Regionfullmäktige protokoll 150223
Bilaga § 6 Kortversion Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012–2014 Version 1, april 2012 Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland regionaltcancercentrum@sll.se Kortversion Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014 ISBN: 978-91-85947-34-8 Stockholm, april 2012 2 Innehållsförteckning 1. BAKGRUND ...........................................................................5 2. PALLIATIV VÅRD ...................................................................7 3. ETIK ....................................................................................9 4. ÖVERGÅNG TILL PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE........... 11 5. SAMTAL I LIVETS SLUTSKEDE...............................................13 5.1 Livsuppehållande behandling ........................................... 15 6. TILLGÅNG TILL VÅRD- OCH OMSORGSPERSONAL....................16 7. STRUKTURERAT ARBETSSÄTT ...............................................17 8. KVALITETSUPPFÖLJNING ......................................................18 9. VÅRDÅTGÄRDER I LIVETS SLUTSKEDE ...................................19 9.1 Välbefinnande ...............................................................19 9.2 Hudvård och trycksår ..................................................... 19 9.3 Munhälsa ......................................................................20 9.4 Elimination – urin och avföring ........................................ 20 9.5 Vätska och näring .......................................................... 20 10. SYMTOMLINDRING ..............................................................21 10.1 Lindring vid andnöd ......................................................21 10.2 Lindring av rosslande andning ....................................... 21 10.3 Lindring vid förvirring ................................................... 22 10.4 Lindring av illamående .................................................. 23 10.5 Lindring av smärta ....................................................... 23 10.6 Lindring av ångest........................................................25 11. NÄRSTÅENDESTÖD ..............................................................26 12. EFTERLEVANDESAMTAL........................................................27 13. DIAGNOSSPECIFIKA ÅTGÄRDER VID SYMTOMLINDRING I LIVETS SLUTSKEDE .............................................................28 13.1 Demenssjukdomar ....................................................... 28 13.2 Hjärtsjukdom............................................................... 28 13.3 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ........................... 29 13.4 Motorneuronsjukdomar ................................................. 29 13.5 Stroke ........................................................................29 13.6 Tumörsjukdomar..........................................................30 14. DEFINITION AV OLIKA BEGREPP ENLIGT SOCIALSTYRELSEN .... 31 15. CHECKLISTA VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE ...............................33 3 16. VID BEHOVSORDINATIONER FÖR ALLA PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE OAVSETT DIAGNOS............................................ 34 17. MUNVÅRD .......................................................................... 35 18. ORDLISTA .......................................................................... 36 4 Det första Nationella vårdprogrammet för palliativ vård i Sverige är nu publicerat. Vårdprogrammet beskriver palliativ vård oberoende av diagnos, ålder, etnicitet, bakgrund eller andra faktorer. Kortversionen som du håller i din hand, är ett komplement avsett att vara till hjälp i det dagliga palliativa arbetet. Den har fokus på allmän palliativ vård i livets slutskede, d.v.s. den vård som ska kunna ges av all vårdpersonal inklusive läkare inom såväl hemsjukvård, kommunala boendeformer och på sjukhus till alla patienter oavsett diagnos. Man kan uttrycka det som ”av alla, för alla, överallt”. I det fullständiga dokumentet, som finns på www.cancercentrum.se, kan du läsa mer. Vårdprogrammet som beskriver kunskapsområdet skapar tillsammans med Svenska Palliativregistret (ett kvalitetsregister där alla dödsfall bör registreras) förutsättningar för en förbättrad vård i livets slutskede. Människor som vårdas i livets slutskede finns inom i stort sett all öppen som sluten sjukvård samt inom den kommunala vården. I ett flertal parlamentariska utredningar, t.ex. Prioriteringsutredningen1, Slutbetänkandet ”Döden angår oss alla, Värdig vård vid livets slut” 2 samt i En nationell cancerstrategi3, konstateras att vården i livets slutskede är ett område där det finns brister och stora regionala skillnader. Bristerna gäller framför allt medicinska insatser, bemötande, information och stöd till närstående. Varje år avlider cirka 1 % av Sveriges befolkning (90–93 000 personer) och de allra flesta av dessa har nytta av den palliativa vårdens innehåll. Visionen är att alla människor med sina unika behov, ska tillförsäkras en värdig och välfungerande vård vid livets slut. Palliativ vård i livets slutskede av god kvalitet ska kunna bedrivas såväl vid palliativa verksamheter som brett inom hela sjukvårdssystemet och den kommunala omsorgen. Mycket kunskap och erfarenhet har under de senaste åren samlats hos dem som huvudsakligen arbetar med döende människor. En utmaning har varit att från denna erfarenhetsmässiga och evidensbaserade kun- 1 Vårdens svåra val, Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen, SOU 1995:5 Döden angår oss alla, Värdig vård vid livets slut, Slutbetänkande från Kommittén om vård i livets slutskede, SOU 2001:6 3 En nationell cancerstrategi för framtiden, Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi, SOU 2009:11 2 5 PALLIATIV VÅRD 1. BAKGRUND skap ta fram ett vårdprogram som kommer patienten/vårdtagaren till del, oavsett om vården sker på sjukhus, i hemsjukvården eller inom kommunala boendeformer. PALLIATIV VÅRD Då livet går mot sitt slut finns behov av ett strukturerat arbetssätt för att tillförsäkra kvalitet i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet. Arbetssättet förutsätter ett gemensamt språk, gemensam värdegrund och vision, en definition av den palliativa vårdprocessen, en definition av ett konkret vårdinnehåll, mätbara mål och ett utifrån uppnådda resultat initierat förbättringsarbete. 6 2. PALLIATIV VÅRD Palliativ vård bygger på ett palliativt förhållningssätt som kännetecknas av en helhetssyn på människan samt en strävan att stödja individen till att kunna leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut, oavsett ålder och diagnos. Palliativ vård syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Livets slutskede innebär att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid. Det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande och stödjande. Arbete i team med olika yrkesgrupper är utmärkande för palliativ vård. Tillgång till sjuksköterske- och läkarkompetens dygnet runt är en förutsättning för att kunna bedriva god palliativ vård i livets slutskede. När patientens behov så kräver, ska specialiserad palliativ kompetens finnas att tillgå, i första hand för konsultation och vid behov för remittering. När en patient med palliativ vård ska överföras till en annan vårdenhet är det av största vikt att förmedla information i form av en sammanfattning av tidigare och aktuell sjukhistoria, fortsatta läkemedelsordinationer, eventuell överkänslighet, vilka medicinska och omvårdnadsmässiga insatser som är aktuella och vad man kan förvänta sig inom den närmaste framtiden. Det är svårt att exakt förutsäga hur lång tid en svårt sjuk människa har kvar att leva. Istället för en precis definition får vi istället ofta tänka i termer av "att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid", vilket innebär att det bara finns en kort tid kvar i livet, kanske några timmar, dagar, veckor eller månader. Svårt sjuka och närstående som har insikt om situationen har mycket större möjligheter att planera för och ta vara på den sista tiden i livet. 4 Palliativ vård enligt Världshälsoorganisationen (WHO), 2002 7 PALLIATIV VÅRD Syftet med palliativ vård och behandling i livets slutskede är inte att förlänga livet, utan att hjälpa personen att uppnå bästa möjliga livskvalitet genom att främja välbefinnande och att ge god symtomlindring4. Den palliativa vårdens värdegrund kan sammanfattas i fyra ledord: närhet, helhet, kunskap och empati. PALLIATIV VÅRD Vissa sjukdomar är redan vid diagnostillfället inte möjliga att bota. Detta gäller nästan alltid vid spridd tumörsjukdom men även vid många andra kroniska sjukdomar. Det är ibland svårt att avgöra när en sjukdom som inte går att bota, t.ex. diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärtsvikt eller s.k. ”multisjuka” (personer som har flera sjukdomar), går över till palliativ vård i livets slutskede. Det är av yttersta vikt att läkaren i samråd med andra yrkesgrupper försöker bedöma när detta skede av sjukdomen inträder. Den s.k. brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede innebär att målet med vården förändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Oftast är symtomen, t.ex. smärta och oro, under den sista tiden i människors liv mycket likartade, då döende människors behov till stora delar inte beror på vilken sjukdom man har. Brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede Död Livets slutskede Kronisk sjukdom Sorg Figur 1. Övergång mellan kronisk sjukdom och den del som vårdprogrammet avser att belysa. 8 3. ETIK Den traditionella etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården består av tre principer: x människovärdesprincipen x behovs- och solidaritetsprincipen x kostnadseffektivitetsprincipen Dessa fyra är: x godhetsprincipen – att göra gott x icke skadaprincipen – att inte skada x rättviseprincipen – att vara rättvis x autonomiprincipen – självbestämmande En etisk konflikt kan uppstå om olika principer ställs mot varandra, exempelvis vårdarens vilja att behandla (godhetsprincipen) och individens rätt att avstå (autonomiprincipen). Ytterligare exempel på en etisk konflikt är möjligheten för patienten till kortare livsförlängning med t.ex. cytostatikabehandling av långt framskriden lungcancer (godhetsprincipen), men detta till priset av ev. kraftfulla biverkningar och bundenhet till sjukhusvård (icke skadaprincipen). För att innehållet i ett beslut ska anses vara etiskt välgrundat och kunna genomsyra den fortsatta vården – så att den gagnar individen bäst – är det viktigt att hela vårdteamet är delaktigt i den etiska diskussionen och att olika etiska aspekter genomlysts på ett strukturerat sätt. Två frågor, som kompletteras med Hälso- och sjukvårdslagens5 lagstadgade rätt att avstå behandling, kan hjälpa oss i denna svåra kliniska vardag för att se vilka åtgärder som gagnar individen. Det är ”Vad kan vi göra?” (maximal insats) och ”Vad bör vi göra av det vi kan göra?” 5 Hälso- och sjukvårdslagen jämte vissa tillhörande författningar.SFS 1982:763. Stockholm: Statens nämnd för utgivande av förvaltningsrättsliga publikationer. Liber distribution. 