Sikkerhetsmagasinet
Sikkerhetsmagasinet FOR OPERATIVT PERSONELL – 01/15 TEMA: Kultur for læring I en stor organisasjon som Jernbaneverket vil sikkerheten ofte avhenge av god kommunikasjon mellom mange små, men viktige brikker i et stort maskineri. Les mer om tema på side 12 01/15 Leder og innhold Kjære leser. Dette nummeret av Sikkerhetsmagasinet er nytt på flere måter. Les og finn ut! Foto: Øystein Grue Foto: Øystein Grue Fra redaktøren F Alt av tilbakemeldinger kan sendes til sikkerhetsmagasinet@jbv.no God lesning! Med vennlig hilsen Stein-Olav Stagrim-Kjær Sikkerhetsmagasinet 01/15 Utgitt juni 2015 2 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Hvordan arbeider vi med trafikkreglene for ERTMS for Østfoldbanens østre linje? Kontrollavspilling av GSM-R togradio i 2015 Kollegaveiledning Ikke-tekniske ferdigheter, del 4: Lederskap Medarbeiderkonferansen 2014: Evaluering/Questback Endringer i regelverk 04 06 07 08 10 11 Tema 12 4 Tema Oppdatert I denne utgaven kan du bl.a lese om sikkerhetsarbeid ved innføring av signalsystemet ERTMS, kommunikasjon ved oppstart og avsluttende arbeid i spor og revisjon av Trafikkregler for Jernbaneverkets nett. Flere bidragsy tere i og utenfor Jernbaneverket reflekter om kultur for læring. Foto: Morten Været ørst vil jeg rette en stor takk til alle bidragsy tere, uten dere hadde det ikke blitt noe magasin! Hovedtema for dette nummeret er kultur for læring. Vi har en god kultur i Jernbaneverket, men hvordan er kulturen vår for læring? Hvordan lærer Jernbaneverket som organisasjon av hendelser som den enkelte medarbeider erfarer? Hvilken kultur og systemer har vi i Jernbaneverket for å ta vare på og dele denne lærdom men? Det å lære er dynamisk, og det å publisere et sikker hetsmagasin med dette temaet vil ikke garantere at vi har en organisasjon som har kultur for læring. Vi må alle aktivt bidra til å skape denne kulturen, gjennom blant annet å dele hendelser, komme med innspill og være nysgjerrige på hverandres hverdag. Vi er flinke og vi har ulike fora for dette, men vi kan bli bedre! Hva med alle situasjonene hvor det gikk bra? Deler vi dette, eller er det kun hendelser med ne gativt fortegn som blir lagt i bunken for saker med potensial for læring? Vi gjennomførte en spørreundersøkelse tidligere i vinter der vi spurte om hvor fornøyde dere er med Sikkerhetsma gasinet. Hva ville dere lese mer om og mindre av? Tilbake meldingene viser at dere er fornøyd med magasinet, inn holdet er relevant og vektingen av de ulike sakene er bra. Dette er noe vi i redaksjon ønsker å videreføre. Vi fikk også et par tilbakemeldinger på at noen aldri hadde sett eller lest magasinet, og det gjør vi noe med. Opplaget er økt og vi distribuerer mer systematisk. Vi ønsker fortsatt tilbakemeldinger. Har du kommentarer til innholdet? Hva ønsker du å lese om i kommende utgaver? Har du bilder fra dagens jernbane og eller historiske bilder du vil dele, er vi veldig takknemlige for det. Dette er et magasin der dere operative er primærmål gruppe og det er veldig viktig for oss at innholdet er interessant, lærerikt og engasjerende. Oppdatert 30 12 14 18 20 22 26 27 28 29 Arbeidsplassen Over kaffen med Fron/Trondheim Elkraftsentral Folk i farta 30 34 Granskning Tall og fakta Solslyng bidro til avsporing av godstog Uværet «Ole» mulig årsak til sammenstøt mellom tog og endebutt med følgende avsporing Delvis tilsatt brems på vogn bidro til avsporing Avsporing ved Svene på Numedalsbanen 15. april 2014 Avsporing med tog 5790 ved Trofors stasjon, Nordlandsbanen 30. mai 2014 36 38 39 40 41 42 Synergi Arbeids plassen 36 Les om arbeids hverdagen til de ansatte på Fron/Trondheim Elkraftsentral i «Over Kaffen» og hva sju ansatte mener om sikkerhetskulturen i «Folk i farta». Utgiver: Trafikkdirektørens stab, seksjon for sikkerhet og kvalitet Intro – Kultur for læring Just Culture – rettferdighetskultur Vi må gjøre noe med holdningene Utfordringer ved planlegging og koordinering av sportilgang Norsk jernbaneskole – kultur for læring Sikkerhetskultur i Jernbaneverket Utfordrende hverdag Hvordan kan vi lære av tragiske hendelser? Hvorfor bruke verneutstyr? Forsidefoto: Øystein Grue, Hilde Lillejord og Njål Svingheim Granskning og synergi Oversikt over avsluttede saker fra UA-enheten og SHT, samt et uttrekk av synergisaker. Redaksjon: Stein-Olav Stagrim-Kjær, Kjersti Amalie Myklebust, Åge Grønli og Aurora Voje Trafikk- og markedsdivisjonen Infrastrukturdivisjonen 44 46 Kronikk Språkvaskar Trafikkregler for Jernbaneverkets Nett (TJN) Kakkerlakkpsykologi Med hjerte for jernbanen 48 49 50 Bakrommet 51 Baksiden 52 Bidragsytere: Jon Inge Schiager Kjernlie, Terje Fjeldsgård Andersen, Tor Oksnes, Øyvind Heidenstrøm, Erik Borgersen, Maria Berge, Mette Ryghseter, Lars Olav Bækkevold, Sasan Zarghooni, Carsten Busch, Ragnar Rosness, Eva Ervik, Erling Hogstad, Jon Olav Ødegaard, Morten Været, Christopher Schive og Vigdis Bjørlo. Tips til saker sikkerhetsmagasinet@jbv.no Sikkerhetsmagasinet er et internt magasin for Jernbane verkets operative personell Jernbaneverket \ 3 Oppdatert Regelverket er hjørnesteinen i din kompetanse. Hold deg oppdatert! Foto: Jon I. Kjernlie 2 Foto: Jon I. Kjernlie Foto: Roger Tangen «Trafikkreglene for ERTMS på Østfoldbanen østre linje blir grunnlaget for trafikkreglene for nasjonal utbygging av ERTMS.» 3 1 Foto: Hilde Lillejord 1. ERTMS førerpanel. 2. Nytt innkjørstoppskilt (B 02 RST) for ERTMS til Rakkestad stasjon, der det tidligere innkjørhovedsignal B stod. Skiltet markerer stasjons grensen, og hvor føreren skal stoppe et tog som ikke har tillatelse i systemet til å kjøre inn på stasjonen (for å unngå at ERTMS-systemet tar over og iverkset ter nødbrems). 3. Nytt signal «Skilt for veisikringsanlegg», som viser hvor tog på ERTMS-strekningen på Østfoldbanen østre linje skal stoppe dersom overgangen ikke sperres for veifarende. Fra byggingen av ERTMS på Mysen stasjon. Hovedsignalene vil være borte når ERTMS tas i bruk. Hvordan arbeider vi med trafikkreglene for ERTMS for Østfold banens østre linje? Fra mandag 10. august 2015 settes det nye signal- og trafikkstyringssystemet ERTMS i drift på Østfoldbanens østre linje. Dette blir den første strekningen i Norge der dette systemet tas i bruk. TE K ST JON INGE SCHIAGER K JERNLIE, E R T M S - K O O R D I N AT O R F R E M F Ø R I N G S S I K K E R H E T 4 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Ø stfoldbanens østre lin je går fra Ski om Askim og Mysen til Sarpsborg. Strekningen er ikke fjernstyrt, og togekspeditørene bruker signal telegraf og togradio for å utveksle togmeldinger seg imellom. Slik har det vært i mange år. Men fra mandag 10. august 2015 er det slutt. Da blir strekningen fjern styrt, og som første strekning i Norge får banen det nye euro peiske signal- og trafikkstyrings systemet ERTMS (European Rail Traffic Management System). Alle forsignaler, hovedsignaler, plano vergangssignaler og hastighets signaler blir fjernet, og erstattes av tekniske kjøretillatelser med hastighetsangivelser rett i fører panelet hos føreren. Kjøretillatel sene sendes toget fra en såkalt ra dioblokksentral gjennom GSM-R. Nye regler. Trafikkregler for Jern baneverkets nett (TJN) gjelder ikke på strekninger med ERTMS, fordi eksisterende trafikkregler basert på ytre signaler ikke er dek kende der det er ERTMS. Første ut gaven av Trafikkregler for ERTMS på Østfoldbanen østre linje (TEØ) ble gjort gyldig 1. oktober 2014. Disse trafikkreglene er basert på ERTMS-togframføringsforskriften, som igjen har sitt utgangspunkt i de felles europeiske trafikkregle «Poenget med ERTMS er at det skal bli så enkelt som mulig for førere å krysse riks grenser i Europa med toget sitt.» ne for ERTMS. TJN og TEØ følger hverandre, og har like bestem melser for forhold som ikke har med ERTMS å gjøre, for eksempel når det gjelder varsling av feil og uregelmessigheter, hjulslag og så videre. Poenget med ERTMS og felles europeiske trafikkregler for ERTMS er at det skal bli så enkelt som mulig for førerne å krysse riksgrenser i Europa med toget sitt, uten at føreren må forholde seg til et nytt signalsystem og nye trafikkregler straks en gren se krysses. Nordisk samarbeid. Utgangs punktet for trafikkreglene er som sagt ERTMS-togframføringsfor skriften, som stiller krav til at Jern baneverket skal utarbeide utfyl lende bestemmelser. Her valgte vi å ta inn flere bestemmelser fra de felleseuropeiske trafikkreglene som ikke var tatt inn i ERTMS-tog framføringsforskriften. Videre tok vi inn bestemmelser for håndte ring av situasjoner der ERTMSsystemet ikke virker som forut satt, siden dette er situasjoner som EU ikke har fastsatt regler for og som de forutsetter at skal håndteres nasjonalt. Her har det vært et nordisk samarbeid for å få disse reglene for avvikssitua sjoner mest mulig like i Norden. Vi valgte å gjengi EU-reglene mer eller mindre direkte i norsk over settelse, fordi vi mener at dette er den beste måten å få internasjo nalt harmoniserte bestemmelser på. I arbeidet fram mot førsteut gaven av reglene hadde vi egne høringsmøter, blant annet med togledernes personalorganisa sjoner. Testing i praksis. Etter at første utgaven av TEØ ble gjort gyldig den 1. oktober 2014, startet den praktiske testingen av systemet. Vi opplevde ganske snart at det var nødvendig å gjøre visse end ringer og presiseringer i regelver ket, spesielt for de tilfellene der et tog starter opp uten at ERTMSsystemet kjenner igjen togets po sisjon, eller oppfatter posisjonen som ugyldig, og for håndtering av systemfeil. Som feileksempler kan man trekke frem feil ved lesing av baliser, feil med kommunika sjonen med radioblokksentralen, svart skjerm hos fører og så vide re. For å få mer praktisk erfaring med systemet, og direkte tilgang til testingen, var jeg med i fører rom både i NSB AS’ og Jernba neverkets testtog, og satt også sammen med testtogleder på Oslo S. Før testingen startet et ter jul, fikk jeg i oppdrag å lage forslag til reviderte bestemmelser for problemområdene oppstart med ukjent eller ugyldig posisjon og systemfeil. Disse reglene ble prøvd ut i praksis, og testførere og testtogledere ga direkte inn spill til hvordan reglene burde være. En omfattende uformell e-postkorrespondanse med en kelte førere og togledere ga også nyttig informasjon som påvirket regelutformingen direkte. Forslag til reviderte regler ble sendt på høring og til personalorganisa sjonene 17. april 2015. Dialog med NSB. En av NSBs testførere ga uttrykk for at det hadde vært nyttig med et møte der testtogledere og testførere kunne møtes for å utveksle erfa ringer, men han tvilte på at noen ville ta initiativ til et slikt møte. Jeg tok ham på ordet, og møtet ble av holdt 23. april i år. Der møttes test togledere og testførere fra både NSB AS og Jernbaneverket til en felles gjennomgang av de reglene som var sendt på høring. De en kelte forslagene til endrede regler i lys av erfaringer fra testingen ble diskutert, og både togledere og førere fikk nyttig kjennskap til hvordan situasjonen oppleves av den andre parten. Jeg bestemte at dette møtet skulle inngå i hø ringsprosessen, og noterte meg nyttige kommentarer som ble tatt med videre i prosessen. Målrettet prosess. De reviderte trafikkreglene for ERTMS på Øst foldbanen østre linje, gyldige fra 5. juni 2015, har derfor solid bru kermedvirkning, der både førere og togledere har hatt direkte på virkning på utformingen av de en kelte reglene. I artikkelen «Snart klar for nye signaler» i Jernbane magasinet nr. 4-2015 blir proses sen karakterisert som svært mål rettet og praktisk. Flere av delta kerne mener at regelprosessen de deltok i er noe av det beste tverrfaglige arbeidet de har gjort. «Det hadde vært nyttig med et møte der testtogledere og testførere kunne møtes for å utveksle erfaringer.» Jernbaneverket \ 5 Oppdatert Hva skjer? T E K S T S T E I N - O L AV S TA G R I M - K J Æ R , S I K K E R H E T S - O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R F O T O H I L D E L I L L E J O R D «Vi er på rett spor.» Felles opplæring og samlinger for de operative i Infrastruktur divisjonen og Trafikk- og markedsdivisjonen: Kontrollavspilling av GSM-R togradio i 2015 Avspillingsgruppen for kontrollavspilling av togradio har gjennomført årets første avspilling. Ved denne avspillingen ønsket vi å fokusere på temaet oppstart og avslutning av arbeid i spor. T E K S T Å G E G R Ø N L I , A N S VA R L I G T R A F I K K R E G L E R O G M E T T E R YG H S E T E R , S I K K E R H E T S O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R F O T O Ø Y S T E I N G R U E A lle de tre avspillingene som ble gjennomført i 2014 hadde fokus på inn føringen av ny standard for kom munikasjon, og her viser trenden at det stadig går framover og at kommunikasjonsstandarden nå har blitt en naturlig del av kom munikasjonen mellom sikkerhets funksjoner både i og utenfor Jern baneverket. Felles forståelse. Selv om stan dard for kommunikasjon brukes aktivt også av hovedsikkerhets vakter, ser vi at mange sliter med å gjengi ordlyder ved oppstart av arbeid i spor på en fullstendig korrekt måte. Det som derimot er gledelig, er at det i de aller fleste samtalene er god felles forståelse for hva som er viktig; for eksem 6 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 pel hvor hovedsikkerhetsvakten befinner seg, hvilken strekning eller hvilket spor vedkommende ønsker å jobbe på, og hvor lang tid jobben tar. Det er også svært gledelig å høre at det fungerer godt både med sperring og sik ring; togleder eller togekspeditør sperrer strekningen eller sporet og hovedsikkerhetsvakten sikrer arbeidsstedet. Vi hørte ikke et eneste tilfelle hvor hovedsikkerhetsvakten ikke brukte kontaktmagneter, så unn skyldningen om at «Nei, de ligger i bilen og det er så langt å gå.» er vi heldigvis ferdig med. Mange hovedsikkerhetsvakter ønsker å få lagt stasjonen på lokal skifting når de jobber inne på en stasjon og det er helt i orden, så lenge det ikke er «lokalen» som er sikringsmåten. Togleder må etterspørre. Det fremkommer mer avvik på å oppgi hvilken kunngjøring arbeidet skal utføres etter. Togleder må ofte et terspørre dette, da hovedsikker hetsvakten ikke oppgir kunngjø ringen ved henvendelsen. Nåværende utfordringer. Den største utfordringen vi har nå er å få de forskjellige sikkerhetsutøverne til å rettlede og korrigere hveran dre når motparten sier noe som er feil. Hvis fører sier at han står foran utkjørhovedsignal B-bravo eller oppgir feil stedskode, vil nok togleder gi beskjed om at dette ble feil. Derimot, dersom fører sier at han «står foran innkjørhovedsignal B-bravo 1-2-3, Mike, Oskar, Romeo …» og unnlater å ta med «med stedskode …» er det svært få tog ledere eller togekspeditører som korrigerer en slik feil. Det samme gjelder tilfeller der hovedsikker hetsvakten ikke gjentar ordlyden for sperringen på rett måte. Uformelt snakk. Vi ser også at samtaler som inneholder en del «utenomsnakk» ofte blir feil fordi de blir litt for uformelle. Her er det viktig å skille mellom de fra sene som er faste og andre opp lysninger som ikke har noe med sikringen og sperringen å gjøre. Selv om det finnes forbedrings potensial hos de fleste av oss, er avspillingsgruppen meget godt fornøyd med utviklingen både på standard for kommunikasjon og på kommunikasjonen ved opp start og avslutning av arbeid i spor. Vi er på rett spor. Kollegaveiledning Trafikk- og markeds divisjonen: Fra september til desember gjennom fører Trafikk- og marked medarbeiderkonferansen 2015 (MAK). Dette er 20 samlinger over to dager for alle elkraftoperatører, tog informatører, togekspeditø rer og togledere. Samlin gene blir avholdt lokalt for hvert område – Øst, Nord og Sør/Vest. Disse samlingene omhandler trafikkregler, kompetanseheving og en arena for formidling av informasjon fra ledelsen. Trafikk Øst planlegger felles sikkerhetssamling for Alnabru og Sundland. Kunde- og trafikkinforma sjon har i tillegg planlagt å avholde prosjektet «Bedre informasjon ved forsinkel ser og avvikssituasjoner». Deltagere er alle toginfor matører i landet. Dette pro sjektet skal skape eierskap og forståelse for bruk av klarspråk ved informasjon til kundene om forsinkel ser og avvikssituasjoner. Opplæring av superbru kere og administratorer for KARI (nytt automatisert informasjonssystem) som er i implementeringsfase frem til sommeren 2016. I oktober 2014 startet Trafikkog Markedsdivisjonen med et oppfølgingsprogram for alle operative togledere og togekspe ditører (TXP) på Alnabru. Hensik ten med dette er å avdekke syste matiske styrker og