1. No category

Riskbruk och beroende av
alkohol, narkotika och tobak hos
personer med svår psykisk sjukdom
Förekomst och återhämtning
Gunilla Cruce
Socionom, PhD
POM-teamet i Lund &
Kliniska vetenskaper - psykiatri
Lunds universitet
Svår psykisk sjukdom

schizofreni

schizofreniliknande sjukdomar (F21-29)

bipolär sjukdom
Riskbruk, skadligt bruk, beroende
 Riskbruk (hazardous use)
- ett konsumtionsmönster (mängder och intensitet)
som ökar risken för skadliga konsekvenser
inkluderande ett beroende
- ännu inte uppstått fysiska, psykiska skador eller
negativa sociala konsekvenser
- inte en diagnostisk beteckning
 Skadligt bruk (harmful use) ICD 10
fysisk eller psykisk skada
 Beroende (dependence) ICD 10 (minst 3 av 6)
stark längtan, svårighet kontrollera, fortsatt bruk,
prioriteras, toleransökning, abstinenssymtom
Förekomst skadligt bruk/beroende
och svår psykisk sjukdom
Förhöjd förekomst jfr med befolkningen
 Tillgänglighet alkohol, droger
 Socio-ekonomiska faktorer
 Kulturella faktorer
 Vårdorganisatoriska faktorer
 Biologisk sårbarhet

Samband oklart

Missbruk
psykisk sjukdom

Psykisk sjukdom
missbruk
missbruk

Gemensam orsak
psykisk sjukdom

Missbruk
psykisk sjukdom
Återhämtning & behandling

Tioårsuppföljning: förbättrade psykiska symtom,
minskade drogrelaterade problem, mindre
institutionalisering, bättre funktion och livskvalitet
Bättre än vid treårsuppföljningen
(Drake et al 2006)

Samtidigt & samordnat, stegvist & långsiktigt,
uppsökande & motiverande, omfattande service
Psykosociala interventioner & farmaka
Utgå från den enskildes behov & önskemål
(Drake et al 2004)
Fyra studier

Cruce G, Nordström LG, Öjehagen A.
Risky use and misuse of alcohol, drugs and cigarettes detected by
screening questionnaires in a clinical psychosis unit.
Nordic Journal of Psychiatry, 61(2):92-99, 2007.

Cruce G, Öjehagen A.
Risky use of alcohol, drugs and cigarettes in a psychosis unit:
a 1 1/2 year follow-up of stability and changes after initial screening.
BioMed Central Psychiatry, Jul 6; 7:31, 2007.

Cruce G, Öjehagen A, Nordström M.
Experiences of alcohol and other drugs in individuals with severe
mental illness and concomitant substance use disorders.
Mental Health and Substance Use: dual diagnosis, 1(3): 228-241,
2008.

Cruce G, Öjehagen A, Nordström M.
Recovery promoting goals for rehabilitation and self-help
Experiences of persons with psychiatric disability and substance
misuse. (Manus)
Alkohol, narkotika, tobak –
förekomst

Identifikation av riskbruk (inklusive skadligt
bruk/beroende) hos patienter med psykossjukdom

Förhindra negativ inverkan på psykiska sjukdomen
och dess behandling

Förhindra att riskbruk leder till beroende

Tidig intervention riskbruk alkohol inom somatisk
sjukvård positiv effekt

Mycket begränsad kunskap i psykiatrin
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test )
FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence)

AUDIT: - hur ofta man dricker
- hur mycket
- hur ofta berusningsdrickande
DUDIT: - hur ofta man använder droger
- om flera droger
- hur påverkad
FTND: - antal cigaretter

AUDIT, DUDIT, FTND: tecken på beroende

AUDIT, DUDIT: skadliga konsekvenser för personen
själv eller annan i år eller tidigare
Bergman & Kjällmén 2003, Berman el al 2005, Heatherton et al 1991
Identifikation riskbruk alkohol
psykiatrisk vård - litteratur
Poäng över riskgräns, inkl. möjlig diagnos:


Psykiatr.akutavdeln. London:
53% m, 44% k
(AUDIT)
Barnaby el al 2003
Psykiatr. slutenv.Australien: 54% m, 27% k
(AUDIT)

Västerbotten-öppenvård
(AUDIT)
Hulse et al 2000
25% m, 25% k
Identifikation drogproblem
psykiatrisk vård - narkotika

Psykiatriska akutavdelningar London: 27%
Barnaby el al 2003

Psykiatrisk öppenvård London:
16%
Menezes el al 1996

Psykiatrisk öppenvård Skottland:
7%
McCreadie et al 2002

Psykiatrisk öppenvård USA:
13%
Satre el al 2008
Screening riskbruk eller skadligt bruk
i psykosvården (basmätning)

