Fysioterapi i Privat Praksis - Privatpraktiserende fysioterapeuters
Nr 7/2014 – Årgang 23 i Privat Praksis www.facebook.com/fysioterapi www.twitter.com/fysioterapi Foreløpig program på kongressen: Thon hotel Vika Atrium, Oslo, 13. og 14. mars 2015 «Bevegelse, smertebehandling og rehabilitering av idrettsutøveren» Fredag 13. mars Lørdag 14. mars 09.30-10.00Registrering 08.00-09.30Frokost 10.00-11.15Tasha Stanton 09.00-09.30Registrering nye ankomne Ny forskning på smerte- 09.30-11.00«Faulty movements and mekanismer og behandling rehab of the atlete» 11.15-11.45Pause med utstillerbesøk Foreleser fra HumanMotion 11.45-13.00Tasha Stanton fortsetter (www.humanmotion.eu) 13.00-14.00 Lunsj og utstillerbesøk (Craig Liebenson har dessverre 14.00-14.30Tasha Stanton fortsetter meldt forfall, ny foreleser kommer) 14.30-15.00Pause med utstillerbesøk 11.00-11.30Pause med utstillerbesøk 15.00-16.00 Chris Drummond 11.30-13.00 “Rehab of the atlete” fortsetter Rehabilitering av 13.00-14.00 Lunsj og utstillerbesøk kne- og skulderskader 14.00-15.30 «Rehab of the atlete» fortsetter 16.00-16.20Pause 15.30-15.50Siste pause med utstillere 16.20-17.20 Chris Drummond fortsetter 15.50-16.30 «Rehab of the atlete» fortsetter 17.20-17.45Kort pause før årsmøte 16.30 Takk for i år og vel hjem! 17.45 Kjetil Nord Varhaug Årsmøte Pause 20.30Middag Godkjent 14 timer for opprettholdelse av «Spesialist i klinisk ortopedisk fysioterapi» Vi tar forbehold om endringer i programmet. VELKOMMEN! 2 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Innhold Håndballalbue..............................................4 Treningsindusert rabdomyelose – Når svært hard trening gir alvorlige konsekvenser.............................8 PFF møtte HOD for å drøfte organiseringen av fysioterapi i kommunehelsetjenesten...................... 12 Klinikerens hjørne: Skuldersmerter: Fysioterapi eller operasjon?................. 14 Opptrening etter akillestendinopatier................................ 18 Invitasjon til Modul 3 kurs i diagnostisk ultralyd.................... 21 Trening i open og lukka kinetisk kjede - kva skal vi velje i rehabiliteringa av skulderpasientar?..................................... 22 Leserinnlegg: Et liv med polyartrose............................ 25 Avholdt kurs i kognitiv terapi med fokus på kroniske smertelidelser....... 26 Kurs................................................................ 28 Leder Det har vært et hett tema i media om det opereres for mange skuldre, og at kanskje 90 prosent av alle skulderoperasjoner heller burde vært byttet ut med fysioterapi. I tillegg florerer det med studier og litteratur om skulderleddet, om styrker og svakheter ved ulike skulderøvelser. Operere eller ikke? Trene i åpen eller lukket kjede? Som en av våre journalister poengterer, så Redaktør Hilde Stette vil nok skulderpasienter ha nytte av en mer spesifikk opptrening enn det som kanskje tilbys i dag. Forsker Ann Cools har blitt en guru på området, og hennes oppfatning av diagnostikk, opptrening og behandling av skuldre er at vi ikke lenger kan dele ut et ark med skulderøvelser til alle med «impingement» og forvente at pasientene skal bli friske. Pasientenes strukturelle og funksjonelle utfordringer må analyseres, vi må fjerne unødig inflammasjon, og vi må sørge for å gjennomføre nødvendige bildediagnostiske under søkelser slik at de behandlingstiltakene vi setter i gang har best mulig sjanse for god effekt. I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis tar vi for oss skulder- og albueleddet for å se om vi kan nøste litt opp i typiske problemstillinger i disse leddene. Visste du at det er gjentagende overbelastning i valgus stilling som skaper de aller fleste albueproblemene i håndball? Og hva skjedde egentlig i muskulaturen til Vibeke Skofterud da hun trente på seg en voldsom og langvarig rabdomyelose? Alt dette kan du lese om i bladet du nå holder i hendene dine! Vi i redaksjonen ønsker deg god lesning! … og måtte den varme og deilige høsten bare fortsette og fortsette og fortsette… Hilde Stette Redaktør Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 33 Håndballalbue Håndball er en fysisk krevende idrett og sjansene er store for at vi kommer over spillere når vi jobber i klinikk. «Håndballalbue» er et hyppig brukt begrep for albue skader hos disse utøverne, og omfatter flere typer kroniske tilstander i og rundt albueleddet. Veldig ofte er det den gjentagende store belastningen i valgusstilling i albuen, både for målvakter og utespillere, som gjør håndballspillere spesielt utsatt for skader i albueleddet. Tekst Lars Martin Fischer sjon med en ufullstendig tilheling. Hoveddelen av albueskader i håndball er overbelastningsskader. Disse oppstår etter repetitiv belastning som resulterer i mikrorupturer i bløtvev som kapsel, ligamenter eller sener, ofte i kombina Forekomst Disse skadene har en høy prevalens hos håndballspillere. Studier har vist at så mange som 51 % hos målvakter og 32 % hos utespillere sliter med problemet. Det vil si at hyppigheten av skader i håndball er minst like høy som i tennis, golf og baseball, som er andre idretter assosiert med albueskader (1). Hånd ballalbue trenger ikke nødvendigvis tid borte fra trening eller kamp i helingsfa sen. Mange spillere velger å fortsette på tross av påviste, kroniske forandringer eller patologi. Det virker som om det er to forskjellige skademekanismer som dominerer: 1- Repeterende hyperekstensjonstraume på ekstendert arm når målvakter blok kerer skudd. 2- Repeterende overarmskast hos ute spillere. De fleste målvakter oppgir bilaterale plager, mens utespillerne ser ut til hovedsakelig å få plager i kastarmen (2). 4 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Målvakter Studier viser at så mange som 75 % av håndballmålvakter har albueplager i løpet av karrieren, og i 95 % av de rapporterte tilfellene er skademekanis men hyperekstensjon ved blokkering av skudd (2). Et håndballskudd kan komme opp i 100-130 km/t hos her respillere og noe lavere hos damene, og en herrehåndball veier normalt 475 g. Det mediale kollaterale ligamen tet er den primære stabilisatoren ved valgusstress, og særlig de fremre, skrå fibrene belastes ved blokkering av skudd på denne måten. Ofte oppstår det også en L-formet lesjon i innfestningen til m. pronator teres og fleksorene, ruptur i fremre del av leddkapsel og tidvis partiell ruptur av laterale kollaterale ligament. Disse skadene oppstår ofte akutt, men plagen blir etter hvert mer av kronisk karakter, da mange fortsetter spill på tross av plagene. Ved hjelp av røntgen under valgusstress kan man ofte påvise økt laksiditet i mediale spalte. Bløtvevsfortykkelse i MCL, fleksor/ pronatorsenen og tricepssenen kan sees med ultralyd eller MR, men da plagene ofte er bilaterale, kan det være vanskelig å sammenligne med «frisk» side. Utespillere Den vanligste årsaken til albueskade hos disse utøverne er gjentagende kast. I løpet av en sesong kan en håndballspil ler på toppnivå ha så mange som 60 000 kastbevegelser med hastigheter opp mot 130 km/t (3). Ved mange overarmskast vil det bli gjentagende valgusstress på medialsiden av albueleddet, særlig i den siste oppspenningsfasen og første akse lerasjonsfase. Leddet og muskulaturen er bedre rustet til å takle belastning i fleksjon og ekstensjon. Mediale muskel/seneskader er derfor svært vanlige og det mediale kollaterale ligamentet er utsatt. Samtidig kan den laterale delen av leddet (radiohu morale) bli utsatt for økte kompresjons krefter som kan føre til avaskulær nekrose, osteokondritis dissekans eller danne frie legemer (Se figur). Økt valgusstress i kombinasjon med ekstensjon kan gi økt kompresjon av olecranon mot fossa, som kan gi impingement, redusert bevegelig het, inflammasjon og etter hvert kan det dannes osteofytter og chondromalasi. Disse osteofyttene kan også være opphav til frie legemer i leddet, skape leddlåsnin ger og synovitter. Hos kastutøvere er det rapportert hypertrofi av olecranon og en forsnevring av fossaen. Bildediagnostikk Anamnesen og en god klinisk under søkelse er selvsagt det viktigste vi kan gjøre. For å bekrefte mistanke om dege nerative forandringer, anbefales vanlig røntgen. Enkelte forfattere beskriver også røntgen med valgusstress som en viktig test for å avdekke medial insta bilitet. Bløtvevsskader kan undersøkes med ultralyd eller MR, og selv om MR regnes som det beste, gir ultralyden et rimelig og lett tilgjengelig alternativ for å undersøke og evaluere tilheling. Ultra lyden har fordelen av også å kunne teste dynamisk, men kan ikke gi et godt bilde av all brusk i leddet og er avhengig av at undersøker er godt trenet i bruk og tolkning av disse bildene (3). Konklusjon Grunnet gjentagende stor belastning i valgusstilling i albuen, både for mål vakter og utespillere, er håndballspillere utsatt for skader i albueleddet. Kadaver studier peker på fire typer lesjoner (4): 1.ruptur i fremre kapsel 2.transversal og longitidunell ruptur i fleksor/pronatorsenen med mulig påvirkning av fremre del av mediale kollaterale ligamnet (MCL) 3.partiell ruptur av laterale kollaterale ligament (LCL) 4.små fragmenter fra brusk kan løsne fra bakre kant av olecranon. Referanser 1.N Popovitc MFBDPGRL. Imaging overuse injury of elbow in profes sional team handball players: a bilateral comparison. INt J Sports Med. 2001: p. 60-67. 2.S Tyrdal BR. High prevalence of elbow problems among goalkeepers in European team handball. Scand Med Sci Sports. 1996: p. 297-302. 3.Popovic N. Handball elbow. Aspetar Sports Medicine Journal. : p. 166-171. 4.S Tyrdal OB. Hyperextension of the elbow joint: pathoanatomy and kinematic of ligamnet injuries. Am J Sports Med. 1998 Jul: p. 271-283. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 55 SKULDER KURS TRINN 1 KURS I KLINISK UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV SKULDER TRINN 1 Skulder Trinn 1 kurset har fokus på scapuladysfunskjoner og scapulas innflytelse på skulderproblematikk. Målsetningen er å gi forståelse av normalt bevegelsesmønster og hvordan man kan korrigere avvik fra dette. Teknikker på behandling av relevante scapuladysfunksjoner vil bli demonstrert samt holdningskorrigering, spesifikk trening og aktuelle hjemmeøvelser. Aktuelle triggerpunktteknikker og leddmobiliseringer vil bli gjenomgått. Det vil bli gitt kliniske tips, pasientdemonstrasjoner på video og “clinical reasoning” ut fra forskjellige diagnoser og tester. NYHET! DVD MED VIKTIGSTE ØVELSER OG TEKNIKKER (Vanlig Utsalgspris,- 700 Sjekk filmsnutt fra L5.no http://www.l5.no/?page=11&title=11&product_id=20&p_title=alt_om_skulder_m ed_mt_sigbjorn_hjorthaug KURSHOLDER: Manuellterapeut Sigbjørn Hjorthaug Mer info på www.fysiokurs.no og http://fysiokurs.no/?page_id=696 STED: BERGEN: Lunggården i Kalfarveien 31, Onsdag 15. oktober Kl 10.00-16.00 OSLO: Axelsons, Møllergt. 