Psychogenic NonEpileptic Stor fallhøyde Seizures for pasient og Antonia Villagran Oliver Henning Avdeling for kompleks epilepsi - SSE antonia.villagran@ous-hf.no Avdeling for komplisert epilepsi kliniker Definisjon A psychogenic non-epileptic seizure is an observable abrupt paroxysmal change in behavior or consciousness, that resembles an epileptic seizure, but that is not accompanied by the electrophysiological changes that accompany an epileptic seizure or clinical evidence for epilepsy, for which no other evidence is found for other somatic causes for the seizures, whereas there is positive evidence or a strong suspicion for psychogenic factors that may have caused the seizure. Bodde et al. 2009 Avdeling for kompleks epilepsi Definisjon • Paroksysmal endring i atferd eller/og bevissthet • Ligner et epileptisk anfall • Ingen EEG forandringer eller kliniske forandringer typiske for epileptiske anfall • Ingen andre somatiske årsaker • Holdepunkter eller sterkt mistanke for psykogene faktorer Avdeling for kompleks epilepsi Epidemiologi Prevalens: 33/100.000 1500 Benbadis 2000 Insidens: 3/100.000/y 135 Szaflarski 2000 Kjønn: Hyppigere hos kvinner (80%) Alder: Flertall (83%) mellom 15-35 år Shen 1990 ~10% av pasienter med PNES har også epileptiske anfall Benbadis 2001 20 - 25% av pasienter henvist til et tertiær epilepsisenter har PNES Benbadis 2004 Kostnader av unødvendig diagnostisering og behandling av pasienter med PNES ligger på 100 – 900 million $/y 8-72 million NOK Martin 1998 Avdeling for kompleks epilepsi Forsinket diagnostikk Latens av 7 år før riktig diagnose stilles fører til: • Bivirkninger fra unødvendig antiepileptisk behandling • Iatrogene komplikasjoner • Økt helsekostnader p.g.a. unødvendige innleggelser, diagnostisering og behandling • Forsinket henvisning til adekvat behandling Reuber 2002 • Psykososiale vansker Avdeling for kompleks epilepsi Er PNES lett å diagnostisere? – 60 pasienter ble henvist til et epilepsisenter – Hos 50% stilte henvisende nevrolog korrekt diagnose (PNES). – Bruk av video-opptak av anfall økte andel korrekte diagnoser til 80%. King, 1982 Avdeling for kompleks epilepsi Diagnostiske trekk - Semiologi – Eksessive kraftige kroppsbevegelse – Gradvis anfallsstart – Asymmetrisk og asynkron – Variasjon i retning og rytme – Av- og tiltagende – Kopulerende hoftebevegelse, opistotonus – Rotatoriske hode- og kroppsbevegelser – Øyne og munn lukket, motstand ved passiv øyeåpning, pupillereaksjon ved lys bevart Avdeling for kompleks epilepsi Diagnostiske trekk - Semiologi – Målrettede bevegelser, men pasienten virker bevisstløs – Varighet lengre enn ved epileptiske anfall – Postiktal reorientering uvanlig rask eller uvanlig langsomt – Iktal stamming, postiktal hvisking – gråting – Ingen cyanose Avdeling for kompleks epilepsi Diagnostiske trekk • Diagnostisk gull standard er kombinasjon av • Anamnese fra pasienter og pårørende • Video-EEG-monitorering (LTM) – Opptak av typiske anfall – Hvis forskjellige anfallstyper - opptak av alle typer anfall EEG kan være negativ ved enkelte anfall uten bevissthetsforstyrelse og frontallappsanfall Stress og press for å få anfall kan fremprovosere ikkeepileptiske anfall hos pasienter med epilepsi Reduksjon av benzodiazepiner eller barbiturater kan utløse seponeringsanfall også hos pasienter som ikke har epilepsi Avdeling for kompleks epilepsi Frontallapps epilepsi (FLE) ofte feildiagnostisert som PNES • • • • • • • • • • Motoriske trekk oppstår tidlig Bisarre hypermotoriske automatismer Frenetisk bipedal/ bimanuale automatismer Asymmetrisk bilateral tonisk holdning Bevart bevissthet under bilaterale motoriske automatismer Korte anfall (< 1 min.) Bisarre vokalisasjoner Seksuelle automatismer Kort/ingen postiktal forvirring Mest om natten, ofte i klaser Avdeling for kompleks epilepsi Avdeling for komplisert epilepsi LaFrance 2011 Behandlingen av pasienter med psykogene ikkeepileptiske anfall begynner med riktig