1. No category

Tilbake til Telenor
(men nytt nummer og pin)
Tlf: 800 88860
Pinkode: 815 815 #
Hva har skjedd?
Med bakgrunn i endringer i tjeneste og pris hos Telenor ønsket vi å bytte
leverandør til Norsk Helsenett. Dette har vist seg å ikke fungere, og vi går
derfor tilbake til Telenor umiddelbart.
Spørsmål kan sendes til: nettundervisning@ous-hf.no
EPISTAXIS – fra gresk –
å blø/dryppe fra oven/nesen
Nettundervisning Gunnbjørg Tysvær
ØNH – avd , nlsh Bodø
1
Neseblødning –samfunn og kultur
• Japan – forbundet med seksuell opphisselse
• Amerika – ”neseblod plassering” man har da fått en dårlig plassering, for eksempel på stadion vil man sitte langt bort fra der det viktige skjer.
• Finland– ”begging for a nosebleed” –å be om bråk.
• Filippinene – neseblod brukes enkelte ganger i pinlige situasjoner der man enten ikke forstår dialekten som blir brukt eller behersker annet språk. 2
INNHOLD
•
•
•
•
•
•
Bakgrunn og forekomst
Anatomi
Etiologi
Behandling
Konklusjon
Referanser
3
Bakgrunn
• Hippocrates 500 f Kr.: trykk, salver, kalde omslag, saue ull
• Wilhelm Kiesselbach , tysk ØNH lege ( 1839‐1902) • James L. Little, amerikansk kirurg som først beskrev anastomose området i 1879
4
Kiesselbach`s plexus/Little`s area
search-q=kiesselbachs+plexus&qpvt=kiesselbachs+plexus&FORM=IGRE#view=detail&id=7BC87F7DC4F06F0625B6BAB8721A5D23BD643F00&selectedIndex=51.url
5
6
Vanligst Ø‐hjelp konsultasjon i ØNH
• Forekommer i alle aldersgrupper, men noe hyppigere hos barn < 10 år og voksne > 50
• 60 % vil oppleve neseblødning, men kun 6 % trenger medisinsk bistand(1)
7
Inndeling av neseblødning
• Fremre – ca 80‐90 %
• Bakre – ca 10‐20 %
• Hos barn i de aller fleste tilfeller fremre blødning
8
Inndeling av neseblødninger
•Fremre/Bakre
•Primær/Sekundær
•Venøs/Arteriell
•Akutt/Kronisk
9
Hyppigste årsak til innleggelse ved epistaxis er bakre blødninger
• for pasientene oppleves dette ofte dramatisk og skremmende
10
ANATOMI ‐ blodforsyning
search-q=kiesselbachs+plexus&qpvt=kiesselbachs+plexus&FORM=IGRE#view=detail&id=7BC87F7DC4F06F0625B6BAB8721A5D23BD643F00&selectedIndex=51.url
11
ANATOMI ‐ blodforsyning
• A.carotis interna (a. ethmoidalis ant+post)
• – forsyner nesetaket og mesteparten av septum
• A.carotis externa (a.maxillaris interna; ‐
a.sphenopalatina, ‐a.labialis superior, ‐ a.palatina major)
• ‐forsyner bakre og lat. del
12
Anatomi Netter
13
Anatomien er ikke alltid like enkel
14
ETIOLOGI
•IDIOPATISKE (80‐90 %)
•Lokale faktorer
•Generelle faktorer
15
•
•
•
•
•
•
•
ETIOLOGI – lokale faktorer
Traume
Inflammasjon
Neoplasi
Vasculær
Iatrogen
Strukturelle
medikamenter
16
ETIOLOGI
• Lokale faktorer ‐ Traume
• Ansiktskade
• Nesepilling • Fremmedlegeme
17
Pasient kasuistikk
• 3 år gammel gutt
• Generelt utilpass
• Ensidig blodig skummende sekret fra nesen 18
Diagnose
• Lite flatt batteri i bakre nesekavitet