4 (inng. Linaaesgt), Tirsdag 21. oktober Kl 10.00- 16.00 PRIS: 1500,- Inkludert kurshefte og DVD med behandlingsteknikker og øvelser Påmeldings/betalingsfrist: 1. oktober til sh@gtt.no innbetaling på kontonummer: 3201 65 48420 6 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Injeksjonskurs for leger og fysioterapeuter Sted og dato: Trondheim 3-5 oktober 2014 + Oslo April 2015 (Modul 1+2) Krav til påmelding: Basic exam i ortopedisk medisin (ikke nødvendig for leger) Medlemmer i NFKOM prioriteres først. Oppgi HPRnr. Mulighet for veiledet injeksjon med godkjente veiledere. Hepatitt vaksine må tas før kursstart. Dokumentasjon medbringes. Pris: Kr. 13.000,- (ved påmelding betales begge modulene samtidig) Påmelding: Frist til 20. september - «først til mølla». Bindende påmelding. Max 30 deltakere. Trykk her for påmelding via skjema online NFKOM har gleden av å arrangere et injeksjonskurs i Trondheim 3-5 oktober 2014 for leger og fysioterapeuter med videreutdanning innen ortopedisk medisin. Kurset er godkjent som en level 7 mastergradsmodul vektet til 20 studiepoeng ved Middlesex University i London, og arrangeres i samarbeid med Society of Muscoloskeletal Medicine (www.sommcourses.org) fra England. Kurset gjennomgår og videreutvikler den kliniske vurderingen og ferdighetene ved injeksjonsterapi som er nødvendig for å kunne praktisere injeksjonsterapi effektivt og sikkert. Ved bestått eksamen og kursmodul vil man motta Diploma of Injection Therapy, og vil ha oppfylt det viktigste kravet til forsvarlighet for injeksjonsterapi i Norge for fysioterapeuter. Injeksjonskurset er todelt, med første kurs 3-5 oktober 2014, og neste del i Oslo i april 2015. Mellom disse to modulene kreves det at hver deltager lager en injeksjonsportfolio der det foretas 10 veiledete injeksjoner, samt at man leverer en case study på 2500 ord basert på et av injeksjonskasusene. Deltagerne på kurset må kunne vise til at en avtale om veiledet injeksjon med veileder foreligger, slik at de får fullført dette i intermodul perioden. Godkjente veiledere vil være leger som foretar min. 50 muskel- og skjelettinjeksjoner per år. Leger trenger ikke veileder. Hvis man ikke fullfører eller består arbeidskravet mellom modulene vil man ikke få anledning til å delta og avlegge eksamen på del to av kurset på våren 2015. Man vil da ikke motta Diploma of Injection Therapy eller studiepoengene for modulen. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 77 Treningsindusert rabdomyelose – Når svært hard trening gir alvorlige konsekvenser Crossfit, boot camp og annen knallhard trening er populære treningsformer blant menn og kvinner i flere ulike aldersgrupper. Dette blir sett på som effektiv trening med høy intensitet og masse energi, men hvis treningsøkta blir litt for hard, kan det gi uheldige konsekvenser. Ved rabdomyelose skjer det en akutt ødeleggelse av store mengder muskelceller etter trening, noe som i verste tilfelle kan føre til akutt nyresvikt. Gradvis og riktig tilvenning og belastningsstyring er sentrale begreper for å unngå at treningen får negativ effekt. 8 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Patofysiologi Det er flere mulige årsaker til at rab domyelose oppstår. Vanlige årsaker er skade, traume eller oksygenmangel i muskulatur, som ved for eksempel bilulykker eller i krig, der man kan få store knusningsskader eller redusert blodtilførsel til en kroppsdel. Syndromet kan også forekomme etter infeksjoner, ved genetiske defekter eller ved bruk av enkelte medikamenter, rusmidler og giftstoffer (1,2). I denne artikkelen vil fokuset være på treningsindusert rabdo myelose, som oppstår etter fysisk utmat telse og store muskulære belastninger. AV FYSIOTERAPEUT NINA ERGA SKJESETH Rabdomyelose er (heldigvis) et ganske sjeldent syndrom, der akutt skade på skjelettmuskelvev fører til at giftige intracellulære enzymer og andre stoffer frigjøres og kommer ut i det systemiske blodomløpet (1,2). Det spekuleres i om rabdomyelose forekommer hyppigere etter introduksjonen av knallhard, høyintensiv trening som crossfit og boot camp, men det er foreløpig vanskelig å si. Det man uansett vet, er at det er en klar sammenheng mellom svært stor treningsbelastning og utvikling av syndromet. Når muskulaturen utsettes for ekstreme påkjenninger, som ved knallharde treningsøkter, ødelegges utallige muskelceller, som igjen fører til for styrrelser i elektrolyttbalansen inne i muskelcellene. Det gir en vedvarende sammentrekning i muskelen, slik at cellene tømmes for all energi og dør. Avfallet fra disse døde muskelcellene vil da lekke ut i blodet. Dette avfal let består blant annet av elektrolytter (kalium, kalsium), proteiner (myoglo bin) og enzymer (kreatinkinase). Nivået av disse stoffene kan måles og påvises ved blodprøve, og ved rabdomyelose vil man se ekstremt høye verdier av disse stoffene. Myoglobin er et nedbrytnings produkt av muskelprotein, og et svært forhøyet myoglobinnivå i blodet er lite heldig. Nyrene klarer normalt å skille ut de små, daglige mengdene myoglobin som dannes, men ved rabdomyelose vil nyrenes kapasitet overskrides. Rødbrun urin er et vanlig symptom ved rabdomy elose, som oppstår grunnet høyt innhold av myoglobin i urinen. Myoglobinet kan ”tette igjen” både nyrene og nyretubuli, noe som kan føre til akutt nyresvikt (1,2,3). Symptomer og behandling Typiske symptomer på rabdomyelose er store muskelsmerter, hevelse, svakhet i trent muskulatur, økt lokal varme, bloduttredelser, palpasjonsømhet og mørk farge på urinen. Feber, slapphet, kvalme og brekninger kan også oppstå (1,3). Med hensyn til behandling er det avgjørende med rask og aggressiv væs keerstatning, i kombinasjon med forsert alkalisk diurese og tett klinisk oppføl ging av pasienten. Muskulatur som blir rammet kan ha nedsatt funksjon og kraft i lang tid i etterkant, og det er derfor viktig med gradvis progresjon i belast ning av muskulaturen (3). Én knallhard økt er nok Studier har vist at rabdomyelose kan oppstå etter én enkelt treningsøkt. I en studie utført på utrente kinesiske sko leungdommer (4), fikk 119 av elevene diagnosen rabdomyelose i etterkant av treningsøkten. Elevene gjennomførte 120 push-ups i løpet av fem minutter i kaldt utendørs klima (12°), og de fleste utviklet muskelsmerter og mørk urin 2-4 dager i etterkant av treningsøkten. Så mange som 89 av dem hadde ekstremt høye verdier av kreatinkinase og myoglobin. Kreatinkinasenivået ligger normalt på mellom 45-260 U/l, men enkelte av de kinesiske ungdom mene hadde målinger helt opp mot 174 000 U/l. Risikofaktorer Utrente personer som gjør nye øvelser har trolig høyere risiko for å utvikle rabdomyelose enn trente personer, spesielt ved tung eksentrisk trening. Til standen kan riktignok også ramme godt trente personer, noe som for eksempel langrennsløper Vibeke Skofterud fikk erfare tidligere i år (5). Skofterud havnet på sykehus etter å ha gjennomført en ekstremøkt med sitt nye lag Team Centric i mai, da bicepsmuskelen hovnet opp og ble på størrelse med lårmusku laturen. I dette tilfellet bestod trenings økten av tunge kroppsvektøvelser med svært mange repetisjoner, med trening til utmattelse. Langrennsløperen uttalte til media i sommer at hun fortsatt var preget av nedsatt muskelfunksjon i armene, noe som viser at det kan ta lang tid å restituere og gjenoppbygge friskt vev i skadet muskel etter en slik ekstrem påkjenning. Det har også blitt trukket frem at tre ning i veldig høy eller lav temperatur, ubalanse i væske- og saltbalansen eller inntak av ulike kosttilskudd kan øke risi koen for at man får rabdomyelose (1). Bruk hodet Knallharde økter med trening til utmattelse vil ikke alltid gi det beste treningsresultatet. Som instruktør eller fysioterapeut er det viktig å være oppmerksom når man introduserer nye øvelser til pasienter eller utøvere. Gradvis tilvenning og økning i belast ning er hensiktsmessig, og svært utrente Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 99 personer bør ikke utføre knallhard eksentrisk trening. Muskeltretthet er en forsvarsmekanisme som skal hindre overbelastning av muskulaturen, og ekstrem muskelstølhet gir hovedsakelig negative treningseffekter. For utrente som begynner med for eksempel cross fit, er det viktig med tett oppfølging av fagpersonell for å unngå skader. Variasjon i treningsform og belastning er både skadeforebyggende og presta sjonsfremmende. Det er også viktig å poengtere at få repetisjoner med tung belastning ofte gir større økning i styrke enn mange repetisjoner. I og med at rabdomyelose er en vanlig årsak til akutt nyresvikt, er det viktig å kunne kjenne igjen tegn og symptomer på syndromet, slik at den som blir ram met kan få umiddelbar og riktig hjelp. Kilder: 1. Chatzizisis, Y.S., Misirli, G., Hatzito lios, A. I., Giannoglou, G.D. (2008) The syndrome of rhabdomyolysis: Complications and treatment. European Journal of Internal Medicine (19) 568–574. 2. Sauret, J.M., Marinides, M.D., Wang, G.K. (2002). Rhabdomyolysis. Ameri can family physician (65:5): 907-912. 10 3. Bosch, X., Poch, E., Grau, J. M. (2009) Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med (361):62-72. 4. Lin, A.C-M., Lin, C-M., Wang, T-L., Leu, J-G. (2005) Rhabdomyolysis in 119 students after repetitive exercise. Br J Sports Med (39). 5. Vesteng, C. (2014, 6. juni). Slik var monsterøkten som knekte Vibeke Skofterud. VG. Hentet 1.septem ber 2014 fra:http://www.vg.no/ sport/langrenn/langrenn/slik-varmonsteroekten-som-knekte-vibekeskofterud/a/23224441/ Ackermann College Etabl 1974 40-års erfarenhet av utbildning Dr. W.P.A. Strukturell Osteopati och mjuk Kiropraktik! Sturegatan 50, 114 36 Stockholm - Tel: +46-8-662 04 02 - Fax: +46-8-661 20 05 www.ackermann-institutet.se - info@ackermann-institutet.se F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Bamse Produkter AS Bamse Produkter AS Titangaten 13 1630 Gml. Fredrikstad Tlf: 69300105 info@bamseprodukter.no www.bamseprodukter.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1111 PFF møtte HOD for å drøfte organiseringen av fysioterapi i kommunehelsetjenesten AvKjetil Nord-Varhaug- Styreleder PFF Møte med HOD PFF møtte tirsdag 16. september HOD til drøfting av tidligere innsendt forslag til endring av finansieringen av fysioterapi for å frigjøre kapasitet i primærhelsetjenesten, samt å nyttiggjøre seg av ledig kapasitet i det private for å redusere køene og stagnere den negative utviklingen med helsefor sikringene. Etter møtet sitter vi igjen med en følelse av at departementet og den nye regjeringen ønsker å gjøre nødvendige endringer, men at de også bruker tid til å sette seg inn i hva brukere og behand lere har av innspill og erfaringer. I løpet av 2015 vil HOD legge frem en rekke nye handlingsplaner for pri mærhelsetjenesten. PFF vil forløpende presentere disse så snart de foreligger. Fokus på fysioterapi Helseminister Bent Høie har ved flere anledninger uttalt at fysioterapi er et viktig satsningsområde i primærhelse tjenesten. Det er et område de ser nøye på i arbeidet med stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten som departe mentet legger frem i første halvdel av 2015. HOD har valgt å se på tilgjengelig het av de kommunale helsetjenestene, men også kvaliteten på disse. Inkludert i stortingsmeldingen er blant annet fastle geordningen, fysioterapi, jordmortjenes ten, helsestasjonene og legevaktene. I Folkehelsemeldingen som legges frem i 2015 vil departementet se på alle elementer i helsetjenestene, også finansieringen. Statlig finansiering ikke aktuelt? Basert på dagens uttalelser fra HOD kan det virke som om en endring til direkte 12 statlig finansiering av fysioterapitjenes ten ikke er aktuelt på nåværende tids punkt. De jobber heller med løsninger der kommunen får tilstrekkelig ansvar og incentiver til å løse utfordringene i kommunehelsetjenesten på en god måte i fremtiden. PFF har tidligere påpekt at dagens incentivordning ikke funge rer etter intensjonen, da vi stadig ser nedbygging av tjenesten rundt omkring i landet. Vi vil derfor følge nøye med på eventuelle endringer som kan styrke kommunenes vilje til å bruke penger på fysioterapi i fremtiden. PFF vil også være aktive referanser for HOD om det skulle vise seg at de endringene som igangsettes ikke har ønsket effekt. Der ønsker PFF tilbakemelding fra med lemmene med praktiske eksempler på hvordan ordningen fungerer i praksis. Både i dag, men også etter eventuelle