rygg - Vestre Viken
Surgery versus cognitive intervention and exercises for chronic low back pain. Implications for patient selection Anne Froholdt Prøveforelesning for graden PhD Ryggsmerter plager flest og koster mest - Minst 80 % har slike plager en eller flere ganger i livet - For ca. 90 % av pasientene har vi ingen forklaring på hva som gjør vondt Korsryggsmerter deles inn i: • Akutte (< 12 uker) – Subakutte (mellom 6 og 12 ukers) • Kroniske /langvarige (> 12 uker) Eller: • Uspesi<ikke (85%) • Med nerverotsaffeksjon (5-‐10%) • Med mulig alvorlig underliggende sykdom (1-‐5 %) -Nasjonale kliniske retningslinjer (www.Formi.no) Pasient kasuistikk 53 år gammel mann Tidligere toppidrettsutøver Jobber på kontor Hatt flere episoder med korsryggsmerter men ingen engstelse for dette Innlagt på sykehus 9 mnd før inklusjon i studien pga vedvarende kraftige ryggsmerter Pasienten ble.. • Undersøkt av en rekke spesialister • Alle rådet til forsiktighet vedr trening/aktivitet Spørreskjema Baseline 6 mnd Oswestry Disability Index (0 til 100) 40 Fear avoidance for fysisk aktivitet (0 til 24) 19 Fear avoidance for arbeid (0 til 42) 12 1 år 4 år 9 år Hva skal vi gjøre med denne pasienten? • Operere han med avstivning? • Gi han et konservativt behandlingsopplegg basert på kognitiv intervensjon og trening? Uspesifikke, langvarige korsryggsmerter • Varierende smerteintensitet • God allmentilstand • Degenerative forandringer på bilder • «Gule flagg» Uspesifikke korsryggsmerter Biopsykososial Fasett ledd Multifaktoriell ? Muskel Nerver Skive Ileosakralledd Ligamenter Ryggen Uspesifikke korsryggsmerter Trygdeforhold Passiv mestring Multifaktoriell ? Jobb Psykisk stress Frykt og unngåelse Langvarige korsryggsmerter • Ledsages av – Frykt og unngåelsesatferd («Fear avoidance») – Emosjonelt stress (depressive symptomer, angst) – Manglende mestringsevne – Tilpasning til kronisk redusert funksjon Blir en stadig tilbakevendende tilstand som er vanskelig å behandle Waddel G 1992 Kropp og sjel hører sammen Campbell et al. 2009 Behandling av pasienter med langvarige korsryggsmerter Biomekanisk behandlingsmodell • • • • Symptomer og tegn Diagnose Behandling Helbredelse Møte med ryggpasienten Ryggundersøkelsen • Ta pasienten på alvor! • Grundig anamnese • Klinisk undersøkelse – få god oversikt over smerter og (nedsatt) funksjon • Gi pasienten innsikt og trygghet – Viktig å avdekke spesifikk patologi (røde flagg) – Vurdere psykososiale faktorer (gule flagg) Behandlingsmuligheter • Kirurgi • Konservativ behandling Operative muligheter • Avstivningsoperasjon • Skiveprotese Fritzell et al. 2002; Chou R 2009; Goldstein et al. 2014; Hellum et al. 2011 Avstivning Hva er kognitiv intervensjon og trening? Kognitiv intervensjon • Kognitiv atferdsterapi • 3 ulike modaliteter – Operant – Kognitiv – Respondent Kombineres ofte og kalles kognitiv atferdsrettet behandling Henschke et al. 2010 Frykt/unngåelsesatferd (fear avoidance) og emosjonelt stress • Er vist å predikere – kronifisering av ryggsmerter (Grotle et al.2006; Iles et al. 2008) – redusert funksjon etter behandling (Storheim et al. 2003; Hellum et al. 2012) Fysisk aktivitet/trening • Sterkt anbefalt ved langvarige korsryggsmerter¹ – Ulike treningsformer er undersøkt² • Aerobic, styrketrening, fleksibilitetstrening, trening i vann • Ikke konsensus om hvilke treningsformer som er best ¹Airaksinen et al. 2006; Nasjonale retningslinjer (www.Formi.no); ² van Middelkoop et al. 2011 Fysisk aktivitet/trening • Målet er å få pasientene i aktivitet – Finne