1. No category

1
”Lindrende skrin”
Medikamentskrin for voksne i livets sluttfase
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
2
Informasjon om ”Lindrende skrin”
”Lindrende skrin” er medikamentskrin for symptomlindring i livets sluttfase for voksne.
Barn: Kompetansesenter for lindrende behandling, Helseregion Vest og Sunniva klinikk i
Bergen har utviklet ”Medikamentskrin for barn”.
”Lindrende skrin” er primært utviklet for pasienter som er hjemme i livets sluttfase, men kan
også benyttes i sykehjem. Hensikten er å ha tilgang på viktige medikamenter til å lindre de
vanligste plagene som kan oppstå i livets sluttfase.
De 4 viktige medikamenter for lindring i livets sluttfase er; Morfin, Haloperidol(Haldol),
Midazolam(Dormicum) og Glykopyrrolat((Robinul).
Skrinet inneholder også utstyr for administrasjon av medikamentene, ordinasjonsskjema med
anbefalte doseringer for de ulike medikamentene og behandlingsanbefalinger(algoritmer) for
de vanligste symptomene.
Medikamentene må være ordinert som behovsmedisin av lege før hjemmesykepleien eller
sykehjemmet tar skrinet i bruk hos pasienten.
Dokumenter i ”Lindrende skrin”:
 Liste over innholdet i ”Lindrende skrin”
 Ordinasjonsskjema med anbefalte doseringer
Algoritme = behandlingsanbefalinger/ flytskjema for behandling
 Algoritme for smerter.
 Algoritme for dyspnoe (tungpust)
 Algoritme for kvalme/oppkast
 Algoritme for terminal uro/angst
 Algoritme for surkling i øvre luftveier
 Skjema for dokumentasjon av utleverte doser
 Informasjon om bruk av subkutan kanyle
Selve skrinet kan være en plastboks eller lignende med plass til medikamenter, utstyr og
skjema.
”Lindrende skrin” er utarbeidet på bakgrunn av dokumentasjon og erfaringer fra
Kompetansesenter for lindrende behandling (KLB), Helseregion Vest og Sunniva klinikk.
Ideen ble opprinnelig hentet fra England, som har lang erfaring i bruk av slike
medikamentskrin, ”Just in case”.
For ytterligere informasjon anbefaler vi å bruke ”Håndbok i lindrende behandling” eller ta
kontakt med; Palliativt team, kreftavdelingen UNN Tromsø, tlf 77 66 93 41 eller ”Lindring i
nord” tlf 77626074 e-post: Reg.klb@unn.no.
Ansvarlige leger: Sigve Andersen og Magnar Johansen.
Vi vil gjerne ha tilbakemeldinger/evaluering etter bruk av ”Lindrende skrin” til
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
3
Liste over innholdet i ”Lindrende skrin”




Morfin 10mg/ml, no 10 ml x 1 HGLMidazolam 1mg/ml, no 5ml x 5 AMP
Haldol 5mg/ml, no 1ml x 3 AMP
Robinul 0,2mg/ml, no 1ml x 12 AMP
NaCl 9mg/ml no 100ml x 1 AMP









4 x Alkohol swab
4 x Luerlock propp
4 x sub-q set (s.c. kanyle)
8 x opptrekkskanyle (hvit)
4 x Tegaderm (eller liknende)
4 x 2ml sprøyte
4 x 1ml (omnifix)sprøyte
1 x Mini Spike
4 x subcutankanyle (orange)
Papirer:
- 1 x Ordinasjonsskjema med forslag til doseringer (de 4 viktigste medikamenter)
- 1 x 5 Behandlingsalgoritmer (for 5 symptomer)
- 1 x Dokumentasjon for utleverte doser medikamenter fra Lindrende skrin
- 1 x Litt om subkutan kanyle
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
4
Ordinasjonsskjema
Pasient ID
De 4 viktigste medikamenter for
lindring i livets sluttfase
Indikasjon
Medikament
Standard dosering
Maksimal
døgndose
Adm.
