1. No category

Vanskelige samtaler -­‐ møter med kriserammede og de stille tunge turene Ambulanseforum 22.09.2015 halvor.nordby@hil.no halvor.nordby@medisin.uio.no Å være i en krise —  Vi opplever kriser hvis vi brått og uventet mister noe som har enormt høy verdi i tilværelsen vår —  Dermed: hvis vi brått og uventet opplever alvorlig tap av helse hos oss selv eller noen som står oss nær, så opplever vi en krise —  Merk at opplevd tap av helse ikke nødvendigvis innebærer reelt tap av helse. Husk pasientperspektivet! —  Kriser kan i tillegg være forårsaket av andre erfaringer (for eksempel at man tror man har forårsaket en alvorlig ulykke der andre har omkommet) Kriserammedes opplevelser Kriserammede har 1.  Sterke negative emosjoner 2.  Tanker og oppfatninger —  Når det gjelder (1) så vil kriseopplevelser ofte involvere intense negative grunnerfaringer som ikke fullt og helt kan reduseres til mer definerte følelser som sinne, frykt eller fortvilelse (‘Hjertet snører seg sammen’) —  Kriserammedes tanker og oppfatninger (2) er deres faktiske ideer om hva som har hendt eller kan ha hendt (og ofte hva som kan/vil skje videre) Hva kan være sant? —  Det er en avgjørende forskjell mellom de emosjonelle og kognitive delene av en kriseopplevelse 1.  Følelser er ikke sanne eller usanne (Fagspråk: De er ikke psykologiske holdninger til påstander og har ikke et representasjonelt innhold) 2.  Oppfatninger er sanne eller usanne, avhengig av hvordan verden er (Hvis jeg tror at jeg har fått hjerneslag har jeg en oppfatning som er sann hvis og bare hvis jeg har fått hjerneslag) —  Metodisk prinsipp: Emosjoner kan ikke korrigeres. Tanker og oppfatninger kan i prinsippet korrigeres når de er usanne (det hender vi har usanne oppfatninger…) Generelle prinsipper for hjelp 9l å håndtere kriser —  Emosjoner: En kriseopplevelse bearbeides ved at grunnleggende kriseangst kommer til overflaten (’endelig kunne jeg gråte/falle sammen…’) —  Tanker og oppfatninger: Kriserammede pasienter og pårørende ser ofte for mørkt på pasientens tilstand. Ved å realitetsorientere dem i positiv retning kan det bli enklere for dem å komme gjennom en innledende fase av krisen —  NB! Dette er ikke prinsipper som alltid har en god anvendelse, men de er ofte relevante —  Er de irrelevante for ambulansepersonell? —  Nei! Prehospitalt arbeid —  Selv i en prehospital kontekst er det noe rom for å hjelpe pasienter og pårørende til å håndtere en krise —  Kriserammede pårørende er pasienter i en vid forstand av pasientbegrepet, og så fremt det er nok ressurser til stede bør også de få oppmerksomhet ut fra deres behov Eksempler på støtte: —  La pasienter få lov til å la den grunnleggende angsten komme til uttrykk innenfor mulighetene og begrensningene i situasjonen (ivaretagelse) —  Mange frykter det verste. Å forstå at det ikke nødvendigvis er så ille som man tror kan redusere stress og oppleves som en lettelse (realitetsorientering) Mer om realitetsorientering Husk at —  selv når du langt fra vet hele sannheten om pasientens tilstand, så er du ofte mye nærmere sannheten enn det pasienten er —  for kriserammede har det første møtet enormt mye å si for senere bearbeidelse. Sterke inntrykk, på godt og vondt, sitter spikret i hukommelsen i ettertid —  ambulansetransporter er gjerne forbundet med alvorlig tap av helse —  bare språket som brukes kan være nok til at pasienter former et for pessimistisk syn på egen tilstand og hvordan den vil utvikle seg I posi9v og nega9v retning —  Det er en asymmetri mellom det å formidle gode og dårlige nyheter. —  Det første er stort sett alltid positivt så lenge du er på trygg grunn i den forstand at du vet det du sier —  Vi må også skille mellom det å formidle dårlige nyheter uoppfordret og det å gjøre det på oppfordring —  Det er i utgangspunktet langt mer etisk betenkelig å ikke svare oppriktig på et direkte spørsmål enn å holde sannheten tilbake uoppfordret —  Men selv når man blir spurt kan konteksten berettige en avventende holdning —  Eksempel med front-­‐mot-­‐front kollisjonen Hvor går grensene? —  Men hvor defensiv skal man være? —  Husk prinsipper om ærlighet, samtykke og kunnskapsdeling som bare kommer sterkere i all pasientkommunikasjon —  Vet du noe sikkert så vet du det, og da lyver du hvis du sier at du ikke vet —  Hvis du svarer unnvikende kan pasienten oppleve det som et tillitsbrudd (og kanskje respektløst?) —  Padletur eksempel —  Ikke godta kriserammedes perspektiver uten videre —  Eksempel fra alpinulykken Du er også omsorgsarbeider —  I tillegg til informasjonsutveksling har omsorg og ivaretagelse enormt mye å si (og dette er jo også er en form for kommunikasjon) —  Kriserammede forventer normalt ikke at du finner akkurat de ’riktige’ ordene —  Pass på mennesker (eksempel med fører av bil som gikk mot et stup) —  Balanser nærhet og avstand (eksempel fra krybbedød prosjektet) – opp mot ressursbehovet og tilgjengelige ressurser (et lederansvar på skadesteder) —  Ordene dine er ikke alltid så viktige. At du er tilgjengelig, støttende og oppmerksom kan betyr mye mer —  Husk: ’Det skal så lite til’ De stille tunge turene Hva slags oppdrag snakker vi om? Kjennetegn —  Ikke akutte —  Alvorlig syke/svekkede pasienter —  Ikke-­‐tekniske ferdigheter kommer i sentrum: Kommunikasjon, omsorg og empati —  Ingen tekniske prosedyrer ’å gjemme seg bak’ —  Den mellommenneskelige relasjonen til pasient/pårørende blir påtrengende —  Hva skal du si? Hva skal du gjøre? Hvordan skal du være til stede? —  Det er mange stille tunge turer! —  Men oppdragene er så ulike: Generelle modeller for trening av beredskap har begrenset anvendelse Erfaringer fra undervisningen Oppfatninger om de stille tunge turene —  Svært utfordrende —  Vanskelige handlingsvalg —  Etiske dilemmaer – det er ikke opplagt hvordan det er riktig og galt å — 
