1. No category

Praktisk sykehjemsmedisin
Turnusseminar 24.03.2015
Ved regional sykehjemslege Ingrid Hokstad, Øyer kommune
Hverdagen som sykehjemslege
• Utfordrende og selvstendig arbeid
• Stadig sykere pasienter på sykehjem
• Vanskelige etiske valg
• Takknemlige og koselige pasienter
• Lite skal til for å gjøre det bedre
• Korttidspasient vs langtidsplass på sykehjem
• Samhandlingsreformen krever økt kompetanse grunnet økt
medisinske utfordringer
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
GERIATRI
● Den internasjonale definisjonen av geriatri vektlegger
pasientens:
● SKRØPELIGHET
● MULTISYKELIGHET
● ATYPISKE SYMPTOMER
● BEHOV FOR HELHETLIG TILNÆRMING
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
ALDRING
● Aldringsprosessen forløper svært ulikt → Biologisk alder
● Aldring gir celletap. De fleste av kroppens organer
minker i størrelse
● Organfunksjonen reduseres sakte med alderen
● Akutt sykdom setter større krav til organfunksjon, og
kan medføre at reservekapasiteten overskrides =>
organsvikt
● Kroppens relative innhold av vann reduseres, mens
andelen fett går opp
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
● Hjertet: Redusert elastisitet gir stivere vegger i hjertekamrene →
Langsommere fylning av hjertet før utpumping, diastolisk
hjertesvikt
● Immunsystemet: Svakere feberrespons→Mindre CRP-stigning og
svekket motstand mot infeksjoner
● Hjernen: Redusert evne til gjenkalling/ huske spontant
● Musklene:Sarkopeni = aldersrelatert tap av muskelmasse og styrke
● Redusert beinmasse
● Reduserte mengder kjønnshormoner
● Redusert psykomotorisk tempo (lavere reaksjonshastighet)
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
● Hud: redusert elastisitet→Stående hudfolder uten å
være dehydrert
● Lunger: redusert elastisitet →Dårligere oksygenering →
Knatrelyder på lungene hos gamle kan være helt
normalt
● Arterier: stivere → Høyere pulstrykk/syst blodtrykk
● Tarm: Økt kollagenavleiring i tykktarm →Dårligere
tarmbevegelse, økt tendens til forstoppelse
● Redusert nyrefunksjon - 30-40% reduksjon ved 70års alder
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Skrøpelighet, skjørhet – Frail
- Ett eller flere av følgende kriterier
● Kronisk multifunksjonssvikt
● Akutt svikt i enkelt ADL (activity of daily living)
● Delirium
● Mild til moderat demens
● Depresjon
● Ustøhet
● Fall
● Urininkontinens
● Underernæring
● Polyfarmasi
● Alvorlig syns- eller hørselssvekkelse
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
r
e
g
in
r
d
r
fo
Ut
● Livskvalitet?
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
GERIATRI/SYKEHJEMSMEDISIN
● Få oversikt over alle relevante elementer i pasientens
helseproblem og hvordan de påvirker hverandre.
● Gjøre endringer, slik at pasienten skal få en best mulig
funksjon
● Fokus på LIVSKVALITET!
