1. No category

Helseeffekter ved bruk av snus
JAN ALEXANDER1, ELISABETH ØYA2 OG RUNE BECHER3
S A MME ND R AG
I Norge har snusbruken i befolkningen
økt betydelig de siste årene. Økningen
er størst i de yngste aldersgruppene,
både blant menn og kvinner.
Nikotin er et av de viktigste biologisk
aktive stoffene i snus, og mange av
snusen virkninger og helseskadelige
effekter kan tilskrives nikotin. Tobakkspesifikke nitrosaminer i røykfri tobakk,
inklusive skandinavisk snus, er vist å
være kreftfremkallende. Snus øker risiko
for kreft i bukspyttkjertel, spiserør og
munnhule. Snusbruk er også vurdert
å gi økt risiko for å dø etter hjerteinfarkt,
og høyt forbruk av snus forbundet med
økt risiko for diabetes.
Snus i svangerskapet kan føre til
redusert fødselsvekt, økt risiko for
prematur fødsel og dødfødsel. Dyrestudier har også vist at eksponering
for nikotin under svangerskapet kan
påvirke utviklingen av hjernen og
hemme lungeutviklingen og lungefunksjonen hos fosteret senere i livet.
Studier har videre vist at ikke bare
mors, men også bestemors røyking,
er assosiert med økt risiko for astma
i barnealder. Denne effekten kan ha
sammenheng med nikotin, noe som
støttes av dyreforsøk, og kan tyde på
at nikotin og følgelig bruk av snus kan
knyttes til epigenetiske forandringer.
Denne artikkelen bygger på rapporten
«Helserisikovurdering av snus» utgitt
høsten 2014 av Folkehelseinstituttet
på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.
S
Bruken av snus i Norge
daglige forbruket er i aldersgruppen
25–34 år med 11,6 doser (pris snus)
om dagen. De eldste brukerne (45–74
år) har det laveste forbruket på 9 doser
per dag. Gjennomsnittsforbruket for
både kvinner og menn er nesten helt
likt. Basert på disse tallene, vil en
som snuser daglig forbruke 3–4
bokser snus per uke (FIG 1).
Forbruksmønsteret mellom menn og
kvinner er langt mer forskjellig blant
dem som snuser av og til. I denne gruppen er forbruket estimert til ca. 10
doser i uken blant menn og ca. 5 doser
blant kvinner.
I Norge har snusbruken i befolkningen økt betydelig de siste årene.
I 2013 brukte 9 % av den voksne
befolkningen snus daglig, mens 4 %
brukte snus av og til. Økningen er
aller størst i de yngste aldersgruppene, både blant menn og kvinner.
Snusbruken er særlig stor i aldersgruppen 16–24 år og bruken har
økt mer enn fem ganger i løpet av
de siste 10–14 årene. Det største
Dobbeltbruk – kan snusbruk
vedlikeholde røykevaner?
Det er 5 % i befolkningen som både
bruker snus og røyker. Blant dem
som bruker snus, er det omkring
halvparten som også røyker. Den
vanligste formen for dobbeltbruk
er daglig bruk av snus og røyking av
og til. Dobbeltbruk er mer utbredt i
yngre enn i eldre aldersgrupper
om alle tobakksprodukter inne holder snus det biologisk aktive
og avhengighetsskapende
stoffet nikotin. I tillegg til den avhengighetsskapende effekten har nikotin
effekter på blant annet nervesystemet, hjerte- og karsystemet og en
rekke andre organer. Snus inneholder
også små mengder kreftfremkallende
stoffer som f.eks. tobakksspesifikke
nitrosaminer (TSNA), i tillegg til krom,
nikkel, polonium210 og aldehyder (1).
FIGUR 1. Daglig røyking og snusbruk 1985–2013 blant menn og kvinner 16–24 år.
