Somatokognitiv terapi ved kroniske gynekologiske smertetilstander i underliv og vulvae. Gro Killi Haugstad og Tor S. Haugstad Langvarige gynekologiske smertelidelser er hyppig forekommende blant kvinner i fertil alder. Langvarige underlivssmerter defineres som smerter som vedvarer i underlivet for en periode på over seks måneder, unntatt smerte knyttet kun til menstruasjon, kun til seksuell aktivitet eller begrenset kun til vulvae (Zondervan 2001, Howard 2003). Forekomst etter denne definisjonen angis å være rundt 4 % av alle kvinner, og inntil 40 % av dem som oppsøker gynekolog angir slike smerter. Vulvodyni kan være provosert eller generalisert (ikke forverret ved berøring), og defineres som vedvarende (> 6 måneder) smerter i vulva eller vagina (Engeler 2012). Tilstanden rammer 12 – 20 % av kvinner i fertil alder (Goldfinger 2009, Allapatto 2012). Felles for disse smertelidelsene er fravær av relevante synlige funn eller klinisk identifiserbar nevrologisk eller annen sykdom. Patofysiologien ved slike smertelidelser må forstås i en mer helhetlig sammenheng som omfatter nevrofysiologiske mekanismer som for eksempel sensitisering, hyperalgesi og allodyni (Micheletti et al 2014, Nijs et al 2014). I mange tilfeller ar langvarig smerte assosiert med psykologiske faktorer og lidelser som for eksempel angst og depresjon. Psykologisk modulering av smerte er således av stor betydning (Apkarian 2005, 2009, Grace 2006, Ahangari 2014). På denne bakgrunn anbefaler mange forfattere en multimodal behandlingstilnærming ved disse lidelsene, hvor både leger, psykologer og fysioterapeuter må involveres i et nært samarbeid (Montenegro 2007, Neville 2012). Kognitiv adferdsterapi har vist seg å være nyttig (Weijenborg 2009), og avspenningsteknikker som inkluderer meditasjon, progressiv muskelavspenning og biofeedback har vist seg å lindre muskulære smerter (Howards 2014). Ved Universitetet i Oslo / Høgskolen i Oslo og Akershus har vi derfor utviklet en integrert behandlingstilnærming til langvarige smertelidelser, somatokognitiv terapi, og anvendt denne tilnærmingen i pasientpopulasjoner med kroniske gynekologiske smertetilstander. Somatokognitiv terapi bygger på Mensendieck fysioterapi, en fysioterapiretning som særlig legger vekt på bevegelsesanalyser og bevegelseskvaliteter, og kroppsbevissthet gjennom bevisstgjøring av egen propriosepsjon, som leder til bevisst tenkning om egne bevegelser og eget tensjonsmønster. Vi har også utviklet en standardisert funksjonsundersøkelse (Standarisert Mensendieck Test, SMT), hvor bevegelseskvalitet undersøkes langs 5 akser: 1) holdning, 2) bevegelse, 3) gange, 4) sittestilling og 5) respirasjon. Fysioterapi blir integrert i kognitiv terapi, med bevisstgjøring av egne tanker og emosjoner. I kognitiv terapi avklarer man dysfunksjonelle tankemønstre som kan opprettholde uønsket adferd og forsterke smerteopplevelsen, og man lærer å restrukturere tankemønstrene i retning av med konstruktive strategier. Hovedfokuset i somatokognitiv terapi er altså å utvikle ny kroppsbevissthet gjennom utforsking av aktive bevegelser som utprøves i dagligliv, samtidig med kognitiv restrukturering av automatiske dysfunksjonelle tanker. Hjemmearbeidet mellom timene hos fysioterapeut er hovedarenaen for nylæring. Et terapitime er trefaset: 1) Gjennomgang og samtale om erfaringene fra hjemmearbeidet siden siste time – som for eksempel ny erkjennelse vedrørende kroppsbevissthet, spenning/avspenning i forbindelse med aktiviteter i dagligliv, og respirasjons- og bevegelsesmønster i hverdagslige oppgaver. 2) Restrukturering av negative automatiske tanker, læring av nye aktive bevegelser, integrering av massasje og andre kroppslige stimuli som kan fremkalle nye, positive taktile erfaringer. Progressiv avspenning. 