Måte
Sterke smerter,
dyspnoe
Morfin 10mg/ml
(opioidanalgetikum)
Avhengig av
effekten
(sjelden mer
enn 400 mg)
sc
(= subcutant)
Avhengig av
effekten
(sjelden mer
enn 20 mg)
sc
10mg
sc
1,8 mg
(sjelden
nødvendig)
sc
Angst, uro,
panikk,
muskelrykn.,
kramper,
kvalme?
Kvalme, Uro,
agitasjon, delir
Surkling i øvre
luftveier,
ileus, kolikk
2,5–5–10 mg eller 1/6 av
tidligere døgndose
(po: sc = 3:1)
inntil hvert 30. min.
Midazolam 5mg/ml
Dormicum®
(benzodiazepin, sedativum)
Start med 2 mg inntil hvert 30.
min. (titrering)
1 mg til gamle / skrøpelige
Haloperidol 5mg/ml
Haldol®
(lavdoseneuroleptikum)
1-2 mg x2 (mot kvalme)
2 mg x 3-5 (mot uro /agitasjon)
Glykopyrrolat 0,2mg/ml
Robinul®
(antikolinergikum)
Ordinasjon
Signatur
Startdose 0,4 mg.
Ved effekt etter 2 timer gis evt.
0,2mg x 4
OBS:
Både Midazolam og Robinul® brukes her utenfor godkjent indikasjonsområde.
Vi mangler dokumentasjon på holdbarhet utover 4 timer ved bruk av Robinul
sammen med Haldol og/eller Midazolam i smertepumpe. Anbefaler derfor at
Robinul gis som engangssprøyte ved disse tilfellene.
Vedlagte behandlingsalgoritmer bygger på fyldig dokumentasjon over bruk og
effekt av disse medikamenter til døende. Legen skal imidlertid være klar over
sitt ansvar når medikamenter brukes utenfor godkjente indikasjoner.
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
5
Smerter
Pas. har smerteplaster og
tar i tillegg et opioid po
eller sc ved behov
1. Fortsett med smerteplaster i samme
styrke som tidligere. Seponer peroral
behandling
2. Beregn den totale opioddose pas. har
tatt per os de siste 24 timene.
Beregn ekvivalent sc morfindose (bruk
konverteringstabell) og fordel denne på 6
faste doser (1 dose hver 4. time)
Pas. tar et opioid po
fast og ved behov
Pasient tar ikke opioid
1. Beregn den totale opioddosen pas. har tatt de 1. Gi 2,5–5 mg sc morfin fast
siste 24 timene (fast og ved behov). Seponer
hver 4. time pluss inntil
peroral behandling
hvert 30. min. ved behov
(smertegjennombrudd)
2. Beregn ekvivalent sc morfindose (se
konverteringstabell) og fordel denne på seks
faste doser (1 dose hver 4. time)
Behovsmedisin: Gi samme enkeltdose
inntil x hver 30.min.
Behovsmedisin: Gi samme enkeltdose
inntil hvert 30 min. ved behov.
Har pas. brukt sc morfin ved behov, se
pkt. 3
3. Vurder fortløpende om pasienten trenger høyere dose morfin for bedre smertelindring. Vurder oppstart av sc smertepumpe etter 24
timer hvis flere enn 4 behovsdoser er gitt. Øk opp både den faste dosen i pumpen og behovsdosen med 30–50 %. Forts. neste side.
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
6
Fortsettelse smerter.
Konverteringstabell for opoioder se s.14 i Håndbok i lindrende behandling
Hvis kontroll av smertene ikke oppnås, ta kontakt med ditt lokale palliative team eller Kreftavdelingen UNN Tromsø
Tlf sengepost: 77 62 67 65
Tlf palliativ team UNN Tromsø: 77 66 93 41
Morfin: ……………………………………………
Effekt: …………………………………………….
