Plan 2015-2020 - Sykehuset Telemark HF
Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark 2015- 2020 Prosjektleder Gro E. Aasland Avdeling for nevrologi og rehabilitering 1 Bakgrunn for planen .................................................................................................................. 4 2 Hva er spesialisert rehabilitering? .............................................................................................. 4 3 ICF- Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse ................................... 6 4 Faglige anbefalinger og forskning på rehabilitering ..................................................................... 6 5 Hverdagsrehabilitering .............................................................................................................. 7 6 Kommunale dagtilbud med helhetlig perspektiv ......................................................................... 8 7 Indikatorer for måling av funksjon ............................................................................................. 8 8 Sentrale føringer........................................................................................................................ 8 8.1 Samhandlingsreformen og andre nasjonale føringer.................................................................... 8 8.2 Utviklingsplan for sykehuset i Telemark HF (STHF) ....................................................................... 9 8.3 Områdeplan rehabilitering og andre regionale planer ................................................................. 9 8.4 Behandlingslinje hjerneslag ......................................................................................................... 10 8.5 Fagspesifikke føringer innen fysikalsk medisin og rehabilitering ................................................ 10 9 Organisering av prosjektet ....................................................................................................... 10 9.1 Arbeidsgruppas sammensetning og arbeid ................................................................................. 10 9.2 Fremdriftsplan ............................................................................................................................. 11 10 Rehabilitering i Telemark ....................................................................................................... 11 10.1 Kartlegging av rehabiliteringstilbudet på sykehuset ................................................................. 12 10.2 Organisering av rehabiliteringsaktivitet Sykehuset Telemark................................................... 13 10.2.1 Oversikt over pasienter som har fått døgnrehabilitering ved STHF, Skien ........................... 14 10.2.2 Noen pasientgrupper – forekomst i Telemark.................................................................... 16 10.2.3 Private rehabiliteringsinstitusjoner ................................................................................... 18 10.2.4 Koordinerende enhet og koordinatorfunksjonen ............................................................... 19 10.3 Status rehabiliteringstilbud kommunene .................................................................................. 19 10.3.1 Kartlegging kommunene .................................................................................................. 19 11 Fremtidens rehabiliteringstilbud i Telemark ........................................................................... 20 11.1 Forventninger til spesialisthelsetjenesten ................................................................................ 20 11.2 Forventninger til kommuner ..................................................................................................... 20 11.3 Forventinger fra kommuner til sykehus .................................................................................... 20 Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 2 12 Sammen om det gode rehabiliteringsløp fra sykehus til kommune; – overføringsrutiner og kompetanseheving samt telemedisinske tjenester ...................................................................... 21 13 Tiltak ..................................................................................................................................... 22 13.1 Felles tiltak, verktøy med indikatorer ....................................................................................... 