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
BRED GERIATRISK VURDERING:
• FUNKSJONSNIVÅ (pADL, iADL)
• KOMORBIDITET
• POLYFARMASI/ LEGEMIDDELBRUK
• KOGNITIV FUNKSJON
• ERNÆRINGSSTATUS
• EMOSJONELL STATUS/ DEPRESJON
•
SOSIALT NETTVERK
→ Vurdering av sårbarhet
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Akutt funksjonssvikt
● Nyoppstått (dager til 1-2 uker) endring i pasientens funksjonsevne som
fører til økning av behov for hjelp i dagliglivets aktiviteter
● Klinikken sammensatt med flere av disse symptomkompleksene samtidig:
● Mobilitetsproblemer, kommer ikke ut av sengen, kan ikke gå til toalettet
● Fall og falltendens
● Dehydrering - får ikke i seg vått eller tørt
● Mental svikt – delirium (akutt forvirring)
● Inkontinens
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
●
ÅRSAKER :
●
Infeksjoner (luftvei, urinvei, sepsis)
●
Cerebrovaskulære (atypiske hjerneslag, særlig i bakre skallegrop)
●
Kardiovaskulære (infarkter uten brystsmerter, arrytmier, forverring av hjertesvikt)
●
Lungeemboli (OBS «uforklarlig» hypoksi)
●
Anemier, elektrolyttforstyrrelser, endokrine lidelser (diabetes, thyroidea), maligne sykdommer
●
Alkoholrelaterte problemer
●
Legemiddelbivirkninger
●
Skader (subduralt hematom, innkilt lårhalsbrudd)
●
Akutt-psykiatriske tilstander
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Akutt delir
● Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet
● Forstyrret kognitiv funksjon;
●
Svekket hukommelse og orienteringsevne for her-og-nå situasjonen, redusert
forståelsesevne
● Endret psykomotorisk atferd:
●
●
●
Økt psykomotorisk aktivitet (motorisk urolig, agitert)
Minsket psykomotorisk aktivitet (altfor rolig, apatisk)
Evt. veksling mellom hyper- og hypoaktivt delirium
● Forstyrret søvn-våken rytme
● Fluktuerende symptomer
● Endring i humør og emosjonell atferd
● Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan opptre
● Kort varighet (få timer til uker / mndr)
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Akutt delir - utelukk:
● Vurder oksygenering til hjernen, hydreringsstatus- SaO2,
BT
● Kontroller elektrolytter, glukose, Hb
● Let etter infeksjonssykdommer
● Utelukk urinretensjon, obstipasjon og andre smertefulle
tilstander
● Grundig legemiddelgjennomgang (antikolinerge,
sederende, hypotensiva)
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Behandling av akutt delir
Finn den utløsende årsaken og sett inn effektiv behandling
●
Medikamentell behandling for å redusere symptomer og omfanget:
●
Haloperidol – Haldol 0,5 -1mg p.o. eller i.m. Kan gjentas inntil 4 ganger daglig. Max 4
mg/døgn. KI: Lewy Body Demens og Parkinsons sykdom
●
Obs: Hypotensjon, malignt nevroleptikasyndrom
●
Risperidon - Risperdon 0,5 – 1 mg p.o. Max 4 mg/døgn (lavere doser ved aggresjon
utagering) Ved parkinsonisme, Lewy Body demens
●
For å sikre søvn: Heminevrin 300-600 mg vesp. + 300 mg hver time inntil pasienten
sovner (max 1500 mg) (ikke hvis respiratorisk og sirkulatorisk ustabil)
●
Sobril
●
Lavest mulig dose i kortest mulig tid
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Fall og fallutredning
www.trustprosjektet.no/fagnettverk/fall/
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Vurdering av fallrisiko:
●
Ved fall mer en 2 ganger siste år, 1 gang siste år og svekket gangfunksjon:
1. Hoveddiagnose: Kaster det lys over de neste punktene?
2. Fallhistorie (hvor og når)
3. Gange, balanse, muskelstyrke og mobilitet.–tester: Tandemtest, sit to stand, TUG ”The timed up & og”
4. Skotøy, føtter (inkl sensibilitet, og status negler, hud og sår)
5. Miljømessige hindringer, boforhold
6. Ernæringstilstand
7. Medikamenter (inkl. Interaksjoner)
8. Visuell vurdering – visus og synsfelt
9. Nevrologiske forstyrrelser – Leddsans, vestibularisfunksjon
10. Hjertefrekvens og – rytme
11. Postural hypotensjon - Ortostatisk BT
12. Lab: Hb, TSH, T4, Vit D, fastende bls, HBa1c, elektrolytter –NA,K,kreatinin, urat,Serumkonsentrasjonsmåling:
digoxin, antiepileptika, antidepressiva, mangeltilstander? Ellers etter klinisk skjønn.
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Legemidler som gir risiko for fall
●
Bradyartytmi: Betablokkere (obs øyedråper), digitalis, verapamil
●
Takyarytmi: Betastimulatorer, teofyllin, medikamenter som øker QT-tiden
(psykofarmaka, allergimedisin, antiarytmika, erytromycin)
●
Blodtrykksenkende: Betablokkere, Nitroglyserinpreparater, Kalsiumblokkere, ACEhemmere, AII-blokkere, Alfablokkere, Diuretika.
●
Økt sedasjon: Psykofarmaka/ sentralnervøstdempende: Benzodiazepiner, opioider,
antipsykotika-nozinan, truxal, haldol, trilafon, stemetil. TCA og andre antidepressiva.