9 PALLIATIV VÅRD Ytterligare fyra etiska principer kan utgöra en vägledning för vårdpersonal i kontakten med patienten vid svåra vägval. PALLIATIV VÅRD (optimal insats). Det är aldrig tillåtet att utföra ingrepp, åtgärder eller handlingar med mening att orsaka en människas död. 10 4. ÖVERGÅNG TILL PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE Enligt Hälso- och sjukvårdslagen6 ska respekt visas för patientens självbestämmande och integritet och vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vid vården av en svårt sjuk person kan nedanstående situationer och kriterier vara tillfällen då det kan röra sig om övergång till palliativ vård i livets slutskede. Man bör då diskutera inriktningen på vården med den sjuke och de närstående. x under den senaste tiden har fått svårare att klara av aktiviteter i det dagliga livet (ADL), t.ex. är mestadels sängliggande. x kommer från särskilt boende till akutsjukhuset på grund av försämring som inte är möjlig att behandla. x har en avancerad kognitiv funktionsnedsättning, d.v.s säga mental nedsättning som man kan få vid t.ex. demenssjukdom. x eller närstående önskar att livsförlängande behandling avbryts eller inte inleds. När det finns: x behandlingsbegränsning, exempelvis ”Ej hjärt-lungräddning” (”Ej HLR”). x olika uppfattningar om att påbörja eller avbryta livsförlängande behandling. x oklarheter kring målet med vården. x otillfredsställande symtomlindring. x diskussioner kring nutritionsstöd, t.ex. perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). 6 Hälso- och sjukvårdslagen jämte vissa tillhörande författningar. SFS 1982:763, Stockholm: Statens nämnd för utgivande av förvaltningsrättsliga publikationer. Liber distribution. 11 PALLIATIV VÅRD När den redan svårt sjuke: Palliativ vård i livets slutskede bör också övervägas vid följande situationer, när man uteslutit att det inte finns något sjukdomstillstånd som man kan behandla. Personen: x är sängbunden. x sover större delen av dygnet. x inte kan svälja mediciner. PALLIATIV VÅRD x bara kan dricka små klunkar vatten. 12 För att på bästa sätt kunna respektera individens autonomi och integritet då man möter personer med livshotande sjukdom, måste man känna till personens föreställningar, förhoppningar, farhågor och hans eller hennes egna ställningstaganden. Den sjuke bör få så mycket kunskap om sin sjukdom som han eller hon behöver och önskar, för att ta ställning till erbjudna behandlingar och vårdåtgärder. Vid tidpunkten för övergången till palliativ vård i livets slutskede bör personen redan vara på det klara med att livsuppehållande behandling inte längre är aktuell utan att fokus i vården ligger på livskvalitet och symtomlindring. Om så inte är fallet måste ett s.k. brytpunktssamtal genomföras. Man behöver inte tveka att berätta om obehagliga eller ”svåra” besked, men göra det på ett tydligt och medkännande sätt och i den sjukes egen takt utifrån vad han eller hon vill veta. Om patienten så önskar, bör man involvera de närstående i samtalen och låta dem beskriva sina föreställningar, förhoppningar och farhågor. Inte sällan kan man upptäcka olika missförstånd och rätta till dem. Om patienten p.g.a. kognitiv svikt (t.ex. demens) inte kan tillgodogöra sig information, hålls brytpunktssamtalet med närstående i stället. Frågan om hur lång tid som återstår är vanlig och viktig både för den sjuke själv och för de närstående. Även om tidsprognosen är mycket osäker kan det i livets slutskede vara viktigt att förmedla vilken storleksordning det rör sig om (timmar, dagar eller veckor). Detta kan möjliggöra en diskussion i familjen om vad tiden ska användas till – ett sista besök hemma/i stugan, viktiga personliga möten eller beslut i ekonomiska frågor. I de flesta fall behöver personen och/eller de närstående också få möjlighet till uppföljande samtal med någon annan teammedlem, t.ex. kurator eller sjuksköterska. Samtalen bör dokumenteras noga så att de som ansvarar för vården och omsorgen känner till vad som är överenskommet. 13 PALLIATIV VÅRD 5. SAMTAL I LIVETS SLUTSKEDE Förslag till struktur vid informerande samtal: x Förbered samtalet noga, kontrollera medicinska fakta, beslut om deltagare, avsätt tid, boka lokal, stäng av sökare och telefon. x Vad vet/uppfattar/tror/befarar patienten om sin sjukdom eller situation? x Hur mycket vill patienten veta? x Förvarna om du har oväntade och svåra besked att lämna. x Informera på inkännande och tydligt sätt. Pausera ofta och kontrollera att patienten förstått. PALLIATIV VÅRD x Var beredd på och stöd olika känsloyttringar. x Planera gemensamt för fortsatt behandling och information. Använd gärna rådgivare, men var noga med kontinuiteten med patienten. Senast i samband med att brytpunktssamtalet genomförs bör arbetsteamet även göra följande: x fråga var patienten/vårdtagaren vill vårdas. x informera om och vid behov förmedla kontakt med samhällets övriga tillgängliga stödinsatser. x informera om patientens/vårdtagarens rätt att tacka nej till föreslagna vårdåtgärder. x informera om närståendepenning, information finns på http://www.forsakringskassan.se/sjukvard/narstaendepenning x etablera tydliga kontaktvägar; t.ex. vilka närstående ska kontaktas vid försämring och/eller ökat hjälpbehov och deras aktuella telefonnummer, men också hur de närstående kan komma i kontakt med vårdpersonalen. x informera närstående om möjligheten till samtalsstöd och deltagande i omvårdnaden av patienten/vårdtagaren. x revidera läkemedelslistan och ordinera vid behovsläkemedel i injektionsform (se kapitel 16). x avsluta omvårdnadsåtgärder, medicinska undersökningar och provtagningar som inte längre gagnar patienten/vårdtagaren. x initiera rutin för bedömning av symtom och munhälsa. 14 Vid palliativ vård i livets slutskede förändras vårdens mål så att direkt livsuppehållande åtgärder inte är aktuella. Detta inkluderar naturligtvis även hjärt-lungräddning, även om just denna åtgärd inte särskilt har specificerats. Beslut om ”Ej HLR” ska grundas på medicinsk bedömning och fattas av leg. läkare som ansvarar för vården av patienten. I de fall läkaren bedömer att hjärt-lungräddning inte har potential att rädda patientens liv, d.v.s. i praktiken vid palliativ vård i livets slutskede – eller i de fall patienten själv har framfört att hjärt-lungräddning inte ska genomföras – ska läkaren dokumentera sitt beslut om ordinationen ”Ej HLR” så att all vårdpersonal som ansvarar för vården av patienten, har omedelbar tillgång till informationen. Som stöd vid dessa situationer och beslut skall man följa Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:77. Där stadgas att verksamhetschefen ska ansvara för att det för en patient med ett livshotande tillstånd ska utses en leg. läkare som fast vårdkontakt. Detta ska göras så snart som möjligt efter det att en behandlande läkare har konstaterat tillståndet. Den fasta vårdkontakten ska ansvara för planeringen av patientens vård. Vid planeringen ska den fasta vårdkontakten: x fastställa målen för vården. x fastställa delmålen för de olika behandlingar och åtgärder som ingår i vården. x ta ställning till hur patientens behov av hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Denna planering ska i möjligaste mån ske i samråd med patienten. 7 Livsuppehållande behandling, SOSFS 2011:7 (M). Socialstyrelsens författningssamling. Edita Västra Aros, Västerås, 2011. 15 PALLIATIV VÅRD 5.1 Livsuppehållande behandling 6. TILLGÅNG TILL VÅRD- OCH VÅRDKVALITET OMSORGSPERSONAL Tillgång till sjuksköterske- och läkarkompetens dygnet runt är en förutsättning för att kunna bedriva god palliativ vård i livets slutskede. När patientens behov överstiger den lokala kompetensen bör specialiserad palliativ kompetens finnas att tillgå både för konsultation och vid behov remittering. När en palliativ patient överförs till en annan vårdenhet är det viktigt att förmedla vilken information som getts till vem, vårdens aktuella inriktning samt en sammanfattning av relevant tidigare och aktuell sjukhistoria, ev. fortsatta ordinationer, överkänslighet samt relevanta statusfynd, vilka medicinska och omvårdnadsmässiga insatser som är aktuella just nu och vad man kan förvänta sig inom den närmaste framtiden. En aktuell läkemedelslista inkl. vidbehovsordinationer mot andnöd, rosslingar, förvirring, illamående, smärta och ångest i injektionsform är av största betydelse. 16 7. STRUKTURERAT ARBETSSÄTT I den palliativa vården är det viktigt att man arbetar förebyggande. Det innebär att försöka ligga steget före och förstå vad som är vanligt förekommande problem, situationer och symtom. x Liverpool Care Pathway (LCP) är en standardvårdplan för döende patienter under de sista dygnen/veckan i livet. Du kan läsa mer på http://www.lcp.nu/pages/404.asp?menuID=27. Du kan även kontakta LCP koordinationscentum Stockholms Sjukhem lcp@stockholmssjukhem.se x The Edmonton Assessment Scale (ESAS) är en metod för intensitetsskattning av tio vanliga symtom. x Med en visuell analog skala (VAS) eller numeric rating scale (NRS) kan man mäta smärtintensitet. Om patienten/vårdtagaren har svårt att uttrycka sig muntligt, t.ex. vid demenssjukdom, kan man använda Abbey Pain Scale eller Doloplus 2. x ”De sex S:n” är en modell som kan fungera som hjälp för att förverkliga en god palliativ vård genom ett strukturerat arbetssätt. Syftet är att främja en personcentrerad vård där den enskilde patientens behov, värderingar och livsstil är centrala utgångspunkter vid planering, genomförande och utvärdering av vården. ”S:n” står för: ¾ Självbild ¾ Självbestämmande ¾ Sociala relationer ¾ Symtom ¾ Sammanhang ¾ Strategier Du kan läsa mer på http://www.esh.se/forskning/enheten-foerforskning-i-palliativ-vaard.html 17 VÅRDKVALITET I ett strukturerat arbetssätt ingår regelbunden bedömning, uppföljning, dokumentation och överrapportering. Hjälpmedel för att kvalitetssäkra vården i livets slutskede kan vara att arbeta med standardvårdplaner, skattningsinstrument för olika symtom (t.ex. smärta, munhälsa, trycksår) och checklistor. Nedan beskrivs kortfattat några exempel. 8. KVALITETSUPPFÖLJNING Svenska Palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att vara ett hjälpmedel i arbetet med en förbättrad palliativ vård. Målet är att alla dödsfall oavsett dödsorsak och dödsplats ska registreras. Via registrets hemsida får deltagande enheter ett hjälpmedel för att följa den egna verksamhetens kvalitet av den givna vården i livets slutskede. Vårdenheterna kan se om man lever upp till den vårdkvalitet som beskrivs i Nationella vårdprogrammet för palliativ vård. Viktiga områden för det kontinuerliga förbättringsarbetet kan identifieras. VÅRDKVALITET Mer information finns att hämta på registrets hemsida http://www.palliativ.se/mainfrm.aspx 18 9. VÅRDÅTGÄRDER I LIVETS SLUTSKEDE Att främja välbefinnande och att ge god symtomlindring är de absolut viktigaste uppgifterna för vårdpersonalen vid vård av svårt sjuka och döende människor. Den sjukes fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov ska tillgodoses. Den döende människan förlorar successivt sina förmågor till aktiviteter i dagligt liv och behöver, oberoende av diagnos, hjälp med omvårdnaden. Det är viktigt att den sjuke får behålla sin värdighet, känna meningsfullhet och får hjälp att leva så optimalt det går, livet ut. Det blir betydelsefullt att endast genomföra de åtgärder som gagnar den svårt sjuke och att avstå från insatser som inte bidrar till välbefinnandet. Prioriterat blir symtomlindring samt åtgärder i relation till munvård, tryckutsatta hudområden och elimination. Dessutom är det av vikt att skapa en så lugn och trygg miljö som möjligt, oavsett var den svårt sjuke vårdas. Närstående behöver ses och stöttas oavsett om vården sker i hemmet, på sjukhus eller inom andra vårdformer. För att säkerställa bästa möjliga omvårdnad i livets slutskede krävs närhet och närvaro. 9.2 Hudvård och trycksår Det är betydelsefullt för den svårt sjuke att han/hon är ren, doftar som vanligt och känner sig så fräsch som möjligt. Använd gärna personens egen tvål, parfym och rakkräm. Målsättningen är att den svårt sjuke ska ligga bekvämt i en ren säng. Vänd ofta på kuddar och använd gärna stillsam beröring. Att smörja händer och fötter och ge mjuk massage kan minska oro och öka välbefinnandet. Lägesändringar i relation till symtom och för att förebygga trycksår är viktiga, men under livets sista timmar och om personen ligger lugnt och behagligt undviker man ofta vändschema. Små lägesförändringar (30 graders sidoläge) och olika sorters madrasser kan användas i tryckförebyggande syfte. 