Skjema for å blokkere navngitt helsepersonell for innsyn i din kjernejournal – eller oppheving av blokkering Dette skjemaet benytter du dersom du ønsker å blokkere navngitt helsepersonells mulighet til å åpne kjernejournalen din. For at vi skal vite hvem du ønsker å blokkere din kjernejournal for, må vi vite helsepersonellnummeret (HPR-nummeret) til vedkommende. HPR-nummer for helsepersonell finner du hos Statens Autorisasjonskontor for helsepersonell (nettadresse: hpr.sak.no/hpr/). For å søke opp HPR-nummeret trenger du helsepersonellets etternavn og fødselsdato (fødselsår, måned og dag). Dersom du ikke har mulighet til å søke opp HPR-nummeret selv, kan du ringe brukerstøtte 800HELSE (800 43 573), som vil bistå deg med å søke opp HPR-nummeret. Du må fortsatt oppgi navn på helsepersonellet du ønsker å blokkere, samt fylle ut og sende inn dette skjemaet for å fullføre blokkeringen. Kjernejournal kan ikke behandle henvendelsen din hvis skjemaet er mangelfullt, eller hvis det inneholder feil opplysninger. Det er viktig at feltene i skjemaet fylles ut korrekt. Du som signerer skjemaet må legge ved kopi av gyldig legitimasjon. Blokkere helsepersonell sin mulighet til å åpne din kjernejournal Blokkert helsepersonell vil ikke ha tilgang til din kjernejournal. Blokkeringen gjelder også i nødssituasjoner. Dersom du ønsker å blokkere navngitt helsepersonells mulighet til å åpne din kjernejournal, krysser du av i boksen og fyller ut begge feltene i tabellen nedenfor. Blokker følgende helsepersonells mulighet til å åpne min kjernejournal HPR-nummer Helsepersonellets navn 1 av 2 Oppheve blokkering av helsepersonells innsyn i din kjernejournal Dersom du ønsker å oppheve en blokkering av navngitt helsepersonell, krysser du av i boksen og fyller ut begge feltene i tabellen nedenfor. Opphev blokkering av følgende helsepersonells mulighet til å åpne min kjernejournal HPR-nummer Helsepersonellets navn Opplysninger om deg (BRUK BLOKKBOKSTAVER) Navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Postnummer Poststed Underskrift Sted og dato Underskrift Vedlagt dokumentasjon Kopi av gyldig legitimasjon følger vedlagt (kryss av her) Gyldig legitimasjon kan for eksempel være pass, førerkort, kopi av et annet ID-kort som inneholder fødselsnummer (11 siffer), navn, signatur og bilde. NB! Ikke send kopi av bankkort. Se mer informasjon om hva kjernejournal er på helsenorge.no/kjernejournal. Har du spørsmål om kjernejournal eller utfylling av dette skjemaet, kan du ringe brukerstøtte 800HELSE (800 43 573). Skjemaet sendes til: HELFO Postboks 2415 3104 Tønsberg 2 av 2