svakheter ved måter arbeidet blir gjort på, og i tillegg gi den enkelte operative (større) bevissthet om hvordan hun/han utfører jobben sin. I til legg videreformidler programmet anonymt tilbake til organisasjo nen måter situasjoner håndteres på. Kollegaveiledning foregår ved at en operativ kollegaveileder, i løpet av en vakt, observerer den utførende i sitt daglige miljø. Det er satt av tid til samtaler før og et ter observasjonen. Dette kan til en viss grad sammenlignes med øvelse i simulator, men her er det ikke lagt opp til planlagte avvik og observasjonene foregår på stasjo neringsstedet til den operative. Trafikk- og markedsdivisjonen har elleve dyktige veiledere, som er godt i gang på de fleste sen tralene. Alle operative* skal årlig gjennomgå veiledning, og vi som administrerer denne er ekstra spent på hvilke resultater vi får. Det er mye god kunnskap hos de operative, og det er blant annet dette vi ønsker å samle inn med denne ordningen. Da får vi kjent på hva som fungerer, og hva som kan bli gjort annerledes. Med kollegaveileding har du en unik sjanse til å komme med direkte tilbakemeldinger til org anisasjonen. Bruk muligheten! Har du spørsmål angående kol legaveiledningsprogrammet, ta kontakt med din lokale veileder eller send e-post til kollegavei leding@jbv.no. «Med kollegavei leding har du en unik sjanse til å komme med direkte tilbakemeldinger til organisasjonen. Bruk muligheten!» * Operative togledere og TXP Alnabru er med i ordningen per dags dato. En utvidelse av ordningen skal evalueres etter at disse har gjennomført veiledningen. Infrastrukturdivisjonen ber dere følge med på Banenettet under «hva skjer» for oppdatert aktivitetskalender. Sjekk ut: http://arbeidsrom/ Lists/ Eventkalender/ allitems.aspx Illustrasjonsfoto. Jernbaneverket \ 7 Oppdatert Ikke-tekniske ferdigheter, del 4: Lederskap I de tre foregående numrene av Sikkerhetsmagasinet har vi presentert Trafikk- og markeds divisjonens liste over ikke-tekniske ferdigheter (JBV ITEF). Den fjerde og siste handler om lederskap. Vi mener at disse listene er like aktuelle for alt av operativt personell i Jernbaneverket. Jernbaneverkets ikketekniske ferdigheter (ITEF) Dette er en oversikt over de ikke-tekniske ferdighetene som Trafikk- og markedsdivisjonen har utarbeidet for rollene togleder og TXP. Adferdsindikatorene (kulepunktene) er eksempler på hvordan rollene kan fremvise disse ferdighetene. T E K S T L A R S O L A B E K K E V O L D, T R A F I K K S J E F, T R A F I K K Ø S T O G S T E I N - O L AV S TA G R I M - K J Æ R , S I K K E R H E T S - O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R F O T O Ø Y S T E I N G R U E H va skal så operativt perso nell med lederskap? Man er jo normalt ikke leder i den daglige arbeidssituasjonen. Det å vise og utøve lederskap handler om mer enn å ha perso nalansvar og det å ha en leder stilling på et organisasjonskart. Ledelse handler vel så mye om å ta ansvar og initiativ, og å utvise lederskap i håndteringen av sine egne arbeidsoppgaver. I avviks situasjoner, beredskapssituasjo ner eller ved hendelser og ulykker, vil utfallet av hendelsen avhenge av at alle involverte er bevisste på egen rolle og tar kontroll og utviser lederskap innenfor eget ansvarsområde: • Anvender togleder/TXProllens myndighet, for å sikre at driften går som den skal • Opprettholder et optimalt autoritetsforhold • Gir klart og tydelig uttrykk for bekymringer vedrørende sikkerhet • Griper inn når det er «påkrevd» • Stoler på seg selv og egne beslutninger • Etterlever relevant regelverk og prosedyrer • Gir klare og utvetydige instruksjoner Generelt er vi ganske bevisste på og godt trent i tekniske ferdig heter, som å operere et fjernsty 8 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 ringssystem eller et stillverk, ope rere en togradio, og å håndtere små og store forstyrrelser i tog gangen. Ved å være mer bevisst på de ikke-tekniske ferdighetene, kan dette bedre både samarbeid og kommunikasjon, forbedre egen oversikt og kontroll, bidra til å forhindre potensielt farlige situa sjoner, bidra til at vi tidligere opp dager forløpet til farlige situasjo ner, eller at vi håndterer kritiske situasjoner på en bedre måte. «Det å vise og utøve lederskap handler om mer enn å ha personalansvar og det å ha en leder stilling på et organi sasjonskart.» Del 1: Kommunikasjon og teamarbeid (omtalt i Sikkerhetsmagasinet #1-2014) • U ttrykker seg kortfattet og tydelig. • Sier og gjør ting på en slik måte at det ikke kan misforstås. • Forsikrer seg om at andre har forstått ved å utføre tilbakelesning med kontroll. • Deler informasjon med andre, spesielt før/ifm krevende operasjoner. • Videreformidler relevant informasjon til togledere, TXP og tog informatører, samt togleder i nabosentral ved behov. • Ryddig overføring av oppgaver og ansvar ved vaktavløsning. • Holder øye med og kryssjekker andres handlinger. • Har en god og naturlig tone med sine kolleger. • Konfliktforebygging og -løsning (unngår baksnakking, sladder). • Er høflig, behersket og korrekt i kontakt med andre. • Hjelper til ved behov. • Søker aktivt informasjon fra andre. Del 2: Situasjonsbevissthet og fremsynthet (omtalt i Sikkerhetsmagasinet #2-2014) • G jør gode prioriteringer. • Opprettholder oversikt over alle aktiviteter i og ved sporet som har betydning for trafikksikkerheten (tog, arbeider, skift, befaringer). • Utnytter fleksibiliteten i kapasiteten til å få smidigst mulig trafikkavvikling. • Proaktiv. Ser hvordan egne valg og eksterne forhold kommer til å påvirke totalsituasjonen flere skritt fremover. JBV ITEF Jernbaneverkets ikke-tek niske ferdigheter er en liste over ønsket adferd hos tog ledere og togekspeditører. Listen er basert på NOTECHS (Non-Technical Skills) et tilsvarende system utviklet i luftfarten. Alle adferds markører er observerbare og bidrar til bedre/økt sikkerhet. Del 3: Oppgavehåndtering og selvinnsikt • • • • • • • • (omtalt i Sikkerhetsmagasinet #3-2014) Er bevisst på og håndterer målkonflikter. Stiller på jobb uthvilt og i form. Håndterer distraksjoner godt. Sier nei/stopp for å begrense egen arbeidsbelastning. Tar en timeout for å få oversikt når dette er påkrevet. Rådfører seg med andre, bl.a. ved usikkerhet. Ber om hjelp når det er behov. Fornuftig bruk av pauser. Jernbaneverket \ 9 Oppdatert Medarbeiderkonferansen 2014 Evaluering / Questback TE K ST ÅGE GRØNLI (MAK) i Trafikk- og markedsdivi sjonen retter seg i hovedsak mot operativt personell og siden ca. 90 % av deltakerne enten utøver rollen som togleder eller togek speditør blir innholdet i konfe ransen i stor del rettet mot disse rollene. Tilbakemeldingene viser oss at faginnhold og gjennom gang av pensumrelatert stoff er det som skaper størst enga sjement og er mest interessant for disse gruppene. Også tema som AKAN og gode tips i forbin delse med turnusarbeid vekker interesse for operativt personell. Arbeidsgruppen som utarbei det opplæringsmaterialet brukt på MAK 2014, etter et mandat som ble gitt av trafikksjefene, vil takke alle linjeledere, sikkerhets rådgivere og ikke minst instruk TEK ST ERIK BORGERSEN, FA G A N S VA R L I G tørene som framførte det glade budskap på en meget god måte. Instruktørenes engasjement og kunnskap er, sammen med grun dig og god planlegging, årsaken til at resultatet på tilbakemel dingene ligger på et høyt nivå. Trafikk- og markedsdivisjonen er i gang med å forberede årets MAK og vi håper på stort engasjement også ved årets konferanse. Foto: Hilde Lillejord A lt i alt, med togledere, togekspeditører, drifts operatører, elkraftope ratører og administrativt perso nell så har ca. 800 personer del tatt på de 34 konferansene. Til bakemeldingene fra deltakerne vises ut fra vedkommende gra fiske oversikt der 0 er dårligste karakter og 6 er beste karakter. Medarbeiderkonferansen Endringer i regelverk «Faginnhold med gjennomgang av pensumrelatert stoff er det som skaper størst engasjement og er mest interessant.» Evaluering etter Medarbeiderkonferansen 2014 i Trafikk- og markedsdivisjonen Uregelmessigheter og feil: Kommunikasjon og nødanrop: Test av togradio – trening på oppsett av nødanrop: 5,46/6 6 5,39 3,94 Teknikker for bedre konsentrasjon og søvn: AKAN og rusforebyggende tiltak: 6 4,94 4,3 4,64/6 4,63/6 Arbeid i spor: 6 5,49 4,89 4,41/6 Relevans for fagfelt 10 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Presentasjon Illustrasjonsfoto, toginformatør i trafikkstyringssentralen i Oslo. Skinnelegging. Utbygging av nytt dobbelt spor mellom Lysaker og Sandvika. Foto: Hilde Lillejord 4,86/6 5,51/6 ERTMS «Trafikkregler for ERTMS Østfoldbanen østre linje (TEØ)» var ferdig i oktober i 2014. Det har vært nødvendig med noen endringer for å få en bedre tilpasning til TSI-OPE Ap pendix A «ERTMS Operational Principles and Rules», versjon 3, som er de harmoniserte be stemmelsene for ERTMS i EØSområdet. Dessuten er erfaringer fra testingen av systemet tatt inn, og det er gjort tilpasninger til at FIDO har blitt tatt i bruk. Kapittel 8 om arbeid i spor er tilpasset resultatet av prosjektet «Effektiv støtte – Sikkerhet», og videre tilpasset med erfaringer fra testingen. Endringene i TEØ har vært på høring og vil tre i kraft 15. juni. Trafikkregler for Jernbaneverkets nett (TJN) «Togframføringsforskriften» krever følgende: «Infrastrukturforvalter skal utarbeide nødvendige utfyllende bestemmelser for kjøring av tog og skifting.» Dette ivaretar vi i TJN, og en del end ringer i disse bestemmelsene er nå på høring hos jernbanefore takene frem til august. Det er ikke store endringer nå ettersom det ble gjort en svært omfat tende jobb ved forrige revisjon i 2013. Nå har vi tatt inn endringer som følger av innføring av FIDO, samt flere andre nødvendige justeringer. De interne bestem melsene arbeides det med i skri vende stund, og disse skal snart ut på intern høring. Kapittel 8, som tidligere har vært sendt ut på sirkulære, vil bli innarbeidet. Ny versjon av TJN skal gjelde fra 13. desember 2015. Maks poengsum Jernbaneverket \ 11 Tema Kultur for læring Foto: Njål Svingheim, Hilde Lillejord og Øystein Grue I en stor organisasjon som Jernbaneverket vil sikkerheten ofte avhenge av god kommunikasjon mellom mange små, men viktige brikker i et stort maskineri. I dette kapittelet av Sikkerhetsmagasinet ser vi på hvordan dette fungerer – eller hvorfor det noen ganger ikke fungerer. Og når ulykken først har skjedd – hvordan skal vi best mulig lære av uønskede hendelser? Hvordan kan sikkerheten forbedres? Den tradisjonelle holdningskampanjen kritiseres som en lettvint og ineffektiv løsning på sikkerhetsutfordringer. Samtidig viser Norsk jernbaneskole oss hvordan bedre læringsforhold og økt kompetanseheving er velfungerende verktøy for en bedre sikkerhetskultur – og dermed gode holdninger. 12 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Jernbaneverket \ 13 Tema Kultur for læring Foto: Øystein Grue Fo t o : iS Just Culture – Rettferdighetskultur to c k Innmelding av hendelser og feil er et viktig element i sikkerhets kulturen fordi slik innmelding er nødvendig for organisatorisk læring. Hvis noe går feil, er det viktig å lære av det, og innmeldingen må derfor behandles på rett måte. En viktig forutsetning for dette er at den som melder inn føler seg trygg nok til å si ifra. TE K ST C ARS T EN BUSCH, T IDLIGERE SIK K ERHE TSR ÅDGIVER J ust Culture (Rettferdighetskultur) er tittelen på en god bok skrevet av professor Sidney Dekker for noen år siden. For å illustrere budskapet bruker Dekker eksempler fra saker fra helse- og flysek toren fra hele verden. Nesten alt det forfatteren sier har relevans for oss i jernbanen, og avstanden mellom en flyver og en lokomotivfører eller mellom flygeledelsen og togledelsen er egentlig ikke så lang. Denne artikkelen belyser noen hovedpunkter fra boken. Kriminalisering. En av de tingene som Dekker er opptatt av, er det han kaller «kriminalisering av feil». Riktignok har han det angloamerikanske systemet som utgangspunkt for diskusjonen, men det trengs ikke mye fantasi for å se at dette også passer inn i europeiske og norske forhold, blant annet ved at medarbeidere i Jernbaneverket eller i togselskapene har måttet møte i retten etter hendelser. Dekker hevder at det ikke finnes noe objektivt skille mellom «tilfeldig feil» og «forbrytelse». Dette er noe som defineres på nytt fra hendelse til hendelse avhengig av hva som skjedde, situasjonen og konsekvensene. Etter påklokskap er en viktig faktor for å bestemme om noen er skyldig eller ikke. Etterpåklokskap og hvordan vi ser på feil. Ofte er det bare i etterkant at vi kan vurdere om en handling var rett eller gal. I de fleste tilfeller finnes det ikke noe objektivt 14 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 svar på dette spørsmålet, og svaret avhenger av hva man bestemmer seg for. En handling kan vurderes på mange forskjellige måter, noe som ofte er nødvendig for å forstå kompleksiteten i det som skjedde. Når resultatet er bra, antar vi ofte at prosessen som har ført til resultatet også har vært bra, og at de involverte har gjort en god jobb. Omvendt gjelder at vi ofte konklude rer med at de involverte ikke har gjort en god nok jobb, dersom resultatet ikke er som ønsket. Dersom vi vet at en konsekvens er uheldig, så vil dette påvirke hvordan vi ser på handlingene og adferden som har ført til resultatet. I slike tilfeller vil vi sannsynligvis være mest fokuserte på å finne uaktsomhet eller feil, og vil være mindre tilbøyelige til å unnskylde visse handlin ger. Desto verre konsekvensene er, jo mer sannsynlig er det at vi finner noe som er feil. Etter en hendelse er det fare for å gå i etterpåklokskap ens felle, ved at vi: • forenkler årsakssammenhengen fordi vi kan starte ved utfallet og resonnere oss tilbake til antatte eller mulige årsaker • estimerer sannsynligheten for det oppnådde resul tatet for høyt fordi vi allerede vet hva utfallet ble • vurderer betydningen av regelbrudd for høyt, fordi det alltid finnes et gap mellom skrevet veiledning og virkelig praksis • feilvurderer viktigheten og tydeligheten av fakta for de involverte under hendelsen • sammenligner resultatet med handlingene som kom først; hvis resultatet var dårlig så må også hand lingene ha vært dårlige (tapte muligheter, dårlige vurderinger, feil beslutning osv.) Psykolog Jens Rasmussen, en innflytelsesrik forsker på menneskelige feil, har sagt at dersom vi lurer på hvordan det er mulig at folk kan være så uaktsomme, uforsiktige og uansvarlige, så er dette vanligvis ikke fordi folk oppfører seg som idioter, men fordi vi har valgt feil referanse for vår forståelse av deres handlinger. Hvis vi virkelig ønsker å vite om de forsto risikoene på riktig måte, må vi prøve å se verden gjennom deres øyne uten kjennskap til resulta tene og uten kunnskap om hvilken del av informasjonen som i etterkant skulle vise seg å være kritisk. Vi må dermed konkludere med at det aldri finnes bare ett syn på saken som er virkelig nøytralt eller objektivt. For å finne sannheten trenger vi flere versjoner av saken og må se på den fra flere sider. Å bruke kun én versjon neglisjerer kompleksiteten av uønskede hendelser. En rettferdighetskultur ser alltid på saken fra ulike sider fordi: • hvis man ser på en sak fra kun ett synspunkt, ekskluderer man automatisk alle andre synspunkter • ingen versjon kan kreve å være den eneste forklaringen på hvordan verden er • hvis man ønsker å utforske muligheter for å forbedre sikkerheten, må man se på kompleksiteten og trenger mange ulike innfallsvinkler Rettferdighetskultur og tillit. I komplekse og dynamiske arbeidssituasjoner hvor det finnes ressursmangel, tidspress og usikkerhet, er det en statistisk realitet at feil vil oppstå. Virksomheter setter ofte sine ansatte overfor vanskelige valg. På den ene siden sier man at sikkerhet er første prio ritet og at man ikke skal bryte regler, på den andre siden at man skal spare tid og penger, oppnå produksjonsmå lene og ikke finne på unnskyldninger for ikke å nå målene. Er man redd for å få kjeft eller for å bli hengt ut, blir det liten vilje til å si ifra. Mange personer unnlater å melde feil fordi man frykter konsekvensene eller ikke tror at det vil skje noe meningsfylt med meldingen. Spesielt hvis man anser en melding som angiveri kan det oppstå en slags «taushetsplikt» mellom kollegaer, eller oppstå oppdik tede historier som «forklarer» og dekker over hendelser. En virksomhet vil ha større nytte av å lære av feil enn å skylde på medarbeiderne som gjorde feilen. Hensikten med melding av feil og uønskede hendelser er å bidra til organisatorisk læring slik at man unngår gjentagelse av feil og ulykker. Dette er kun mulig hvis det er åpen het. Tillit er utrolig viktig, er vanskelig å bygge opp og er enkelt å ødelegge. Kontroll av kontakt ledningsanlegget på strekningen Jessheim–Eidsvoll på Hovedbanen. Elektroteknikerne Truls Skjevik (t.v.) og John Odlolien. Jernbaneverket \ 15 Tema Kultur for læring Foto: Øystein Grue «Feil, forglemmelser og misforståelser kan rapporteres av den som utførte det selv, uten frykt for at det kan få personalmessige konsekvenser.» • • • • folk slutter å melde hendelser det skapes et klima av frykt det forstyrrer vanligvis normale prosesser det fører til at feil og hendelser blir noe medarbeiderne skammer seg over • det skaper stress og isolasjon hos medarbeiderne, som fører til at de gjør en mindre god jobb • det gjør at årsaksanalyser ment for å oppnå forbedring ikke får nødvendig informasjon Muligheten til å forklare hvorfor man gjorde det man gjorde er grunnlaget for et anstendig, åpent og godt fun gerende samfunn. En rettferdighetskultur handler om balanse mellom sikkerhet (læring og forbedring) og an svarliggjøring. Den ønsker åpenhet om alt uten å tolerere alt. Å ansvarliggjøre medarbeidere eller å skylde på dem er to veldig forskjellige ting. En rettferdig kultur forutset ter arbeidstakers medvirkning. I stedet for å bruke tid og penger på å skjerme seg med juridisk forsvar og begrens ning av eget ansvar, bør det heller settes av ressurser til å oppnå forbedringer. En rettferdighetskultur er nødvendig om man ønsker å overvåke sikkerheten i en prosess, om man ønsker å ha kunnskap om medarbeidernes og organisasjonens ferdig heter og om man klarer å takle fremtidige problemer på en effektiv og hensiktsmessig måte. En rettferdig kultur gjør det mulig å konsentrere seg om å gjøre en kvalitativt god jobb og å ta bedre beslutninger, heller enn å holde på med ansvarsfraskrivelse og defensive beslutninger. En slik kultur fremmer langsiktige investeringer i sikkerhet ut over kortsiktige tiltak som kun har til hensikt å begrense juridisk ansvar eller medieomtale. 