1. No category

ÅRSRAPPORT
KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET
2014 FOR DIVISJON PSYKISK HELSEVERN
Helseforetak er etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-4 og 3.4a pålagt å opprette kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg som ledd i det systematiske arbeidet som skal utføres.
§ 3-4. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Helseinstitusjon som omfattes av denne lov, skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
som ledd i det systematiske arbeidet institusjonen skal utføre i henhold til § 2-1a tredje ledd og §
3-4a. Utvalgene kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for
utførelse av deres arbeid.
§ 3-4a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Enhver som yter helsetjenester etter denne
lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og
pasientsikkerhet.
Sammensetning av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget:
Divisjonsdirektør Gunn Gotland Bakke, leder
Kvalitetssjef Kjersti Øistensen
Spesialrådgiver Bente Birkeland, Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og
selvmord
Fungerende avdelingsoverlege Ole Bækkedal, Avdeling for alderspsykiatri, saksbehandler
av § 3-3 meldinger (ny saksbehandler fra 2015)
Avdelingssjef Erik Szabo, Avdeling for TSB
Avdelingssjef Alf Skar, Avdeling for Akuttpsykiatri- og psykosebehandling, Reinsvoll
Psykologspesialist Knut Bjørge, BUP Oppland avdeling Lillehammer
Overlege Ola Prestegarden, DPS Lillehammer
Overlege Bent Monsbakken, leder for klinisk etisk komitè (ny leder oppnevnes og tiltrer
fra 2015)
Brukerrepresentant Gry Nørstenget, Mental Helse Hedmark
Brukerrepresentant Tone Meisdalen, Rio Innlandet
Divisjonssekretær Marit Hangård – sekretær
Divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg skal spesielt ha fokus på:
•
•
BESØKSADRESSE:
Furnesveien 26
2380 Brumunddal
Avvik og uønskede hendelser og stimulere til en god meldekultur.
Påse at alle som melder, både eksternt og internt, får tilbakemelding innen vedtatte
tidsfrister
POSTADRESSE:
Postboks 104
2381 Brumunddal
Tlf: 06200 Telefax: 62 33 34 50
E-post:postmottak@sykehuset-innlandet.no
www.sykehuset-innlandet.no
Org.nr. 983 971 709
•
•
•
•
•
•
Tilse at det føres nødvendig oversikt over hendelser innen pasientsikkerhet i divisjonen
Ferdigbehandle interne pasientskade- og klagesaker
Håndtere saker (klagesaker og pasientrelaterte saker) som ikke kan løses på lavere nivå i
divisjonen.
Ferdigbehandle pasientskadesaker som førte-/kunne ført til alvorlig skader på pasient.
Jfr.§ 3.3 i Spesialisthelsetjenesteloven. (Meldes Nasjonalt kunnskapssenter for
Helsetjenesten)
Melde saker med læringseffekt i organisasjonen til behandling i divisjonsvise og/eller
sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.
Divisjonens plan for interne revisjoner
Organisering av kvalitetsarbeid i divisjonen:
Divisjonens kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg har også dette året lagt stor vekt på
forberedt og grundig gjennomgang av alle alvorlige pasientrelaterte hendelsene som meldes jfr §
3-3. Dette innebærer at hendelsene analyseres grundig og avdelingene presenteres for
problemstillinger som må besvares enten skriftlig eller ved frammøte, før sakene sluttbehandles i
utvalget. Divisjonen har opprettholdt denne arbeidsformen, også etter at meldingene nå
automatisk sendes til Kunnskapssenteret. Denne arbeidsformen har utvalget fått mange positive
tilbakemeldinger på fra de involverte og avdelingene. En opplever at dette bidrar til læring og
refleksjon ute i klinikken, i de avdelingsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsrådene og at
”læringssløyfa” blir tatt aktivt i bruk.
Klage og erstatningssaker:
Divisjonen har så langt i 2014 mottatt 1 klagesak fra Pasient- og brukerombudet, 11 klagesaker
fra Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) og 29 klagesaker fra Fylkesmannen i Hedmark og
Oppland.
Klagesaken fra Pasient- og brukerombudet er under arbeid. Det klages på mangelfull hjelp og
dårlig informasjon. Det har vært kommunikasjon mellom divisjonen og Pasient- og
brukerombudet mht å dekke eksterne behandlingsutgifter.