endringer. til klinikkene, noe som gjør det vanskelig for fysiotera peutene å tilby undersøkelse og behandling for nye pasienter. PFF mener at en rekke av pasientene med kroniske diagnoser bør håndteres i kommunale team hvor alle deres behov ivaretas. Dette er en gruppe som ofte blir nedprioritert, men som har klare og definerte behov i helsetjenesten. Hvis HOD kan utarbeide en liste med diag noser som kan henvises videre til team i kommunen, så vil dette frigjøre kapa sitet og bedre pasientflyten i primær helsetjenesten. Dette fordrer naturligvis at kommunene får på plass slike team og helsesystemer, og at myndighetene sørger for nødvendig finansiering. Pasienter med sammensatte problemer HOD ber om ytterlige innspill En stor utfordring for primærhelsetje nesten er pasienter med sammensatte problemer. Pasienter med somatiske plager i kombinasjon med psykiske utfordringer. Det er ofte disse som blir langvarig sykemeldt og som sliter med å komme tilbake i arbeid. I dag ivaretas disse delvis via Raskere Tilbake ordnin gen samt andre ordninger i NAV regi, men PFF mener at dette er en gruppe hvor tiltak bør settes inn på et tidligere tidspunkt og gjerne i regi av kommu nene. Som fysioterapeut kan vi gjerne behandle pasientens vonde skuldre, men om problemet er mer sammensatt, vil vår evne til å tilbakeføre vedkommende til arbeid være begrenset. PFF ønsker derfor å se på ordninger der disse kan henvises videre til et team med psykolo ger og fysioterapeuter som kan håndtere dette på en strukturert måte. Dette vil frigi kapasitet på instituttene. PFF ble utfordret av HOD til å sende inn våre praktiske forslag både når det kommer til organisering men også finansiering av fysioterapitilbudet. Vi har tidligere sendt inn et konkret forslag til alternativ finansiering som HOD tar med seg i arbeidet med nye lovverk, men de ønsket også at vi så på måter der kapasitet kan utnyttes bedre og kanskje frigjøres for å løse prioriterte oppgaver. PFF styret vil umiddelbart starte arbeidet med å lage konkrete forslag til HOD og vil sluttføre dette arbeidet på vår arbeidsseminar 10-12. oktober slik at HOD får god tid til å ta med våre innspill i det videre arbeidet. Kroniske diagnoser. I dag behandles også en rekke pasienter med kroniske diagnoser hos fysiotera peuter med DT. Dette opptar store res surser og fyller mange steder opp listene Flere innspill? PFF styret ber medlemmene sende inn egne forslag til effektivisering og struk turering av helsetilbudet i kommunene rundt omkring i Norge. Forslag kan sen des til styreleder kjetil.nord-varhaug@ fysioterapi.org og vil bli tatt med videre i arbeidet med forslag som skal sendes inn til HOD i løpet av de kommende månedene. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1313 Klinikerens hjørne Skuldersmerter: Fysioterapi eller operasjon? Professor Jens Ivar Brox ved ortopedisk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS) uttalte for kort tid siden at man sannsynligvis opererer 90 % for mange skulder pasienter i Norge i dag, og oppfordret ortopedene til heller å henvise disse pasientene til fysioterapi. Uttalelsene fikk mye oppmerksomhet i media i forbindelse med at helseminister Bent Høie ønsker økt privatisering av helsetjenestene. Av Kjetil Nord-Varhaug FOTO: HANNE ROALD / NRK Hvorfor er pasienten motivert for operasjon? Hvorfor er det slik at pasientene er moti vert til å velge operasjon fremfor annen behandling? En mulig forklaring for hvorfor så mange blir operert i dagens helsetje neste kan være at pasienter og behand lere kanskje mangler tålmodigheten som kreves for å lykkes med et opptre ningsopplegg, og derfor ender opp med å velge operasjon. Det kan også være mulig at både vi behandlere og media generelt har tegnet et for positivt bilde av operasjon som metode. Operasjon av skulder er sjeldent totalt mislykket, og det er derfor ikke så mange pasienter som sprer erfaringer om dårlig resultat av operasjonen. Men når forskning viser at mange vil ha like godt av en fysioterapeutguidet opptre ning, er dette kunnskap vi må sørge for at tilkommer våre pasienter. Når vi ser på erfaringer i forbindelse med kneprotese, har svært mange av våre pasienter fått med seg at disse ofte ikke gir like godt resultat som en hofteprotese. Dette farger naturligvis deres motivasjon for å velge andre behandlingsmetoder som kanskje kan løse deres problem. Vi slår et slag for diagnostikken Hvis vi skal ha noe håp om å få ned operasjonskøene ved skulderkirurgi, må vi alle bli bedre til å undersøke pasien tene våre. Selv opplever jeg stadig at 14 Jens Ivar Brox, overlege og professor ved OUS pasienter som oppsøker mitt kontor har gått i lange behandlingsforløp uten å få noen diagnose. Ingen hypotese eller plan med hva som skal gjøres med pasienten. Standard opptreningsregime er igangsatt, og når pasienten eller behandler når sin tålmodighetsgrense, henvises vedkom mende videre til operasjonskøen. Men kunne bedre diagnostikk ført noe godt med seg her? Hva om vi på en enkel og grei måte kunne skille de som har nytte av konservativ opptrening fra de som trenger injeksjonsbehandling? Kanskje vi også kunne skille de som ikke vil ha nytte av injeksjoner fra de som trenger dem? Vi fysioterapeuter må ta tak i denne delen av faget vårt og gjøre diagnostik ken til vårt fortrinn. Skulderforskere mangler klinisk kunnskap om skulderen Jeg tør påstå at mange av forskerne som publiserer artikler om skulderen faktisk ikke kan nok om skulderen. De har sannsynligvis svært god kunnskap om tidligere forskning på området, men nyanser i undersøkelsen som avgjør hvilke behandlingstiltak som en kliniker velger, er noe som en forsker ofte ikke har. Eller har mistet på veien inn i publi kasjonsverden om de fortsatt ikke jobber klinisk til daglig. Men forskningen kan heller ikke inneholde slike subjektive betraktninger av pasientens tilstand. For da blir det uhomogene grupper og inklusjons- og eksklusjonskriteriene blir vage. Men for en kliniker kan man kombi nere kunnskap innhentet fra forskningen F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 med klinisk erfaring og kunnskap om mennesker. Valg av tiltak sett i lys av pasientens personlighet? Det å velge tiltak sett i lys av pasientens personlighet høres kanskje merkelig ut, men er sannsynligvis noe vi alle gjør mer eller mindre bevisst. For vi vil alltid ved første undersøkelse samle inn informasjon om tidligere behandlinger og erfaringer som pasienten har dannet seg i denne prosessen. Vi vil etter kort tid sitte igjen med et inntrykk av pasientens personlighet og hvordan dette kan forme deres opplevelse av den behandlingen de har fått frem til i dag. Hvis de uttaler seg negativt til rESWT behandling så er det kanskje ikke så lurt å introdusere dette som første alternativ, selv om det finnes faglig belegg for dette for den aktuelle lesjonen. Finnes det da andre tiltak som kan igangsettes med liknende virknings metode, som pasienten kanskje kan finne mer spennende, hvor placeboeffekten kan nyttiggjøres på en bedre måte? Da har vi samtidig kjøpt oss tid for at vår inter vensjon faktisk skal kunne virke. For alle behandlingstiltak tar tid før de gir full effekt, og dette må formidles til pasientene på en troverdig måte. Type 2 acromion og trange subacromiale forhold Det var en periode jeg følte at mus kel- og skjelettradiologene beskrev trange forhold og type 2 acromion hos flesteparten av pasientene. En person Foto: University of California, San Diego. Foto: www.shouldercommunity.com lig betraktning er at de nå ikke er så opptatt av plassforhold lenger, men hvordan rotatorcuff, bursa og ledd strukturer ser ut. Dette kan kanskje ha noe med at MR maskinene blir bedre og gir mer detaljer enn før. Men det kan også ha med fokus å gjøre. Hvis vi skriver bedre henvisninger med funn fra undersøkelsen, gjerne supplert med sonografiske funn, er det større sjanse for at MR svaret også inneholder nød vendig informasjon om de strukturer vi ønsker tilbakemelding om. Skal vi tro professor Brox, er det ikke lenger slik at trange forhold nød vendigvis betyr operasjon. Skulderen er jo et dynamisk ledd med evne til rotasjon, fleksjon, ekstensjon, glidning osv. Det vil si at når vi ligger i en MR maskin, kan det være at hvilestillingen til leddet er en helt annen enn den pasienten presenterer i funksjonelle settinger. Det har i lengre tid vært nærmest et krav om å få gjennomført et MR av skulder ved langvarige og til dels akutte skulderlidelser i håp om at forklaringen skal komme skrevet på ett lite papir. Slike MR rapporter har som kjent tendens til å inneholde betydelig med informasjon. Noe er relevant og noe ikke så relevant. Pasienten er ikke alene om å mangle kunnskap til å tolke slike beskrivelser. Fastlegene har sannsynlig vis ikke kunnskap nok, og jeg tør påstå at mange av oss fysioterapeuter heller ikke innehar nødvendig kunnskap. Hva skjer så når pasienten kommer til orto peden? Jo de får tilbud om operasjon fordi de har hatt plagene lenge, og alt annet angivelig er forsøkt. Spesifikk opptrening Jeg mener at mange av pasientene vil ha nytte av en mer spesifikk opptrening. Mange av dere har kanskje hørt om Ann Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1515 Cools og hennes kurs i diagnostikk og opptrening/behandling av skuldre. Skal vi tro Cools så kan vi ikke lenger dele ut et ark med skulderøvelser til alle med «impingement» og forvente at pasien tene skal bli friske. Vi må analysere pasientenes struk turelle og funksjonelle utfordringer. Vi må fjerne unødig inflammasjon, og vi må sørge for å gjennomføre nødvendige bildediagnostiske undersøkelser slik at de behandlingstiltakene vi igangsetter som fysioterapeuter har best mulig odds for å lykkes. Så må tiltakene som igangsettes med tanke på opptrening ha rett progresjon samtidig som øvelsene må ha en aktivi tetsspesifikk struktur, slik at skulderen kan tåle den belastningen den utsettes for etter endt opptrening. Enten det er håndballspilleren eller kontorrotta vi hjelper med opptreningen. Hvorfor må inflammasjon bort? Inflammasjon er viktig for reparasjonspro sessen i skadet vev når den er akutt, men kan være kontraproduktiv i subakutte og kroniske problemstillinger. Inflammasjon vil i mange tilfeller være årsak til smerte og redusert bevegelighet og funksjon, noe som vanskeliggjør opptreningen. I noen tilfeller vil inflammasjonen være så begrensende for funksjon at det ikke er mulig å komme videre i rehabiliteringen av skulderpasienten, og da må vi ha kunnskap om diagnostikk og behandling av denne betennelsen for å kunne hjelpe pasienten videre. Injeksjonsbehandling er etter mitt skjønn en god og trygg måte å få kon trollert betennelse i og rundt skulder leddet. Satt på rett indikasjon, på rett tidspunkt, med rett dosering, med rett medikament, med rett plassering osv. kan dette bidra til å få bort smerte slik at pasienten kan gjenoppta sitt opptre ningsopplegg. Dette bidrar til økt moti vasjon og tålmodighet med de tiltakene som er igangsatt og holder pasienten i et «ikke- operasjon» modus. Synovium loves cortisone, but collagen hates it På et injeksjonsterapikurs i Liverpool møtte jeg noen hyggelige engelskmenn som hadde en morsom læresetning når det kom til injeksjonsbehandling. Syno vium loves cortisone, but collagen hates it. Jeg har mange ganger brukt denne setningen i samtale med pasienter som er skeptiske til injeksjonsbehandling. Det 16 hele handler nemlig om å velge den rette pasienten/indikasjonen for slik behand ling, akkurat som med all annen behand ling. Betennelser i synovialt vev som bura, seneskjede eller ledd/leddhinner responderer svært bra på