KILDE: HELSEDIREKTORATET 2013 OG NORGESHELSA. GRAF: 07 MEDIA
45
40
Menn, daglig røyk
Kvinner, daglig røyk
Menn, daglig snus
Kvinner, daglig snus
35
30
25
Prosent
20
15
10
kontaktadresse:
26 ALLERGI I PRAKX SIS 2/2015
5
97
–9
9
99
–2
00
1
20
01
–2
00
3
20
03
–2
00
5
20
05
–2
00
7
20
07
–2
00
9
20
09
–2
01
1
20
11
–2
01
3
19
19
95
–9
7
19
93
–9
5
19
91
–9
3
19
19
91
19
89
89
–
19
87
–
85
–
19
87
0
19
Jan Alexander
Folkehelseinstituttet
Postboks 4404 Nydalen
NO-0403 Oslo
Jan.Alexander@fhi.no
19
Jan Alexander, prof. dr. med, assisterende
direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt
2
Elisabeth Øya, M.Sc, forsker,
Nasjonalt folkehelseinstitutt
3
Rune Becher, dr. scient, seniorforsker,
Nasjonalt folkehelseinstitutt
1
(SE FIG 2 PÅ SIDE 28).
Vi mangler kunnskap
om bruk av snus kan bidra til å opprettholde røykevaner.
Eksponering for nikotin ved snusbruk
Nikotin er et naturlig forekommende
alkaloid (et nitrogenholdig organisk
molekyl) som finnes i tobakksplanten.
Snus produseres med forskjellig
mengde nikotin, varierende fra noen
få mg nikotin/gram snus til over 20
mg nikotin/gram snus for de med
høyest nikotinkonsentrasjon som
har kommet på markedet de senere
årene. Den vanligste mengden er
rundt 7–8 mg nikotin pr. gram snus.
Vekten på en porsjon snus ligger
oftest på rundt ett gram (0,9–1,0 g).
Nikotins biotilgjengelighet er
høyest ved opptak via lunger og
munnslimhinne, da nikotin lett kan
passere over i blodsirkulasjonen.
Nikotin fra snus tas opp noe langsommere til blodbanen sammenlignet
med røyking, men blodkonsentrasjonen synes å holde seg på et høyere
nivå over lengre tid ved snusbruk
(1, 2). Nikotinabsorpsjonen fra snus
når en topp etter ca. 30 minutter.
Denne maksimumsverdien er i
samme størrelsesorden som det
man ser ved røyking. Blodnivåene av
nikotin faller imidlertid saktere når
man er ferdig med å snuse sammenlignet med sigaretter, hvilket kan
skyldes absorpsjon av nikotin som
har blitt svelget og nikotin som har
blitt værende i munnhuleepitelet.
I tillegg har man ofte snusporsjoner
lenger i munnen enn ved bruk av
sigaretter. Det fører til at den absorberte dosen av nikotin er større fra
snus sammenlignet med sigaretter,
men dosen vil variere med nikotin-
Snusbruken i Norge har vist en tredobling i løpet av det siste tiåret. I 2013 brukte 9 %
av den voksne befolkningen snus daglig, mens 4 % brukte snus av og til. Økningen har
vært størst i de yngste aldersgruppene, både blant menn og kvinner. FOTO: COLOURBOX.COM
mengden i snusen som brukes og
hvor lenge den holdes inne i munnen
samt hvor sur eller alkalisk snusen
er. Nikotin er en svak base, og ved
alkalisering øker ikke-ionisert nikotin
som raskest tas opp gjennom munnslimhinnen. Nikotin omdannes/nedbrytes primært i lever av cytokrom
P450-systemet. Halveringstiden for
nikotin i kroppen ligger på rundt to
timer. Et hovednedbrytningsprodukt
er kotinin. Halveringstiden for kotinin
er 1520 timer. Nikotin og nikotinmetabolitter skilles hovedsakelig
ut gjennom urin (55 %), men også
gjennom avføring, spytt, magesaft,
svette og morsmelk.
Nikotin er et av de viktigste biologisk aktive stoffene i snus. Nikotinmolekylet har samme størrelse og
form som acetylkolin, et signalmolekyl som overfører nerveimpulser.
Nikotin virker primært via nikotinkolinerge acetylkolin-reseptorer og
sekundært ved økt frigivelse av forskjellige signalmolekyler i og utenfor sentralnervesystemet. Disse
reseptorene finnes foruten i nervesystemet i en rekke organer og vev
som muskler, lunge, endotel, hjerne,
nyrer og hud (3). Reseptorene aktiverer flere signalveier i cellene som
er involvert i fysiologiske funksjoner.