Patienter med schizofreni och andra psykoser
vid psykossektion ombads fylla i
- AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
- DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test)
- FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence)

241 svarade (64%)

Feed-back till patientansvarig läkare
Riskbruk eller skadligt bruk/beroende
Män (sv bef)
n=137
Kvinnor (sv bef)
n=104

AUDIT > 8, > 6
( >20)
22% (21%)
4%
13% (15%)
3%

DUDIT > 6, > 2
5% ( 2%)
14% ( 1%)

Rökare
51% (16%)
47% (19%)
Cruce, Nordström & Öjehagen 2007
Riskbruk eller skadligt bruk/beroende

Var fjärde patient (25 %) hade ett riskbruk eller
skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika eller
bådadera

Varannan hade indikationer på rökberoende
Stor andel extremt beroende

Kvinnor använde oftare droger än män

Yngre män oftare riskkonsumenter alkohol

Yngre kvinnor oftare rökberoende
Cruce, Nordström, Öjehagen 2007
Riskbruk eller skadligt bruk/beroende
1½ årsuppföljning (78%)

På gruppnivå var alkohol- och rökvanorna
relativt stabila, förändringar åt båda håll
- 12/34 med riskbruk alkohol
ej riskbruk
- 8/144 ej riskbruk
riskbruk

Riskbruk narkotika halverades
- 12/17 med riskbruk narkotika ej riskbruk
- Äldre kvinnor 6/7
drogfria
 Behov av en aktiv hållning till alkohol, drogoch rökvanor vid psykosenheter
Cruce & Öjehagen 2007
Screeningundersökningarna

AUDIT, DUDIT, FTND
relativt tillförlitligt
ger vägledning om brukets mönster och svårighetsgrad
kan ge vägledning, vara motivationshöjande

Möjligen skall riskgränserna AUDIT, DUDIT vara lägre
vid psykos
(AUDIT > 8 identifierade med hög specificitet och
sensitivitet diagnoserna skadligt bruk/beroende vid
schizofreni, Dawe 2000)

Deltagarnas behandlare intervjuade – kan ha påverkat
resultatet
Screeningundersökningarna
Första studien riskbruk – psykos
Sverige
 Stor andel riskbruk eller skadligt
bruk/beroende alkohol, narkotika, tobak
 Förebygga fysisk, psykisk ohälsa,
sociala svårigheter

Screeningundersökningarna
Syfte screening öka medvetenhet
patienter, personal
 Identifiering regelbunden rutin
 Förebygga, tidig intervention
 Fortbildning psykiatrins personal
screening, intervention
 Behövs sällan beroendespecialist, men
om behov samverka med psykosvård

Intervjuundersökning

Åtta personer med beroendesjukdom och
schizofreni/bipolär sjukdom

Halvstrukturerad intervju utifrån teman:
självbild, nära relationer, delaktighet, hälsa
och sjukdom, behandling och stöd samt
betydelsefulla händelser

Två tillfällen/person i hemmet

Ljudinspelning, ordagrann transkribering 198
sidor
Alkoholens & drogernas roll
Öka förståelsen för vad bruket av
alkohol och andra droger betyder för
personer med psykossjukdom
 Systematisk kunskap om erfarenheter,
uppfattningar, drömmar och
förväntningar för att förstå hur
deltagarna väljer att handla och forma
sina liv

Personer med samsjuklighet
Vad betyder alkoholen och drogerna
- för självupplevelsen
- för upplevelsen av
psykossjukdomen
- för relationen till andra
Vad betydde alkoholen/drogerna för
självupplevelsen?
POSITIVT
NEGATIVT

Välbefinnande
avslappning, må bra, lust,
flykt, tröst

Obehag olust, oro,
kroppslig smärta

Energi förbättrad
arbetskapacitet

Bristande energi nedsatt
vardagsförmåga

Meningsfullhet förhöjd
livskänsla, berikande
upplevelser

Vilsenhet självförakt,
skuld och skam

Identitet tydligare och
intressantare identitet

Personlighetsförändring
bristande självkontroll
Vad betydde alkoholen/drogerna för
psykossjukdomen

Drogerna föregick psykossjukdomen

Återfall i missbruk = återfall i psykos

Droger = ökade psykossymtom

Försämrad effekt psykosbehandling

Fördröjd återhämtning
Vad betydde alkoholen/drogerna för
relationen till andra?
POSITIVT
Tillhörighet till
missbruksvärlden
något att samlas
kring, underlättar
umgänge
NEGATIVT
Utanförskap
försämrade
relationer,
ensamhet,
isolering
arbetslöshet,
bostadslöshet,
bidragsberoende
Alkoholens och drogernas roll