16 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Forbedring eller rettssak? Som vi har sett før, vil folk flest se på en feil som en slags forbrytelse når resultatet er dårlig. Etterpåklokskap er derfor en viktig i faktor i håndtering av feil! Rettssaker har vanligvis så uheldig påvirkning på sik kerheten at mulige positive effekter nesten faller bort. Dessverre er det slik at involvering av rettsvesenet gir liten sannsynlighet for et rettferdig utfall eller forbedret sikkerhet. Mange organisasjoner velger heller å forsvare seg juridisk, eller prøver å unngå aktorens oppmerksom het, enn å investere i sikkerhet. Juridiske saker påvirker ofte virksomhetens prioriterin ger og politikk dramatisk. Ressurser kan bli omdirigert fra planlagte forbedringer i hovedprosessene til «liksomfor bedringer» av forhold rundt prosessene, som dokumen tasjonskrav, flere regler, byråkrati, involvering av juridisk avdeling, regnskap og mikrostyring. Dette medfører ofte at jobben for de operative medarbeiderne blir vanskeli gere og mer omstendelig, fører til lavere kvalitet, høyere kostnader og vanligvis ofte mindre sikkerhet, blant annet fordi juridisk involvering (eller bare tanken på det) kan føre til et klima preget av frykt og taushet. Oppretting av signalfeil på Dovrebanen. Forutsigbar reaksjon og mulighet for læring. Folk flest kommer ikke på jobb for å begå forbrytelser eller med virke til ulykker. Deres handlinger gir ofte mening i lys av tidspress, ressursmangel og målsetninger da hendelsen skjedde, og det var aldri hensikten å skade noe eller noen. De fleste av oss vil bare gjøre en god jobb og helst fore bygge uønskede hendelser og ulykker. Derfor er det så viktig å bli møtt på rett måte etter en ulykke eller en feil. Desto mer forutsigbar reaksjonen fra ledelsen (og myn dighetene) er etter en hendelse, jo bedre. «Menneskelige feil» bør ses på som et symptom, ikke som en årsak. De er ofte en konsekvens av noe som er galt dypere i systemet. En hendelse eller feil bør betraktes som en mulighet for læring, ikke som svikt eller krise. Det hjelper å involvere kolleger som kjenner til jobben, prosessene og ikke minst utfordringene. Disse eksper tene har lettere for å forstå hvorfor de som var involvert i en feilhandling eller uønsket hendelse tok de valgene som ble tatt, med den begrensede tiden og de ressur sene som stod til rådighet der og da. De har også lettere for å tolke og forklare målkonflikter og for å vurdere om prioriteringene som ble gjort var rimelige eller ikke. Ofte kjenner kolleger også til uskrevne regler som kan ha spilt en viktig rolle i hendelsesforløpet. Personer utenfra har ofte ikke denne kunnskapen og mangler dermed viktig kompetanse for å bedømme en feil. Til tross for dette er det som regel utenforstående som gransker en hendelse, men det er selvfølgelig viktig å være klar over at det kan være vanskelig for en kollega å vurdere en arbeidskamerat som gjør samme jobben. «Hvis jeg innrømmer at min kollega gjorde en feil, kommer jeg selv i en sårbar situasjon.» Avslutningsvis er det viktig at vi ikke undervurderer betydningen av kollegastøtte for å kunne håndtere en hendelse i etterkant. Hva betyr det for oss? Jernbaneverket har relativt få synergirapporter fra egne medarbeidere. I medarbeider undersøkelsen kommer det klart frem at det er en skepsis til å rapportere egne feil, av frykt for at det skal gi person lige konsekvenser. Infrastrukturdirektør Gorm Frimannslund uttaler: «Jernbaneverket trenger mest mulig korrekt informasjon om hva som faktisk foregår. Informasjonen om egne feil kan ha stor betydning for sikkerheten, og vi vil legge for holdene best mulig til rette for at hver enkelt medarbeider skal være trygg for at denne rapporteringen ikke skal få personalmessige konsekvenser. Vi som organisasjon må ha stor takhøyde for at vi skal få frem all nødvendig infor masjon, slik at vi kan forbedre oss». For å forbedre sikkerheten i Jernbaneverket, har Fri mannslund besluttet en ordning der medarbeidere i Infra strukturdivisjonen som rapporterer egne feil, ikke skal bli møtt med personalmessige konsekvenser såfremt feilen ikke er gjort med vilje og viten. Dette betyr at eksempelvis feil, forglemmelser og mis forståelser kan rapporteres av den som utførte det selv, uten frykt for at det kan få personalmessige konsekven ser, såfremt vedkommende var i god tro og ikke utførte handlingen med vilje og viten. «Vårt formål med dette er å øke antall egenrapporterte feil», sier Gorm Frimannslund. «Vi tror ikke at dette vil føre til flere feil i Jernbaneverket, men derimot til flere kjente feil, og ikke minst til økt tiltro til systemet. Vi trenger mer læring og forbedring, slik at vi kan gjøre jernbanen så sikker som mulig, for passasjerene og for medarbeiderne.» Trafikkdirektør Bjørn Kristiansen poengterer at han verds etter den ressursen operativt personell utgjør for sikker heten på jernbanen. «Jernbaneverket har mange dyktige og observante medarbeidere, og vi er avhengig av at dere rapporterer alle uønskede hendelser og sikkerhetsmangler i Synergi eller Hendelseslogg. Uten denne rapporteringen kan vi ikke kunne sørge for den nødvendige læringen i re sten av organisasjonen.» Han presiserer at det heller ikke i Trafikk- og markedsdivisjonen får personalmessige konse kvenser å melde fra om egne feil. «Det er viktig å ha gode rutiner for oppfølging av ulykker og uønskede hendelser, hvor lederne agerer likt, forutsigbart og rettferdig. Derfor trenger vi en kultur hvor det er trygt å gi tilbakemeldinger, korrigere medarbeidere og gjøre hverandre dyktigere.» Rapporterings- og læringskulturen i divisjonen skal kjen netegnes som rettferdig, og vi vil bruke tid på dette temaet på høstens Medarbeiderkonferanse. Foto: Hilde Lillefjord Mange tror at å stille en medarbeider for retten vil sta tuere et eksempel for andre slik at de skjerper seg og tar mer hensyn til regler. Dette viser seg å være en feil oppfat ning fordi medarbeiderne ofte i stedet blir mer forsiktige med å si ifra om hva som har skjedd. Å bli ansvarliggjort av noen som ikke forstår de grunnleggende prinsippene om hvordan en viss praktisk oppgave skal gjennomføres under visse betingelser, oppfattes ofte som lite rettferdig. Det høres paradoksalt ut, men hvis rettsvesenet invol veres blir ting sjelden mer rettferdig eller sikkert, fordi Infrastrukturdirektør Gorm Frimannslund. Trafikkdirektør Bjørn Kristiansen. Jernbaneverket \ 17 Foto: Hilde Lillejord Tema Kultur for læring «En viktig del av situasjons forståelsen er å vite hvordan utførelsen av min jobb kan påvirke barrierene.» Kronikk Vi må gjøre noe med holdningene Har du hørt den før? Omtrent annenhver gang en politiker skal finne en løsning på et vanskelig problem, er svaret at vi må gjøre noe med holdningene. Vi andre er ikke stort bedre. Når vi ser noen som utsetter seg selv eller andre for unødvendig risiko, skylder vi gjerne på dårlige holdninger. Men er det slik at dårlige holdninger alltid er problemet og at bedre holdninger alltid er løsningen? TE K ST R AGNAR ROSNESS T Ragnar Rosness Seniorforsker, SINTEF omme forklaringer og virkningsløse kam panjer. Holdningsbegrepet kan brukes til å forklare alt folk gjør som vi liker eller misliker. Dersom folk bryter fartsgrensene, kan vi for klare det med at de har dårlige holdninger til fartsgrenser eller trafikksikkerhet. Hvis folk ikke bryter fartsgrensene, kan vi like lettvint forklare det med at de har gode holdninger til fartsgrensene. Enkelt og greit, ikke sant? Problemet med lettvinte forklaringer er at de ikke for klarer noe som helst. Om vi får vite at folk har dårlige holdninger til fartsgrenser, blir vi ikke stort klokere enn om vi bare får vite at folk bryter fartsgrensene. Vi kan kanskje sette i gang en kampanje for at folk skal få bedre holdninger til fartsgrenser. Problemet er bare at de fleste holdningskampanjer har liten effekt, og den lille effekten de har, er som regel kortvarig. Hvis jakten på gode holdninger er et blindspor, hva er da alternativet? Hvordan finner vi de nyttige forklaringene når noen gjør noe som kan sette dem selv eller andre i fare? Anta at det ikke er noe i veien med holdningene! En god start kan være å anta at folk har gode holdninger. Dette er vanligvis en realistisk antakelse når vi arbeider med sikkerhet. Du kjenner neppe mange mennesker som ønsker å sette sitt eget eller andres liv i fare? De få som aktivt oppsøker risiko finner gjerne utløp i ekstremsport, eller verver seg som yrkessoldater, snarere enn å satse på sikkerhetstjeneste ved jernbanen. Med dette som utgangspunkt blir spørsmålet: Hvordan kan vi forklare at noen med gode holdninger gjør noe som 18 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 kan sette dem selv eller andre i fare? Det finnes ikke noe lettvint standardsvar på dette spørsmålet. Vi tvinges til å gå dypere inn i situasjonen til den som handlet. Svaret vil være forskjellig fra gang til gang. I resten av artikkelen vil jeg gi noen eksempler på hva slags forklaringer som kan dukke opp dersom vi stiller dette spørsmålet, og hva slags tiltak som kanskje kan være aktuelle. Kronglete regler og prosedyrer. Folk som jobber med jernbane, må forholde seg til en krattskog av regler – fra togfremføringsforskrift og driftshåndbok til sirkulærer, instrukser og prosedyrer. Slik må det antagelig være – blant annet fordi sikker jernbanedrift avhenger av at folk som ikke ser hverandre, klarer å handle koordinert. For at det skal være sikkert å jobbe i sporet, må sikkerhetsvakt, togleder og lokførere ha klare regler for hvordan de skal opptre, og de må følge reglene til punkt og prikke. Det er ikke så vanskelig å skrive en prosedyre, men det kan være svært vanskelig å skrive en god prosedyre som samtidig ivaretar sikkerheten, som ikke gjør jobben unød vendig tungvint, som er lettlest for brukerne, og som ikke kan misforstås. Dessuten er ikke jobben gjort når reglene er skrevet. De må prøves ut, distribueres i en fornuftig form og kanskje krever de opplæring av brukerne. Bare det å finne frem i regelverket kan kreve omfattende opplæ ring. Alle disse utfordringene peker mot spørsmål en bør stille dersom noen ikke etterlever en prosedyre. Ivaretar prosedyren sikkerheten? Gjør den jobben unødvendig tungvint? Og så videre … «Anta at folk har gode holdninger. Dette er vanligvis en realistisk antakelse når vi arbei der med sikkerhet.» Små mennesker i store systemer. Det norske jernba nenettet er i prinsippet en 4000 kilometer lang maskin. Ingen har totaloversikten over denne maskinen. Flere store jernbaneulykker har inntruffet på grunn av misfor ståelser og manglende overblikk. Et klassisk eksempel er Nidareid-ulykken i 1921, hvor to persontog kolliderte og seks personer omkom. Ulykken ble utløst fordi ikke alle tjenestemenn var klar over at de to togene skulle krysse på Marienborg stasjon. I slike situasjoner snakker vi ofte om at noen hadde utilstrekkelig situasjonsforståelse. Noen hadde feilaktige oppfatninger om forhold som var kritiske for deres arbeids oppgaver. Dette kan være et nyttig utgangspunkt, men bare dersom vi spør oss hvorfor situasjonsforståelsen var utilstrekkelig og hva som kan gjøres for å sikre god situasjonsforståelse i lignende situasjoner. Noen ganger kan en finne svar ved å se kritisk på hvordan ulike aktører kom muniserer. Er forespørsler og ordre tilstrekkelig entydige? Når informasjonen ut til alle som har bruk for den? Er det tilstrekkelig grad av toveis kommunikasjon og sjekking av at ting er riktig forstått? Etter Nidareid-ulykken gjennom førte NSB en større revisjon av sikkerhetsreglementet, med fokus på blant annet en bedre signalordning og entydig kommunikasjon om kryssing. Barriere nummer to. En annen kritisk faktor for å sikre god situasjonsforståelse er detaljert kunnskap om hvor dan systemene virker, og spesielt om hvordan sikkerheten skapes. Jernbanen er som hovedregel konstruert slik at det er en ekstra barriere mot alvorlige ulykker dersom en tek nisk komponent skulle svikte, eller dersom en feilhandling skulle inntreffe. En viktig del av situasjonsforståelsen er å vite hvordan utførelsen av min jobb kan påvirke barrierene. Her er kanskje den største utfordringen å ha nok kunnskap om barriere nummer to, den som skal redde situasjonen dersom barriere nummer én svikter. Barriere nummer én forholder vi oss til hver dag. Derfor er vi gjerne godt kjent med hvordan den virker og hvordan den eventuelt kan settes ut av spill. Barriere nummer to, derimot, trer først i funksjon den dagen noen bryter barriere nummer én. Vi får sjelden eller aldri mulighet til å lære gjennom egen erfaring hvordan barriere nummer to virker, og hvordan den eventuelt kan settes ut av spill. Et konkret eksempel kan illustrere dette poenget. Et tog kjører inn på en fjernstyrt stasjon, som ikke er konstruert for samtidig innkjør, og skal stoppe og vente på et krys sende tog. Den første barrieren mot kollisjon er det røde utkjørhovedsignalet, som sammen med forsignalet gir lokfører beskjed om å stoppe toget. Men hva er den andre barrieren? Her er det flere elementer som sammen skal sikre mot kollisjon. En av dem er den automatiske tidsfor sinkelsen før møtende tog får klarsignal inn til stasjonen. Tidsforsinkelsen skal sikre at det første toget har stanset i riktig posisjon på stasjonen før det andre toget kjører inn. Dette barriereelementet er imidlertid ikke “idiotsikkert”. Dersom det første toget kjører tilstrekkelig langsomt inn på stasjonen, kan det fortsatt være i bevegelse når det andre toget kjører inn, med den risikoøkningen dette innebærer. Dersom en lokfører ikke forstår poenget med tidsforsinkelsen, kan vedkommende uforvarende sette barriere nummer to ut av spill. Dette ville i så fall ikke være et holdningsproblem, men et kunnskapsproblem. En kampanje mot holdningskampanjer. Denne artikke len er et ledd i min personlige kampanje mot holdnings kampanjer. Jeg har allerede argumentert for at vi ikke blir så mye klokere av å forklare ting vi ikke liker med dårlige holdninger, og at det sjelden kommer så mye ut av å “gjøre noe med holdningene”. Dersom vi antar at folk har gode holdninger til sikkerhet, åpner det seg mange flere mulig heter for å finne matnyttige forklaringer når folk gjør noe som kan true sikkerheten, slik at vi i neste omgang kan finne effektive forbedringer. Det var bare plass til å gi noen få eksempler i denne artikkelen. Jeg kunne ha skrevet videre om ergonomiske