Nikotins påvirkning av denne reseptoren kan også formidle mange av
nikotinets uønskede effekter. Nikotin
har et betydelig vanedannende
potensial og spiller trolig også
en viktig rolle for flere av helseskadene ved bruk av snus.
A
ALLERGI I PRAK X SIS 2/2015
27
Helsefarer ved bruk av snus
Utfordringer ved epidemiologiske studier og bruk av eksperimentelle studier
I forbindelse med epidemiologisk
forskning på helseeffekter av røyking
foreligger en rekke tilleggsutfordringer når det gjelder slik forskning
knyttet til røykfri tobakk. Den relativt
sett svakere dokumentasjonen for
noen av skadevirkningene ved bruk av
snus kan ha metodiske forklaringer.
Dette er særlig knyttet til eksponeringsbeskrivelse, f.eks. er det ofte
dårligere beskrevet mengde og
varighet av snusbruk enn i de
studiene hvor man har sett på
effekter av sigarettrøyking. Behovet
for rask og dokumenterbar biologisk
kunnskap, sammen med de etiske
begrensningene som umuliggjør
eksperimenter med mennesker, har
ført til at kunnskap om helseskader
ved adferd og miljøpåvirkning i
økende grad må baseres på eksperimenter med dyr og studier av
virkningsmekanismer. I vurderingen
må man alltid ta høyde for ulikheter
mellom dyr og mennesker, men på
cellenivå og i molekylærbiologiske
studier kan man under visse betingelser sannsynliggjøre at virkemekanismen og derved effekten vil være
identisk uavhengig av art.
Snus og kreft
De kreftfremkallende effektene av
tobakksspesifikke nitrosaminer (NNK
og NNN) er overbevisende dokumentert i dyreforsøk, og eksponering for
disse stoffene er vist å medføre stor
risikoøkning for dannelse av flere
kreftformer. NNK/NNN er vist både
å være kreftfremkallende og å skade
arvematerialet (gentoksisk). Derfor
kan kreftrisiko ikke helt utelukkes
selv ved lave eksponeringsnivåer.
Omfattende og grundige vurderinger av kreftfremkallende egenskaper
ved snus og annen røykfri tobakk har
tidligere konkludert med at snus er
kreftfremkallende (4). Samlet ny
informasjon støtter holdepunktene
for at snus kan forårsake kreft eller
forverre kreftsykdom.
På grunnlag av epidemiologiske
studier, kunnskap fra eksperimentelle studier og tilstedeværelse av
kreftfremkallende tobakksspesifikke
nitrosaminer (TSNA) og andre stoffer
som kan påvirke kreftutvikling,
vurderes røykfri tobakk, inklusive
skandinavisk snus, som kreftfremkallende (5). Det er overbevisende
holdepunkter for at bruk av røykfri
tobakk øker risikoen for kreft i
bukspyttkjertelen, spiserøret og
munnhulen. Det er noen holdepunkter for at bruk av røykfri tobakk øker
risikoen for kreft i magesekk, lunge,
tykktarm og endetarm. Det er ikke
grunnlag for å vurdere svensk snus
som vesensforskjellig i denne
sammenheng.
Snus og risiko for
hjerte- og karsykdommer
Nikotin har akutte effekter på
hjerte- og karsystemet, og fører til
økt hjertefrekvens og økt blodtrykk og
konstriksjon av små perifere blodkar.
Men betydningen for langsiktige
effekter er uavklart.
Det er få eller ingen holdepunkter
FIGUR 2. Andel av menn og kvinner i alderen 16–74 som bare røyker, bare bruker snus
eller begge deler, fordelt på alder og kjønn, sammenslåtte data for 2010–2012 (N=6 617),
KILDE: SSB/HELSEDIREKTORATET 2013. GRAF: 07 MEDIA
60
Bare snuser
Både røyker og snuser
Bare røyker
18
40
15
22
8
5
12
26
16
21
12
3
9
20
1
1
5
%
27
2
1
9
19
19
6
2
26
2
1
33
27
1
26
1
19
13
10
0
16–24
15–34
35–44
45–54
Menn
28 ALLERGI I PRAKX SIS 2/2015
55–64
65–74
År
16–24
15–34
35–44
Kvinner
45–54
55–64
65–74
for at bruk av snus gir økt risiko for å
få hjerte- og karsykdom, hjerteinfarkt
eller hjerneslag. Det er imidlertid
overbevisende holdepunkter for at
snusbruk kan føre til økt risiko for å
dø etter hjerteinfarkt eller hjerneslag.
