Mjukdelssmärtor reumtologi - G Lindhal vt15 - Ping-Pong
Mjukdelssmärtor differentialdiagnoser mot reumatisk sjukdom Dr Göran Lindahl Reumatologkliniken Danderyds sjukhus Värk i rörelseorganen Ca 40% av befolkningen 50-70 år har värk en given tidpunkt (Malmö 1989) 15% ”mjukdelsreumatism” 6,5% smärta i skuldra, halsrygg, ländrygg 8,5% artros 5% artralgi UNS 1% “fibromyalgi” 0,7% reumatoid artrit 1,1% övriga kroniska artriter Värk i skuldra/överarm Analys av smärta / värk Nociceptiv smärta Kontinuerlig Molande Inflammatorisk − i vila, dygnsrytm Lokaliserad till symtomgivande struktur Visceral smärta Neuropatisk smärta Brännande – Ibland pulserande, tryckande Ofta domningskänsla Hyper/hypoestesi Vegetativa störningar – Missfärgning, temperaturförändring mm “Mjukdelsreumatism” Didaktisk indelning av disparata tillstånd – Lokala symtom Entesopatier Bursiter / tenovaginiter Entrapmentneuropatier Övrigt – Regionala symtom – Generaliserade symtom Med/utan objektiva fynd Handläggning sgs uteslutande i primärvården Entesopati (entesit) Vanliga entesopatier Rotatorcuffens fästen Lateral epikondylit “supraspinatustendin(it)/-os” “kalkaxel” “tennisarmbåge” Medial epikondylit “golfarmbåge” Trokanterit M piriformis M gluteus medius Akillesfästet Plantarfasciefästet “hälsporre” Entesopatier Statusfynd – Lokaliserad värk i muselfäste, ev med utstrålning – Smärta vid aktiv kontraktion mot motstånd – Smärta vid passiv töjning – Tryckömhet på aktuell entes Genes? – Del av generell sjukdom – Ergonomi – Spontan Handläggning På kort sikt – Vila/avlastning – Excentrisk träning – Ev NSAID – systemiskt / loklat På lång sikt – Ergonomi – Excentrisk träning – Töjning – Ev ortos (epikondylitbandage) – Ev NSAID – Ev akupunktur – Tveksamt med lokal steroidinjektion Excentrisk träning Koncentrisk styrketräning – Muskeln förkortas Statisk styrketräning – Muskeln stilla under motstånd Excentrisk styrketräning – Muskeln sträcks ut För och emot kortisoninjektion Lancet 2002 Sennära smärttillstånd Akillesparatendinit Akilles-tendinos Retrokalkaneusbursit Akilles-entesopati Vanliga tenovaginiter Biceps långa sena Handledens extesorer Fingrarnas o handledens flexorer Mb de Quervain Tib post, flex hall long, flex dig long Tårnas extensorer Peroneussenorna Vanliga bursiter Olecranonbursit Subacromial “studentarmbåge” Iliopsoas Trokanter Pes Anserinus Prepatellar “skurgumsknä” Ischiadicus Retrocalcaneus Metatarsofalangeal Gastrocnemius Infrapatellar ytl o djup Tenovaginiter, specialfall ● Peritendinitis krepitans, ● “senknarr” Ganglion Tenovaginitis stenosans ”Triggerfinger” Bursiter och tenovaginiter Statusfynd Lokal svullnad, sällan ömhet Mjuk fluktuation Ibland värmeökning Vid tenovaginiter ibland: – rörelsevärk, ömhet – krepitationer, upphakning Handläggning Avlasta Undvika utlösande moment Ev aspirera – Undvik olekranonbursan, fistelrisk Ev lokal steroidinjektion Tenovaginitis krepitans – ev heparin i.v. Ganglion – expektans / extirpation Entrapment-neuropatier Karpaltunnelsyndrom Meralgia parestetika n cut fem lat Tarsaltunnelsyndrom m.fl. Statusfynd ● Sensibiltet ● Atrofi ● Styrka Övriga lokaliserade symptom Dupuytrens kontraktur Frozen shoulder “adhesiv kapsulit” Tietzes syndrom Jfr SAPHO Regional värk Prodromalfas av vissa infektionssjukdomar – T ex herpes zoster Bekvämlighetsdiagnoser med ”mytisk” patologi –fibrosit, brachialgi, cervico-brachialt syndrom, lumbago, m.fl. ”Repetetive strain syndrome” Complex regional pain syndrome (CRPS) Algodystrofi, RSDS, kausalgi, Sudecks atrofi, skulder-hand-fingersyndromet Smärta i extremitet som tilltar helt utan proportion efter mindre trauma utan uppenbar nervskada (liten fraktur, stukning, blåmärke, liten kirurgi.... , ibland efter slaganfall). Sprids distalt ut i extremiteten. Spontan svår värk, hyperalgesi, allodyni. Avgränsas ej i speciellt dermatom eller av enskild perifer nerv. Ursprungsskadans lokalisation står ej i relation till smärtområdet Abnorm cirkulationsreglering, svettning, ödem i hud och underhud, trofiska hudförändringar Complex regional pain syndrome (CRPS) Generaliserad värk Med SR-stegring och andra objektiva tecken på inflammation – Polymyalgia reumatika – Prodromalfas av ett flertal inflammatoriska systemsjukdomar Med objektiv muskelsvaghet – Prodromalfas av polymyosit eller dermatomyosit – Hypokalemiska tillstånd – Vissa former av paraneoplastiska myopatier Generaliserad värk Utan tecken på inflammation – Hypothyroidism – Hyperparathyroidism – Steroid-utsättningsreumatism – Vitamin-D brist – Maskerad depression – Malabsorbtion – “Kroniskt generellt värksyndrom” Bl.a. “fibromyalgi” Vad är “fibromyalgi”? Ett vanligt förekommande lidande hos kvinnor Ett smärtsyndrom, ej en sjukdom – Säkert modifierat av psykosociala faktorer – Möjligen modifierat av personlighetsfaktorer – Oklart om organisk orsak finns Möjligen förändrad smärtupplevelse på central nivå Typisk smärtskiss vid “fibromyalgi” M molande // skärande, huggande T tryckande X brännande B bultande, pulserande = ilande .. stickande s övrigt Symtom vid “fibromyalgi” Kronisk, utbredd, ständig värk Uttalad ömhet vid beröring, mer uttalat i vissa konstanta punkter Ständig trötthet, utmattning Ingen vederkvickelse av sömn Låg tolerans för muskulärt arbete Subjektiv svullnadskänsla utan objektivt iakttagbar svullnad Väderkänslighet, köldkänslighet Stresskänslighet Underlivssmärtor, ändrade tarmvanor, yrsel Ångest, depression ”Tender points” Punkter som vid måttligt tryck utlöser stark smärta Alltid belägna på samma lokalisation Skilj från ”trigger points” Adipositas dolorosa (Dercums sjukdom) Kvinnor 25-40 årsåldern, (K:M 20:1) Övervikt, ridbyxe-fetma Smärtsamma välavgränsade eller diffusa fettansamlingar, oftast lårens insidor Svår ömhet Kläder, dusch, beröring etc Kronisk värk Trötthet, utmattning Stora psykosociala problem Sexualliv, familjeliv, yrkesliv Sömnsvårigheter Depression, ångest Venus från Willendorff Frågor eller funderingar? If you don’t ask stupid question You remain stupid Alvan Feinstein
© Copyright 2024