Klagesakene fra NPE omhandler klage på utskrivelse, permisjoner, medikamentell behandling av
ADHD, manglende utredning av ADHD, behandling generelt, brudd på taushetsplikt og
manglende vedtak og iverksettelse av tiltak for inneliggende pasient som endte i suicid i post. Av
de 11 klagesakene, er 3 avsluttet. Klager får ikke medhold i to av de avsluttede sakene, mens det
gis medhold til klager i sak der pasienten tok selvmord inne i post. Konklusjonen fra NPE er at
det burde vært fattet vedtak rundt beslag, gjennomgang av bagasje samt kontinuerlig observasjon.
Av de totalt 29 klagesakene fra Fylkesmannen i Hedmark og Oppland bes det om lokal avklaring
i 3 av dem. En av klagene er satt på «vent» etter ønske fra pasient, 4 klager er rettighetsklager og
21 av sakene er tilsynssaker.
Av de 29 klagesakene er 10 avsluttet (+ 3 lokale avklaringer). Klager får medhold i 3 av de 10
avsluttede sakene. Medholdssakene dreier seg om et pliktbrudd hos to ansatte, pliktbrudd på
spesialisthelsetjenesteloven §2-2 ved utskrivelse av pasient og en er brudd på førerkortforskriften.
Side 2
Interne revisjoner:
Divisjonen har gjennomført totalt 11 interne revisjoner i 2014. Den planlagte revisjonen
medisinering mht omfang av polyfarmasi / begrunnet kombinasjonsbehandling har blitt utsatt.
Dette skal være en retrospektiv pilot studie av medisinering ved utskrivelse.
Oversikt over interne revisjoner vedlegges.
Vedlegg 1.
Eksterne revisjoner:
Det ble gjennomført to stikkprøvetilsyn fra Fylkesmannen i 2014, ett hos BUP Lillehammer og
ett hos BUP Kongsvinger. Tilsynene var en oppfølging av landsomfattende tilsyn med BUP i
2013-2014. Ved BUP Kongsvinger ba man om en analyse av den lange utredningstiden.
Avdelingen iverksatte tiltak og innførte rutineendringer som følges opp med handlingsplan.
Tilsyn avsluttet. Ved BUP Lillehammer fant man mangler i journalene rundt diagnose alle akser
og dokumentasjon av diagnostisering. Avdelingen iverksatte grundig og systematisk arbeid i
planlegging, gjennomføring og evaluering av handlingsplan samt internkontroll i forhold til
tilsynets tema. Tilsyn avsluttet.
Fagrådets arbeid:
I 2014 har det vært to ledere av fagråd i divisjon Psykisk helsevern. Fagsjef Knut Hestad ledet
fagråd første halvår og ass. divisjonsdirektør Clas Waagø-Hansen ledet andre halvår. Fagrådet har
hatt fire møter i løpet av 2014.
Medlemmene oppnevnes av divisjonsdirektør for 2 år av gangen og skal være tverrfaglig
sammensatt. Når det gjelder aktivitet vises det til fagrådets årsmelding for 2014. Fagrådet har et
grunnleggende ønske om at divisjonen skal ha et fagråd som er engasjert i saker som er viktig på
alle nivå i organisasjonen, og som også kan gi gode råd og innspill til divisjonsdirektøren.
Vedlegg 2.
Kvalitetsnettverket:
Divisjonens kvalitetsnettverk ble besluttet nedlagt av divisjonsledelsen etter en grundig
evaluering, men med mulighet for å innkalle representanter til aktuelle diskusjonstemaer.
Kompetansenettverk i selvmordsforebyggende arbeid:
Grunnet usikkerhet knyttet til fortsatt drift av de ulike nettverk i divisjonen har det ikke vært
avholdt nettverksmøter etter begynnelsen på året 2014. Aktivitet dette året har vært basert på
større grupperettede tiltak, konferanser og seminarer samt veiledning individuelt eller i grupper.
Dette i samarbeid mellom spesialrådgiver, Sim – Innlandet, psykolog spesialist og overlege
ressurs ved aktuelle avdelinger. Se årsrapport samt aktivitetsrapport.
Vedlegg 3 og 4.
Forum for traumekunnskap:
Divisjon Psykisk helsevern har de siste årene satset på utdanning innen traumebehandling.
