Legemiddelmyndighetenes bidrag til riktig medikamentbruk Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør Avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Innledning: Politiske føringer Legemiddelpolitiske målsettinger Legemiddelmeldingen 2004/05 • Befolkningen skal ha tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne • Legemidler skal brukes riktig, faglig og økonomisk • Det skal være lavest mulig pris på legemidler Legemiddelmeldingen 2014/15 • • • • Sikre god kvalitet ved behandling med legemidler Legemidler skal ha lavest mulig pris Likeverdig og rask tilgang til effektive legemidler Legge til rette for forskning og innovasjon Tiltak for å sikre god legemiddelbehandling • Felles legemiddelliste • Legemiddelgjennomgang for pasienter på sykehjem • Bruke samvalgsverktøy • Legemiddelinformasjon som pasientene forstår • Nettverk for utarbeidelse av legemiddelinformasjon • Oppstartveiledning på apotek • • • • • • • Veiledningstjenester for f.eks. KOLS-pasienter Legge til rette for åpne data (FEST m.v.) Kunnskapsbasert oppdatering (KUPP) Bedre legemiddelregister Virkestofforskrivning Bedre multidose Oppgavedeling Etat Oppgaver Helsedirektoratet (Forvaltning) Retningslinjer Refusjoner Innsatsstyrt finansiering Legemiddelverket (Forvaltning) Legemiddelgodkjenning Blåreseptrefusjon FEST Folkehelseinstituttet (Kunnskapsproduksjon) Kunnskapsproduksjon Vaksiner Helsetilsynet (Tilsyn) Tilsyn med helsepersonell Systemtilsyn E-helsedirektoratet (Utvikling, forvaltning) Helse-IKT Del 1: Forskrivnings- og beslutningsstøtte Informasjonsjungelen FEST NEL FHI FFO Felleskatalogen RELIS MSD Legeforeningen Informasjonsutfordringer i helsetjenesten • Manglende oversikt – Legemidler – Laboratoriesvar og røntgenundersøkelser – Diagnoser og sykehistorie – Og mye mer • Utstrakt «kopiering» av data – Tidsforbruk – Manglende kvalitet En ny tid: Informasjon i journalsystemene Forskrivningsmodulen En ny tid: Interaksjonskontroll Nærmere informasjon Varsler fra Legemiddelverket FEST – strukturerte data fri for alle • • • FEST er en database FEST leverer ikke funksjonalitet FEST muliggjør mye funksjonalitet FEST - «edderkoppen i nettet» Forskriver - allmenn Apotek Journalsystem Forskriver - sykehus Kurvesystem/ journalsystem Farmapro FEST Ardis Bandasjist interaksjoner.no Felleskatalogen, apper ”Min helse” helsenorge.no Pasient Helfo Hjertesukk fra en mor • Jeg googlet litt selv, og fant frem til Legemiddelverket sin side. Det viste seg da at to av adrenalinpennene vi hadde på skolen har et av disse lotnumrene, og skulle vært levert tilbake. • Det jeg lurer på da er hvem er det som har ansvaret for å informere pasientene om at medisinen de har kanskje ikke fungerer som den skal? Nasjonal legemiddelliste Apotek Kjernejournal Sykehjem Bivirkningsregisteret «Legemiddelregistret» Fastlege HELFO - Refusjon og H-resept Spesialist «Mine legemidler» Sykehus Nasjonal legemiddelliste Legemiddeltjenester • • • Informasjonstjenester Abonnementsordninger Etc. Konklusjon • • Forskrivnings- og beslutningsstøtte har høyeste prioritet Nasjonal legemiddelliste vil være et enormt fremskritt – • Vi kan få til samarbeid over faggrenser på en helt annen måte enn i dag Vi trenger bedre koordinasjon Del 2: Legemiddelgjennomgang Kasuistikk (1) • • • • • • • 86 år gammel mann, bor i bolig med tilsyn Tidligere hjerteinfarkt og aortaventil Hjertesvikt i klasse III BT 125/70 Lette ødemer, lette knatrelyder basalt over lungene Kreatinin 140, eGFR 42 Medisiner: Aprovel 150 mg x 1, Metoprolol Sandoz 100 mg x 1, Furix 20 mg