feller hvor forholdene er slik at det er lett å gjøre feil, for eksempel signaler som er plassert slik at de er lette å overse eller forveksle med hverandre. Jeg kunne også ha skrevet om dilemmaer som havner i fanget på en stresset person på bunnen av organisasjonen, og som hel ler burde vært avklart av noen med mer myndighet. Men la oss holde fast ved hovedpoenget: Det er ikke naivt å anta at folk som daglig jobber tett innpå farekilder, har gode hold ninger til sikkerhet. Det kan faktisk være ganske kreativt. Jernbaneverket \ 19 Tema Kultur for læring Utfordringer ved planlegging og koordinering av sportilgang TE K ST TOR OK SNES, HMS-R ÅDGIVER Tom Rune Sandmo Sportilgangs koordinator – Planlegging krever god kompetanse, lokalkunnskap og dialog. D et har over tid vært flere tilbakemeldinger og synergirapporter om at regelverk tolkes ulikt og at trafikkstyring og arbeid i spor utøves forskjellig fra område til område. Dette er en lite ønskelig situasjon, da Jernbaneverket vil framstå som en forutsigbar part for de som skal jobbe i og ved sporet. I den forbindelse har vi stilt noen spørsmål til sportilgangskoordinator Tom Rune Sandmo. Hva er utfordringene ved planlegging av sportilgang og arbeid i og ved spor? Tom Rune påpeker at utfordringene er på flere nivåer. Han mener at vi må se på læringsmål og kompetansen til hovedsikkerhetsvakt (HSV) for å sikre at de i løpet av opplæringen får riktig kompetanse og at dette sikrer lik praksis. En annen utfordring er lokalkunnskap. For eksem pel er Oslo S et komplekst og vanskelig område å være HSV eller leder for elsikkerhet (LFS) på uten god kunnskap om anleggene. Vi har hatt tilfeller hvor f.eks. HSV legger kontaktmagneter på feil sted, noe som har resultert i uøn skede hendelser. De som planlegger arbeid må i større grad involvere HSV og være sikre på at HSV har tilstrek kelig kunnskap om anleggene. Et gjentagende problem er at uerfarne hovedsikkerhetsvakter bestiller dispone ring for arbeid eller anleggsområde på en gitt strekning, og glemmer at det samtidig må bestilles disponering fra der de går inn på sporet og fram til der hvor arbeidet skal foregå. Av den grunn oppstår det misforståelser i kom munikasjonen med togleder. Dersom HSV ikke har lokal kunnskap på strekningen kan vedkommende tro at han/ hun er på arbeidsstedet der han/hun går inn på sporet. Når togleder og HSV kommuniserer kan dette føre til at HSV oppgir feil geografisk plassering. Togleder registre rer ikke dette før kontaktmagneter er lagt på. Dette kan inntreffe når det er komplekse anlegg og vi har HSV som ikke har tilstrekkelig lokalkunnskap. Vi har mange gode og erfarne hovedsikkerhetsvakter. Det er viktig at disse involveres i planleggingen av arbeidet, og ikke minst at de kjenner anlegget. Tom Rune ser også utfordringer vedrørende bestillinger av sportilgang. Personell som ivaretar bestillinger av sportilgang må ha god dialog med medarbeidere som faktisk skal utføre ar beidet. De sistnevnte vet hva de trenger av tid for å utføre jobben. Behovet må være verifisert før bestillingen legges inn i bestillingsverktøyet BEST. 20 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Bestillinger av sportilgang som ikke blir benyttet med fører store kostnader for Jernbaneverket og kundene. Vi dere skal det i forkant av bestillingen være gjennomført prioriteringer, da det alltid er andre aktiviteter som må vike. Sportilgang må utnyttes maksimalt slik at man unn går sløsing av ressurser. Som eksempel på fungerende praksis når det gjelder å informere togleder og TXP om nye bestemmelser i regel verket, trening, erfaringsoverføring etc., trekker Tom Rune særlig frem de årlige medarbeidersamlingene som gjen nomføres av Trafikk- og markedsdivisjonen. Han mener også at det bør etableres et fagforum for togleder, TXP, HSV og sportilgangskoordinatorer. I slike fora kan man drøfte felles problemstillinger og komme fram til gode løs ninger og felles forståelse om hvordan man skal håndtere de ulike situasjonene. Det er viktig at vi snakker sammen. Hamar Toglederområde har i vinter gjennomført sik kerhetssamlinger med deltakelse av Trafikk- og markeds divisjonen, Infrastrukturdivisjonen og sporkoordinatorer. Dette har vært lærerike samlinger hvor vi har blitt bedre kjent med hverandres utfordringer. Samlingene har fore løpig kun vært forbeholdt enkelte medarbeidere. Neste år planlegges det at flere engasjeres til å delta. Trafikkreglene for Jernbaneverkets Nett (TJN) kap.8 ble revidert og det som før var operative oppgaver for HSV ble tatt ut av TJN og lagt inn i instruks for HSV og LSV. Dette medfører at togleder i tillegg til TJN må forholde seg til instruks for HSV og instruks for LSV. Togledere, HSV og LSV samarbeider nå om hvordan dette skal løses. Til slutt vil Tom Rune påpeke at kommunikasjonen mel lom togleder og Trafikk- og markedsdivisjonen er veldig bra og håper at det i fremtiden blir sikret gode arenaer for samhandling for togledere, HSV, LSV og sportilgangs koordinatorer. «Et gjentagende problem er at uerfarne hovedsikkerhetsvakter bestiller disponering for arbeid eller anleggsområde på en gitt strekning, og glemmer at det samtidig må bestilles disponering fra der de går inn på sporet og fram til der hvor arbeidet skal foregå.» Jernbaneverket \ 21 Tema Kultur for læring Bygging av øvingsspor på Hauerseter. Norsk jernbaneskole – kultur for læring Norsk jernbaneskole hjelper hele jernbanesektoren å tilegne seg oppdatert kunnskap og ferdigheter. Ved å koble prosedyrer og regelverk opp mot uønskede hendelser og forebyggende tiltak, jobbes det systematisk med å forbedre kvaliteten på deres produkt; kunnskap, ferdighet og kompetanse, forteller skolesjef Eva Ervik. T E K S T R EDAK SJ O NEN 22 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Jernbaneverket \ 23 Tema Kultur for læring «Trening og øvelser de siste årene, og ikke minst simulatortreningen på Norsk jernbaneskole, gjør at togledere er blitt mye bedre til å tolke og handle riktig ved alvorlige hendelser.» ØYSTEIN ULDAL, SIKKERHETS- OG KVALITETSR ÅDGIVER TRAFIKK SØR/VEST H Eva Ervik Skolesjef for Norsk jernbaneskole vilke sentrale roller vi du si Norsk jernbane skole omfatter (spiller i Jernbaneverket)? Norsk jernbaneskole ønsker å bidra til at Jern baneverket fungerer som en lærende orga nisasjon. Særlig når det gjelder kompetanse og kapasitet, som er Jernbaneverkets innsatsområder. Gjennom standardisering, rutiner og prosedyrer vil vi kunne vise og bevise at det jobbes systematisk med for bedring av kvalitet. Via struktur og helhetstenkning kan vi lettere se hendelser i lys av prosesser framfor øyeblikks bilder. Våre kursdeltakere skal oppleve forutsigbarhet og behandling etter gjeldende rutiner, lover og regler. Hva slags kriterier for måloppnåelse stilles i Norsk jernbaneskole, og hvordan jobbes det for å oppnå disse målene? Det er Jernbaneverket, for eksempel Teknologi eller Trafikkog Marked, som er kravstiller og setter opp mål i læreplaner. Norsk jernbaneskole utarbeider opplæringsplaner med mer detaljert beskrivelse av metodikk. Fremfor å beskrive kriterier for måloppnåelse må det nok erkjennes at det er lettest å snakke om kvantitet; antall dager som må til på kurs for å få en godkjenning, frekvens på repetisjoner osv. Akkurat nå er det lite kultur i Jernbaneverket for egenlæ ring som forkurs, for eksempel gjennom e-læring. I frem tiden tror vi at det vil være mer e-læring med filmsnutter fra praktisk arbeid og hendelser, samt praktisk øving og prøving av oppnådd kompetanse. Hvordan stiller Jernbaneverkets ansatte seg til etterutdanning? Skolen får positive tilbakemelding fra deltakere på etter utdanningskurs om at de stort sett er godt fornøyde med å få opplæring. Jo mer praktisk trening og jo flere øvinger deltakerne gjennomfører i for eksempel simulator, jo høy ere resultater fremkommer på evalueringene. I slike typer trening øves det på krevende situasjoner i sikre omgivelser. En feil begått i en simulator eller i et øvingsspor får ikke katastrofale følger! Hvordan vil du si praktiske øvelser har utviklet seg over tid i jernbaneskolen? Tiden er stort sett over for tidligere tiders læremester og svenn. I dag snakker vi mer om kollegaveiledning og in ternopplæring. Det fokuseres mer på effektivitet, punkt lighet og sikkerhet, også i læringssituasjoner. Når man ikke lenger kan øve skarpt, betyr det i stor grad å få opp læring i og ved et øvingsanlegg. Etter flere års arbeid med avklaringer internt i Jernbaneverket, er vi glade for at det på Hauerseter nå står klar et øvingsspor på vel 400 me ter, der lærlinger og fagfolk kan øve i trygge omgivelser. I Jernkroken kommer stadig flere øvingsanlegg på plass. 24 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Hva er jernbaneskolens rolle når det gjelder anskaffelser av øvingsanlegg? Skolen er opptatt av å bidra til at Jernbaneverket lykkes i å skape en kultur der læring og kompetanse er en del av daglig drift. Vi ønsker å sikre at innføring av ny teknologi og nye anlegg ikke bare er spørsmål om økonomi og kva litet på selve anlegget, men også hvordan menneskene som skal betjene anlegget, jevnlig har mestringsopple velse og får opplæring i trygge omgivelser. Da må noen ta på seg «kompetansehatten» som sikrer øvingsanlegg og plan for opplæring, ikke minst i form av vedlikehold og etterutdanning. En viktig ressurs i et anskaffelsesteam kan derfor være en med fagpedagogisk kompetanse. Læring i sikre og trygge omgivelser går igjen som en rød tråd i dine svar. Hvordan karakteriserer du sikkerhetsbegrepet? Sikkerhet er et begrep som omhandler kunnskap, ferdig heter og holdninger. Kunnskap og ferdigheter kan måles, mens holdninger og kultur kan bare antas gjennom obser vert atferd, det være seg handlinger eller ord. Uten klare kriterier for hva vi måler en person eller en organisasjon ut fra, blir det synsing. Kritikk og konstruktive innspill forstummes lett, når noen trekker frem sikkerhetskortet. Dette kan gå på personsikkerheten løs når de slipper å begrunne sine valg. Avslutningsvis – hva vil du si er skolens styrker, hvor ligger utfordringene og hvordan kan man jobbe med å ta tak i dem? Skolen har kursdeltakere fra alle stasjoneringssteder i lan det og eksterne bedrifter, noe som absolutt er en styrke. Vi opplever at det er forskjell på nivå og hvordan regler og prosedyrer praktiseres. Dette gir oss en god utfordring i å gi tilpasset undervisning. Vi observerer forbedring i hvordan kursdeltakerne for holder seg til og praktiserer regelverk og prosedyrer; førere har fått en annen forståelse av krav som stilles for økt fokus på sikkerhetsaspektet og for framføring av trekkraftkjøretøy på det nasjonale jernbanenettet. Når det gjelder å sette trafikk på spor har kravstiller tatt grep når det gjelder KL-kompetanse for energimontører og banemontører, samt krav til godkjenning av hoved sikkerhetsvakt. Enda en utfordring ligger i at for ledere i driftsappara tet kan det oppleves som krevende at ansatte må delta på mange kurs, og at de i tillegg må bidra til leveranse av instruktører til skolen. Det er derfor viktig at driftsap paratet planlegger og tildeles nok faglige ressurser til å dekke både drift og kompetansebygging i henhold til Jernbaneverkets innsatsområde 8, som omhandler kom petanse og kapasitet. Togleder i Trondheim, Halvor Røste, ved simulatoren. «Her trener vi i trygge omgivelser, og det gjør meg mye mer sikker ute i skarpt anlegg.» TOGLEDERASPIRANT Fakta • Norsk jernbaneskole er NOKUT-godkjent. • Er i år under revisjon av Teknologisk institutt for ISO-sertifisering, kvalitet i opplæringsleveranse. • Skolens produkt er kunnskap, ferdighet og kompetanse. • Viktige innsatsområder er kompetanse og kapasitet. Jernbaneverket \ 25 Tema Kultur for læring Spørsmålet Utfordrende hverdag «Prosedyrer har vi nok av, etterlevelse mangler vi. Det er den store kultur utfordringen vår, vil jeg si.» FRA RAPPORTEN «KARTLEGGING AV SIKKERHETSKULTUR I JERNBANEVERKET», 2010 at sikkerheten var ivaretatt. Dermed hadde vi mistet noe av den kreative mistenksomheten og den årvåkenheten som preger gode sikkerhetsorganisasjoner. Vi hadde altså en tendens til å stole på at regler og sys temer sørget for sikkerheten. Samtidig viste det seg at vi hadde svakheter når det gjaldt etterlevelse av alle regler og prosedyrer. Vi fikk klare tilbakemeldinger om at regel verk og styringssystem var uklart og vanskelig å etterleve. Sikkerhetskultur i Jernbaneverket Vi venter spent på resultatet av årets rapport om kartlegging av sikkerhetskultur i Jernbaneverket. Har vi forandret oss siden sist? T E K S T E R L I N G H O G S TA D, S E N I O R R Å D G I V E R F O T O Ø Y S T E I N G R U E I Erling Hogstad Seniorrådgiver i jernbane direktørens stab april i år fikk alle tilsatte i Jernbaneverket tilsendt et omfattende spørreskjema som ledd i å kartlegge vår sikkerhetskultur. Fra april og fram til juni har nesten 100 medarbeidere fra alle deler av organisasjonen blitt intervjuet av Jens Rolfsen og hans kollegaer i Safetec som et ledd i den samme undersøkelsen. Resul tatet av denne omfattende undersøkelsen får vi i begyn nelsen av oktober. Mange vil huske at dette har Jernbaneverket gjort før, da med bistand fra Det Norske Veritas (DNV). Undersø kelsen ble gjennomført på akkurat samme måte, med de samme spørreskjemaene og langt på vei med det samme intervjuteamet, både våren 2010 og høsten 2011. Det blir spennende å se om sikkerhetskulturen har endret seg på de 5 årene som har gått siden første måling! «Om jernbanen er sikker? Ja, det vil jeg si. Det må den være. Med alle disse reglene, dokumentene og prosedyrene kan jeg ikke forstå noe annet.» FRA RAPPORTEN «KARTLEGGING AV SIKKERHETSK ULTUR I JERNBANEVERKET», 2010 26 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Et tilbakeblikk. Hva lærte vi av den første undersøkel sen for 5 år siden? Den første tilbakemeldingen vi fikk var heldigvis positiv: «Jernbaneverket framstår som en organisasjon hvor ledere og ansatte er genuint opptatt av sikkerhet, og hvor det å ivareta sikkerheten sees som en viktig del av orga nisasjonens daglige arbeid.» Dermed var grunnlaget for en god sikkerhetskultur til stede. Samtidig pekte rapporten på hele 21 forbedrings punkter og områder vi måtte jobbe videre med. Her fikk vi faktisk den ene kilevinken etter den andre. Vi var slett ikke så gode på sikkerhet som mange av oss likte å tro. Det at vi trodde vi var gode, var jo en risiko i seg selv! Jeg skal ikke nevne alle forbedringspunktene her, men nøyer meg med å trekke fram det som for meg ble den vik tigste læringen. Det finnes i rapportens konklusjon nr. 21: «DNV konkluderer med at ansatte og ledere i Jernbaneverket i stor grad har en statisk sikkerhetsforståelse. I dette ligger en grunnleggende antagelse om at sikkerhet er noe Jernbaneverket har som resultat av regler, prosedyrer og tekniske barrierer. Mange i Jernbaneverket mangler en forståelse av at sikkerhet er dynamisk og kontinuerlig må skapes og utvikles.» Den satt! Organisasjonen var litt tilbakelent og forutsatte Sikkerhet – menneskelig ressurs. Et annet trekk ved den statiske sikkerhetsforståelsen var knyttet til hvordan vi vurderte medarbeidernes betydning for sikkerheten. Sikkerhetskulturrapporten påpekte at det ikke «var vanlig i Jernbaneverket å tenke at mennesker kan fungere som barrierer, snarere synes det som mange i Jernbaneverket oppfatter mennesket som den største trusselen mot sikkerheten.» Egentlig dreier dette seg om vårt menneskesyn, om hvordan vi ser på hverandre som medarbeidere og kolle gaer. Vi ønsket oss egentlig feilfrie mennesker, vi hadde nulltoleranse mot brudd på sikkerhetsregler, og forstod ikke fullt ut at mennesker gjør feil, hele tiden, og at sik kerhetssystemene må være slik at de hindrer negative konsekvenser av slike naturlige feil. Samtidig undervur derte vi den ressursen mennesker er for å skape og opp rettholde sikkerhet. Ja, vi trenger regler, prosedyrer og tekniske barrierer. Men for å skape sikkerhet trenger vi også årvåkne medarbeidere, som observerer, som regis trerer endringer de tekniske barrierene ikke kan se, som stiller kritiske spørsmål, som ser forbedringer og lærer og utvikler seg. Og da trenger vi en kultur hvor det er mulig å ta ansvar, gi tilbakemeldinger, korrigere hverandre og gjøre hverandre bedre, hvor det å bry seg om sikkerheten er tillatt og ønskelig! Hovedsikkerhetsvakt og leder for elsikkerhet Roy Wexhall gir innblikk i utfordringer i forbindelse med planlegging, gjennomføring og kommunikasjon i hans hverdag. TE K ST TOR OK SNE S, HMS-R ÅD GIV