Arefalk og medarbeider fant i 2014 at
å slutte med snus etter gjennomgått
hjerteinfarkt halverte dødeligheten
(6). Risikoreduksjonen var i samme
størrelsesorden som effekten av å
slutte å røyke. Akutte effekter av
snusbruk er økt hjerterytme og økt
blodtrykk, og hjertets funksjon kan
påvirkes. Det er få eller ingen holdepunkter for at bruk av snus over lang
tid er forbundet med permanent økt
blodtrykk. Det er indikasjoner på at
bruk av snus kan være forbundet
med økt risiko for hjertesvikt.
Snus og risiko for
metabolske sykdommer
Det er holdepunkter for at et høyt
forbruk av snus er forbundet med økt
risiko for diabetes mellitus type 2.
Særlig gjelder dette storforbrukere av
snus (fem eller flere bokser per uke).
Det er noen holdepunkter for at
snusbruk kan være forbundet med
økt risiko for vektøkning eller
overvekt/fedme. Det er enkelte
indikasjoner på at bruk av snus kan
være assosiert med forstyrrelser i
fettstoffskiftet.
Immunfunksjon og
immunrelaterte sykdommer
Nikotin synes å ha både stimulerende
og dempende effekter på immunsystemet. De nikotinkolinerge reseptorene som medierer mange av nikotinets effekter mediert, finnes blant
annet uttrykt på immunceller slik
at nikotin kan ha direkte effekter på
disse cellene.
Signalisering via nikotinkolinerge
reseptorer kan ha gunstige immunsuppressive effekter via det som
kalles den kolinerge anti-inflammatoriske signalveien. Effektene av nikotin
synes å skyldes modulering av flere
immunfunksjoner, som produksjon av
betennelsesmediatorer og påvirkning
av hvilke celler som opptrer i betennelsen. Samtidig kan nikotin også
aktivere det sympatiske nervesystemet, noe som i seg selv kan ha sterke
immunregulatoriske effekter.
Studier med humane immunceller
har vist at nikotin kan stimulere
dendrittiske celler. Disse cellene, som
er en viktig del av immunforsvaret,
presenterer antigener for andre celler
i immunsystemet. Samtidig er nikotin
i andre eksperimentelle studier vist
å kunne hemme produksjon av antistoffer i B-celler, reduserer proliferasjon av T-celler, og induserer en tilstand der signalering via T-cellereseptor er svekket. Disse effektene
har vært knyttet til svekket forsvar
mot bakterier og virus i nikotinbehandlede dyr.
Snus i svangerskapet
Vi har begrenset kunnskap om
omfanget av snusbruk i svangerskapet, men det er overbevisende
holdepunkter for at snusbruk i
svangerskapet kan føre til redusert
fødselsvekt, økt risiko for prematur
fødsel og dødfødsel (7, 8, 9). Det er
også enkelte indikasjoner på at
snusbruk i svangerskapet øker
risikoen for svangerskapsforgiftning,
pustestans (neonatal apné) og leppe-/
ganemisdannelser.
Mange av de uheldige effektene
av røyking under svangerskapet kan
være knyttet til nikotineksponering.
Dyreforsøk har for eksempel også
vist at nikotineksponering i fosterlivet og av unge dyr, fører til uønskede
strukturelle og funksjonelle forandringer i hjernen samt atferdsendringer.
Lungefunksjon og lungeutvikling:
Hos mennesker foregår lungeutviklingen gjennom fosterlivet og fortsetter til tidlig voksenalder. Lungenes
utvikling er nøye regulert, og miljøfaktorer både i fosterlivet og etter
fødselen kan samvirke med disse
prosessene. Utviklingen av alveolene
er særlig utsatt for påvirkninger sent
i svangerskapet og i nyfødtperioden.
Forsøk med Rhesus aper, hvor
man spesifikt har sett på effektene
av nikotineksponering, har påvist
redusert lungestørrelse og lungevolum, økt andel av bestemte kollagen typer (type I og type III kollagener), mindre elastin i lungevevet,
økt alveolevolum og økt overflate
på luftveisveggen (airway wall area).