ved behov, Marevan etter INR, Imovane 3,75 mg x 1 ved behov Kasuistikk (2) • • • Pas. sover dårlig og våkner ofte om natten Han lurer på om han kan få mer effektive sovemedisiner Hva gjør du? Kasuistikk (3) • • • Ved nærmere utspørring viste det seg at han hadde mye mareritt som gjorde at han våknet. Dette er en kjent bivirkning av metoprolol Bedret etter skifte til bisoprolol Begreper • Legemiddelsamstemming (LMS) – Lage en riktig liste over alle legemidler pasienten faktisk bruker – Grunnlag for liste over legemidler i bruk (LIB) og legemiddelgjennomgang • Legemiddelgjennomgang (LMG) – Gjennomgang av legemiddelbruken for å sikre at den er tilpasset pasientens situasjon Legemiddelsamstemming • • • • • • • Egen forskrivning • Kartlegging av pasient (og pårørende) Epikriser – Reseptfrie legemidler, naturmidler Reseptformidler og kosttilskudd Utleveringsmeldinger – Tar pasienten virkelig Pasientens legemiddelliste legemidlene? – Ta med alle medisiner hjemmefra Multidoseskjema – Sykebesøk Pleierapporter • Kjernejournal Legemiddelgjennomgang • En løpende oppgave for alle leger – «Sistemann på ballen»-prinsippet – Fastlegene har en særlig forpliktelse for sine listepasienter • • Egen takst for LMG Nytte-risikotenkning bør være det førende prinsippet for LMG – Hva vinner pasienten og hvilke bivirkninger kan han få? «Signallegemidler» (1) Legemiddel/gruppe Risiko/bivirkninger Alternativer/tiltak NSAID (inkl. COXhemmere) GI-blødning, hjerte- og nyresvikt, hjerteinfarkt og slag Paracetamol bør forsøkes først. Gi evt. PPI sammen med NSAID Warfarin Hjerneblødning og GI-blødning, terapisvikt INR-kontroller, BT-kontroll, PPI ved behov Nye antikoagulasjonsmidler Hjerneblødning og GI-blødning Følg retningslinjene, kontroller nyrefunksjon, BT-kontroll, PPI ved behov ASA og andre platehemmere Blødning, terapisvikt Følge opp risikofaktorer, PPI, BT, interaksjoner Benzodiazepiner og zsovemidler Avhengighet, døsighet, tretthet, ustøhet Lavest mulig dose, kun ett middel Opioider Avhengighet, døsighet, ustøhet, fall Paracetamol, avføringsmidler «Signallegemidler» (2) Legemiddel/gruppe Risiko/bivirkninger Alternativer/tiltak ACE-hemmere og ARB Elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, hypotensjon, svimmelhet og fall Vurder effekt, tilpass dosen Vanndrivende Elektrolyttforstyrrelser, hypotensjon og fall Brukes etter behov: Vekt, ødemer, symptomer Digoksin AV-blokk og arytmier, forgiftning med kvalme, slapphet og forvirring Vurder behovet, følg serumkonsentrasjon og nyrefunksjon Kortikosteroider – systemisk bruk Benskjørhet, diabetes, hypertensjon Osteoporoseprofylakse bør vurderes ved prednisolondoser på >7.5 mg i >3 måneder Uegnede legemidler hos eldre over 65 år Legemiddel/gruppe Risiko/bivirkinger Alternativ/tiltak Trisykliske antidepressiva Antikolinerge bivirkninger: Forvirring, tretthet, uro, arytmier, obstipasjon, urinretensjon, munntørrhet, tannskader Velg annen behandling mot depresjon og smerter Antipsykotika Antikolinerge bivirkninger, tardive dyskinesier, parkinsonisme Haloperidol kortvarig ved delir, miljøtiltak hos demente Eldre antihistaminer Antikolinerge bivirkninger Bruk nyere antihistaminer Antikolinerge midler mot overaktiv blære Antikolinerge bivirkninger Utredning, blæretrening, inkontinensutstyr, andre legemidler Konklusjon • Løpende legemiddelgjennomgang er antagelig ett av de viktigste tiltakene for bedre legemiddelbehandling • Vi arbeider med å lage et elektronisk hjelpemiddel for legemiddelgjennomgang Del 3: Retningslinjer For mye av det gode? Noen relevante