22 13.2 Generelle tiltak kommunene..................................................................................................... 22 13.3 Generelle tiltak sykehuset ......................................................................................................... 23 13. 4 Diagnosespesifikke tiltak .......................................................................................................... 25 14 Økonomi ............................................................................................................................... 27 15 Oppsummering ...................................................................................................................... 28 16 Appendix ............................................................................................................................... 28 Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 3 1 Bakgrunn for planen Klinikksjef i medisinsk klinikk har gitt i oppdrag å utarbeide en plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark. Arbeidet skal skje i samarbeid mellom brukere, kommuner og sykehus i fylket og skal inneholde: Kartlegging av dagens situasjon i sykehus og kommuner Kartlegging av ønsket situasjon, hvilke forventninger har brukere, kommuner og sykehus Hvilke tiltak må gjøres og hva må aktørene bidra med 2 Hva er spesialisert rehabilitering? Planen skal beskrive fremtiden for spesialisert rehabilitering i Telemark. Prosjektgruppa har brukt en del tid på å diskutere hva som ligger i begrepet spesialisert rehabilitering. Det er ulike oppfatninger om hvorvidt det kun omfatter de aktivitetene som spesialisthelsetjenesten har ansvar for eller om det også omfatter rehabiliteringen som skjer i grensesnittet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. I Forskrift for rehabilitering defineres rehabilitering slik: ”Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet”. I IS 1947 – ”Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet” er ansvars- og oppgavefordelingen forsøkt illustrert i figur 1. Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 4 Figur 1 Spesialisthelstjenesten har ansvar for rehabilitering tidlig i forløpet. Når det er behov for andre medisinske disipliner i tillegg til rehabiliteringskompetansen, er det nødvendig med høy grad av spesialisering og stor tverrfaglighet samt høy intensitet på rehabiliteringstiltakene. Det er også klart definert at kommunen har ansvar for de livslange koordinerte løpene, der det skal tilrettelegges i nærmiljø og der ulike etater må samarbeide. Det er krevende å sette en klar grense for når et spesialisert rehabiliteringsløp skal avsluttes i spesialisthelsetjenesten og fortsette i kommunen. I de aller fleste tilfeller vil det være behov for et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen – med pasienten i sentrum. I IS 1947 – ”Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet” slås det fast at ” enten skjer rehabiliteringen i kommunen, eller i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Aldri bare i spesialisthelsetjenesten.” I denne planen defineres spesialisert rehabilitering som Den rehabilitering som skjer i sykehus; tidlig i prosessen med medisinske problemstillinger og behov for stor grad av tverrfaglighet Den rehabilitering som skjer når kommune og sykehus samarbeider rundt pasienten. Pasienten er hjemme eller på kommunalt tilbud, og sykehuset bidrar eksempelvis med kompetanseoverføring og/eller ambulante besøk Innleggelse på sykehus; planlagte vurderingsopphold i subakutt eller kronisk fase for pasienter med funksjonsutfall Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 5 3 ICF- Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse ICF er en klassifikasjon som utfyller diagnoseklassifikasjonen ICD-10 ved at hovedvekten legges på funksjonsevne, aktiviteter og samspill med miljøfaktorer. Formålet med ICF er til dels å etablere et enhetlig og standardisert språk og til dels å være et verktøy for beskrivelse av helse og helserelaterte forhold. Samtidig legges det vekt på å se individets helseforhold og fungering i en total sammenheng. ICF søker å kunne presentere et sammenfallende syn på helse ut fra et biologisk, et individuelt og et sosialt perspektiv. Klassifikasjonen er særlig nyttig innen habilitering, rehabilitering og andre områder hvor helse og funksjon