfo.se, infpreg.se samt kapitel 10 Infektion, tabell sid 50. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi REKLISTAN 2015 25 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 KONDYLOM Se kapitel 9 Hud HPV-VACCIN Se kapitel 19 Vaccin DYSMENORRÉ ibuprofen∏ MENORRAGI tranexamsyra∏ p-piller kombinerade levonorgestrel spiral Mirena MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING noretisteron Primolut-Nor 3 4 5 ENDOMETRIOSBEHANDLING P-piller i monofas 6 levonorgestrel + etinylestradiol∏ 7 Utglesad blödning med p-piller: Se terapiråd på terapigruppens hemsida. 8 9 10 11 12 13 14 DYSMENORRÉ Förstahandsval är ibuprofen 400 mg 1–3 gånger dagligen vid behov. Har kortast tid till effekt. Andrahandsval Naproxen 250-500 mg x 2. Har längre effektduration. Vid behandling av dysmenorré med hormonella preventivmedel, se Läkemedelsverkets rekommendationer om antikonception från april 2014: www.lakemedelsverket.se MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING Behandling med Primolut-Nor 5 mg 1x2 påbörjas senast 3 dagar före beräknad mens. Behandlingen bör inte överskrida 14 dagar. Blödning inträffar 2–3 dagar efter utsättande. 15 ENDOMETRIOSBEHANDLING 1. Monofasiska kombinerade p-piller med levonorgestrel och etinylestradiol kontinuerligt i minst 3 månader utan uppehåll. Vid genombrottsblödning tas 2 tabletter om dagen i 5 dagar. Vid fortsatt eller återkommande blödning görs uppehåll i 5 dagar. 20 Vid terapisvikt eller biverkningar: 2.byt till ett gestagenpreparat eller 3.behandla med en GnRH-agonist För smärtbehandling, se kapitel 16 Smärta. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 26 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 7 GYNEKOLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL PMS escitalopram∏ MEDELSVÅR AKNE/HIRSUTISM drospirenon + etinylestradiol 24/4-dosering t.ex. Yaz eller generika Se även kapitel 9 Hud GRAVIDITETSILLAMÅENDE meklozin Postafen ANTIKONCEPTION Kombinerade p-piller Monofas levonorgestrel + etinylestradiol∏ Gestagena p-piller desogestrel 75 µg (inom förmån)∏ Gestagenspiral levonorgestrel Mirena AMNINGSNEDLÄGGNING bromokriptin∏ TERAPIRÅD PMS Escitalopram 5-10 mg x 1 cykliskt eller kontinuerligt, se terapigruppens hemsida. Andrahandsval drospirenon + etinylestradiol 24/4-dosering t.ex. Yaz eller generika AKNE/HIRSUTISM Andrahandsval desogestrel + etinylestradiol Desolett cyproteron + etinylestradiol Diane GRAVIDITETSILLAMÅENDE Andrahandsval prometazin + efedrin + koffein Lergigan Comp metoklopramid Primperan tabletter 10 mg x 3 i max 5 dagar AMNINGSNEDLÄGGNING Andrahandsval kabergolin∏ Kabergolin ges som engångsdos <72 timmar från partus vid medicinsk indikation. ANTIKONCEPTION Kombinerade p-piller Andrahandsval Vid gestagena biverkningar kan Yaz/generika prövas. Vid mag-tarmbesvär eller glömska kan NuvaRing prövas. drospirenon + etinylestradiol 24/4-dosering t.ex. Yaz eller generika etonogestrel + etinylestradiol NuvaRing Gestagena p-piller Andrahandsval lynestrenol Exlutena noretisteron Mini-Pe Båda tillhör gruppen minipiller som har sämre säkerhet än desogestrel. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi REKLISTAN 2015 27 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Gestagenimplantat etonogestrel Nexplanon Gestageninjektion medroxiprogesteron Depo-Provera Akut p-piller ulipristal EllaOne INKONTINENS Se kapitel 18 Urologi under Överaktiv blåsa LOKALA ÖSTROGENBRISTSYMTOM estriol Ovesterin vagitorier och vaginalkräm estradiol Oestring 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gestageninjektion Depo-Provera bör endast användas som långtidsantikonception (>2 år) när andra metoder är olämpliga. Depo-Provera till ungdomar På grund av risk för negativa effekter på benmassan bör Depo-Provera endast användas i undantagsfall före 19 års ålder. PP-25 gäller endast för hormonella preventivmedel inom förmånen. Åldersgräns 25 år. Årskostnad 100 kr. Akut p-piller EllaOne har effekt i 5 dygn från oskyddat samlag. Andrahandsval levonorgestrel Norlevo NorLevo har effekt upp till 72 timmar från oskyddat samlag. Se även Läkemedelsverkets rekommendationer om antikonception, april 2014. LOKALA ÖSTROGENBRISTSYMTOM Lokala östrogenpreparat bör ej användas av kvinnor som behandlas med aromatashämmare pga. bröstcancer. I dessa fall kan Replens övervägas. Övriga bröstcanceropererade kvinnor kan använda lokala östrogenpreparat. Oestring kan vara praktiskt i kombination med prolapsring. Andrahandsval estradiol Vagifem (utan förmån) REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING I KLIMAKTERIET KLIMAKTERIET Fysisk aktivitet kan förebygga livsstilsrelaterade sjukdomar som ökar i prevalens efter klimakteriet t.ex. hjärt-kärlsjukdomar. Regelbunden fysyisk aktivitet kan minska symtom såsom vallningar, svettningar och humörsvängningar. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 7 GYNEKOLOGI GENERELLA ÖSTROGENBRISTSYMTOM A. Pre- och perimenopausal period Gestagentillägg för blödningskontroll MPA*∏ *medroxiprogesteronacetat **noretisteronacetat Sekventiell östrogengestagenbehandling NETA** + estradiol Novofem B. Postmenopausal period Kontinuerlig, kombinerad östrogengestagenbehandling MPA*+ estradiol Indivina C. Kvinnor som genomgått hysterektomi Kontinuerligt östrogen (gestagentillägg behövs ej) estradiol Femanest TERAPIRÅD GENERELLA ÖSTROGENBRISTSYMTOM Gestagentillägg behövs för att skydda endometriet mot hyperplasi. För östrogen gäller kortast möjliga behandlingstid och lägsta möjliga dygnsdos: 0,5-1 mg östrogentabletter, 25 mikrogram plåster eller 0,5 mg gel. A. Pre- och perimenopausal period Andrahandsval NETA** + estradiol Femasekvens MPA* + estradiol Divina Plus Om Novofem har otillräcklig effekt kan byte till Femasekvens ske. Vid gestagena biverkningar av NETA** kan Divina Plus prövas. B. Postmenopausal period Indivina finns i tre olika styrkor, börja med lägsta dos 1 mg/2,5 mg. Vid spottings ökas gestagendosen till 1 mg/5 mg. Vid otillräcklig symtomlindring kan man öka till 2 mg/5 mg. Andrahandsval NETA** + estradiol Activelle∏ tibolon Livial∏ NETA** + estradiol Estalis depotplåster Vid gestagena biverkningar av Indivina kan Activelle prövas. Vid uttalade besvär med bröstspänningar kan Livial prövas. Vid snabb mag-tarmpassage eller ökad nedbrytning av hormoner i levern (t.ex. storrökare) rekommenderas Estalis depotplåster. C.Kvinnor som genomgått hysterektomi Andrahandsval estradiol Estradot, depotplåster estradiol Divigel, gel Vid snabb mag-tarmpassage eller ökad nedbrytning av hormoner i levern rekommenderas estradiol depotplåster eller estradiol gel. För icke-hormonell behandling av östrogenbristsymtom, se Läkemedelsboken. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi REKLISTAN 2015 29 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 8 HJÄRTA – KÄRL 1 2 Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel 23 Alkohol och Tobak. 3 4 5 6 7 TERAPIRÅD 8 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID HJÄRT-KÄRLSJUKDOM HYPERTONI Regelbunden fysisk träning kan ge en blodtryckssänkande effekt, men ska framförallt ses som en profylaktisk behandling mot framtida hjärt-kärlsjukdom. LIPIDRUBBNING Fysisk träning påverkar triglycerider, HDL-kolesterol och i viss mån LDL-kolesterol. Aktiviteten, som ska vara regelbunden, 30–45 minuter de flesta av veckans dagar, bör ha en intensitet av 40–70% av maximal kapacitet (efter en gradvis uppvärmning). Detta motsvarar 11-15 på Borgskalan. ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM/KRONISK HJÄRTSVIKT Individanpassad fysisk träning 20-60 minuter/gång, 3-5 gånger/ vecka med måttlig intensitet motsvarande 13-15 på Borgskalan. I tillägg rekommenderas styrketräning 2 gånger/vecka. För specifik dosering för den enskilda patienten rekommenderas kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 30 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 8 HJÄRTA – KÄRL REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL HYPERTONI Tiazid hydroklortiazid∏ Kalciumantagonist amlodipin∏ ARB kandesartan∏ LIPIDRUBBNINGAR Statin atorvastatin∏ ACE-hämmare enalapril∏ TERAPIRÅD HYPERTONI Behandlingsmålet är <140/90 mm Hg. Vid diabetes är målblodtrycket <140/85 mm Hg, se även kapitel 4 Diabetes. Ofta måste flera preparat användas i kombination. Betablockerare rekommenderas i allmänhet inte som förstahandsläkemedel förutom vid samtidig kranskärlssjukdom. Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte vid okomplicerad hypertoni. Se även RMR Hypertoni. LIPIDRUBBNINGAR Statinbehandling rekommenderas vid mycket hög risk och hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Effekten av statiner bör utnyttjas till fullo innan annan läkemedelsbehandling övervägs. Förstahandsval är atorvastatin (10-80 mg). Välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas. Behandlingsmålen är relaterade till risknivå. Se även Scorediagram sid 36 och RMR Lipider. Mycket hög risk (målvärde LDL: <1,8 mmol/L) 1 Sekundärprevention vid kardiovaskulär sjukdom 2 Diabetes typ 1 och 2 med kardiovaskulära riskfaktorer och organskada 3 Kronisk njursjukdom med eGFR 15-29 mL/min 4 Score >10% Hög risk (målvärde LDL: <2,5 mmol/L) 1 Uttalad stegring av enskild risk faktor (t.ex. familjär dyslipidemi) 2 Diabetes typ 1 och 2 3 Kronisk njursjukdom med eGFR 30-59 mL/min 4 Score 5-10% www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta REKLISTAN 2015 31 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM Trombocythämmande medel acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl Betablockerare metoprolol∏ Statin atorvastatin∏ ACE-hämmare ramipril∏ 2 3 4 5 6 7 Kortverkande nitrater glyceryltrinitrat∏, sublingualspray 8 9 10 11 12 13 TROMBOCYTHÄMMANDE MEDEL Klopidogrel är ett fullgott alternativ till ASA, särskilt vid ASA-överkänslighet. Ticagrelor (Brilique) rekommenderas som tillägg till ASA (men inte till klopidogrel) under begränsad tid upp till ett år efter akuta koronara syndrom. Planerad behandlingstid anges i journal och på recept. SYMTOMGIVANDE ANGINA PECTORIS Vid otillräcklig symtomlindring med betablockerare kan långverkande nitrat (isosorbidmononitrat, depottablett) alternativt kärlselektiv kalciumantagonist (amlodipin) läggas till. SEKUNDÄRPROFYLAX VID ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är förebyggande av nya händelser av största betydelse för gott långtidsresultat. Förutom rökstopp har flera läkemedel additivt gynnsam effekt. Om inte kontraindikationer föreligger ska patienterna ha följande långtidsbehandling: • ASA 75 mg x 1 •statin • betablockerare ska ges som sekundärprofylax efter hjärt infarkt och kan ges som symtom lindring vid angina 14 ACE-hämmare kan också övervägas. Postinfarkt är ramipril bäst dokumenterat. Indikationen ökar vid recidiverande sjukdom, andra tecken till ateroskleros, hypertoni, njursjukdom eller diabetes. Har patienten uppvisat tecken till hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion ska ACE-hämmare ges. 24 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 32 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 8 HJÄRTA – KÄRL REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL HJÄRTSVIKT ACE-hämmare enalapril∏ FÖRMAKSFLIMMER Betablockerare bisoprolol∏ Betablockerare bisoprolol∏ Antikoagulantia warfarin Waran Warfarin Orion (vita) apixaban Eliquis Diuretika furosemid∏ ARB kandesartan∏ Aldosteronantagonister spironolakton∏ eplerenon∏ TERAPIRÅD HJÄRTSVIKT Förstahandsbehandling är ACEhämmare i kombination med betablockerare. Sträva efter rekommenderade måldoser: enalapril 10 mg x 2 samt bisoprolol 10 mg x 1. Diuretika ges endast vid vätskeretention. pga. bättre dokumentation vad gäller risk för sjukhusvård och död. Eplerenon har få endokrina biverkningar, vilket gör den lämpligare för yngre patienter. Kalium ska kontrolleras regelbundet efter insättning av aldosteronantagonister. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan i första hand kandesartan användas. Måldos 32 mg x 1. Se även RMR Hjärtsvikt. Efter insatt behandling med ACEhämmare och betablockerare och kvarstående hjärtsviktssymtom (NYHA klass II-IV) är det indicerat att lägga till en aldosteronantagonist; spironolakton eller eplerenon. Eplerenon rekommenderas vid postinfarktsvikt och NYHA II FÖRMAKSFLIMMER Rytm- och frekvensreglering Betablockerare används för frekvensreglering och recidivprofylax. Diltiazem eller verapamil är alternativ vid behov av frekvensreglering i frånvaro av hjärtsvikt. Kombinationen betablockerare och verapamil bör undvikas pga. risk för AV-block III. www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta REKLISTAN 2015 33 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 Digoxin har frekvensreglerande effekt framför allt i vila. Användningsområdet är främst som tillägg till betablockerare eller kalciumantagonist. Observera risken för digitalisintoxikation särskilt hos äldre patienter. Riktvärde S-digoxin hos äldre 0,6-1,2 nmol/L. Kontrollera kreatinin, digoxin och kalium minst en gång årligen. Emboliprofylax Förmaksflimmer ökar risken för stroke Stroke är den allvarligaste och mest resurskrävande komplikationen till förmaksflimmer. Även andra arteriella embolier är viktigt att förebygga. Antikoagulationsbehandling till riskpatienter har mycket hög prioritet i nationella riktlinjer. Samma rekommendationer gäller för såväl kroniskt som paroxysmalt flimmer. Leta aktivt efter förmaksflimmer! Från 65 års ålder rekommenderas kontroll av puls vid alla läkarbesök och vid misstanke om förmaksflimmer tas EKG. Vilka ska ha emboliprofylax? De flesta patienter med förmaksflimmer ska erbjudas antikoagulantia. Riskfaktorer för stroke är samlade i riskskattningsalgoritmen CHA2DS2VASc (se nästa sida). Definitiv behandlingsindikation finns för alla patienter som har CHA2DS2VASc riskscore 2 eller högre. Vid riskscore 1 kan behandling övervägas. Höga poäng på CHA2DS2VASc innebär också ökad risk för blödning. Påverkbara faktorer med ökad blödningsrisk är bl.a. högt blodtryck, missbruk och vissa läkemedel. Vid ökad blödningsrisk överväger behandlingsnyttan i de flesta fall blödningsrisken, men behandlingen kräver då antingen extra noggrann uppföljning alternativt behandling med lågdos NOAK (Nya Orala Antikoagulantia), se nedan. Vilka ska inte ha emboliprofylax? Män och kvinnor <65 år med förmaksflimmer utan ytterligare riskfaktorer har låg risk för stroke och behöver ingen blodförtunnande behandling. Kvinnor utan andra riskfaktorer än kvinnligt kön, dvs. CHA2DS2VASc-score 1 av denna orsak, behöver ingen behandling. Antikoagulantia Warfarin är ett väl beprövat läkemedel med dokumenterad effekt mot tromboembolism vid förmaksflimmer. Behandling med warfarin håller hög kvalitet i Sverige. Under senare år har ytterligare tre nya perorala antikoagulantia (NOAK) tillkommit; apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och dabigatran (Pradaxa). Apixaban och rivaroxaban är faktor Xa-hämmare medan dabigatran är en direkt trombinhämmare. Stora studier ger skäl att tro att dessa läkemedel är minst lika effektiva som warfarin vad gäller skydd mot tromboembolism. Mycket talar för att de ger en något lägre risk för intrakraniella blödningar. www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 34 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 8 HJÄRTA – KÄRL TERAPIRÅD LÄKEMEDELSVAL Både warfarin och NOAK är förstahandsmedel för att förebygga arteriell emboli vid förmaksflimmer och har lika hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. För patienter som idag är välfungerande på warfarin finns inget skäl att byta antikoagulantia. Vid mekanisk hjärtklaff och till barn ges alltid warfarin. Alla NOAK har för- och nackdelar. Av dessa rekommenderas i första hand apixaban utifrån dess mindre njurfunktionsberoende elimination. Apixaban rekommenderas särskilt till nedanstående patientgrupper: • Sekundärpreventivt efter stroke, TIA och arteriell emboli • Interaktionsproblem med andra läkemedel vid warfarinbehandling • Patienter som av olika skäl har svårt att genomföra täta kontroller • Patienter med överkänslighet mot warfarin • Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. Som en hjälp att definiera dessa patienter kan man använda TTR (Time in Therapeutic Range) med warfarin (dvs. andelen INR inom målvärden) <70 % eller vid >20 INR-kontroller per år • Andra fall där NOAK bedöms som ett bättre alternativ än warfarin ASA rekommenderas inte som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer pga. dålig effekt i kombination med en icke försumbar risk för allvarliga blödningar. Om elkonvertering blir aktuell under pågående behandling med NOAK rekommenderas synnerli gen noggrann anamnes avseende följsamhet till behandlingen de senaste 3 veckorna. Dosering av NOAK Normaldoserna är apixaban 5 mg x 2, rivaroxaban 20 mg x 1 och dabigatran 150 mg x 2. Lägre doser vid nedsatt njurfunktion. Vid långtidsbehandling med NOAK rekommenderas kontroll av S-kreatinin årligen vid eGFR >60 mL/min och var 6:e månad vid eGFR <60 mL/min. Apixaban rekommenderas ej till patienter med eGFR <15 mL/min. Om patienten uppfyller två av de tre kriterierna ålder ≥80 år, S-kreatinin >133 µmol/L eller vikt ≤60 kg, ska dosen 2,5 mg x 2 användas. För rivaroxaban gäller att dosen bör minskas från 20 till 15 mg vid eGFR <50 mL/min. Preparatet ska användas med försiktighet vid eGFR <30 mL/min och rekommenderas inte vid eGFR <15 mL/min. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 mL/min. Vid ålder >80 år rekommenderas sänkning av dabigatrandosen till 110 mg x 2 dagligen oavsett njurfunktion. www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta REKLISTAN 2015 35 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 Biverkningar/interaktioner Förutom blödningar är säkerhetsprofilen ofullständigt känd för NOAK. Det står dock klart att dabigatran kan ge gastrointestinala biverkningar, främst dyspepsi, vilket kan bli ett problem då den redan låga biotillgängligheten minskas av PPI. NOAK har mycket färre läkemedelsinteraktioner än warfarin och påverkas inte av föda. Se även RMR Antikoagulantia vid förmaksflimmer och Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 4 CHA2DS2VASc – Skattning av stroke/embolirisk 6 Summerad riskscore Specifik antidot saknas för alla tre preparat. Vid överdosering eller blödning rekommenderas kliniska råd på www.ssth.se samt kontakt med SUs koagulationsjour. Årlig risk i % för stroke/artäremboli Score 8 0,3 1 1,0 2 3,3 10 3 5,3 11 4 7,8 5 11,7 6 15,9 13 7 18,4 8 17,9 14 9 20,3 9 12 15 16 17 Akronymen betyder C 7 0 CHA2DS2VASc – Skattning av stroke/embolirisk Riskfaktor 5 Congestive Heartfailure 18 Systolisk hjärtsvikt 1p Hypertoni 1p H Hypertension 19 Ålder ≥75 år 2p A2 Age doubled Diabetes 1p D Diabetes 20 Tidigare stroke/TIA/arteriell emboli 2p S2 Stroke doubled 21 Koronarsjukdom/perifer artärsjukdom 1p V Vascular disease 22 Ålder 65-74 år 1p A Age Kvinna 1p Sc Sex Category Female 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 36 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 8 HJÄRTA – KÄRL RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION Kvinnor Systoliskt blodtryck, mm Hg Icke-rökare Rökare Ålder Män Icke-rökare Rökare 8 9 10 12 14 15 17 20 23 26 5 6 7 8 10 10 12 14 16 19 4 4 5 6 7 7 8 9 11 13 180 4 5 6 6 7 160 3 3 4 4 5 9 9 11 12 14 140 2 2 2 3 3 120 1 1 2 2 2 4 4 5 6 7 3 3 3 4 4 2 3 3 4 5 5 5 6 8 9 180 3 3 3 4 4 160 2 2 2 2 3 5 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13 15 18 3 4 4 5 5 3 4 5 5 6 7 8 9 11 13 140 1 1 1 2 2 120 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 2 3 3 4 4 5 5 6 7 9 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6 180 1 1 2 2 2 160 1 1 1 1 1 3 3 3 4 4 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 140 1 1 1 1 1 120 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 180 1 1 1 1 1 160 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 140 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 180 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 4 5 6 7 8 6 6 7 8 10 6 65 60 55 50 40 7 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4 4 5 6 7 8 5 6 7 15% och över 10%-14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% <1% 8 Kolesterol, mmol/L Från 2012 räknas Sverige som ett lågriskland pga. fallande kardiovaskulär och diabetesrelaterad mortalitet. Anvisningar för SCORE-diagrammet Risken att dö till följd av kranskärlssjukdom eller stroke under en 10-årsperiod kan uppskattas med SCORE-diagrammet. Risken är beroende av ålder, kön, rökning, totalkolesterolnivå och systoliskt blodtryck. Om den totala 10-års risken är ≥5% bör man förutom att ge livsstilsråd även överväga farmakologisk behandling. I åldersgruppen 60-65 år rekommenderas 10% som gränsen för hög risk. För yngre individer kan man med fördel använda den relativa risken, se nästa sida. Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113. Reproduced with permission of the European Society of Cardiology. © 2007 ESC www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta REKLISTAN 2015 37 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 RELATIV RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION Modell för att beräkna den relativa risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom. 3 Exempel: Om du röker, har ett systoliskt blodtryck på 140 mm Hg och ett totalkolesterol på 6 mmol/L har du fyra gånger större risk att dö i hjärt-kärlsjukdom jämfört med en person som inte röker, har ett systoliskt blodtryck på 120 mm Hg och ett totalkolesterol mellan 4 och 6 mmol/L. Det finns två tabeller, en för icke-rökare och en för rökare. Dessa tabeller för riskuppskattning kan användas oberoende av ålder och kön. 4 5 6 7 8 9 10 Systoliskt blodtryck, mm Hg 11 12 Icke-rökare 180 160 3 2 3 3 4 3 5 4 6 4 140 120 1 1 2 1 2 1 2 2 3 2 4 5 6 7 8 Systoliskt blodtryck, mm Hg Total kolesterol, mmol/L 13 14 15 16 17 18 Rökare 180 160 140 6 4 3 7 5 3 8 6 4 10 7 5 12 8 6 19 120 2 2 3 3 4 21 4 5 6 7 8 22 Total kolesterol, mmol/L 20 23 24 HEARTSCORE ESC, European Society of Cardiology, har en webbaserad riskkalkylator som bygger på SCORE-tabellerna, som även inkluderar HDL-värdet. Äldre kvinnor kommer oftare att få en risk under 5% då läkemedelsbehandling i allmänhet ej rekommenderas. https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europelow www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 25 26 27 28 38 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 9 HUD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ACNE VULGARIS bensoylperoxid Basiron AC adapalen + bensoylperoxid Epiduo adapalen Differin lymecyklin∏ Se även kapitel 7 Gynekologi ROSACEA metronidazol kräm, gel∏ azelainsyra Finacea lymecyklin∏ TERAPIRÅD ACNE VULGARIS/ INFLAMMATORISK AKNE Lindrig 1.bensoylperoxid - receptfritt 2.adapalen + bensoylperoxid alternativt adapalen Medelsvår Som lindrig + lymecyklin. Antibiotikabehandling bör begränsas till 3-månadersperioder. Remiss till hudläkare för ev. isotretinoinbehandling bör övervägas efter max 2 lymecyklinkurer. Svår Remiss till Hudklinik Till kvinnor med akne kan hormonbehandling med kombinerade p-piller vara lämpligt som tillägg till annan terapi. Kombinerade p-piller med östrogen profil rekommenderas, i första hand drosperinon + etinylestradiol (Yaz eller generika), i andra hand desogestrel + etinylestradiol (Desolett). Cyproteron + etinylestradiol (Diane) är tredjehandsval. ROSACEA Vid lindriga besvär rekommenderas i första hand metronidazol kräm eller gel, finns även receptfritt. Azelainsyra (Finacea) utgör ett alternativ till lokalt antibiotikum. Vid otillräcklig effekt ges peroral behandling med lymecyklin (initialt 300 mg x 2, senare ev. reduktion till 300 mg x 1) i ca 2 månader. www.vgregion.se/vardgivarstod/hud REKLISTAN 2015 39 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 EKSEM GLUKOKORTIKOIDER Grupp I-steroider hydrokortison Hydrokortison CCS, kräm, salva Mildison Lipid, kräm Grupp II-steroider klobetason Emovat, kräm, salva Grupp IV - steroider klobetasol Dermovat, kräm, salva, kutan lösning 2 3 4 5 Kombinationspreparat hydrokortison + mikonazol∏ t.ex. Cortimyk, kräm triamcinolon + ekonazol Pevisone, kräm betametason + kliokinol Betnovat med chinoform Grupp III-steroider betametason Betnovat, kräm, salva, kutan emulsion, kutan lösning mometason Ovixan, kräm salva, kutan lösning∏ t.ex. Elocon 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 GLUKOKORTIKOIDER Grupp I Mildison Lipid är en fet kräm vars egenskaper ligger mellan salva och kräm, vilket gör den lämplig för behandling av torra eksem. Grupp III Betametason (Betnovat) kutan emulsion kan rekommenderas för behandling av hårbevuxna regioner och stora ytor. Kombinationspreparat Hydrokortison (grupp I-steroid) + mikonazol (fungicid effekt). Triamcinolon (grupp II-steroid) + ekonazol (fungicid effekt). Vid sekundärinfekterade eksem kan Betnovat med chinoform övervägas under en kort period. IMMUNMODULERANDE MEDEL Vid svårbehandlade eksem, särskilt i ansiktet, och vid behov av långtidsbehandling, kan takrolimus (Protopic, salva) övervägas. Denna ges initialt 2 gånger dagligen till läkning och därefter eventuellt 2 gånger i veckan upp till ett år. Kan också användas på psoriasis i ansikte och i hudveck. En vanlig biverkning som patienten bör informeras om är en brännande känsla efter applikation. Undvik på solbelysta områden sommartid. www.vgregion.se/vardgivarstod/hud 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 40 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 9 HUD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL MJUKGÖRARE karbamid Canoderm, kräm, kutan emulsion propylenglykol Propyderm, kräm Propyless, kutan emulsion glycerol Miniderm, kräm PSORIASIS kalcipotriol + betametason Daivobet, salva För glukokortikoider och mjukgörare, se EKSEM. TERAPIRÅD MJUKGÖRARE Även andra mjukgörare kan övervägas då preparatens olika egenskaper kan påverka compliance och behandlingsresultat. Miniderm är särskilt lämplig till barn då den sällan orsakar sveda. Decubal och Locobase kan vara alternativ. Mjukgörande medel är en del av behandlingen vid flera typer av hudsjukdomar. Västra Götalandsregionens riktlinje är att förskrivning med subvention av mjukgörare begränsas till medelsvårt-svårt atopiskt eksem och iktyos. PSORIASIS Psoriasis på kroppen Behandling kan inledas med steroid grupp III (IV) eller med fast kombination kalcipotriol + betametason (Daivobet, salva). Kombinationsbehandlingen inleds med en applikation dagligen under 4 veckor. Därefter eventuellt övergång till 2 gånger/vecka som underhållsbehandling. Ett alternativ är underhållsbehandling med grupp III-steroid som är betydligt billigare än kombinationspreparat. Psoriasis i hårbotten Steroid grupp III (lösning, kräm eller kutan emulsion) är förstahandsmedel. Vid kraftig fjällning kan avfjällande behandling under natten med t.ex. Salicylsyra 5% i Decubalkräm användas initialt (receptbelagt). Fast kombination kalcipotriol + betametason (Daivobet, gel) kan övervägas vid otillräcklig effekt av lokal steroidbehandling. www.vgregion.se/vardgivarstod/hud REKLISTAN 2015 41 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 SVAMPINFEKTION Jästsvamp-/candidainfektion ekonazol Pevaryl, kräm HUVUDLÖSS dimetikonbaserade medicintekniska produkter t.ex. Hedrin Once, Nyda Dermatofytinfektion terbinafin∏, kräm, tabletter SKABB disulfiram + bensylbensoat Tenutex 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 SVAMPINFEKTION Vid tveksamhet om diagnos var frikostig med odling. Lokal behandling vid nagelsvamp har begränsad/ingen effekt och rekommenderas ej. Krav för systemisk behandling vid nagelsvamp är uttalade besvär och säker diagnos genom odling! Behandla ej av kosmetiska skäl. Recidivrisken är hög. Det saknas evidens för fortsatt profylax vid recidiverande svampinfektion, men lokalbehandling av foten, alternativt handen, med terbinafin kräm eller ekonazol (Pevaryl) kräm 1-2 gånger per månad kan övervägas. HUVUDLÖSS Informera! Smittspåra! Använd luskam! Idag rekommenderas endast dimetikonbaserade produkter. Behandlingen upprepas efter en vecka (gäller även Hedrin Once). OBS! Endast drabbade behandlas. 15 SKABB Skabbdjur måste identifieras på indexpatienten innan behandling initieras. Permetrin kräm (Nix, licenspreparat) finns som alternativ att använda under graviditet och amning. 21 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/hud 42 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 9 HUD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL KONDYLOM podofyllotoxin Wartec IMPETIGO retapamulin Altargo KLAMYDIA doxycyklin∏ För information kring hud-, mjukdels- och herpesinfektioner, se kapitel 10 Infektion. TERAPIRÅD KONDYLOM Ge lugnande information, läker ofta spontant på 6-12 månader. Små kondylom kan klippas bort, eventuellt efter ytanestesi (kräm Tapin eller EMLA). Podofyllotoxin lösning (Wartec) appliceras endast på kondylomen. Större områden i vulva och perianalt behandlas med podofyllotoxin kräm. Vid recidiv kan byte till imikvimod kräm (Aldara) övervägas. Podofyllotoxin är kontraindicerat under graviditet, expektans förordas. KLAMYDIA Doxycyklin 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) i 9 dagar. Vid graviditet amoxicillin 500 mg 1x3 i 7 dagar. Vid pc-allergi doxycyklin 100 mg 1x1 (dubbel dos ges första dygnet) i 9 dagar under första trimestern och erytromycin 250 mg 2x2 i 7 dagar under andra och tredje trimestern. För kostnadsfritt läkemedel enligt Smittskyddslagen skriv ”Kostnadsfritt enl SML” på receptet. IMPETIGO Lindrig impetigo Rengöring med tvål och vatten, avlägsna krustor. Ett alternativ till annan antibiotikaterapi är retapamulin (Altargo). Används utvärtes 2 gånger dagligen i 5 dagar. Topikal behandling med fusidinsyra (Fucidin) och mupirocin (Bactroban) skall undvikas pga. resistensproblem. Svår/utbredd impetigo Peroral antibiotikabehandling med medel som täcker både streptokocker och stafylokocker i 7 dagar. Förstahandsmedel är flukloxacillin. Som andra handsmedel, t.ex. vid pc-allergi, rekommenderas klindamycin. Se sid 47 kapitel 10 Infektion. www.vgregion.se/vardgivarstod/hud REKLISTAN 2015 43 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 FÖRTECKNING ÖVER KOMPRESSIONSFÖRBAND OCH SÅRLÄKNINGSARTIKLAR I VÄSTRA GÖTALAND Förteckningen har utarbetats i enlighet med ”Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland”. Syftet med listan är att ha ett fungerande sortiment av produkter på varje enhet som handlägger sår och genom detta få en väl fungerande vårdkedja mellan kommun, primärvård och länssjukvård. Avtalet och fördelningen av kostnadsansvar gäller artiklar till patienter som får vårdinsatser från båda huvudmännen. Vid utarbetandet av listan har såväl medicinska som ekonomiska synpunkter beaktats. Sår- och specialistmottagningarnas roll i vårdkedjan är att fungera som kunskapskälla med spetskompetens samt att ha en konsultfunktion för utredning, diagnostik och behandling av svårläkta sår. Samtliga preparat används tidsbegränsat och på rätt indikation. Länktips: Sårwebben Skaraborgs Sjukhus www.vgregion.se/skassarwebben Listan är uppdelad i: Basutbud - utgör grundutrustning i kommunens hälso- och sjukvård och bekostas av kommunen. Artiklarna inom varje preparattyp är utbytbara mot likvärdiga artiklar och väljs utifrån det sortiment som respektive kommun har upphandlat. Avancerade sårförband och kompressionsförband - bekostas av ordinatören inom regionen (inkluderar privata vårdgivare med vårdavtal). Regionen ansvarar för att patienten förses med förbandsmaterial enligt lokala rutiner. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 KOMPRESSIONSFÖRBAND INDIKATION PREPARATTYP ARTIKEL (el motsv) – för uppegående patient Lågelastisk binda Rosidal K – för stillasittande patient Högelastisk binda ViTri:Forte – för kvalitetssäkrat tryck Flerlagersbandage Coban 2*, Comprifore Lite, Profore Behandlingsstrumpa Actico Silk – ffa tillsammans med zink salvstrumpa vid venösa sår/eksem Mellanelastisk självhäftande binda Coban* – venösa sår/eksem Zinkförband Zipzoc Salvstrumpa** Vid venös insufficiens 21 22 23 24 25 26 27 28 * innefattar samtliga varianter av artikeln ** förskrivs på recept www.vgregion.se/vardgivarstod/hud 44 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 9 HUD BASUTBUD SÅRFÖRBAND Indikation Svårläkta sår med biofilm Sårskydd mot maceration Fibrinbelagda, nekrotiska eller smärtsamma sår Koloniserade och infekterade sår Kraftigt vätskande sår Kraftigt vätskande eksem och sår Illaluktande sår Rena eller fibrinbelagda sår Kraftigt vätskande sår och sårhålor Vätskande sår med skadad eller ömtålig omkringliggande hud Olika typer av sparsamt vätskande sår, även som täckförband Rena sår, brännskador Täckförband Preparattyp Sårspolvätska, sårgel Jodförband Barriärskydd Hydrogel Artikel (el motsv) Prontosan* Iodosorb Cavilon*, zinksalva (utan lanolin) Suprasorb G Hydrofobt förband Jodförband Sårspolvätska, sårgel Alginat Gelbildande polyuretanskum Hydrofiber Superabsorbenter Sorbact* Kolförband Polyuretanskum Carboflex Allevyn*, Mepilex* Polyuretanskum Ligasano Polyuretanskum med lätt häftande yta Hydrokolloidala förband Mepilex*, HydroTac Salvkompress Silikonkompress Icke vidhäftande kompress Atrauman, Jelonet Mepitel One Solvaline Iodosorb Prontosan* Suprasorb A Aquacel foam Aquacel* Curea Duoderm standard AVANCERADE SÅRFÖRBAND Indikation Koloniserade och infekterade sår/biofilm Preparattyp Silverförband Svårläkta sår med fibrin/biofilm Polyuretan med F-68 och glycerin Artikel (el motsv) Aquacel Ag, Allevyn Gentle Ag, Atrauman Ag PolyMem, PolyMax PolyWic * innefattar samtliga varianter av artikeln (exkl. silverinnehållande) www.vgregion.se/vardgivarstod/hud REKLISTAN 2015 45 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 10 INFEKTION REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL BAKTERIELLA INFEKTIONER Penicilliner amoxicillin∏ fenoximetylpenicillin∏ flukloxacillin∏ pivmecillinam∏ Cefalosporiner ceftibuten Cedax Kinoloner ciprofloxacin∏ Tetracykliner doxycyklin Doxyferm Övriga medel klindamycin∏ metronidazol Flagyl nitrofurantoin Furadantin trimetoprim∏ trimetoprim + sulfametoxazol∏ Makrolider erytromycin Ery-Max 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TERAPIRÅD 16 Rationell användning av antibiotika minskar risken för resistens. Särskilt cefalosporiner och kinoloner driver resistensutvecklingen. Klindamycin och cefalosporiner är de vanligaste orsakerna till Clostridium difficile enterokolit. Restriktiv användning av dessa antibiotika liksom en minskad total antibiotikaförbrukning är önskvärd. Strama och Läkemedelsverket har sammanställt behandlingsriktlinjer vid vanliga infektioner i öppenvård. Dessa finns bl.a. på terapigruppens hemsida. Terapigruppens rekommendationer finns också i appen "StramaVGR". Var frikostig med prov för odling och resistens- bestämning! I öppenvård rekommenderas odlingsprov framför allt vid: • Urinvägsinfektion hos män och barn • Pyelonefrit hos kvinnor • Cystit hos kvinnor: vid gravidi tet, terapisvikt, recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller utomlands • Infekterade sår På sjukhus rekommenderas alltid odlingsprov från relevanta lokaler som blod, sputum, sår och urin innan behandling med antibiotika påbörjas. www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 46 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 10 INFEKTION LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES TERAPIRÅD BARN LUFTVÄGSINFEKTIONER Streptokocktonsillit Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi: Ery-Max 20 mg/kg x2 Recidiv inom 1 månad: cefadroxil 15 mg/kg x2 Behandlingstid 10 dagar Akut mediaotit Avvakta med antibiotika till barn som är 1-12 år utan allmänpåverkan, perforation eller komplicerande faktorer. Bilateral otit ska behandlas hos barn <2 år. Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3 Behandlingstid 5 dagar Pc-allergi: Ery-Max 20 mg/kg x2 Behandlingstid 7 dagar Terapisvikt: amoxicillin 20 mg/kg x3 Recidiv inom 1 månad: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3 Behandlingstid vid terapisvikt eller recidiv: 10 dagar URINVÄGSINFEKTIONER Odlingsprov rekommenderas vid UVI hos barn. Akut cystit hos barn Förstahandsval: Furadantin 1,5 pivmecillinam 7 Andrahandsval: trimetoprim 3 mg/kg x2 i 5 dagar mg/kg x3 i 5 dagar mg/kg x2 i 3 dagar Akut pyelonefrit hos barn Förstahandsval: Cedax 9 mg/kg x1 (max 400 mg x1) Andrahandsval: trimetoprim + sulfametoxazol enligt FASS Behandlingstid 10 dagar Pneumoni – pneumokocker Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi: Ery-Max 20 mg/kg x2 Behandlingstid 7 dagar Pneumoni – mykoplasma Ovanligt före 5 års ålder Ery-Max 20 mg/kg x2 Behandlingstid 7 dagar www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion REKLISTAN 2015 47 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER Streptokockinfektion (erysipelas, lymfangit) Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi: klindamycin 5 mg/kg x3 Behandlingstid 10 dagar S. aureus infektion (infekterade sår) Förstahandsval: flukloxacillin 12,5-25 mg/kg x3 Andrahandsval: cefadroxil 15 mg/kg x2 (vid behov av mixtur) Pc-allergi: klindamycin 5 mg/kg x3 Behandlingstid 7 dagar Infektion efter hund- och kattbett Behandlingen riktas i första hand mot Pasteurella multocida Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3 Pc-allergi: trimetoprim + sulfametoxazol enligt FASS Behandlingstid 7-10 dagar 4 5 6 7 8 9 10 Erythema migrans (borreliainfektion) Förstahandsval: fenoximetyl- penicillin 25 mg/kg x3 Behandlingstid 10 dagar Pc-allergi: Barn ≥8 år Doxyferm 4 mg/kg x1 Behandlingstid 10 dagar Barn <8 år azitromycin 5 mg/kg x1 (dubbel dos första dygnet) Behandlingstid 5 dagar 11 HERPESINFEKTIONER Herpes simplex 3 månader-2 år aciklovir 100 mg x 5 2-11 år aciklovir 200 mg x 5 ≥12 år valaciklovir 500 mg x 2 Behandlingstid 5 dagar 20 Herpes zoster Okomplicerad infektion behandlas inte. I övriga fall kontaktas specialistvården. 26 www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 27 28 48 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 10 INFEKTION LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES TERAPIRÅD VUXNA LUFTVÄGSINFEKTIONER Streptokocktonsillit Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Ery-Max 250 mg 2x2 Recidiv inom 1 månad: cefadroxil 500 mg 1x2 Behandlingstid 10 dagar Akut mediaotit Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3 Behandlingstid 5 dagar Pc-allergi: Ery-Max 250 mg 2x2 Behandlingstid 7 dagar Terapisvikt: amoxicillin 500 mg 1x3 Recidiv inom 1 månad: fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3 Behandlingstid vid terapisvikt eller recidiv: 10 dagar Akut rhinosinuit Vid måttlig sinuit har antibiotika i regel ingen effekt. Besvären är ofta långvariga, 2-3 veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte. Vuxna som är förkylda i mer än tio dagar med färgad snuva och svår värk i kinder/tänder kan ha nytta av antibiotika. Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x 3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) Behandlingstid 7-10 dagar Vid terapisvikt – utvidgad diagnostik! Exacerbation av KOL Antibiotika endast vid minst två av följande symtom: ökad sputumproduktion, purulent sputum eller ökad dyspné Förstahandsval: amoxicillin 500 mg 1x3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg 1x2 Behandlingstid 5-7 dagar Akut bronkit Skall inte behandlas med antibiotika! Pneumoni – pneumokocker Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Ery-Max 250 mg 2x2 Behandlingstid 7 dagar Pneumoni – mykoplasma Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) Ery-Max 250 mg 2x2 Behandlingstid 7 dagar Se även RMR Pneumoni. www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion REKLISTAN 2015 49 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 URINVÄGSINFEKTIONER Akut cystit hos kvinnor Behandla inte med kinoloner! Förstahandsval: Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar pivmecillinam 200 mg 1x3 i 5 dagar Andrahandsval: trimetoprim 160 mg 1x2 eller 300 mg 1x1 i 3 dagar Profylax vid recidiverande cystit hos kvinnor Furadantin 50 mg till natten eller efter samlag trimetoprim 100 mg till natten eller efter samlag Behandlingstid 4-6 mån, utsättningsförsök senast efter 6 mån. Hiprex som profylax saknar tillräcklig vetenskaplig dokumentation. Akut pyelonefrit hos kvinnor Förstahandsval: ciprofloxacin 500 mg 1x2 Behandlingstid 7 dagar Andrahandsval: Cedax 400 mg 1x1 trimetoprim + sulfametoxazol (efter resistensbestämning) 160 mg/800 mg 1x2 Behandlingstid 10 dagar Febril UVI hos män Förstahandsval: ciprofloxacin 500 mg 1x2 Andrahandsval: Cedax 400 mg 1x1 trimetoprim 160 mg 1x2 (efter resistensbestämning) Behandlingstid 14 dagar Afebril UVI hos män Se akut cystit hos kvinnor. Behandlingstid 7 dagar (ej evidensbaserat), se även terapigruppens hemsida. HUD- & MJUKDELSINFEKTIONER Streptokockinfektion (erysipelas, lymfangit) Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: klindamycin 300 mg 1x2 Behandlingstid 10 dagar S. aureus infektion (infekterade sår) Förstahandsval: flukloxacillin 1 g 1x3 Pc-allergi: klindamycin 300 mg 1x2 Behandlingstid 7 dagar Infektion efter hund- och kattbett Behandlingen riktas i första hand mot Pasteurella multocida Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) Behandlingstid 7-10 dagar Se även terapigruppens hemsida. Erythema migrans (borreliainfektion) Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 2x1 Behandlingstid 10 dagar www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 50 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 10 INFEKTION LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES TERAPIRÅD BORRELIA Vid nytillkomna neurologiska symtom som facialispares och neuralgisk smärta kan neuroborrelios misstänkas. Kontakta infektionsklinik för vidare utredning. Diffusa symtom som yrsel, kronisk kroppsvärk, kronisk trötthet, generaliserad ledvärk, polyneuropati är inte neuroborrelios! VID PC-ALLERGI Tidigare reaktion på pc Handläggning Icke-kliande utslag och/ eller magbesvär Kliande utslag, urtikaria eller ansikts-/ledsvullnad KAN behandlas med pc Anafylaxi eller mukokutant syndrom Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika Ska EJ behandlas med pc men KAN behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner) ANTIBIOTIKA UNDER GRAVIDITET Antibiotika Cefalosporiner Fusidinsyra Kinoloner* Klindamycin Makrolider Metronidazol Nitrofurantoin Penicilliner, inkl pivmecillinam Tetracykliner Trimetoprim Trimetoprim + sulfametoxazol 1:a trimest. Ja Ja (Ja)* Ja Nej Ja Ja Ja 2:a trimest. Ja Ja (Ja)* Ja Ja Ja Ja Ja 3:e trimest. Ja Nej (Ja)* Ja Ja Ja Ja Ja Amning Ja Nej Nej Nej Ja Ja Nej Ja Nej C A C 1 A (C) D D C 2 C (D) C C 3 A (C,D) *Kinoloner kan övervägas om alternativ saknas. 1)Cefepim, Cefixim 2)Azitromycin, telitromycin 3)Pivmecillinam (C), tazobaktam (D) A)Förenligt med amning B)Otillräckligt underlag för bedömning C)Efter särskilt övervägande D)Amning avrådes För ytterligare information, se www.infpreg.se och www.janusinfo.se www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion REKLISTAN 2015 51 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 DOSERING AV ANTIBIOTIKA VID NEDSATT NJURFUNKTION Om journalen saknar funktion för beräkning av njurfunktionen hittar man beräkningsinstrument på nätet, till exempel på www.internetmedicin.se/kreakalk.aspx 4 Doseringsförslag för vissa perorala antibiotika som utsöndras renalt 7 Furadantin vid CrCl <40 mL/min - används ej Ciprofloxacin vid CrCl <30 mL/min - 500 mg 1x1 Trimetoprim-Sulfa vid CrCl <30 mL/min - normaldos i tre dagar, därefter halverad dos 8 Doseringsförslag för intravenösa antibiotika som utsöndras renalt (gäller ej septisk chock) 5 6 9 10 11 12 13 CrCl: ampicillin bensylpenicillin kloxacillin piperacillin + tazobaktam >80 mL/min 2gx3 1-3 g x 3 2gx3 4gx3 80-41 mL/min 2gx3 1-3 g x 3 2gx3 4gx3 40-20 mL/min 2gx2 1-3 g x 2 1gx3 4gx3 <20 mL/min 1gx2 1-3 g x 2 1gx3 4gx2 cefotaxim ceftazidim vid neutropeni 1gx3 1gx3 1gx4 1gx3 1gx2 1gx3 1gx2 0,5 g x 2 0,5 g x 3 1gx2 0,5 g x 1 0,5 g x 2 17 meropenem vid neutropeni ciprofloxacin tobramycin* 0,5 g x 3 0,5 g x 4 400 mg x 2 6-4,5 mg/kg x1 0,5 g x 3 0,5 g x 4 400 mg x 2 4,5-2,2 mg/kg x1 0,5 g x 2 0,5 g x 3 400 mg x 1 2,2-1 mg/kg x1 0,5 g x 2 0,5 g x 2 400 mg x 1 - 19 14 15 16 * Serumkoncentrationen av tobramycin, som ges en gång/dygn, bestäms 8 timmar efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4 mg/L. Vid högre koncentration förlängs doseringsintervallet. Tobramycin ges oftast som en engångsdos. 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion 52 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 10 INFEKTION 1 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL SVAMPINFEKTIONER flukonazol∏ HERPESVIRUSINFEKTIONER aciklovir∏ valaciklovir∏ MASKINFEKTIONER mebendazol Vermox niklosamid Yomesan pyrvin Vanquin TERAPIRÅD HERPESINFEKTIONER HOS VUXNA Herpes simplex valaciklovir 500 mg 1x2 Behandlingstid 5 dagar Genital herpes simplex - suppressiv behandling valaciklovir 250 mg 1x2 Herpes zoster Behandlingsindikation: – ≥50 års ålder – komplicerad infektion, t.ex. ögonengagemang –immunsuppression (individuell behandlingstid) valaciklovir 500 mg 2x3 Behandlingstid 7 dagar www.vgregion.se/vardgivarstod/mage REKLISTAN 2015 53 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 11 MAGE – TARM 1 TILLFÄLLIG FÖRSTOPPNING sorbitol Resulax LÅNGVARIG FÖRSTOPPNING laktulos∏ sterkuliagummi Inolaxol OPIOIDINDUCERAD FÖRSTOPPNING natriumpikosulfat Cilaxoral makrogol∏ DIARRÉ loperamid∏ HEMORROJDER lidokain hydrokortison Xyloproct TARMRENGÖRING makrogol Movprep natriumpikosulfat + magnesiumcitrat Picoprep 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TERAPIRÅD FÖRSTOPPNING Vid behandling av långvarig förstoppning rekommenderas laktulos alt. sterkuliagummi (Inolaxol). Sterkuliagummi i försiktig dosering kan möjligen ge mindre gasbesvär än laktulos. Vid behandling av svår förstoppning som kräver flera läkemedel eller höga doser av förstahandsmedlen kan makrogol (Forlax, Omnilax) alt. natriumpikosulfat (Cilaxoral) prövas. Preparaten kan ses som likvärdiga alternativ utan kända långtidsbiverkningar. BARN Förstoppning Vid förstoppning hos barn rekommenderas laktulos, ev. föregånget av tömning av rektum med klysma eller lavemang. Vid terapisvikt hos barn >2 år kan makrogol (Movicol Junior för barn 2-8 år, annars Forlax/Omnilax) användas i kombination med kostförändringar. Förskrivning av makrogol till barn <2 år bör ske av läkare med god kännedom om barn. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Opioidinducerad förstoppning För terapiråd – se kapitel 16 Smärta. REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING TARMRENGÖRING För rekommendationer om läkemedel vid tarmrengöring, se terapigruppens hemsida. FÖRSTOPPNING Regelbunden fysisk träning under minst 30 minuter på medelintensiv ansträngningsnivå tillsammans med fiberrik kost stimulerar tarmmotoriken. IBS – Irritable Bowel Syndrome För råd om utredning och behandling, se RMR IBS. 14 Terapigruppen Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/mage 24 25 26 27 28 54 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 11 MAGE – TARM REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL SYRARELATERADE SJUKDOMAR omeprazol∏ HP-ERADIKERING omeprazol∏ amoxicillin∏ klaritromycin Klacid TERAPIRÅD ULCUS Alla duodenalsår betraktas som Helicobacter pylori-positiva (ingen testning) och behandlingen utgörs av Hp-eradikering i form av en veckas trippelterapi med PPI i kombination med två olika antibiotika. Vid Hp-associerade ventrikelsår ges en veckas eradikering och därefter fortsatt behandling med PPI (omeprazol 20 mg x1) till sårläkning bekräftats vid gastroskopikontroll. Icke Hp-associerade ventrikelsår och sår inducerade av COXhämmare (NSAID) behandlas med 20-40 mg omeprazol i 6-8 veckor följt av gastroskopikontroll. Hp-eradikering skall endast ske vid aktuellt duodenalsår eller tidigare duodenalsår då eradikeringsbehandling ej utförts eller Hp-associerat ventrikelsår. omeprazol 20 mg 1x2 amoxicillin 500 mg 2x2 klaritromycin 250 mg 2x2 /500 mg 1x2 ges i kombination i 7 dagar. Klacid 500 mg 14 st original ingår inte i förmånen – välj parallellimport inom förmånen, eller 250 mg 28 st. PROFYLAX MED PPI VID BEHANDLING MED COXHÄMMARE (NSAID) Behandling med COX-hämmare ska om möjligt undvikas till patienter med ökad risk för GI-blödning. Riskfaktorer för NSAIDrelaterade sår är tidigare sår, samtidig behandling med glukokortikoider samt hög ålder. Även behandling med SSRI eller antikoagulantia ger ökad risk för gastrointestinal blödning. Risken ökar med stigande ålder. Vid terapi med COXhämmare och samtidig förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas. Även selektiva COX2hämmare kan ge sår. PROFYLAX MED PPI VID LÅGDOS ASA-TERAPI Ges till patienter som tidigare haft ulcus eller övre GI-blödning. Omeprazol 20 mg 1x1 är förstahandsval. www.vgregion.se/vardgivarstod/mage REKLISTAN 2015 55 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 SYRARELATERADE SJUKDOMAR HOS BARN Barn som klarar att svälja tablett (vanligen från 3-4 årsåldern) omeprazol∏ 2 Barn >1 år som ej kan svälja tablett esomeprazol (Nexium) enterogranulat till oral suspension 3 4 5 6 7 8 GASTROESOFAGEAL REFLUXSJUKDOM MED ESOFAGIT (ENDOSKOPIVERIFIERAD) Individuell behandling. För läkning av refluxesofagit är omeprazol 20 mg 1-2 x 1 i 4-8 veckor tillräckligt i de flesta fall. Vid svår esofagit krävs i regel underhållsbehandling med PPI. Lägsta möjliga dos bör eftersträvas. SYMTOMATISK BEHANDLING AV GASTROESOFAGEAL REFLUXSJUKDOM UTAN ESOFAGIT Behandling vid behov fungerar ofta bra. Bland PPI är omeprazol förstahandsval. Vid utebliven effekt av omeprazol bör diagnosen omvärderas och gastroskopi övervägas. DYSPEPSI Observera att PPI inte är indicerat vid diffusa smärtor i övre delen av buken utan samtidiga refluxbesvär. Det föreligger stor risk att fastna i långtidsbehandling då placeboeffekten är hög. PPI VID SVÄLJNINGSSVÅRIGHETER Vid sväljningssvårigheter kan omeprazol enterokapslar öppnas och innehållet (som består av små korn) intas med lite vatten. Kornen får inte krossas eller tuggas. (Omeprazol enterotablett måste dock sväljas hel.) INTERAKTION PPI – KLOPIDOGREL Kunskapen är bristfällig, men Läkemedelsverket rekommenderar att kombinationen omeprazol/esomeprazol och klopidogrel undviks pga. möjlig interaktionsrisk. Som alternativ kan pantoprazol användas. Detta gäller endast klopidogrel, inte andra trombocythämmare. UTSÄTTNING AV PPI Långtidsbehandling (>1 månad) med PPI ska alltid utvärderas genom stegvis utsättningsförsök hos patienter med oklar behandlingsindikation och som saknar refluxsymtom. Utsättning av PPI kan försvåras hos enstaka patienter redan efter kort tids behandling pga. hypersekretion av saltsyra – s.k. reboundfenomen. Patienten bör informeras om detta. MER INFORMATION Se RMR PPI. www.vgregion.se/vardgivarstod/mage 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 56 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 11 MAGE – TARM REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ILLAMÅENDE VID RÖRELSESJUKA meklozin Postafen ILLAMÅENDE I SAMBAND MED MIGRÄN OCH ILLAMÅENDE AV ANNAN GENES metoklopramid Primperan ILLAMÅENDE I SAMBAND MED CYTOSTATIKABEHANDLING ondansetron∏ TERAPIRÅD ILLAMÅENDE Vid opioidinsättning kan meklozin (Postafen) ges i 1-2 veckor alt. metoklopramid (Primperan) i 5 dagar för att förebygga illamående. Vid illamående av annan genes ges meklozin vid lätta till medelsvåra besvär och metoklopramid vid medelsvåra till svåra besvär. Observera att metoklopramid endast rekommenderas som korttidsbehandling (max 5 BARN Gastroesofageal reflux hos spädbarn Fysiologisk reflux är ett vanligt symtom hos spädbarn upp till ca 10 månaders ålder och behandlas icke-farmakologiskt hos i övrigt välmående barn. Små barn med svårare besvär bör handläggas i samråd med barnläkare. dagar) och att maxdosen är 10 mg x 3 pga. risk för extrapyramidala biverkningar. Vid profylax och behandling av illamående och kräkningar (utlöst av kemoterapi, strålbehandling eller i samband med operation) med selektiva 5-HT3antagonister bör ondansetron tabletter användas i första hand. Observera att munlösliga tabletter är ett dyrare alternativ. Gastroesofageal reflux hos äldre barn Gastroesofageal refluxsjukdom yttrar sig hos äldre barn och ungdomar oftast som sura uppstötningar och bröstbränna. Symtomen är vanliga och oftast spontant övergående. Vid mera uttalade eller långvariga besvär kan behandlingsförsök med PPI göras under 2-3 veckor. Utvärdering och utsättningsförsök är viktigt. Vid utebliven effekt eller behov av långtidsbehandling bör barnet handläggas i samråd med barnläkare. www.vgregion.se/vardgivarstod/mage REKLISTAN 2015 57 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 INFLAMMATORISK TARMSJUKDOM Peroral behandling mesalazin (5-ASA) Asacol, enterotablett Pentasa, depottablett prednisolon Prednisolon, tablett budesonid Budenofalk, depotkapsel Lokal behandling Vänstersidig kolit mesalazin Pentasa, rektalsuspension budesonid Entocort, rektalsuspension Proktit mesalazin Asacol, supp. prednisolon Prednisolon APL, supp. hydrokortison Colifoam, rektalskum 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 INFLAMMATORISK TARMSJUKDOM (IBD) Patienter med aktiv inflammatorisk tarmsjukdom ska skötas av medicinsk gastroenterolog. Ulcerös kolit För underhållsbehandling vid ulcerös kolit är peroralt mesalazin (Asacol tabletter) rekommenderat. Vid aktiv inflammation kan i milda fall dosen ökas, men i övriga fall krävs i regel tillägg av kortikosteroider. Har sjukdomen begränsad vänstersidig utbredning utöver rektum är det lämpligt att ge mesalazin peroralt med tillägg av mesalazin rektalsuspension (Pentasa) vid skov. Lokalt kortison (Entocort rektallösning) är andrahandsalternativ. Pred-Clysma är avregistrerat. Som alternativ finns en extemporeprodukt; Prednisolon klysma Unimedic. Vid enbart rektalt engagemang, proktit, krävs sällan peroral underhållsbehandling. Mesalazin (Asacol) stolpiller 0,5 g 2 st till natten i 3-4 veckor är förstahandsalternativet. I andra hand väljes Prednisolon stolpiller 10-20 mg till natten. Som alternativ finns Colifoam rektalskum. Patienter med svårare sjukdomsbild med sex eller fler blodiga tarmtömningar dagligen samt feber och förhöjda inflammatoriska parametrar eller anemi ska vårdas på sjukhus. 12 13 14 15 16 17 18 Crohns sjukdom Ofta krävs omfattande utredning av inflammationens utbredning och av komplikationer, t.ex. fistlar. Kortikosteroider är förstahandspreparat. Vid recidiverande sjukdom kan azatioprin hålla patienten i remission. I svåra terapiresistenta fall ges regelbunden behandling med TNF-hämmare. 19 MER INFORMATION Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Inflammatorisk tarmsjukdom samt Barnläkarföreningens vårdprogram Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar – se länkar på terapigruppens hemsida. 25 www.vgregion.se/vardgivarstod/mage 20 21 22 23 24 26 27 28 58 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 12 NEUROLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL MIGRÄN Analgetika/COX-hämmare Förstahandsval ASA∏, brustablett ev. med koffein paracetamol∏, brustablett, oral lösning Triptaner Förstahandsval sumatriptan, tablett∏ (≥18 år) zolmitriptan, nässpray (12-17 år) Zomig Nasal Andrahandsval ibuprofen∏, tablett, kapsel, oral susp. (ej depottablett) naproxen∏, tablett, supp. (ej enterotablett) Vid otillräcklig effekt eller svårt illamående/kräkningar zolmitriptan, nässpray (≥12 år) Zomig Nasal sumatriptan, subkutan injektion (≥18 år) Imigran Antiemetikum metoklopramid (≥18 år), tablett Primperan Anfallsförebyggande metoprolol, depottablett∏ TERAPIRÅD MIGRÄN Anfallskuperande behandling • Vila, sömn, mörker, tystnad är basbehandling. • Läkemedel tas tidigt efter migränhuvudvärkens start. I första hand analgetika/COX hämmare i receptfri dos. • Om otillräckligt provas högre dos av COX-hämmare. • Nästa steg är triptanläkemedel. Hos vuxna förskrivs i första hand generiskt sumatriptan i tablett form. Övriga triptanpreparat är förmånsberättigade när detta inte fungerar. Hos ungdomar 12-17 år är triptaner godkända enbart som nässpray, som då kan förskrivas utan förmånsbegränsning. Triptaner och COX-hämmare kan tas samtidigt för förstärkt/ förlängd effekt. Vid illamående/kräkningar föredras icke-perorala läkemedel. Metoklopramid mot svårt illamående/kräkning kan kombineras med övriga anfallskuperande medel. Doseras 1x1-3 under 1-2 dagar, max 5 dagar. Ges inte till barn! Anfallsförebyggande behandling •Minska anfallsutlösande faktorer! •Överväg anfallsförebyggande läkemedel vid ≥3 anfall/månad om anfallskuperande behand ling visat sig vara otillräcklig. •En stigande anfallsfrekvens beror ofta på långvarigt ökad stressbelastning eller psykisk/ fysisk ohälsa. Att då enbart addera anfallsförebyggande läkemedel är sällan tillräckligt. •Beakta risk för läkemedels inducerad huvudvärk vid intag av analgetika/triptaner ≥3 dagar/vecka, särskilt om ett tidigare tydligt anfalls mönster med mellanliggande besvärsfrihet övergått i daglig migränliknande huvudvärk. Se även RMR Migrän. www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi REKLISTAN 2015 59 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 TIA OCH ISCHEMISK STROKE Utan kardiell embolikälla Kombination av acetylsalicylsyra (ASA) och dipyridamol Trombyl 75 mg x 1 + Persantin Depot 200 mg x 2 2 Med kardiell embolikälla warfarin Waran Warfarin Orion (vita) apixaban Eliquis klopidogrel i monoterapi klopidogrel∏ 75 mg x 1 3 4 5 6 7 8 9 TERAPIRÅD 10 SEKUNDÄRPROFYLAX VID STROKE/TIA Påverka och behandla riskfaktorer såsom hypertoni, diabetes, rökning och fysisk inaktivitet. Positiv effekt av blodtrycksbehandling ses även hos normotensiva patienter efter stroke/TIA. (Bäst dokumentation för ACE-hämmare och tiaziddiuretikum.) Statiner ges vid ischemiskt stroke/TIA sekundärt till arteriosklerotisk sjukdom. Antitrombotisk terapi vid ischemisk stroke/TIA: Den kliniska betydelsen av detta är inte klarlagd. a) Utan kardiell embolikälla: Trombocythämmare rekommenderas. ASA i monoterapi har visad effekt i akutskedet (<48 tim). Enligt praxis ges ofta en första ”laddningsdos” av ASA på 300500 mg, därefter 75 mg x 1. Klopidogrel bör inte kombineras med ASA som sekundärprofylax för långtidsbehandling pga. ökad blödningsrisk. För långtidsprofylax anses ASA + dipyridamol ha något bättre effekt än ASA i monoterapi. En långsam upptrappning av tillägget med dipyridamol kan öka toleransen för vanliga biverkningar. Klopidogrel har i studier visat sekundärprofylaktisk effekt jämförbar med ASA + dipyridamol. Preparatet tolereras ofta väl. Klopidogrel är en s.k. prodrug, vilket ger risk för läkemedelsinteraktioner liksom varierande omvandling till aktiv metabolit. För patienter som inte tolererar vare sig kombinationen ASA + dipyridamol eller klopidogrel föreslås ASA i monoterapi. b) Vid kardiell embolikälla: Vid förmaksflimmer rekommenderas alltid antikoagulantia (warfarin eller NOAK) som ger bäst riskreduktion för stroke i förhållande till blödningsrisk. Se utförlig beskrivning i kapitel 8 Hjärta kärl, sid 33. Sekundärprofylax efter ischemiskt stroke/TIA är en av indikationerna där NOAK rekommenderas. www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 