19 SYMTOMLINDRING 9.1 Välbefinnande 9.3 Munhälsa Att vara fräsch i munnen är mycket betydelsefullt för livskvalitet och välbefinnande. Att fukta munnen regelbundet är ett sätt att motverka den muntorrhet som är vanligt förekommande i livets slutskede. Närmare tips om hur munvård kan genomföras finns i kapitel 17. SYMTOMLINDRING 9.4 Elimination – urin och avföring Problem med inkontinens och/eller svårigheter att tömma blåsan (urinretention) är vanligt de sista dagarna i livet. Vid oro och förvirring bör urinretention uteslutas som orsak. Hos svårt sjuka med urininkontinens kan en kvarliggande kateter vara en lösning. I annat fall handlar det om att hålla personen ren, torr och luktfri. Återigen gäller regeln om den sjukes värdighet och högsta möjliga välbefinnande. Omvårdnad i relation till tarmfunktionen de sista dagarna i livet handlar om att åtgärda nytillkomna problem. Även förstoppning kan vara orsak till oro och förvirring. Detsamma gäller vid avföringsinkontinens, som kan vara ett symtom på hårda avföringsklumpar (fekalom). Mjuk undersökning av buken och ändtarmen är ofta tillräcklig för att bedöma om den svårt sjuke är förstoppad. 9.5 Vätska och näring Människor i livets slutskede har mycket begränsad ork, vilar/slumrar en stor del av dagen, orkar knappt ur sängen eller att delta i ett längre samtal. Detta är naturliga steg i döendeprocessen då kroppens organsystem successivt sviktar. Många slutar också efter hand att äta och dricker allt mindre. Frågan om att ge eller avstå vätska och näring i livets slut väcker ofta frågor och känslor, framförallt hos närstående, ibland också inom olika personalgrupper. Grundprincipen vid palliativ vård i livets slutskede är att droppbehandling med vätska eller näring inte gagnar patienten och därför ska avbrytas eller inte inledas i detta skede. Aktiv munvård är ett bättre alternativ. 20 Att ge en god symtomlindring är en av de absolut viktigaste uppgifterna för vårdpersonalen vid vård av svårt sjuka och döende människor. Genom att förebygga, tidigt upptäcka och behandla problem av olika karaktär, t.ex. olika symtom, ges både den sjuke och de närstående möjlighet till så god livskvalitet och välbefinnande som möjligt under den sjukes sista tid i livet. Studier har visat att symtom som smärta, andnöd, förvirring, illamående och ångest förekommer i ungefär samma omfattning, oavsett vilken diagnos patienten har. För att upptäcka eventuella symtom är det av största vikt att varje vårdenhet har en rutin för hur patienterna ska tillfrågas om vad som besvärar dem och i vilken grad. Patienter med nedsatt mental förmåga bör bedömas med hjälp av observationsinstrument, t.ex. Abbey Pain Scale. I första hand ska man alltid eftersträva en orsaksinriktad behandling och om det inte är möjligt, kan man övergå till symtomlindrande behandling. Förslag på läkemedel finns i kapitel 16. 10.1 Lindring vid andnöd För att lindra andnöd ges opioid oralt eller parenteralt. Morfin är förstahandsval. Doseringen beräknas utifrån eventuell pågående opioidbehandling (kan behöva ökas 20–30 %). Om patienten inte redan behandlas med morfin eller någon annan opioid titreras en lindrande dos fram, förslagsvis i små steg från 5 mg per os eller 2,5 mg sc. Om behandlingsförsök med morfin och icke farmakologiska åtgärder (t.ex. lägesändringar eller förändrad andningsteknik) inte lyckas erbjuda lindring, bör en bensodiazepin prövas. Syrgasbehandling bör förbehållas patienter med påvisad hypoxi (=syrebrist d.v.s. syrgassaturation < 90 % i vila) och som får en dokumenterad lindring av åtgärden. 10.2 Lindring av rosslande andning Mot slutet av livet när krafterna avtar alltmer, när den svårt sjuke inte är i stånd att svälja, hosta upp slem och inte själv kan vända sig, kan en rosslande andning förekomma – ett symtom som inte plågar patienten men kan upplevas som obehagligt av närstående. Ofta är patienten inte vid medvetande när den rosslande andningen uppkommer. 21 SYMTOMLINDRING 10. SYMTOMLINDRING Behandling av rosslande andning kan vara farmakologisk, men omvårdnadsåtgärder som lägesändring i sängen inkl. en kortare stunds framstupa sidoläge och varsam munvård där munhålan torkas ren från slem och munslemhinnan fuktas, kan också lindra. Den antikolinerga substansen glykopyrron (t.ex. Robinul) kan ibland lindra, men också ha biverkningar som torra slemhinnor i mun och ögon samt risk för urinretention. Alternativet skopolamin är sämre på grund av större risk för förvirring/hallucinationer och är därför inte ett förstahandsval. SYMTOMLINDRING 10.3 Lindring vid förvirring En förvirrad patient är oförmögen att fatta beslut kring viktiga aspekter på det återstående livet och på vård och behandling. Förvirringen gör också att det blir svårt att kommunicera. Det finns tre olika typer av förvirring. En patient med hyperaktiv förvirring är agiterad, rastlös eller motoriskt orolig, medan en patient med hypoaktiv förvirring är motoriskt långsam eller stilla, tillbakadragen, trött och slö. Ibland förekommer båda parallellt (blandad typ). Mänsklig närvaro, lugnt samtal, musik och försiktig beröring är viktiga omvårdnadsåtgärder för att lindra förvirringen. Närståendes röster är viktiga eftersom det välkända ofta inger trygghet. Taktil massage kan prövas. Haloperidol (t.ex. Haldol) är förstahandsvalet om läkemedelsbehandling behöver tillgripas och kan doseras per oralt 0,5–2 mg, 1–2 gånger per dygn. Det ges ofta subkutant i samma dos och kan blandas med flera vanliga läkemedel (t.ex. opioid och midazolam) för kontinuerlig infusion via pump. Det är ovanligt att doser över 10 mg används utan konsultation av psykiatrisk expertis. Vid hyperaktiv eller blandad typ av förvirring kan midazolam behövas som komplement till ett neuroleptikum, ofta som kontinuerlig infusion subkutant via pump. Initial dos om patienten inte tidigare stått på bensodiazepin kan vara 10–15 mg/24h. Midazolam har kort halveringstid och är därför lättstyrt. Vid motorisk oro i livets slutskede kan urinretention vara en behandlingsbar anledning. Har vårdenheten tillgång till en s.k. bladderscan (ultraljudsapparat för att mäta urinmängd i blåsan) kan denna orsak enkelt belysas. Annars bör provtappning med kateter övervägas. Vid blåsfyllnad på 3–4 dl eller mer kan en kvarliggande kateter (KAD) ha god effekt. 22 10.4 Lindring av illamående Vid ospecifikt illamående av oklart ursprung kan behandlingen inledas med en dopaminreceptorantagonist där haloperidol (t.ex. Haldol) 1–2,5 mg/dygn är ett alternativ. Andra förslag är metoklopramid (t.ex. Primperan). En kombination av metoklopramid och haloperidol rekommenderas som nästa steg. 10.5 Lindring av smärta God smärtlindring i livets slutskede kräver att man uppmärksammar såväl det fysiska lidandet som den psykiska smärtan, social problematik och separation samt existentiella och andliga dimensioner av lidandet. Validerade smärtskattningsinstrument hjälper till att upptäcka om en person har smärta oavsett orsak eller underliggande sjukdom. Val av skattningsinstrument kan variera beroende på verksamhet och patient/ vårdtagare. Den visuella analoga skalan (VAS) är mest känd men ofta används en motsvarande elvagradig NRS-skala från 0 till 10 (numeric rating scale). För kognitivt sviktande patienter kan ”Abbey Pain Scale” eller Doloplus 2 vara ett alternativ. Såväl diagnostik som behandling av smärta ska baseras på den underliggande smärtmekanismen. En noggrann smärtanalys bör därför alltid göras. Det är angeläget att svårt sjuka patienter får veta att smärta kan lindras, men det går aldrig att lova total smärtfrihet. 23 SYMTOMLINDRING Illamående vid långt framskriden sjukdom och hos patienter i livets slutskede kräver ofta läkemedelsbehandling. Omvårdnadsåtgärder som undvikande av starka dofter (t.ex. matos) och hastiga lägesförändringar är också viktiga. Om orsaken till illamåendet inte kan identifieras bör behandlingen av illamåendet vara symtomatiskt. Oftast är det i detta skede av sjukdomen aktuellt att ge dessa läkemedel subkutant. Områden att beakta vid smärtanalysen är: x intensitet: vila, rörelse, smärtgenombrott. x tidsperspektiv: variation över dygnet, akut, nytillkommen, kronisk, smärtgenombrott. x utlösande faktorer: kända, okända, påverkbara. x lokalisation. x orsak: relation till aktuell sjukdom, cancerrelaterad, samtidig inflammation. SYMTOMLINDRING x smärtstatus: smärtutbredning, sensibilitet, rodnad, svullnad, värmeökning, palpationsömhet. x smärtmekanism: nociceptiv, neuropatisk. x psykologisk påverkan: oro, ångest, stress, missbruk. x påverkan på livskvalitet: funktion, vardagliga aktiviteter. x behandling: grundbehandling, behandling vid behov, hjälper/hjälper inte. x biverkningar. Nedanstående text rör behandling med opioider. För behandling med paracetamol, NSAID och för läkemedel med specifik effekt mot neuropatisk smärta hänvisas till Läkemedelsverkets rekommendation ”Smärtlindring i livets slutskede”8. Morfin är förstahandsalternativ bland mer potenta opioider. Morfin: x har effekt inom 30–45 minuter efter intag av kortverkande tablett och har maximal effekt inom en till två timmar. Effekten kvarstår cirka fyra timmar. x i spruta är två till tre gånger mera potent än i tablett. Effekt efter subkutan administration ses inom 15–25 minuter. x är olämpligt vid nedsatt njurfunktion p.g.a. ackumulering av aktiva morfinmetaboliter. 8 Smärtlindring i livets slutskede: Ny rekommendation 2010. Läkemedelsverket. 24 Peroral behandling med kortverkande morfin inleds med 5–10 mg var fjärde till var sjätte timme – den lägre dosen till äldre patienter som inte tidigare står på opioid. Extrados, att tas vid behov, bör vara 1/6–1/10 av den totala dygnsdosen. Dostitrering sker med stöd av antalet extradoser som givits det senaste dygnet, så att den totala mängden extra givet morfin fördelas på var och en av de ordinarie doserna. När tillfredsställande smärtlindring uppnåtts görs en övergång till depåpreparat. Dessa preparat ges vanligen var tolfte timme. Den första depåtabletten ges två timmar efter den senast givna kortverkande tabletten. Därefter ges kortverkande enbart som extrados. Titrering med depåpreparat direkt går också bra. Startdoser är 10–40 mg långverkande morfin per dygn – den lägre dosen till äldre patienter som inte tidigare står på en opioid. Under titreringen används kortverkande morfin som extrados på sätt som beskrivits ovan. Val av opioid styrs av aktuell smärtmekanism, njurfunktion, biverkningar och tänkt administrationssätt. Dosökningar med 30–50 % är vanliga i behandlingens titreringsfas. Opioider har ingen maxdos utan doseringen styrs av den smärtstillande effekten och biverkningarna. Behovet av extradoser styr eventuell ökning av underhållsdos. Vid cancerrelaterad smärta rekommenderas i första hand peroral behandling. Vid stabil smärtsituation där fortsatt oral administrering inte är möjlig kan byte till fentanylplåster eller subkutan pump övervägas. 10.6 Lindring av ångest Den bästa behandlingen av en persons oro är att vårdgivaren ger den sjuke tid att prata om sin oro. Ett aktivt lyssnande kombinerat med raka, klara besked om situationen löser oftast många bekymmer. Sömnsvårigheter kan vara ett tecken på att den sjuke har nattliga smärtor eller andra symtom som behöver behandlas på ett effektivare sätt, men också på att det kan finnas ouppklarade funderingar som kan behöva belysas i en empatisk dialog. Om farmakologisk behandling behövs kan man i första hand prova med sedativa till natten, förslagsvis zopiklon eller zolpidem. Om oron stegras eller övergår i ångest bör anxiolytika ordineras dagtid. Förstahandspreparat är oxazepam. 