diagnose. Anamnesen Medisinsk fokus på hva som blir sagt om anfallssymptomer: – Bevissthetspåvirkning – Fall – Kramper – Tungebitt –… Anamnesen Oppmerksomhet på hvordan og når pasienter beskriver subjektive anfallsfornemmelser. Epileptiske anfall Ikke epileptisk anfall Fokus på anfallsbeskrivelse Lett Vanskelig eller umulig (“focusing resistance”) Anstrengelse å formulere Ekstensiv, mange detaljer (reformuleringer) Veldig lite Beskrivelse av perioder med påvirket bevissthet Intensiv anstrengelse å formulere Forsøk om å fylle gapet “Holistic” beskrivelse “I know nothing” Ingen selv-initierte detailer Fullstendighet av ubevistheten lar seg ikke utfordere Spontan referanse til forsøkt anfallssuppression Vanlig Uvanlig Anfallsbeskrivelse som negasjon Uvanlig (negasjon settes i kontekst og forklares) Vanlig og ofte absolutt ( “no warning”, “I feel nothing”, “I do not know anything has happened”) Subjektive aurafornemmelser Settes frem selv initiert Unnvikende, lite informasjon Metaforer, konseptualisering av anfall Anfall beskrives som en ytterlig, uavhengig trussel Aktiv kamp mot anfall Ingen klar og koherent konsept av anfall SSE- Avdeling for kompleks epilepsi Nasjonalt ansvar for diagnostisering, utredning og oppfølging av pasienter med PNES (psykogene ikke epileptiske anfall) Solbergtoppen, avdeling med 15 senger tar imot pasienter med PNES Voksne pasienter med PNES ved SSE - fra diagnose til behandling • Diagnoseavklaring – Psykosomatisk utredning • Oppfølgning The International League Against Epilepsy (ILAE) Neuropsychobiology Commission i 2013 Provide practical guidance for health professionals for the pharmacologic and nonpharmacologic treatment of patients with psychogenic nonepileptic seizures (PNES) Early phase treatment / Oppfølgning? Diagnose Anfall Formidling av diagnosen Longterm treatment / Behandling? …. the short-term outcome (at least in terms of self-reported seizure control) of “minimal” therapeutic interventions such as the explanation of the diagnosis (or a brief psychoeducation approach) is relatively well documented now.... Diagnostisering / Behandling / Oppfølgning - Nevrologens rolle • Akutt: De-eskalering • Diagnostisering • Kartlegging av predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer • Empatisk og entydig formidling av diagnosen • Nedtrapping av AED • Unngå unødvendig (re-)diagnostisering og behandling • Initiere og motivere for langsiktig behandling i psykisk helsevern Diagnostisering / Behandling / Oppfølgning - Psykiaternes /Psykologens rolle • Psykiatrisk utredning allerede tidlig i diagnostisering • Individuelt tilpasset behandling av PNES og eventuel komorbid psykiatrisk sykdom Dårlig prognose for anfallsfrihet < 1 år etter diagnose: 4 år etter diagnose: 35-40% anfallsfrie 10-30% anfallsfrie Over 90% har psykiatrisk komorbiditet: • • • • • • andre somatoforme tilstander andre disossiative tilstander PTSD angst depresjon personlighetsforstyrrelser Overføring til langsiktig behandling Fra nevrologi til psykiatri Pasienter med ny diagnostisert PNES som får tilbud om psykoterapi og psykiatrisk oppfølgning: • Kun ca. 50% var fremdeles i psykoterapi etter 5 sesjoner (Baslet and Prensky, 2013) Nevrologers forståelse av PNES Alle undersøkelser er negative Eksklusjonsdiagnose Tvil Vanskelig å sette diagnosen Vanskelig å sette i gang med behandling (Benbadis , 2005) Polarisert sykdomsforståelse: Epilepsi er fysisk og PNES psykisk betinget Legene oppfattet PNES-anfallene som mer kontrollerbare enn pasientene (Whitehead et al., 2013) Hva med psykiaterne? Kun 18% av psykiaterne tror på diagnostisk verdien av video-EEG (Harden et al. 2003) Det er viktig med tett samarbeid mellom nevrolog og psykiater/psykolog! Avdeling for kompleks epilepsi HK Nettverk for diagnostisering og behandling av PNES Bedre overgang til behandling Mulighet for å diskutere diagnosen Årlige møter med faglig fordypning Kontakt: Antonia.Villagran@ous-hf.no Avdeling for kompleks epilepsi