retningslinjer • • • • • • • Diabetes (N, 2009) Forebygging av hjerte-karsykdommer (N, 2009) Atrieflimmer (EU, 2012) KOLS (N, 2009) Bipolar lidelse (N, 2012) Psykose (N, 2012) Antikoagulasjon (N, oppdatert 2015) N, norsk; EU, europeisk Diabetes (2009) Hvem er det vi behandler? Strøm H et al (under publisering) Og hva behandler vi diabetes 2 med? Nye blodsukkersenkende legemidler Og virker de nye legemidlene? Ingen positiv virkning Ingen virkning uten bivirkninger Konklusjon • • • Retningslinjer er viktig Enkelhet er ennå viktigere Gjennomføring er viktigst Del 4: Bivirkninger Nytte-risikoforholdet Nytte/risikoforhold: Positive effekter Bivirkninger Hva er den vanligste bivirkningen? Hva er den vanligste bivirkningen? At legemidlet ikke virker slik vi håper Bidragsytere til bedre behandling Pasient Pårørende Pasientorganisasjoner Myndigheter Legemiddelindustri Leger Apotek Helsevesen Ingen virkning uten bivirkninger • Bivirkningene kan skyldes: – – – – – – Legemidlet i seg selv Pasienten Uheldig samvirke mellom flere legemidler (interaksjoner) Feil dose Feil diagnose Feilbruk Hva medfører legemiddelbivirkninger? • • • 1000 dødsfall i året? 10 % av innleggelser på medisinske avdelinger Store ekstrautgifter for helsevesenet og samfunnet Utvidet bivirkningsbegrep • • • • • • Bivirkninger Manglende virkning Helsepersonellfeil Pasientfeil Feilbruk Avhengighet Forebygging • Sykehistorie og undersøkelse – • Diagnose – • Preparatomtale, interaksjons-sjekk Informasjon – • Aksepterte kriterier Riktig legemiddel og dose – • Grunnleggende i all medisinsk virksomhet Lege, apotek, pakningsvedlegg Oppfølging – Fortsette, endre eller avslutte behandling? Konklusjon • • Legehåndverket er fremdeles det viktigste redskapet for god praksis Men det er ikke lenger noen unnskyldning for å ikke finne riktig svar – Alle svar er 20 sekunder unna Del 5: Nye legemidler – nye problemer 2 500 000 Apiksaban Warfarin Dabigatran Rivaroksaban 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 År/måned 15 /0 1 14 /1 1 14 /9 14 /7 14 /5 14 /3 14 /1 13 /1 1 13 /9 13 /7 13 /5 13 /3 0 13 /1 Definerte døgndoser (DDD)/måned Salg av blodfortynnende legemidler Farmastat Viktig å passe på rutinene Retningslinjer fra Helsedirektoratet og Legemiddelverket • Viktig å sette seg inn i retningslinjer når et nytt legemiddel tas i bruk • Det tar tid å få erfaring Informasjon i apotek • Informasjonskampanje om trygg bruk av antikoagulasjon – – • Oppstart Overgang 22 500 kundesamtaler Apotekforeningen Helsehjelp på apoteket Hendelse Antall Uklarhet rundt overgang 60 Interaksjon uten dosejustering 32 Mangler pasientkort 27 Dabigatran i dosett 26 Forskrivningsfeil 25 Plagsomme bivirkninger 17 Samtidig bruk av flere blodfortynnende 9 Ikke samsvar mellom pasientkort og resept 3 Kunstig hjerteklaff 2 Mistanke om nedsatt nyrefunksjon 2 Annet 19 Tilsammen 239 Apotekforeningen Er legemidlene så gode som vi trodde? Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2014; 134: 817 Konklusjon • Innføringen av nye legemidler kan by på problemer – • Innføringen av nye antikoagulasjonsmidler har gått bra VI vil arbeide videre med beslutningsstøtte og advarselsfunksjoner for nye legemidler Til slutt: Hva er viktigst? Nasjonal legemiddelliste! • Bred enighet om at «real time» informasjon om pasientenes legemiddelbruk er viktigst – Bedre kvalitet – Unngå feilbehandling – Ansvarliggjøre alle ledd, inkludert pasienten • Viktig forutsetning: Kopifritt! Legemidler for bedre helse og lengre liv steinar.madsen@legemiddelverket.no www.legemiddelverket.no