ER FOTO NJÅL S V INGHEIM Hvilke utfordringer har du som Hovedsikkerhetsvakt? Når det oppstår forsinkelser i togtrafikken, kan informasjon fra togleder til HSV forbedres. Der som vi får informasjon om forsin kelser ut så tidlig som mulig, kan vi sammen med togleder få utnyt tet forsinkelsestiden til å utføre arbeid. Dette åpner for mulighet for å forlenge disponeringstiden. Rutinene for varsling av avslag på arbeid må endres. I dag er det slik at man må bestille rute i BEST senest 14 dager før planlagt ar beid. Avslag på bestilt rute kan komme så sent som dagen før planlagt arbeid skal igangsettes. Dette medfører at man ikke har mulighet til å få planlagt noe nytt arbeid. Da går et skift tapt. Ruti nene må endres slik at avslag på bestilt rute blir gitt tidligere. Fra tid til annen oppstår det feilsituasjoner hvor feilrettingen tar lengre tid en forutsatt, og det fører til at mannskapene ute kan bli stresset. De ønsker å få togtra fikken i gang igjen fortest mulig. I slike tilfeller er det uheldig at for eksempel togleder og/ eller leder for kobling maser om når strek ningen er klar, og om når trafik ken kan igangsettes igjen. Dette øker stressnivået ytterligere. De som er ute og retter opp feil må kunne få lov til å utføre arbeidet sitt uten forstyrrelser. Det vil igjen føre til at feilrettingen kan avslut tes raskere, sier HSV Roy Wexhall. Avslutningsvis vil Roy kort dele erfaringene han har som leder for elsikkerhet (LFS) og forholdet til elkraftsentralene (leder for kob ling). Hans erfaring tilsier at kom munikasjon og samarbeid dem imellom er velfungerende. Ledere for kobling på elkraftsentralene er løsningsorienterte, og dyktige til å tilrettelegge. Har vi blitt bedre? Vi venter i spenning på resultatene fra den pågående kartleggingen. Har vi klart å endre oss på noen av de punktene som ble påpekt? Har vi fått et mer dynamisk syn på sikkerhet? Har vi blitt dyktigere til å en dre oss? Ser vi i større grad på mennesket som en ressurs i arbeidet med å opprettholde og øke sikkerheten? Har vi et sterkere felles syn på at sikkerhet ikke er noe vi har, men noe vi må skape hver dag, og at vi må skape den sammen? Jeg velger å ha positive forventninger. Dette tror jeg vi har fått til! Jernbaneverket \ 27 Tema Kultur for læring Hvorfor bruke verneutstyr? Hvordan kan vi lære av tragiske hendelser? Gjennom mange års erfaring har Jernbane verket utviklet bruken av verneutstyr. Før var normalen lue og ensfarget tøy. I dag er tofarget arbeidstøy med krav til synbarhet og flammesikring, vernesko og hjelm påbudt. Høsten 2014 omkom en arbeider mens han jobbet med å tilrettelegge for fuging i taket på den nye Holmestrandtunnelen. En hendelse som dette er det verste som kan skje på en arbeidsplass. T E K S T J O N O L AV Ø D E G A A R D, S H A- R Å D G I V E R P R O S J E K T S T Y R I N G O G V I G D I S B J Ø R LO, S E N I O R R Å D G I V E R P R O S J E K T S T Y R I N G F O T O H I L D E L I L L E J O R D D enne ulykken ble gransket og Jernbane verket deltok i granskningen som ble ledet av Skanska. Granskningen avdekket at den mest sannsynlige årsaken til ulykken var at den forulykkede lente seg over rekkverket og kom borti bryteren som hever og senker kurven idet han forsøkte å flytte liften til siden. Han kom i klem mel lom tunneltaket og liften, og livet stod dessverre ikke til å redde. Dette skjedde på grunn av at liften var satt opp feil, noe som gjorde det mulig å kjøre liften samtidig som man kunne heise liftkurven opp, ned og sideveis. I tillegg var overlastbryteren koblet ut, slik at liften ikke stoppet da den møtte motstand i tunneltaket. Alarm og signalhorn var også koblet ut. Ny på anlegget. Granskningen avdekket andre faktorer som kan ha hatt påvirkning på hendelsen. Den forulykkede var ny på anlegget og samarbeidet med en kollega han kun hadde jobbet med i en uke forut for hendelsen. Bruk av lifttypen var også ny for den forulykkede, samtidig som han hadde lange arbeidsdager. Dessuten ble det anvendt et kjemisk stoff (primer) som kan forårsake døsighet, uten bruk av godkjent verneutstyr. Når man gransker ulykker og uønskede hendelser er hensikten å lære slik at lignende ulykker ikke skjer igjen. Dessverre er det slik at ved analyse av uønskede hendelser og nestenuhell er det ofte de samme årsakssammenhen gene som fremkommer. Det oppstår ikke nye feil – det er nye folk som gjør de samme feilene. Derfor er det viktig å være åpne, dele kunnskap og iverksette tiltak som sikrer at denne type hendelse ikke gjentas. I etterkant av ulykken i Holmestrandstunnellen har Jernbaneverket gjennomført flere konkrete tiltak for å forhindre at lignende hendelser skal kunne inntreffe. Læringspunktene er også delt med øvrige aktører i bransjen. Åpenhet og læring. Den 15. desember 2014 inviterte Jernbaneverket til et åpent frokostmøte der ulykken og læringen som kom frem under granskningen ble delt med byggherrer, entreprenører og andre aktuelle aktører. Internt har Jernbaneverket gjennomført kontroll av lif ter på prosjekter der de selv er byggherre. Kontrollene har avdekket feil, mangler og manipulasjon av lifter. Avvikene fra disse kontrollene får nå tett oppfølgning. 28 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Erfaringene Jernbaneverket har fått som følge av den tragiske ulykken er delt med andre i bransjen, blant annet gjennom foredrag på Utleiekonferansen. Her ble det gitt gode tilbakemeldinger og ros for å ha «tatt opp hansken» og satt fokus på økt sikkerhet og utstyrskontroll. JVB har her bidratt til å heve standarden i bransjen når det gjel der etterlevelse av service, kontroll og dokumentasjon av utstyr som brukes i bygg og anleggsbransjen. Forbedring i fokus. For å unngå å falle tilbake til gammel praksis når ulykken har kommet på avstand, samarbeider Jernbaneverket med Arbeidstilsynet for å opprettholde fokus på dette temaet. Skal man lykkes med dette må utleiebransjen, entreprenører, byggherrer, myndigheter og bransjeorganisasjoner være i dialog. Den direkte årsaken til den skildrede ulykken var tek niske forhold ved liften. Det er også viktig å ha fokus på sikkerhetsstyring, opplæring, arbeidstid, risikoforståelse og tilstrekkelig kunnskap om forhold rundt arbeidsopera sjonen. I tilfellet beskrevet ovenfor gjelder dette spesielt de anvendte kjemikaliene. Dette er sentralt i planlegging og gjennomføring av alle typer arbeidsoperasjoner, og må stå på den daglige agendaen. Vi kan dessverre ikke reversere utfallet av dødsulykken i Holmestrand oktober 2014. Derimot, ved hjelp av sam arbeid med andre aktører, kan vi jobbe med å forbedre praksis slik at lignende alvorlige hendelser ikke gjentas. TE K ST TOR OK SNES, HMS-R ÅDGIVER FOTO ØYS TEIN GRUE «Når man gransker ulykker og uønskede hendelser er hensikten å lære slik at lignende ulykker ikke skjer igjen.» Illustrasjonsfoto, arbeid med lift i tunnel. D et er et strengt re gelverk som må overholdes for å få tillatelse til arbeid i og ved spor. Dette er blant annet hjemlet i Togfram føringsforskriften og Trafikkre glene for Jernbaneverkets Nett (TJN). Reglene eksisterer for sikker togframføring når det er arbeid i spor, og ikke minst for at det skal være sikkert å jobbe i trafikkert spor. I tillegg er det strenge regler for arbeid på vårt høyspentan legg. Dette er regulert i Forskrift for sikkerhet ved arbeid i og ved elektriske anlegg (FSE). Vi opple ver relativt få alvorlige brudd på TJN og FSE i forhold til aktiviteten som foregår i sporet. Det har fore kommet en del hendelser hvor HSV bryter regelverket. Heldigvis er de færreste alvorlige, og en del av disse hendelsene er ikke gjort med overlegg. Det er ikke van skelig for noen å forstå at dette regelverket har vi for at det skal være trygt å jobbe i og ved spor. I tillegg til risikoen for hendelser som involverer tog og høyspent, finnes det andre farer ved arbeid i og ved spor og på anleggsom råder. Som eksempler kan man trekke frem risiko knyttet til ar beid på og ved arbeidsmaskiner, arbeid i høyden, sveising, mot orkjedesag med mer. Det kreves at medarbeidere har verneutstyr som kan beskytte mot alle typer skader. Type av verneutstyr og når det skal brukes, er besluttet ut ifra erfaringer og risikovurderinger. Det er først og fremst ønskelig å eliminere risikoen helt, men i de fleste tilfeller står det igjen en res trisiko. For å kunne redusere kon sekvensen av restrisikoen, er det nødvendig å bruke verneutstyr. Hjelm Det har blitt registrert at en del medarbeidere er imot å bruke en kelte typer verneutstyr, som for eksempel hjelm. Vi har i dag hjelm påbud ved foregående arbeid • inne på anleggsområde – jernbane • anleggsområde • arbeid på og ved skinne gående arbeidsmaskiner og alle typer anleggsmaskiner • arbeid i høyden • arbeid i tuneller • arbeid i trange skjæringer Det betyr at det er kun arbeid på fri linje i åpent terreng og uten arbeidsmaskiner tilstede hvor det ikke er hjelmpåbud. Av det te medfølger et nærmest gene relt hjelmpåbud i Jernbaneverket. For enkelte føles det nok ubeha gelig å gå med hjelm, men alter nativet er mye verre hvis ulykken inntreffer. Hjelmpåbud er satt av hensyn til risiko for at en hendelse som fører til alvorlig hodeskade kan inntreffe, dersom hodet er ubeskyttet. Hjelmpåbudet er ikke igangsatt for å hefte medarbeide re, men rett og slett fordi man ikke ønsker at ansatte skal bli skadet når de jobber for Jernbaneverket. Alle skal gå fra jobben i samme stand som da de kom på jobb. Eksempler på argumenter mot hjelmbruk kan være: «Det Hovedsikkerhetsvakt i verneutstyr. er ubehagelig å ha hjelm på ho det», «hjelmen ramler av når man jobber foroverbøyd», «hjelmen er i veien når vi jobber». Faktu met er at dagens hjelmer kan til passes alle hodestørrelser og det er festeanordninger som holder hjelmen stødig på hodet. Det er ingen grunn til å påstå at de er ubehagelige å ha på seg. Det er rett og slett en tilvenningssak. Gassalarmer Ved arbeider i tunell hvor det be nyttes aggregater, bensin- og die selmaskiner, er det enormt viktig at en gassalarm finnes på stedet. Disse skal hindre at det jobbes under for høye avgassnivåer, for å unngå eksponering for farlige gasser som CO og NO₂. Det har kommet meldinger om at enkelte slår alarmene av pga. støyen alar mene genererer: de piper ofte og intenst. Dette er skremmende praksis. Medarbeidere som slår av gassalarmene utsetter seg selv og andre for stor fare. Eksponering av avgasser fra bensin og diesel motorer kan føre til alvorlige, kro niske helseskader. Vanlig verneutstyr • • • • • • • • • • Hjelm Hørselvern Beskyttelsesbriller Hansker Vernesko Beskyttelse mot sprut fra kjemikalier Arbeidstøy som er flammehemmende og tofarget, som tilfreds stiller synbarhetsnorm Fallsikringsutstyr Gassalarmer Lykt Jernbaneverket \ 29 Arbeidsplassen 1 «Fron har vært betjenings sted for styring av kontakt lederanlegget og omformer siden elektrifiseringen av Dovrebanen.» Over kaffen med: Fron Elkraftsentral De stasjonerte er: Håkon Gilberg, Bjørn Rønningen og Oddgeir Ravneberg fra Fron, og Stein Erik Haugstulen, Kjell Arne Slåen, Erlend Bjerkås og Morten Været fra Trondheim. Et nåløye for elsikkerheten 2 På elkraftsentralen Fron/Trondheim er de stolte av sin egen arbeidsplass. Og klarer du å få en plan for elsikkerhet godkjent av denne gjengen, kan du være trygg på alt er i orden. T E K S T O G F O T O M O R T E N VÆ R E T, FA G A N S VA R L I G E L K R A F T H vor er dere lokalisert, fagansvarlig Morten Været? Vi holder til på Harpefoss i Sør-Fron kommu ne ved Dovrebanen, og i togledersentralen i Trondheim. Hva slags type skift jobber dere? Fron/Trondheim elkraftsentral drives som en enhet med en Fagansvarlig Gruppeleder. For å beskrive bemanningen må vi se på helheten. Vi er for tiden sju personer som alle går i turnus. Vi har operativ vakt på Fron eller i Trondheim. Aldri på begge steder samtidig. Stadig økende arbeidsmengde gjør at vi nå jobber for å sette inn dobbel betjening, særlig ved oppstart av togfrie anleggsperioder. Telefonkøen blir fort lang, og presset på operatøren blir fort stort slik vi har det nå. Sju personer er imidlertid for snaut til en arbeidsplass med 24/7. Det blir for lite reservekapasitet. Vi har akkurat søkt etter to nye stillinger i Trondheim, så når disse er på plass, vil det bedre personalsituasjonen. Fron Elkraftsentral var for en del år siden vedtatt nedlagt over tid, ved naturlig avgang. Dette medfører at det i dag er tre operatører som er stasjonert i Fron. De andre er sta 30 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 sjonert i Trondheim. Vedtaket var gjort for å samlokalisere Elkraftoperatørene med Toglederne. Hva jobber dere med? Vi har rollen Leder for Kobling på strekningen Eidsvoll– Trondheim, og Ofotbanen. Det vil si at vi utøver den daglige driften av høyspenningsanlegget. Det medfører mottak, kontroll og signering av elsikkerhetsplaner, utsending av godkjente planer til planlegger, rutekontor, TXP og spor tilgangskoordinatorer, eventuell utfylling av koblingsplan. Vi driver også med frakobling av kontaktledningsanlegget i henhold til elsikkerhetsplaner og instrukser, utpeking av Leder for elsikkerhet, utøving av adgangskontroll til høyspen ningsanlegget, feilsøking og rapportering av feil i kontakt ledningsanlegget og utkalling av vaktmannskap ved feil. I tillegg har vi en god del loggføring i Hendelseslogg for Togleder, TXP og Infrastruktur, samt ajourhold av vaktlister og utkalling til alle typer infrastrukturfeil på Dovrebanen, Rørosbanen, Raumabanen, Nordlandsbanen og Ofotbanen. 1. Arkitekten som tegnet bygningen for Elkraftsentralen var inspirert av et damp lokomotiv.» 2. Håkon Gilberg sjek ker at alle prosessene går som de skal. Kan du fortelle litt om elkraftsentralens historie? Fron har vært betjeningssted for styring av kontaktled ningsanlegg og omformer siden elektrifiseringen av Dovre Jernbaneverket \ 31 Arbeidsplassen Foto: Øystein Grue 4 «Vi har greid å skape et inkluderende miljø med meget godt samhold.» Fron Elkraftsentral 3 Her er vi: Harpefoss, Gudbrandsdalen og Trondheim Dette gjør vi: Leder for kobling på strekningene Eidsvoll– Trondheim og Ofotbanen. Så mange er vi: 7 banen. Det hele startet med betjeningspult inne i Fron Omformerstasjon, som lå cirka 100 meter inne i fjellet. I 1988 ble Elkraftsentralen bygd som et eget hus ute i dagslys, like ved inngangen til omformerstasjonen. Ar kitekten var inspirert av damplokomotiv. Dere kan selv vurdere resultatet på bildet! Elkraftsentralen har siden da hatt tre ulike datasystemer. Det begynte i 1988 med en ASEA Sindac-maskin. Den tok omtrent et helt møterom i fysisk omfang, men med en kapasitet som i dag ville vært helt ubrukelig. I 2004 gikk vi over til ABB Miniscada og høsten 2014 fikk vi det siste felles systemet kalt FJEL. Et navn som har festet seg, men som egentlig bare er navnet på prosjektet. Systemet heter Siemens Spectrum Power. jobb å kvalitetssikre den. I løpet av det siste året kom 2800 elsikkerhetsplaner gjennom nåløyet, så det er ikke trangere enn nødvendig. Det er sikkerhet det dreier seg om. Det gjenspeiles også i den operative utførelsen av rollen vår. Vi er også stolte av et veldig godt arbeidsmiljø som gjen nom historien har vart nesten helt uten sykefravær, og at vi har greid å ta i bruk fire nye datasystemer i hverdagen vår på ett år. Det er en utfordring, men det har gått greit selv om vi til tider har det altfor travelt operativt til å ha tid til å sette oss inn i nye systemer. Det siste systemet vi har tatt i bruk er nytt bestillingssystem for elplaner. Det er en del av FJEL-systemet, men denne delen har ikke vært tatt i bruk før nå. Vi på Fron/Trondheim Elkraftsentral kjører nå pilotprosjekt på dette. Hvor trykker skoen? Det foregår for tiden utredninger om omorganiseringer både i trafikk og infrastruktur. Det er tydelig frustrasjon rundt usikkerheten dette skaper. Vi vil beholde det gode faglige arbeidsmiljøet vi har her. Hva kan vi lære av dere? Vi har stor takhøyde, og jeg mener vi har greid å skape et inkluderende miljø med meget godt samhold. Selv om selve Fron Elkraft er et lite miljø, er vi som sagt en enhet sammen med Trondheim Elkraft, som igjen er samloka lisert med Trondheim trafikkstyringssentral. Vi har med samlokaliseringen greid å skape et kjempegodt samarbeid og en bedre forståelse av hverandres arbeidssituasjon. Hva er dere stolte av? Arbeidsplassen vår! Her jobber det dyktige medarbeidere med høy kompetanse på elsikkerhet. Det har vært sagt at det å få godkjent en elsikkerhetsplan på Fron er et virkelig nåløye. Det er ikke et mål i seg selv å avvise elsikkerhets planer, men planlegging av elsikkerhet er viktig. Det er vår 32 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Hvilket operativt miljø skal vi ha «over kaffen» neste gang? Vi ønsker at OPM Marienborg får presenterer seg. 3. Personalmøte med hygge over kaffen på Fron. 4. Illustrasjonsfoto av arbeid på kontakt ledningsanlegget etter at frakobling er gitt. 5. Illustrasjonsfoto: Leder for kobling Kjell Arne Slåen i samtale med leder for elsikkerhet. 