3) Nytt hjemmearbeid blir gitt. Nye aktive bevegelser og nye tankemønstre integreres i dagliglivets aktiviteter (f. eks. utforske pustemønster, bevissthet omkring spenning i kroppen generelt og rundt det sårbare og smertefulle området spesielt). I all terapi er den terapeutiske arbeidsallianse av avgjørende betydning. De tre hoveddimensjonene i alliansen mellom terapeut og pasient er overordnet også i somatokognitiv terapi: 1) Terapeut og pasients enighet om målet (goal) for behandlingen, 2) terapeut og pasients enighet om hvordan man skal arbeide sammen (task) for å nå målet og 3) empatien (bond) i samarbeidet (Bordin 1979). Den terapeutiske arbeidsalliansens betydning for behandlingsutfallet er godt dokumentert i all psykoterapi (Bordin 1979, Horvath & Luborsky 1998). I løpet av de siste årene har forskningen også vist at den terapeutiske alliansen har betydning for utfallet i fysioterapi hos spesielt pasienter med langvarige muskelskjelett lidelser/ langvarige ryggsmerter (Hall et al 2010, Ferreira et al 2013, Fuentes et al 2014). I en randomisert kontrollert intervensjonsstudie ble 60 kvinner med kroniske underlivssmerter (gjennomsnittsalder 31 år) rekruttert av gynekolog fra Kvinneklinikken ved Rikshospitalet, OUS. Gjennomsnittsskår på visuell analog smerteskala (VAS) var 6,01 (0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelig smerte). 75 % av kvinnene hadde moderat til sterk smerte under og etter samleie og 50 % beskrev nedre del av abdomen som opphovnet, og problemer med å bruke tettsittende benklær. 25 % beskrev en konkret hendelse som utløste smerten, som for eksempel infeksjon i nedre eller øvre urinveier, abort eller voldelig seksuelt overgrep. I snitt hadde disse pasientene tidligere gjennomgått to kirurgiske prosedyrer i lindrings hensikt (eksplorativ laparoskopi/tomi, reseksjon av ovarialcyster eller ovarier, hysterektomi, diatermi av endometriose, adheranseløsning, transcervical reseksjon av endometrium, myomer eller polypper, tuberekonstruksjon eller antesuspensjon av uterus (Haugstad 2006 et al). I behandlingsgruppen gjennomgikk kvinnene 12 individuelle ukentlige sesjoner med SKT. Smerteskår ble redusert fra 5,60 ± 0,40 til 2,89 ± 0,40, en reduksjon på 48,4 % (p < 0,01). SMT skår ble forbedret med 25 % til 60 % for delelementene i testen (p < 0,01, Haugstad et al, 2006). Ved ny evaluering ett år etter behandlingsstart var smerteskår redusert til 2,0 en reduksjon på 64 %, effektstørrelse 1,0. SMT skår ble også ytterligere forbedret ved ett års oppfølging i forhold til måling ved terapislutt med 7 % til 13 %. Størst bedring ble sett på bevegelse (42,2 %) og respirasjon (79,5 %). Psykisk symptombelastning ble målt ved inklusjon og etter ett år ved hjelp av GHQ-30 spørreskjema. Skår for angst og depresjon viste signifikant bedring, og pasientene hadde signifikant bedre mestring (Haugstad et al, 2008). I en forløpsstudie med kvinner med provosert vestibulodyni ble 30 kvinner fortløpende inkludert etter henvisning fra gynekolog ved OUS, og behandlet med somatokognitiv terapi av studenter ved studieretning Mensendieck, Institutt for fysioterapi, ved Høgskolen i Oslo og Akershus. De ble behandlet i 6 uker med 2 terapitimer i uken. VAS ble redusert fra 8,75 ± 2,06 til 5,04 ± 2,17 etter avsluttet behandling. Ved 6 måneders oppfølging var VAS skår redusert til 1,88 ± 1,16, altså en reduksjon i skår på 78,6 %. Bevegelsesskår bedret for respirasjon fra 3,5 før behandling til 6,0 etter behandling, og skår for gangfunksjon ble bedret fra 3,5 før behandling til 5,5 etter behandling (Lilleheie 2014, Haugstad et al, upubliserte data). I denne studien ble også bevegelsesfrykt målt ved hjelp av Tampa scale (Lundberg, 2004) før behandling og etter 6 måneder. Skår ble redusert fra 24 til 17 (13 = ingen bevegelsesfrykt), en reduksjon på 30 %. Konklusjon. Pasienter med langvarige gynekologiske smertelidelser bør gjennomgå en grundig gynekologisk utredning for å utelukke spesifikk patologi og nevrologiske sykdomstilstander. Dersom slik patologi ikke finnes, kan de henvises til multimodal behandling som inkluderer psykologiske og fysioterapeutiske tiltak. Norske miljøer har utviklet somatokognitiv behandling som i kontrollerte studier har vist seg å ha god effekt på disse smertelidelsene.