• ‐ obs perforasjonsproblematikk
19
ETIOLOGI
• Lokale faktorer –
Inflammasjon
–
–
–
Infeksjon
Allergisk rhinosinusitt
nasal polypose
20
ETIOLOGI
• Lokale faktorer ‐ Neoplasi
• Benign (f.eks. juvenil angiofibroma‐ forekommer som regel hos gutter i tenårene og bør derfor vurders som diagnose hos gutter med residivernde epistaxis i denne aldersgruppen. Hos 40‐60% av pas. med nasopharyngeal angiofibrom forekommer neseblødning, nasal papilloma, pyogent granulom, hemangiom)
• Malign(f.eks. Plateepithelcarsinom,lymfom)
21
ETIOLOGI
• Lokale faktorer – vasculær
• Kongenital ‐ f. eks. Hereditær hemorrhagisk teleangiektasi / mb.Osler
• Ervervet ‐ f. eks. Wegeners granulomatose (generalisert vasculitt) 22
ETIOLOGI
• Lokale faktorer ‐ Iatrogen
•Kirurgi ‐ f. eks. bihulekirurgi, maxillofacial kirurgi
•Diverse prosedyrer – intubasjon, nasogastrisk sonde, brillekateter ‐ hos kronisk syke pasienter som i utgangspunktet har tørre slimhinner bør neseolje vurderes ved bruk av for eksempel brillekateter – kan spare pasientene for ekstra ubehag!!
23
Pasient kasuistikk
• 33 år gammel frisk kvinne får utført bihuleinngrep samt delvis reseksjon av concha media
• Postoperativt innleggges pasienten med kraftig bakre blødning ‐ Hb : 5,2
• På tross av bakre tamponering kraftige reblødninger.
• Pas. legges i narkose og det lokaliseres pulserende blødning bak antrostomiåpningen. (a.sphenopalatina området)
• Bipolar diatermi samt monopolar diatermi brukes, og tilslutt får man kontroll på blødningen ved hjelp av sug med diatermi – lånes fra mediastinoscopibrikken. 24
ETIOLOGI
• Lokale faktorer ‐ strukturelle – septumdeviasjon,spicula,crista
–septumperforasjon
25
ETIOLOGI
• Lokale faktorer ‐ medikamenter
•Nesespray ‐ f. eks. nasale steroider, slimhinneavsvellende midler ( ved anbefaling av nasale steroider bør supplering med Rhinoil/sesamolje vurderes)
• Misbruk – f.eks cocain
26
ETIOLOGI – generelle faktorer
• Hematologiske
• Medikamenter
• Organ svikt
• Diverse
27
ETIOLOGI
• Generelle ‐ hematologiske
•
koagulasjonsdefekter, f.eks. Hemofili, Von Willebrands sykdom
•Trombocytopeni, f.eks. Leukemia, aplastisk anemi
28
Etiologi
29
Etologi
30
Pasient kasuistikk
•
•
•
•
•
•
Mannlig pasient i 60 årene
Residiverende epistaxis over flere uker
Pasienten bruker ingen medisiner
INR måles til 3,6
Innlegges med.avd. for utredning
Påvises leversvikt
31
Etiologi
•Generelle ‐ diverse –Temperatur
–Luftfuktighet
–Tørre slimhinner
–Hypertensjon
–Arteriosclerosis
–Alkohol
–Cachexi
32
Pasient kasuistikk
• 57 år gammel kvinne innlagt med.avd. grunnet alkoholabstinens • CT abdomen påviser levercirrhose med utvikling av kollateral sirkulasjon
• Innlegges 6 uker senere med Anemi, Hb:6,7
• Forut for innleggelse sammenhengende 3 uker med 10‐12 rikelige neseblødninger daglig.
33
Pasient kasuistikk, fort.