5 Antall kaffekopper: 4380 kopper i året. Dette er 12 kopper per døgn, der som man antar at koppen rommer 2,5 dl. Kjønnsbalanse: 100 % menn 0 % kvinner Vi utfordrer til neste «Over kaffen med»: OPM Marienborg Jernbaneverket \ 33 Arbeidsplassen Folk i farta Sikkerhetskultur kan bety ulike ting ut ifra hvor i Jernbaneverket man jobber. Vi har spurt sju av våre fagfolk om hva de mener om dette. T E K S T R EDAK SJ O NEN Robert Grønnslett Asle Johnsen Egil Andersen Rune Aune Kjell Hernes Morten Rød Tom Ragnar Tyrdal Togekspeditør Trondheim Leder for elsikkerhet Toginfo, Oslo Trafikkleder ved togledelsen i Trondheim Gruppeleder Elkraft Hovedsikkerhetsvakt/ leder for elsikkerhet/fører El. formann. Hovedsikkerhets vakt/leder for elsikkerhet/fører Hva syns du er viktig for din/vår sikkerhetskultur? Det er viktig at operativt personell får tilstrekkelig tid og informasjon, slik at de kan opprettholde og vedlikeholde sin fagkompetanse. Det er også viktig med gode rutiner på arbeidsplassen. Videre tror jeg at det er viktig hvilke signaler som kommer fra ledelsen. Hvis ledelsen viser riktige holdninger og vi får klare retningslinjer å forholde oss til, vil sikkerhetskulturen utvikles i riktig retning. At sikkerhet kommer først, selv om det koster penger. Sikkerhet må være en del av den daglige praten på jobb. Holde stor fokus på sikker het i det daglige arbeid og aldri la sikkerheten påvirkes av økonomisk gevinst. Sikkerhetskultur oppfattes veldig forskjellig i forhold til hva du jobber med, eller hvor. En ingeniør har nok en helt annen oppfatning av dette enn jeg har. Men jeg tenker trafikkregler (TJN), prosedyrer og instrukser. For meg er det veldig viktig at vi opererer og utfører likt. En Hovedsikkerhetsvakt, TXP eller fører skal alltid oppleve samme behandling og utførelse, uansett togleder eller tog lederområde. Gode rutiner og forståelse om at sikkerhet må prioriterast og praktiserast jevnlig. At den er samlet for hele jernbaneverket, og at den går foran økonomi. Det er viktig at alle prosedyrer blir fulgt og at sikkerhetsregle mentet er lett forståelig. Har du tatt læring av en hendelse? Hva har du lært? Ja, jeg har lært både av egne hendel ser og ved gjennomgang av hendelser som jeg ikke har vært involvert i selv. Det ble satt spenning på et høyspentanlegg, som det skulle jobbes på. Det var jordet så effektbryteren falt. Hadde jeg ikke fulgt drifts forskriftene og jordet …? Følg de sikkerhetsrutinene som er. De er der for deg. En tidlig mørk morgen kom det et passerende tog i stor fart i ruten til et stoppende tog. Passasjerene stod ytterst på plattformen og ventet for så å bli kraftig skremt av lufttrykket og støyen. Denne type situa sjonen kunne vært avverget dersom passasjerene hadde fått informasjon om det passerende toget i tide. Å lære av hendelser føler jeg er en del av jobben. Det er fortsatt menneskelig å gjøre feil, det skjer fra tid til annen. Da setter jeg meg inn i det som har foregått og prøver å sørge for at dette ikke skal gjenta seg. Er det et tilbakevendende problem som skjer, tar jeg det opp med mine kollegaer og prøver å endre rutiner. Det jeg har lært, er at det er viktig med nøyaktighet i tjenesten og å ha fokus på det vi holder på med til daglig. Har tatt læring av mange hendelser, og har lært at sjølv den beste kan gjera feil iblant, viktigt med rett fokus i stressa situasjoner. Ja. Jeg har lært at planlegging og risikoanalyse av alt arbeid er meget viktig, samt kom munikasjon. Ja, har lært at planlegging og gjennomgang av prosedy rer er viktig før oppstart av arbeid. Hva ville du ha prioritert hvis du var Jernbanedirektør? Først og fremst å skape et godt arbeidsmiljø i Jernbaneverket. Så ville jeg prøvd å bidra slik at alle medarbei dere fikk inspirasjon og motivasjon til å gjøre en god jobb ved å framstå som ærlig og troverdig. Jeg ville forsikret meg om at Jernbaneverket verdsatte engasjerte medarbeidere som tok litt ekstra initiativ. Moderne maskiner og annet utstyr, for å opprettholde og forbedre sikkerheten og effektiviteten. Og ikke minst forbedre arbeidsmiljøet for de ansatte. Ha sikkerhet på dags ordenen i fora/møter i det daglige arbeid, og å jobbe med utvikling. Jeg ville helt klart prioritert utbygging av fjernstyring, og lengre kryssingsspor på Nordlandsbanen. Dette for å kunne utnytte jernbanen mye mer effektivt. Dette er spesielt viktig for godstrafikken som ønsker å kjøre flere og lengre tog på Nordlandsbanen. For de som driver med vedlikehold av infrastrukturen ville dette medført mye bedre arbeidstider og bedre økonomi. Synes jernbanedirektøren gjer ein god jobb, og fokus på sikkerhet er topp prioritert. Sørge for godt arbeidsmiljø. Moderne arbeidsmaskiner og utstyr for bedring av effekti vitet og forutsigbarhet ved vedlikehold og beredskap. Godt arbeidsmiljø, vedlike hold av eksisterende anlegg, nye arbeidsmaskiner og bedre utstyr for retting av feil. 34 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Jernbaneverket \ 35 Granskning Tall og fakta Her finner du relevante interne og eksterne granskninger for Jernbane verket. Bidragene til dette nummeret er hentet fra rapporter fra Undersøkelses og Analyseenheten (UA) og Statens havarikommisjon for Transport (SHT). Illustrasjonsfoto: Avsporing grunnet bremsesvikt. Loenga 1961. Granskningen i dette nummeret tar for seg Avsporing av godstog grunnet solslyng. Sammenstøt grunnet uvær. Avsporing grunnet feil på kjøretøy. Totalt antall avsporinger: 2013: 1581 2014: 1326 556 Hittil i 2015 (19.06.2015) Avsporinger der årsaken relateres til feil på kjøretøy: 2013: 11 2014: 0 1 Hittil i 2015 (19.06.2015) Antall registrerte solslyng innmeldt i Synergi: 2013: 81 2014: 163 2 Hittil i 2015 (19.06.2015) 36 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Jernbaneverket \ 37 Granskning Kilde: Undersøkelses- og analyseenheten, rapport nr. 01-2015 Solslyng bidro til avsporing av godstog Kombinasjon av sterk sol og skarp kurve førte til avsporing av godstog. T E K S T R E D A K S J O N E N , UA- E N H E T E N A vsporingen av godstog 8005 skjedde ved km. 269,280 mellom Vinstra og Kvam sta sjoner. Dette var et godstog fra CargoNet AS og besto av vogner med tomme containere. De to bakerste vognene sporet av, og toget kjørte ca. 500 meter med avsporede vogner. Avsporingen forårsaket ingen personskader, men det ble mo derate skader på materiell og infrastruktur, hvilket forårsaket sperring av linjen frem til neste dag. År saken til avsporingen var solslyng i en skarp kurve. Lokfører opplyste om at solslyngen var synlig før avsporingen inntraff. I dagene før avsporingen hadde banesjefen igang satt flere forebyggende tiltak grunnet sterk solvarme. Mandag 21. juli ble det kjørt visitasjon på streknin gen. Under denne ble det registrert et utslag på skinnegangen ved avsporingsstedet. Av den grunn 38 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 ble det iverksatt ekstra gangvisitasjon på formidda gen samme dag som avsporingen skjedde. Under den siste visitasjonen ble det målt et avvik på side forskyvning som ikke ble rapportert videre i orga nisasjonen. Samme dag som avsporingen inntraff var en ny kontrollmåling planlagt. Solslyng skal ikke forekomme hvis sporet er til strekkelig vedlikeholdt, men på grunn av sammen hengen mellom skarp kurve og sterk solvarme vil slike områder likevel være utsatt for muligheter for solslyng. Undersøkelser av hendelsen stiller derfor spørsmål ved om rutinene er tilstrekkelige, siden av viket ikke ble meldt inn i organisasjonen da det var ekstra oppmerksomhet rettet mot sterk solvarme. Med bakgrunn i tilgjengelig informasjon og under søkelsens vurderinger er det blitt fremmet anbefalte tiltak for slike hendelser. Fakta Når: Onsdag 23. juli 2014, ca. klokken 16.45 Sted: Km. 269,280 mellom Vinstra og Kvam Kilde: Undersøkelse og analyseenheten 09.02.2015 Uværet «Ole» mulig årsak til sammenstøt mellom tog og endebutt med følgende avsporing Sjøvann og regn fra uværet skapte altfor glatte skinner på Trondheim stasjon. T E K S T R E D A K S J O N E N , UA- E N H E T E N T og fra Røros kjørte inn i en endebutt på Trondheim stasjon. Toget klarte ikke å stanse før endebutten og traff denne i en relativt lav hastighet. Toget ble presset opp fra skinnene ved sammenstøtet og sporet delvis av med fremre boggi. Det ble innrapportert lettere personskader på passasjerer og mindre skader på materiell, og nødetatene ble varslet. Det aktuelle sporet var ikke i bruk i løpet av helgen. Morgentoget fra Røros var det første til å kjøre på de glatte skinnene. Glatte skinner var problematisk på flere spor på Trondheim stasjon samme morgen. Under skiftning av vogner på et annet spor fikk skiftelaget ikke bremset vognen inn mot togstammen og kolliderte med denne. Dette førte til personskade på skifter, men ikke materielle skader. Undersøkelses- og analyseenheten mener at stormen «Ole» er den mest sannsynlige årsaken til bremseproblemene, for begge hendelsene. Grunnet mye vind fra uværet er det sannsynlig at saltvann fra kysten har blåst innover stasjonen og sammen med regn bidratt til korrosjon av skin nene, hvilket reduserte friksjonen. Fakta Når: Mandag 9. februar 2015, ca. klokken 07.50 Sted: Trondheim stasjon Jernbaneverket \ 39 Granskning Tilsatt brems, avsporet vogn. Roa Toget stoppet her ca. km. 56,550. 4 Skader på hjulgangen. Foto: Geir Danielsen Klumper av bremsespon fra hjulene på avsporet boggi. Bremseslange etter slangebrudd, ca. ved km. 56,450. Avsporing startet, ca. ved km. 56,150. Delvis tilsatt brems på vogn bidro til avsporing Grunnet avsporing mellom Grua og Roa ble det store forsinkelser i togtrafikken på Gjøvikbanen. T E K S T R E D A K S J O N E N , UA- E N H E T E N G odstog 5470 på vei fra Sarpsborg til Hønefoss med tomme tømmervogner sporet av, med en boggi på en vogn mellom Grua og Roa stasjoner. Avsporingen skjedde ved ca. km. 56,150, og toget kjørte med den åttende vognen avsporet i ca. 300 meter før det oppstod et slangebrudd mel lom avsporet og etterfølgende vogn. Da fikk toget påfølgende nødbrems, og stoppet etter ca. 100 meter ved ca. km. 56,550. Avsporingen fikk store konsekvenser for togtrafikken, da det var planlagt å kjøre en rekke tog over Gjøvikbanen i forbindelse med planlagt sporbrudd på Drammenbanen. Gjøvik banen var sperret frem til ca. kl. 14:40 samme dag. Det var moderate skader på avsporet vogn, og 40 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 hjulene på boggien bar preg av større skader med oppflising og ansamling av bremsespon. Bremse slangen på vogn ni, som ikke sporet av, var revet av i festet. I tillegg var det moderate skader på infra struktur. Sviller på avsporingsområdet og et skinne kryss på Grua stasjon ble skadet og er nå byttet ut. Analyser gjort av Undersøkelses- og analyseenhe ten tyder på at mulig årsak til avsporingen var delvis tilsatt parkbrems under togframføringen. Resultat av foretatte bremseprøver på toget på avsporingsstedet viste at bremseklossene på avsporet boggi ikke løs net under bremseprøven slik øvrige bremseklosser gjorde på de andre vognene. Det ble videre utført undersøkelser vedrørende parkbremsen på den av Fakta Når: Lørdag 15. april 2015, ca. klokken 03.00 Sted: Mellom Grua og Roa stasjoner sporede vogna. Parkbrems benyttes normalt til å sikre at vogner ikke kommer i drift ved parkering når luftbrems fra lokomotiv eller skiftemaskin ikke benyttes. Det viste seg at parkbremsen for den avsporede vognen ikke var i normalstilling for fremføring av tog, men at den var tilsatt. Etter at det ble utført test på parkbremsen i normalstilling, løsnet bremseklossene fra hjulene. Ved at det også ble funnet biter av bremsspon tilknyttet avsporingsstedet er det mest sannsynlig at parkbremsen har vært tilsatt under fremføring av toget, men ikke tilstrekkelig til at hjulene har vært helt fastlåst fra utgangsstasjonen. Un derveis har mer og mer bremspon samlet seg opp slik at vogna til slutt sporet av. Varmeutvikling kan også ha medvirket til at hjulene har låst seg. Avsporet boggi. Jernbaneverket \ 41 Granskning SHT er en uavhengig undersøkelseskommisjon for transportulykker, den ble startet i 1986 og fra 2002 fikk de utvidet mandat til også å undersøke ulykker og alvorlige hendelser i jernbanesektoren. TEK ST OG FOTO SHT Avsporing ved Svene på Numedalsbanen 15. april 2014 T irsdag 15. april 2014 sporet et skift med materiell til tog 8021 fra TX Logistik AB av, nord for Svene pukkverk på Nume dalsbanen. Skiftet bestod av 22 vogner og lo komotiv, og var lastet med treflis som skulle til Sverige. Åtte vogner sporet av og det oppstod store materielle skader, både på vogner og in frastruktur. Havarikommisjonens undersøkel ser har vist at banen var i vesentlig dårligere stand enn Jernbaneverket antok. Jernbanever ket avdekket også store svakheter ved banen fra avsporingsstedet og opp til Flesberg som måtte utbedres før man igjen kunne sette trafikk på sporet. Havarikommisjonen fremmer en sikkerhets tilråding som retter seg mot å styrke beslut ningsgrunnlaget som Jernbaneverket baserer seg på når man tillater økt trafikk på strek ninger som ikke har hatt ordinær trafikk på lenger tid. Her kan du lese hele granskningsrapporten: http://www.aibn.no/Jernbane/ Avgitte-rapporter/2015-03 Fakta Sted: Ved Svene pukkverk på Numedalsbanen Når: 15. april 2014 Tog no.: Skift Km på banestrekning: 113,720 Type transport: Godstog, skift Type hendelse: Avsporing Materiell kategori: Godsvogn, lokomotiv Operatør: TX Logistikh 42 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Avsporing med tog 5790 ved Trofors stasjon, Nordlandsbanen 30. mai 2014 D en 30. mai 2014, ca. kl.16.15, sporet Car goNet AS sørgående godstog 5790 av ved innkjørhovedsignal A for Trofors stasjon på Nordlandsbanen. Toget hadde i alt nitten vogner, og det var vognene femten, seksten, sytten og nitten i toget som sporet av. Toget fortsatte ca. 1000 meter etter avspo ringen. De avsporede vognene fikk skader på hjulene, bremseoppheng og det manglet noen bremseklosser. Det ble skader på skin ner, sviller og befestigelse på en strekning fra km 366,1 til km 365,0 i retning Trondheim. Det var utført sveisearbeider på avsporings stedet i oktober 2013 uten at sporet ble nøy tralisert. Dette resulterte i høye trykkspen ninger i sporet da det ble en lang varmepe riode i området i mai 2014. Nøytralisering var bestemt utført våren 2014, men arbeidet var ikke blitt registrert i BaneData som utsatt kor rektivt vedlikehold. Arbeidet ble i dette til fellet avglemt som et utestående gjøremål. I forbindelse med avsporingen var det i tillegg utført mindre sporjusteringer tidligere denne dagen. Havarikommisjonen mener dette kan ha svekket det allerede trykkutsatte sporet sin sidestabilitet, og motstand mot solslyng. Områdedirektør Nord informerer at det er innskjerpet at det ikke blir utført skinnesvei sing så fremt det ikke samtidig kan foretas nøytralisering av sporet, eller det brukes las king hvis det må utføres skinnebytte i tempe raturer utenfor nøytraltemperaturområdet. Det fremmes ingen sikkerhetstilråding i for bindelse med denne undersøkelsen. Her kan du lese hele granskningsrapporten: http://www.aibn.no/Jernbane/ Avgitte-rapporter/2015-04 Fakta Sted: Trofors Hendelsesdato: 30. mai 2014 Tog No.: 5790 Driftsform: Strekning med fjernstyring ATC: FATC Km på banestrekning: 366,1 Type transport: Godstog Type hendelse: Avsporing Materiell kategori: Godsvogn Operatør: Jernbaneverket / CargoNet AS Banestrekning: Nordlandsbanen Oversikt over tidligere Sikkerhets tilrådinger, avsluttende under søkelser og pågående undersøkelse finner dere på www.aibn.no under «fanen» Jernbane. Jernbaneverket \ 43 Synergi Vi har i dette nummert av Sikkerhetsmagasinet gjort et utvalg av ulike saker i perioden mars–mai 2015, med oppfølgingsansvarlig Trafikk- og markedsdivisjonen og Infrastruktur divisjonen. Sakene presentert her er ikke alltid fullstendig gjengitt med tanke på eventuelle tiltak som er gjort, og om saken er avsluttet eller ikke. Er det en sak du har lyst å ta i nærmere øyesyn, søk den opp med synerginummeret for å få fullstendig saksbeskrivelser og tiltak. T E K S T O G S Ø K Å G E G R Ø N L I , A N S VA R L I G T R A F I K K R E G L E R O G S T E I N - O L AV S TA G R I M - K J Æ R , S I K K E R H E T S - O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R Søkeparametere Sakene med Trafikk- og markedsdivisjonen som oppfølgingsansvarlig er gjort i perioden 1. mars til 20. mai 2015, med føl gende søkeparametere: Sted: Bane Oppfølgingsansvarlig: Trafikk- og markeds divisjonen Sakstype: Uønsket hen delse-Driftssatt jernbane Risikoområde: Alvorlig ) og kritisk område ( ) område ( Avansert: Erfarings overføring/læring Dette gav et resultat på 76 treff. Vi i redaksjonen har gjort en skjønnsmessig vurdering og presenter kun et lite utdrag av sakene. Saken fra Infrastruktur divisjonen er gjort i perioden 1. april til 30. april 2015, med følg ende søkeparametere: Sted: Bane Oppfølgingsansvarlig: Infrastrukturdivisjonen Sakstype: Uønsket hen delse-Driftssatt jernbane Risikoområde: Alvorlig ) og kritisk område ( ) område ( Dette gav et resultat på 197 saker. Også her har redaksjonen gjort en skjønnsmessig vurdering og presenter kun et lite utdrag av sakene. 