Cancerrelaterad smärta
Cancerrelaterad smärta Christine Karlsson Palliativ vård och ASIH-Trelleborg 2015 Helhetssyn Psykiskt Fysiskt Sjukdom Individ Existentiellt Närstående/ omgivning Socialt Skapa en förutsättningar för en gynnsam samtalsmiljö •Ostörd samtalsmiljö •Påklädd patient •Informera hur lång tid samtalet ungefär kommer att ta •Lyssna aktivt SYMTOM SMÄRTA DÅLIG APTIT ILLAMÅENDE KRÄKNING TRÖTTHET HUNGER/SVÄLT ANDFÅDDHET TÖRST FÖRSTOPPNING DIARRÉ INAKTIVITET BLODBRIST SÖMNLÖSHET FRUSENHET FÖRVIRRING TRYCKSÅR Hoppa över hinder Vi möter nya utmaningar Vi samarbetar ”En timmes smärta är lika lång som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk Behandlingsmål • Ostörd nattsömn • Smärtlindring i vila • Smärtlindring i rörelse Behandlingsstrategi vid smärta • Tidig smärtdiagnostik ger tidig behandling • Behandlingsplan över åtgärder vid eventuella smärtgenombrott Smärtanalys Orsak Cancer, icke malign eller behandling Lokalisation En eller flera, välavgränsad, diffus eller utstrålande Duration Dagar, veckor, månader Smärtanalys forts. Typ Nociceptiv, neuropatisk, annat Intensitet Verbalskattning, NRS/VAS- skalan Karaktär Konstant, intermittent, rörelserelaterad Eller långvarig smärta sen tidigare? Bild hämtad ur Smärtgräns 2000 Bild hämtad ur Smärtgräns 2000 Symtom och statusfynd vid neuropatisk smärta. Spontan = utan yttre påverkan Paroxysmal = anfallsvis Intermittent = kommer och går Kontinuerligt = ständigt Källa: Läkartidningen.se Stimulus = med yttre påverkan Allodyni = ett stimuli, som normalt sett inte är smärtsamt, upplevs som Smärtsamt t.ex. beröring, kyla Hyperalgesi = innebär att känslan av ett smärtsamt stimuli i och kring ett skadat hudområde upplevs starkare än normalt Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning, sektionen för klinisk smärtforskning, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; specialist i neurologi och smärtlindring, överläkare, smärtcentrum, neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Något som kan påverka smärtupplevelsen och smärtbehandlingen • Vid social exklusion (att inte få var med i ett socialt sammanhang) • Smärta och distraktion- ex. minska smärta genom att se film, spela dataspel och dylikt Smärtteckning Smärtteckning på olika språk Under Vårdgivarwebben ligger smärtteckning med NRS som går att trycka ut Om annat språk än Svenska, glöm ej trycka ut den på Svenska också http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Valkommen_till_Vardgivarwebbe n/Informationsmaterial/Smartteckning---pa-olika-sprak/ Varför smärtskatta • Alla människor upplever smärta på olika sätt. För att kunna ge en lämplig smärtlindring måste smärtan mätas • Smärta är en personlig upplevelse och därför svår att förmedla till omvärlden • Det är bara den enskilda som vet hur stark smärtan upplevs och därför måste behandlingen anpassas individuellt Forts. • Smärtskattning med ett validerat smärtskattningsinstrument hjälper patienten att beskriva hur intensivt smärtan upplevs på ett tydligare sätt • Vårdpersonalen får ett enkelt mätbart sätt att utvärdera effekten av den givna smärtbehandlingen • Patienten får en aktiv del i smärtbehandlingen genom att smärtan blir synlig Numeric Rating Scale (NRS) patienten gör en markering på den siffra som motsvarar dennes smärtintensitet Verbal Descriptor Scale/ Verbal Rating Scale (VDS/VRS), patienten anger det ord i skalan som motsvarar dennes smärtintensitet Sjugradig VDS-skala • Ingen smärta • Lätt smärta • Måttlig smärta • Medelsvår smärta • Svår smärta • Outhärdlig smärta • Värsta tänkbara smärta Visual Analogue Scale (VAS) patienten sätter en markering på linjen som motsvarar dennes smärtintensitet Kvalitetsindikatorer Region Skåne Handbok Kvalitetsindikatorområden Ett stöd för arbetet inom: • Fall • Smärta • Tryckskada • Undernäring http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Utvecklingscentrum/Rapporter /Kvalitetsindikatoreroktober_2013.pdf Från sid 20 handlar det om Smärta. FLACC finns att trycka ut i Handboken för kvalitetsindikatorer Abbey Pain scale finns i bättre utskrifts format att hämta på: www.palliativ.se klicka på vårdpersonal i huvudmenyn och välj kunskapsstöd. Dokumentation Smärtskattning Vad dokumenterar jag? Med hjälp av smärtskattningsinstrument Utgångsläget Hur är det just nu? I vila I rörelse Hur är det som värst? I Vila I rörelse Hur är det som lindrigast? I vila I rörelse Smärtskattas vid smärta fram till tillfredställande smärtlindring Alltså när patienten är nöjd Smärtskattas förslagsvis x 3/dygn (vid varje nytt personalskift) Vid smärtgenombrott samt ca 1 timme efter given smärtlindring Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad • https://www.gothiafortbildning.se/sok?q =bilagor%20kvalitetsindikatorer Klicka på bilaga 4 och bläddra till sid 110 Där finns bra material och underlag för smärtbedömning Klara –30 Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud Som visar mutipla leverförändringar av metastaskaraktär Är under malignitets utredning NRS i vila 3 NRS i rörelse/belastning 8 Röntgensvar Röntgen bäcken u.a I höger femur ses 14 cm caudalt om trochantermajor en lytisk uppluckring av skelettet inom ett 3 cm stort område. Mediala inre cortex är tydligt påverkad. Förändringen kan passa med en lytisk metastas.I övrigt inget anmärkningsvärt. Vad förvärrar eller minskar smärtan? Vilken effekt har insatta läkemedel Vilket kroppsläge ger minst smärta Vilka är patientens egna tankar om orsaken till smärtan? Bild hämtad ur Smärtgräns 2000 Olika behandlingsmöjligheter vid smärta •Information •Omvårdnad • Rehabilitering • Farmakologisk terapi • TENS, akupunktur • Onkologisk terapi Information till patient och närstående Informera om: • att det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel • att behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta • att medicineringen noga måste följa ett fastställt schema • om läkemedlens förutsägbara biverkningar • hur man kan förebygga/behandla biverkningarna Korrigera vid behov myterna kring morfin Information/kommunikation Omvårdnad Kompetent omvårdnad kan förebygga och minska smärta Personligt engagemang av vårdaren kan påverka smärtupplevelsen En god samordning och dokumentation av omvårdnaden bör göras Smärta, exempel på Omvårdnadsåtgärder Lägesändringar, små kuddar Taktilmassage/beröring TENS, akupunktur Kan patienten själv blinka (vid vård i livets slutskede)? Rehabilitering • Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut • Ett normalt rörelsemönster och ADLfunktion minskar och förebygger smärta • Sträva för att bibehålla funktionen och försök återerövra förlorad funktion • Vid behov,konsultera något rehabiliteringsteam •Vårdplanering för eventuell hemhjälp •Gånghjälpmedel •Trygghetslarm Bild hämtad ur Smärtgräns 2000 Paracetamol Verkningsområde - analgetisk - febernedsättande - icke antiinflammatorisk Paracetamol •Försiktighet vid leversjukdom •Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol •Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada •Kan ge ökad svettningsbenägenhet NSAID icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel Läkemedelsnamn t.ex. Diklofenak® Det verkar: • inflammationsdämpande • smärtlindrande • febernedsättande NSAID Försiktighet vid: (Obs! skall ordineras av läkare) -porfyri (ämnesomsättningssjukdom) - astma - hjärtsjukdom - lever- eller njursjukdom - mag-tarmsjukdom - ökad benägenhet för blödning Olämpligt för äldre NSAID Skall inte användas vid bla.: -överkänslig (allergisk) mot NSAID -magsår eller sår på tolvfingertarmen -svår hjärtsvikt, leverskada eller svår njursjukdom Svaga opioider Kodein = metylmorfin Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre och anses därför som olämpligt till äldre. Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. Takeffekt Biverkningar Att tänka på vid insättning av opioider Trötthet Brukar gå över inom 3 dagar Informera patienten om detta Alltid obstipationsprofylax med Movicol kompletterat med drp Cilaxoral 5-30 drp tn. I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt Bristolskalan http://www.movicol.se/Files/Billeder/PDF/sverige/Bristolskala.pdf RELISTOR (metylnaltrexonbromid) är en perifert verkande mu-opioidreceptorantagonist avsedd för behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling, då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig. Källa: Wyeths hemsida Starka opioider Morfin, Dolcontin, Ketogan OxyContin, OxyNorm, Targinq Matrifen, Durogesic Actiq, Abstral, Instanyl, Hydromorfon, Palladon,Metadon Dolcontin Oftast startar man numera oftast med den minsta dosen av Dolcontin direkt utan att titrera in med Morfin först. Exempel: T. Dolcontin 5 mg 1 x 2 samt T. Morfin 10 mg ½ v.b För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (75 år och äldre). Till äldre patienter används små doser Dolcontin (5 mg 1-2 gånger/dygn) med vid behovs tillägg av morfin i små doser (10 mg ¼ tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Även oxikodon och ketobemidon bör ges försiktigt vid njursvikt! Durogesic/Matrifen/Fentanyl Genombrottssmärta • En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan • 2/3 av patienter med cancerrelaterad smärta har det • Kan vara svårbehandlat! Genombrottssmärta Vid Morfin ca 1/6 av dygnsdosen Vid Matrifen 25 µg/tim ca 10–15 mg Morfin per os Symtom vid utebliven dos av opioid • Symtom efter ca 2-3 timmar, max symtom efter 1-2 dygn • Kan feltolkas som influensa eller till och med för