Traumeforumet ledes av spesialsykepleier Gabriele Frøen, som har hatt en 20% stilling til å jobbe
med implementering av traumekunnskap. Divisjonsdirektør har besluttet å øke stillingen til 80%
fra 01022015. Forumet er opprettet for å bidra til å opprettholde kompetansen og sikre
implementering av kunnskap på egen arbeidsplass. Forumets ressursmedlemmer møtes 2 ganger
i året, og disse møtene gjennomføres etter en fastlagt struktur. Se årsrapport.
Vedlegg 5.
Avdelingsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsråd:
Alle avdelinger i divisjonen har etablert kvalitets- og pasientsikkerhetsråd. Divisjonens kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg har mottatt årsmeldinger fra avdelingene. Det går fram at avdelingenes
Side 3
kvalitets- og pasientsikkerhetsråd fungerer godt. Det holdes jevnlige møter etter oppsatt plan og
alle avdelingenes kvalitets- og pasientsikkerhetsråd har brukere representert. Oversikt over
brukerrepresentanter er sendt Brukerutvalget.
Det har i løpet av de to siste årene blitt gjort noen organisatoriske endringer, hvor avdelinger har
blitt slått sammen og skiftet navn. Kvalitetsrådene har funnet sin form i tråd med
omorganiseringene.
Hovedfokusområder i avdelingenes kvalitets- og pasientsikkerhetsråd har vært:
• Gjennomgang av klage og tilsynssaker. Alle avdelinger mottar referat med
problemstillinger fra saker som er behandlet i divisjonens kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg.
• Meldesaker § 3-3.
• Revisjoner og tilsyn, interne og eksterne.
• Egenkontroller på utvalgte risikoområder som velges ut ved hver LGG eller av
avdelingen selv.
• Avviksbehandling og bruk av TQM med fokus på læring av hendelser.
• Prosedyrearbeid, implementering av overgripende prosedyrer og/eller avdelingsvise
prosedyrer.
• Implementering av ”læringssløyfa”.
• Implementering av forbedringsmetodikk.
Tema og saker/aktivitet som er behandlet av divisjonens kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg i løpet av året:
Kvalitetsutvalget har avholdt 4 møter og behandlet 26 saker. Referat er skrevet og lagret som
resultatdokumentasjon.
Sakene omhandler:
•
•
•
•
•
•
Aktuelle orienteringssaker fra divisjonsdirektøren; omorganisering, reduksjon av tvang,
konsernrevisjon, møter med Fylkeslegene, saker fra Fagråd, strategisk fokus 2025,
opprettelse av SIM lab i divisjonen m.m.
Aktuelle orienteringssaker fra kvalitetssjef; pasientsikkerhetskampanjen, interne
revisjoner, Glemt av sykehuset og Orden i eget hus.
Gjennomgang av årsrapport 2013 for divisjonens kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
samt gjennomgang av alle selvmord og selvmordsforsøk i 2013.
Meldesaker § 3-3 til Kunnskapssenteret. Gjennomgang av saker som reiser prinsipielle
problemstillinger og refleksjon/drøfting rundt håndteringen av sakene.
Orientering om TQM generelt ved systemansvarlig Torhild Liverud; § 3-3 hendelser, § 33a varsler, revidering av prosedyrer rundt avviksbehandling, fokusområder og føringer.
Andre saker som har vært tatt opp; ECT, Reduksjon av tvang, begjæring om obduksjon,
oppsvar av klage- og tilsynssaker m.m.
Av behandlede saker i kvalitetsutvalget har vi ikke meldt noen saker videre til behandling i
SIKPU for læring på tvers.
Side 4
Meldepliktige hendelser behandlet i DKPU:
Tabellen under viser meldepliktige hendelser § 3-3 saker divisjonene har behandlet, med
alvorlighetsgrad registrert ved utgangen av året.
År
Dødsfall
KILDE TQM
2014
17*
Betydelig Forhold som
skade på kunne ført til
pasient
betydelig
skade
8
45
Antall
meldinger
ved
utgangen av
året
80
* Hvorav 10 er selvmord, 7 er uavklart om det er selvmord.
Av disse hendelsene er 15 saker meldt statens helsetilsyn etter § 3-3a.
Sted: Brumunddal, dato 02.02.2015
Gunn Gotland Bakke
Kjersti Øistensen
Marit G. Hangård
divisjonsdirektør
kvalitetssjef
divisjonssekretær
Vedlegg: 5
Side 5