I disse studiene lå nikotindosen som
gav effektene på mellom 1 og 1,5 mg
nikotin/kg/dag under svangerskapet.
Til sammenligning er det anslått at en
Bruk av snus under svangerskap kan føre til redusert fødselsvekt, økt risiko for prematur
fødsel og dødfødsel. I følge eksperimentelle studier vil eksponering for nikotin fra snus
i fosterlivet også kunne ha en rekke andre uheldige effekter, blant annet redusert lungeutvikling hos barnet. FOTO: COLOURBOX.COM
person som snuser 10 porsjoner om
dagen får mellom 0,5 og 1 mg/kg/dag).
Hos aper som ble eksponert for
enten 1,0 mg eller 1,5 mg nikotin/kg/
dag under svangerskapet, fant man
økt antall nikotinkolinerge reseptorer
i lungene), økt deponering av bindevevsprotein (kollagen) i luftveisveggene og økt antall alveolære type
II-celler og neuroendokrine celler.
Blant mekanismer som er foreslått
som en forklaring på hvordan nikotin
kan påvirke lungeutvikling, finner
man fremskyndet celledifferensiering,
redusert celledeling og forstyrrelser i
utviklingen av alveolene som følge av
endret uttrykk eller deponering av
bindevevsproteinet elastin.
I dyrestudier er det også vist at
nikotin kan forårsake en redusert
luftstrøm ved utpust og økt motstand
i luftveiene tilsvarende det man finner
i studier med mennesker som er
eksponert for nikotin.
I lam som er eksponert for nikotin
(0,5 og 1,5 mg/kg/dag) i fosterlivet,
er det funnet fremskyndet modning
av cellene i lungenes gassutvekslingssone og redusert luftgjennom-
strømning i de øvre luftveier, hyperreaktive øvre luftveier og endringer i
sammensetningen av veggen i de øvre
luftveier med derved påvirkning av
luftpassasjen. Basert på resultater
fra flere befolkningsstudier har man
tidligere ment at det er en årsakssammenheng mellom mors daglige
røyking i svangerskapet og en
reduksjon i lungefunksjon og lungenes elastisitet hos det nyfødte barnet.
Mors røyking under graviditet har
også blitt knyttet til nedsatt lungefunksjon hos barna når de når
skolealder, selv om man justerer
for barnas nåværende og tidligere
eksponering for passiv røyking.
Selv om disse effektene ikke kan
knyttes direkte til nikotin, kan resultatene fra dyreforsøkene tale for
at nikotin kan ha hatt betydning for
den reduserte lungeutvikling og
funksjonsnivå som er observert
hos spedbarn/barn etter eksponering for tobakksrøyk i fosterlivet.
Det kan ikke utelukkes at bruk av
snus hos gravide kan føre til uønskede effekter av nikotin på lungeutvikling i fosteret.
A
ALLERGI I PRAK X SIS 2/2015
29
Multigenerasjonseffekter av nikotin
I en ny studie er det vist at ikke bare
mors røyking, men bestemors røyking
er assosiert med økt risiko for astma
i barnealder (10). Denne effekten
kan ha sammenheng med nikotineksponering. Dette støttes av nyere
studier der man benyttet en veletablert rottemodell for in utero nikotineksponering som fant transgenerasjonseffekter av nikotin som kan
forklare «bestemoreffekten». Her er
det vist at første generasjons avkom
(F1) av nikotineksponerte rotter viste
samme astmaliknende endringer
i lungefunksjon og epigenetiske
forandringer i DNA (metylering) og
histoner (acetylering) i lunger og
gonader som foreldregenerasjonen.
I tillegg så man tilsvarende astmaliknende endringer i lungefunksjonen
hos andre generasjons dyr (F2) selv
om disse aldri hadde blitt eksponert
for nikotin (11). I videre studier fant
samme forskningsgruppe at også
tredje generasjons avkom (F3) av
nikotinbehandlede gravide rotter,
hadde astmaliknende forandringer
i lungefunksjon (12). Disse funnene
indikerer at epigenetiske forandringer
ligger bak overføringen av en nikotinindusert fenotype over flere generasjoner.