25 SYMTOMLINDRING Vid nedsatt njurfunktion är andra starka opioider som fentanyl, metadon eller ketobemidon att föredra. Nedjusterade doser hydromorfon och oxikodon kan också användas. SYMTOMLINDRING 11. NÄRSTÅENDESTÖD Närstående kan ha olika behov av stöd som dessutom kan variera under den sjukes vårdtid. Stödet innefattar både emotionellt stöd i form av samtal och att de närstående är informerade om vad som händer samt information om vårdalternativ, närståendepenning och annat praktiskt stöd som kan behövas under patientens sjukdomstid. Barn har också rätt till anpassad information liksom ärliga svar på sina frågor. Från den 1 januari 2010 gäller en ny lagstiftning 9 som innebär att hälso- och sjukvården och dess personal ”….särskilt ska beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets föräldrar eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med …… har en allvarlig fysisk sjukdom ….. eller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider”. Barn behöver hjälp att förstå vad som händer genom balanserad information om sjukdomen, dess orsak, prognos, vård och behandling och hur föräldern och familjen kommer att påverkas av sjukdomen. De behöver få höra om hur människor i deras situation kan tänka och reagera och till vem de kan vända sig om de har ytterligare frågor eller tankar. 9 Hälso- och sjukvårdslagen, tillägg, SFS 2009:979 26 12. EFTERLEVANDESAMTAL Det är viktigt att vården har en rutin för uppföljning där de närstående kontaktas efter dödsfallet för att kunna identifiera de personer som har behov av fortsatt stöd från sjukvården. Det är ett tillfälle att få ge synpunkter och avsluta relationen till personalen. Detta behov är ömsesidigt och därför är efterlevandesamtal också viktigt för dem som vårdat patienten. Det är också viktigt att man klargör vem som har ansvaret för efterlevandesamtalet. x att få berätta om sjukdomen och hur det var före, under och efter dödsfallet. x att få reda ut eventuella oklarheter kring diagnos, sjukdom, behandling och vård. x att få möjlighet att beskriva sina känslor, berätta om eventuellt oavslutade situationer, skuldkänslor och annat. Den eller de personer som är ansvariga för samtalet kan bedöma om det behövs ytterligare stöd i sorgeprocessen för någon eller några bland de närstående, kontakt med läkare, kurator eller sorgegrupp etc. 27 SYMTOMLINDRING Efterlevandesamtalet bör erbjudas några veckor till någon eller några månader efter dödsfallet. Vad som tas upp under ett efterlevandesamtal avgörs givetvis individuellt, men följande saker kan vara viktiga: 13. DIAGNOSSPECIFIKA ÅTGÄRDER VID SYMTOMLINDRING I LIVETS SLUTSKEDE SYMTOMLINDRING 13.1 Demenssjukdomar Demens är ett samlingsnamn för en rad symtom som orsakas av hjärnskador. Det kan yttra sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbats. Vanligen försämras minnet och förmågan att planera och genomföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra kognitiva förmågor som påverkas negativt. Det är viktigt att vårdpersonalen har kompetens och erfarenhet av att vårda personer med demenssjukdom samt känner patienten, då en tolkning av uttryck är det kommunikationsmedel som oftast är tillgängligt. I livets slutskede vid demenssjukdom är smärta, lunginflammation orsakat av aspiration, ångest och andnöd vanligt. För bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom som har svårt att uttrycka sig verbalt, är Abbey Pain Scale ett validerat instrument. Instrumentet bygger på vårdpersonalens bedömning av patientens röst- och ansiktsuttryck samt förändringar i patientens kroppsspråk, beteende och t.ex. kroppstemperatur, puls eller blodtryck. 13.2 Hjärtsjukdom Patienter som får implanterad defibrillator (ICD) med eller utan CRTfunktion bör redan vid implantationen informeras om att ICDfunktionen kan komma att stängas av i livets slutskede för att undvika obehagliga elchocker. Vid akut behov av inaktiverad defibrillatorfunktion kan en kraftig magnet läggas över ICD-dosan. Samtidig pacemakerfunktion inaktiveras inte av denna åtgärd, vilket kan vara av vikt för patienten att känna till. Generellt har patienter med svår hjärtsvikt uttalade symtom och behandling mot smärta, ångest och andnöd är starkt berättigad men glöms ofta bort. Smärtor och andnöd kan dämpas med opioid och ångest lindras med bensodiazepin. 28 13.3 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) I slutskedet av KOL orkar inte den svårt sjuke upprätthålla adekvat egenandning, respiratorisk insufficiens inträder med låga syrehalter och stigande koldioxidnivåer. KOL-patienten blir alltmer somnolent och hamnar så småningom i en kolsyrenarkos. Vägen dit kan dock vara påfrestande och full av ångest, besvärande slem, ökad andfåddhet samt smärta. Morfin i låg dos kan dämpa den fysiska smärtan men även ha effekt på andnöden. Bensodiazepin i låg dos kan lindra ångesten. Om patienten har hypoxi med saturation (mättnad) <90 % kan syrgas lindra andnöden, men observera att kontroll av artärblodgaser inte längre är nödvändigt i livets slutskede. Patienter med motorneuronsjukdomar är i livets slutskede oftast uttalat förlamade i såväl armar som ben och har uttalade muskelatrofier. Ofta finns tal- och sväljningssvårigheter, delvis beroende på svaghet i mun- och svalgmuskulatur, men även som en del av andningsproblemet. Det kan finnas risk för aspiration och därmed utveckling av lunginflammation. Patienterna har en uttalad andningspåverkan. Ofta är patienten tydligt påverkad av koldioxidretentionen och är trött och glider in i ett komatöst tillstånd. Problem kan finnas med smärtor, oro och ångest och slemproduktion. I dessa fall kan lindring ske med opioider, sedativa och antikolinergika. 13.5 Stroke Stroke orsakar varierande grad av sänkt medvetande och ofta begränsad förmåga till kommunikation med omgivningen, vilket kräver särskild observans. Tecken på smärta hos patienter med kommunikationsstörning eller medvetandesänkning kan vara ökat sympatikuspåslag, som kan yttra sig i form av puls- och blodtrycksstegring, ökad andningsfrekvens, ökat tårflöde eller vidgade pupiller. Uttalat rosslig andning kan uppträda tidigt i döendefasen hos patienter med sväljsvårigheter. Framstupa sidoläge under en stund och antikolinergika kan minska rossligheten. 29 SYMTOMLINDRING 13.4 Motorneuronsjukdomar 13.6 Tumörsjukdomar SYMTOMLINDRING Vårdteamet runt patienten ser döendet i cancer som ofta förutsägbart och väntat, där döendet kännetecknas av en successiv funktionsförlust (fysiskt och psykiskt) samt ökande trötthet med ofta kakexi (viktnedgång, aptitlöshet och ibland illamående). Som vid andra progressiva sjukdomar är denna kakexi i livets slutskede inte möjlig att påverka med näringsdropp eller kortison. Vissa cancerpatienter följer dock inte detta mönster utan avlider i akuta komplikationer till tumörsjukdomen eller dess behandling. Döden för dessa patienter beskrivs i efterhand ofta som väntad, men inte väntad just då. 30 14. DEFINITION AV OLIKA BEGREPP ENLIGT SOCIALSTYRELSEN Palliativ vård Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående. Palliativ vård bygger på ett palliativt förhållningssätt som kännetecknas av en helhetssyn på människan samt en strävan att stödja individen så att han/hon kan leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut, oavsett ålder och diagnos. Den palliativ vården ser döendet som en normal process och syftar till att hjälpa patienten att uppnå bästa möjliga livskvalitet vid livets slut och varken påskynda eller uppskjuta döden. Palliativ vård syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem och samarbete i multiprofessionella team. Palliativt förhållningssätt Förhållningssätt som kännetecknas av helhetssyn på människan genom att stödja individen att leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut. Det palliativa förhållningssättet innebär att en professionell bedömning av patientens tillstånd, behov och önskemål görs utifrån en fysisk, psykisk, social och existentiell dimension. Förhållningssättet medför att tänkbara insatser föregås av en avvägning av för- och nackdelar för patientens välbefinnande. ______________________________________________________ 31 VÄGLEDNING För att få ett gemensamt språk när vi pratar om palliativ vård har Socialstyrelsen tillsammans med vårdpersonal, beskrivit vad som menas med t.ex. palliativ vård. Nedan finns några av dessa. Den kursiverade texten är vårdprogramgruppens kommentarer. Du kan läsa om flera begrepp i Nationellt vårdprogram för palliativ vård eller på Socialstyrelsens hemsida, http://app.socialstyrelsen.se/termbank/ Allmän palliativ vård Palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård. Specialiserad palliativ vård Palliativ vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. VÄGLEDNING Palliativ vård i livets slutskede Palliativ vård som ges under patientens sista tid i livet när målet med vården är att lindra lidande och främja livskvalitet. Livets slutskede innebär att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid och det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Vid övergången till palliativ vård i livets slutskede genomförs brytpunktssamtal. Brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede Övergång till palliativ vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande. ______________________________________________________ Brytpunktssamtal vid övergång till palliativ vård i livets slutskede Samtal mellan ansvarig läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. 32 15. CHECKLISTA VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE x Läkaren genomför en medicinsk bedömning av den sjuke och slår fast att det handlar om palliativ vård i livets slutskede. x Läkaren genomför ett s.k. brytpunktssamtal med den sjuke och närstående. x Tydlig dokumentation i journalen av brytpunktsbedömning och brytpunktssamtal. x Läkaren ordinerar subkutana vidbehovsläkemedel mot andnöd, rosslingar, förvirring, illamående, smärta och ångest. x Läkaren formulerar en behandlingsstrategi, d.v.s. hur man ska hantera ytterligare försämring i den sjukes allmäntillstånd och vilka undersökningar och provtagningar (om några alls) som eventuellt fortfarande är aktuella och förankrar detta i teamet samt med patient/närstående. I denna behandlingsstrategi tas också ställning till om och i så fall när sjukhusvård eventuellt är aktuell samt att hjärt-lungräddning inte är indicerad (”Ej HLR”). x Teamet efterhör var den sjuke helst vill vårdas i livets slutskede och vilka hjälpmedel och stödjande vårdinsatser som krävs. x Närstående informeras om närståendepenning. x Teamet gör upprepade symtomskattningar av smärta och andra symtom. x Teamet avslutar omvårdnadsåtgärder som i denna del av livet inte gagnar patienten t.ex. temptagning, puls och blodtryck, vätskelista, vägning. x Teamet vidtar åtgärder såsom bedömning av munhälsa och trycksårsprofylax. x Teamet uppmärksammar den sjukes behov av psykiskt, socialt och existentiellt stöd. x Läkaren bestämmer i samråd med teamet vem som kan fastställa det väntade dödsfallet och vem som skriver dödsbevis. x Ytterligare specifika önskemål gällande omhändertagandet av den döde efterhörs och dokumenteras. 33 VÄGLEDNING x Läkaren sätter ut alla läkemedel (inklusive dropp och sondnäring) som inte har symtomlindrande nytta för patienten i denna del av livet. 