en treningsform som passer • Alt har effekt* – Gunstig for generell fysisk og psykisk helse** *Airaksinen et al. 2006; Nasjonale retningslinjer (www.Formi.no); ** Eime et al. 2013 Hva vet vi? • Ingen holdepunkter for at operasjon er mer effektivt enn kognitiv intervensjon og trening • I tillegg risiko for – Komplikasjoner – Re-operasjoner Langtidsresultater Mannion et al. 2013 Hva skjedde med pasienten vår? Hva skjedde med pasienten vår? • «Da jeg skjønte at det ikke var farlig å bruke ryggen, så tok jeg opp igjen treningen. Det har jeg fortsatt med» • «Ryggen er i dag fin, men jeg må ta litt hensyn til den, men det må andre i min alder også» Resultater for pasienten vår.. Baseline 6 mnd 1 år 4 år 9 år Oswestry Disability Index (0 til 100) 40 0 2 4 0 Fear avoidance for fysisk aktivitet (0 til 24) 19 0 2 2 0 Fear avoidance for arbeid (0 til 42) 12 3 0 6 0 Har vi noen prediktorer for u6all av behandling? Kliniske tester? Radiologi? Øvrige? Pasient utvelgelse for kognitiv intervensjon og trening • Alle bør i utgangspunktet få tilbud, men det er vist at motivasjon er en viktig prediktor (Storheim et al. 2003; Turk 2003) Hvilke pasienter kan vurderes for operasjon? • Det finnes ingen spesifikke kliniske funn eller tester som kan predikere utfallet av operasjon (Carragee 2005; Willem 2013) • Sammenhengen med ryggsmerter og funn på bilder er svak (van Tulder et al. 1997; Chou et al. 2011; Berg et al. 2013) Kan radiologi predikere utfall av behandling? • MR undersøkelse ved ryggsmerter uten indikasjoner på alvorlig underliggende patologi bedrer ikke resultatet av behandlingen • Sterk anbefaling mot å ta rutine MR ved kroniske ryggsmerter • Sterk anbefaling mot kirurgi basert bare på MR Chou et al.2009, 2011; Carragee et al. 2005 Hvilke pasienter med degenerativ rygg kan vurderes for operasjon? • Dersom konservativ behandling ikke har ført frem etter 2 år (Airaksinen et al. 2006) – I så fall hvilke pasienter? Mulige prediktorer • Lav FABQ- arbeid (Hellum et al. 2012) • Liten grad av psykiske plager (Hägg et al. 2003, Trief et al.2004; Daubs et al. 2011) • Kortere varighet av ryggsmertene (Hellum et al. 2012) • Er i jobb (Mroz et al. 2011;Hellum et al. 2012 • Ikke-røykere?(Choma et al. 2011) • Ko-morbiditet?(Choma et al. 2011) Øvrige mulige prediktorer • Lave mellomvirvelskiver (Hägg et al. 2003) • Ikke tidligere prolapsoperert (Brox et al. 2006) • Forandringer i virvelens endeplate (Hellum et al. 2012) Kirurgi ved langvarige korsryggsmerter • Til tross for oppdatert kunnskap om behandling så er det fremdeles slik at i de alle fleste randomiserte studier så sammenliknes kirurgi med kirurgi Gibson et al. 2005 «Sham» (liksom) kirurgi? • Kallmes et al.og Buchbinder et al.(2009) – Randomiserte kontrollerte studier – pas med osteoporotiske brudd • vertebroplastikk • placebo – Ingen forskjell mellom gruppene mtp smerte og funksjon • Pro Sham kirurgi ved kroniske korsryggsmerter? – Ryggsmerter er ikke livstruende – Primære utfallsvariable er subjektive – Komplikasjonsraten er høy – Enklere å gjennomføre med mini-invasiv metode • Contra – Etisk uforsvarlig? • Nei ikke hvis enkelte hensyn ivaretas Deyo, 2004; Snyder, 2012 Konklusjon • Det finnes få prediktorer for utvelgelse til behandling av pasienter med kroniske korsryggsmerter – I utgangspunktet bør alle tilbys kognitiv intervensjon og trening – Denne type behandling bør prioriteres av myndighetene • For å komme videre bør man gjennomføre randomiserte placebokontrollerte studier Tusen takk for oppmerksomheten
© Copyright 2024