injeksjoner uten betydelige bivirkninger. Men kollagent vev i sene og leddbånd er strukturer vi må være svært varsomme med. Kortiso nen ser ut til å redusere sirkulasjonen inn til dette vevet for en periode, noe som i verste fall kan føre til nekrosering av kollagent vev om man plasserer injek sjonene på feil sted eller bruker for store doser. Det er også viktig at pasienten får informasjon om å avlaste den aktuelle strukturen lenge nok for å unngå svek kelse av vevet etter en injeksjon. Hvorfor fysioterapi? Hvorfor skal vi så anbefale fysioterapi for pasienter med skuldersmerter? Jo det er fordi de aller fleste vil få tilbakefall om de kun velger injeksjonsbehandling eller operasjon. Ingen av metodene ser ut til å kunne stå på egne bein. •Erfaring tilsier at mange pasienter ikke får et varig resultat av injek sjonsbehandling om man ikke kom binerer dette med relevant funksjo nell opptrening. •Erfaring tilsier at mange pasienter ikke får et varig resultat av operasjon om de slurver med opptrening etterpå. •Erfaring tilsier også at mange pasienter ikke vil få ønsket resultat av opptre ning alene der problemet er sammen satt med mekaniske og inflammato riske komponenter. Derfor må noen ha injeksjoner og noen må dessverre fortsatt ty til operasjon til slutt. Vi har nå ryggen dekket når vi anbefaler konservativ behandling. Hvorfor bør operasjon være siste utvei for de fleste skulderpasientene? Jo fordi ortopedene selv sier at vi i dag opererer for mange skuldre. Dette har nå gitt oss fysioterapeuter en unik mulighet, med ryggen dekket, til å velge opptrening og evt. supplert injeksjonsbehandling for pasienter med skulderplager. Selv om vedkommende skulle presentere MR svar med betydelige degenerative forandringer, trange forhold, hydrops, bursitt, rupturer og kalkdannelser. Hvis vi trekker ut unge pasienter med traumatiske rupturer i rotatorcuff, er det svært få av de pasientene vi møter i klinikken som bør vurderes til operasjon først og opptrening sist. Klinikerens hjørne Har du noe på hjertet som andre kan ha nytte av å lære? I Klinikerns hjørne inviterer vi fysioterapeuter til å sende oss deres kliniske erfaringer. Det kan være oppsummert kunnskap etter et langt liv i faget, eller enkelterfaringer med pasienter. Vi stiller ikke faglige krav til manuskriptet. Målet med artikkelen skal være å opplyse, inspirere og motivere kollegaer til ny kunnskap. Vi vet at det sitter kollegaer der ute med betydelig kompetanse og erfa ring, og håper dere vil dele denne med oss i Klinikerns hjørne. Send inn tekst og bilder til kjetil.nord-varhaug@fysioterapi.org Kan vi håpe på bedre forskning i fremtiden? Er det lov å håpe at forskningen på skulder i fremtiden vil være mer preget av gode inklusjoner og fornuftige behandlingsprotokoller enn vi tidligere har opplevd? Det er jo lov å håpe, for forskningen har lenge vært preget av uhomogene grupper og merkelige inter vensjoner. Men i dag er det lov å heve glasset og skåle for de forskerne som har konklu dert med at opptrening er like bra som operasjon for mange skulderpasienter. Det er også lovende å se at resultatene tas seriøst av toneangivende ortopeder ved de største fagmiljøene. Og regnestykket? Og la oss ikke glemme at det er mer fysioterapi de etterspør. Dette tar vi med oss til politikerne i HOD. For hvis regnestykket er så enkelt som professor Brox anslår så kan 90 % av de 20 000 som årlig opereres klare seg uten operasjon. En skulderoperasjon koster ca. 30 000 kr pr. stk. Hvis det utføres årlig 18 000 for mange operasjoner til denne prisen, snakker vi om potensielle 500 millioner kroner som heller kunne vært brukt på andre tiltak. Det er nesten 500 årsverk omregnet i fysioterapihender. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Personlig Enkelt Tilgjengelig Vi er stolte over å være PFFs samarbeidspartner på forsikring og har opprettet et eget team som kjenner både avtalen og de behovene medlemmene har for forsikring. Ta kontakt med oss så hjelper vi deg med en gjennomgang av ditt og bedriftens forsikringsbehov. Stein O. Sando Telefon: 913 69 556 E-post: stein.o.sando@if.no Geir Morten Sørensen, daglig leder Telefon: 22 51 13 73/930 18 581 E-post: geir.morten.sorensen@if.no Dette er forsikringspakken vi tilbyr PFFs medlemmer til en spesielt gunstig pris: Forsikringtype Pris per år Sykeavbrudd med 1 000 kr i dagserstatning 14 480 kr 7 526 kr 8907_3 Inhouse NO Personalforsikring uførhet ved ulykke og sykdom For mer informasjon, ring oss eller gå inn på www.forsikringspartner.no Andre forsikringer med PFF-rabatt − Klinikkforsikring − Helseforsikring − Pensjonsforsikring (OTP) − Bilforsikring − Europeiske Reiseforsikring Opptrening etter akillestendinopatier De aller fleste som driver med kondisjonsidrett i form av løping eller ski vil oppleve problemer med akillessenen på et eller annet tidspunkt. Heldigvis er det mulig å bli bra av plagene. Av Lars Martin Fischer og Kjetil Nord-Varhaug Akillessenen må være sterk og fleksi bel for å kunne ta imot den energien vi mennesker genererer i forbindelse med landing og fraspark. Senen er bygget opp av bunter med kollagenfibre som er tvunnet på en spesiell måte for å kunne tåle mye belastning, men samtidig være fleksibel nok til å tåle en del strekk før den ryker. Dette gjør at senen på mange måter likner på et tau. Svikter noen av taufibrene, vil resten av tauet være utsatt for overbelastning. På den måten kan en enkel overbelastning være starten på et langt skademareritt – om man ikke får stilt den riktige diagnosen og igangsatt korrekt behandling og rehabilitering. Diagnostikk av akillestendinopatier Det finnes en rekke forskjellige skader som kan ramme akillessenen og omlig gende strukturer. Vi skiller mellom overbelastningskader og traumatiske skader. Ved overbelastningsskader skades vevet over tid, gjerne på grunn av feilbelastning eller manglende tid til restitusjon mellom treningsøktene. Typiske skader som kan ramme akilles i forbindelse med overbelastning er generell degenerasjon av kollagenvevet i senebuken eller i senefestet. Akilles senen omsluttes også av en sensitiv hinne som kan skape problemer for den idrettsaktive utøveren. Rundt senefestet finner vi to slimposer (bursa) som kan irriteres ved friksjon over tid. Hvis vi deler opp overbelastnings skadene i 3 hovedgrupper, blir det lettere å sette opp et godt behandlings opplegg. Skade på sene, skade på senes kjede og skade på slimposer. En klinisk 18 undersøkelse supplert med en ultralyd undersøkelse vil gi et fullstendig bilde av skadens sammensetning og omfang. Dette er viktig siden disse 3 skade gruppene skal ha vesentlig forskjellig tilnærming. Patologi i senebuken Den vanligste formen for akillestendino pati er lesjoner som sitter i senens buk. Man kan da både se og føle en markert kul midt på senen. Denne er som oftest øm når man klemmer på den, og i noen tilfeller kan man merke en følelse av kram snø når man beveger senen mel lom fingrene. Ved denne formen for skade er det ofte forskjellig grad av slitasje av kollagenvevet som akilles senen er bygget opp av. Behandlingen må derfor rettes mot å stimulere til nydannelse av kollagen og reparasjon av området som er skadet. Det finnes en rekke behandlingstiltak som kan benyt tes for å oppnå nydannelse av kollagen. Kollagenet dannes ved at fibroblaster (celler i senen) stimuleres til å starte opp produksjonen av kollagenfibre, da disse benyttes som byggestener i senen. Dry needling, laser, rESWT og blod platebehandling er metoder som benyt tes i klinikker rundt omkring i Norge, og hvor man kan dokumentere at fibroblast aktiviteten øker etter behandling. Seneskjedebetennelse (paratendinose) Akillessenen er omsluttet av en binde vevshinne på lik linje med mange andre sener i kroppen. Men denne hinnen er bundet fast til akillessenen, og danner derfor ekte ingen senekanal slik vi ser f. eks. rundt fingersenene. Men hinnen inneholder både blodsirkulasjon og ner vefibre, og den er derfor svært utsatt ved friksjon. En isolert betennelse i sene skjeden er også smertefull å klemme på, og kan i mange tilfeller likne på en van lig senebetennelse. Behandling av denne strukturen går ut på å fjerne irritasjonen slik at man kan gjenoppta vanlig opptre ning av akillessenen. Dette kan gjøres ved avlastning, betennelsesdempende medikamenter eller i siste fall ved hjelp av injeksjonsbehandling eller operasjon. Slimposebetennelse Slimposebetennelse presenterer seg ofte som smerter lenger ned i senen, gjerne i overgangen til knokkelen. Et vanlig karakteristisk trekk er at man får mer plager ved forsøk på tøyning og stryketrening. Ultralyd egner seg også her til å gjenkjenne hevelse og irritasjon av slimposene rundt festet til akilles senen. Innledningsvis bør man justere treningsopplegget ved en slik skade, og eventuelt sette i gang med alternativ tre ning inntil betennelsen gir seg selv. Hos de som ikke responderer på konservativ behandling, kan injeksjonsbehandling være et anbefalt tiltak her. Patologi i senefestet (entesopati) Patologi av senevevet i overgangen til knokkel er også en vanlig skadeform. Denne kan oppstå alene eller i kombi nasjon med andre former for sykdom i senen. Også her er det primært skade på kollagenfibre som skaper smerten. Dette kan ubehandlet resultere i kronisk innvekst av blodkar med smertefibre som skaper en svært sensitiv sene ved belastning. Over tid kan det utvikle seg en såkalt «Haglunds hæl». Det er en bei net utvekst på hælbeinet som i seg selv ikke er skadelig, men om den blir for omfattende, kan det føre til uheldig frik F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Opptreningsøvelser – ulike alternativer for tung, sakte styrketrening sjon på omliggende sene- og bursavev og dermed smerter. Når behandling av Haglunds hæl med konservative tiltak ikke hjelper, kan denne opereres vekk av en ortoped. Generell senepatologi i festet behandles konservativt på samme måte som senepatologi i buken. Opptreningsøvelser – eksentrisk styrketrening Opptrening etter skade All behandling/rehabilitering av akil lesseneskader må følges opp med et spesialtilpasset treningsopplegg for best mulig resultat. I lang tid har tøyninger og eksentrisk trening vært gullstandarden for opptre ning etter tendinopatitilstander i akilles senen, men senere tids forskning har nå endret noe på dette. Ved senepatologi viser det seg at tung, sakte styrketrening (HSRT, heavy slow resistance training) er det mest effektive. Dette ser vi også på hopperkne, som også er en sene skade, men i kneet. Har du dermed til gang til et treningsstudio med frivekter eller apparater, er dette å foretrekke. Har du ikke tilgang til dette, vil du likevel ha god effekt av eksentrisk trening. Begge disse treningsformene kan gjennomføres med et visst ubehag. Hvis vi ser for oss en skala fra 0-10, der 10 er verst tenke lige smerte, er det ikke noe problem å gjennomføre øvelsene på et smertenivå på 3-4. Man kan godt si at det bør kjennes et ubehag, særlig i starten av opptreningen, underøvelsene, for å sikre at man har riktig belastning på senen. Et viktig unntak er her ved tilfellet para tendinitt (se over), der all belastning på senen vil irritere. I dette tilfelle bør man trene alternativt uten smerte til man kan Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 1919 Tilbake til idrett dokumentere at væskeansamling rundt senen har gått ned, før man iverksetter styrketreningen. Dette kan for eksempel være svømming eller sykling. Opptreningen bør fortsettes selv om man gjenvinner full bevegelighet og smertefrihet. Avhengig av graden av senepatologi kan det ta opptil et år fra rehabiliteringen starter