skal vurderes i en bredere sammenheng enn som sykdom isolert sett. Figur 2 Internasjonal klassifisering av funksjon, funksjonshemming og helse (WHO) 4 Faglige anbefalinger og forskning på rehabilitering 4.1. Hvorfor er rehabilitering viktig – både på sykehus og i kommunen? Rehabilitering kan redusere belastningen som følge av funksjonshemming, både for enkeltpersoner og for samfunnet. Rehabilitering kan utføres i ulike settinger, som spenner fra spesialiserte rehabiliteringssenter (for eksempel Sunnaas og Glitre) og rehabiliteringsenheter i akuttsykehus til poliklinikker og kommunalt basert rehabilitering. Tidlig rehabilitering er viktig for å nyttiggjøre seg plastisitet, dvs utnytte det umiddelbare rehabiliteringspotensiale så effektivt og så tidlig som mulig og for å forebygge mulige komplikasjoner. Dette krever ikke bare et ambulant team av rehabiliteringsutøvere som kan gi råd til alle avdelinger i sykehus, innbefattet intensivenheter, men også egne rehabiliteringssenger. Noen trenger også rehabilitering i tilrettelagte fasiliteter, som et spesialisert rehabiliteringssenter kan tilby. Alle disse områdene bør ledes av legespesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering (FMR), i samarbeid med et tverrfaglig team bestående av fagpersoner med kompetanse innenfor rehabilitering. I tillegg vil pasienter med langvarige, ofte progredierende sykdommer og funksjonshemning trenge et Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 6 rehabiliteringstilbud på kommunalt nivå for å sikre at fysisk form, helse og ferdigheter blir vedlikeholdt, og for å støtte oppunder pasientens selvhjulpenhet. En persons rehabiliteringspotensiale (kapasitet til å nyttiggjøre seg rehabilitering) kan ikke fastslås uten kjennskap til tilstandens naturlige forløp. Noen kommer seg spontant, slik at tidlig intervensjon kan gi et feilaktig inntrykk av at det er behandlingen som er effektiv (Whitebook 2011). Likevel vil mangel på rehabilitering for mange resultere i nedsatt livskvalitet og økt avhengighet (ibid). Kontrollerte studier som tar hensyn til dette viser at tidlig intervensjon gir bedre utfall, uavhengig av om full restitusjon oppnås, men at også forsinket eller sen intervensjon kan være fordelaktig (ibid, Cochrane: Organised inpatient care for stroke). Rehabilitering har vist seg å være effektiv ikke bare i å fremme individuell funksjon og et selvstendig liv, men også i å redusere kostnadene ved avhengighet. Studier har vist at man kan få igjen penger brukt på rehabilitering i form av besparelser senere, anslått til sytten ganger innsparing (Whitebook 2011). Fastlege Inger Johansen fra Larvik har skrevet en doktorgradsavhandling med tittelen: ”Outcome of primary health care rehabilitation of older disabled people in two different settings”. Johansen har gjort en sammenligning av resultatene på døgnrehabilitering i definerte rehabiliteringssenger med rehabilitering på en korttidsavdeling i en kommune. Hun konkluderer med at det er signifikant bedre resultater hos de pasientene som fikk rehabilitering på en definert kommunal rehabiliteringsavdeling sammenlignet med de pasientene som kom på korttidsavdeling. Dette gjelder både på kort og lang sikt. Pasientene som fikk tverrfaglig målrettet rehabilitering trengte mindre hjemmetjenester, hadde mindre forbruk av korttidsplasser og kunne bo lenger i egen bolig. I avhandlingen konkluderes det også med at et godt tverrfaglig team, fastsatte kriterier for inntak, en systematisk rehabiliteringsprosess og god koordinering er suksesskriterier enten rehabiliteringen skjer i hjemmet eller på en rehabiliteringsavdeling. Det er estimert et behov for døgnrehabiliteringsplasser i kommune på minimum 16 plasser pr 40 000 innbyggere. Det må være tverrfaglig bemannet med fysio- og ergoterapeut samt sykepleier og legetilsyn. 