●
Blodsukker-senkende: insulin, sulfonylurea
●
Elektrolyttfortyrrelser: hyponatremi - diuretika, thiazider, ACE/AII-blokkere
●
Osteoporoseøkende: prednisolon.
●
Polyfarmasi!
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Eldre og smerte
● Ofte et sammensatt smertebilde hos eldre: akutt og
kronisk, nociseptiv og nevropatisk , revmatologisk,
kreftbetinget og traumatisk.
● Eldre har vanskeligere for å lokalisere smerte og
beskrive dens karakter
● Smerteskalaer: VAS, Kroppskart, ESAS, MOBID-2
● NSAIDs skal i utgangspunktet ikke brukes til
sykehjemspasienter
● Bruk konverteringstabeller ved bytte/opptitrering av
analgetika. Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Smertebehandling
Følg WHO`s smertetrapp:
Trinn 1: Basisbehandling: Paracet 1 g x 3
Trinn 2: Tramadol 50 mg inntil x 3 (obs falltendens)/ Paralgin Forte
Trinn 3: Grunndosering: Tbl: Depotdose: Oxycontin 5 mg (titrering av dose) Gis hver 12.t
Plaster: Norspan 5 mcg/t. Skiftes hver 7.dag.
Fentanyl 12 mcg/t. Skiftes hver 3.dag.
Ved gjennombruddsmerter (ved behov): Oxynorm 5 mg x 1-3 (opptitreres etter behov) Ved cancersmerter: gå rett til trinn 3 samt vurdere Morfin subcutant. ESAS registrering.
Obs obstipasjon: Lactulose 10-30 ml x 2-3 (startdose: 15 ml x 2 eller Movicol pulver – 1 pose
x 2-3 (startdose: 1 pose x 2) +Laxoberal 5- 15 (20) dråper x 2
Ny generasjons laxantia: Taginiq , Relistor - Methylnaltrexone
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Konverteringstabeller
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Demens
● Fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen
kjennetegnet ved
● Ervervet kognitiv svikt
● Svikt av emosjonell kontroll
● Sviktende funksjonsevne
● Forekomst
● 70-74 år: 5%
● Over 75 år: 15%
● 90 år og eldre: 35%
● Totalt ca. 60 000 i Norge. 9000 nye tilfeller hvert år.
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Demenstyper
1. Alzheimer sykdom 70%
2. Vaskulærdemens 10-20%
3. Pannelapps demens/ frontotemporal demens
4. Lewy-legeme demens
5. Sekundær demens: Alkoholisk demens
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Kriterier for demens i følge ICD-10
I 1. Svekket hukommelse, i sær for nyere data
2. Svikt av andre kognitive funksjoner (dømmekraft,planlegging,tenkning,abstraksjon)
II Klar bevissthet
III Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd (minst ett av følgende):
• Emosjonell labilitet
• Irritabilitet
• Apati
• Unyansert sosial atferd
V Tilstanden må ha en varighet av minst seks måneder
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Demensutredning
I henhold til ”demensutredning i sykehjem”
www.aldringoghelse.no
1.
Grundig anamnese fra pasienten og pårørende
2.
Somatisk undersøkelse
3.
Vurdering av kognitiv funksjonsevne og psykiatriske
problemer (spesielt depresjon)
4.
Laboratorieundersøkelser som innebærer en ferdig
«demenspakke»
5.
MR eller CT
6.
MMSE-NR og Klokketest (bør på forhånd være utført av
sykepleier i hjemmet)
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Demenstester
✓ Mini Mental Status, MMS:
•
•
•
•
•
Orientering
Hukommelse (umiddelbar)
Oppmerksomhet
Hukommelse (utsatt)
Språk, forståelse og romoppfatning
Vurdering: Maksimalsum: 30 - En poengsum over 27 (ut av maksimalt 30) anses å være innenfor normalområdet
✓
20 -26 = mild demens, 10-19 = moderat demens, under 10 = alvorlig demens
✓ Klokketest:
enkel test for å avdekke begynnende demens.
Avdekke svikt i rom-/retning- og tidsorienteringsevne, visuopersepsjon (f.eks. vansker med visuell identifisering og
analyse eller visuell agnosi), visuell oppmerksomhet (f.eks. visuell neglekt) samt evnen til organisering og planmessig
utføring av testresponser (eksekutiv funksjon).