Relevante bivirkninger i livets sluttfase: …..
Overdosering: …………………………………..
Virkning inntrer: ………………………………..
Tid til maks virkning:…………………………..
Virkningstid:……………………………………..
Metabolisme: ……………………………………
Utskillelse:……………………………………….
opioidanalgetikum
sentralt smertestillende, hostedempende, hjelper mot opplevelse av tung pust
hallusinasjoner, eufori, forvirring og sedasjon. Se Felleskatalogen.
første tegn er trøtthet og sedasjon. Respirasjonsdepresjon kun ved grov overdosering.
sc/im: i løpet av 15–30 min, iv: straks (2–5 min)
sc/im: 45–60 (!)–90 min, iv: 10 min., po: ≤ 60 min.
3-6 timer
konjugering med glukuronsyre i leveren til aktive metabolitter
hovedsakelig i urinen. Vær oppmerksom på høye doser ved nyresvikt – kan gi opphopning av
metabolitter. Reduser dosen eller forleng doseringsintervallene.
Palliative Care Formulary 4th ed.
http://www.palliativedrugs.com/palliative-care-formulary.html
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
7
Dyspné (tungpust)
Pas. har smerteplaster og
tar i tillegg et opioid po
eller sc ved behov
Pas. tar et opioid po
fast og ved behov
1.Fortsett med smerteplaster i samme styrke
som tidligere. Seponer peroral behandling.
1. Beregn den totale po opioiddosen som pas.
har tatt de siste 24 timene (fast og ved behov).
Seponer peroral behandling.
2. Regn ut hvor mye behovsopioid pas.har
brukt det siste døgnet.
Ut fra denne dosen beregn ekvivalent
sc morfindose (se konverteringstabell) og
fordel denne på seks faste doser (1 dose hver 4.
time)
Pasient tar ikke opioid
1. Gi 2,5–5 mg morfin sc fast hver 4.
time pluss inntil hvert 30. min. ved behov.
2. Beregn ekvivalent sc morfindose (se
konverteringstabell) og fordel denne på seks
faste doser (1 dose hver 4. time)
3. Behovsmedisin: Gi samme enkeltdose inntil
hvert 30. min. ved behov.
3. Behovsmedisin: Gi samme enkeltdose som
over inntil hvert 30.min.ved behov.
Vurder fortløpende behovet for å øke morfindosen. Vurder oppstart av sc pumpe etter 24 timer hvis flere enn 4 behovsdoser er gitt. Øk opp
både den faste dosen i pumpen og behovsdosen med 30-50%. Hvis symptomkontroll ikke oppnås, vurder: Midazolam(Dormicum®) Dosering:
se algoritme Terminal uro / angst.
Ved akutt kvelning eller angst/panikk: Vurder å gi Morfin og Midazolam (Dormicum®) 2,5-5mg sc eller iv inntil 10 min. Titrer i
forhold til effekt. Forts.neste side.
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
8
Fortsettelse dyspnoe.
Konverteringstabell for opoioder se s.14 i Håndbok i lindrende behandling
Hvis symptomkontroll ikke oppnås, ta kontakt med:
Kreftavdelingen UNN Tromsø tlf: sengepost: 77 62 67 65 / Palliativt team 77 66 93 41
Morfin: ……………………………………………
Effekt: …………………………………………….
Relevante bivirkninger i livets sluttfase: …..
Overdosering: …………………………………..
Virkning inntrer: ………………………………..
Tid til maks virkning:…………………………..
Virkningstid:……………………………………..
Metabolisme: ……………………………………
Utskillelse:……………………………………….
opioidanalgetikum
sentralt smertestillende, hostedempende, hjelper mot opplevelse av tung pust
hallusinasjoner, eufori, forvirring og sedasjon. Se Felleskatalogen.
første tegn er trøtthet og sedasjon. Respirasjonsdepresjon kun ved grov overdosering.
sc/im: i løpet av 15–30 min, iv: straks (2–5 min)
sc/im: 45–60 (!)–90 min, iv: 10 min., po: ≤ 60 min.