16. VID BEHOVSORDINATIONER FÖR ALLA PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE OAVSETT DIAGNOS VÄGLEDNING x Mot smärta till patienter som inte sedan tidigare får opioid: Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (0,25–0,5 ml) sc vb. Justera dosen efter ålder, låg dos till äldre patienter på grund av sämre njurfunktion. x Mot smärta till patienter med stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen Morfin sc vb. Observera att olika opiater inte är dosekvivalenta och att 10 mg Morfin per os motsvarar cirka 2–5 mg sc/iv (beroende av individens förstapassageeffekt). x Mot andnöd: i första hand morfin och i andra hand midazolam (t.ex. Dormicum), doserade enligt ovan. Furosemid (t.ex. Furix) 10 mg/ml 20–40 mg (2–4 ml) iv/sc kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd. x Mot förvirring: i första hand haloperidol (t.ex. Haldol) per oralt/sc 0,5–2 mg, 1–2 gånger per dygn. x Mot illamående: haloperidol (t.ex. Haldol) 5 mg/ml 1–2,5 mg (0,2–0,5 ml) sc vb. x Mot rosslighet: glykopyrron (t.ex. Robinul) 0,2 mg/ml 0,2 mg (1 ml) sc vb eller Morfin-Scopolamin 10+0,4 mg/ml 0,5–1 ml sc vb. x Mot ångest: midazolam (t.ex. Dormicum) 5 mg/ml 2,5 mg (0,5 ml) sc vb. 34 17. MUNVÅRD x Kontinuerlig inspektion av munhålan och god munvård är viktigt när personerna är så sjuka att de inte orkar be om hjälp eller beskriva sina problem. x Berätta för personen vad du ska göra, även om han/hon är medvetslös. x Inspektera munhålan, med ficklampa och spatel. Titta efter om det finns skador på tänder eller protes, om det finns sår, rodnader och beläggningar på slemhinnor eller tunga. x Borsta ev. tänderna 1–2 ggr/dygn med mjuk tandborste. Tag ut och rengör proteser om den svårt sjuke har sådana. Tänk på att protesen kan behöva tas ut om den sitter dåligt i munhålan. Munsköljning är olämpligt om personens medvetande är sänkt. x Torka ur hela munhålan (inkl. tänder, tunga, gom, munbotten och kindernas insida) med plastpinnar med fastsatt skumgummitork. Ibland biter dock personen ihop munnen och då rengörs försiktigt det som är möjligt (det viktigaste är att fukta slemhinnorna). x Smörj munhålan med fuktbevarande gel eller spraya med vatten och matolja blandat i en pumpflaska. Munhålan bör fuktas minst två gånger i timmen. x Smörj läppar med vaselin, cerat eller liknande. x Droppa lite vatten i mungipan med hjälp av ett sugrör eller en spruta. Ge det personen föredrar, t.ex. vatten, krossad is eller, om han/hon fortfarande kan svälja, små bitar av frukt. x Vid tecken på munsmärta kan lokalt smärtstillande medel prövas, t.ex. Xylocain viskös. 35 VÄGLEDNING Munvård, när den svårt sjuke inte längre orkar borsta tänderna eller har sänkt medvetande, kan göras på följande sätt: 18. ORDLISTA Aspiration1 Inandning av främmande material. Autonomi1 Självständighet, oberoende, ett viktigt begrepp i ett flertal vetenskaper. VÄGLEDNING Bensodiazepiner1 Läkemedelsgrupp som har fått stor användning vid behandling av ångest och sömnstörningar. Defibrillator: Återställer en extremt snabb och oregelbunden hjärtfrekvens till normal rytm, genom att avge en elektrisk chock till hjärtat. En defibrillator kan vara en implanterad medicinsk apparat eller extern medicinsk utrustning. Delirium1 Annat namn på förvirring eller konfusion. Dostitrering2 Identifiering av en optimal underhållsdos av ett läkemedel för fortgående behandling. Denna optimala dos ska ge adekvat effekt med en acceptabel förekomst av biverkningar. Elimination1 Sammanfattande benämning på de olika processer som leder till att en substans försvinner från kroppen, i regel från blodet. Emotionell1 Som har att göra med känslor. Empati1 Inlevelseförmåga, förmåga att kunna leva sig in i en annan människas känsloläge och behov. Etik Etik är läran om moral, d.v.s. läran om vad som är rätt och fel. Etik är den systematiska reflektionen över mänskliga värderingar och handlingar samt motiven över dessa. Evidens3. Något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller. I termen evidensbaserad sjukvård är evidens det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade vetenskapliga observationer, vilka ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet så att de sammantaget kan anses utgöra ”bästa tillgängliga bevis” i en viss fråga. 36 Existentiell1 Som rör eller är avgörande för människans tillvaro. Feedback1 Återkoppling. Hypoxi1 Syrebrist. Hälsotillstånd4 Tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande vid ett visst tillfälle. Inkontinens1 Oförmåga att hålla urin eller avföring. Insufficiens1 Kakexi4 Progressiv förlust av muskulatur och annan kroppsvävnad beroende på en kombination av undernäring och metabola processer som medför nedbrytning av kroppsvävnad orsakade av underliggande sjukdom. Skiljer sig från "ren svält" d.v.s. brist på energi och näringsämnen, eller negativ energibalans av annan orsak som går att åtgärda med tillförsel av energi och näringsämnen. Kognition1 De tankefunktioner med vilkas hjälp information och kunskap hanteras. Konsultation4 Vårdkontakt där patienten bedöms av hälso- och sjukvårdspersonal från annat medicinskt verksamhetsområde och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande hälso- och sjukvårdspersonal. Kriterium1 Avgörande kännetecken med vars hjälp man kan avgöra att ett visst villkor är uppfyllt. Kronisk1 Stadigvarande, ihållande, långsamt fortlöpande eller obotlig. Kvalitetsregister5 Innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Ett Nationellt Kvalitetsregister kvalitetsgranskas och är certifierat av den Nationella Styrgruppen för kvalitetsregister. Svenska Palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister. 37 VÄGLEDNING Nedsatt funktion i ett organ. Muskelatrofier1 Förtvining av en muskel. Neuroleptika2 Ett läkemedel som hämmar nervsystemet. Används huvudsakligen vid behandling av psykoser men även andra psykiska sjukdomar och tillstånd samt inom smärtbehandling. Nutrition4 Kan betyda både näring och näringstillförsel . VÄGLEDNING Närstående4 Person som den enskilde anser sig ha en nära relation till. Opioider1 Samlingsbenämning på substanser som utövar sina verkningar via opioidreceptorer på nervceller, huvudsakligen i centrala nervsystemet. Termen avser sådana opiumalkaloider (opiater) som har smärtlindrande effekter samt syntetiska och kroppsegna substanser med liknande verkningar. Även substanser med antagonistisk verkan har kommit att räknas in. Ordination4 Beslut av behörig hälso- och sjukvårdspersonal som är avsett att påverka en patients hälsotillstånd genom en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Peroralt1 Intag genom munnen. PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi)4 Kort sond genom bukväggen till magsäcken som används för näringstillförsel direkt till mag-tarmkanalen. Remiss4 Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patient. Respiratorisk insufficiens1 Nedsatt funktion i ett organ, här lungkapaciteten. Subkutan1 Medicinsk term: belägen i underhuden. Särskilt boende4 Individuellt behovsprövat boende som ges med stöd av Socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen om stöd och service (LSS) till vissa funktionshindrade. Transdermal1 Som passerar genom huden (ofta läkemedel). 38 Urinretention1 Oförmåga att tömma urinblåsan helt. Validitet1 Den utsträckning i vilken ett mätinstrument mäter det som man avser att mäta. Vårdprogram4 Riktlinjer för hälso- och sjukvård för en viss grupp av patienter. Vårdprogram kan vara lokala, regionala och nationella. Värdegrund1 De grundläggande värderingar som formar en individs normer och handlingar. Källor: 1. www.ne.se 2. www.fass.se 3. www.sbu.se 4. www.socialstyrelsen.se 5. www.kvalitetsregister.se 39 VÄGLEDNING Vårdplan4 Dokumentation som beskriver planerade insatser/åtgärder inom vård och omsorg för en enskild patient. En standardiserad vårdplan kan användas av berörd hälso- och sjukvårdpersonal för upprättande av individuella vårdplaner. Den standardiserade vårdplanen ger stöd för kunskapsbaserat arbete, för planering av aktiviteter och resurser och för en effektiv processorienterad dokumentation som underlättar registrering och datainsamling för uppföljning. REGIONALA CANCERCENTRUM I SAMVERKAN Ansvarigt regionalt cancercentrum: Stockholm Gotland Information: regionaltcancercentrum@sll.se 40 Bilaga § 8 Bilaga § 9:1 2014-10-16 BOLAGSORDNING § 1 Firma Bolagets firma är Länsgården Fastigheter Aktiebolag. § 2 Säte Styrelsen skall ha sitt säte i Örebro. § 3 Verksamhetsföremål Bolaget har till föremål för sin verksamhet att förvärva, utveckla, uppföra, avyttra och förvalta fast egendom, ävensom bedriva därmed förenlig verksamhet inom Örebro län. Bolaget får ej driva verksamhet eller vidtaga åtgärder som inte är förenligt med kommunal kompetens. § 4 Ändamål med bolagets verksamhet Bolaget har till syfte med sin verksamhet att med iakttagande av kommunal lokaliserings-, likställighets- och självkostnadsprincip tillgodose ett allmänt intresse för Region Örebro län och dess medborgare av ändamålsenliga lokaler för vård, omsorg, boende, utbildning samt liknande verksamhet inom Örebro län. Likvideras bolaget skall dess behållna tillgångar tillfalla bolagets aktieägare. § 5 Regionfullmäktiges rätt att ta ställning Bolaget skall bereda regionfullmäktige i Region Örebro län möjlighet att ta ställning innan sådana beslut i verksamheten som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt fattas. Former för detta kan preciseras i Regionfullmäktige. § 6 Aktiekapital Aktiekapitalet skall vara lägst tvåmillionerfemhundratusen (2 500 000) kronor och högst 10 miljoner (10 000 000) kronor. § 7 Antal aktier Antalet aktier skall vara lägst 250 och högst 1000. § 8 Styrelse Styrelsen skall bestå av lägst fem (5) och högst nio (9) ledamöter samt två suppleanter. Styrelsen utses av regionfullmäktige i Region Örebro län för tiden från den årsstämma som följer närmast efter det val till Regionfullmäktige förrättats intill slutet av den årsstämma som följer efter nästa val till Regionfullmäktige. § 9 Revisorer För granskning av bolagets årsredovisning jämte räkenskaper samt styrelsens och verkställande direktörens förvaltning utses av bolagsstämman en auktoriserad revisor. För revisorn får av bolagsstämman en auktoriserad revisor utses som suppleant. Revisorns och revisorssuppleantens uppdrag gäller till slutet av den årsstämma som hålls under det fjärde räkenskapsåret efter revisorsvalet. § 10 Lekmannarevisorer För samma mandatperiod som gäller för bolagets styrelseledamöter skall regionfullmäktige i Region Örebro län utse en lekmannarevisor med lika många suppleanter. § 11 Kallelse till bolagsstämman Skriftlig kallelse till bolagsstämman skall ske genom brev tidigast fyra och senast två veckor före stämman. § 12 Ärenden på årsstämma På årsstämman skall följande ärenden förekomma till behandling. 1. Stämmans öppnande; 2. Val av ordförande vid stämman; 3. Upprättande och godkännande av röstlängd; 4. Val av en eller två justeringsmän; 5. Godkännande av dagordning; 6. Prövning av om stämman blivit behörigen sammankallad; 7. Framläggande av årsredovisning, revisionsberättelse, och lekmannarevisorernas granskningsrapport; 8. Beslut om a) fastställelse av resultat- och balansräkning samt resultaträkning och balansräkning. b) dispositioner beträffande bolagets vinst eller förlust enligt den fastställda balansräkningen; c) ansvarsfrihet för styrelseledamöterna och verkställande direktören; 9. Fastställande av arvoden åt styrelsen, revisorn och lekmannarevisorn med suppleanter; 10. Val av revisor och revisorssuppleant (i förekommande fall); 11. Anteckning om regionfullmäktiges val av styrelseledamöter och styrelsesuppleanter, lekmannarevisorer med suppleanter, då sådant val har förrättats; 12. Annat ärende som ankommer på årsstämman enligt aktiebolagslagen eller bolagsordningen. 