— 
— 
— 
— 
handle verbalt og nonverbalt Savner opplæring -­‐ lite fokus på relasjonelt arbeid i grunnutdanningen og kompetansehevende kurs Mange er usikre på hva de egentlig trenger å lære Ønsket er å føle trygghet og mestring Men hva vil det si? Hvordan utvikle kompetanse? Stemmer fra virkeligheten Kommunikasjon – eksempel 1 This was a transport of a patient home from the hospital. It turned out to be a woman I knew. I was hardly able to recognize her. Her skin was yellow and she was very weak. She had been diagnosed with serious cancer and was now going home to die in her own bed. The daughters were there as well. They said that we had to be careful with her. When we arrived we met a big family, everybody was crying. When she had been placed in her bed I went inside to say good bye. It was extremely difficult to find appropriate words. I knew her but not that well, so it did not feel right to be very personal. It was not my house or my family. Kommunikasjon – eksempel 2 I remember a transport of a young mother from the hospital. Her imminent death cast a shadow over the situation. I remember that she brought many things from the hospital. She had received gifts and drawings that her children had made. When we arrived at the house, her husband and her children were present. Oh lord, what a tragedy! The children oscillated between despair and excitement over our presence. They wanted to look at the ambulance, but they were at the same time very quiet, almost like shadows in their own house (ibid.) Kommunikasjon – eksempel 3 Her daughter and husband were present. It was obvious that they had talked to the girl about the disease, and that she knew that her mother was going to the hospital to die. They had agreed that they were not going to go with her. So we were present when the daughter said goodbye to her mother for the last time. I experience situations like these as the most difficult part of our work, when we meet patients we cannot help in a somatic sense. In this situation it was especially difficult to stay away from the goodbye which is a very personal matter, and at the same time be present as a supportive and calming person for the family. We tried, and I think we succeeded, to be both as neutral and personal as appropriate (ibid). E9kk – eksempel 1 —  I was in the back of the ambulance with a girl with aggressive leukemia. She was going to a large hospital for advanced treatment. She was about ten years old and was in the ambulance with her mother. Both of them looked tired and exhausted, the girl showed visible signs of her illness. Her mother attempted to make the transport as good as possible for her daughter. She adjusted some pillows and asked her if her position was comfortable. The girl barely answered, and was otherwise very quiet. Most of the time she stared vacantly into space, interrupted occasionally by asking questions like ‘Did we remember the teddy bear?’ and ‘Are we almost there?’ Her mother answered as well as she could. It was obvious that she really mobilized strength to be present for her daughter. When I adjusted the girl’s position, she gave me a look I do not think I will ever forget. Her eyes were filled with tears, but still conveyed a depth of emotions E9kk – eksempel 2 This was a transport of a patient with metastases who was going back to the hospital to die. We introduced ourselves, behaved as we normally do and tried to comfort the patient and his wife as well as we could. During the transport the patient asked in a polite way if he would have to wait in the reception for a long time, for last time he had ‘really had to wait’. I had worked in this hospital, so I arranged with everything so that we could take the patient to his room. We tried to make everything as comfortable as we could, and when we were finished, I said ‘I cannot say have a good recovery, but I hope we have contributed to making this journey as pain free as possible for you’. The patient had tears in his eyes, and said that if there were angels on earth, then they had to be us. E9kk – eksempel 3 I was driving an elderly man to the hospital. I knew from the papers that he had very serious cancer. The patient did not seem to know this. It might be that he pretended, but it was my clear impression that he really did not know. He talked about summer in a positive mood, what he was going to do, and how he looked forward to retiring in Spain because of the bad weather in Norway. I knew that this was not something he was going to experience, and I really wondered if I should tell him the truth. In the end I chose not to. I have thought much about this situation and often wondered whether it would have been better to tell the truth. Personlig belastning When we got back [to the station] we discovered that we had forgotten to take one of the gifts into the [patient’s] home. It was a small flower pot with some presents that some of her children had made. I asked our station leader to call up the family and arrange for the gift to be returned. This was never done, and the gift was left in one of our offices for a long time. I really got a guilty conscience every time I saw it. DebaG —  Er det mulig å utvikle generelle krav til ikke-­‐tekniske ferdigheter? —  Hva bør være profesjonskrav? —  Minimumsnivåer? —  Hva med de som trekker seg helt unna? —  Er det noen som involverer seg for mye? —  I hvor stor grad bør det å være omsorgsarbeider være en del av praksisferdighetene til ambulansepersonell? —  Det bør bli mer fokus på disse spørsmålene internt miljøet og eksternt i (forsknings)arbeid om kvalitet i tjenestene