til senen kan friskmeldes. Eksentrisk trening eller HSRT bør derfor utføres minimum i 6 måneder etter smertefrihet, og denne treningen vil også virke forebyggende for å skade senen på ny. Det kan virke som en selvfølgelighet, men den mest markante risikofaktoren for at en skade skal oppstå, er at man har vært skadet før, så det er gode holdepunkter for å videreføre treningsregimet inn i den daglige treningen, når man returnerer til idrett. Tykkleggsmuskelen (musculus tri ceps surea) består av tre buker, den dype musculus soleus som springer ut fra leggbenet og de to overfladiske buker av musculus gastroknemius som springer ut fra baksiden av lårbenet rett over kne leddet. Alle de tre bukene går sammen i akillessenen. Her kan man differensiere treningen ved å gjøre øvelsene også med lett bøyde knær for å få mer påvirkning av den dype musculus soleus. Tung, sakte styrketrening (HSRT) Nedenfor angis et skissert opplegg for HSRT, men det kan selvsagt gjennom føres i ulike varianter og tilpasninger. Hovedpoenget er å ha en tung vektbe lastning på muskulaturen på baksiden av leggen. Vi snakker da om 3-4 serier med 4-5 repetisjoner. Det skal da altså være så tungt at vi ikke makter å gjennomføre 10-12 repetisjoner. Hastigheten i gjen nomføringen senkes, man bruker cirka 4 sekunder både i eksentrisk og konsen trisk fase. Det vil si at en repetisjon tar om lag 8 sekunder. Sakte gjennomføring vil gjøre at man må ha noe lettere vekter enn hva man normalt vil bruke i mer eksplosiv styrketrening. Man kan bruke et benpressapparat, tåhevapparat eller utføre tåhev med frie vekter eller i et Smith-apparat på et trinn. Øvelsene gjø res etter oppvarming i 15 minutter og 3 ganger per uke. Dette er en svært belas tende treningsform, så det kan være lurt med en tilvenningsfase, der man starter på 12 repetisjoner i 3 serier, men fortsatt har fokus på tempo i gjennomføringen. Så dropper man 2 repetisjoner per uke før man er på ønsket antall. 20 Eksentrisk styrketrening Dette er et godt alternativ for deg som ikke har tilgang til et treningsstudio. Eksentrisk trening vil si at man belaster senen og musklene i forlengingsfasen, så om man står på et trappetrinn og senker hælen ned, vil dette være en eksentrisk bevegelse for musklene på baksiden av leggen (Konsentrisk vil si at muskulaturen belastes mens fibrene forkortes, i dette tilfellet en tåhev). Øvelsen gjennomføres ved at man går opp på tå på begge ben, for å så legge vekten over på foten med skadet sene og senke rolig og kontrollert ned, her også bruke cirka 3-4 sekunder på bevegelsen. Til å begynne med kan øvelsen utføres på flatt gulv, før man progredierer til å gjennomføre på et trinn eller i trapp. Øvelsen er ikke så belastende som HSRT og kan gjennomføres i 3 serier av 15 repetisjoner 2 ganger daglig. Tilbake til idrett Løping kan gjenopptas når man har full, smertefri bevegelighet, men det er viktig å huske at en smertefri sene ikke nød vendigvis er 100 % frisk sene. Gradvis økende belastning anbefales og dette må tilpasses den enkelte. Ha gjerne en dialog med din fysioterapeut for å sikre en fornuftig progresjon. Unngå for mye løp i motbakke til å begynne med og start med en god oppvarming med å gå raskt i 15 minutter, kjør så joggedrag på 1-2 minutter med 2 minutter gange mellom. Gjenta 4-5 ganger. Hvis dette fungerer uten smerter og uten vesentlig symptomprovokasjon de neste dagene, kan man gradvis øke belastningen. Avbryt løpingen umiddelbart om du kjenner smertene når du løper og vent noen dager til symptomer har gitt seg. Det kan være lurt å ha isbiter i fryseren og en kompresjonstape eller støtteban dasje med når du trener for å kontrollere eventuell hevelse. Løping kan gjenopptas når man har full, smertefri bevegelighet, men det er viktig å huske at en smertefri sene ikke nødvendigvis er en hundre prosent frisk sene. Gradvis økende belastning anbefales, og dette må tilpasses den enkelte. Ha gjerne en dialog med din fysioterapeut for å sikre en fornuftig progresjon. Unngå for mye løp i motbakke til å begynne med, og start med en god oppvarming med å gå raskt i 15 minutter, kjør så joggedrag på 1-2 minutter med 2 minutters gange mellom. Gjenta fire-fem ganger. Hvis dette fungerer uten smerter og uten vesentlig symptomprovokasjon de neste dagene, kan man gradvis øke belastningen. Avbryt løpingen umiddelbart om du kjenner smertene når du løper og vent noen dager til symptomene har gitt seg. Det kan være lurt å ha isbiter i fryseren og en kompresjonstape eller støttebandasje med når du trener for å kontrollere eventuell hevelse. Eksen Andre hjelpemidler I akuttfasen ved en akillestendinopati kan det være lurt å avlaste senen. Dette gjøres enkelt ved å legge inn en kork- eller gelhæl inn i skoen. Det kan også være nyttig å teipe, enten med elastisk teip eller hvit sportsteip. Det finnes det enkle instruksjonsvideoer på i senestrukturen. kan gjerne internett. (Se nederstStrømpene på sida) Teiping kan også fungere fint senere i forbenyttes i restitusjonsfase etter trening, løpet av opptreningen. Kompresjonsstrømper er også opphopning et populært da strømpene vil motvirke og selv om effekten er størst på avhjelpemiddel, venøst blod ogkan lymfatisk i selve muskelbuken, dette værevæske med på å gi mindre drag i senestrukturen. Strømpene leggen. kan gjerne benyttes i restitusjonsfase etter trening da strømpene vil motvirke opphopning av venøst blod lymfatisk ivæske i leggen. Artikkelen ble og publisert bladet Kondis Lykke til med opptreningen! i februar 2013. Eksentrisk Opptreni Scan kodene og se videoer som viser hvordan Scan kodene og se dusom kan videoer viserteipe hvordan du kan teipe akillesen akillesen 12 Eksentrisk sty Dersom du ikke h som trengs for å d ning, kjøres eksen Det kan nokså enk i en trapp. Gå opp på tå p over på foten med lig og kontrollert n bevegelsen. 3 seri nomføres 2 gange 4LJWFUFSBOFOs Andre hjelpemidler I akuttfasen ved en akillestendinopati kan det være lurt å avlaste senen. Dette gjøres enkelt ved å legge inn en korkeller gelhæl inn i skoen. Det kan også være nyttig å tape, enten med elastisk tape eller hvit sportstape. Teiping kan også fungere fint senere i forløpet av opptreningen. Kompresjonsstrømper er også et populært hjelpemiddel, og selv om effekten er størst på selve muskelbuken, kan dette være med på å gi mindre drag F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Invitasjon til Modul 3 kurs i diagnostisk ultralyd Tema: Hofte, rygg og mage Vi har i samarbeid med Interesse gruppen for Ultralyd i Privat Praksis gleden av å invitere til modul 3 kurs i diagnostisk ultralyd for helsepersonell som ønsker å lære seg metoden til bruk i egen praksis. Kurset arrangeres i Oslo i Apex klinikken sine lokaler på Helsfyr. Målet med kurset er å sette deltakerne inn i mulighetene ved diagnostisk ultra lyd. Deltakerne vil igjennom kursrek ken bli utdannet til å benytte ultralyd i en trygg praksis som et tillegg til den kliniske undersøkelsen. Kurs: Modul 3 i diagnostisk muskel og skje lett ultralyd: Hofte, rygg og mage Tidspunkt: Fredag 14.11.2014 0900–2000 Lørdag 15.11.2014 0900–1700 Sted: Apexklinikken Oslo – Helsfyr Pris: Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,- Påmelding kurs: http://www.fysioterapi.org/kurs/ultra lydskanning/ Avbestillingsregler: Ved avbestilling senere enn 30 dager før kursstart, belastes kursavgiften i sin helhet. Bakgrunn: Det første ultralydkurset som ble arrangert i Oslo i mai 2011 av PFF ble raskt fulltegnet, og det utdannes til enhver tid drøyt 20 fysioterapeuter, manuellterapeuter, leger og annet helsepersonell via modulrekken. Underviserne har lang erfaring i både klinisk bruk av ultralyd, samt undervisning og veiledning. Kursene er bygget på den danske modellen (DUDS), og holder høy kvalitet. Den er også kvalitetssikret opp mot European Society of MusculoSkeletal Radiology sine retningslinjer for mus kel og skjelett ultralyd diagnostikk. Mer informasjon om utdanningen: www.ultralydscanning.no/ videreutdanning.php. For spørsmål relatert til påmelding kan dette rettes til Christin Foss i PFF sekretariatet: pff@fysioterapi.org. Videreutdanning: Fokus på Modul 1, 2 og 3 (modulene kan tas i vilkårlig rekkefølge): • Å kunne identifisere normale anatomiske strukturer i de aktuelle kroppsdeler • Å kunne påvise og beskrive spesifikke ultralydskanninger samt å kunne identifisere og diagnostisere relevante funn, som understøtter den kliniske undersøkelsen • Å kunne utføre i alt min. 100 skanninger/projeksjoner selvstendig. Skanningene/projeksjonene gjennomgås først, deretter jobber man med disse i grupper på 3 (evt. 2) under supervisjon og til sist så skal disse godkjennes av veileder. • Praktisk veiledning vektlegges på kursene. Flere erfarne instruktører følger alle deltakere tett og bidrar med veiledning og godkjenning av skanningene. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2121 Trening i open og lukka kinetisk kjede - kva skal vi velje i rehabiliteringa av skulderpasientar? Moderne treningsprogram som tek sikte på å betre skulderfunksjonen inkluderer ofte øvingar i både open og lukka kinetisk kjede. Eit fleirtal av studiar og litteratur på området skildrar både styrkar og svakheitar ved ulike øvingar, så eit interessant spørsmål er difor: kva er rasjonale for bruk av øvingar i open og lukka kinetisk kjede i rehabilitering av skulderpasientar? AV FYSIOTERAPEUT NINA PAULSEN Skulderleddet blir i mange samanhengar omtalt som kroppen sitt mest komplekse ledd, med eit stort rørsleutslag og krav til god stabilitet. Om stabilitetsmuskula turen ikkje fungerer optimalt, er risikoen for skadar stor. Skulderplager er svært vanleg hjå ein stor del av befolkninga, og studiar viser til ein livstidsprevalens på opptil 66,7 % (1). Skulderskadar er også hyppig å sjå innan idretten, da sær skilt i kastidrettar. Rørslene som skjer ved eit kast kan også samanliknast med mange av dei kvardagslege rørslene som er med å påverke skulderleddet, som til dømes å male ein vegg, skifte ei lyspære eller spikre over skulderhøgde. Kinetisk kjede Ved ei dynamisk øving, som kast eller spikring over skulderhøgde, oppstår det ei heil eining av rørsler som påverkar kvarandre (ledd og segment i seriar). Dette er kjent som den kinetiske kjede. Kraftutviklinga og utgangen av rørsla følgjer ein proksimal til distal rekke følgje. Dersom ein eller fleire lenkjer i kjeda blir nedsett eller er mangelfull, kan det føre til dysfunksjon i skuldra, med eventuelle tilhøyrande smerter. Rehabiliteringa av skulderskadar bør difor involvere alle lenkjer i den kine tiske kjeda (2). Open og lukka kinetisk kjede Øvingar i lukka kjede inneber at det distale segment er fiksert eller møter ein motstand som hindrar fritt rørsleut slag. Dette skjer ofte igjennom ei aksial belastning, der ekstremiteten er med å støtte personen si kroppsvekt. Ei kraft som verkar på eit segment produserer 22 rørsle i alle andre avgrensande segment i eit føreseieleg mønster, frå distalt til proksimalt (3). Døme på øvingar i lukka kjede er ”push-ups” og ”chin-ups”. I open kjede kan det distale segmentet, i dette tilfellet handa, ha ei fri rørslebane. Muskelaktiveringa skjer da frå prok simalt til distalt (3). Døme på øvingar i open kjede er kast med ball, slå med racket og ”hantelpress”. Rasjonale for bruk av open og lukka kinetisk kjede Dei fleste studiar og klinikarar er einige om at eit rehabiliteringsprogram for ulike skuldersmerter bør innehalde gradvis progresjon i treninga. Styrketre ning for overekstremitetar er historisk sett dominert av øvingar i open kjede. Generelt kan ein seie at trening i open kinetisk kjede er mest funksjonelt, i