Stiftelsen til fordel for mennesker med schizofreni bosatt i Oslo c/o Oslo universitetssykehus HF, Ullevål Klinikk psykisk helse og avhengighet v/Ellen Hagemo Postboks 4956 Nydalen – 0424 Oslo Tlf. ekspedisjonen:22 11 78 37 Mail: post.psykiskhelse@ous-hf.no SØKNADSSKJEMA (Søknadsfrist 1. mai 2015) 1. Søkers fulle navn: ………………………………………………………………….. 2. Personnr. (11 siffer): ………………………… Bankkontonr.: …………………… 3. Nåværende adresse:…………………………………………………………………. Postnr./poststed: ……………………………………………………………………. 4. 5. Sivilstand:  Ugift  Gift  Enke/enkemann  Skilt  Separert  Samboer Hjemmeboende barn som forsørges: Barnets navn: …………………………………… Fødselsdato: …………….. Barnets navn: …………………………………… Fødselsdato: …………….. Barnets navn: …………………………………… Fødselsdato: …………….. 6. Bosatt i Oslo fra/event. gjestepasient fra (år): …………………………………….. 7. Bekreftelse på diagnose (en schizofren lidelse) fra lege/psykolog. Vedlegges på eget ark. 8. Formål/behov: Hva søkes det tilskudd til? ……………………………… Behov i kroner: ………. Begrunnelse vedlegges på eget ark. ./Vend Oppgave over søkers nåværende inntekts- og formuesforhold: 9.1 Samlet årsinntekt (trygd/pensjon) kr ……………………. Vedlegg ligningsattest. (Ligningsattest kan hentes på nettet www.skatteetaten.no eller ved direkte henvendelse til Skatteetaten). 9.2 Boutgifter: Husleie kr …………………… 9.3 Eier du egen bolig?  ja 10. Mottar søker eller andre husstandsmedlemmer sosialhjelp og/eller andre trygdeytelser som ikke er angitt ovenfor (må dokumenteres):  nei Ytelse: ……………………………………………… kr/år ………………………….. ………………………………………………………………………………… Jeg samtykker i at legatkontoret kan innhente opplysninger fra ligningskontor, trygdekontor, sosialtjenesten i NAV og folkeregister. Sted: ………………………… Dato: …………………………….. Søkers underskrift: ………………………………………………… HUSK:  Søknadsfristen er 1. mai 2015  Søknad med vedlegg sendes: Stiftelsen til fordel for mennesker med schizofreni bosatt i Oslo c/o Oslo Universitetssykehus HF, Ullevål, Klinikk psykisk helse og avhengighet, v/Ellen Hagemo, Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo  Vedlegg på eget ark bekreftelse fra lege/psykolog på diagnose.  Vedlegg ligningsattest for 2014. Manglende dokumentasjon kan føre til at søknaden ikke gjøres gjenstad for behandling. 100315 EH