13. Fastställande av ägardirektiv och andra för bolaget styrande dokument. § 13 Räkenskapsår Bolagets räkenskapsår skall vara kalenderår. § 14 Firmateckning Styrelsen får ej bemyndiga annan än styrelseledamot eller VD att teckna bolagets firma. Styrelsens bemyndigande får endast avse två personer i förening. § 15 Inspektionsrätt Regionstyrelsen i Region Örebro län äger rätt att ta del av bolagets handlingar och räkenskaper samt i övrigt inspektera bolaget och dess verksamhet. Detta gäller dock endast i den mån hinder ej möter på grund av författningsreglerad sekretess. § 16 Ändring av bolagsordning Denna bolagsordning får ej ändras utan godkännande av regionfullmäktige i Region Örebro län. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Denna bolagsordning har godkänts av regionfullmäktige vid sammanträdet den 23 februari 2015 och fastställts vid bolagsstämma den X. Bilaga § 9:2 2014-10-16 Ägardirektiv för Länsgården Fastigheter AB För den verksamhet som bedrivs i Länsgården Fastigheter AB, nedan kallat Bolaget, gäller nedanstående ägardirektiv antagna av regionfullmäktige den 23 februari 2015 samt fastställda av bolagsstämmorna i Region Örebro läns förvaltnings AB den x juni 20xx och Länsgården Fastigheter AB den x december 20xx. 1. Bolagets förhållande till organisationen i Region Örebro län Regionfullmäktige har det yttersta ansvaret för Bolaget och fastställer bolagsordning som antas på bolagsstämman. Regionfullmäktige utfärdar också ägardirektiv, som fastställs på bolagsstämmor i Region Örebro läns förvaltnings AB och Länsgården Fastigheter AB. Bolaget ägs av Region Örebro län via moderbolaget Region Örebro läns förvaltnings AB. Bolaget är en del av Region Örebro läns verksamhet. Bolagets styrelse och verkställande direktör har att följa utfärdade direktiv, såvida dessa inte strider mot bolagsordningen, mot tvingande bestämmelser i lag eller annan författning, exempelvis aktiebolagslagen och offentlighets- och sekretesslagen. Bolagets verksamhet och förhållande till Region Örebro län regleras, utöver av lag, genom a) b) c) d) gällande bolagsordning ägardirektiv fastställda av bolagsstämma förekommande avtal mellan Region Örebro län och Bolaget av Regionfullmäktige antagna planer, program och policys som genom särskilt beslut överlämnas som ägardirektiv att tillämpas i Bolaget. Region Örebro läns förvaltnings AB har Region Örebro läns uppdrag att svara för övergripande sam-ordning genom att äga och förvalta aktier i Länsgården Fastigheter AB, Länsteatern i Örebro AB och Länsmusiken i Örebro AB. Genom detta samordnade ägaransvar och tydliga ägarroll för de majoritetsägda bolagen kan resurserna inom bolagskoncernen utnyttjas på ett optimalt sätt. Härigenom kan verksamheterna i bolagen utvecklas till nytta för Region Örebro län och medborgarna. 2. Bolagets verksamhet och syfte Bolaget har till föremål för sin verksamhet att förvärva, utveckla, uppföra, avyttra och förvalta fast egendom, ävensom bedriva därmed förenlig verksamhet inom Örebro län. Bolaget har till syfte med sin verksamhet att tillgodose ett allmänt intresse för Region Örebro län och dess medborgare av ändamålsenliga lokaler för vård, omsorg, boende, utbildning samt liknande verksamhet inom Örebro län. Bolaget får ej bedriva verksamhet som inte är förenlig med bolagsordningen. Bolaget får ej heller bedriva verksamhet som inte är förenlig med den kommunala kompetensen. 3. Underställningsplikt Bolaget skall bereda Regionfullmäktige tillfälle att ta ställning till frågor såvitt avser a) större investeringar eller förvärv som överstiger 500 prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring b) större avyttringar som överstiger 250 prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring c) åtgärder som innebär ny inriktning eller verksamhet d) övriga frågor av principiell beskaffenhet eller av större vikt. Förslag i ovanstående frågor där Regionfullmäktige skall beredas tillfälle att ta ställning innan beslut fattas, skall beredas och samordnas av Region Örebro läns förvaltnings AB. 4. Region Örebro läns insyn och information Bolaget står enligt 6 kap. 1 § kommunallagen under uppsikt av Regionsstyrelsen. Regionstyrelsen utövar Region Örebro läns ledningsfunktion över bolaget i enlighet med vad som anges i Regionstyrelsens reglemente. Ledningsfunktionen har i Region Örebro län även förtydligats med en särskild bolagspolicy. Region Örebro län har rätt att ta del av bolagets handlingar och räkenskaper samt i övrigt inspektera bolaget och dess verksamhet. Bolaget skall lämna Regionstyrelsen den information om verksamheten som den begär. Den närmare omfattningen av informationen fastställs i samråd med bolagets styrelse. Bolaget erinras om att Regionstyrelsen enligt 6 kap. 1 § kommunallagen ska fatta årliga beslut huruvida verksamheten varit förenlig med det fastställda kommunala ändamålet och utförts inom ramen för de kommunala befogenheterna. Bolaget skall hålla Region Örebro läns förvaltnings AB löpande informerad om sin verksamhet samt om åtgärder av större vikt. Det åligger Bolaget att till Region Örebro läns förvaltnings AB snarast överlämna a) b) c) d) protokoll från bolagsstämma bolagets delårsrapporter och årsredovisning revisionsberättelse och granskningsrapport övriga handlingar av vikt för Region Örebro läns förvaltnings AB och Regionstyrelsen. I övrigt skall information lämnas när styrelsen för Region Örebro läns förvaltnings AB så önskar eller när Bolagets styrelse finner det nödvändigt. 5. Ekonomi Ekonomiskt resultat och avkastningskrav Bolagets verksamhet skall bedrivas på affärsmässiga grunder med beaktande av kommunala principer. Bolaget skall sträva efter ett ekonomiskt resultat som ger utrymme för långsiktig konsolidering och årlig avkastning i form av koncernbidrag eller aktieutdelning till Region Örebro läns förvaltnings AB. Avkastningskravet på Bolaget skall, i samråd med dess styrelse, årligen prövas och fastställas av styrelsen för Region Örebro läns förvaltnings AB med utgångspunkt från Bolagets konsolideringsbehov. Planering och uppföljning En översiktlig budget för nästkommande år skall tillsammans med en ekonomisk plan för de därpå följande två åren redovisas till Region Örebro läns förvaltnings AB i enlighet med de riktlinjer och den tidsplan som detta årligen fastställer. Bolaget skall upprätta årsredovisning, delårsrapporter med årsprognoser, vilka skall redovisas till Region Örebro läns förvaltnings AB i enlighet med de riktlinjer och den tidsplan som anvisas. Bolagets utveckling skall också redovisas till Region Örebro läns förvaltnings AB i samband muntliga överläggningar enligt årligen fastställd tidsplan eller när Region Örebro läns förvaltnings AB i övrigt önskar det. Bolagets styrelse skall årligen i särskild skrivelse, redovisa hur verksamheten bedrivits och utvecklats mot bakgrund av det i bolagsordningen och dessa direktiv angivna ändamålet och ramarna med densamma. Uttalandet skall vara så utformat att det kan läggas till grund för lekmannarevisorns granskning liksom för Regionstyrelsens uppsikt och beslut enligt 6 kap. 1 § kommunallagen. Finanspolicy och samordnad finansförvaltning Bolaget finansförvaltning skall följa de övergripande riktlinjerna i Region Örebro läns finanspolicy. Bolaget skall samordna sin likviditetshantering i Region Örebro läns koncernkontosystem. Bolaget skall vidare samordna all eventuell medelsplacering och upplåning med Region Örebro läns motsvarande verksamhet. 6. Bolagsstämmor Bolaget skall till bolagsstämma kalla det av Region Örebro läns förvaltnings AB utsedda ombudet och dennes ersättare. Kallelsen skall åtföljas av handlingar till de ärenden som skall behandlas på stämman. Kallelse till bolagsstämma skall även tillställas Region Örebro läns förvaltnings AB. Suppleant inträder i tjänstgöring i den ordning som gäller för ersättares tjänstgöring i Region Örebro läns styrelse och nämnder. Närvarande suppleant som inte ersätter ledamot har att iaktta motsvarande tystnads- och lojalitetsplikt som gäller för ledamot. Ombud till bolagsstämma utses av Region Örebro läns förvaltnings AB. Instruktion till ombudet kan utfärdas av Region Örebro läns förvaltnings AB. På begäran av stämmoombud skall Bolagets styrelse kalla till extra bolagsstämma. 7. Bolagets ledning Styrelse Regionfullmäktige utser sju ledamöter och två suppleanter i styrelsen. Bland de valda ledamöterna utser Regionfullmäktige ordförande och vice ordförande. Regionfullmäktiges beslut om valet skall anmälas på bolagsstämma. Styrelsen skall utarbeta och anta en arbetsordning för sitt eget arbete. Suppleants inträde Ersättningar Bolagsstämman beslutar om arvoden och regler för förlorad arbetsinkomst och reseersättning till styrelsen och lekmannarevisorerna. Verkställande direktör Styrelsen utser, efter samråd med verkställande direktören i Region Örebro läns förvaltnings AB, Bolagets verkställande direktör och ev vice verkställande direktör och skall upprätta skriftlig instruktion för dem. 8. Revision Bolagsstämman utser en auktoriserad revisor med en auktoriserad revisorssuppleant på förslag av regionfullmäktige. Därutöver skall regionfullmäktige utse en lekmannarevisor och en suppleant för denne. Regionfullmäktiges beslut om valet skall anmälas på bolagsstämma. Lekmannarevisorn skall granska om bolagets verksamhet har skötts på ett ändamålsenligt och ur ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt samt om bolagets interna kontroll är tillräcklig. Lek-mannarevisorns granskningsrapport skall redovisas för bolagsstämman och även fogas till den revisionsberättelse som lämnas till regionfullmäktige. Bilaga § 10:1 2014- 10-16 Länsteatern i Örebro AB Org nr: 556692-9187 Bolagsordning § 1 Firma Bolagets firma är Länsteatern i Örebro AB. § 2 Säte Styrelsen skall ha sitt säte i Örebro, Örebro län. § 3 Verksamhetsföremål Bolaget har till föremål för sin verksamhet att ge teaterföreställningar och utveckla teaterverksamheten i Örebro kommun och i Örebro län. Bolaget får ej driva verksamhet eller vidtaga åtgärder som inte är förenligt med kommunal kompetens. § 4 Ändamålet med bolagets verksamhet Bolagets syfte är att med iakttagande av kommunal lokalisering, likställighets- och självkostnadsprincip erbjuda invånare i Örebro kommun och i Örebro län professionell teater av hög konstnärlig kvalitet samt vara en resurs inom kommunen och länet för såväl professionella teateraktörer och amatörteater som för skolan i dess olika former. Likvideras bolaget skall dess behållna tillgångar tillfalla bolagets aktieägare. § 5 Fullmäktiges rätt att ta ställning Bolaget skall bereda regionfullmäktige i Region Örebro län möjlighet att ta ställning innan sådana beslut i verksamheten som är av principiell betydelse eller annars av större vikt fattas. Former för detta kan preciseras i regionfullmäktige. § 6 Aktiekapital Aktiekapitalet skall utgöra lägst 1 miljoner kronor och högst 4 miljoner kronor. § 7 Antal aktier I bolaget skall finnas lägst 1 000 aktier och högst 4 000 aktier. § 8 Styrelse Styrelsen skall bestå av nio ledamöter och fem suppleanter. Regionfullmäktige i Region Örebro län utser sju ledamöter i styrelsen med tre suppleanter. Kommunfullmäktige i Örebro utser två ledamöter i styrelsen med två suppleanter. Styrelseuppdragen gäller för tiden från den årsstämma som följer närmast efter det val till fullmäktige förrättats intill slutet av den årsstämma som följer efter nästa val till fullmäktige. Sidan 1 av 3 § 9 Revisorer För granskning av bolagets årsredovisning jämte räkenskaper samt styrelsens och verkställande direktörens förvaltning utses av bolagsstämman en auktoriserad revisor. För revisorn får av bolagsstämman en auktoriserad revisorssuppleant utses. Revisorns och revisorssuppleantens uppdrag gäller till slutet av den årsstämma som hålls under det fjärde räkenskapsåret efter revisorsvalet. § 10 Lekmannarevisor Regionfullmäktige i Region Örebro län och kommunfullmäktige i Örebro utser vardera en lekmannarevisor och en suppleant för samma mandatperiod som gäller för bolagets styrelseledamöter. § 11 Kallelse till bolagsstämma Kallelse till bolagsstämma skall ske genom brev med posten till aktieägarna tidigast fyra veckor och senast två veckor före stämman. § 12 Ärenden på årsstämma På årsstämma skall följande ärenden förekomma till behandling: 1. Stämmans öppnande; 2. Val av ordförande vid stämman; 3. Upprättande och godkännande av röstlängd; 4. Val av en eller två justeringsmän; 5. Godkännande av dagordning; 6. Prövning av om stämman blivit behörigen sammankallad; 7. Framläggande av årsredovisning, revisionsberättelse och lekmannarevisorernas granskningsrapport; 8. Frågor från regionfullmäktiges ledamöter; 9. Beslut om a) fastställelse av resultat- och balansräkning. b) dispositioner beträffande bolagets vinst eller förlust enligt den fastställda balansräkningen c) ansvarsfrihet för styrelseledamöterna och verkställande direktören; 10. Fastställande av arvoden åt styrelsen, revisorn och lekmannarevisorn med suppleanter; 11. Val av revisor och revisorssuppleant (i förekommande fall); 12. Anteckning om regionfullmäktiges och Örebro kommunfullmäktiges val av styrelseledamöter och styrelsesuppleanter, lekmannarevisorer med suppleanter, då sådant val har förrättats; 13. Annat ärende som ankommer på bolagsstämman enligt aktiebolagslagen eller bolagsordningen. 