• Påvises diffus blødning, etses fortil og tamponeres, utskrives uten blødning
• Innlegges 2 uker senere ved ØNH avdeling med kraftig bakre blødning
• Fremre og bakre tamponade legges, på tross av dette pågående blødning
• Pasienten legges i narkose, påvises blødning i a. sphenopalatina området, koaguleres og det brukes TachoSil (lokalt hemostatikum/humant fibrinogen)
34
Epistaxis ‐ Epidemiologi
•
•
•
•
•
Prevalens : 10‐12 % (7)
Menn > Kvinner
Vinter > Sommer
Ca 90 % er fremre blødninger
Arterielle blødninger vanligvis kraftige
• Hos barn ofte fremre venøs blødning
35
Fremre neseblødning
• Synlig ved bruk av nesespeculum
• 1. Lokus Kiesselbachii (arteriell)
• 2. Vena retro columellaris
36
Bakre neseblødning
• Fra lateralvegg ‐ spes. i området for a.sphenopalatina , lateralt for bakre del av concha media • Kraftigste blødninger fra a. sphenopalatina
37
Bakre neseblødning
• Fra septum • ‐ bak spicula eller i skjul av cristae. • ‐ i relasjon til septumperforasjon • ‐ fra a. ethmoidalis anterior
38
Undersøkelser
• Anamnese – fremre/bakre blødning?, hø/ve nesekavitet ? Akutt/kronisk, Blødningsstatus‐ antikoagulansia, hypertensjon, andre sykdommer
• Lokal undersøkelse av nese og munn/svelg. • Endoscopi
• Evt CT bihuler, vurdere også i etterkant
• blodprøver
39
Blodprøver
• Hb, hvite, CRP, Trombocytter, INR (også hos pasienter uten marevan – leversvikt) APTT (cephotest), Leverfunksjonsverdier , evt andre prøver dersom situasjonen tilsier dette 40
Behandling – fremre blødning
• Best ikke å gjøre noe om mulig.(3)
• Unngå det som fører til neseblødning.
• Prøv med sesamolje i nesen
41
Sesamolje også som nesespray
42
Behandling fremre neseblødning
• Lokalanestesi: ‐ strimmel med Tetracain med adrenalin eller inj med xylocain/m adrenalin
• Kjemisk: Sølvnitrat,( nelex, CrO3)
• Elektrisk: Diatermi(bi/monopolar),kauter
• Tamponade: strimmel med salve, Merocel, ballong, Surgicel på
sårflaten,rapidRHINO 43
Behandling bakre epistaxis
•
•
•
•
Vital status, sirkulasjon, Hb? SAG?
Pas. bør ha venøs tilgang, grov kanyle
Ikke stå alene med epistaxis pasient!
Ha alt utstyr og egen beskyttelse klar før behandlingen starter
• Finn blødningskilden, snyt nesen, speculum, avsvelling med Tetracain/m adrenalin, sug
44
Behandling bakre epistaxis
• Om mulig diatermi/etsing, evt surgicel
• Tamponering :Foley kateter + strimmel med salve i fremre del
• Merocel,Bivona,Rapid Rhino
• Bilateral tamponering
• Evt repakking, viktig å tamponere på rett sted
• Endoscopisk koagulering
45
Bakre tamponade
46
Ved ukontrollerbar blødning – velg narkose
47
Narkose ved ukontrollerbar bakre episaxis
• Man kan da kontrollert pakke ut fra nesen.