60 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 12 NEUROLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL NYDEBUTERAD EPILEPSI Med fokala anfall (anfallsstart inom ena hjärnhalvan) karbamazepin Trimonil Retard lamotrigin∏ Akut behandling av toniskkloniska anfall diazepam∏, klysma midazolam, munhålelösning (barn 6 mån-18 år) Buccolam Med generaliserade anfall (från start engagerande båda hemisfärer) valproat Ergenyl Retard lamotrigin∏ TERAPIRÅD EPILEPSI I Läkemedelsboken ges rekommendationer för val av antiepileptika vid olika epilepsiformer och till särskilda patientgrupper. Före insättning av antiepileptika beaktas interaktionsrisker med andra läkemedel, t.ex. hormonella antikonceptionsmedel och warfarin. Insättning kan gärna ske långsammare än vad som anges i FASS. Valproat skall undvikas till kvinnor hos vilka graviditet kan tänkas bli aktuell, pga. ökad risk för fosterskador. Buccalt midazolam är förenat med högre risk för andningsdepression än rektalt diazepam. All antiepileptikabehandling måste följas noga med särskild observans på risker för psykiska biverkningar och kognitiv dysfunktion. Generiska antiepileptika •Ger som regel lägre behandlingskostnad än originalprodukter. •Små förändringar i läkemedelskoncentration kan ha klinisk betydelse vid epilepsibehandling, vilket ska beaktas vid byten mellan generiska preparat. •Vid nyinsättning förskrivs en kostnadseffektiv produkt med vald substans. •Hos epilepsipatienter med välfungerande behandling bör nackdelar med produktbyte vägas mot lägre läkemedelskostnad. Lämpligt tillfälle att ordinera en mer kostnadseffektiv produkt med samma substans kan vara i samband med dosändring. •Patienten måste vara väl införstådd och motiverad vid produktbyte. www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi REKLISTAN 2015 61 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 PARKINSONS SJUKDOM levodopa med dekarboxylashämmare∏ RESTLESS LEGS SYNDROM levodopa med dekarboxylashämmare, löslig tablett Madopark Quick Mite pramipexol pramipexol∏ Sifrol 2 3 4 5 6 7 8 PARKINSONS SJUKDOM Behandlingen skall inledas av läkare med erfarenhet av Parkinsons sjukdom. Behandling startas vid funktionshämmande symtom av bradykinesi/hypokinesi (förminskade och förlångsammade rörelser) och rigiditet eller vilotremor. Sjukdomsförloppet gynnas inte av att behandling fördröjs. Levodopa är förstahandsval för medelålders och äldre patienter. Löslig tablett (Madopark Quick) kan användas för snabbare effekt på morgonen eller vid plötslig hypokinesi. Långverkande depottabletter med levodopa kan ges till natten. Vid ett flertal situationer bör neurolog kontaktas: • Diagnos och behandling av patient i arbetsför ålder. • Ställningstagande till dopamin agonister, COMT- och MAO-B hämmare som tillägg vid miss tanke om symtomfluktuationer. • Vid besvärande ickemotoriska symtom, som ångest/depression, smärtor, miktionsstörning, hallu cinationer och kognitiv svikt. För behandlingsråd, se: www.swemodis.se Annan diagnos än Parkinsons sjukdom bör övervägas vid bristande behandlingseffekt eller vid andra neurologiska symtom. RESTLESS LEGS SYNDROM (RLS) Diagnosen RLS skall baseras på etablerade kliniska symtomkriterier. Icke-farmakologiska åtgärder är grundläggande mot sömnstörande besvär: förbättrad sömnhygien, undvika kvällsintag av alkohol, koffein, tobak. Fysisk träning undviks direkt före sänggående. Läkemedel som misstänks förvärra RLS sätts ut/dosreduceras. Om ovanstående åtgärder visar sig otillräckliga aktualiseras tillägg av symtomlindrande läkemedel. • Vid lindriga, icke-dagliga besvär: levodopa löslig tablett i kvällsdos vid behov 50-100 mg. Undvik daglig dosering som ofta leder till besvärsökning (augmentation) och doseskalering. • Vid funktions- och sömnstörande dagliga besvär rekommenderas individuellt titrerad dos prami pexol 0,18 mg, ½-3 tabletter varje kväll. Generiskt pramipexol är inte som Sifrol godkänt vid RLS, men kan förskrivas om patienten är införstådd med denna skillnad i produktinformationen. Se även RMR RLS. www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 62 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 12 NEUROLOGI 1 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ESSENTIELL TREMOR Betablockerare propranolol Inderal SPASTICITET spasmolytikum med spinal angreppspunkt baklofen∏ TERAPIRÅD ESSENTIELL TREMOR (ET) I typiska fall ses långsamt framskridande bilateral aktivitetsutlöst skakning i händer/armar. Skakningen minskar vid muskelavslappning och för ca hälften av patienterna förbättras den av alkohol. Hos yngre kan fysiologisk tremor misstolkas som ET. Annan diagnos skall övervägas vid uttalad sidoskillnad, uttalad vilotremor, förekomst av bradykinesi eller abnormal kroppshållning. Funktionshindrande symtom behandlas i första hand med propranolol (120-240 mg/dag). Vid kvarstående ADL-hindrande tremor kontakta neurolog. SPASTICITET Spasticitet är stegrad muskeltonus till följd av skada i CNS. Dosökning av baklofen måste ske långsamt (se FASS) under utvärdering av effekt och biverkningar (ofta sedation, muskelsvaghet) och behandlingen måste avvecklas successivt för att undvika utsättningsreaktioner. Vid fokal spasticitet kan intramuskulära injektioner av botulinumtoxin övervägas. MULTIPEL SKLEROS Patienter med sjukdomsmodifierande behandling handläggs av neurolog. Angående aktuella läkemedel se www.mssallskapet.se. REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID NEUROLOGISK SJUKDOM För många patienter med neurologisk sjukdom är regelbunden fysisk träning nödvändig för att kunna förbättra/vidmakthålla daglig funktion. Träningen måste anpassas efter individuella förutsättningar och bör initieras/utföras under ledning av sjukgymnast/fysioterapeut. STROKE Träning 30 minuter med måttlig ansträngningsnivå 1-3 gånger/vecka t.ex. promenad/ergometercykling. Styrketräning 1-3 gånger/vecka kan kompletteras med balans- och rörlighetsträning. PARKINSONS SJUKDOM Daglig gång- och balansträning liksom konditionsträning och specifik rörelseträning. Ett väl inövat hemprogram rekommenderas. MS Träning bör ske på submaximal nivå i intervaller med hänsyn till muskulär uttröttbarhet och eventuell värmeintolerans. Konditionsträning 3 gånger/vecka samt styrke- och uthållighetsträning rekommenderas. Terapigrupp Fysisk aktivitet. Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos REKLISTAN 2015 63 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 13 OSTEOPOROS REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 1 BISFOSFONAT alendronsyra∏ zoledronsyra 5 mg inf.∏ 2 KALCIUM + VITAMIN D3 kalciumkarbonat + kolekalciferol∏ 3 4 5 TERAPIRÅD 6 OSTEOPOROS Definition (WHO 1994): Bentäthet 2,5 SD under medelvärdet för friska unga kvinnor (=T-score ≤-2,5). Osteoporosutredning och behandling har hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Patienter >50 år med lågenergifraktur ska identifieras vid sjukhusen enligt specifik vårdrutin (frakturkedja), utredas och i många fall behandlas. Riskfaktorer och FRAX Förutom låg bentäthet finns flera andra riskfaktorer för fraktur såsom hög ålder, tidigare fraktur, ärftlighet för fraktur, kortisonbehandling och rökning. Med hjälp av FRAX, en webbaserad riskberäkning (www.shef.ac.uk/FRAX/), kan 10-årsrisken för nya frakturer beräknas. Ett FRAXvärde över 15% bör föranleda bentäthetsmätning. Läkemedelsbehandling Läkemedel bör i första hand övervägas till patienter med genomgången höftfraktur eller kotkompressioner samt patienter med tidigare osteoporosrelaterad fraktur som samtidigt har låg bentäthet (T-score <-2,0 SD) och FRAX >15%. DXA-mätning i höft och ländrygg samt mätning av förekomst av kotkompressioner är grundläggande för diagnostik och upp- följning av läkemedelsbehandling. Osteoporosläkemedel ger effektiv prevention mot frakturer och effekten är även god vid hög ålder. Dokumentationen för bisfosfonatbehandling är mycket god. Behandling med bisfosfonat kan även ges till män med hög frakturrisk. I första hand rekommenderas alendronsyra veckotablett eller zoledronsyra infusion. Vid bristande följsamhet, sväljsvårigheter, mag-tarmbiverkningar eller malabsorption rekommenderas zoledronsyra. Zoledronsyra ges som i.v. infusion en gång per år. Efter 5-6 års behandling med bisfosfonat bör behandlingsuppehåll under 2-3 år övervägas. Vid nedsatt njurfunktion (<35 mL/min) eller generella biverkningar såsom muskelvärk kan denosumab (Prolia) utgöra alternativ. Denosumab ges som s.c. injektion 2 gånger per år. Denosumab har en god frakturreducerande effekt, särskilt på kot- men även höftfrakturer. Peroral kortisonbehandling och risk för osteoporos Vid behandling med kortikosteroider (längre än 3 månader) sker den största benförlusten tidigt, varför behandling med bisfosfonat och kalcium och D-vitamin bör inledas omgående om frakturrisken bedöms vara hög. www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 64 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 13 OSTEOPOROS 1 TERAPIRÅD Kalcium och D-vitamin Vid behandling med osteoporosläkemedel som bisfosfonater eller vid diagnosticerat bristtillstånd bör kalcium och D-vitamin ges, se även RMR D-vitaminbrist. Kalcium och D-vitamin bör däremot ej ges i monoterapi som profylax. Vid gastrointestinala biverkningar av kalcium i normaldos kan i första hand preparat innehållande 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin väljas. I andra hand vid påvisat bristtillstånd kan enbart D-vitamin övervägas. För mer information, se även RMR Osteoporos och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 på terapigruppens hemsida. BENSKÖRHET OCH BARN Benskörhet finns hos barn och ungdomar men förekommer sällsynt såväl i primär som sekundär form. Utredning och behandling av dessa tillstånd bör ske vid barnklinik. Hos barn och ungdomar ska Z-score (åldersmatchat resultat) användas. Man bör vid tolkning av DXA ta hänsyn till ålder, kön, skelettålder och utveckling av pubertet. Fysisk aktivitet och god kosthållning är viktigt för ett växande skelett. Låg bentäthet och hög frakturrisk föreligger hos barn och ungdomar med vissa kroniska sjukdomar, dåligt näringsintag, immobilisering eller medicinering som påverkar skelettet. REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID OSTEOPOROS Fysisk träning är viktig för att öka muskelstyrka, koordination och balans. Träning som rekommenderas är exempelvis viktbärande balans- och konditionsträning, styrketräning eller promenader och joggning, och doseras efter individuella förutsättningar med hjälp av sjukgymnast/fysioterapeut. Rekommenderad fallprevention: Fall utgör den vanligaste orsaken till att äldre skadas, ofta med allvarliga konsekvenser. Äldre på särskilda boenden eller sjukhus löper större risk att falla. Individanpassade fallpreventiva åtgärder bör därför utföras. Åtgärder som individuell riskbedömning, fysisk träning, läkemedelsgenomgång med minskning/utsättning av olämpliga läkemedel, hjälpmedel (inklusive synhjälpmedel) och åtgärder i boendemiljön rekommenderas. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos REKLISTAN 2015 65 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 14 PSYKIATRI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL AFFEKTIVA SYNDROM Unipolär depression sertralin∏ Barn och ungdomar fluoxetin∏ LÅNGVARIG ÅNGEST Paniksyndrom sertralin∏ klomipramin∏ 1 2 3 4 5 Social fobi sertralin∏ 6 GAD (generaliserat ångestsyndrom) sertralin∏ 8 7 9 10 11 TERAPIRÅD AFFEKTIVA SYNDROM Unipolär depression Målsättningen är full symtomfrihet. Vid lätt–måttlig depression är psykoterapi enligt vedertagen metod och/eller läkemedelsbehandling rekommenderat. SSRI-preparatet sertralin är förstahandsmedel vid unipolär depression pga. lågt pris och få kliniskt relevanta interaktioner. Vid otillräcklig effekt av SSRIpreparat i fulldos under minst 4-6 veckor kan tillägg av mirtazapin 30 mg/dygn prövas eller som monoterapi i dosen 30-60 mg/dygn. Mirtazapin kan vara särskilt lämpligt vid sömnstörning och samtidig depression, beakta dock risk för viktökning. Ytterligare alternativ vid terapisvikt kan vara venlafaxin i depotform eller escitalopram. Vid behandlingssvikt eller utebliven effekt överväg koncentrationsbestämning. För ytterligare information om läkemedel vid graviditet och amning se www.janusinfo.se. Fluoxetin är förstahandsmedel för barn och ungdomar. Läkemedelsterapi bör kombineras med psykoterapi. Beakta somatiska orsaker och substansmissbruk som orsak till depression. 12 13 14 15 16 17 18 19 Se även RMR Depression. 20 Bipolär sjukdom En stor andel av patienter med depression kan ha en depressiv fas i en bipolär sjukdom där antidepressiva utan samtidig stabiliserande behandling kan vara olämpliga. Utvärdera behandlingen noggrant pga. risk för fasväxlingar. 21 Se även RMR Bipolär sjukdom. Sertralin utgör inget hinder vid graviditet eller amning. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 22 23 24 25 26 27 28 66 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 14 PSYKIATRI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL OCD (tvångssyndrom) sertralin∏ Posttraumatiskt stressyndrom sertralin∏ Bulimia nervosa fluoxetin∏ KORTVARIG ORO/ ÅNGESTPROBLEMATIK oxazepam∏ SÖMNSTÖRNING zopiklon∏ propiomazin Propavan (OBS! ej till äldre) TERAPIRÅD ÅNGESTSJUKDOMAR Psykoterapi enligt vedertagen metod ska erbjudas som ett behandlingsalternativ, enbart eller i kombination med läkemedelsterapi, så tidigt som möjligt efter diagnos. Förstahandsmedel vid läkemedelsterapi är sertralin. I andra hand kan venlafaxin rekommenderas. Benzodiazepiner Benzodiazepiner har en ångestlindrande effekt vid social fobi och paniksyndrom men bör endast i undantagsfall användas som korttidsterapi, maximalt 4 veckor kontinuerligt. Fortsätter förskrivningen efter denna tidsperiod kommer de negativa effekterna att överväga i form av beroende- eller toleransutveckling. Andrahandsalternativ är hydroxizin (Atarax), som dock ska undvikas till äldre pga. risk för antikolinerga biverkningar. Tvångssyndrom Effekt kan dröja upp till 2-3 månader och ofta fordras en dos i det högre dosintervallet. Se även RMR Ångestsjukdomar. SÖMNSTÖRNING Sömnstörning ska utredas noggrant med tanke på att sömnstörning ofta är sekundär till annan sjukdom. Icke-farmakologisk behandling är förstahandsval. Effekten av sömnläkemedel är begränsad. Behandlingstiden bör vara kortvarig (högst 4 veckor) och intermittent behandling är att föredra. Propiomazin (Propavan) till äldre är olämpligt på grund av dess antikolinerga biverkningar. Andrahandsmedel är zolpidem. Bensodiazepiner ska ej användas vid ren sömnstörning. Se även RMR Sömnstörning. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri REKLISTAN 2015 67 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 PSYKOTISKA SYNDROM olanzapin∏ Nyinsättning bör ske inom specialistpsykiatrin DEMENSSJUKDOMAR Alzheimers sjukdom Mild till måttlig donepezil∏ Måttlig till svår memantin∏ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PSYKOTISKA SYNDROM Det enskilt viktigaste är följsamheten till given terapi. Olanzapin är förstahandsmedel. Andrahandsval avgörs av effekt och biverkningar hos den enskilda patienten. Vid fortsatt terapisvikt är klozapin ett alternativ. För läkemedelsval se tabell på terapigruppens hemsida. Observera risken för metabolt syndrom vid behandling med antipsykotika. Vid behandling med olanzapin ska blodsocker och vikt kontrolleras regelbundet. Ökar vikten mer än 1 kg per vecka under de 6 första veckorna ska preparatbyte genomföras om det går. DEMENSSJUKDOMAR Alzheimers sjukdom Donepezil är förstahandsmedel. Innan insättningen ska en värdering och mätning av patientens färdigheter genomföras. Utvärdering av medicineringen ska ske på ett strukturerat vis efter 3-6 månader. Information från patient och anhöriga är viktig i utvärderingen. Behandlingen bör pågå så länge patienten bedöms ha nytta av den. Så länge patienten kan interagera och/eller har någon kvarvarande ADL-förmåga bör behandlingen därför kvarstå. Vid tveksamhet rörande behandlingseffekt kan utsättningsförsök göras. Vid biverkningar av ett läkemedel kan någon av de andra kolinesterashämmarna eller annan beredningsform provas. Se även RMR Demens. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 68 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 14 PSYKIATRI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Förstahandsåtgärd är omvårdnad TERAPIRÅD Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Förstahandsåtgärd är omvårdnadsåtgärder enligt checklista på terapigruppens hemsida och RMR Demens. I andra hand kan läkemedel prövas som kortidsmedicinering om omsorgsåtgärderna inte har tillräcklig effekt. Dokumentationen för läkemedel är generellt sett svag och behandlingen ska därför utvärderas kontinuerligt. SSRI kan prövas vid aggressivitet och depressiva symtom. Memantin kan prövas vid aggressivitet. Risperidon (endast korttidsmedicinering) kan användas under den akuta fasen vid psykotiska symtom i mycket låg dos, initialt 0,5 mg, maximal dos oftast ca 1 mg. Utvärdering bör ske frekvent för att bedöma om behovet kvarstår. Uppmärksamma konfusion sekundärt till polyfarmaci och somatisk grundsjukdom. Om läkemedelsbehandling är nödvändig vid tillfällig oro/ångest kan kortverkande bensodiazepiner eller klometiazol användas. Vid behandling med klometiazol kan kraftiga blodtrycksfall förekomma. LÄKEMEDEL VID ADHD Se utvidgade terapiråd för barn och vuxna på terapigruppens hemsida. Se även länk till Kunskapsguiden på hemsidan. ALKOHOL OCH TOBAK För rekommenderade läkemedel och terapiråd se kapitel 23 Alkohol och tobak. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri REKLISTAN 2015 69 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 TERAPIRÅD 3 4 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID PSYKISKA TILLSTÅND/SJUKDOMAR 5 DEPRESSION Regelbunden fysisk aktivitet minskar risken att utveckla egentlig depressionsepisod hos patienter med depressiva symtom/nedstämdhet. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under sammanlagt 20-60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning 2-3 gånger/vecka. Träningen bör pågå minst 8 veckor. Vid egentlig depression bör fysisk träning rekommenderas som komplement till annan behandling, särskilt med hänsyn till förhöjd risk för metabola rubbningar och hjärt-kärlsjukdom. 6 7 8 9 10 11 ÅNGEST Det främsta skälet att rekommendera fysisk aktivitet för patienter med ångest är som komplement till annan behandling med hänsyn till förhöjd risk för metabola rubbningar och hjärt-kärlsjukdom. Det finns måttlig evidens för behandlingseffekt avseende generaliserad ångest och panikångest, men studierna är än så länge för få för att bekräfta detta. 12 SCHIZOFRENI OCH BIPOLÄR SJUKDOM Långvarig medicinering samt ohälsosamma levnadsvanor med ökat stillasittande ökar risken för metabola sjukdomar såsom övervikt, diabetes och lipidrubbningar samt hypertoni hos dessa patientgrupper. Ökad fysisk aktivitet är därför av största vikt. Se kliniska riktlinjer avseende metabol risk på: www.svenskpsykiatri.se. 17 Terapigrupp Fysisk aktivitet. Se även kapitel 6. 