14. Fastställande av ägardirektiv och andra för bolaget styrande dokument. Sidan 2 av 3 § 13 Räkenskapsår Kalenderår skall vara bolagets räkenskapsår. § 14 Firmateckning Styrelsen får ej bemyndiga annan än styrelseledamot eller VD att teckna bolagets firma. Sådant bemyndigande får endast avse två personer i förening. § 15 Inspektionsrätt Regionstyrelsen i Region Örebro län och kommunstyrelsen i Örebro äger rätt att ta del av bolagets handlingar och räkenskaper samt i övrigt inspektera bolaget och dess verksamhet. Detta gäller dock endast i den mån hinder ej möter på grund av författningsreglerad sekretess. § 16 Ändring av bolagsordning Denna bolagsordning får ej ändras utan godkännande av regionfullmäktige i Region Örebro län. -----------------------------------------------------------------------------------------------------Denna bolagsordning har godkänts av regionfullmäktige vid sammanträdet den IHEUXDUL 20 och fastställts vid bolagsstämma den x juni 20xx. Sidan 3 av 3 Bilaga § 10:2 2014-10-16 Ägardirektiv för Länsteatern i Örebro AB För den verksamhet som bedrivs i Länsteatern i Örebro AB, nedan kallat Bolaget, gäller nedanstående ägardirektiv antagna av Regionfullmäktige den 23 februari 2015 samt fastställda av bolagsstämmorna i Region Örebro läns förvaltnings AB den xx juni 20xx och Länsteatern i Örebro AB den xx juni 20xx. 1. Bolagets förhållande till organisationen i Region Örebro län Regionfullmäktige har det yttersta ansvaret för Bolaget och fastställer bolagsordning som antas på bolagsstämman. Regionfullmäktige utfärdar också ägardirektiv, som fastställs på bolagsstämmor i Region Örebro läns förvaltnings AB och Länsteatern i Örebro AB. Bolaget ägs av Region Örebro län via moderbolaget Region Örebro läns förvaltnings AB, som äger 91 procent av aktierna i Bolaget. Örebro kommun äger genom Örebro Rådhus AB resterande del av aktierna. Bolaget är en del av Region Örebro läns verksamhet. Bolaget skall i sin verksamhet beakta detta. Bolagets styrelse och verkställande direktör har att följa utfärdade direktiv, såvida dessa inte strider mot bolagsordningen, mot tvingande bestämmelser i lag eller annan författning, exempelvis aktiebolagslagen och offentlighets- och sekretesslagen. Bolagets verksamhet och förhållande till Region Örebro län regleras, utöver av lag, genom a) b) c) d) gällande bolagsordning ägardirektiv fastställda av bolagsstämma förekommande avtal mellan Region Örebro län och Bolaget av Regionfullmäktige antagna planer, program och policys som genom särskilt beslut överlämnas som ägardirektiv att tillämpas i Bolaget. Region Örebro läns förvaltnings AB har Region Örebro läns uppdrag att svara för övergripande sam-ordning genom att äga och förvalta aktier i Länsgården Fastigheter AB, Länsteatern i Örebro AB och Länsmusiken i Örebro AB. Genom detta samordnade ägaransvar och tydliga ägarroll för de majoritetsägda bolagen kan resurserna inom bolagskoncernen utnyttjas på ett optimalt sätt. Härigenom kan verksamheterna i bolagen utvecklas till nytta för Region Örebro län och medborgarna. www.orebroll.se Post Box 1613, 701 16 Örebro Besök Eklundavägen 2, Örebro Telefon 019-602 70 00 Telefax 019-602 70 08 1 (5) 2. Bolagets verksamhet och syfte Bolaget har enligt bolagsordningen till föremål för sin verksamhet att ge teaterföreställningar och utveckla teaterverksamhet i Örebro kommun och i Örebro län. Bolaget har till syfte för sin verksamhet att erbjuda invånare i Örebro kommun och Örebro län professionell teater av hög konstnärlig kvalitet samt vara en resurs inom kommunen och länet för såväl professionella teateraktörer och amatörteater som för skolan i dess olika former. Teaterverksamheten skall till övervägande del produceras av en egen fast ensemble. Bolaget får ej bedriva verksamhet som inte är förenlig med bolagsordningen. Bolaget får ej heller bedriva verksamhet som inte är förenlig med den kommunala kompetensen. Bolaget skall i frågor som rör verksamhetsinriktningen löpande samverka med länsteaterrådet. Bolaget bör härvid utarbeta förslag till teaterpolitiskt program för beredning i rådet. Ett sådant teaterpolitiskt program skall behandlas i Region Örebro läns förvaltnings AB innan det fastställs av Bolagets styrelse. 3. Underställningsplikt Bolaget skall bereda Regionfullmäktige tillfälle att ta ställning till frågor såvitt avser a) större investeringar eller förvärv som överstiger 25 prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring b) större avyttringar som överstiger 25 prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring c) åtgärder som innebär ny inriktning eller verksamhet d) övriga frågor av principiell beskaffenhet eller av större vikt. Förslag i ovanstående frågor där Regionfullmäktige skall beredas tillfälle att ta ställning innan beslut fattas, skall beredas och samordnas av Region Örebro läns förvaltnings AB. 4. Region Örebro läns insyn och information Bolaget står enligt 6 kap. 1 § kommunallagen under uppsikt av Regionstyrelsen. Regionstyrelsen utövar Region Örebro läns ledningsfunktion över bolaget i enlighet med vad som anges i Regionstyrelsens reglemente. Ledningsfunktionen har i Region Örebro län även förtydligats med en särskild bolagspolicy. 2 (5) Region Örebro län har rätt att ta del av bolagets handlingar och räkenskaper samt i övrigt inspektera bolaget och dess verksamhet. Bolaget skall lämna Regionstyrelsen den information om verksamheten som den begär. Den närmare omfattningen av informationen fastställs i samråd med bolagets styrelse. Bolaget erinras om att Regionstyrelsen enligt 6 kap. 1 § kommunallagen ska fatta årliga beslut huruvida verksamheten varit förenlig med det fastställda kommunala ändamålet och utförts inom ramen för de kommunala befogenheterna. Bolaget skall hålla Region Örebro läns förvaltnings AB löpande informerad om sin verksamhet samt om åtgärder av större vikt. Det åligger Bolaget att till Region Örebro läns förvaltnings AB snarast överlämna a) b) c) d) protokoll från bolagsstämma bolagets delårsrapporter och årsredovisning revisionsberättelse och granskningsrapport övriga handlingar av vikt för Region Örebro läns förvaltnings AB och Regionstyrelsen. I övrigt skall information lämnas när styrelsen för Örebro läns förvaltnings AB så önskar eller när Bolagets styrelse finner det nödvändigt. 5. Ekonomi Ekonomiskt resultat och avkastningskrav Bolagets verksamhet skall bedrivas på affärsmässiga grunder med beaktande av kommunala principer. Bolaget skall sträva efter ett ekonomiskt resultat som ger utrymme för långsiktig konsolidering. Planering och uppföljning En översiktlig budget för nästkommande år skall tillsammans med en ekonomisk plan för de därpå följande två åren redovisas till Region Örebro läns förvaltnings AB i enlighet med de riktlinjer och den tidsplan som detta årligen fastställer. Bolaget skall upprätta årsredovisning, delårsrapporter med årsprognoser, vilka skall redovisas till Region Örebro läns förvaltnings AB i enlighet med de riktlinjer och den tidsplan som anvisas. Bolagets utveckling skall också redovisas i samband muntliga överläggningar enligt årligen fastställd tidsplan eller när Region Örebro läns förvaltnings AB i övrigt önskar det. 3 (5) Bolagets styrelse skall årligen i särskild skrivelse, redovisa hur verksamheten bedrivits och utvecklats mot bakgrund av det i bolagsordningen och dessa direktiv angivna syftet och ramarna med densamma. Uttalandet skall vara så utformat att det kan läggas till grund för lekmannarevisorns granskning liksom för Regionstyrelsens uppsikt och beslut enligt 6 kap. 1 § kommunallagen. Finanspolicy och samordnad finansförvaltning Bolaget finansförvaltning skall följa de övergripande riktlinjerna i Region Örebro läns finanspolicy. Bolaget skall samordna sin likviditetshantering i Region Örebro läns koncernkontosystem. Bolaget skall vidare samordna all eventuell medelsplacering och upplåning med Region Örebro läns motsvarande verksamhet. All eventuell upplåning skall ske med ett borgensbeslut från Region Örebro län som säkerhet. 6. Bolagsstämmor Bolaget skall till bolagsstämma kalla det av Region Örebro läns förvaltnings AB utsedda ombudet och dennes ersättare samt av Örebro kommun utsett ombud och dennes ersättare. Kallelsen skall åtföljas av handlingar till de ärenden som skall behandlas på stämman. Kallelse till bolagsstämma skall även tillställas Region Örebro läns förvaltnings AB och Örebro kommun. Ombud till bolagsstämma utses av Region Örebro läns förvaltnings AB. Instruktion till ombudet kan utfärdas av Region Örebro läns förvaltnings AB. På begäran av stämmoombud skall Bolagets styrelse kalla till extra bolagsstämma. 7. Bolagets ledning Styrelse Bolagets styrelse utses av Regionfullmäktige och kommunfullmäktige i Örebro kommun. Härvid utser Regionfullmäktige sju ledamöter och tre suppleanter medan kommunfullmäktige utser två ledamöter och två suppleanter. Styrelsen utser ordförande och vice ordförande efter förslag från Region Örebro län. Regionfullmäktiges och kommunfullmäktiges beslut om valet skall anmälas på bolagsstämma. Styrelsen skall utarbeta och anta en arbetsordning för sitt eget arbete. 4 (5) Suppleants inträde Suppleant inträder i tjänstgöring i den ordning som gäller för ersättares tjänstgöring i nämnderna hos Region Örebro län respektive kommunen. Suppleant får endast tjänstgöra i stället för ledamot som utsetts av samma delägare. Närvarande suppleant som inte ersätter ledamot har att iaktta motsvarande tystnads- och lojalitetsplikt som gäller för ledamot. Ersättningar Bolagsstämman beslutar om arvoden och regler för förlorad arbetsinkomst och reseersättning till styrelsen och lekmannarevisorerna. Verkställande direktör Styrelsen utser, efter samråd med verkställande direktören i Region Örebro läns förvaltnings AB, Bolagets verkställande direktör och ev vice verkställande direktör och skall upprätta skriftlig instruktion för dem. 8. Revision Bolagsstämman utser en auktoriserad revisor med en auktoriserad revisorssuppleant enligt aktie-bolagslagens bestämmelser. Därutöver skall Regionfullmäktige och kommunfullmäktige i Örebro utse vardera en lekmanna-revisor och en suppleant. Regionfullmäktiges och kommunfullmäktiges beslut om valet skall anmälas på bolagsstämma. Lekmannarevisorerna skall granska om bolagets verksamhet har skötts på ett ändamålsenligt och ur ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt samt om bolagets interna kontroll är tillräcklig. Lekmannarevisorernas granskningsrapport skall redovisas för bolagsstämman och även fogas till den revisionsberättelse som lämnas till Regionfullmäktige. 