44 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Trafikk- og markedsdivisjonen: Tog 709 fikk tillatelse til å passere signal som ikke kunne vise kjørsignal mel lom Vigrestad og Varhaug. Disponering på strekningen. Når: 13. mars 2015 Sted: Vigrestad–Varhaug Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Togle der ga tog 709 kjøretillatelse mot signal som ikke kunne vise kjør mens et arbeidslag fortsatt hadde disponering på strekningen. Sper ringen var ikke opphevet. HSV ringte togleder og gjorde opp merksom på forholdet. Arbeids laget var heldigvis ikke i sporet. Hendelsesnr.: 361801 Brudd på avgangsprosedyre for tog 57308, Hell Når: 16. mars 2015 Sted: Hell Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: At. 57308 kjørte fra Hell til Kopperå. Gudå skulle vært betjent men in gen Txp kom på Gudå, og toget ble meldt fra Hell til Kopperå. Hendelsesnr.: 363555 Brudd på avgangsprosedyre, Stavanger Stasjon Når: 18. mars 2015 Sted: Stavanger Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Txp ga kjøre tillatelse til ombordansvarlig uten kjørsignal. Signalet var stilt tidli gere, men datt ut. Hendelsesnr.: 362217 Manglende fordeling av ordre TB-838 til tog 95504, Myrdal Når: 13. mars 2015 Sted: Ustaoset–Geilo Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Kom til strekningen Ustaoset–Geilo og hadde ikke fått TB-838. Tillegg til T-sirk 11/2015. Denne skulle vært fordelt på Myrdal til tog 95504. Dette var en ordre om saktekjø ring på strekningen Ustaoset– Geilo. Lokfører oppdaget dette og fikk ordre TB- 838 av togleder over togradio før han kom til sak tekjøringen. Hendelsesnr.: 361993 Sammenstøt mellom skift og hensatte vogner, Steinkjer Når: 23. mars 2015 Sted: Steinkjer Alvorlighetsgrad: NSB skriver: Under skifting på Steinkjer stasjon ble det kjørt et trippelsett type 92 inn i et hensatt enkeltsett type 92 i spor 6. Det var en renholder i førerrommet på det hensatte enkeltsettet da sam menstøtet fant sted. Renholderen ble kastet fremover. Renholderen oppsøkte lege etter hendelsen. Hendelsesnr.: 363259 Manglende fordeling av ruteordre TT-1614 til tog 424, Steinkjer Når: 23. mars 2015 Sted: Steinkjer Alvorlighetsgrad: NSB skriver: Fører i tog 424 melder at ved oppmøte på Steinkjer var det ingen ordrer til toget. Tilfeldigvis så han i ordreklypa at Ruteordre TT-1614 hang igjen og fant ut den ne også gjaldt tog 424. Han så at førere tidligere hadde mottatt ruteordren. Fører varslet togleder om forholdet, men togleder var ikke helt enig i at tog 424 skulle ha disse ruteordrene. Hendelsesnr.: 363182 Tog 5310 fikk togvei inn i belagt spor, Alnabru Når: 4. april 2015 Sted: Alnabru Skiftestasjon Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Tog 5310 ble feilaktig tatt inn i besatt spor i Alnabru Syd. Operatør i syd skulle ha lagt vekslene til R45 (fritt spor) som ble bestilt av Txp. Etter konferanse med togleder ble to get bakket 100 m til toget kunne kjøre inn på riktig spor. Ingen per son/materiell skade. Medførte for sinkelse på kun et tog, pukktog 8004 til Loenga ca 10 minutter. Hendelsesnr.: 363895 Manglende fordeling av ordre TB-1027 til TXP, Myrdal Når: 7. april 2015 Sted: April Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: TB 1027 till. til T-sirk 15/2015 Var ikke adressert til TXP Myrdal. (Arna stasjon-sprek ker i tunnelmunning, nedsatt has tighet til 40 km/t ). Følgende ble at tog 1815 og tog 1825 den 06.04 og tog 1815 den 07.04 ikke fikk tildelt denne ordren. Hendelsesnr.: 363938 Brudd på prosedyre for skifting, Hove Når: 8. april 2015 Sted: Hove Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Tog 8265 meldte ikke fra om at skif ting var avsluttet på Hove. Lo kal skifting ble tatt tilbake uten å konferere med skifteleder da denne var utmeldt fra togradio systemet. Operativ leder for Hec torrail varslet. Hendelsesnr.: 364081 Brudd på avgangsprosedyre, Gjøvik Når: 13. april 2015 Sted: Gjøvik Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Fører 206 melder om en noe spesiell av gang. Txp gir toget kjøretillatelse, men kommer på at han hadde glemt å sende avgangsmelding for toget, går inn og gjør det og sender toget etterpå. Hendelsesnr.: 364458 Feil prosedyre for fordeling av kunngjøring til tog 519 mellom Gulskogen og Hokksund Når: 17. april 2015 Sted: Gullskogen–Hokksund Alvorlighetsgrad: NSB skriver: Fikk melding om ukvitert melding fra togleder kl. 15.30. Da var toget allerede på Darbu. Det virker som om tog leder ikke er klar over at vi kjører uten nett. Dessuten mener inn melder at toget ikke skulle fått signal «kjør» fra Hokksund. Hendelsesnr.: 366984 Feil opplysninger i FIDO mellom Jaren og Eina Når: 21. april 2015 Sted: Jaren–Eina Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Alvorlig feil i FIDO: Kunngjøringene JBV-84773_19624 4 og JBV84773_196248 angående arbeids togene 51712 og 51701 21. april 2015 inneholdt feilaktige opp lysninger som antakelig er opp stått pga. feil i FIDO. Kjøringen var opprinnelig ment å være på blokkstrekningen mellom Eina og Gjøvik, men i rutene var det angitt kjøring Eina-Jaren-Eina som var helt i strid med andre faste tog sine ruter og med oppgitte krys singer som ikke kunne stemme. Feilene ble oppgitt til togleder ca kl 07:15 21. april, men det drøy de helt til ca kl 10:00 før togene ble innstilt i FIDO. Det lot seg hel ler ikke gjøre å opprette nye ruter til arbeidstogene! Hendelsesnr.: 365233 Feil funksjonelt nummer inn meldt for tog 3751, Drammen Når: 22. april 2015 Sted: Drammen Alvorlighetsgrad: Flytoget skriver: Fører logget inn feil funksjonelt nummer i tog 3751. Oppdaget av operativ leder. Rettet før avgang fra Drammen. Hendelsesnr.: 367084 Feil prosedyre for fordeling av kunngjøring til tog 201 mellom Oslo S og Grefsen Når: 22. april 2015 Sted: Oslo S–Grefsen Alvorlighetsgrad: NSB Gjøvikbanen skriver: Feil prosedyre for fordeling av kunn gjøring. Lokfører skriver: I tog 201 fikk jeg fastmelding 25 i togradio. Ringte Togleder og fikk beskjed om at det var sendt ut ny kunn gjøring om ett arbeidstog. Da jeg forklarte at vi ikke har nett i denne enden ble han tydelig overras ket og lurte på om jeg kunne gå bak på Grefsen eller Kjelsås for å få nett. Jeg kunne forlangt å få ordren skriftlig, men brukte delt nettverk fra tlf. min for å få kunn gjøringen og kvittere. Men tyde ligvis er det noen på Togledelsen som fortsatt ikke er klar over at vi bare har nett i styrevogna. NSB Gjøvikbanen skriver: Et ter vår oppfatning skulle kunn gjøringen vært formidlet til fører ved togradio, da FIDO skal kunne benyttes også uten nett dekning underveis. Dette går også klart fram av brukermanualen for FIDO, pkt. 6; Fordeling av oppgaver. Både en togleder og en togek speditør kan få en oppgave med å fordele en kunngjøring til et tog. Dette skjer typisk når det skjer en infrastrukturendring og den som registrerer vurderer slik at fører ikke vil motta denne kunngjø ringen fordi toget for eksempel er underveis. Oppgaven dukker opp under Fordelingsfanen for tog og txp. Mottaker må kvittere for å ha mottatt oppgaven. En togleder vil bruke togradioen for å informere fører og kvittere på vegne av fører. Txp vil skrive ut kunngjøringen og fordele til toget når det ankommer stasjonen og deretter kvittere på vegne av fører i systemet ved å skrive inn førers navn og kvittere. Likeledes står det i TJN (regel boka) kap. 2.6.3; Hvis driftsopera tive kunngjøringer ikke er kvittert for skal toglederen be om kvitte ring i FIDO, eller ved behov vur dere om det er praktisk mulig å fordele kunngjøringen(e) ved en stasjon som er betjent av togek speditør eller via togradio. Hendelsesnr.: 366954 TXP stopper tog etter at av gangsprosedyre er foretatt da uniformert person fra NSB løper etter toget og prøver å stanse toget, Mosjøen Når: 23. april 2015 Sted: Mosjøen stasjon Alvorlighetsgrad: NSB skriver: TXP på Mosjøen ga signal «Stopp» til tog 471 etter det var satt i bevegelse for at en ansatt i NSB ikke rakk toget Fører i tog 471 melder at TXP i Mosjøen stoppet toget etter at det var satt i bevegelse. Føreren så at en ansatt fra NSB gikk på toget etter det stoppet. TXP skriver: Etter avgangsprose dyre til tog 471 og toget tok til å gli ut av stasjonen la jeg tjenestegjø rende txp merke til at uniformert NSB personale på plattform gav signal stopp til tog 471. Jeg ventet et lite øyeblikk for å faktisk se at det var stoppsignal som ble vist. Samtidig som en uniformert NSB ansatt LØP LANGS togsiden (471). Da valgte jeg å repetere stopp signalet. Toget stoppet og en NSB ansatt hoppet på bakerste vogn uten noen forklaring eller orien tering til TXP Mosjøen. Ombord ansvarlig ble varslet om påstig ningen. Etter at kjøretillatelse på ny ble gitt til fører og ombordan svarlig fortsatte tog 471. Hendelsesnr.: 366134 Brudd på prosedyre ved togs innkjøring, Moss Når: 24. april 2015 Sted: Moss stasjon Alvorlighetsgrad: NSB skriver: tog 1123 er et dob belt 72-sett og blir alltid kjørt inn igjen spor 2 på Moss stasjon. Her må vi stoppe foran togveislutt skiltet foran passasjerovergangen. For å få plass til hele toget må vi veldig tett inn på skiltet. Den siste biten kjøper vi veldig sakte, og det hender ganske ofte som i dag at txp slipper over folk før Jernbaneverket \ 45 Synergi toget står stiller. Txp slipper folk for tidlig over! Hendelsesnr.: 366930 Innmelder skriver: Tog 646 kjør te fra Bergen uten at ombordan svarlig hadde fått kjøretillatelse. Hendelsesnr.: 365843 Brudd på avgangsprosedyre, Ski Når: 24. april 2015 Sted: Ski stasjon Alvorlighetsgrad: NSB skriver: TXP Ski st. forlot plattform og gikk inn uten å ha fått kvittering på kjøretillatelsen fra ombordansvarlig. Toget ble 3 min forsinket. Hendelsesnr.: 367077 Brudd på avgangsprosedyre, Bergen Når: 24. april 2015 Sted: Bergen stasjon Alvorlighetsgrad: Infrastruktur divisjonen: Brudd på prosedyre for hensetting av lokomotiv, Kristiansand Når: 2. mai 2015 Sted: Kristiansand stasjon Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Lokomotiv fra CargoNet var hensatt i spor 7, delvis under spenningsførende kontaktledning (KL) (se bilder). Det er meget lett tilgang til lok fra parkeringsplass som er like ved spor der lok var hensatt. Spor 7 er normalt utkoblet og jordet, slik at det er egnet til hensetting under den del av KL som er/kan utkobles og jordes. Det er ihht. 46 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Brudd på avgangsprosedyre for tog 453, Trondheim Når: 9. mai 2015 Sted: Trondheim Alvorlighetsgrad: NSB skriver: Fører i tog 453 mel der at toget fikk signal «kjøretilla telse» fra TXP på Trondheim S da hovedsignal i utkjørtogvei viste signal «Stopp». TXP hadde stilt sig nal «Kjør» i hovedsignalet mot sør i stedet for nord. Toget ble 6 mi nutter forsinket på grunn av dette. Hendelsesnr.: 368187 Tog 5731 spennings setter KL-anlegg, Trondheim Når: 11. mai 2015 Sted: Trondheim Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Vi har fra kobling på stasjonen. Toget blir stoppet på Marienborg foran sig nal 131. slik at han ikke overkjører. Her skulle toget ha stått i 5 min imens El.Sikkerhetsleder XXXX kobler inn strømmen. Toget stop per foran 131 som planlagt. Imens så kom det noen tele foner, jeg å bakvakt diskuterer hvordan vi skal løse skiftingen. Vi kommer fram til at vi skal ta inn godstoget på spor 16. Å jeg dess verre legger togvei fra Dverg 131 å inn i spor 16 instinktivt. Jeg inn ser med engang at nå har sendt El - tog inn på frakoblet område. til strekningsbeskrivelsen ikke tillatt å hensette materiell under spenningsførende KL på Kristi ansand Stasjon. Jernbanever ket Infrastruktur ved Sakkyndig driftsleder i Område Sør ber om redegjørelse fra Cargo Net ifm. denne hendelsen, samt hvilke til tak CargoNet vil gjøre for at dette ikke skal skje igjen. Hendelsesnr.: 366632 sporet på Rudshøgda. Togleder har ingen kunngjøring om arbei der på Rudshøgda. Fører arbeids tog 53000 melder at det var perso nell fra Baneservice og gitt beskjed om at de skal kontakte togleder. Hendelsesnr.: 366988 Brudd på prosedyre for hensetting av lokomotiv, Kristiansand Når: 7. mai 2015 Sted: Rombak stasjon Alvorlighetsgrad: Når: 3. mai 2015 Sted: Rudshøgda stasjon Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Fører melder om to personer kledd i orange verneklær i nærheten av Brudd på prosedyre ved varsling i forbindelse med skade på spor ved sprenging, Rombak Innmelder skriver: Manglende varsling til byggeleder i forbin delse med Skade på spor etter sprenging (km 21.25). Hendelsesnr.: 367388 El.sikkerhets leder ringer meg å spør om toget var oppkoblet da han kom inn. Jeg sa ja å at jeg skal iverksette tiltak. Etter dette kobler El.sik leder ned jordingen sin på stasjonen å kobler inn strømmen. Hendelsesnr.: 367701 Mangelfull eller feil inn melding av funksjonelt tognummer Når: 1. mars–20. mai 2015 Sted: Hele landet Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Til sammen 17 tilfeller av feil ved innmelding av funksjonelt num mer for tog i perioden 01.03– 20.05.2015. Hendelsesnr.: 36xxxx Innmelder skriver: Arbeid pågår i og ved sporveksel 4, og mot ut kjør M/O inne på stasjonen UTEN at txp er kontaktet om dispone ring. Det er opprettet anleggsom råde Sarpsborg–Mysen, med sik kerhetssone innkjør B, utkjør M/O. Txp har ikke gitt noen tillatelse til disponering eller arbeid på stasjo nen eller i sikkerhetssonen. Hendelsesnr.: 367264 Brudd på prosedyre for arbeid i spor, Lodalen Når: 7. mai 2015 Sted: Lodalen stasjon Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Jobbing i ikke disponert spor, Lodalen hensetting Trinn 1. To lokale sik kerhetsvakter med en lærling og to andre personer tok seg til rette og jobbet uten disponering og krysset flere spor frem og tilbake uten tillatelse. Meget alvorlig sak da de krysset trafikkerte spor og ikke hadde sagt fra til txp at de var der og jobbet. Hendelsesnr.: 367858 Arbeidstog kjørte forbi stoppsignal på anleggs område, Rudshøgda Brudd på prosedyre for arbeid i spor, Lodalen Når: 7. mai 2015 Sted: Lodalen stasjon Alvorlighetsgrad: NSB skriver: Tog 144 kjører inn i Lodalen og mellom tunellen og vognhallen jobber en gjeng med trekking av nettkabel som ligger over sporet. Kabelen blir kjørt over. Ingen sikkerhetsvakt og se. Hendelsesnr.: 367732 Brudd på prosedyre for arbeid i sporet, Mysen Når: 7. mai 2015 Sted: Mysen stasjon Alvorlighetsgrad: Når: 9. mai 2015 Sted: Rudshøgda stasjon Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: På anleggs område jernbane lørdag 9.5.15 ca. kl.16.05 observeres pakkmas kin på vei inn Hamar st. Denne har kjørt forbi rødt flagg og jor dingstang ved innkjør A-Hamar uten å kontakte LSV og LFS. Fører påstår at de har fått tillatelse fra HSV å passere. Hendelsesnr.: 367511 Manglende bruk av personlig verneutstyr mellom Lillestrøm og Eidsvoll Når: 10. mai 2015 Sted: Lillestrøm–Eidsvoll Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: I forbindel se med anleggsområde Kløfta– Eidsvoll den 10.5-2015, mangel full bruk av arbeidsklær og verne utstyr i bane og signal. Hendelsesnr.: 367637 Brudd på prosedyre for arbeid i spor mellom Tangen og Steinsrud Når: 10. mai 2015 Sted: Tangen–Steinsrud Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Kappet skin ne for nøytralisering uten bruk av jordingslisse. Etablere bruk av ufravikelige rutiner. Prosjek tet robustiserende tiltak sør for Steinsrud. Hendelsesnr.: 367509 Jernbaneverket-ansatt i sporet, Kjelsås Når: 11. mai 2015 Sted: Kjelsås stasjon Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: To menn observert løpende nord over i sporet fra Kjelsås i retning vannet. Gul og oransje jakker. Vaktleder og togleder er varslet. Togene kjører sikthastighet. 