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 70 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 15 REUMATOLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Kortison intra- och periartikulärt metylprednisolon Depo-Medrol/cum lidocain triamcinolon Lederspan Kortison peroralt prednisolon Prednisolon Giktläkemedel allopurinol∏ TERAPIRÅD KORTISON INTRA- OCH PERIARTIKULÄRT Triamcinolon (Lederspan) är mer långverkande än metylprednisolon (Depo-Medrol), men triamcinolon ger ökad risk för lokal hudatrofi och används därför framförallt vid injektion i större leder. För mer information se terapigruppens hemsida. KORTISON PERORALT På grund av risken för biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos eftersträvas. Vid behandling >3 månader bör profylax/behandling mot osteoporos inledas omgående då den största benförlusten sker tidigt. För mer information se kapitel 13 Osteoporos. Prednisolon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia reumatika. För att underlätta utredning bör insättning av prednisolon vid misstanke om artritsjukdom undvikas innan patienten bedömts av reumatolog. Kontakta reumatolog vid behov av vägledning! GIKTLÄKEMEDEL Akut gikt behandlas med COXhämmare (NSAID) för snabb symtomlindring. Alternativ när COX-hämmare inte är lämpliga är perorala kortikosteroider eller kolkicin (på licens eller apotekstillverkat). Vid gikt i enstaka led kan intraartikulär kortisoninjektion ges efter att septisk artrit uteslutits. Gikt är i de allra flesta fall en kronisk sjukdom varför förebyggande behandling bör övervägas tidigt i sjukdomsförloppet. Tofös gikt ska alltid behandlas förebyggande. I första hand rekommenderas allopurinol som förebyggande behandling. Målet är att sänka serumurat och det är viktigt att följa upp behandlingsresultatet. Lätt förhöjda uratnivåer utan påvisad gikt skall inte behandlas. Observera att allopurinol interagerar med azatioprin och merkaptopurin vilket kan leda till mycket allvarliga biverkningar. Se även utvidgade terapiråd på terapigruppens hemsida. www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi REKLISTAN 2015 71 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 DMARD Immunomodulerande läkemedel hydroxiklorokin Plaquenil sulfasalazin∏, enterotabletter 3 4 5 6 7 8 DMARD För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs). Det är angeläget att patienter med inflammatorisk ryggsjukdom (spondartrit) diagnostiseras och får adekvat behandling tidigt. För flertalet patienter är träning samt NSAID vid behov en adekvat behandlingsnivå. Dessa patienter handläggs i primärvården. Några har en sjukdom som motiverar TNF-hämmare och uppföljning via reumatologklinik. Se RMR Inflammatoriskt utlöst ryggsmärta, www.vgregion.se/ medicinskariktlinjer. Patienter med etablerad stillsam inflammatorisk reumatisk sjukdom och som har bedömts av reumatolog kan i vissa fall skötas i primärvården. Behandling med hydroxiklorokin (Plaquenil) eller sulfasalazin kan då vara aktuell via primärvården. För ögonkontroller i samband med hydroxiklorokin se: www.svenskreumatologi.se/riktlinjer. Förskrivaren av hydroxiklorokin ansvarar för remittering till ögonläkare. Övrig behandling med DMARDs bör följas och monitoreras av reumatolog. För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med så kallade biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där metotrexat har en central roll. Olika slags DMARDs och i synnerhet de biologiska läkemedlen kan öka risken för infektioner och infektionsförloppet kan vara atypiskt. Kontakta reumatolog vid oklara fall. De biologiska läkemedlen har mer specifika verkningsmekanismer, exempelvis: TNF-hämmare infliximab (Remicade) golimumab (Simponi) adalimumab (Humira) certolizumabpegol (Cimzia) etanercept (Enbrel) B-cellsreducerande läkemedel rituximab (MabThera) T-cellshämmande preparat abatacept (Orencia) Interleukin 6-hämmare tocilizumab (RoActemra) www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 72 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 15 REUMATOLOGI 1 TERAPIRÅD Det tycks finnas ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit (RA). RA-patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande RA-patienter. Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare har sämre effekt hos den som röker. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar. MER INFORMATION Terapigruppens hemsida Svensk Reumatologisk Förening; www.svenskreumatologi.se Svensk barnreumatologisk förening; www.blf.net/reumatolog Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID REUMATOID ARTRIT OCH SPONDARTRIT REUMATOID ARTRIT Fysisk träning har flera positiva hälsoeffekter utan samtidig försämring av sjukdomsaktivitet eller befintlig leddestruktion. Inga absoluta kontraindikationer föreligger men hänsyn tas till aktuellt medicinskt status. Fysisk träning bör vara individuellt avpassad, ske i samråd med sjukgymnast/fysioterapeut och stegras successivt från medeltill högintensiv träning 30-60 min 3 gånger/vecka. Styrketräning 2-3 gånger/vecka. SPONDARTRIT Fysisk träning har visat positiva hälsoeffekter. Hänsyn till aktuellt medicinskt status skall tas och träningen bör anpassas i samråd med sjukgymnast/fysioterapeut. Vid uttalade symtom rekommenderas rörlighets- och styrketräning på lätt- till medelintensiv nivå 5 gånger/vecka under sammanlagt 30 min. I övrigt medeltill högintensiv träning 20-60 min 3-5 gånger/vecka kombinerat med styrke- och rörlighetsträning 2-3 gånger/vecka. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi REKLISTAN 2015 73 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 16 SMÄRTA 1 2 TERAPIRÅD 3 ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart och utvärdera alltid effekten! Vid övergång från akut till långvarigt smärttillstånd ändrar smärtan karaktär och vanliga analgetika får dålig effekt. Här behövs flera angreppssätt som information, anpassad fysisk aktivitet och multidisciplinär rehabilitering. 4 5 6 7 8 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID OLIKA SMÄRTTILLSTÅND ARTROS Fysisk träning vid artros har god effekt på såväl smärta som fysisk funktion. Jämfört med COX-hämmare ses en större smärtreduktion efter 6-8 veckors träning. Dos-responsförhållande råder, dvs. ökad styrka och kondition ger ökad funktion. Patienter med artros riskerar dessutom ett högre BMI med risk för ökad sjuklighet och förtida död. Fysisk träning bör inledningsvis (6-8 v) ske som individuellt anpassad träning i samverkan med sjukgymnast/fysioterapeut. Att integrera träningen i det dagliga livet och hitta motionsformer som tilltalar individen är av största vikt. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 30 min 3-5 gånger/vecka. Styrke-, rörlighets-, balansoch koordinationsträning 3 gånger/vecka. För mer information kring atrosbehandling, se www.boaregistret.se LÅNGVARIG SMÄRTA Fysisk träning vid långvarig smärta är en avgörande faktor för förbättrad prognos och ökad livskvalitet. Förutom smärtlindring är de positiva effekterna på fysisk funktion och psykiskt välbefinnande av lika stor betydelse då det föreligger ett samband mellan funktionsnedsättning och fysisk aktivitetsnivå för patienter med långvarigt smärttillstånd. Fysisk träning behöver individanpassas av sjukgymnast/fysioterapeut. Rekommendationen är regelbunden lätt till medelintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under minst 10 min, sammanlagt 30-60 min, gärna kombinerat med styrketräning. FIBROMYALGI Fysisk träning vid fibromyalgi har positiv effekt på fysisk funktion, generell trötthet, nedstämdhet, välbefinnande och smärtsymtom. Individanpassad fysisk träning doserad av sjukgymnast/fysioterapeut rekommenderas där rörlighets-, styrke- och konditionsträning sakta stegras från låg intensitet för att öka träningstolerans. Regelbunden lågintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka som långsamt ökas till medelintensiv nivå 30 min 2-3 gånger/vecka (kan delas upp i 2x15 min) kombinerat med styrketräning. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 74 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL LÄTT TILL MÅTTLIG AKUT NOCICEPTIV SMÄRTA paracetamol∏ naproxen∏ COX-hämmare rekommenderas ej till äldre TERAPIRÅD Paracetamol • Baspreparat med i huvudsak god biverkningsprofil • Svag dokumentation vid långvariga smärttillstånd; gör utsättningsförsök • Dosreduktion vid låg kroppsvikt, malnutrition och/eller nedsatt leverfunktion • Bör ej ges rektalt till vuxna pga. dålig biotillgänglighet • Warfarin + paracetamol kan ge ökad antikoagulation, dock ej vid enstaka doser COX-hämmare, systemiskt • Om paracetamol inte gett önsk värd effekt och/eller antiinflam matorisk komponent önskas • Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid ska eftersträvas pga. tydligt sam band mellan dos och biverkningar • Naproxen är förstahandsval • Ibuprofen (som har snabbare tillslag) är andrahandsval pga. högre kardiovaskulär risk • Dikofenak/selektiva COX-2-häm mare är olämpliga till patienter med etablerad eller riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom • Alla COX-hämmare ökar risken för allvarlig njurpåverkan, sär skilt hos patienter med nedsatt njurfunktion, dehydrering eller vid medicinering med andra potentiellt nefrotoxiska läkemedel • Kan ge vätskeretention och försämring av hjärtsvikt • Bör undvikas till patienter med ökad risk för GI-blödning, parallell behandling med PPI ska i så fall övervägas, se kapitel 11 Mage-tarm • COX-hämmare bör inte kombi neras med andra läkemedel som ökar blödningsrisken, såsom antikoagulantia och trombocythämmare inklusive SSRI-preparat (i så fall enbart kortare kurer) • Kontraindicerade under tredje trimestern. Vid tidig graviditet eller önskan om graviditet ska COX-hämmare endast användas efter särskilt övervägande. COX-hämmare, utvärtes • Kan vara ett alternativ vid akuta muskuloskeletala smärttillstånd • Följ angiven behandlingstid i FASS! • Risk för hudbiverkningar, undvik solexponering • Överkänslighet mot COX hämmare är en kontraindi kation för utvärtes bruk www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta REKLISTAN 2015 75 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 SVÅR AKUT NOCICEPTIV SMÄRTA morfin Morfin Meda, tablett, oral lösning Morfin Abcur, injektion Depolan 2 oxikodon∏ 3 4 5 6 7 8 OPIOIDER • Underlag för effektmässiga skillnader mellan de olika starka opioiderna saknas (SBU 2006). På individuell basis kan däremot biverkningar utgöra anledning till byte av opioid. • Använd peroral behandling när detta är möjligt. Risken för bero ende- och toleransutveckling är större vid injektionsbehandling. • Vid lätt till måttlig njursvikt kan morfin i reducerad dos använ das. Vid grav njursvikt rekom menderas fentanylplåster som förstahandspreparat, i andra hand oxikodon i reducerad dos. • Beakta risken för hormonella rubbningar, se kapitel 5 Endokrinologi Morfin/Oxikodon • Alternativa förstahandsval bland opioider • Morfin/oxikodon har styrke förhållandet 1:1,5-2 vid peroral behandling (5 mg oxikodon motsvarar 7,5-10 mg morfin) Buprenorfinplåster (Norspan) • Tredjehandsalternativ vid stabil smärta av måttlig karaktär, framför allt artrossmärta, se sidan 77 • Dyrt, utvärdera noggrant Fentanylplåster • Alternativ vid svår smärta då intolerans mot morfin/oxikodon föreligger eller vid behov av ickeperoral behandling • Lägsta styrkan motsvarar ca 30 mg morfin/dygn • Ska helst inte sättas in direkt på opioidnaiva patienter pga. risk för överdosering och svårighet att snabbt titrera ut adekvat dos 9 10 11 12 13 14 15 Tapentadol (Palexia/Depot) • Tredjehandsval vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta • Dyrt, begränsad subvention enligt TLV • Även noradrenalinåterupptags hämmande effekt • Har i studier visat bra effekt mot opioidkänslig smärta som har en neuropatisk komponent, t.ex. lumbago 16 Kodein • Rekommenderas ej • Metaboliseras till morfin som ger den analgetiska effekten • Långsamma metaboliserare (genetiskt eller via interaktioner) får dålig effekt medan snabba metaboliserare får hög effekt • Bättre använda morfin eller oxikodon i låg dos • Samma risk för beroende som för övriga opioider 23 www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 76 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA TERAPIRÅD Tramadol • Rekommenderas ej vid akut smärta • Ska trappas upp och sättas ut långsamt • Svag opioideffekt • Biverkningar är vanliga • Risk för beroende • Ej till äldre patienter pga. biverkningsprofilen Ketobemidon (Ketogan Novum) • Ska undvikas pga. stor risk för tillvänjning OPIOIDINDUCERAD OBSTIPATION Obstipationsprofylax bör övervägas vid behandlingsstart och ges under hela behandlingsperioden. • Natriumpikosulfat (motorik stimulerare) och makrogol (mjukgörare, volymökare) är båda förstahandsalternativ, vid behov i kombination • Dosen för natriumpikosulfat kan variera från 5-10 dr. till natten till i extremfall 20-30 dr. x 3 • Vid manifesta besvär och om avföring finns i rektum ges Relaxit (kontaktlaxativ) alt. bisakodyl supp. (Dulcolax) •Kombinationspreparatet oxikodon + naloxon (Targiniq) är ett dyrare alternativ, men kan användas om ovanstående terapier ej ger önskad effekt eller tolereras • I sista hand ges metylnaltrexon bromid (Relistor) som subkutan injektion. Dyrt. • Bulkmedel rekommenderas ej OPIOIDINDUCERAT ILLAMÅENDE Tolerans utvecklas vanligen inom ett par veckor, varför endast kortvarigt bruk rekommenderas. • Meklozin (Postafen) 25 mg x 2 i 1-2 veckor • Metoklopramid (Primperan) 10 mg x 3 i max 5 dagar. Vid kontinuerligt bruk föreligger risk för extrapyramidala biverkningar. AKUT SMÄRTA Lätt-medelsvår smärta • Paracetamol är förstahandsval • Vid smärta med inflammatorisk komponent; lägg till en COXhämmare Svår smärta • Lägg till morfin eller oxikodon i depotberedning • Tramadol rekommenderas ej LÅNGVARIG SMÄRTA Cancerrelaterad smärta Behandlas med paracetamol, COX-hämmare, opioider samt vid behov läkemedel mot neuropatisk smärta. Värdera alltid om smärtan är opioidkänslig. Inflammatoriska och/eller neuropatiska komponenter finns ofta med. För längre tids behandling rekommenderas depotberedning av morfin/oxikodon. Genombrottssmärta kuperas vanligen med 1/6 av dygnsdosen morfin eller oxikodon i snabbverkande form. För tidigare opioidnaiva patienter inleds behandling med lägsta dos långverkande plus extradoser vid behov mot genombrottssmärta. www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta REKLISTAN 2015 77 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 NEUROPATISK SMÄRTA Perifer amitriptylin∏ nortriptylin Sensaval gabapentin Gabapentin Teva 2 Trigeminusneuralgi karbamazepin Trimonil Retard Central, efter stroke amitriptylin∏ 3 4 5 6 7 Vid byte från en ”svag” opioid kan man starta på en något högre dos. Risk för kognitiva biverkningar hos äldre. Icke-cancerrelaterad smärta Läkemedel utgör bara en del av behandlingen. Lika viktigt är ickefarmakologisk behandling såsom information om själva smärtfenomenet, fysisk aktivitet/träning på rätt nivå under längre tid samt stöd till hanteringsstrategier. Vid all långvarig nociceptiv smärta rekommenderas i första hand paracetamol och/eller COX-hämmare (ej till äldre). Morfin eller oxikodon är andrahandsval men bör så långt det är möjligt undvikas pga. toleransutveckling och biverkningar som t.ex. obstipation, psykisk påverkan, hormonrubbningar (se kapitel 5 Endokrinologi) samt beroendeproblematik. Ökad risk för beroende finns vid samtidig psykisk sjukdom, tidigare missbruk eller oklar smärta. För att undvika beroendeproblem, om opioider prövas, bör kortverkande preparat med snabbt insättande effekt undvikas och en tydlig behandlingsplan med utvärdering av effekt, maxdos och behandlingstid göras upp. Vid insättning av opioid kan utsättning av paracetamol övervägas. Tramadol eller tapentadol kan prövas som tredjehandsval. Tramadol bör dock ej ges till äldre. Vid artrossmärta är artrosskola/ fysisk aktivitet förstahandsval. Paracetamol/COX-hämmare är förstahandsval vid farmakologisk behandling. Vid otillräcklig effekt kan morfin/oxikodon (beakta potensskillnaden) i lägsta dos prövas. Vid behov av daglig smärtlindring kan istället buprenorfinplåster (Norspan) prövas som ett tredjehandsval. Dyrt, utvärdera noggrant. Perifer neuropatisk smärta Vid neuropatisk smärta kan inga läkemedel, om de används enskilt, helt bota smärtan. Om farmakologisk behandling inleds är det viktigt, oavsett preparat, att initialt välja en låg dos och titrera upp långsamt till högsta tolererade dos. Informera patienten om att den smärtstillande effekten är långsamt insättande och att biverkningar avklingar. Utvärdering av effekt kan tidigast ske efter 4-6 veckor. Amitriptylin ger hos vissa uttalade biverkningar varför man bör börja lågt och dosöka försiktigt. Startdos 10 mg till kvällen och ökning i steg om 10 mg med en veckas mellanrum rekommenderas till patienter över 65 år eller till de som lätt får biverkningar. Hos många går det att starta med 25 mg och ökningen kan göras i steg om 25 mg till de individer som www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 78 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA 1 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL LOKALANESTETIKA Hud lidokain + prilokain, kräm∏ lidokain + prilokain, plåster EMLA Övrigt lidokain Xylocain TERAPIRÅD tolererar den högre startdosen väl. Nortriptylin finns endast i styrkan 25 mg och där får man välja att glesa ut ökningstillfällena om det finns övergående biverkningar som t.ex. trötthet. Måldosen för amitriptylin/nortriptylin ligger vanligtvis mellan 25 och 75 mg. Duloxetin (Cymbalta) eller pregabalin (Lyrica) är andrahandsval. Beakta risken för missbruk och beroende med pregabalin. Tramadol är tredjehandsval. Kombinationsbehandlingar, t.ex. amitriptylin/nortriptylin plus gabapentin i låg dos, kan prövas om önskad effekt ej uppnås med monoterapi. Vid diabetesneuropati är duloxetin förstahandsval. Oxkarbazepin (Trileptal) är andrahandsval vid trigeminusneuralgi. Karbamazepin + paracetamol ger ökad risk för leverskada. Höga doser paracetamol ska därför undvikas till patienter som behandlas med karbamazepin. BARN MED AKUT SMÄRTA Gör smärtskattning vid akut smärta och smärtsamma procedurer. Erbjud lidokain + prilokain kräm 60-120 min innan ytliga mindre ingrepp. Paracetamol till barn • Paracetamol kan ges i dosering en 15-20 mg/kg som engångsdos • Peroral tillförsel är att föredra framför rektal • Dygnsdosen vid feberbehandling bör ej överstiga 60 mg/kg fördelat på 4-6 doser. • Vid akuta smärttillstånd hos barn äldre än 3 mån kan under 2-3 dagar en högre dygnsdos, 75-90 mg/kg, användas. En dygnsdos på 90 mg/kg (dock högst 4 g/dygn) bör då inte överstigas. • Vid dehydrering, malnutrition eller hög feber bör inte den högre dosen ges COX-hämmare till barn • Ibuprofen kan ges från 6 mån ålder, doseras 5-7,5 mg/kg och dygnsdosen bör ej överstiga 30 mg/kg • För diklofenak gäller en dygnsdos på maximalt 3 mg/kg • Paracetamol och COX-hämmare kan kombineras, men enbart COX-hämmare är att föredra eftersom dokumentationen om kombinationsbehandling är bristfällig Kodein rekommenderas ej till barn MER INFORMATION Ytterligare riktlinjer/terapiråd finns på terapigruppens hemsida. www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta REKLISTAN 2015 79 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 17 TANDVÅRD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL KARIESPREVENTION natriumfluorid Dentan/Mint munsköljvätska Duraphat högdosfluortandkräm MUNTORRHET natriumfluorid + äppelsyra Xerodent 1 2 3 4 5 6 7 TERAPIRÅD 8 KARIESPREVENTION Basprevention innebär tandborstning med fluortandkräm två gånger dagligen och rekommenderas till alla. Effekten är dosberoende, dvs. tandkrämer med högre fluorkoncentration,1500 ppm fluor, ger bättre effekt än tandkrämer med 1000 ppm. Tillägg av fluor, utöver fluortandkräm, rekommenderas till patienter med förhöjd kariesaktivitet eller kariesrisk. I första hand rekommenderas daglig sköljning med 0,2% NaF munsköljvätska och professionell behandling med fluorlack minst två gånger årligen. Utöver detta finns högdosfluortandkräm med 5000 ppm fluor (Duraphat), fluorsugtabletter och fluortugggummi att tillgå. Dessutom finns icke-läkemedelsklassade produkter med samma fluorkoncentration som läkemedlen som också kan användas. Dricksvattnets fluorhalt har en avgörande roll för det totala fluorintaget. Har man egen brunn med okänd fluorhalt bör man få vattnet analyserat. Baspreventionen för barn <6 år är tandborstning med fluortandkräm med 1000 ppm. Mängden tandkräm skall anpassas efter ålder. Om fluortillägg behövs och barnet är 3-6 år kan fluorsugtabletter eller fluortuggummi användas. Om barnet är 6-12 år och kan skölja och spotta rekommenderas 0,05% NaF munsköljvätska. MUNTORRHET Hög ålder, sjukdom, strålning mot käkområdet, nedsatt oral motorik och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar med antal läkemedel. Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria medel för såväl salivstimulering som saliversättning. Inom läkemedelsförmånen finns ett salivstimulerande preparat, Xerodent sugtablett. För salivstimulering rekommenderas även fluorsugtabletter, fluortuggummi, xylitolsötade sugtabletter och tuggummi samt Proxident munspray - salivstimulerande. Komplettering med ytterligare preparat för kariesprevention behövs för att få tillräcklig distribution av fluor i munnen (se avsnitt Kariesprevention). Vid extrem muntorrhet, obefintlig salivproduktion, används saliversättning. Exempel är Proxident munspray - smörjande, Zendium Saliva gel och Biotène Oral Balance gel. www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 80 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 17 TANDVÅRD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL SMÄRTA Lokal behandling benzydamin Andolex, munsköljvätska Zyx, sugtablett lidokain Lidokain APL munhålepasta Xylocain viskös TERAPIRÅD SLEMHINNESÅR Irritationer av skilda slag kan uppträda i munslemhinnan hos såväl tandförsedda som tandlösa patienter. Det är viktigt att utreda om slemhinnebesvären har någon lokal genes eller om de orsakas av någon bakomliggande systemsjukdom för att en adekvat behandling ska kunna sättas in. Ibland kan det vara svårt att ställa diagnos eller att fastställa orsaken till patientens besvär och många gånger blir behandlingen symtomatisk eller ett sätt att komma fram till diagnosen. Någon bra behandling har ännu inte kunnat visas. En grundregel är att man ska använda tandkräm utan det skumbildande ämnet natriumlaurylsulfat. Dessutom kan man vid begränsad utbredning av såret minska smärtan med hjälp av Lidokain APL munhålepasta 5%. Andra alternativ (icke-läkemedel) finns. Kontakta apotek eller tandvård för förslag. Lindring vid inflammerad och irriterad vävnad kan också fås med Triamcinolon APL munhålepasta. AFTÖSA SÅR Aftösa sår är vanligt förekommande i munslemhinnan och trots omfattande forskning vet man inte så mycket om orsaken. Troligen är dessa sår ett gemensamt symtom på ett antal bakomliggande tillstånd, däribland genetiska och immunologiska. Alla patienter med anamnes på upprepade aftösa lesioner bör utredas, eftersom aftösa lesioner kan förekomma i samband med systemiska sjukdomar (Mb Behçet, gastrointestinala sjukdomar, immundefekter m.m.). LOKAL SMÄRTBEHANDLING Smärtlindring i munhålan kan erhållas med lidokain (Xylocain viskös, Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL) eller benzydamin (Andolex munsköljvätska alt. Zyx sugtablett). Vid avgränsade förändringar rekommenderas Lidokain APL munhålepasta 5%. Pga. smärtans intensitet kan man ibland behöva kombinera systemisk och lokal behandling. www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard REKLISTAN 2015 81 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 Systemisk behandling paracetamol∏ ibuprofen∏ 3 4 5 I övrigt - se kapitel 16 Smärta 6 7 8 Lidokainpreparat för lokal smärtbehandling hos barn är en dosfråga, särskilt under de tre första levnadsåren. Det är viktigt att beakta att stora doser eller för korta intervall mellan doserna kan ge höga plasmakoncentrationer. SYSTEMISK SMÄRTBEHANDLING Förstahandsval är paracetamol eller ibuprofen. I övrigt hänvisas till rekommendationer i kapitel 16 Smärta. Vid smärta i munhålan rekommenderas dock bedömning av tandläkare. En svår tandvärk beror ofta på svullnad och ökat tryck inne i en enskild tand. I avvaktan på behandling kan hos vuxna patienter enstaka doser av starka opioider behöva sättas in. BLÖDNINGSRISK Se RMR Tandvård vid peroral antikoagulantiabehandling. Inför invasiva ingrepp i munhålan rekommenderas inte utsättning av ASA. Med suturering, kompression och ev. lokalhemostatika kan behandlande tandläkare hantera den ökade blödningsrisken. Vid behandling med warfarin är blödningsrisken betydligt större än med ASA. Komplikationer kan uppstå åtskilliga timmar efter ingreppet. Vid behandling med warfarin eftersträvas numera bibehållande av den aktuella medicineringen. Tandläkaren som utför ingreppet ska ha erfarenhet och rutin för situationen. Okomplicerade tandextraktioner kan genomföras vid INR-värden <3,0. Kompression med kompress indränkt i lösning med tranexamsyra (Cyklokapron brustablett, 1 g upplöst i 20 mL vatten) kan med fördel ges initialt – därefter sköljning i 2 minuter 3–6 gånger/dag i 1–3 dagar (kan förlängas). Vid postoperativ smärta bör i första hand paracetamol användas. Erfarenhet av nya perorala antikoagulantia vid tandvård saknas, så för dessa patienter får individuell bedömning göras. MER INFORMATION För ytterligare råd och rekommendationer, se handboken ”TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2014” som finns på terapigruppens hemsida. Förfrågningar kring boken kan göras via e-post: tandrek@vgregion.se. www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 82 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 17 TANDVÅRD 1 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ANTIBIOTIKAPROFYLAX amoxicillin∏ BAKTERIELLA INFEKTIONER Lokal behandling klorhexidin Hexident Systemisk behandling fenoximetylpenicillin∏ SVAMPINFEKTIONER Lokal behandling nystatin Mycostatin Systemisk behandling flukonazol∏ VIRALA INFEKTIONER Systemisk behandling valaciklovir∏ TERAPIRÅD ANTIBIOTIKABEHANDLING Förstahandspreparat vid behandling av odontogena infektioner är fenoximetylpenicillin (pcV). Se även RMR Antibiotikabehandling i tandvården. Barn Vuxna Behandlingstid fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 800 mg 2x3 5-7 dagar Vid pc-allergi klindamycin 5 mg/kg x 3 150 mg 1x3 5-7 dagar ANTIBIOTIKAPROFYLAX Engångsdos ges en timme före planerat invasivt ingrepp. Barn Vuxna amoxicillin 50 mg/kg 2 g Vid pc-allergi klindamycin 15 mg/kg 600 mg Det stora flertalet patienter behöver inte antibiotikaprofylax. Se RMR Antibiotikaprofylax i tandvården samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården (länk på terapigruppens hemsida). "Torsk" hos spädbarn bör endast i undantagsfall behandlas med nystatin (Mycostatin). SVAMPINFEKTIONER Behandling av orala svampinfektioner ska ske på strikta indikationer. Det är viktigt med differentialdiagnostik. Flera mikroorganismer ger liknande sjukdomsbild som candidos. Symtomgivande candidos på immunkompetent patient behandlas initialt med lokalt verkande medel, nystatin (Mycostatin) oral suspension. Muntorra patienter kräver högre dos än vad som rekommenderas i FASS; ca 5 mL 4 gånger dagligen i 4-6 veckor. Skriv obs! i doseringstexten. Immunsupprimerade patienter behandlas ofta systemiskt med flukonazol. www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard REKLISTAN 2015 83 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 18 UROLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL LUTS/BENIGN PROSTATAHYPERPLASI Alfa-1-receptorblockerare alfuzosin∏ 5-alfa-reduktashämmare finasterid∏ ÖVERAKTIV BLÅSA OCH INKONTINENS tolterodin∏, depotkapsel Observera att äldre är särskilt känsliga för antikolinerga biverkningar, se terapiråd 1 2 3 4 5 6 7 8 TERAPIRÅD 9 LUTS (LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS) Alfa-1-blockerare relaxerar den glatta muskulaturen i prostata och blåshals vilket förbättrar urinflödet och kan minska irritativa symtom. Effekten kommer inom två till fyra veckor. Vid akut urinretention minskar alfa1-receptorblockerare givet innan kateterdragningsförsök, enligt en studie, risken för en ny urinretentionsepisod. Vid tydligt förstorad prostata kan 5-alfa-reduktashämmare, finasterid, övervägas. Effekten är långsamt insättande och resultat kan förväntas först efter sex månader. Om snabb effekt önskas kan 5-alfa-reduktashämmare kombineras med alfa-1-blockerare i 6-12 månader. Vid förhöjda PSA-värden bör givetvis risken för prostatacancer beaktas. Observera att vid behandling med 5-alfa-reduktashämmare halveras PSA-värdet i serum, vilket måste beaktas vid prostatacancerdiagnostik. ÖVERAKTIV BLÅSA Läkemedel mot inkontinens bör endast användas vid mer uttalade symtom. Tolterodin depotkapslar rekommenderas i första hand, av kostnadsskäl och i enlighet med TLV:s beslut om läkemedelsförmån. Fesoterodin (Toviaz) och solifenacin (Vesicare) har begränsad subvention vilket innebär att dessa endast subventioneras till patienter som inte nått behandlingsmålet med generiskt tolterodin. De olika preparaten har likartad klinisk effekt, vilken är begränsad. Effekten bör utvärderas efter 4-6 veckor med hjälp av miktionslistor. För de antikolinerga läkemedlen är muntorrhet en vanlig orsak till terapiavbrott. Vid första förskrivningstillfället bör startförpackning övervägas. Kognitiva störningar, bl.a. konfusion, kan förekomma hos äldre, se kapitel 21 Äldre och läkemedel, sid 95. Beta-3-agonisten mirabegron (Betmiga) ingår i förmånen endast för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Blåsträning är alltid en del av behandlingen. Postmenopausala kvinnor med inkontinens har ofta god effekt av lokal vaginal östrogenbehandling (Ovesterin). www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 84 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 18 UROLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL LOKALT AVANCERAD PROSTATACANCER bikalutamid∏ METASTASERAD PROSTATACANCER GnRH-analoger 3 mån-depot leuprorelin Leuprorelin Sandoz 6 mån-depot triptorelin Pamorelin leuprorelin Eligard TERAPIRÅD PROSTATACANCER Vid lokalt avancerad sjukdom utan metastaser kan antiandrogen behandling med bikalutamid 150 mg övervägas efter strålbehandling av brösten. Vid metastaserande prostatacancer erbjuds patienter som inte vill genomgå kirurgisk kastration GnRH-analoger. "Flare" innebär en tillfällig uppgång av S-testosteronnivåerna som kan ses under den första månaden av behandling med GnRh-analoger. Detta kan ibland leda till allvarlig försämring av prostatacancersymtom såsom ökad smärta, urinretention eller tvärsnittslesion. Denna negativa effekt bör alltid förebyggas med ett antiandrogen (bikalutamid), s.k. "flare"profylax. Av GnRH-analogerna bör av kostnadsskäl triptorelin (Pamorelin) eller leuprorelin (Leuprorelin Sandoz eller Eligard) användas i första hand. Triptorelin ges intramuskulärt och kan vara olämpligt vid blödningsbenägenhet. Valet mellan tre- alternativt sexmånaders-depot individualiseras. Vid progress under hormonell behandling kan total androgen blockad (TAB) provas, vilket innebär att GnRH-analog kombineras med antiandrogen. Bikalutamid doseras då 50 mg x 1. Om S-testosteron ej uppnår kastrationsnivå med en GnRHanalog kan byte till en annan GnRH-analog (med högre dos eller annan substans) eller kirurgisk kastration vara ett alternativ. www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi REKLISTAN 2015 85 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 EREKTIL DYSFUNKTION Samtliga fosfodiesterashämmare har likvärdig effekt. Generiskt sildenafil rekommenderas som förstahandspreparat av kostnadsskäl. Sildenafil och vardenafil (Levitra) är mer kortverkande än tadalafil (Cialis). Inga av dessa läkemedel är förmånsberättigade. Sildenafil, vardenafil och tadalafil är kontraindicerade vid samtidig behandling med långeller kortverkande nitropreparat. Vid kontraindikation eller bristande effekt av perorala medel rekommenderas alprostadil injektion (Caverject). Alprostadil uretralstift (Bondil) kan även provas men är ej lika effektivt. Både Caverject och Bondil är förmånsberättigade. KRONISKT BÄCKENSMÄRTSYNDROM (KRONISK ABAKTERIELL PROSTATIT) Karakteriseras av smärtor perinealt och suprapubiskt, sveda vid miktion och smärtor vid ejakulation. Symtomen kan accentueras av avkylning och lindras av värme. COX-hämmare (NSAID) brukar dämpa symtomen och alfa-1-receptorblockerare kan ibland förbättra situationen. Antibiotikabehandling har sällan effekt och bör undvikas. Vid uttalade smärtor kan tricykliska antidepressiva, gabapentin eller pregabalin vara indicerat (för preparatval se Neuropatisk smärta, sid 77). En palpationsöm bäckenbottenmuskulatur föranleder fysioterapeutisk behandling. NYKTURI Nykturi kan förekomma utan urologisk sjukdom vid nattlig polyuri. Miktionslista är vägledande för diagnosen. Behandlingen kan vara vätskerestriktion på kvällen, ett dagdiuretikum eller i vissa fall desmopressin. Desmopressin ges initialt som 60 µg torkad tablett till natten med veckovis upptrappning till 240 µg. Det är viktigt att uppmärksamma eventuell hyponatremi. Mät S-Natrium före start, efter tre dagars terapi samt vid varje dosökning. Förorda vätskerestriktion. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi 86 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 18 UROLOGI 1 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TERAPIRÅD PRIMÄR NATTLIG ENURES HOS BARN ÖVER 6 ÅR Före ev. behandling med desmopressin skall icke-farmakologisk behandling prövas: • Viktigt med information till barn och föräldrar om till ståndet, behandlingen och prognosen. •Barnet skall kissa regelbundet minst sex gånger dagligen. •Dagväta behandlas först (ev. remiss till Barnklinik). •Undvik mat och dryck timman före sänggåendet. •Terapin startas då patienten besväras av tillståndet, ofta i 6-7 årsåldern. •Behandling med alarmmatta bör övervägas i första hand och före insättning av desmopressin. Desmopressin • Desmopressin ges till natten som frystorkad tablett (120-240 µg). Minimera vätskeintaget från en timme före dosen, annars risk för vätskeretention. • Gör terapiuppehåll med tre månaders intervall för att utvär dera effekten. Terapin kräver ofta upp till ett års duration. •För patienter med enbart intermittent nattlig enures kan desmopressin prövas inför övernattning hos kompisar, lägervistelse etc. www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi REKLISTAN 2015 87 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 19 VACCIN REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL VACCINER MOT VIRUSINFEKTIONER Influensa Vaxigrip Fästingburen encefalit FSME-Immun Junior FSME-Immun Vuxen Hepatit A Havrix Hepatit B Inom barnvaccinationsprogrammet HBVAXPRO För vuxna Engerix B Hepatit A+B För barn 1-15 år Ambirix eller Twinrix Paediatric För vuxna 16 år och uppåt Twinrix Vuxen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TERAPIRÅD 13 INFLUENSAVACCIN Influensavaccin ges till alla som hör till medicinska riskgrupper enligt Socialstyrelsen: • personer över 65 års ålder • gravida kvinnor i andra och tredje trimestern • personer med kroniska sjukdomar –kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom –instabil diabetes mellitus –kraftigt nedsatt infektions försvar (av sjukdom eller medicinering) –kronisk lever- eller njursvikt –astma (för barn och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning) –extrem fetma (störst risk vid BMI >40) eller neuromusku lära sjukdomar som påverkar andningen –flerfunktionshinder hos barn. TBE TBE-vaccination ges till personer som utsätts för risk. Vaccinerna mot TBE är utbytbara. För närmare information om riskområden se www.vgregion.se/smittskydd HEPATIT A VACCIN INFÖR UTLANDSRESA Spridning av hepatit A kan ske i förskola och barngrupper. Vaccination bör därför rekommenderas till barn över 6 månaders ålder som skall resa till länder där hepatit A-smitta är vanligt förekommande (Asien, Afrika, Syd- och Mellanamerika, Östeuropa, Turkiet, Ryssland). HEPATIT A+B OBS! Ambirix ges i 2 doser till skillnad från Twinrix Paediatric som ges i 3 doser. Aktuell och uppdaterad information för varje säsong finns på: www.vgregion.se/smittskydd www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 88 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 19 VACCIN REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Mässling, påssjuka och röda hund Priorix Polio Imovax Polio Vattkoppor Varivax Rabies Rabies-Imovax VACCINER MOT BAKTERIEINFEKTIONER Difteri, grundvaccination Difterivaccine SSI Stelkramp, grundvaccination Tetanusvaccine SSI Difteri, stelkramp och kikhosta, bostervaccination Boostrix Kolera Dukoral (peroralt vaccin) HPV Gardasil Tyfoidfeber Typhim Vi Vivotif (peroralt vaccin) TERAPIRÅD MPR-VACCIN INFÖR UTLANDSRESA Ovaccinerade barn som är äldre än 9 månader bör vaccineras inför utlandsresa. MPR-vaccinet kan ges redan från 6 månaders ålder om stor risk för smitta föreligger. MPR-vaccin givet före 12 månaders ålder räknas inte som dos i barnvaccinationsprogrammet. Även vuxna som inte haft sjukdomarna eller inte har vaccinerats med två doser bör vaccineras före utlandsresa. VATTKOPPOR Vuxna och barn över 13 år som är mottagliga för vattkoppor rekommenderas vaccination. HPV-VACCIN Vaccination av flickor födda 1999 och senare görs inom barnvaccinationsprogrammet. Catch-up erbjuds flickor födda 1993-1998. Ingår i läkemedelsförmånen för kvinnor upp till 26 år. ROTAVIRUSVACCIN Rotarix och RotaTeq är två orala vacciner för prevention mot rotavirusgastroenterit hos spädbarn. Båda kan ges från 6 veckors ålder och kan kombineras med de vaccin som ges på BVC vid 3 och 5 mån ålder. Pga. risk för invagination måste vaccination med Rotarix (2 doser) vara avslutad innan 24 veckors ålder och med RotaTeq (3 doser) innan 32 veckors ålder. Rotarix ingår i läkemedelsförmånen. www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin REKLISTAN 2015 89 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 1 2 Pneumokocker Inom barnvaccinationsprogrammet enligt upphandling Vuxna och barn ≥2 år med riskgruppstillhörighet och normalt immunförsvar Pneumovax Vuxna och barn ≥2 år med nedsatt immunförsvar efter individuell bedömning Prevenar 13 följt av Pneumovax Tuberkulos BCG-vaccin SSI KOMBINERADE VACCINER MOT BAKTERIER OCH VIRUS Difteri, kikhosta, polio och stelkramp Inom barnvaccinationsprogrammet Tetravac Difteri, Haemophilus influenzae b, kikhosta, polio och stelkramp Inom barnvaccinationsprogrammet Infanrix-Polio + Hib Difteri, Haemophilus influenzae b, kikhosta, polio, stelkramp och hepatit B Inom barnvaccinationsprogrammet Infanrix-Hexa 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VACCINATION MOT DIFTERI OCH STELKRAMP Till tidigare ovaccinerade vuxna ges enskilda vacciner för grund vaccination vid tre tillfällen: 0,1 och 6–12 månader. Vaccinerna ges i olika armar. Från och med fjärde dos ges Boostrix, cirka 10 år efter den tredje dosen, och därefter ges ytterligare påfyllnadsdoser vart 20:e år. OBS! Vid sårskada se: www.vgregion.se/smittskydd RIKTLINJER UPPVACCINATION AV OFULLSTÄNDIGT VACCINERADE BARN Se: www.vgregion.se/smittskydd under vaccinationer och barnvaccination. MENINGOKOCKVACCIN Meningokockvaccination ges inför utlandsresa till riskområden. Menveo och Nimenrix ger skydd mot meningokockinfektioner orsakad av grupp A, C, W135 och Y. www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 90 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 20 VÄTSKOR OCH NUTRITION TERAPIRÅD VÄTSKEBEHANDLING Vuxna patienter (60-90 kg) BASALA BEHOV PER DYGN: Vätska 25-30 mL/kg Energi 20-25 kcal/kg Natrium 80-100 mmol Kalium 40-50 mmol Hänsyn måste alltid tas till patientens individuella behov! För initial vätskebehandling vid dehydrering, chock eller som första vätska på akutmottagningen bör Ringer-Acetat användas. Fortsatt vätskebehandling efter dehydrering bör vara Rehydrex med Glucos 25 mg/mL eller Glukos Buffrad 50 mg/mL alternativt Glucose-Na-K Baxter 50 mg/mL. Vid underhållsbehandling under kortare tid bör man välja Glucose-Na-K Baxter 100 mg/mL. NUTRITIONSBEHANDLING Undernäring är vanligt vid sjukdom och leder till ökad sjuklighet, nedsatt funktion och livskvalitet, förlängd vårdtid samt ökad risk för död. Det är viktigt att tidigt fånga upp patienter som har eller har risk att utveckla undernäring. Nutritionsbedömning Alla patienter som läggs in på sjukhus, har hemsjukvård eller är vårdtagare på ett boende, bör bli föremål för en enkel screening av nutritionsstatus. Vid konstaterad risk ska utredning av orsak och bedömning av energibehov göras. Därefter kan nutritionsbehandling påbörjas. Bedömning av energibehov Beräkna enligt nedanstående: Sängbunden 25 kcal/kg/dygn Ej sängbunden 30 kcal/kg/dygn Förhöjt behov 30-35 kcal/kg/dygn Ovanstående värden korrigeras om patienten är: Mager +10% 18-30 år +10% >70 år -10% Feber, per grad +10% Kritiskt sjuk -10-25% Val av lämplig tillförselväg (Oral/Enteral/Parenteral): 1 Otillräckligt intag? Ja Nej Allmän kost 2 Kan extra tillförsel peroralt användas? Nej Ja Anpassad kost + ev. tillägg 3.Fungerar mag/tarmkanalen? Ja Delvis Nej E nu nte tr ral iti on P K nu are e om nu nte bi tr nte iti r tr ral ne on al iti /p ra on ar d en te ra l Överväg alltid peroral eller enteral tillförsel! www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska REKLISTAN 2015 91 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 Vid nedsatt sväljförmåga – överväg konsistensanpassad kost eller enteral nutrition! Tag gärna hjälp av dietist för planering av nutritionstillförsel och val av produkter! Använd energiguide och mat/ vätskeregistrering för att uppskatta tillförd energimängd. Glöm inte att följa kroppsvikt, vätskebalans, temperatur och laboratorieprover. Parenteral nutrition Parenteral nutrition (PN) kan ges som komplement till otillräcklig oral/enteral nutrition eller som total parenteral nutrition (TPN). Parenteral nutrition kan under kortare tid (<7 dygn) ges i en grov perifer ven via en kort tunn perifer venkateter som helst bör bytas dagligen. Välj lösningar för perifer infusion. I övriga situationer bör PN ges via central venkateter. Vanligtvis ges parenteral nutrition i storpåse (3-kammarpåse). Tillsats av vitaminer och spårämnen bör i princip alltid göras. Infusionen bör ges under så lång tid som möjligt, helst 24 timmar. Val av lösning för parenteral nutrition Välj 3-kammarpåse utifrån patientens energibehov och vikt. För patienter med övervikt/fetma kan man använda den vikt som motsvarar BMI 2 25 kg/m för den kroppslängd patienten har. Vid kritisk sjukdom är behovet lågt: ca 18-20 kcal/kg/dygn. Ett normalt energibehov innebär ca 25 kcal/kg/dygn. Ett ökat energibehov innebär 30–35 kcal/kg/dygn. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Längd Vikt Lågt behov 20 kcal/kg/d Normalt behov 25 kcal/kg/d Ökat behov 30 kcal/kg/d 20 ~140 cm ~155 cm ~167 cm ~178 cm ~190 cm 1 000 kcal/d 1 200 kcal/d 1 400 kcal/d 1 600 kcal/d 1 800 kcal/d 1 250 kcal/d 1 500 kcal/d 1 750 kcal/d 2 000 kcal/d 2 250 kcal/d 1 500 kcal/d 1 800 kcal/d 2 100 kcal/d 2 400 kcal/d 2 700 kcal/d 21 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 22 23 Välj en lösning med ett energiinnehåll som, enligt tabellen, ligger så nära patientens behov som möjligt. 24 MER INFORMATION Mer information finns på terapigruppens hemsida. Här finns utvidgade terapiråd "Vätske- & nutritionsbehandling" och en produktöversikt över rekommenderade vätskor/nutritionslösningar mm. 26 Viktigt! Vi avråder helt från att använda HES utom vid hypovolemi orsakad av blödning. Se även terapigruppens hemsida. www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska 25 27 28 92 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL TERAPIRÅD Med åldern förändras både känsligheten för läkemedel och omsättningen av läkemedel i kroppen. Räkna med att läkemedel i högre utsträckning ger biverkningar och oväntade effekter, särskilt när man använder läkemedel i högre doser eller läkemedel med smal terapeutisk bredd. Ju fler läkemedel, desto större är risken för interaktioner och additiva effekter. Överväg varje läkemedel noggrant. Finns fortfarande indikation för behandling? Behöver dosen justeras? NJURFUNKTION Njurfunktionen avtar med åldern och är ofta halverad vid 80 års ålder. Beräkna alltid kreatininclearance (eGFR) hos en patient som behandlas med läkemedel som utsöndras via njurarna, eftersom kreatininvärdet inte speglar njurfunktionen. Vid en nivå under 40 mL/min är halveringstiden ofta påtagligt förlängd. Behandlingen kan vara riskfylld, om inte dosen justeras. Om journalen saknar funktion för beräkning av njurfunktionen hittar man beräkningsinstrument på nätet, till exempel på www.internetmedicin.se/ kreakalk.aspx. RÅD FÖR FÖRBÄTTRAD LÄKEMEDELSBEHANDLING När man bedömer en patients läkemedelsbehandling kan man ha nytta av www.seniormedicin.se, som baseras på Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Här finns bra information om äldres läkemedelsbehandling och användbara verktyg, t.ex. vilka läkemedel som bör justeras vid nedsatt njurfunktion eller hög fallrisk. UTSÄTTNING En del äldre använder läkemedel utan aktuell indikation eller som på annat sätt är olämpliga. Goda råd och information kring utsättning av läkemedel finns att läsa i Fas-Ut 3. VGR har tillgång till nätversionen på www.fasut.nu. Inloggningsinformation kan fås av förvaltningens kontaktperson för läkemedel. REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING FÖR ÄLDRE Sarkopeni är åldersrelaterad förlust av muskelmassa och muskelfunktion vilket sker med 1-2% per år efter 50 års ålder. För äldre personer är det av stor vikt att följa de allmänna rekommendationerna för daglig fysisk aktivitet samt undvika långvarigt sittande. En viktig rekommendation är att inte sitta längre än 30 minuter i sträck. Äldre kan mycket högt upp i åren förbättra kondition, styrka, balans och rörlighet. Patienter med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder, vilka inte kan nå upp till de generella rekommendationerna, bör vara så fysiskt aktiva som tillståndet medger. Förutom de generella rekommendationerna, se diagnosspecifika rekommendationer under respektive kapitel i REKlistan. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre REKLISTAN 2015 93 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 LÄKEMEDEL SOM BÖR UNDVIKAS VID BEHANDLING AV ÄLDRE ENLIGT SOCIALSTYRELSENS KVALITETSINDIKATORER Bensodiazepiner med lång halveringstid, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin (Propavan) är läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Dessa preparat bör endast användas om det finns särskilda skäl för det. Smärtstillande Tramadol Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol Morfin-kombinationSpasmofen Ketobemidon-kombinationKetogan Oro, ångest, sömnlöshet PropiomazinPropavan HydroxyzinAtarax Diazepam Diazepam, Stesolid Flunitrazepam Flunitrazepam, Fluscand Nitrazepam Apodorm, Mogadon, Nitrazepam AmitryptilinSaroten Klomipramin Anafranil, Klomipramin Maprotilin Ludiomil, Maprotilin NortryptilinSensaval LevomepromazinNozinan KlorprotixenTruxal Klozapin Clozapine, Leponex Medel som påverkar urinblåsan Tolterodin Detrusitol, Tolterodin SolifenacinVesicare DarifenacinEmselex FesoterodinToviaz Oxybutynin Ditropan, Kentera, Oxybutynin Antihistaminer AlimemazinTheralen PrometazinLergigan DimenhydrinatCalma Antikolinerga läkemedel GlykopyrronRobinul AtropinAtropin HyoscyaminEgazil ButylscopolaminBuscopan ScopolaminScopoderm Medel vid hjärtarytmi DisopyramidDurbis Medel vid parkinsonism TrihexylfenidylPargitan BiperidenAkineton www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 94 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL TERAPIRÅD INSATSER FÖR BÄTTRE LÄKEMEDELSANVÄNDNING Äldres läkemedelsbehandling behöver granskas systematiskt och regelbundet. Läkemedelsgenomgångar är ett sätt att göra detta. Se även RMR Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse. Enkel läkemedelsgenomgång En strukturerad kartläggning och säkerhetsvärdering av aktuell läkemedelsbehandling. Den ska göras årligen för alla patienter över 75 år och oavsett ålder vid inflyttning till särskilt boende eller inskrivning i hemsjukvården, vid inläggning på sjukhus och när läkemedelsrelaterade problem misstänks. Aktuell läkemedelslista dokumenteras och ges till patienten. Fördjupad läkemedelsgenomgång En systematisk granskning och utvärdering av läkemedelsbehandlingen. Den ska göras minst en gång årligen för alla patienter över 75 år, oftast i primärvården, och oavsett ålder vid inflyttning till särskilt boende eller inskrivning i hemsjukvården och när läkemedelsrelaterade problem inte kunnat åtgärdas vid en enkel läkemedelsgenomgång. Läkemedelsberättelse En redogörelse för vilka läkemedelsförändringar som har gjorts under vårdtillfället. Den lämnas till alla patienter oavsett ålder vid utskrivning från sjukhus tillsammans med en aktuell läkemedelslista och vidarebefordras till nästa vårdgivare samma dag. Läkare med samordningsansvar I Västra Götalandsregionen finns en regional handlingsplan för äldre ”Det goda livet för sjuka äldre”. Av den framgår att varje enskild äldre patient ska ha en utsedd läkare med samordningsansvar för läkemedelsbehandlingen. Denna läkare finns vanligen i primärvården och är oftast den som genomför de fördjupade läkemedelsgenomgångarna. Kom ihåg: Utvärdera och omvärdera läkemedels behandlingen ofta hos äldre. EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED HÖG BIVERKNINGSRISK HOS ÄLDRE Propiomazin (Propavan): Bör undvikas till äldre. Kan ge dagtrötthet och framkalla extrapyramidala symtom, bland annat restless legs. ACE-hämmare/ARB: Vid behandling med ACEhämmare/ARB och i synnerhet vid kombination med spironolakton är det extra viktigt att regelbundet och ofta kontrollera S-Kreatinin och S-Kalium. Äldre klarar rubbningar i vätskebalansen sämre vid t.ex. värme, infektioner och diarrétillstånd. Sätt ut tillfälligt eller sänk dosen. Undvik kombination med COX-hämmare. www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre REKLISTAN 2015 95 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 Digoxin: Avtagande njurfunktion är vanligt hos äldre varför dosen ofta behöver minskas. Riktvärde S-Digoxin 0,6-1,2 nmol/L. Dipyramidol (Persantin): Preparatets vasodilaterande effekt ger biverkningar som yrsel och huvudvärk, men även ökad angina kan ses. Warfarin/nya perorala antikoagulantia: Äldre har stor nytta av behandling med antikoagulantia för att förebygga risk för stroke vid förmaksflimmer. Med stigande ålder ökar komplikationsrisken, till exempel i form av blödningar, vilket man kan behöva ta hänsyn till. Vid nedsatt njurfunktion begränsas valet av preparat. Kombination med ASA innebär ytterligare ökad risk för blödningskomplikationer hos äldre. Metformin: Olämpligt för många äldre, särskilt vid låg vikt. Bör ej användas vid glomerulär filtration <45 mL/ min. Bör seponeras vid dehydrering och katabola tillstånd. COX-hämmare (NSAID): Ska om möjligt undvikas eller användas med stor försiktighet (använd lägsta möjliga dos under kortast möjliga behandlingstid). Regelbunden omprövning av indikation. Beakta risk för gastrointestinal blödning, hjärtsvikt, njursvikt samt interaktioner. EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED RISK FÖR KONFUSION Läkemedel med antikolinerg effekt Risk för förvirring, urinretention, dimsyn, muntorrhet och förstoppning. För exempel på läkemedel se listan på föregående sida. Bensodiazepiner Förlängd halveringstid och ackumulering ökar risken för kognitiv påverkan, muskelsvaghet och fall. Vid behandling av ångest, välj i första hand oxazepam som har kortast halveringstid och ompröva indikationen regelbundet. Opioider Starka opioider används i så låg dos som möjligt. Oral lösning kan möjliggöra lägre doser. Perorala beredningsformer är att föredra framför plåsterbehandling. Kombinera alltid med laxantia. Svaga opioider (tramadol, kodein) är inte lämpliga till äldre. Antiepileptika Denna läkemedelsgrupp används allt oftare för behandling av kroniska smärttillstånd. Flera av dessa läkemedel har ett smalt terapeutiskt fönster. Ta hänsyn till glomerulär filtration och mät koncentrationen regelbundet. Var vaksam på interaktioner. www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 96 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL TERAPIRÅD ALLMÄNNA RÅD Åtgärd Varför? Starta med låga doser, öka långsamt Ha så långa doseringsintervall som möjligt Sätt upp tydliga mål för behandlingen Ta ställning till behandlingslängd och utvärdera effekt vägt mot biverkningar regelbundet Identifiera riskläkemedel minskar risken för biverkningar, ökar följsamheten ofta förlängd halveringstid, ökar patientens följsamhet förbättrar utvärderingen underlättar utsättning, minskar risken för ”onödig” behandling minskar biverkningsrisken KOM IHÅG: Det är ofta lättare att undvika insättning än att sätta ut ett läkemedel med tveksam effekt eller lämplighet. EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED OFTA TVEKSAM INDIKATION HOS ÄLDRE Protonpumpshämmare Äldre har ofta minskad saltsyraproduktion pga. tidigare helicobacterinfektion och atrofisk gastrit, varför refluxindikationen är svagare. Ompröva behandlingen och trappa ner vid utsättning för att minska risken för reboundfenomen. Loopdiuretika Långtidsbehandling bör om möjligt undvikas. Använd lägsta effektiva dos. Risk för fall och rubbningar i salt- och vattenbalansen. Ortostatiska ödem skall ej behandlas med diuretika. Antipsykotiska läkemedel Ökad risk för biverkningar som t.ex. konfusion och dyskinesier. Se avsnittet Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD), kapitel 14 Psykiatri. Antidepressiva Dokumentera indikation och utvärdera behandlingen regelbundet. Ökad risk för hyponatremi. Ökad risk för GI-blödning vid behandling med serotoninaktiva antidepressiva, speciellt i kombination med trombocythämmare. Brustabletter Användning av analgetika i maxdos kan ge intag av natrium motsvarande 10 g koksalt per dygn. Detta motsvarar mer än det rekommenderade dagliga intaget av koksalt enligt Livsmedelsverket. EXEMPEL PÅ SYMTOM SOM KAN FÖRSTÄRKAS AV LÄKEMEDEL HOS ÄLDRE Ortostatism Med stigande ålder förändras baroreflexen, så att blodtrycket blir svårare att upprätthålla vid uppresning. Ortostatism kan ge yrsel och ostadighetskänsla, men även kognitiva störningar och svimning. Mät alltid blodtrycket i liggande/ sittande och stående hos en äldre person med symtom eller tecken till ortostatism. Vid konstaterad ortostatism (blodtrycksfall ≥20 mmHg systoliskt eller ≥10 mmHg diastoliskt) bör följande läkemedelsgrupper omprövas: nitrater, blodtryckssänkande, diuretika, alfablockerande läkemedel mot prostatahyperplasi, Parkinson- www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre REKLISTAN 2015 97 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 läkemedel, antipsykotika och antidepressiva. LÄKEMEDEL ATT OBSERVERA VID VÄTSKEFÖRLUST Äldre har vanligen mindre andel vätska i kroppen än yngre och är därmed känsligare för vätskeförluster. Vid sådana tillstånd (t.ex. diarré, hög feber eller värmebölja) bör tillfällig utsättning/dosminskning övervägas för följande läkemedelsgrupper för att undvika biverkningar: ACE-hämmare/ARB, digoxin, COX-hämmare, diuretika, metformin. TRYGGHETSLÄKEMEDEL VID LIVETS SLUT När bot står bortom alla möjligheter och man tydligt har definierat att den palliativa vården gått över i en döendefas är vårt uppdrag att lindra symtom av alla slag. De vanligaste symtomen vi möter är smärta, oro/ångest, dyspné, illamående, rosslighet, kramper och hallucinationer. För att uppnå detta krävs en intensiv symtomanalys av ett team som består av minst undersköterska, sjuksköterska och läkare. Fokus måste vara ett värdigt döende utifrån patientens uttalade och outtalade önskningar. För detta behövs en vidbehovsordination av läkemedel, så att den personal som är nära patienten har möjlighet att behandla de symtom som uppstår. Så länge patienten är vid medvetande skall han tillfrågas om känslan av effekt. Läkare ordinerar läkemedlen men det är lämpligt att de tas ur kommunala akutläkemedelsförråd när behov uppstår i det terminala skedet. Nedan följer ett förslag på ordinationer. Symtom Läkemedel Ordination Smärta, oro, dyspné Terminal rosslighet Ångest, oro Morfin 10 mg/mL Robinul 0,2 mg/mL Kramper Stesolid 5 mg/mL Illamående Haldol 5 mg/mL Plågsamma hallucinationer Haldol 5 mg/mL 0,25-1 mL sc v.b. Kan upprepas efter 15 min 1-2 mL sc v.b. Kan upprepas till effekt 0,5-1 mL sc v.b. Kan upprepas efter 15 min 0,5-1 mL sc/im v.b. Upprepas till effekt 0,2-0,4 mL sc v.b. Kan upprepas 0,2-0,4 mL sc v.b. Kan upprepas Midazolam 5 mg/mL Vi rekommenderar att man i dessa lägen sätter neoflon (barnvenflon), för att minska lidandet för patienten. TANDVÅRD VID MUNTORRHET HOS ÄLDRE Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar med antal insatta läkemedel. Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria medel för såväl salivstimulering som saliversättning. Terapigrupp Tandvård Se även kapitel 17. www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 98 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 22 ÖGON REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL SAMTLIGA PREPARAT AVSER LOKAL ÖGONBEHANDLING INFEKTION Stafylokockinfektion fusidinsyra Fucithalmic ALLERGI natriumkromoglikat∏ Övrig bakteriell infektion kloramfenikol∏ Virusinfektion Herpes simplexinfektion aciklovir∏ TERAPIRÅD BAKTERIELLA INFEKTIONER Flertalet akuta infektiösa konjunktiviter läker utan antibiotikabehandling. Skölj ögonen och rengör ögonlockskanterna med kranvatten flera gånger per dag under cirka 4-5 dagar. Vid utebliven förbättring sätt in antibiotika. Ur ett samhällsperspektiv måste risken för resistens utveckling med antibiotika beaktas. Fusidinsyra har smalare antibakteriellt spektrum än kloramfenikol och har enkel dosering två gånger dagligen, vilket är speciellt lämpligt för barn. Vid överkänslighet mot konserveringsmedel, långtidsbehandling och till barn väljs engångspipetter. Vid epitelskada välj kloramfenikol (Chloromycetin) ögonsalva. BLEFARIT Blefarit är oftast en del i en allmän hudproblematik och behandlas först och främst med daglig rengöring och avtorkning av ögonlockskanter. Efter rengöring kan mjukgörande salva, t.ex. Oculentum simplex ATL, användas. VIRALA INFEKTIONER Behandling av Herpes simplexinfektion i ögat skall ske i samråd med ögonläkare. ALLERGI När natriumkromoglikat inte räcker kan ketotifen (Zaditen) prövas. Finns receptfritt, även i engångspipett utan konserveringsmedel. Vid otillräcklig effekt kan systembehandling övervägas, se kapitel 1 Allergi-Andning-ÖNH. www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon REKLISTAN 2015 99 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 TORRA ÖGON Lågviskös substans povidon Oculac Medelviskös substans hypromellos Artelac Högviskös substans karbomer Oftagel DIAGNOSTIKA Pupillvidgning tropikamid Tropikamid Chauvin Bedövning tetrakainhydroklorid Tetrakain Chauvin Infärgning med bedövning lidokainhydroklorid +fluoresceinnatrium Lidokain-Fluorescein Chauvin Infärgning utan bedövning fluorescein Fluoresceinstickor 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TORRA ÖGON Povidon (Oculac) används dagtid. Detta är en lågviskös substans som ger kortvarig effekt. Behövs mer långvarig effekt rekommenderas hypromellos (Artelac) som är mellanviskös. Nattetid rekommenderas karbomer (Oftagel) som är högviskös. Vid uttalade besvär är salva (Oculentum simplex ATL) ett alternativ. Förutsättning för recept inom högkostnadsskyddet är förutom ovanstående även: • Att kontinuerlig behandling erfordras under minst ett år • Behov av återkommande behandling under minst tre månader per behandlingsperiod Förskrivning bör endast ske vid: • Sjögrens syndrom • Slutningsdefekt med risk för uttorkning av hornhinnan • Andra sjukdomar i hornhinnans epitel med tecken på uttorkning ÖVRIGA RÅD 16 17 18 19 20 21 22 Mer information inklusive rekommendationer kring specialistpreparat finns på terapigruppens hemsida. 