5 Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering innføres og videreutvikles i stadig flere kommuner. Hverdagsrehabilitering handler om systematisk og tverrfaglig tiltak rettet mot de nye brukerne som kommer i kontakt med helse- og omsorgsektoren og som bor hjemme. Den enkelte brukers ressurser støttes i stedet for å tilby kompenserende og passiviserende tiltak. Når brukerne får hverdagsrehabilitering etableres et skreddersydd rehabiliteringstilbud, hvor brukerne setter sine egne mål for rehabiliteringen. Fastlege (sykehjemslege), fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier veileder og tilrettelegger for aktiviteter sammen med en hjemmetrener. Hjemmetrener gir hverdagsrehabilitering i en periode på 4 uker, med mulighet for forlengelse ved behov. Trening og tilrettelegging skjer i de omgivelser brukeren lever i og gjør sine hverdagsaktiviteter. Dette kan være hjemme eller i sosiale sammenhenger utenfor hjemmet. Ved å lære i vante omgivelser forenkles Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 7 utfordringer med overføring og generalisering av læring. Flere kommuner har testet dette ut og implementert det som en del av sitt tilbud til innbyggere, bla. Stavanger som testet dette ut i bydelen Madla i 2013, hvor alle nye brukere over 65 år ble inkludert( Evaluering av pilotprosjekt Hverdagsrehabilitering, Stavanger kommune 2013). 6 Kommunale dagtilbud med helhetlig perspektiv Det finnes ulike eksempler i Telemark på kommuner som har organisert dagbasert rehabiliteringstilbud for sine innbyggere. Et eksempel er ”Frisk bris” i Bamble kommune. Frisk bris gir ulike tilbud til innbyggere i ulike deler av livsløpet: skoleungdom, sykemeldte, arbeidsledige, personer med lette psykiske plager, personer med diabetes og kols. ”Frisk bris” samarbeider med opplæringsetaten og NAV Bamble. Opplegget bygger på prinsipp om lav terskel inn og langvarig oppfølging. 7 Indikatorer for måling av funksjon Det finnes ulike indikatorer for måling av funksjon og dermed rehabiliteringspotensiale. Eksempler på eksisterende indikatorer som brukes er Barthels skala, Sunnaas ADL test og ulike tester som går spesifikt på motorikk, kognisjon, syn og emosjon. Det er svært varierende praksis på hvor systematisk det blir foretatt målinger. Kommunene er gjennom helseregisterloven pålagt å benytte IPLOS. Dette er først og fremst et nasjonalt helseregister som har som formål å samle inn og behandle data fra kommunene om personer som mottar helse- og omsorgstjenester. Iplos er dermed lite egnet til å måle funksjon. Flere arbeider med å identifisere et velegnet felles indikatorsett innen rehabilitering blant annet Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) og Regional Kompetansetjeneste Rehabilitering i Helse sør øst (RKR). Det videre arbeidet med å implementere denne planen vil følge disse arbeidene. Det må være et mål at det utvikles et enkelt indikatorsett som kan benyttes både av spesialisthelsetjenesten og kommunene. 8 Sentrale føringer De siste årene er det kommet reformer og planer sentralt, regionalt og på sykehusnivå og i kommunene som innvirker på hvordan vi organiserer og samarbeider innen rehabilitering. 8.1 Samhandlingsreformen og andre nasjonale føringer Det har vært stor endring i ansvars- og arbeidsfordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene innen rehabilitering. Samhandlingsreformens intensjoner er å få ulike ledd i helsetjenesten til å jobbe bedre sammen blant annet innenfor rehabilitering. Det er også en venstreforskyving av oppgaver og ansvar over til kommunene. Tjenestene skal flyttes nærmere der folk bor. Samtidig er målet med reformen å samle spesialiserte fagmiljøer og gjøre disse miljøene sterke og robuste. ”IS1947 – Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet” beskriver hvilke oppgaver som hører hjemme i spesialisthelsetjenesten og hva som er kommunale oppgaver innen rehabilitering (fig 1). Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 8 Det er inngått delavtaler mellom sykehuset og kommunene for å regulere ansvarsforholdene rundt de ulike oppgavene. Det er flere av disse delavtalene som berøres i dette prosjektet; delavtale om utskrivning, delavtale om kunnskapsoverføring og hospitering og delavtale om forebygging og pasientforløp, herunder rehabilitering. Primærhelsemeldingen beskriver at pasientene skal ha et tverrfaglig helseteam å forholde seg til og at fler av rehabiliteringsoppgavene skal over til kommunene. Regjeringen har varslet flere reformer og meldinger i løpet av den nærmeste tiden som vil berøre rehabiliteringsfeltet. Kommunereformen legger til rette for sammenslåing av kommuner og dermed for flere oppgaver til kommunene – herunder også et større ansvar for rehabiliteringsfeltet. Folkehelsemeldingen vil si noe om kommunenes ansvar innen folkehelsearbeid og sidestille fysisk og psykisk helse., og Nasjonal helse- og sykehusplan vil blant annet beskrive hva behovet for helsetjenester og helsepersonell vil være fram mot 2040, samt ønsket sykehusstruktur i tiden fremover. Helsedirektoratets nye veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator utdyper og gir anbefalinger om spesialisthelsetjenestens og kommunenes oppgaver og ansvar. Det nasjonale målet om at habilitering og rehabilitering skal styrkes er et sentralt grunnlag for anbefalinger i veilederen. Veilederen gir utdypende forklaringer til hvordan lov og forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator skal forståes. Det er varslet at det skal komme en ny nasjonal opptrappingsplan innen habilitering og rehabilitering i løpet av 2016. 