21.09: De observerte personene er jernbaneverkets egne folk. Hendelsesnr.: 367718 Arbeidstog kjørte forbi signal 283 Oslo i stopp Når: 14. mai 2015 Sted: Oslo S Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket skriver: Kl. 10.30. Arbeidstog 52226 pas serte HS 283 i stopp. Skulle ut på anleggsområde jernbane. Kon taktet ikke togleder før passering av signalet. Anleggsområde jern bane starter ved signal 283. Vars let: Fagleder Jernbane kl. 10:50. Jernbaneverket DROPS kl. 10:40. Hendelsesnr.: 368096 Arbeid nær spor, Fauske Når: 15. mai 2015 Sted: Fauske stasjon Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Nedtapping av LPG-anlegget på Fauske iverk satt uten at TXP blir kontaktet. Det blir observert en tankbil fra ESS Partner energi ved LPGanlegget. TXP går bort for å un dersøke saken, og det viser seg at det er startet nedtapping og demontering av anlegget, uten at TXP er kontaktet. Vedkommende tankbilsjåfør har aldri hørt om in struksen for omlasting av gass (STY-602532), men går etter på legg fra TXP med på å innstille nedtappingen under skifting av godstog. Hendelsesnr.: 368042 Brudd på prosedyre for arbeid i spor, Hokksund Når: 18. mai 2015 Sted: Hokksund stasjon Alvorlighetsgrad: Hendelseslogg: I forbindelse med jobbing i spor 2 jmf JBV108300 var det to arbeidere som gikk over spor 3 når tog 702 kom kjørende. Det gikk bra, men ho vedsikkerhetsvakt fikk beskjed om å passe bedre på. TSS Dram men. NSB skriver: Fører i tog 702 mel der at flere personer i verneklær var i spor 3 da toget kom kjørende i spor 3 på Hokksund. Sikkerhets mann stod i spor 2, personene i spor 3 gikk ut av sporet da toget var på vei inn på stasjonen. Hendelsesnr.: 368443 Brudd på prosedyre for arbeid i spor, Starrgrasmyra Innmelder skriver: Robel kom mer kjørende inn i hovedspor og stopper. Trenger assistanse fra ekstern gravemaskin som står parkert ved siden av sporet, fø rer blir rekvirert av person fra robel. Gravemaskinen kjører ut i avvikespor for å rekke fram, da er stasjonen disponert for kjøring med robel og er ikke sperret på noe vis. I teori kan togleder kjøre tog i avvikespor. Fører av robel burde sperre sta sjonen, få frigitt for lokal skifting. Flere på stedet reagerte på hvordan dette ble gjort. Hendelsesnr.: 368455 Brudd på prosedyre for arbeid i spor, Gran Når: 18. mai 2015 Sted: Gran stasjon Alvorlighetsgrad: Innmelder skriver: Ankom Gran stasjon pr bil kl 16.37 for å gjøre denne betjent. Ser da en mann med Hovedsikkerhetsvakt-vest på seg stå ca én meter fra skin nestreng. En Huddinge med las te-apparat lemper betongsviller i pukken rett ved sporet. Går fra bilen og inn på stasjonen, ringer deretter Txp Jaren og etterspør tog 243 og evt frigiving til dispo nering. Det er ikke gitt, da tog 243 er i rute. Dette ankommer Gran stasjon 16.42. Da har mannen og maskinen gått/kjørt inn til siden, mannen tar vesten av og slenger den inn i en bil. Det var ikke mer enn to, tre minutter mellom jobbingen og toget kom! Det hadde før på dagen vært anleggsområde på strekningen, men dette ble avsluttet kl 14.51. Det kunne se ut til at den avslut ningen kun var på papiret … Hendelsesnr.: 368325 Når: 18. mai 2015 Sted: Starragsmyra stasjon Alvorlighetsgrad: Jernbaneverket \ 47 Kronikk Språkvaskar Trafikkregler for Jernbaneverkets Nett (TJN) Eg kan vere ein masekopp. På Jernbaneskolen maste eg om skrivefeil i TJN og på forskjellige presentasjonar vi gjekk gjennom. Seinare maste eg på TS-avdelinga, og då særleg Åge Grønli. Det var alltid hans namn eg fekk oppgitt når eg spurte kven eg kunne mase på litt høgare opp i systemet. 48 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 har eg friskt i minne, og dette er ein styrke i arbeidet eg gjer for TS-avdelinga. Målet mitt er å representere den daglege brukaren av TJN, den nyutdanna som har opplæringa ho skal ha, men utan spesiell kompetanse i å tolke regelverksamlingar. Den operatives synspunkt. Skjeringspunktet mellom den nyutdanna TXP-en og erfarne sikkerheitsfolk som jobbar med regelverket heilt tida, er produktivt. Eg kan bidra med friske auge og ein litt anna innfallsvinkel. Eg vil gjerne jobbe meir med det same, om sjansen skulle by seg. Hittil har eg berre skrapa litt i overflata. Vi yter bedre når andre ser på oss. Og vi yter dårligere når andre ser på oss. Dette virker som et paradoks, men forklaringen er enkel, skal vi tro et av sosialpsykologiens mest kjente eksperiment. Med tanke på alle våre nye lesere gjengir vi her en redigert utgave av artikkelen fra Sikkerhetsmagasinet nummer 1-2014 Maria Berge Togekspeditør Voss Eksempel på forslag til endring i TJN Trafikkregler for ERTMS og Østfoldbanen østre linje, Kapittel 8 Arbeid i spor Kap. 8.10.1.1 pkt. 5 om arbeid på anleggsområder-jernbane Opprinnelig forslag: Skinnegående arbeidsmaskiner med og uten ETCS-ombordutrustning kan starte kjøring når toglederen har opprettet ett eller flere midlertidig(e) skifteområde(r) (TSA) sammenfallende med anleggsområdet, når alle kjøretøy med ETCS-ombordutrustning er i skiftemodus (SH-modus) og etter at hoved sikkerhetsvakten har gitt tillatelse. Marias forslag, som ble sendt videre på høring: Før skinnegående arbeidsmaskiner med og uten ETCS-ombordutrustning kan starte kjøring, skal a) toglederen opprette ett eller flere midlertidig(e) skifteområde(r) (TSA) som sammenfaller med anleggsområdet, b) alle kjøretøy med ETCS-utrustning være i skiftemodus (SH-modus), og c) hovedsikkerhetsvakten gi sin tillatelse. Foto: iStock D et lønar seg å mase, eg fekk viljen min til slutt. Eg fekk lov til å språkvaske dei reviderte ka pitla i TJN, noko eg har hatt lyst til å jobbe med sidan eg byrja som aspirant. Før eg søkte stillinga som TXP studerte eg litteratur i Bergen, og frilansa som korrekturlesar for mel lom anna Spartacus forlag og Universitetet i Bergen. Eg har heile tida hatt lyst til å kombinere kompetansefelta mine – tekstarbeid og jernbane, og det har eg no fått moglegheit til å gjere. Språkvasking vil seie at ein både lukar vekk skrivefeil og grammatiske feil, og endrar på struktur, ordval og opp sett. Spesielt viktig er det å dele opp eller forenkle lange og innhaldsmetta setningar, der ein gjerne prøver å seie altfor mykje på ein gong. Målet er å tydeleggjere regelver ket, og slik minske sjansen for å misforstå eller feiltolke. Eit klart og eintydig regelverk er ein viktig sikkerheitsfaktor. Tidlegare har eg stort sett jobba med sakprosa. Å språkvaske ei regelverksamling er ei heilt anna ufordring. Forskriftsteksten skal ikkje rørast, det er dei utfyllande og interne reglane som kan endrast eller flyttast på. Det er som oftast små endringar eg kan gjere, og å betre lesbar heita er det viktigaste når eg språkvaskar. Eg håpar eg har klart å klargjere nokre reglar og gjort teksten mindre tvi tydig. Samt hindra TS-avdelinga i å stryke for mykje – det er betre med ein regel som blir gjentatt fleire stader, enn ein som kun blir implisert og som ein må tolke seg fram til gjennom å lese andre delar av TJN. Eg er relativt fersk som TXP, vitnemålet fekk eg for om trent eit år sidan. TJN var læreboka mi på Jernbaneskolen. Ikkje eit veldig pedagogisk verktøy, men det er jo heller ikkje hensikta. Det er ikkje ein lett forståeleg tekst for ein fersking på jernbana. Det var mykje diskusjon og mange spørsmål til dei dyktige lærarane våre på Jernbaneskolen før vi forstod. Utfordringane med å lære TJN før første gong Kakkerlakkpsykologi F orestill deg at du har problemer med et signal, og skal undersøke hvorfor signalet ikke kan stil les i kjør. Akkurat da kommer en kollega bort til deg og kikker på hvordan du løser problemet. Noen ganger roter man det til når andre er til stede. Andre ganger vet man at man er «best når det gjelder». Som togleder, togekspeditør og toginforma tør havner man fort i situasjoner hvor andre kikker en i kortene. Hvordan vet man om man presterer bedre eller dårligere av dette? I 1965 lanserte Robert Zajonc en teori som kunne forklare denne selvimotsigelsen: Andres nærvær øker aktivitets nivået i nervesystemet. Dette fører til at den mest innøvde responsen får dominere, mens andre impulser blir over kjørt. Sagt med andre ord, så vil en person med tilskuere gjøre ting på den måten han/hun kan best. Dette demonstrerte han på en måte som senere ble kjent som et av forrige århundres mest kjente og pussige psykologieksperiment. Han brukte kakerlakker. Kakerlakkene hadde blitt opplært til å finne mat i enden av en labyrint, og var derfor motivert for å nå utgangen raskest mulig. «Pensum» bestod av både enkle og kompli serte labyrinter, som kakerlakkene studerte på egenhånd. Så sørget Zajonc for at kakerlakkene som prøvde seg i labyrinten fikk besøk av et publikum bak en glassvegg. Dette publikummet bestod av andre kakerlakker. Kakerlakkene som skulle finne frem i labyrinten brukte kortere tid enn ellers på de enkle labyrintene når de ble observert av sine «venner». Videre, kunne man se at de labyrintene som kakerlakkene hadde vært dårlige på ble enda vanskeligere for dem å finne frem i. Slik eksperimentet «Kakerlakkene som skulle finne frem i labyrinten brukte kortere tid på de enkle labyrintene når de ble observert av sine ‘venner’ …» var satt opp, kunne denne forskjellen bare forklares med tilstedeværelsen av et publikum. Disse funnene bidro, sammen med en rekke andre lig nende funn, til et begrep kjent som «sosial fasilitering», og etter hvert fant andre forskere støtte for at dette var overførbart til mennesker. For å hoppe tilbake til eksemplet hvor du undersøker hvorfor et signal ikke kan stilles i kjør: Hvis det er en feil søking du gjør ofte, vil du jobbe mer effektivt av at noen ser på. Hvis det derimot er et signal det sjeldent er noen problemer med, og det i tillegg har kompliserte avhen gigheter, vil du enten bruke lenger tid eller gjøre flere feil. Folk gjør det altså bedre foran andre mennesker hvis de mestrer oppgaven godt fra før. Som den greske soldaten og filosofen Archilochus sa: «We do not rise to the level of our expectations. We fall to the level of our training.» Sasan Zarghooni Tidligere Sikker het- og kvalitets rådgiver Jernbaneverket \ 49 Intervjuet Bakrommet T E K S T Å G E G R Ø N L I , S I K K E R H E T S O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R K an du fortelle litt om din bakgrunn? Jeg ble født i Tønsberg, men vokste opp i Asker. Etter å ha tatt psykologisk embetseksamen i Oslo, bar det til Bardufoss for å avlegge mili tærtjenesten før jeg i 1981 havnet i Trondheim. Etter et par år ved NTNU og ti år ved SINTEF fikk jeg dok torgradsstipend og ble etter hvert uteksaminert som Dr. ing. ved NTNU. Jeg forsøker å være en miljøbevisst person. Jeg har førerkort, men jeg har ikke bil og jeg vil mye heller ta toget enn å sette meg på et fly. Så når Ragnar skal besøke sine foreldre i Asker, foretrek ker han å ta toget. Sist sommer var han i «godt voksen al der» på interrailferie i Mellom-Europa med reisemål som Tyskland, Sveits og Østerrike, noe som indikerer en stor interesse for tog. Ragnar forteller at han ganske snart skal starte jobben som prosjektleder i prosjektet «Internasjonalisering og transportsikkerhet». Dette dreier seg om hvordan tilsyns myndigheter og transportselskap kan ivareta sikkerheten etter hvert som den internasjonale konkurransen blir har dere. Det er Norges forskningsråd som er oppdragsgiver gjennom programmet «Transport 2025». 50 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015 Men Ragnar, hvor kommer din store interesse og ikke minst kunnskap om jernbane og jernbanedrift fra? Der er jeg nok arvelig belastet. Min farfar var med på å bygge Grønbogen vendetunnel på Dovrebanen mellom Dombås og Fokstua. Han ble også etter hvert driftsbes tyrer i A/S Lierbanen som gikk fra gamle Lier stasjon til Svangstrand (Sylling). I tillegg til det var min morfar loko motivfører i gamle Drammen distrikt i mange år. Jeg husker fortsatt at jeg fikk være med ham i loket tre turer mellom Drammen og Larvik. Ragnar Rosness Seniorforsker, SINTEF Ragnar har via SINTEF vært engasjert av Jernbaneverket både i forbindelse med TRJ 2003-prosjektet, som munnet ut i det nye regelverket med Togframføringforskriften, og Trafikkregler for Jernbaneverkets nett som kom i 2009. Han har også vært engasjert av Trafikkområde Nord ved Trafikksjef Øyvind Brustad der det ble sett på trafikale bar rierer og om Jernbaneverket oppfylte kravene i forhold til enkeltfeilprinsippet. Ragnar avslutter med å si at han gjerne vil jobbe sammen med oss i Jernbaneverket igjen. «Jeg er blant annet interessert i beslutnings prosessene vi har i det norske samfunnet og i de enkelte virksomhetene.» BRETT I BOK DEL AV SPORVEKSEL LEVER HAR IKKE OFFISERER KAN TRENING VÆRE ER LYNVINGEN LIKE VED LEVE KONKURRERE GÅR PÅ SKINNER KAN STOPPE HELLE TOG- SKIFTE TRAFIKK DIREKTØR FØR ERRI DIMENSJONERER BRUER KASTE BETYR SELV BILMERKE SANGERE AV RANG VARM STASJON MÅNEFASE DØ ULYD KORT JORDFOR STASJON EPLE X PAVE BLØTT SYK FINNES DATAFAG BEKYMRER SPORNUMMER KOMPAKT GYLDIG BEGER LUE FUGL SIKKERT SVELLE VEIER TREKKVOGN TIDL. MAKE GÅRDSARBEID ANFALL ROTE DRIKK SLAVE HOS CICERO LEDER Løsningsforslag sendes til sikkerhetsmagasinet@jbv.no innen 01.09.2015. Vinneren premieres. Vinnere og løsning presenteres i neste magasinutgave. Hvor er dette? Foto: Erik Borgersen Hvilket fagfelt arbeider du innenfor? Jeg jobber med organisasjon og sikkerhet i en avdeling ved SINTEF som rett og slett heter Avdeling for sikkerhet. Jeg er blant annet interessert i beslutningsprosessene vi har i det norske samfunnet og i de enkelte virksomhetene. Makt og interessekonflikter er et annet tema. Hvordan kan f.eks. endringer i lover og regler påvirke sikkerheten i en bransje? Avdeling for sikkerhet har også vært involvert i flere offentlige granskninger i etterkant av store ulykker som har påvirket det norske samfunnet. Hvilke firma/etater i tillegg til Jernbaneverket får dere oppdrag fra? Det er hovedsakelig oljebransjen og da særlig for Petrole umstilsynet, men også fra landbasert industri og innenfor samfunnssikkerhet med Direktoratet for Samfunnssikker het som oppdragsgiver. Vi har også hatt oppdrag for andre transportgrener, spesielt luftfart. SVAR Ragnar Rosness er seniorforsker ved SINTEF Technology and Society i Trondheim og har et nært forhold til jernbanen. I denne utgaven av Sikkerhetsmagasinet er han aktuell med artikkelen «Vi må gjøre noe med holdningene». I forbindelse med dette ønsker vi å bli bedre kjent med ham. 1. Hvilken jernbanebro er Norges lengste? 2. På hvilke måter kan et tog få tillatelse til å kjøre forbi et signal som forkorter tog veien for toget? 3. Hvilke to betjente stasjoner har fortsatt «Enkelt sikringsan legg»? 4. Er det tillatt å bruke en «Sikkerhetssone» som avgrensning av anleggsområde- jern bane på en dobbelt sporet strekning? 5. Kan en stillverksvakt på en stasjon samtidig være planovergang svakt på samme stasjon? 6. Hvilke forutsetninger må oppfylles for å gi unntak fra kravet om bruk av hovedsikker hetsvakt ved arbeid i spor? 7. Hvilken banestrekning i Norge var den første som ble utbygget med FATC (1993)? 8. Hvilken orienterings stolpe er unntatt fra kravet om at den skal være lysreflekterende? 1. Bru over Drammenselva, Strømsøløpet 454 m. 2. Ved bruk av dvergsignal (signal 44 eller signal 45) eller ved at togekspeditøren gir signal «Fortsett innkjøring» (TFF § 5-5). 3. Gjøvik og Haltdalen (SJN kap. 2 Strekningsoversikt m.m.). 4. Ja, dersom dette er angitt i kunn gjøringen for arbeidet (TJN kap. 8.10.1.2). 5. Ja, under forutset ning at vedkommende i tillegg må være godkjent som evt. fører, signalgiver, hovedsikkerhetsvakt, TXP eller togleder (TJN 7.17.1.1). 6. a) en risikovurdering må kon kludere med akseptabel risiko. b) strekningen eller område må stenges så det er fysisk stengt. c) planlagte aktiviteter i området eller strekningen kan ikke komme i konflikt med operativ driftsatt jernbane (STY-601050 pkt. 2.3). 7. Narvik – (Bjørnfjell) riksgrensen 17.06.1993 8. Signal 64E «Teknisk stolpe» (TFF § 9-8) Med hjerte for jernbanen På kryss og tvers Kryssord: Christopher Schive. Foto: freedigitalphotos.net Quiz CargoNet godstog, 4. august 2012. Svar sendes til: sikkerhetsmagasinet@ jbv.no Jernbaneverket \ 51 Baksiden Når: August 1979 Hvor: Oslo Ø Hvem: Reisende til Hadeland og Toten Foto: Erik Borgersen
© Copyright 2024