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
●
Utelukke andre sykdommer som kan forårsake kognitiv svikt og atferdsendringer:
●
Depresjon
●
Delirium
●
Legemiddel- bivirkninger (legemidler med sentralnervøse antikolinerge effekter)
●
Sykdom i skjoldbrusk- kjertelen (hypothyreose)
●
Hypoglykemi
●
Sykdommer knyttet til vitamin B12- og folinsyre- tap
●
Subduralt hematom
●
Hjernetumorer
●
Normaltrykkshydrocefalus
●
Depresjon og overdosering av legemidler med antikolinerge effekter er de hyppigste
årsakene til kognitiv svikt som ikke er forårsaket av en demenssykdom.
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Demens forløp
● Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i
dagliglivet
● Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp
fra andre
● Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie er
nødvendig
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Demensmedisiner
●
Ingen kur eller bremsing av progresjon ved demens
●
Bedring av symptomer - oppmerksomhet
●
Usikker effekt
●
Acetylkolinesterasehemmere:
●
Donepezil – ARICEPT
●
Rivastigmin – EXELON
●
Galantamin – REMENYL
●
NMNDA-reseptorantagonist:
Memantin – EBIXA
●
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Revurdere hver 6 mnd. MMS/Uroskjema/NPIQ. Prøveseponer maks 3 uker.
Atferdssymptomer ved demens
● APSD=Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens:
● Depresjon/dysfori
● Angst
● Uro/agitasjon
-
Mangel på hemninger
Irritabilitet/labilitet
Avvikende motorisk adferd
Nattlig adferd
● Apati/likegyldighet
● Apetitt/endringer i spiseadferd
● Oppstemthet/eufori
● Psykose – vrangforestillinger, hallusinasjoner
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Behandling av atferdssymtomer
• Kartlegging NPIQ-skjema, uro-registrering, Cornell
• Utelukk: infeksjon, obstipasjon, urinretensjon
• Miljøtiltak!
• Medikamenter:
- Angst, uro: Sobril, bzd
- Ved depresjon: SSRI
- Ved depresjon og søvnmangel: Remeron
- Konferer v/behov med alderspsykiater ved Sanderud
SAM-AKS prosjekt
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Eldre og legemidler
● Utfordringer:
● Endret farmakokinetikk (hva kroppen gjør med legemidlene)
● Endret farmakodynamikk (hva legemidlene gjør med kroppen)
● Dokumentasjonsproblemer
● Polyfarmasi
● Interaksjoner – økt risiko desto flere legemidler
● Kommunikasjonsproblemer
● Ferdighetsproblemer
● Stor bivirkningsrisiko, men ofte diagnostiseres bivirkninger ikke fordi de
mistolkes som aldringsplager.
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
● Legemiddelgjennomgang minimum x 1 per år
● Kritisk indikasjonsstilling
● Årvåkenhet i forhold til bivirkninger
● Aktiv prøveseponering
● Viktig at én lege har oversikten over den totale
forskrivningen
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Legemiddelgjennomgang
● Er alle medisinene hensiktsmessige? Indikasjon står til diagnose
● Riktig dose? Fortsatt effekt? Endring av vekt, nyresvikt- kreat/e-GFR,
● Riktig tidspunkt? depottbl.
● Legemiddelrelaterte problemer? Bivirkninger - obstipasjon.
● Mangler det medisiner? Smerte, demensuro, mangelsykdommer
● Interaksjoner? Listen sjekkes på Interaksjoner.no
● Se på totalsituasjonen
● Bruk START/STOPP + Norgep som veiledere.
● INDIKASJON på alle medisiner!!!
● Plan for monitorering av effekt, bivirkninger
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
START/STOPP
● Langtidsvirkende benzodiazepine preparater: nitrazepam,
diazepam, flunitrazepam – fall, kognitiv forvirring – må
trappes ned.
● Tramadolpreparater – svimmelhet, forvirring, må trappes
ned.
● NSAISDs - diclofenac, ibuprofen, naproxen – GIT blødning,
nyresvikt, utløsning av hjertesvikt.