8.2 Utviklingsplan for sykehuset i Telemark HF (STHF) Det er vedtatt en Utviklingsplan (2014-2016) for sykehuset hvor en viktig målsetning er å modernisere tjenestetilbudet for å ivareta befolkningens behov på en god måte og i tråd med lov og forskrift, ny medisinsk kunnskap og de til enhver tid gjeldende rammevilkår STHF må forholde seg til. Denne planen gjelder også fagområdet rehabilitering. Planen har initiert en gjennomgående organisering. Det betyr at Avdeling for nevrologi og rehabilitering har ansvar for all rehabilitering som sykehuset skal tilby i Telemark. Det er en sentral føring i planen at alle innbyggere i Telemark, uavhengig av bosted, skal ha det samme helsetilbud. Det har vært et uttrykt mål i planen å sentralisere det som må sentraliseres, deriblant akuttfunksjonene, og desentralisere øvrige tjenester i tett dialog med kommunene. 8.3 Områdeplan rehabilitering og andre regionale planer Det ble i 2011 - 2012 laget en felles områdeplan for rehabilitering for Sykehuset i Vestfold og Sykehuset Telemark. Dette er en detaljert og omfattende plan som ble vedtatt i sykehusenes styrer før samhandlingsreformens konsekvenser var tydelige. Det er derfor stort behov for å revidere denne planen. Fra tidligere er det utarbeidet planer innen rehabilitering i Helse Øst (URT-rapporten) og i Helse Sør (plan for rehabilitering) Disse planene gir verdifullt grunnlagsmateriale for videre planarbeid. Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 9 8.4 Behandlingslinje hjerneslag Fase 2 i behandlingslinje hjerneslag er en del av denne planen. Det ble i 2014 laget en behandlingslinje for hjerneslag som omhandler aktiviteter og tiltak innenfor sykehuset, fase 1. Fase 2 omhandler det som skjer etter utskrivelse. 8.5Fagspesifikke føringer innen fysikalsk medisin og rehabilitering Legespesialiteten fysikalsk medisin og rehabilitering har på europeisk nivå utarbeidet i 2006 ”White Book on physical rehabilitation medicine in Europe”, denne gir viktige faglige føringer for legespesialistene og hvilke kriterier som ligger til grunn for å bli spesialist. Det foreligger en norsk versjon. STHF er utdanningsinstitusjon i gruppe 2 innen spesialiteten fysikalsk medisin og rehabilitering. 9 Organisering av prosjektet Prosjekteier er klinikksjef Per Urdahl. Prosjektleder er avdelingsleder Gro Aasland. Arbeidet med denne planen ble påbegynt i januar 2015. Det er holdt to halvdagsmøter og et heldagsmøte i prosjektgruppen. 29.05.15 ble det gjennomført en høringskonferanse med 70 deltakere fra kommuner, brukerorganisasjoner og sykehuset. Planen er sendt ut på høring til aktuelle aktører innen rehabiliteringsfeltet i Telemark samt legges fram for direktørens ledergruppe på sykehuset. Det er kommet flere nyttige innspill og alle høringsuttalelser er vurdert. Se alle høringssvarene i eget appendix. 9.1 Arbeidsgruppas sammensetning og arbeid Prosjektgruppen har representanter fra kommunene, brukerorganisasjoner og fagpersoner ved sykehuset. Alle kommunene i Telemark ble invitert til å være med i arbeidet. 8 kommuner tok i mot invitasjonen. Arbeidsgruppa hadde følgende sammensetning: Navn Tilknytning Navn Tilknytning Inger Fjell FFO Lene Skolem Bamble kommune Vibeke Selen Slagrammedes forening Mona Johnsen Porsgrunn kommune Thale Rolstad Notodden kommune Ragna Grande Skien kommune Fanny Pran Notodden kommune Ole Martin Stamland Skien kommune Grete Fjågesund Nome kommune Elin Reiersdal Drangedal kommune Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 10 Elisabeth Haagensen først Tokke, så Vinje kommune Åse Drevsjømoen Tokke kommune Klara Listog Vinje kommune Carina Abrahamsen STHF Kristin A Småge STHF Nina McNeill STHF Caroline Torskog STHF Tabell 1: Arbeidsgruppe Plan for spesialisert somatisk rehabilitering i Telemark 9.2 Fremdriftsplan Prosjektet har følgende plan for fremdrift. Figur 3: Fremdriftsplan for Plan for spesialisert somatisk rehabilitering i Telemark Evaluering vil bli gjennomført årlig. 