3-6 timer
konjugering med glukuronsyre i leveren til aktive metabolitter
hovedsakelig i urinen. Vær oppmerksom på høye doser ved nyresvikt – kan gi opphopning av
metabolitter. Reduser dosen eller forleng doseringsintervallene.
Palliative Care Formulary 4th ed.
http://www.palliativedrugs.com/palliative-care-formulary.html
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
9
Kvalme / oppkast
1.Gi Haloperidol (Haldol®) 1-2 mg x 2 sc
i fast dosering og inntil x 2 ved behov
2. Hvis flere enn 2 doser er gitt, vurder å bruke sc
pumpe: Haloperidol (Haldol®) 2.5-5 mg i sc
pumpe over 24 timer
Hvis symptomkontroll ikke oppnås, vurder:
Midazolam(Dormicum®) Dosering: se algoritme Terminal uro / angst
Alternativ ta kontakt med kreftavdelingen UNN Tromsø:
Tlf sengepost: 77 62 67 65 / palliativt team tlf 77 66 93 41
Haloperidol, Haldol®:……………………………
Effekt:………………………………………………
Bivirkninger: …………………………………….
Biotilgjengelighet:……………………………….
Virkning etter:…………………………………….
Tid til maksimal plasma konsentrasjon:………
Plasma T1/2:………………………………………
Virkningstid:………………………………………
lavdoseneuroleptikum
antiemetisk, antipsykotisk
ekstrapyramidale. Se Felleskatalogen
po: 45-75 %
sc: 10–15 min, po: > 1t
po: 2-6 timer sc: 10–20 min
13–35 t
opp til 24 t, noen ganger lenger
Palliative Care Formulary 4th ed.
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
10
Terminal uro / angst
1.Gi Midazolam (Dormicum®) 2 mg*
sc ved behov inntil hver 30 min.
2. Om ikke ønsket effekt innen 30 min,
vurder å doble dosen.
Ved kvelning eller behov for akutt sedasjon:
titrer iv evt. sc hvert 10.min.
Se også algoritme for dyspné.
*
For gamle og
skrøpelige pas: Start
med 1 mg og vurder
effekt etter 30 min.
Hvis symptomkontroll ikke oppnås (agitert delir), vurder Haloperidol
(Haldol®) 2 mg sc inntil hver 2.time til maks 10 mg i døgnet, i tillegg
til Midazolam.
Alternativt ta kontakt med kreftavdelingen UNN Tromsø:
Tlf sengepost: 77 62 67 65 / palliativt team tlf 77 66 93 41
Midazolam, Dormicum®:………..
Effekt:……………………………....
Bivirkninger:……………………....
Biotilgjengelighet:…………………
Virkning etter:……………………..
Virkningstid:……………………….
Benzodiazepin til injeksjon (terminal uro/angst er ikke godkjent
indikasjonsområde)
Sederende (tre ganger så potent som diazepam), antiepileptisk (to
ganger så potent som diazepam), angstdempende
Se Felleskatalogen
Im:>90%, sc: mangler data po:35–44%, buccal 75%
Sc: 5–10 min, iv: 2–3 min
aksimalt 240min for 5 mg, med store interindividuelle variasjoner
Palliative Care Formulary 4th ed.
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
11
.
Surkling i øvre luftveier
Gi Glykopyrron(Robinul®)0,4 mg sc som startbolus.
Full effekt forventes ikke før etter 2 timer.
Ved effekt: gi 0,2 mg sc 4 timer etter startbolus. Gi
0,2mg x 4 (dvs. hver 6.time). Revurder etter 2 døgn.