5 (5) Bilaga § 12:1 Bilaga § 12:2 LANDSTINGSFULLMÄKTIGES HANDLINGAR Diarienummer 14OLL4856 Yttrande över motion från Alf Rosberg (M) om Barn- och ungdomspsykiatriskt stöd till den nya familjecentralen som planeras i Karlskoga Alf Rosberg (M) har i en motion till Örebro läns landsting den 15 september 2014 tagit upp att barn och ungas psykiska hälsa (eller ohälsa) vuxit i aktualitet. Ohälsan är svår att hantera för barnet, föräldrar, skola och socialtjänst och behovet av professionellt stöd ökar. Rosberg tar upp att de tidsfönster när dessa barn är mottagliga för att ta emot stöd ofta är mycket små och att närhet och tillgänglighet är viktiga förutsättningar. Rosberg ställer nuvarande modell kontaktsamtal och nyanmälan på BUP mot detta och föreslår därför Landstingsfullmäktige besluta: - att ge Landstingsstyrelsen i uppdrag att utreda förutsättningarna för att åter bygga upp en barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens i Karlskoga och med den som utgångspunkt förstärka den nya familjecentralen med denna kompetens. Regionstyrelsen framför med anledning av motionen följande: En familjecentral består vanligen av att mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst som samverkar för att tidigt arbeta förebyggande och främja barns hälsa och utveckling. Familjecentralen en bra bas för att nå ut till alla barn och föräldrar genom att mödra- och barnhälsovårdens generella program till blivande föräldrar och småbarnsfamiljer. I den huvudsakliga målgruppen som är blivande föräldrar och barn i åldern 0–5 år med föräldrar nås de allra flesta. Utöver samarbetet mellan de i familjecentralen ingående verksamheterna har många familjecentraler också formaliserat samarbete med verksamheter som inte är samlokaliserade med familjecentralen. Detta samarbete varierar stort och kan vara allt från informationsutbyte till att ha gemensamma gruppverksamheter. I en kartläggning av familjecentraler som socialstyrelsen gjort angav många familjecentraler att man även hade ett formaliserat samarbete med en eller flera av Barn- och ungdomspsykiatri (BUP), Familjerätt, Familjerådgivning, Ungdoms mottagning eller Skolhälsovård utöver de samlokaliserade verksamheterna. I det positionspapper om barns och ungas psykiska hälsa som antagits av Sveriges Kommuner och Landsting uttrycks förbundets syn på hur man kan agera i dessa frågor som ett stöd till medlemmarna i deras arbete. Med sina 16 ställningstaganden tar positionspappret ett helhetsperspektiv kring psykisk hälsa. När barn och unga har en psykisk ohälsa så finns det fler olika aktörer. Inom ramen för satsningen kring psykisk hälsa barn och unga så har SKL även tagit fram en tydlig manual för hur kommuner och landsting kan arbeta för att tydliggöra uppdrag för olika aktörer på skilda nivåer inom området. Här hamnar familjecentralen främst på den generella nivån med sina hälsofrämjande insatser LANDSTINGSFULLMÄKTIGES HANDLINGAR 13OLL5843 som är riktade till alla barn och unga i en viss åldersgrupp. Nästa nivå är första linjen som är insatser vid ett indikerat problem som personen själv eller någon annan (t ex närstående) söker hjälp för, eller som på annat sätt blivit uppenbart. Första linjen har flera uppdrag; att identifiera personer i behov av insatser, att bedöma lämplig insatsnivå, att behandla vid lindriga/enkla tillstånd där specialistnivån inte behövs. För att tidigt kunna möta behovet av stöd vid psykisk ohälsa så finns idag i Örebro läns landsting ett utbyggt stöd på alla nivåer och från det lilla barnet till den unge vuxne. I primärvården har Barnhälsovården (generell nivå) som finns för de minsta barnen fått förstärkning med psykologtjänster och den nystartade Samtalsmottagningen (första linjen) ger stöd från 6 – 14 års ålder. Inom ramen för Samtals-mottagningen finns ett utvecklat samarbete med BUP. Barn- och ungdomspsykiatrin är specialistnivån när det gäller insatser vid psykisk ohälsa hos barn och unga. Det strukturerade system för bedömning av behov som BUP använder vid en nyanmälan skapar förutsättningar för en patientsäker och jämlik vård. Tonåringen eller föräldern som söker kontakt får då en direktkontakt med en av BUP:s behandlare som genomför intervjun. Söker man som tonåring är regeln att intervjun genomförs vid ett personligt möte. Med intervjun som underlag görs en bedömning om det finns behov av att gå vidare med ett besök på den öppenvårdsmottagning som utifrån geografisk tillhörighet eller problematikens komplexitet blir aktuell. Det finns tre barn psykiatriska mottagningar i Örebro, två av dem är lokaliserade i Medborgarhuset i Örebro, Länsmottagningen och Örebromottagningen. Utrednings- och behandlingsenheten finns vid Olaus Petri vårdcentral. Under besöket påbörjas en fördjupad bedömning och bedöms det efter dessa två tillfällen att det finns behov av hjälp och stöd från BUP kallas man för vidare insatser, diagnostisering och behandling och då upprättas även en individuell vårdplan. BUP:s länsmottagning arbetar mot 10 kommuner, alla med olika skolområden, rektorsområden och elevhälsoteam. Att göra BUP direkt tillgänglig i alla dessa instanser är en omöjlighet men det är ändå kring detta som BUP ofta får kritik. Man tror att man inte ska kunna få tillgång till samverkan trots att BUP i realiteten samverkar i väldigt många ärenden och det fungerar väl. T ex finns idag SIP (samordnad individuell plan) som ett tydligt redskap i samverkan mellan hälsooch sjukvården och socialtjänsten där BUP utifrån barnet/ ungdomens bästa även öppnat upp för att skolan är en part kring SIP. I landstingsfullmäktige verksamhetsplan med budget för 2011 fick Nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel i uppdrag att utvärdera effekterna av de organisationsförändringarna inom BUP. Uppdraget redovisades i en rapport där det framgår att många aktörer gärna ser BUP som en tillgänglig resurs i det dagliga arbetet, men att de förväntningarna är inte realistiska ur BUP:s perspektiv. Positiva effekter av organisationsförändringen: LANDSTINGSFULLMÄKTIGES HANDLINGAR 13OLL5843 - Bättre förutsättningar för likvärdig vård utifrån evidens oberoende var i länet man är bosatt. - Inga geografiska begränsningar när det gäller möjligheten att få tillgång till den specialistkompetens/subspecialicering som bäst kan svara upp mot barnet/ungdomens aktuella behov. - Större tillgång till olika typer av gruppverksamheter eftersom förutsättning för riktade gruppverksamheter är ett tillräckligt underlag att rekrytera deltagare ifrån för att det ska vara möjligt att erbjuda det. Idag kan BUP följande gruppverksamhet oavsett var i länet barnet/ungdomen är bosatt: COPE riktad till föräldrar till barn 3 – 12 år med misstänkt autismspektrumstörning Förstärkt KOMET för föräldrar till barn 3 – 11 år där mer individuella insatser krävs än vad som erbjuds i COPE. Tonårs-KOMET för föräldrar till tonåringar som ofta hamnar i konflikt med sina barn STRATEGI för föräldrar till barn med ADHD STRATEGI-junior för barn med ADHD i två olika åldersintervall Cool Kids för barn med ångest (och deras föräldrar) ålder 7 – 12 år. DBT-färdighetsträning för tonåringar med emotionell instabilitet och deras föräldrar. Organisationsförändringens negativa effekt är att det blir en större tidsåtgång för besök och längre avstånd skapar behov av längre ledighet från arbetet för medföljande förälder/föräldrar (någon som ofta är önskvärt från vårdgivarens sida). Örebro läns landsting har en organisation och en arbetsmodell för stöd till barn och unga med psykisk ohälsa som i hög grad är i enlighet med SKL:s modell. Det är inte aktuellt att frångå detta och utreda en annan modell för familjecentralen i Karlskoga. Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta - a t t avslå motionen Örebro den 28 januari 2015 Marie-Louise Forsberg Fransson Ordförande Rickard Simonsson Regiondirektör Bilaga § 16 INTERPELLATIONSSVAR 1 (1) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Marie-Louise Forsberg Fransson 2014-10-14 14 4794-1 Interpellationssvar Svar på Ola Karlsson (M) interpellation om åtgärder för att det skall gå snabbare för utländsk sjukvårdspersonal att kunna få jobb i svensk sjukvård. Ola Karlsson har in interpellation ställt frågan till mig ”Vilka åtgärder är du beredd att vidta för att det skall gå snabbare för sjukvårdspersonal att kunna få jobb i svensk sjukvård?” För att kunna arbeta som legitimerad sjukvårdspersonal i Sverige och då man har en ut ländsk sjukvårdsutbildning är det mycket strikta krav från Socialstyrelsen för att få svensk legitimation. För personer som kommer till Sverige och har sin genomfört sin utbildning utanför EU land gäller det att efter ansökan om prövning för att få svensk legitimation, godkänt språkprov i svenska på C1-nivå (Europaskalan) som ett första steg. För att snabba på denna process samarbetar landstinget med berörda aktörer för att un derlätta bla via praktik och språkträning. Vi bygger nu upp ett samarbete i länet via Öre bro kommun och Arbetsförmedlingen för att möjliggöra för de som kommer utanför EU att få en snabbare väg in i vår verksamhet. Vi har dessutom en språklärare anställd i Örebro läns landsting som arbetar över hela länet med språkträning Vi startar ”En väg in” som i uppstartskedet i första hand vänder sig till läkare med ut ländsk utbildning. Detta blir en kontaktväg för läkaren med oss som utbildnings och ar betsgivare. Detta blir också vägen in för att få den praktik som behövs för språkträning och som kan leda vidare till svensk legitimation. Denna arbetsmodell kommer vi att ut veckla att gälla för all legitimerad personal under 2015-2016. Vägen till att få svensk legitimation är lång för den som kommer utanför EU land. Vi hop pas att det nu påbörjade aktiviteterna skall ge möjligheter att få arbete inom sin profess ion i Örebro läns landsting. Jag anser mig härmed ha besvarat interpellationen. Marie-Louise Forsberg Fransson Ordförande Landstingsstyrelsen Postadress Örebro läns landsting Box 1613 701 16 Örebro Besöksadress Eklundavägen 2, Örebro Telefon 019-602 70 00 Organisationsnr 232100-0164 E-post Internet orebroll@orebroll.se www.orebroll.se Bilaga § 17 Bilaga § 18 INTERPELLATIONSSVAR TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM Marie-Louise Forsberg-Fransson 2014-11-26--27 1 (1) BETECKNING 14OLL5434 Interpellationssvar Svar på Anna Ågerfalks (FP) interpellation ang ”Underlätta för landstingets personal att hjälpa till vid Ebolakatastrofen i Västafrika” Anna Ågerfalk har i en interpellation ställt frågorna 1. Har Örebro läns landsting hindrat personal från att ta ledigt eller på annat vis få möjlighet att åka och hjälpa till vid Ebolakatastrofen i Västafrika? 2. På vilket sätt arbetar Örebro läns landsting för att göra det lättare för personal att åka och hjälpa till vid Ebolakatastrofen i Västafrika? Vårdpersonal från Örebro läns landsting som vill arbeta i Västafrika får ledigt från sitt or dinarie arbete för att göra detta. Vi har en lång tradition av att vår personal deltar i olika hjälporganisationers och myndigheters arbete utomlands, både på kortare och längre sikt. Det finns noggrant reglerat i våra kollektivavtal, arbetsmiljöverkets rekommendationer och från Socialstyrelsen om vad som gäller beträffande ledighet och arbete av detta slag, eventuell karenstid på grund av fara för smitta vid hemkomst med mera. Jag anser mig härmed ha besvarat interpellationen. Marie-Louise Forsberg-Fransson Landstingsstyrelsens ordförande Postadress Örebro läns landsting Box 1613 701 16 Örebro Besöksadress Eklundavägen 2, Örebro Telefon 019-602 70 00 Organisationsnr 232100-0164 E-post Internet orebroll@orebroll.se www.orebroll.se
© Copyright 2024