10 Rehabilitering i Telemark Framskrivninger som er gjort i forbindelse med ny Nasjonal helse- og sykehusplan viser at Telemark fylke er et av de fylkene i Norge som har lavest befolkningsvekst i eksisterende befolkning. Samtidig er det et av de fylkene som har minst tilflytning og en stadig økende andel eldre innbyggere. Denne Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 11 utviklingen vil høyst sannsynlig fortsette i årene fremover. I tillegg har Telemark en høyere andel personer på uføretrygd enn landsgjennomsnittet. Per juni 2015 var landsgjennomsnittet i andel uføre på 9,4 % mot 12,6 % i Telemark. Dette vil ha konsekvenser og kan antas å gi et økt behov for rehabilitering, både i kommuner og på sykehus. 10.1 Kartlegging av rehabiliteringstilbudet på sykehuset Med utgangspunkt i diagnoser har Sykehuset Telemark følgende tilbud innen rehabilitering: Pasientgruppe Tilbud STHF Enkle brudd og slitasjeskader i skjelettet Eldre pasienter med brudd, ofte kombinert med medisinske problemstillinger Reumatologisk rehabilitering Amputasjoner i underekstremitetene CFS/ME Ingen Kreft Hjerneslag og traumatiske hjerneskader Nevrologiske og nevromuskulære sykdommer, hypoxyskader Hjertesykdommer Lungesykdommer Kronisk muskel- og Ingen Avtale med SiV v/Kysthospitalet LMS Skien og Notodden: Mestringsopplegg Pusterommet i Skien (poliklinisk rehabilitering) 4 senger i Skien i tidlig fase Ambulant og poliklinisk oppfølging Ambulant og poliklinisk tverrfaglig oppfølging fra Skien. LMS Skien mestringstilbud Poliklinisk rehabilitering/opptre ning i Skien og på Notodden LMS Skien Lungekreft Mestringstilbud LMS Notodden Kols Mestringstilbud ARR (arbeidsrettet Andre foretak Private rehabiliteringsinstitusjoner Flere Kysthospitalet Flere Betanien Flere Kysthospitalet Flere AiR Døgn: Kysthospitalet Flere Kysthospitalet (avtale), Sunnaas, Kongsgårdheimen (Sørlandet sykehus) Kysthospitalet Døgn: nyoppdaget MS Flere Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Flere Flere Feiring Glitre Granheim (sykehuset Innlandet) AiR Side 12 skjelettsmerte Funksjonelle tilstander Sykelig overvekt Diabetes 1 Pasienter med komplekst sykdomsbilde med behov for rehabilitering etter sykehusbehandling, multitraumer Arbeidsrettet rehabilitering rehabiliteringspolikli nikk – et raskere tilbake tilbud) Smertepoliklinikken Ingen Seksjon for sykelig overvekt, Nordagutu LMS Skien /Notoddenmestringstilbud 4 senger i Skien Kysthospitalet Kysta Kysta Sunnaas, Kysthospitalet, Kongsgårdheimen, Sørlandet sykehus ARR Catosenteret AiR Tabell 2 Oversikt over rehabiliteringstilbud ved Sykehuset Telemark Sykehuset Telemark har en avtale med SiV v/Kysthospitalet om at slagpasienter som trenger rehabilitering i spesialisthelsetjenesten utover tidlig fase sendes dit. Benamputerte pasienter som skal ha protese får rehabilitering på SiV v/Kysthospitalet. På sykehuset Telemark er det også planlagte vurderingsopphold av pasienter med multiple funksjonsutfall; CP, MS, multitraumer, slag m.m. 10.2 Organisering av rehabiliteringsaktivitet Sykehuset Telemark Rehabilteringsaktiviteten ved Sykehuset i Telemark er organisert i Avdeling for nevrologi og rehabilitering, som ligger i Medisinsk klinikk. STHF har langt på vei modernisert sitt rehabiliteringstilbud i tråd med Samhandlingsreformens intensjoner. Fra i 2011 å ha et døgntilbud innen rehabilitering med 24 senger, har man omorganisert tilbudet til langt færre (4) tidligrehabiliteringssenger, og mer ambulant og poliklinisk virksomhet. Alle tiltakene er tverrfaglig bemannet med overlege som er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, leger i spesialisering, hjelpe- og sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionom og logoped samt tilgang på nevropsykolog. De fire rehabiliteringssengene er lokalisert i felles sengepost med nevrologi og slag. Det gjennomføres pårørendemøter og samarbeidsmøter både underveis i forløpet samt ved utskrivelse for alle pasienter som sendes hjem til kommunen. Her inviteres pasient, pårørende og aktuelt personell i kommunen samt fastlege. Det er et forbedringspotensiale i å få til et tettere samarbeid med fastlegen rundt disse pasientene. Rehabiliteringslegene og det tverrfaglige teamet gjør også tilsyn av og vurdering av