Konklusjon
Vi har i Norge hatt en nærmest
epidemisk utbredelse av snusbruk,
særlig i den yngre del av befolkningen. I de helt yngre aldersgrupper ser
det ut til at de starter direkte med
snus med stor risiko for utvikling
av nikotinavhengighet. Det har i de
senere årene kommet ytterligere
dokumentasjon som viser at bruk av
snus er forbundet med helserisiko.
Særlig nye svenske studier har bidratt
til å klargjøre risikoen ved bruk av
snus i svangerskapet. Mye tyder på
at nikotin kan være av betydning for
helseskader forbundet med snusbruk. Med tanke på nikotinpåvirkning
i fosterlivet er det særlig bekymringsfullt at så mange unge kvinner starter
med snus.
REFERANSER
1. SCENIHR. (2008). Scientific opinion on the
Health Effects of Smokeless Tobacco Products.
http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_013.pdf
2. IARC. (2007). IARC (International Agency for
Research on Cancer) Monographs on the
Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans
Vol. 89. Smokeless Tobacco and Some
Tobacco-specific N-Nitrosamines/ Retrieved
from http://monographs.iarc.fr/ENG/
Monographs/vol89/mono89.pdf
3. U.S. Department of Health and Human
Services. (2014). The Health Consequences of
Smoking—50 Years of Progress. A Report of
the Surgeon General. http://www.surgeon-
general.gov/library/reports/50–years-ofprogress/full-report.pdf
  4. IARC. (2012). IARC (International Agency
for Research on Cancer) Monographs on
the Evaluation of Carcinogenic Risks to
Humans Vol. 100E. Smokeless Tobacco
Retrieved from http://monographs.iarc.
fr/ENG/Monographs/vol100E/mono100
E-8.pdf
  5 Folkehelseinstituttet. Helserisiko ved bruk
av snus. Revidert utgave desember 2014.
ISBN elektronisk versjon 978–82–8082–
644–2. http://www.fhi.no/dokumenter/
35f7c1d9e4.pdf
  6. Arefalk G, Hambraeus K, Lind L, Michaelsson K, Lindahl B, Sundstrom J. Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk
after myocardial infarction. Circulation 2014;
130(4): 325–32.
  7. Baba S, Wikström AK, Stephansson O,
Cnattingius S. Changes in snuff and smoking
habits in Swedish pregnant women and risk
for small for gestational age births. BJOG
2013; 120(4): 456–62.
  8. Wikström AK, Cnattingius S, Galanti MR,
Kieler H, Stephansson O. Effect of Swedish
snuff (snus) on preterm birth. BJOG 2010;
117(8): 1005–10.
  9. Baba S, Wikström AK, Stephansson O,
Cnattingius S. Influence of snuff and
smoking habits in early pregnancy on risks
for stillbirth and early neonatal mortality.
Nicotine Tob Res. 2014; 78–83.
10. Magnus MC. Early Environmental Exposures
and Childhood Respiratory Disorders.
Universitetet i Oslo, dr. avhandling, disputas
12.mai 2015.
11. Rehan VK, Liu J, Naeem E, Tian J, Sakurai
R, Kwong K, Akbari O,Torday JS. Perinatal
nicotine exposure induces asthma in second
generation offspring. BMC Med 2012:
10: 129.
12. Rehan VK, Liu J, Sakurai R, Torday JS.
Perinatal nicotine-induced transgenerational asthma. Am J Physiol Lung Cell
Mol Physiol; 2013; 305: L501–L507.
◗◗
Komplette referanser finnes i rapporten om snus fra Folkehelseinstituttet
Engangshansker uten allergene kjemikalier
Engangshanskene Magic Touch fra Granberg er anbefalt
av Astma- og Allergiforbundet, og er en teknisk nyvinning
på markedet. Det er første gang det tilbys
nitrilhansker som er uten allergene
kjemikalier. Hanskene er nå til
salgs i NAAFs nettbutikk,
http://nettbutikk.naaf.no.
Det er 100 hansker i en
eske, og prisen er 120
kroner for medlemmer
og 200 kroner for
ikke-medlemmer.
30 ALLERGI I PRAKX SIS 2/2015