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon 100 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 23 ALKOHOL OCH TOBAK REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL BEROENDETILLSTÅND ALKOHOL Minskat belöningsinslag naltrexon∏ Minskat sug akamprosat∏ Aversionsmedicinering disulfiram Antabus Alkoholabstinens oxazepam (korttidsterapi)∏ NIKOTIN nikotin TERAPIRÅD Ett flertal sjukdomstillstånd kan relateras direkt eller indirekt till överkonsumtion av alkohol och/eller tobaksrökning. AVVÄNJNINGSSTÖD FÖR ALKOHOL Efterfråga om alkoholkonsumtion förekommer och i vilka mängder. AUDIT är ett bra kvalitetsvaliderat screeningverktyg för alkoholvanor och finns på terapigruppens hemsida. Många är inte medvetna om den risk de utsätter sig för. Gränsvärden Högkonsumtion definerad som >5 standardglas till män och >4 standardglas till kvinnor vid ett och samma tillfälle eller 14 standardglas per vecka för män respektive 9 för kvinnor ökar risken för sociala komplikationer, hjärt-kärlsjukdomar och olyckor. Ett standardglas alkohol (12 g ren alkohol) motsvaras av 1 snaps på 4 cl, 1 glas vin på 1 dl eller 1 burk 33 cl starköl. Alkohol bör undvikas vid: • Psykiska sjukdomar, leversjuk domar, tidigare alkoholrela terade problem och CNS-aktiva mediciner •Graviditet Erbjud hjälp på den egna enheten Ett kort samtal om hälsoriskerna kan hjälpa patienter att minska sin konsumtion eller att avhålla sig från alkohol. Stärk patientens tilltro till att kunna minska eller sluta dricka. Många vill minska eller sluta, men sitter fast i ett riskbruk eller beroende. Berätta att det finns behandlingsmetoder och läkemedel som underlättar avvänjningen. Många behöver stöd direkt vid alkoholstoppet då abstinensbesvären är starkast. Individuellt stöd Riskkonsumenter som inte lyckas minska sin konsumtion på egen hand kan erbjudas ett motiverande samtal på ca 10-20 min med uppföljande stöd i form av telefonsamtal eller återbesök under några månaders tid. Se utvidgade terapiråd på hemsidan. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri REKLISTAN 2015 101 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 AVVÄNJNINGSSTÖD FÖR TOBAK Råd att sluta röka Rökning bör undvikas: • Inför och efter operation för att minska komplikationsrisk • Vid graviditet Ett kort samtal på 5-10 min kan hjälpa patienter att ta det avgörande steget mot ett rökstopp. Motivera ett rökstopp med hänvisning till hälsoriskerna. Stärk patientens tilltro till att kunna sluta röka. Berätta att det finns behandlingsmetoder och hjälpmedel som underlättar avvänjningen. Erbjud patienten behandling och uppföljande stöd. En kombination av läkemedel och kvalificerad rådgivning ger det bästa avvänjningsresultatet (se individuellt rökavvänjningsstöd på terapigruppens hemsida). LÄKEMEDEL I första hand Nikotinersättningsmedel Läkemedlen används i början, då nikotinabstinensen är som störst. Behandlingstiden är 3-6 månader. Nikotinläkemedlen är förstahandsmedel. Plåster, tuggummi, sugtabletter och resoribletter är receptfria medan sprayinhalator kräver recept. De olika administrationsformerna ger jämförbara resultat. I andra hand Vareniklin (Champix) används när man redan försökt att sluta röka med receptfria rökavvänjningsmedel. Ingår i läkemedelsförmånen vid kombination med motiverande stöd. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Bupropion (Zyban) Medicineringen startar ca 10 dagar innan rökstoppet och pågår kontinuerligt i 7-9 veckor. Endast i kombination med motiverande stöd. 12 Övrigt stöd Kostnadsfria självhjälpsprogram på www.tobaksfakta.org kan utgöra ett komplement till ett personligt samtalsstöd. Det finns också möjlighet att ringa till ”Sluta-röka-linjen” 020-84 00 00. 16 13 14 15 17 18 19 20 21 22 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID BEROENDETILLSTÅND ALKOHOL Fysisk aktivitet/träning utgör ett viktigt komplement vid behandlingen av alkoholberoende främst som förebyggande eller behandling av följdsjukdomar såsom diabetes, hjärtkärlsjukdomar och depression. TOBAK Fysisk aktivitet/träning bör inkluderas vid rökstopp för att motverka viktuppgång och för att påverka hälsofrämjande levnadsvanor i stort. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 23 24 25 26 27 28 102 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 24 KOMMUNALA AKUTLÄKEMEDELSFÖRRÅD BASLISTA ALLERGI Betapred tabl 0,5 mg Desloratadin tabl∏ 5 mg Emerade inj förf.spruta 0,3 mg ANDNINGSORGANEN Airomir Autohaler inhalationsspray 0,1 mg/dos Bricanyl inj 0,5 mg/mL Teovent klysma 250 mg BLOD Cyklokapron brustablett 1g Fragmin inj 25000E/mL Klexane inj 100 mg/mL Lågmolekylärt heparin väljs utifrån lokalt PM DIABETES NovoRapid Flexpen 100E/mL BD Auto Shield Duo 5 mm Glucagon inj 1 mg Glukos Fresenius inj 300 mg/mL HJÄRTA OCH KÄRL Furix inj 10 mg/mL Furix tabl 40 mg Nitrolingual spray∏ 0,4 mg/dos HUD Cortimyk kräm∏ INFEKTIONER Valaciklovir tabl∏ Amoxicillin tabl∏ Ciprofloxacin tabl∏ 20 g 500 mg 500 mg 500 mg 100 mg Doxycyklin tabl∏ Furadantin tabl 50 mg Flukloxacillin tabl∏ 500 mg Kåvepenin tabl∏ 1g Selexid tabl∏ 200 mg Bensylpenicillin Meda inj 1g Cefotaxim Stragen inj 1g INJEKTION/INFUSIONSLÖSNING Natriumklorid inj 9 mg/mL Ringer-Acetat inf Sterilt vatten inj PSYKIATRI Risperidon tabl∏ Haldol inj 0,5 mg 5 mg/mL KRAMPLÖSANDE se kontrolläkemedel grupp 4 och 5 MAGE OCH TARM Cilaxoral lösn∏ 7,5 mg/mL Loperamid tabl∏ 2 mg Omeprazol kaps∏ 20 mg Postafen tabl 25 mg Primperan tabl 10 mg Resulax rektallösning 8,5 g SMÄRTA Alvedon tabl∏ 500 mg Diklofenak supp∏ 50 mg Naproxen tabl∏ 500 mg Voltaren inj 25 mg/mL se även kontrolläkemedel FEBER/SMÄRTA Alvedon supp∏ www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad 1g REKLISTAN 2015 103 ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL D 1 UTVIDGAD LISTA URINVÄGAR Xylocain Gel 2% ÖGON Fucithalmic ögonsalva endosp 1% ÖVRIGT Konakion Novum inj 10 mg/mL Nexodal inj 0,4 mg/mL Robinul 0,2 mg/mL EMBALLAGE Läkemedelspåsar Narkotikajournal A4 Sprutetiketter, neutrala Tillsatsetiketter KONTROLLÄKEMEDEL GRUPP 4 OCH 5 Diazepam klysma∏ 5 mg Heminevrin kaps 300 mg Heminevrin lösn 50 mg/mL Midazolam Panpharma inj 5 mg/mL Oxazepam tabl∏ 5 mg Stesolid Novum inj 5 mg/mL Zopiklon tabl∏ 5 mg ALLERGI Betapred inj 2 3 4 mg/mL INFEKTIONER 50 mg Flukonazol kapsel∏ Mycostatin mixt 100 000 IU/mL 4 5 6 7 8 KRAMPLÖSANDE se kontrolläkemedel 9 MAGE OCH TARM Ondansetron inj 2 mg/mL Pantoloc pulver till inj 40 mg 10 ÖVRIGT Xylocain inj 13 10 mg/mL KONTROLLÄKEMEDEL GRUPP 2 Ketogan supp 10 mg/50 mg Ketogan Novum inj 5 mg/mL Morfin-skopolamin inj (10+0,4) mg/mL Palladon inj 10 mg/mL 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 KONTROLLÄKEMEDEL GRUPP 2 Morfin Abcur inj 10 mg/mL Morfin tabl 10 mg Läkemedel i de kommunala akutläkemedelsförråden kan användas till patienter inskrivna i kommunal hemsjukvård oberoende av boendeform. Observera att även sjukhusläkare kan ordinera läkemedel från de kommunala akutförråden. Doseringsförslag för läkemedel vid livets slut, se kapitel 21 Äldre och läkemedel. Informationsansvarig: Apotekare Tobias Carlsson, tobias.m.karlsson@vgregion.se www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad 22 23 24 25 26 27 28 104 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 25 SJUKSKÖTERSKOR/BARNMORSKOR REKLISTAN 2015 105 MED FÖRSKRIVNINGSRÄTT Här listas de läkemedel som rekommenderas i VGR och får förskrivas av sjuksköterskor eller barnmorskor med förskrivningsrätt. INDIKATION SUBSTANS ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL För detaljerad information se respektive terapiavsnitt. Informationsansvarig: Carina Tukukino, carina.tukukino@vgregion.se PREPARAT BEREDNING KOMMENTAR 1 2 3 BARNMORSKOR Antikonception och akut p-piller, se s 26-27 Klamydia 4 doxycyklin ∏ tablett ibuprofen ∏ tablett se FASS oral susp ∏ brus/tabl ,oral lösn, supp 8 se FASS oral susp 9 se FASS alla beredningar 12 5 SJUKSKÖTERSKOR 6 Allmänna symtom Feber paracetamol 7 Alkohol och tobak Rökavvänjning nikotin 10 11 Andning – Allergi – ÖNH Allergisk rinit mometason Allergisk rinit, konjunktivit desloratadin ∏ ∏ nässpray tablett, munsönderfallande tabl, frystorkad tabl 13 Extern otit hydrokortison + oxitetracyklin Terracortril m Polymyxin B öronsalva, droppar 14 Alsol sprit ACO örondroppar 15 Extern otit med igensvullen hörselgång Gynekologi 16 Dysmenorré utan organisk orsak ibuprofen naproxen ∏ ∏ tablett tablett endast oral beredning 17 Lokala östrogenbrist-symtom estriol estradiol Ovesterin Oestring vagitorier, vaginalkräm vaginalinlägg ej nyinsättning 18 betametason klobetason mometason Betnovat Emovat kräm, salva kräm, salva kräm, salva salva, kutan lösning, kräm kräm, kutan lösning kräm, salva Hud Eksem ∏ Elocon Ovixan Fotsvamp terbinafin ∏ ∏ Candidainfekterade blöjutslag, intertrigiös Candida ekonazol Pevaryl kräm Intertrigiös Candida med klåda, eksem med sekundärinfektion hydrokortison + mikonazol ∏ kräm Skabb disulfiram + bensylbensoat Tenutex kutan emulsion Acne vulgaris adapalen adapalen+ bensoylperoxid bensoylperoxid Differin EpiDuo Basiron AC gel, kräm gel gel Torr hud glycerol/glycerin karbamid propylenglykol Miniderm Canoderm Propyderm Propyless kräm kräm, kutan emulsion kräm kutan emulsion hydrokortison max 30 g max 30 g max 30 g, 30 ml max 30 g, 30 ml kräm 20 21 22 23 24 Huvudlöss se sid 41 www.vgregion.se/vardgivarstod 19 korttidsanvändning www.vgregion.se/vardgivarstod 25 26 27 28 106 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 25 SJUKSKÖTERSKOR/BARNMORSKOR REKLISTAN 2015 107 MED FÖRSKRIVNINGSRÄTT ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 INDIKATION SUBSTANS PREPARAT BEREDNING Scarlatina, odlingsverifierad, tonsillit hos patient i samma hushåll som fall av scarlatina fenoximetylpenicillin ∏ Kåvepenin oral susp, tablett, orala droppar Spring- och spolmask mebendazol Vermox oral susp, tablett Oral Candida nystatin Mycostatin oral susp Springmask pyrvin Vanquin oral susp, tablett sorbitol laktulos sterkuliagummi makrogol natriumpikosulfat Resulax rektallösning oral lösning granulat, oralt pulver pulv till oral lösning orala droppar KOMMENTAR Infektion 2 3 4 5 6 7 Mage-tarm Förstoppning ∏ Inolaxol Symtomatisk behandling av ospecifik diarré loperamid Symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbänna omeprazol ∏ ∏ t.ex. Cilaxoral ∏ ∏ Tillfälligt vid anala besvär lidokain + hydrokortison Xyloproct salva, supp Tillfälligt illamående meklozin Postafen tablett ∏ brus/tablett,oral lösning oral susp tablett oral susp tillfällig förstoppning långvarig förstoppning förstahandsval opioidinducerad förstoppning tablett tablett endast receptfritt paracetamol ibuprofen se FASS ∏ se FASS Lokal smärta av lätt/måttlig intensitet i samband med muskel och ledskador. COX-hämmare utvärtes se s 74 får ej förskrivas till barn eller gravida Ytanestesi av hud i samband med nålstick, ytliga kirurgiska ingrepp Torra ögon pga. naturlig tårinsufficiens Allergisk konjunktivit 13 14 17 18 Xylocain gel, salva ∏ kräm plåster 19 EMLA natriumfluorid Dentan/Mint munsköljvätska 21 natriumfluorid+äppelsyra Xerodent sugtablett 22 fusidinsyra kloramfenikol Fucithalmic Kloramfenikol CCS, Chloromycetin Chloromycetin ögonsalva ögondroppar ögondroppar ögonsalva hypromellos karbomer povidon paraffin Artelac Oftagel Oculac Oculentum simplex APL ögondroppar ögongel ögondroppar ögonsalva natriumkromoglikat ∏ ögondroppar lidokain + prilokain 20 Ögon Bakteriell konjunktivit 11 16 Tandvård Hög kariesrisk i samband med muntorrhet 10 15 gel Smärtande sår, ytanestesi i samband med katerisering lidokain 9 12 Smärta Tillfällig lätt till måttlig smärta 8 www.vgregion.se/vardgivarstod 23 24 vid epitelskada www.vgregion.se/vardgivarstod 25 26 27 28 108 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 26 REGIONALA TERAPIGRUPPERNA / KONTAKTUPPGIFTER TILL TERAPIGRUPPERNA ALLERGI – ANDNING – ÖNH Ordf Öl Monica Arvidsson monica.be.arvidsson@vgregion.se Sekr Apotekare Karin Nilsson karin.ab.nilsson@vgregion.se LÄKEMEDEL FÖR BARN OCH UNGDOM Ordf Öl Niklas Segerdahl niklas.segerdahl@vgregion.se Sekr Apotekare Maria Norén maria.noren@vgregion.se BLOD Ordf Öl Dick Stockelberg dick.stockelberg@vgregion.se Sekr Apotekare Sara Sjöberg sara.a.sjoberg@vgregion.se DIABETES Ordf Öl Stig Attvall stig.attvall@vgregion.se Sekr Apotekare Lina Bladh lina.bladh@vgregion.se ENDOKRINOLOGI Ordf Öl Thord Rosén thord.rosen@vgregion.se Sekr Apotekare Maria Norén maria.noren@vgregion.se FYSISK AKTIVITET Tf ordf Anders Mellén anders.mellen@vgregion.se Sekr Apotekare Anna-Lena Olsson anna.l.olsson@vgregion.se GYNEKOLOGI Ordf Öl Elisabeth Stadberg elisabeth.stadberg@vgregion.se Sekr Apotekare Georg Dolk georg.dolk@vgregion.se HJÄRTA – KÄRL Ordf Öl Karin Manhem karin.manhem@vgregion.se Sekr Apotekare Lena Gustafsson lena.ma.gustafsson@vgregion.se HUD Ordf Dl Eva Angesjö eva.angesjo@ptj.se Sekr Apotekare Anna Lindhé anna.lindhe@vgregion.se INFEKTION Ordf Öl Gunnar Jacobsson gunnar.jacobsson@vgregion.se Sekr Apotekare Nils-Peter Ekholm nils-peter.ekholm@vgregion.se MAGE – TARM Ordf Öl Antal Bajor antal.bajor@vgregion.se Sekr Apotekare Susanne Mirshahi susanne.mirshahi@vgregion.se NEUROLOGI Ordf Dl Mats Elm mats.elm@vgregion.se Sekr Apotekare John Karlsson john.karlsson@vgregion.se ONKOLOGI Ordf Öl Göran Carlsson goran.u.carlsson@vgregion.se Sekr Apotekare Anna Stoopendahl anna.stoopendahl@vgregion.se Terapigruppernas sammansättning kan förändras under året. För aktuella uppgifter se www.vregion.se/lakemedel, gå vidare till Läkemedel i regionen/Organisation/Regionala terapigrupper. www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2015 109 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN 1 OSTEOPOROS Ordf Spec.läk Mattias Lorentzon mattias.lorentzon@vgregion.se Sekr Apotekare Maria Norén maria.noren@vgregion.se PSYKIATRI Ordf Öl Jan Svedlund jan.svedlund@vgregion.se Sekr Apotekare Georg Dolk georg.dolk@vgregion.se REUMATOLOGI Ordf Öl Helena Forsblad helena.forsblad@vgregion.se Sekr Apotekare Anna Lindhé anna.lindhe@vgregion.se SMÄRTA Ordf Öl Anders Mellén anders.mellen@vgregion.se Sekr Apotekare Sofia Blom sofia.blom@vgregion.se TANDVÅRD Ordf Tandläkare Lena Rignell lena.rignell@vgregion.se Sekr Apotekare Susanne Mirshahi susanne.mirshahi@vgregion.se UROLOGI Ordf Öl Pär Lodding par.lodding@vgregion.se Sekr Apotekare Anna Stoopendahl anna.stoopendahl@vgregion.se VACCINER Ordf Ssk Ulrica Sand-Höglund ulrica.sand-hoglund@vgregion.se Sekr Apotekare Anna-Lena Olsson anna.l.olsson@vgregion.se VÄTSKOR OCH NUTRITION Ordf Öl Lars Öhrn lars.ohrn@vgregion.se Sekr Apotekare Anna Stoopendahl anna.stoopendahl@vgregion.se ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Ordf Spec.läk Christina Sjöberg christina.a.sjoberg@vgregion.se Sekr Apotekare Tobias Karlsson tobias.m.karlsson@vgregion.se ÖGON Ordf Öl Jochen Bermig jochen.bermig@vgregion.se Sekr Apotekare Reza Asadian reza.asadian_falahieh@vgregion.se LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ordf Jan Carlström jan.carlström@vgregion.se Sekr Lena Gustafsson lena.ma.gustafsson@vgregion.se 16 Övriga ledamöter Kristina Bengtsson-Boström Lars Klintberg Magnus Kronvall Anders Larsson Per-Erik Lygner Björn Nilsson Christer Printz Karin Rignér Elisabeth Stadberg Ulrika Wall Malin Wallberg 19 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 www.vgregion.se/vardgivarstod 110 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 27 BIVERKNINGSRAPPORTERING VAD SKA RAPPORTERAS? Samtliga misstänkta biverkningar ska rapporteras, inklusive förgiftningar och missbruk av nya läkemedel. Rapporteringen är särskilt viktig för de läkemedel som i FASS är markerade med nedanstående symbol. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning HUR GÖR MAN? Sedan den 1 juli 2012 ska alla biverkningsrapporter skickas direkt till Läkemedelverket istället för till den regionala biverkningsenheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Rapporten kan skrivas och sedan skickas på tre olika sätt: I första hand används Läkemedelsverkets e-tjänst för elektronisk rapportering. I andra hand används avsedd blankett som skrivs ut och skickas till: Läkemedelsverket Enheten för läkemedelssäkerhet Biverkningsgruppen Box 26 751 03 Uppsala I tredje hand kan epikriskopia eller daganteckning skickas tillsammans med förenklad biverkningsblankett (de gula fälten på blanketten ska då vara ifyllda). VEM SKA RAPPORTERA? Läkare, tandläkare och sjuksköterskor ska rapportera misstänkta biverkningar. Även farmaceuter och patienter/konsumenter kan rapportera biverkningar. KONTAKTA OSS GÄRNA! Biverkningsenheten i Västra regionen verkar för att sprida information och öka kunskapen kring läkemedelsbiverkningar i samarbete med Läkemedelsverket. Biverkningsenheten Klinisk farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset biverkningsenheten@vgregion.se Tel: 031 – 342 27 20, 0700 – 82 43 89 BESÖK VÅR HEMSIDA Här hittar du länkar till elektronisk rapportering, blanketter m.m. www.vgregion.se/vardgivarstod/ biverkningar www.vgregion.se/vardgivarstod/biverkningar 2 REKLISTAN 2015 111 28 DOSEXPEDITION/SUBSTANS 1 DOSEXPEDITION 2 Västra Götalandsregionen har avtal med Apotekstjänst om tjänsten dosexpedition. Avtalet gäller från 15 maj 2013 till 14 oktober 2015. 4 Information om dostjänsten finns på regionens hemsida, www.vgregion.se/dos Här hittar du bl.a. RMR Dosexpedition, nyhetsbrev kring dostjänsten, patientinformation, länk till Apotekstjänst hemsida samt "Frågor och svar" för dostjänsten. 3 5 6 7 8 9 10 Konkreta frågor som gäller Pascal, exempelvis problem att ordinera läkemedel i Pascal: tel. 010 - 47 37 100, välj "Regionala vårdapplikationer", sedan "Pascal" 11 Konkreta frågor om produktion och leveranser: kundtjänst@apotekstjanst.se, tel 010 – 221 69 70 14 Konkreta frågor och synpunkter på dostjänsten som inte rör Pascal eller produktion/leverans: dos.lakemedel@vgregion.se 16 12 13 15 17 18 19 20 21 22 Substans är Läkemedelskommitténs tidning som innehåller läkemedelsnyheter med regionalt perspektiv. Substans utkommer 4-5 gånger per år. Tidningen skickas ut till alla förskrivare via förvaltningarna samt finns elektroniskt: www.vgregion.se/vardgivarstod/substans Idéer om innehåll välkomnas via e-post till: substans@vgregion.se 23 24 25 26 27 28 LUPP – LÄKEMEDELSUPPLYSNINGEN I VÄSTRA REGIONEN En kostnadsfri informationstjänst för regionens vårdpersonal E-post: lupp.su@vgregion.se Telefon: 031-342 85 65, mån-fre 09:00-15.30 LUPP är en del av Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Vårt team består av läkare, apotekare och barnmorska. Vi tillhandahåller producentobunden och evidensbaserad information om läkemedel till sjuk- och tandvården. Såväl patientspecifika som mer principiella kliniska läkemedelsfrågor välkomnas. Tips på hur du kan formulera din fråga! • För alla patientfrågor – Ange relevant anamnes och aktuella mediciner •Biverkningsfrågor – Ange symtom, tidssamband mellan läkemedel och symtomdebut samt hur länge patienten intagit läkemedlet •Interaktionsfrågor – Planerad insättning eller pågående behandling? •Graviditetsfrågor – Planerad eller pågående? Graviditetsvecka? •Amningsfrågor – Barnets ålder, vikt. Fött i fullgången tid? Hur ofta ammas barnet? www.vgregion.se/vardgivarstod/lupp •Farmaci – Preparat, tillverkare och administreringssätt LUPP Klinisk farmakologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Uppdragsgivare är Område Läkemedel, Hälso- och sjukvårdsavdelningen i VGR www.vgregion.se/vardgivarstod
© Copyright 2024