● Perorale diabetesmedikamenter- laktacidose, obs
nyrefunksjon, obs ved dehydrering
● Bisphosphonater – Alendronat, fosamax- over 5 års bruk? GI
besvær, ofte ikke behov over 80 år - SEPONER
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Antikolinerge bivirkninger
● Delirium, nedsatt kognitiv funksjon, svimmelhet, hallusinasjoner, nedsatt
motoriske funksjoner
● Munntørrhet, urinretensjon, obstipasjon, svettereduksjon, dilaterte pupiller,
økt intraokulært trykk, økt puls.
● Høy antikolinerg belastning => sentrale og perifere bivirkninger, høy
falltendens, større pleiebehov, kognitiv svekkelse
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
● Kalsiumantagonister-Plendil -> ankelødem -> diuretika
● Stemetil -> ingen indikasjon for bruk, ofte behandler bivirkninger- SEPONER
● Statiner - ovver 5 års forventet levetid? Muskelbivirkninger -myopati
+rhabdomyolyse - SEPONER
● Monoket- fortsatt indikasjon? Lavt BT, svimmelhet? – SEPONER, ordiner nitro
v/behov
● Behov for D-vitamin? Osteoporose, rehabilitering – 8000 IE
● Albyl - E ingen erstatning for Marevan ved AF (75 mg)
● Furosemid 40 mg → Burinex 1 mg
● ACE!!! – obs nyresvikt, hyperkalemi
● SSRI – hyponatremi
● Nyresvikt GFR<40: ACE, NSAIDs, antibiotika: gentamicin, – seponeres evnt.
redusert dose.
● Insulindosering - hypoglykemi
● Fraility - laveste dosering i henhold til felleskatalogen
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Behandlingsintensitet/behandlingsniv
å
● HLR minus?
● Sykehusinnleggelse?
● Pårørende
● Livstestamente?
● Livsforlengende behandling – hvilket liv forlenger man?
● Livskvalitet? Verdighet!
● Behandle alvorlig pneumoni? Livstruende infeksjoner?
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Terminalpleie
● Når en pasient lider av en langtkommen sykdom med kort forventet levetid, hvor all
annen behandling enn lindrende behandling er avsluttet og oppleves som døende.
● Følgende vurderinger bør tas:
● Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert
● Pasienten informeres om tilstanden og den symptomlindrende behandling
● Pårørende er kontaktet og informert om tilstanden og den symptomlindrende
behandlingen – (hvorfor ikke væske, sug eller oksygen)
● All unødvendig medisinering/i.v. væske blir seponert
● All unødvendige tiltak er seponert
● Vurdering og informasjon til pasient og pårørende vedr. livstruende infeksjoner og
antibiotika behandling og i.v. væskebehandling
● Behovsmedisinering for lindring av smerter, dyspne, kvalme, surkling og angst/uro
ordineres.
● Pasientens behov og medisineres vurderes fortløpende.
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Novalgin: Anbefalt dosering: 500-1000mg x 4. Maks dose 4 g.
Indikasjon: Smertelindring, febernedsettende til terminale pasienter. Gis som substitutt/synergi med
morfin. Mindre bivikninger enn morfin som sedasjon, kvalme, obstipasjon. Virkningstart etter 0,5-1 t.
Virketid 4 t. Settes i s.c hos terminale pasienter (obs bløtvevsreaksjon da det egentlig skal settes i.
m/i.v)
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Nyttige lenker
● Norsk geriatrisk forening: www.norskgeriatri.no
- Hjemmeside med tester, metodebok
- Gerit – undervisning, tidligere ppt
● Sykehuset innlandet: www.sykehuset-innlandet.no
- Behandlingslinje KOLS
- Behandlingslinje AKUTT DELIR
- Behandlingslinje DEMENS
● www.aldringoghelse.no - Demensinformasjon
● www.interaksjoner.no - Legemiddelinteraksjoner
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
KILDE
● ”Den ortogeriatriske pasienten“ v/Birgit Gjerstad Riise, PDF
● «Alderspsykiatri i praksis», K.Engedal
● «Demens», K.Engedal, P.Haugen
● «Geriatri», T. Bruun Wyller
● Aldring og helse.no
● Norsk geriatrisk forenings hjemmeside
● Alle behandlingsmetoder er i henhold til ”Metodebok. Norsk geriatrisk
forening”, metodebok Sykehuset innlandet, Lillehammer.
Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth
Nysgjerrig på jobbmuligheter?
Kontakt Nils Holand på nholand@online.no