mycket morfin • Symtom som exempelvis: Ångest och motorisk oro, feber och svettningar, smärtor, illamående, kräkning, diarré, vidgade pupiller, gåshud och gäspningar Om patienten ska resa utomlands! Det apotek som lämnat ut medicinen kan utfärda ett intyg som skall medföras på resan (inom Europa) för att vid behov uppvisas vid tullkontroll. Vid resor utanför Europa behövs intyg från läkare. Förvara medicinen på ett betryggande sätt http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-resa-medlakemedel/ PUMPAR CADD-Legacy Antidepressiva Tricykliska antidepressiva Amitryptilin, T. Saroten 10 mg Start till natten, ökning med 10 mg var tredje dag Lämplig dygnsdos brukar vara ca 3040 mg Effekt: hämmar återupptaget av serotonin Aktiviteten i den nedåtstigande serotonerga/endorfinerga bana som kontrollerar den grind i ryggmärgen som filtrerar de inkommande smärtsignalerna En serotonerg aktivitet leder till smärta Biv. muntorrhet, förstoppning, sexuella störningar, påverkan på hjärtkärlsystemet, urinretention Antiepileptika Kemiskt släktskap med tricykliska antidepressiva Exempelvis: Gabapentin, Neurontin®® Pregabalin, Lyrica® Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande smärtor, särskilt ”blixtsmärtor”, fantomsmärtor, trigeminusneuralgi m.m. Gabapentin Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d Pregabalin Liknande verkningsmekanism som gabapentin Sedering vid högre doser Kortison – ofta god analgetisk effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. Biverkningar vid kortisonbehandling •Eufori/konfusion •Gastrit/ulcus •Cushingoida drag •Diabetes mellitus Bisfosfonater Inom cancervården är bisfosfonater registrerade för behandling av hypercalcemi orsakad av maligna processer samt För behandling av och profylax mot bendestruktion vid maligna processer. Har även specifik effekt mot skelettsmärta. Profylax/stärka skelett vid skelettmetastasering Kan lindra smärta Exempel på läkemedel XGEVA som ges subcutant Förebyggande av skelettrelaterade händelser (patologisk fraktur, strålbehandling av skelettet, ryggmärgskompression eller skelettkirurgi) hos vuxna med skelettmetastaser från solida tumörer. Eller Zoledronsyra exempelvis inj. Zometa som ges i.v Kan även användas vid Hypercalcemi Vad är då HYPERCALCEMI? Högt calcium i blodet Symtom som: Ökad smärta Förstoppning Trötthet Anorexi Klassiska symtom vid hypercalcemi: - njursten - psykiska symtom som patienten inte känner igen sedan tidigare såsom depression, oro och ångest - förvirring - anorexi, illamående, kräkningar - dehydrering - muskelsvaghet Vid malignitet förekommer hypercalcemi men maligniteten är oftast känd innan hypercalcemin upptäcks. Kan förekomma utan kända skelettmetastaser. Exempel på tumörer som ofta ger hypercalcemi är bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar Capsaicin, Capsina® (innehåller capsaicin som isolerats från chilipepparns frukter) Är ett medel, en salva med postherpetisk neuralgi som indikation men kan även prövas vid allodyni (smärta utlöst av normal beröring) t.ex. efter mastektomi. Smärtan kan förvärras initialt och ger ett lokalt obehag i form av hettande brännande känsla, vilket gör att användbarheten av preparatet minskar. Effekt tidigast efter 1-2 veckor. Salvan får ej smörjas på skadad eller inflammerad hud http://www.cefar.se TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering) •Kontraindikation- pacemaker •TENS bör övervägas vid neurogen smärta •TENS skall utprovas av utbildad personal Grindkontrollteorin Bild: Dunder Smärta bakgrundsfakta, Apotekarsociteten, 1991 Perifera berörings- och smärtfibrer A-alfafiber A-betafiber A-gammafiber A-deltafibrer C-fibrer Myelin skida Nod 120 meter/sekund 6-30 meter/sekund 0,25-2 meter/sekund STRÅLNING CYTOSTATIKA SAMARIUM Kirurgiska metoder Exempel: •Ortopedkirugisk stabilisering av skelett •Excision av cancer sår •Dränage av abscesser/tumörnekroser •Stent Vid svåra smärtor kan Spinalbehandling bli aktuell Spinalsmärtbehandling Bilden tagen ur: Smärta. Analgetikabehandling med bärbara pumpar. Ett utbildningsmaterial för apoteks- och sjukvårdspersonal. Apoteksbolaget AB, 1996. 88 Användbara länkar http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/2010/Information%20fr%c3%a5n%20L%c3%a4kemedelsverket_nr%206 _2010_webb.pdf http://www.lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-20112012/Palliativ%20v%c3%a5rd.pdf http://www.lakemedelsboken.se/ http://www.cancercentrum.se Nationellt vårdprogram för palliativ vård http://www.swenurse.se/palliativomvardnad Sjuksköterskeförening för palliativ omvårdnad http://www.swenurse.se/ Svensk sjuksköterskeförening Christine Karlsson christine.a.karlsson@skane.se www.swenurse.se/palliativomvardnad
© Copyright 2024