Unntatt offentlighet - Off.lov § 13 Søknadsskjema – grunnskole for voksne § 4A-1 og 4A-2 etter opplæringsloven Søkere som kommer fra andre kommuner enn Ski kommune, må ta kontakt med skoleadministrasjonen i sin kommune. Søkeren Etternavn Fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Kjønn Kvinne Mann Gateadresse Postnummer Poststed Epost Mobiltelefon Fasttelefon Hjemland Norsk statsborger Ja Ankomst til Norge (år og måned) Nei Morsmål Innsøkende instans/pårørende dersom søkeren ikke søker selv Skole/institusjon/ andre Pårørende/referanseperson Adresse Behov for tolk? Nei Ja Telefon E-post Hvis ja, hvilket språk …………………………………………………………………… For søkere fra andre kommuner Refusjonskravet skal stiles til følgende ansvarlig person, instans og adresse For søkere fra andre kommuner For skoleadministrasjonen i ………………………………….. kommune Dato…………………………………. Underskrift ………………………………………………………………………. __________________________________________________________________________________________ Ski Voksenopplæring Postadresse: Besøksadresse: Telefon: E-post: Postboks 3010 1402 Ski Westgaarden, Idrettsveien 10, SKI 64 87 03 88 voksenopplaeringen@ski.kommune.no Tidligere skolegang Hvilken skole? Hvor mange år? Ingen skolegang Grunnskole Videregående skole Høyere utdanning/universitet Annet Har du gått på norskkurs? Hvor? Når? Hvor mange timer? Har du tatt noen norskprøver? Har du gått på andre kurs? Hvilke Arbeidserfaring, interesser __________________________________________________________________________________________ Ski Voksenopplæring Postadresse: Besøksadresse: Telefon: E-post: Postboks 3010 1402 Ski Westgaarden, Idrettsveien 10, SKI 64 87 03 88 voksenopplaeringen@ski.kommune.no Opplæringsbehov Hva trenger du opplæring i? Sett kryss Grunnskolefag norsk matematikk engelsk samfunnsfag naturfag Grunnleggende ferdigheter muntlig regne data lese skrive Spesialundervisning Lese- og skrivevansker Synspedagogisk opplæring Hva vil du bruke opplæringen til? Når ønsker du å starte på skolen? Sjekkliste Legg ved kopi av dokumentasjon dersom du har papirer på at du er folkeregistrert i Ski kommune tidligere skolegang dokumentasjon på norskprøve For søknad om spesialundervisning dokumentasjon kan være uttalelse/ epikrise fra fastlege, logoped, psykolog, pedagog eller andre i behandlingsapparatet Underskrift på søknaden Dato og sted Søker For søker Søknad med vedlegg sendes til Ski voksenopplæring Postboks 3010 1402 Ski __________________________________________________________________________________________ Ski Voksenopplæring Postadresse: Besøksadresse: Telefon: E-post: Postboks 3010 1402 Ski Westgaarden, Idrettsveien 10, SKI 64 87 03 88 voksenopplaeringen@ski.kommune.no Underskrift og samtykke ……………………………………. Sted/dato ………………………………….. underskrift søker ……………………………………………. for søker Jeg/vi samtykker i at Ski voksenopplæring kan gi og innhente nødvendige opplysninger til følgende samarbeidspartnere dersom dette vurderes nødvendig. Kryss av og skriv eventuelle forbehold. Pårørende Kommunale helse- og omsorgstjenester Samhandlingsenheten Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) Follo kvalifiseringssenter NAV Andre NB! Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid __________________________________________________________________________________________ Ski Voksenopplæring Postadresse: Besøksadresse: Telefon: E-post: Postboks 3010 1402 Ski Westgaarden, Idrettsveien 10, SKI 64 87 03 88 voksenopplaeringen@ski.kommune.no