OBS: Vi mangler dokumentasjon på holdbarhet utover 4 timer ved bruk av
Robinul sammen med Haldol og/eller Midazolam i smertepumpe.
Vi anbefaler derfor at Robinul gis som engangssprøyte sc ved disse
tilfellene.
For pasienter som i tillegg til
surklingen puster anstrengt eller
hurtig, og som ikke bruker
morfinpreparater fra før, kan det
være aktuelt å forskrive en
kombinasjon av morfin 2,5-5 mg sc
og Robinul® sc som angitt over.
Pasienten er vanligvis ikke plaget av
sin surkling. Vurder sideleie.
Gi informasjon / forklaring til de
pårørende.
Er væskebehandling seponert?
Suging frarådes!
Hvis symptomkontroll ikke oppnås, kontakt:
Kreftavdelingen UNN Tromsø:
Tlf sengepost: 77 62 67 65 / Palliativt team: 77 66 93 41
Glycopyrron, Robinul®:………………..
Effekt:…………………………………….
Relevante bivirkninger:………………….
Biotilgjengelighet:………………………...
Virkning inntrer:…………………………
Tid til maksimal plasma konsentrasjon:..
Plasma T1/2:……………………………...
Virkningstid:……………………………..
antikolinergikum (muskarineffekt) (surkling i luftveier: ikke godkjent
indikasjons område)
Tørker ut slimhinnene
Tørr og varm hud, ev. temperaturstigning, urinretensjon. Se Felleskatalogen.
< 5% ved po tilførsel
sc: etter 30–40min, iv: etter 1 min
iv: umiddelbart, po og sc: data mangler
1,7 timer
7 timer
Palliative Care Formulary 4th ed.
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
12
Pasient ID
Behovsmedisin kan føres på dette skjemaet eller på virksomhetens egen behovskurve.
Dokumentasjon for utleverte doser fra Lindrende skrin
DATO
KL
Legemiddelnavn
og – form
Adm. Gitt dose
måte
Sign
spl.
Effekt
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
Sign
13
Bruk av subkutan kanyle / butterfly
Hvorfor bruke en subkutan kanyle?
 Det er langt mindre smertefullt enn intramuskulære injeksjoner.
 Pasienten slipper gjentatte stikk.
 Injeksjonen kan gis mens pasienten sover.
 Pasienten trenger ikke flyttes for å få injeksjonen.
Vær oppmerksom på:
 Det kan maksimalt gis 4 ml av gangen.
Plasseringsforslag for subkutan kanyle:
 Thorax (under kragebeinet)
 Hud på abdomen
 Overarm (på siden, baksiden samt hele området rundt skulderen)
 Lår (hele)
 For urolige pasienter kan området over skulderbladet bak på
ryggen også benyttes.
 Ta hensyn til sirkulasjon, underhudsfett og pasientens
bevegelsesfrihet.
 Områder som ikke egner seg: ødematøst vev, tidligere
strålebehandlet hud, over beinutspring og områder nær ledd.
Kanyleskift:
 Den subkutane kanylen bør skiftes hver 3. dag, eller hvis det
oppstår rødme og hevelse.
Helse Stavanger HF/MedDiv/Avdeling for blod-og kreftsykdommer har laget en
instruksjonsvideo for innleggelse av subkutan kanyle Neoflon;
http://www.helse-stavanger.no/no/OmOss/Avdelinger/blod-ogkreftsykdommer/Sider/mpt1.aspx
Og en instruksjonsvideo for daglig stell av subkutan kanyle Neoflon;
http://www.helse-stavanger.no/no/OmOss/Avdelinger/blod-ogkreftsykdommer/Sider/mpt2.aspx
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen
14
Kreftavdelingen, UNN Tromsø tlf.;77 62 67 65
Palliativt team tlf.; 77 66 93 41 Lindring i Nord tlf.; 77626074
Revidert desember 2014, gyldig til desember 2015
Originalskjema er utarbeidet av Helse Bergen