og med at ein som oftast bevegar overek stremitetane i ein open kjede. Det kan vere hensiktsmessig å nytte øvingar i open kjede i ein tidlig fase dersom ein ynskjer å auke bevisstgjering rundt scapula sin posisjon og scapulakontroll. I tillegg kan øvingar i open kjede vere F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 nyttig å utføre når ein har som mål å styrke einskild muskulatur som er svak, til dømes isolerte øvingar for rotator cuffmuskulatur. På ei anna side stiller trening i open kjede ofte større krav til proksimal stabilisering, koordinasjon, samt at det gir ein større vektarm, noko som ikkje alltid er hensiktsmessig i ein tidlig fase av skulderrehabiliteringa (2). Einskilde anbefaler å byrje rehabili teringa med øvingar i lukka kinetisk kjede, da det er den dominerande meto den for å oppnå muskelaktivering rundt skulderleddet (4). Det kan resultere i ein god scapulohumeral rytme og legg difor til rette for at rotatorcuffen kan fungere som ein ”kompressor cuff”, som gir skuldra eit stabilt senter å bevege seg rundt. Ein annan effekt ved trening i lukka kjede, er at ein kan oppnå tidleg etablering av proksimal stabilitet (t.d. trunkus og hofter). Øvingar i lukka kjede stimulerer også til auka ledd kompresjon, propriosepsjon og nevro muskulær kontroll, som igjen fører til auka leddstabilitet (5). Ut i frå dette kan lukka kjede vere gunstig i tilfelle der pasienten slit med instabilitet i skuldra, samt når pasienten har vanskar med å fiksere scapula til brystryggen. • Mindre skjærkraft i leddet •Ikkje mogleg å isolere einskilde mus klar Dei fleste studiar er samde om at øvingar i open kinetisk kjede legg til rette for funksjonell bruk av skuldra, noko som står sentralt mot slutten av skulderrehabiliteringa. I til dømes kastrelaterte idrettar er eit vanleg mål å auke hastigheita på kastrørsla, noko som ofte vil føre terapeuten mot bruk av open kinetisk kjede – dersom han/ho etterkvart rettar seg mot ein idrettsspesi fikk rehabilitering. Fornuftig progresjon vil her vere frå liten til stort rørsleutslag, frå langsame til raske rørsler og frå låg til høg belastning. Open kinetisk kjede Lukka kinetisk kjede gir/fører til: • Stabilitet – avlastning for skada vev •Leddkompresjon •Ko-kontraksjon av muskulatur omkring leddet •Auka propriosepsjon og nevromusku lær kontroll •Mogleg å utføre øvingar i vektbær ande posisjonar •Lite stabilitet – stillar høgare krav til muskulatur omkring leddet •Mindre leddkompresjon •Funksjonell/idrettsspesifikk trening •Mogleg å isolere einskilde musklar •Mogleg å utføre øvingar i auka rørsleutslag •Mogleg å utføre øvingar i ikkjevektbærande posisjonar Kva skal vi velje? Fordi rørsler i skulderkomplekset skjer i både open og lukka kinetisk kjede, bør skuldra bli utfordra og opplærd i begge situasjonar (6). Ei kombinasjon av øvingar i både open og lukka kinetisk kjede har vist å gi smertelindring og funksjonsbetring i ei rekke rehabi literingsprogrammer for ulike typar skulderpatologiar (7). Trening av heile kroppen og heile den kinetiske kjeda er også viktig i rehabiliteringa, der bruk av Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2323 slynge, stor ball og ustabilt underlag kan ha god effekt. Med bakgrunn i litteraturen kan det vere fornuftig å starte rehabiliteringa med øvingar i lukka kinetisk kjede, deretter over til open kinetisk kjede, for til slutt å veve inn meir idrettsspesifikke og/eller funksjonelle øvingar. Alt handlar om kva pasienten eller utøvaren skal tilbake til, og kva som er problemstillinga. Det vil i mange tilfelle vere aktuelt å nytte øvingar i både lukka og open kinetisk kjede, for å oppnå ynskja effekt. Om ein til dømes ynskjer å påverke kontroll og stabilitet rundt scapula, vil øvingar i lukka kjede stimulere til auka proprio sepsjon og nevromuskulær kontroll, medan øvingar i open kjede kan auke medvit rundt scapula. Det viktigaste prinsippet er uansett å legge til rette for individuelt tilpassa trening og rehabilite ring, med gradvis auking i belastning og vanskegrad. 24 Kjelder: 1. Luime, J., Koes, B., Hendriksen, I., Burdorf, A., Verhagen, A., Miedema, H., et al. (2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scandinavian Journal of Rheumatology , ss. 73-81. 2. Sciascia, A., & Cromwell, R. (2012). Kinetic Chain Rehabilitation: A Theoretical Framework . Rehabilitation Research and Practice . 3. Karandikar, N., & Vargas, O. (2011). Kinetic Chains: A Review of the Concept and Its Clini cal Applications. American Academy of Physi cal Medicine and Rehabilitation , ss. 739-745. 4. Kibler, B., Murrell, G., & Pluim, B. (2012). Shoulder pain. I P. Brukner, & K. Khan, Bruk ner & Khan's Clinical Sports Medicine (Vol. 4. utg, ss. 342-389). Sydney: Mc Graw-Hill. 5. Kibler, B., & Livingston, B. (2001). ClosedChain Rehabilitation for Upper and Lower Extremities. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons , ss. 412-421. 6. Cools, A., Struyf, F., De Mey, K., Maenhout, A., Castelein, B., & Cagnie, B. (2013). Rehabi litation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. British Journal of Sports Medicine , ss. 1-8. 7. Kuhn, J. E. (2009). Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg, 18, 138-160. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Leserinnlegg Et liv med polyartrose Mitt liv har lenge vært en kamp, en slitsom kamp mot smertene. En kamp jeg umulig kan vinne, men kanskje lære meg å leve med. I løpet av de siste 10 årene har jeg vært gjennom flere operasjoner og et utall av behandlinger av leger, fysioterapeuter, kiropraktorer og manuellterapeuter uten vesentlig bedring. Jeg gjennomførte et stressmestringskurs på Aker sykehus. Der ble det fokusert mye på pust, noe som faktisk lindrer i korte perioder. Men min «venn» smerten slipper sjelden helt taket og følger meg snart igjen som en skygge i solskinn. Det gnager i marg og bein som om noen stadig skrur til en tvinge og slipper litt opp, for å stramme til igjen. Dette går enormt ut over livssituasjonen og konsentrasjonen i hverdagen da fokuset til stadighet blir konsentrert rundt det vonde. Det som smerter minst like mye er at jeg ikke klarer å jobbe, og min verden blir utrolig liten og enfoldig. Dette er den egentlige grunnen til mitt innlegg. På det før nevnte stressmestringskurset jeg fulgte i fjor ble jeg spurt av kurslederen hvordan jeg egentlig hadde det med meg selv. Da kom tårene. En som endelig så litt lenger! Jeg har vært innom flere sykehus, de store terapeutkjedene og en mengde mindre fysioterapeutfirmaer der alle kun konsentrerte seg om enten en vond rygg, nakke eller kne. Ingen spurte meg noen gang hvordan jeg egentlig hadde det i hverdagen der jeg mye av tiden måtte ligge vannrett. Det var en befrielse endelig å få snakket ut om hvor unyttig og fanget man føler seg. Hvor vanskelig det er å akseptere livssituasjo nen der ting ikke er som før, og at man blir følelsesmessig lei seg. Hele livet er på vent. Hvorfor var det ingen som så på helheten før? Nå skal det sies at jeg er så heldig å bo sammen med en mensendieck-fysio terapeut som ser meg og prøver å forstå og lindre mine plager, noe jeg skjønner ikke alltid er så lett. Man vil jo heller ikke slite ut sine nærmeste med syting og klager. Min «sykdom» synes ikke, og mine venner og bekjente kan ikke helt forstå hvorfor jeg ikke kan jobbe eller være mer sosial. Det hele tiden å måtte forklare hvorfor man ikke gjør ditt og datt gjør at man velger å holde seg for seg selv mye av tiden. Jeg har aldri syns synd på meg selv, det er tusenvis som er i en mye verre situasjon. Men livet kan bli en prøvelse enkelte ganger. er det lettere å trykke på de rette knap pene. Det er utrolig godt og befriende å få snakket litt ut om både frustrasjon og fortvilelse, spenninger forsvinner og «noe» slipper tak i deg. Ronny Ramberg Etter hvert har jeg lært meg å senke kravene, noe som ikke bare var lett i starten, men tid har jeg jo nok av. Selv om smerten klorer seg fast klarer jeg nå å trene litt hver dag med en dose smerte stillende innabords. Det gjør hverdagen litt lettere, og jeg klarer å se litt mer positivt på fremtiden. Derfor, kjære fysioterapeuter, bruk litt tid og gå litt i dybden på pasienten. Ser dere helheten Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2525 Avholdt kurs i kognitiv terapi med fokus på kroniske smertelidelser Vi takker spesialist i psykomotorisk fysioterapi Tine Møller for to interessante dager med hennes kurs i kognitiv terapi. Av Linda Linge Alle i privat praksis har vel av og til klødd seg i hodet og lurt på hvordan man skal få snudd en negativ tankegang og hjulpet pasienter med kroniske smerter som ikke alltid har en klar fysisk årsak. Større kurs kreves hvis man skal sette seg grundig inn i denne behandlingstek nikken, men dette ga oss likevel mange gode innspill til andre måter å ta opp anamnese på og hjelpe disse pasientene til en bedre måte å takle sine smerter og problemer på. Et lite utdrag: Vi fikk først en innføring i en del av prinsippene i behandlingsmetoden og for hvilke tilstander den egner seg: Somato forme lidelser og til dels angstlidelser er vel det vi fysioterapeuter kommer mest i kontakt med. Ellers brukes det også for affektive lidelser, personlighetsforstyrrel ser, psykoser og schizofreni. Et sentralt mål i kognitiv terapi er å identifisere negative tankesirkler, synliggjøre virkningen av angstfremkal lende, urimelig selvkritiske og pessi mistiske tankemønstre. Man vil innføre alternative tanke- og handlemåter ved å involvere pasienten til egenansvar, påpeke uhensiktsmessig atferd, skape motivasjon og håp om endring. Samarbeid med pasienten og aktiv deltagelse er en forutsetning for å lyk kes. Strukturerte timer som er målrettet og problemfokusert. Lage en pro blemliste og få frem pasientens tanker om problemsituasjoner og hvordan de takler det. Pasienten gis konkrete hjemmeoppgaver til neste time. Man kan gjerne kalle det et eksperiment. Hva om du prøver …… i en gitt situasjon som pleier å gi smerter eller angst f.eks. Tror du det går an å prøve? Bli enig om nøyaktig hva som skal gjøres – ansvar liggjøre pasienten. La pasienten bli sin egen terapeut. Hvordan mennesker mottar, bear beider, lagrer og bruker informasjon vil variere ut fra sanseapparat, språk, 26 bakgrunnserfaringer og forventninger. Vi har ofte en bestemt, tilvendt måte å reagere på i visse situasjoner som kanskje ikke er hensiktsmessig. Auto matiske tanker går gjennom hjernen og oppleves som et faktum, noe som man tror ikke kan endres. Disse pasientene har det som kalles kognitive fordreininger som typisk kan være: Sort-hvitt tenkning. Overdrivelse av det negative og diskvalifisering av det positive. Katastrofetenkning, Skjebnetro. Trekker for raske konklusjoner. Vi har kanskje alle møtt pasienter som kommer med følgende: « Jeg har prøvd alt» og ramser opp alle behand lingsmetoder de har vært innom. «Jeg blir nok aldri bedre». «Jeg er alltid uheldig». «Du får meg nok trolig ikke bedre du heller» osv. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Man kommer inn i en vond sirkel. I møte med den kroniske smertepasien ten, bør vi ikke bare spørre etter de kon krete smertefremkallende situasjonene som vi gjør med en akutt smerte eller skade. Gjerne ha en annen tilnærming så sant vi vet at pasienten ellers er utredet. Ved første møte bygge en allianse, kartlegge, tanker, adferd, evne til mestring. Beskriv det som er normalt, ufarliggjøre smerten. Poengtere hvor viktig det er å bevege seg. Fokuser på at pasienten får et annet syn på sin lidelse, endre adferd og bedre mestringevne. Man fokuserer på pasientens forstå else av problemet. Stille spørsmål som får frem deres tanker om situasjonen og om de ser mulighet for endringer. Få dem til å tenke på løsninger / mulighet for små endringer selv. Ikke være for rask som terapeut med å tre råd ned over hodet på dem. Bidra til at de kan finne løsninger selv. Ulike teknikker, registre ringsskjemaer til bruk i problematiske situasjoner og hvordan pasienten takler det kan brukes. Dette kurset vil vi gjerne gjenta og flere bør melde sin interesse. Klinisk undersøkelse og behandling av kjeveleddsplager Sted:Romerike helsebygg, Dampsagveien2a, 2000 Lillestrøm Tid:Fredag 30.01.2015, 14.00-19.00 Påmelding:www.fysioterapi.org/kurs. Pris:PFF-medlem kr. 1100.-, andre 1600.Har du spørsmål, kontakt: Linda Linge 63 89 70 82 linda@romerike-fysioterapi.no Ved avbestilling etter 15.01.2014 må kursavgiften betales. Presentasjon av foreleser Elisabeth Heggem Julsvoll: – Statens Fysioterapihøyskole, Oslo, 1983 – Eksamen i manuellterapi, Oslo, 1991 – Spesialist i manuellterapi, MNFF, 1994 – Faglig veiledning, Diavet Oslo, 2000 – Livsstyrketrening, Diavet Oslo, 2005 – Arbeidsrettet rehabilitering (ARR), Diavet Oslo, 2010 – Master i helsefagvitenskap (MSc), Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, 2013 – Jobber på Hans & Olaf Fysioterapi i Oslo. – Underviser også i videreutdanning av fysioterapeuter, manuellterapeuter og kiropraktorer Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2727 Kinetic Control – Lumbal Kinetic Control Course Principles: Grete Mellingen Homstøl Utdannet ved Northum bria University i England. Hovedfag i fysioterapi fra universitetet i Bergen. Spesialist i revmatologisk fysioterapi og idrett, NFF. Grete har vært en del av Movement Performance Solutions siden 1999 og underviser Kinetic Control og Performance Matrix kurs på verdens basis. Hun er spesielt interessert i skadeforebygging og prestasjonsfremmende trening for idrettsutøvere og har i mange år jobbet med toppfotball. Tid: 24. – 26 oktober 2014 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon) Pris: Medlemmer av PFF KR 2900.- , andre 3600.Påmelding: www.fysioterapi.org/kurs Ved avbestilling senere enn 1. oktober må kursavgiften betales i sin helhet. •The diagnosis, classification and motor control retrai ning of uncontrolled movement. •Motor control training for Physical Therapists. •Understanding the biomechanics of normal and abnor mal function. •Understanding tissue stress and pathology. •Making the links between uncontrolled movement and symptoms, disability and recurrence. •Clinical reasoning. •Applying the latest research findings to clinical practice •The development of rehabilitation principles and applying retraining strategies for the local and global muscle systems: – Control of direction regain control of pain producing uncontrolled movement. – Control of translation deep muscle control of intersegmental motion (translation). – Control of imbalance re-establish correct recruit ment patterns between single joint stability muscles and multi-joint mobilisers. •Understanding recruitment threshold – applying prin ciples of neurophysiology to motor control retraining exercise planning and design. •Reviewing muscle function based on the latest rese arch and consideration of muscle action in terms of single joint function and multi-joint function. •Motor control for low load postural problems. •Differentiating between motor control and strength. •Applying high load training to strengthen and recover from atrophy. Se også www.kineticcontrol.com for mer opplysninger Kurskalender Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) – McKenzie 2014/2015: TEMA B D McKenzie Credential eksamen DATOSTED 23.-26. oktober 2014Porsgrunn 22. januar 2015Porsgrunn 25. april 2015Porsgrunn/Oslo McKenzie – Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) McKenzie-metoden er videreutdannelse i mekanisk diagnostikk og manuell behandling for fysioterapeuter. Metoden er en helhetlig tilnærming til ryggradsproblema tikk, basert på prinsipper og forutsetninger som er særde les effektive når de forstås og følges. Det som faktisk er mest bemerkelsesverdig ved McKenzie-metoden er den evalueringsprosessen som fører frem til valg av de rette behandlingstiltak. 28 Kursoversikt 2014 Part B – 23.-26. oktober. Porsgrunn For mer info, se www.mckenzie.no eller kontakt kursansvarlig Dorthe Bro Strauss på dorthe@mckenzie.no. A-kurs settes opp andre steder i landet på oppfordring, hvis min. 20 deltagere. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Kursoversikt 2014 PFF arrangerer følgende kurs i 2014. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi TEMA A mobilisation of the Nervous System (NOI -Neuro Orthopedic Institute), Tim Beames Undersøkelse og behandling av svimmelhet, Dino Trbonja Kinetic Control – Lumbal, Grete holmstøl Mellingen Fascial Fitness – Introduksjonskurs, Hilde Gudding Foreløpig kursoversikt 2015 Neuro Dynamic Release Treatment Mechnosensitivity to Movement, Grete Mellingen Holmstøl Undersøkelse og behandling av kjeveleddspalger, Elisabeth Heggem Julsvold Skulderdiagnostikk og behandling, Jan Henning Løchen DATOSTED 27. og 28 september Lillestrøm 11. oktober 2014 Lillestrøm 24.-26. oktober Lillestrøm 31.okt- 1. november Lillestrøm 10. og 11. januar Lillestrøm 30. januar 2015 22. april Lillestrøm Legg merke til at vi nå får et av de populære kursene til Neuro Orthopedic Institute, «A mobilisation of the Nervous System» Dette er et av kursene som David Butler og Lorimer Mooseley , som mange kjenner til, også underviser i. Kjevekurset som ble holdt 14.02 ble godt mottatt. Det ble ikke rom for praktisk øving da, så det satses på et dagskurs senere på høsten med mer praksis i tillegg til en del av teorien på nytt. Følg med! Kom gjerne med ønsker om kurs! OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Dorthe Boo Strauss: dorthe@mckenzie.no Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinisk ortopedisk fysioterapi. Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten kommunal avtale. Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå! Kontaktperson for kurs i Oslo/ Østlandet: Tom Røsand mob: +47-93048330. Kontaktperson for kurs andre steder: Are Ingemann tlf.jobb: +47-73572335 / +47-90969336. Ultralyd kurskalender 2014: TEMA Basic Modul 3 – Hofte, lysk, rygg og mage Advanced Modul 6 – Kne DATOSTED Fredag 14.11.2014 kl. 09.00 – 20.00 Oslo Lørdag 15.11.2014 kl. 09.00 – 17.00 Torsdag 04.12.2014Aalborg – Danmark Fredag 05.12.2014 Ultralyd kurskalender 2015: TEMA DATOSTED Basic Modul 1 – Kne, ankel og fot Fredag 16.01.2015 kl. 09.00 – 20.00Oslo Lørdag 17.01.2015 kl. 09.00 – 17.00 Advanced Modul 7 – AlbueSøndag 15.03.2015 Hemsedal Mandag16.03.2015 Advanced Modul 8 – Håndledd/håndTirsdag 17.03.2015 Hemsedal Onsdag18.03.2015 Basic Modul 2 – Skulder, albue og hånd Fredag 08.05.2015 kl. 09.00 – 20.00 Oslo Lørdag 09.05.2015 kl. 09.00 – 17.00 Se kurskalender på www.fysioterapi.org Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 2929 Skulderdiagnostikk og behandling Undersøkelse og behandling av svimmelhet Ved: Fysioterapeut/manuellterapeut Jan Henning Løken Ved: Dino Trbonja Vi er stolte over å kunne presentere en meget erfaren fysio terapeut for våre medlemmer. Ønsker du å lære av en av de beste på skulder, er dette kurset for deg! Jan Henning Løken er fysioterapeut med videreutdan ning i manuellterapi og idrettsfysioterapi. Han har jobbet med damelandslaget i håndball i 12 år samt enkeltutøvere i langrenn, fotball, friidrett og alpint. Nå tilknyttet Nor ges friidrettsforbund. Har jobbet 18 år på NIMI. Har som spesialfelt skulder, men jobber også generelt med akutte idrettsskader og belastningsskader. Det vil bli undervist i undersøkelsesmetodikk, differensial diagnoser og behandlingsprinsipper. Kurset vil være praktisk rettet med «hands on»-prinsipper. Målgruppe: Fysioterapeuter og faggrupper med interesse for skulder. Tid:Onsdag 22.04.2015. Kl 17.00-21.00 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon. 10 min fra Oslo og 10 min fra Gardermoen) Pris: PFF medlemmer kr. 1200.- Andre: 1800.Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Påmeldingsfrist:15.04.2015 Ved avbestilling etter 08.04. 2014 må hele kursavgiften betales. Godkjent 14 timer for opprettholdelse av spesialitet i klinisk ortopedisk fysioterapi. Dino Trbonja, utdannet fysioterapeut ved Høgskolen i Oslo. Tatt videreutdanning i svimmelhet og forstyrrelser i balan seorganet ved Helseuniversitetet i Linköping under tilttel «Yrsel och Balansrubningar». Har jobbet i privat praksis siden august 2010. Jobber per dags dato ved Klinikk for Alle Majorstuen og Ski med primært fagfelt svimmelhet og sykdommer i balanseor ganet. Dato: Lørdag 11. oktober 2014 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon) 09.00 – 12.30: Anatomi og fysiologi av det vestibulære organet. Patologi; sykdommer, perifere og sentrale. Sykdommer og forstyrrelser vi ofte møter i praksis. 12.30-13.15 Lunsj (Ikke inkludert, vi spiser ute) 13.15 – 15.30: Klinisk undersøkelse av pasienter med svim melhet. Behandling og oppfølging. Kursavgift: Medlemmer kr. 1300.- Andre: kr 1900 Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Avbestilling etter 03.10.2014 belastes med full kursavgift. Facial Fitness – Introduksjonskurs Ved: Fysioterapeut Hilde Gudding. Hun er Danmarks eneste certifiserte Fascial Fitness underviser og holder kurset for oss. Kurset er utformet av ledende forskere på området. Temaet blir presentert slik at praktiske øvelseseksempler kobles til hvert treningsprinsipp. Dermed kan det tas i bruk i den praktiske hverdagen direkte etter kurset. Fascial Fitness er et verdensomspennede treningskonsept som gir deg siste nyeste viten om fascia og de nyeste treningsprinsippene for trening av fasciavevet i bevegelse. Kurset er utformet av ledende forskere på området, bl.a. Ph.D Robert Schleip Se evt. mer om temaet på www.elasticstability.com 30 Målgruppe: Fysioterapeuter og alle som jobber med trening og bevegelse. Tid: Fredag 31.oktober 10.00- 16.30 og lørdag 01.november 2014, 09.00 – 15.30 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon. 10 min fra Oslo og 10 min fra Gardermoen) Pris: PFF medlemmer kr. 2700.- Andre: 3500.Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Påmeldingsfrist: 24 .oktober Ved avbestilling etter 3. oktober må hele kursavgiften betales. Godkjent 14 timer for opprettholdelse av spesialitet i klinisk ortopedisk fysioterapi. Velkommen! F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2014 Kontor og besøksadresse: Schwartzgt 2. 3043 Drammen Tlf: 32 89 37 19 Kontortid: Mand – torsd kl. 10.30–13.30. Fredag stengt. Neste utgivelse PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: pff@fysioterapi.org SPESIALISTRÅD Atle Vervik Linda Linge KURSKOMITE Linda Linge Svein Erik Sandlien FAGPOLITISK RÅD Kjetil Nord-Varhaug Henning Jensen MARKEDSFØRING Tor Aage Berg Ferry Wagenvoort Web-redaktør: Hilde Stette ETISK RÅD Ivaretas av styret FORSIKRINGSSAMARBEID IF Tlf.: 02400 REDAKSJONSKOMITE Redaktør: Hilde Stette Medlem: Henning Jensen Annonser:Christin Foss Journalist: Ingvild Amble Eriksen Journalist: Hilde Stette Journalist: Kjetil Nord-Varhaug Journalist: Audun Lorentsen RETTHJELP Trude Andersen Kristian Moum Neste utgivelse: desember 2014 Sentralstyret: Leder: Kjetil Nord-Varhaug Nestleder: Linda Linge Styremedlem: Trude Andersen Styremedlem:Svein Erik Sandlien Styremedlem: Trine Gusterud Eidslaug Styremedlem: Tor Aage Berg Styremedlem: Ferry Wagenvoort kjetil.nord-varhaug@fysioterapi.org linda.linge@fysioterapi.org trude.andersen@fysioterapi.org svein-erik.sandlien@fysioterapi.org Varamedlemmer: David Aronsen Trond Dalaker david@trimmen.no trond.dalaker@fysioterapi.org tor.age.berg@fysioterapi.org ferry.wagenvoort@fysioterapi.org Valgkomité: Marius Solstrand marius@iliaden.no Tomm Alexander Østlie tomm@porselensklinikken.no Fondsstyre: Trude Andersen Kristian Moum trude.andresen@fysioterapi.org kristian.moum@aleris.no Sekretariatet LEDER: SEKRETÆR: GEN.SEKRETÆR: STUDENTKONTAKT: Christin Foss 32893719 pff@fysioterapi.org Toril Strøm Bruvold32893719 pff@fysioterapi.org Henning Jensen 64958093 gensekr@fysioterapi.org Marius Solstrand 75120144 marius@iliaden.no Fysioterapi i Privat Praksis Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Redaktør: Hilde Stette, red@fysioterapi.org, tlf: 470 29 850 Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen, Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen. Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger pr. år. Fire ganger årlig i 6000 eks., i tillegg til 4 ganger i 2200 eks. Abonnement: kr 850.-/pr. år. Signert stoff står for forfatterens egen regning og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen. Grafisk utforming/design: Pluss Design, Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82 og oppbevaringsrør Henvendelser til bladet rettes til PFFs sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post. Annonsesalg: Christin Foss, tlf: 922 42 756, e-post: christin@kongresspartner.no Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon uten partipolitisk tilknytning. Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50 Postboks 128, 1309 Rud Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74 firmapost@digruppen.no www.digruppen.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2014 3131 Returadresse: PFF, Schwartzgt. 2, 3043 DRAMMEN B-BLAD KKBØLGE KKBØLGE EETTER TTER BBEHOV EHOV NÅ ER DET BARE Å VELGE 00 0 ppasientbehandlinger asientbehandlinger til til een n verdi verdi aav v 112000,-‐ 2000,-‐ TRYKKBØLGE ETTER BEHOV NÅ DET patroner BARE som Å gir VELGE TRYKKBØLGE ETTER EHOV Få medE2R ekstra 2000 pasientbehandlinger til en verdi avB 12000,ET B ARE Å V ELGE T RYKKBØLGE E TTER B EHOV ee n n v v erdi a a ET B ARE Å V ELGE T RYKKBØLGE E TTER B EHOV Få Få m m ed ed 2 2 e e kstra kstra p p atroner atroner s s om om g g ir ir 2 2 000 000 p p asientbehandlinger asientbehandlinger t t il il erdi Allerede mer enn 150 fornøyde institutter TL TL6000 6000Allerede Topline Topline BTL BTL 6000 6000Topline ToplinePOWER POWER Allerede m m er er e e nn nn 1 1 50 50 f f ornøyde ornøyde i i nstitutter! nstitutter! ekstra atroner som ggir 000 asientbehandlinger e n verdi av ekstra ppatroner om 000 asientbehandlinger il til e n verdi av 1 nløs nnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-‐4Bar 1s-‐4Bar ir 22 pp Trinnløs Trinnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-‐5BAR 1t-‐5BAR nn 50 fornøyde institutter! nløs nnløs justerbar jfusterbar Frekvens Finstitutter! rekvens -‐15Hz 1-‐15Hz n 1150 ornøyde EASY BTL BTL 6000 60001Topline Topline EASY Trinnløs Trinnløs justerbar justerbar rekvens Frekvens 1-‐20Hz 1-‐20Hz BTL BTL 6000 6000 FTopline Topline BT BT NÅ E R D ET B ARE Å V ELGE T RYKKBØLG programmer ogrammer – e–Trinnløs nkel Trinnløs enkel innstilling innstilling 27 27 p rogrammer p rogrammer – e – nkel e nkel i nnstilling i nnstilling JJusterbart Trinnløs Trinnløs JJusterbart usterbart ttrykk rykk 11-‐4Bar -‐4Bar Trinn Trinn usterbart ttrykk, rykk, 11-‐4 -‐4 BBar, ar, display display – 1–00 100 bTrinnløs rukerdefinerte brukerdefinerte pFrogrammer rogrammer dTrinnløs isplay display – 1j–justerbar 00 100 brukerdefinerte brukerdefinerte programmer programmer usterbar Fprekvens rekvens -‐15Hz Farge Trinnløs jjusterbar 11-‐15Hz Trinnløs usterbar FFrekvens rekvens 11-‐15Hz BTL Trinn Trinn 0ge Topline EASY BTL 6000 NÅ D 2 ET B Farge ARE V TRYKKBØLGE Topline EASY 6000 Topline kstra pTopline om g -‐15Hz ir ron atron = 2=mill. 2mill. sjokk s7 jokk garanteres garanteres Få E R 1 1 atron patron =pp atroner 2= Å m 2 ill. m ill. sjokk sELGE garanteres gs 2 000 BTL rogrammer m anuell anuell BTL e p 7 pprogrammer –– 11 m m ed 27 27 rogrammer rogrammer ––jokk eenkel nkel iaranteres innstilling nnstilling pasien 27 27 60 ppro ro bart t rykk, 1 -‐4 B ar, Trinnløs J usterbart t rykk 1 -‐4Bar Trinnløs ddisplay farge farge dmulti-‐fokusert» d« isplay isplay – -‐4Bar 1100 00 bbrukerdefinerte rukerdefinerte Farge Farge Ingen isplay & &15mm 5mm multi-‐fokusert» «multi-‐fokusert» Allerede enn 9 15mm &f15mm multi-‐fokusert» art t«rykk, 1Ingen -‐4 Bar, Trinnløs Justerbart t«rykk pprogrammer Trinnløs Ju m2er 1 9 50 ornøyde i1–nstitutter! rogrammer m ed e kstra p atroner s om g ir 1patron= 1 1 ppatron atron == 22mill. mill. ssjokk jokk ggaranteres aranteres 2 000 pasientbe 1 1 ppatr atr 1patron= 22 m mill. ill. ssjokk jokk gFå garanteres=1000behandlinger aranteres=1000behandlinger m mm okusert 1 -‐15Hz Trinnløs justerbar 15mm fokusert fFokusert 1-‐15Hz bar Frekvens 1-‐15Hz Trinnløs j15mm usterbar Frekvens 1-‐15Hz Trinnløs ar fokusert Ffrekvens rekvens Trinnløs ju 9 9 &&15mm 15mm ««multi-‐fokusert» multi-‐fokusert» 9 9 &&15mm 15mm ««multi-‐fokusert» multi-‐fokusert» 9 9 & &15 15 er ornøyde iokusert nstitutter! cevennlig vicevennlig rekylfri p istol Allerede m ep nn rekylfri rekylfri p istol manuell 27 rogrammer e15mm nkel nnstilling progra 15mm ffokusert Servicevennlig 15mm ffiokusert pistol 27 15mm 15mm 15mm okusert 27 150 f Servicevennlig manuell rekylfri p istol programmer – e–nkel innstilling 27 programm atis s p oster, p oster, p asientbrosjyrer p asientbrosjyrer Gratis Gratis p oster, p oster, p asientbrosjyrer p asientbrosjyrer Servicevennlig r ekylfri p istol Servicevennlig Servicevennlig r r ekylfri ekylfri p p istol istol Servic Servic Servicevennlig r ekylfri p istol farge d isplay – 1 00 b rukerdefinerte p rogrammer Farge disp farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display Gratis p oster, p asientbrosjyrer Gratis Gratis p p oster, oster, p p asientbrosjyrer asientbrosjyrer Gratis Gratis Gratis p oster, p asientbrosjyrer okk garanteres=1000behandlinger patron 2mill. sjokk garanteres atron kk garanteres=1000behandlinger 1 Jp1 atron = 2=mill. sjokk g1aranteres Trinnløs 1 p1 atron = 2= Trinnløs usterbart trykk, -‐4 Bar, Jpusterb fokusert» 9 15mm &15mm «multi-‐fokusert» &15mm okusert» 9 j& «multi-‐fokusert» -‐15Hz Trinnløs 9 &9 15mm «m Trinnløs usterbar F rekvens 1 j usterb Trinnløs J usterbart t rykk, 1 -‐4 B ar, Trinnløs J usterbart t 15mm fokusert 15mm fok 15mm fokusert 15mm fokus 7 p rogrammer – 1 m anuell 27 p rogrammer – Trinnløs justerbar Frekvens p1istol -‐15Hz justerbar F re ylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Serviceve lfri pistol Servicevennlig rekylfri Trinnløs Servicevenn farge display 1p00 7 Ingen p rogrammer – 1 pmoster, pasientbrosjyrer 27 p rogrammer – ep– nkel i ientbrosjyrer display Gratis p anuell oster, Gratis os ntbrosjyrer Gratis pasientbrosjyrer Gratis oste 1patron= 2 m ill. s jokk g aranteres=1000behandlinger 1 p atron = 2 mill. s Ingen dTisplay EHOV farge RYKKBØLGE E TTER B display – 100 brukej NÅ ER DET BARE Å VELGE 9 &15mm multi-‐fokusert» *) 1 patron 9 jokk = 2mill. jokk *) *) lleiepris; eiepris; 1.825,-‐ 1.825,-‐ m«ill. garanteres=1000behandlinger *) lleiepris; eiepris; 22v.165,-‐ .165,-‐ &15mm «smulti-‐f *) *) glleea Få med 2 2 e .165,-‐ kstra patroner s1patron= om gir 2 2000 p sasientbehandlinger t il 2e .676,-‐ n erdi a v 12000,-‐ eiepris; r leiepris; 2 .165,-‐ *) *) l eiepris; l eiepris; 2 .676,-‐ 15mm f okusert 15mm f okusert 9 & 15mm « multi-‐fokusert» 9 & 15mm « multi-‐fokuser tAllerede il en mver erdi ar f9v 12000,-‐ enn ornøyde institutter! kr 93.750,-‐ 3.750,-‐ 1 k50 kkr r 1111.250,-‐ 11.250,-‐ kk r r 1 Servicevennlig f okusert r ekylfri 15mm fokusert rek r kr 111.250,-‐ 111.250,-‐ 15mm Servicevennlig p istol k r k1r 37.500,-‐ 137.500,-‐ BTL 6000 Topline EASY Servicevennlig BTL 6000 Topline BTL 6000 Topline POWER rekylfri pistol rekylfri pi Gratis poster, pasientbrosjyrer Servicevennlig Gratis poster, pasi Trinnløs Justerbart trykk, 1-‐4 Bar, Gratis poster, Trinnløs J usterbart t rykk 1 -‐4Bar Trinnløs J usterbart t rykk 1 -‐5BAR pasientbrosjyrer Gratis poster, pasientbro BTL 6000 POWER Trinnløs justerbar Frekvens 1-‐15Hz Topline Trinnløs justerbar Frekvens 1-‐15Hz Trinnløs justerbar Frekvens 1-‐20Hz – enkel innstilling 7 programmer – 1 manuell 27 programmer 27 programmer – enkel innstilling Trinnløs Justerbart trykk 1-‐5BAR Ingen display farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 1.825,-‐ justerbar *) eiepris; 2 .165,-‐ *) *) leiep .825,-‐ Frekvens 11 -‐20Hz l=eiepris; 2 .165,-‐ 1 patron = 2 m ill. sjokk g aranteres l eiepri 2 mill. sjokk Trinnløs 2lmill. 1patron= g aranteres=1000behandlinger p*) atron sjokk garanteres BTL 6000 Topline EASY BTL 6000 BTL 6000 Topline EASY BTL 6000 To EHOV 9 &15mm «multi-‐fokusert» – enkel 9 &15mm «multi-‐fokusert» programmer innstilling -‐ mer k r 15mm f okusert 27 r 1 11.250,-‐ 15mm fk okusert 1 11.250,-‐ Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 137 k r k1r 37.5 9 &15mm «multi-‐fokusert» 15mm fokusert Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 atron Finans =Finans 2 m ill. sjokk garanteres beregningsrente pasientbrosjyrer Gratis p oster, pasientbrosjyrer AS; Gratis poster, 60mndr. Gratis poster, pasientbrosjyrer *) *)p Nordea Nordea Norge Norge AS; eksempel eksempel på på beregningsrente pr pr 01.08.13. 01.08.13. Leieperiode Leieperiode 60mndr. Tilkommer Tilkommer fakturagebyr fakturagebyr 85,85,- og og etableringsgebyr etableringsgebyr kr kr 400, 400 9 &15mm «multi-‐fokusert» Tilbud Tilbudfom om 22 ekstra ekstra patroner gjelder gjelder så så langt langt lageret lageret rekker. rekker. Alle Alle priser priser inkludert inkludert moms. moms. 15mm okusert patroner *) leiepris; 1.825,-‐ 1.825,-‐ *) leiepris; kr 93.750,-‐ k r 93.750,-‐ *) leiepris; *) leiepris; 2 2.165 info@skanlab.no 20 11.250,-‐ k2080 r 80 111.250 69 k6935 r 135 info@skanlab.no Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------eperiode eriode 60mndr. Tilkommer Tilkommer fakturagebyr 85,85,ogog etableringsgebyr kr kr 400,-. 400,-. Forsikring Forsikring i tillegg. i tillegg. Restverdi; Restverdi; 1 månedsbeløp 1 månedsbeløp 60mndr. Gratis poster, pfakturagebyr asientbrosjyrer etableringsgebyr rnkludert inkludert moms. moms. *) leiepris; 1.825,-‐ kr 93.750,-‐ *) leiepris; 2.165,-‐ kr 111.250,-‐ *) leiepris; 2.676,-‐ kr 137.500,-‐ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ge påpå beregningsrente prpr 01.08.13. Leieperiode 60mndr. Tilkommer fakturagebyr 85,-85,og og etableringsgebyr kr 400,-. Forsi rgeAS; AS;eksempel eksempel beregningsrente 01.08.13. Leieperiode 60mndr. Tilkommer fakturagebyr etableringsgebyr kr 400,-. Fo *) leiepris; 2.676,-‐ kr 137.500,-‐ atroner såså langt lageret rekker. inkludert moms. patronergjelder gjelder langt lageret rekker.Alle Allepriser priser inkludert moms. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*) Nordea Finans Norge AS; eksempel på beregningsrente pr 01.08.13. Leieperiode 60mndr. Tilkommer fakturagebyr 85,- og etableringsgebyr kr 400,-. Forsikring i tillegg. Restverdi; 1 månedsbeløp Tilbud om 2 ekstra patroner gjelder så langt lageret ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------rekker. Alle priser inkludert moms. info@skanlab.no 69 35 20 80 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *) *) Nordea Finans Norge AS;AS; eksempel på beregningsrente pr 01.08.13. Leieperiode 60mndr. Tilkom Nordea Finans Norge eksempel på beregningsrente pr 01.08.13. Leieperiode 60mndr.
© Copyright 2024