• Får bedre kontroll over anatomiske hindringer som septumdeviasjon/spicula…‐ kan rette opp dette og få bedre oversikt
• Endoscopisk koagulering
• Evt lage manuell bakre tamponering med store tupfere – ved vanskelige anatomiske forhold eller skade kan ballong sprekke eller være uegnet
48
PASIENTEN SLIPPER MYE UBEHAG
49
Ved bakre tamponering
• Beholdes i 24‐72 timer med trinnvis tapping av ballong
• AB profylakse ved tamponering utover 24 timer
• Smertestillende
• Sengeleie , unngå varme drikker
• Lactulose – unngå tilstander som øker trykket
• Blodtransfusjon
• Om mulig seponere blodfortynnende
50
Epistaxis behandling
•MEDIKAMENTER ‐
Cyclokapron(fibrinolysehemmer) i.v. eller tabl
• Konakion, evt Octaplas for oppheving av Marevan effekt
51
Ikke glem denne
52
Behandling bakre epistaxis ved persisterende blødning på tross av behandling • Kirurgisk ligering/clipping av aktuelle arterier
• Endoscopis ligering har i stor grad erstattet åpne inngrep
• Embolisering – kun ved nevroradiolog, obs alvorlige komplikasjoner
• Hot water irrigation
53
Hot water irrigation
• Ble introdusert som behandling av Epistaxis for over 100 år siden.
• Kom i skyggen av endoscopie og mulighetene dette ga
• Studier har vist at behandlingen er effektiv, mindre smertefull, mindre traumatisk og innebærer kortere hospitalisering for pasienten.(4,5,6)
54
Varme behandling ved epistaxis
55
56
Varmebehandling ved EPISTAXIS
57
Komplikasjoner ved epistaxis behandling
• Sinusitt/infeksjon
• Residiverende blødning
• Septumperforasjon (ved gjentatte etsinger, bør gå
minst 6 uker mellom hver gang man etser, og aldri bilat. etsing)
• Ala nekrose
• Tube dysfunksjon, ofte forbigående
• hodesmerter
58
Nekrose etter bilateral tamponering 59
60
61
62
Mb. Osler
•
•
•
•
Hereditær hemorrhagisk teleangiektasi
Sjelden arvelig vaskulær sykdom
Epistaxis er den første manifestasjon i 80% av Mb.Osler pasienter
Omhyggelig suging, lokal adrenalin og lokal bedøvelse, lokal cyklocapron
• Unngå diatermi og etsing om mulig
• Ved behov av tamponering bruk: ‐ surgicel (blå resept punkt 5.06), ‐
Rapidrhino
• Forebygging: Salve (hvit vaselin 2 ggr daglig), neseolje, luftfukter
• Behandles helst med laser koagulasjon
• Eget tema på nettundervisning?
63
KONKLUSJON
•EPISTAXIS ‐ den vanligste ØNH Ø.hj. Konsultasjon
• forekommer ikke så rent sjelden også
innen onkologi,medisin/revmatologi, traumatologi og pediatri
64
KONKLUSJON
• 1. Forebygging viktig – eldre som settes på
blodfortynnende burde samtidig få råd om sesamolje på nesespray 65
KONKLUSJON
•2. Det finnes god dokumentasjon som støtter tidlig kirurgisk intervensjon ved komplisert epistaxis. Narkose bedrer forholdene både for kirurg, men ikke minst for pasienten! 66
Referanser
•
•
•
•
•
•
•
(1)Cummings, Otolaryngology, head & neck surgery, fifth edition
(2)Epistaxis – Differnziertes Managment, JE Frenkler, M Fischer, B Christoph (Thieme verlag)
(3)Paediatric epistaxis: diagnosis and managment, the international journal of clinical practice
(4)Hot water irrigation as treatment for intractable posterior epistaxis in an out‐
patient setting, E Novoa,C Schlegel‐Wagner,Lucerne,Switzerland, the journal of Laryngeology&Otology
(5)Non‐invasive treatment of intractable posterioe epistaxis with hot‐water irrigation, PubMed
(6)New modification of hot‐water irrigation in the treatment of posterior epistaxis, Gentofte University Hospital
(7)Tidligere nettundervisning – gode foredrag
• Overlege Ann Iren Hugstmyr, ØNH UNN, stor takk for innføring i endoscopisk nesekirurgi, stor betydning ved kompliserte bakre neseblødninger
•
Frida Kahlo,Pablo Picasso, Salvador Dali
67
Takk for meg
68