Motstridiga erfarenheter av alkohol och
droger
 Gav deltagarna möjlighet
- att bemästra sina liv genom att (tillfälligt) ta
kontroll över sitt välbefinnande och sin
förmåga
- att uppleva livslust och mening
- att vinna tillträde till en gemenskap där
de kände sig värdefulla
 Skapade nya problem för hälsa och
livssituation
Återhämtningsfrämjande mål för
rehabilitering och självhjälp
Mening

Delaktighet

Mindfulness

Helhet

Värdighet
Empowerment

Stabilitet

Symtomkontroll

Autonomi
Mening
Delaktighet

Varierade stimulerande aktiviteter
” Det är den roligaste behandling jag har varit med
om, spela badminton och skratta tillsammans,
men man måste ha allvar också. Bäst är en
kombination av allt.”

Samhörighet vänner släktingar personal
”Jag har min kontaktperson och mina vänner. Att
ha familj och barn skulle jag inte klara av. Det är
ett för stort ansvar.”
Mening
Mindfulness

Ta en dag i taget acceptera mogna

Långvariga behandlingskontakter
”Man fick läka i lugn och ro. Alltså när man är så
ledsen över allt som har hänt… jag trodde jag
skulle vara sjuk resten av mitt liv, men till slut så
började jag känna, det känns lite bättre idag
faktiskt, helt OK att vakna och ta en kopp kaffe.”
Mening
Helhet

Ett mångfasetterat rehabiliteringsprogram för
att möta medicinska, psykologiska och
sociala behov
”I början tänkte jag att dom vill bara att jag ska
sluta dricka och det ska dom aldrig få mig till.
Men idag ser jag dom som ett väldigt stort stöd
både när det gäller alkohol och umgänge och att
komma ut. Dom ställer upp till 110% på mig.”

Samordnade insatser för den psykiska
sjukdomen och missbruket
Mening
Värdighet

Personal som ägnade tid åt deltagarna

Engagemang med respekt för integritet

Individualiserad, behovsanpassad vård

Välfungerande boende
Empowerment
Stabilitet

Ordning och reda
”Det finns ett talesätt som säger att man har ett skrivbord
som ser ut som ens hjärna. Att städa hjärnan kräver en
utbildad psykolog och tar tio, femton år. Vad man däremot
kan göra är att städa skrivbordet. Det är det [DD-teamet]
har gjort. Det är finess. Alltså städa upp tillvaron.”

Kontinuitet och långsiktigt rehabprogram
 Regelbundna aktiviteter
 Slutenvård och särskilt boende vid behov
Empowerment
Symtomkontroll

Antipsykosmedicin, välkontrollerad bensomedicinering, stämningsstabiliserare
 Förtroendefullt samarbete med personalen
”Just att dom kan och vet så mycket runt om sjukdomen.
Det är ju positivt. Att man bara kan slå larm, kom och
hämta mig, jag klarar inte det här längre. Jag har till och
med direktkontakt med avdelningen som jag var inlagd på.
Så att det är en väldigt stor trygghet.”

Beslutsamhet, Antabus och aktiviteter istället
för missbruk
“En badmintonmatch motsvarar ju sex öl, alltså.”
Empowerment
Autonomi

Färdighetsträning
” Komma ut och arbetsträna och känna att jag kan.
Arbetsträna två timmar om dagen och bygga upp det här
successivt efter den takt jag känner är lämplig för mig, så
att jag hinner och orkar med.”

Självkännedom

Självbestämmande
”Det viktigaste är att dom ger en frihet att vara i vilket
tillstånd man vill, utan att dom pressar en till någonting.
Dom kan ge förslag, men dom pressar inte mig från
amfetaminet. ”
Vad främjar återhämtning?
(enligt deltagarna)
Rehabilitering och självhjälp som är
meningsskapande och stärker
empowerment ger motivation och
resurser att ta aktiv del i den egna
återhämtningsprocessen
Slutsats

I ljuset av en upplevd och reell maktlöshet
framstår missbruket som ett begripligt, men
missriktat försök att ta makten över hälsan
och livssituationen

Alkoholen och drogerna ger mening och
innehåll inom centrala livsområden –
behandling och stöd bör ha ett
återhämtningsperspektiv och motverka de
brister som har uppstått eller hotar att uppstå
Kontakt
Gunilla Cruce
POM-teamet, Lund
046-174742
Gunilla.Cruce@skane.se
Gunilla.Cruce@med.lu.se