rehabiliteringspotensialet hos pasienter som ligger på andre avdelinger. Målet med dette er å starte rehabiliteringsløpet så tidlig som mulig der det er aktuelt. Avdelingens ambulante og polikliniske tilbud har som oppgave å følge opp pasienter som har vært innlagt på sengepost for nevrologi, slag, Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 13 og rehabilitering, i tillegg til et bredt spekter av pasienter med store kronisk funksjonsutfall innen grupper som hjerneslag, hodeskader, CP, MS, spinale skader mfl. Seksjon for sykelig overvekt, Nordagutu har også modernisert og endret sitt tilbud i tråd med helsepolitiske føringer. Institusjonen hadde tidligere et rehabiliteringstilbud til ortopediske pasienter og hjertepasienter. Disse pasientgruppene skal nå håndteres i kommunene og man har ut fra dette endret tilbudet til å være et tilbud til pasienter med sykelig overvekt. Seksjon for sykelig overvekt, Nordagutu har nå et utrednings- og rehabiliteringstilbud til denne pasientgruppen. Seksjonen har 28 senger i et døgntilbud samt et poliklinisk utrednings- og rehabiliteringstilbud og er tverrfaglig bemannet. All rehabiliteringsaktivitet med unntak av ARR, Fysikalsk medisinsk poliklinikk og Seksjon for sykelig overvekt er nå lokalisert i Skien. Rehabiliteringspoliklinikken ble flyttet fra Porsgrunn for å samle fagmiljøet og for å få en bedre utnyttelse av ressursene. Man har oppnådd bedre ressursutnyttelse, men det er knapt med konsultasjonsrom og behov for større areal. 10.2.1 Oversikt over pasienter som har fått døgnrehabilitering ved STHF, Skien De fire rehabiliteringssengene som er samlokalisert med sengepost for nevrologi og slag tar hovedsakelig i mot pasienter fra slag, nevrologisk sengepost eller andre avdelinger på sykehuset. Dette er relativt dårlige pasienter med et komplekst sykdomsbilde. I 2014 var totalt 90 pasienter innlagt i disse 4 sengene. Basert på disse er det gjort et uttrekk på 64 av disse for å beskrive pasientgrunnlaget dette tilbudet omfatter. Kjønn 17 Mann 47 Kvinne Figur 4 Fordeling av kjønn, vist i prosent Alder (gjennomsnitt) (variasjon) 60 år (25 – 82) Liggedøgn på rehabiliteringsavdelingen (gjennomsnitt) (variasjon) 15 (1- 46) Tabell 3 Alder og antall liggedøgn, vist i år og antall Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 14 Figur 5 Bostedskommune, vist i antall pasienter Figur 6 Sykdom/ diagnosegruppe, vist i antall pasienter Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 15 Figur 7 Hvor pasienten er henvist fra, vist i antall Figur 8 Hvor pasienten henvises til etter utskrivelse, vist i antall pasienter Oppfølging etter et opphold i rehabiliteringssenger ved STHF: 52 av totalt 64 pasienter ble fulgt opp ved STHF, enten ved en poliklinisk kontroll og/ eller ambulante besøk. 10.2.2 Noen pasientgrupper – forekomst i Telemark 10.2.2.1 Nevrologisk rehabilitering Det finnes nasjonale oversikter over forekomsten av de pasientgruppene som hovedsakelig blir døgnrehabilitert på Sykehuset Telemark. De nasjonale tallene er omgjort til tall gjeldende for Telemark, med det utgangspunkt at Telemark har 3,4 % av Norges befolkning. Hjerneslag; infarkt og blødning Ifølge tidsskriftet for den norske legeforeningen er forekomsten av hjerneslag økende, først og fremst fordi forekomsten av hjerte/ karproblematikk øker, også hos yngre. I tillegg er forekomsten økende fordi antall eldre vil øke. Som tidligere nevnt har Telemark en større økning i antall eldre enn de fleste andre fylker. Antall innbyggere som får slag pr år i Norge:15000/Telemark: 510 Antall pasienter som har behov for rehabilitering: 5000/Telemark 170 Antall pasienter som har behov for døgnbasert rehabilitering:2500/Telemark 85 Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 16 I dette tallet ligger pasienter som har behov for døgnbasert rehabilitering både på sykehus og kommune. Slagpasienter i Telemark blir akutt innlagt på slagenheten i Skien eller på Notodden. Figur 6 viser at det er et betydelig antall slagpasienter som overføres til sykehusets 4 rehabiliteringssenger. Slagpasienter som har behov for ytterligere spesialisert rehabilitering på sykehus blir således overført hit rett fra slagenheten, eller etter et opphold i STHFs rehabiliteringssenger til Kysthospitalet i Stavern, avhengig av medisinsk tilstand, funksjonsnivå og alder. Dersom det er betydlige sequeler og behov for et bredt tverrfaglig team kan også pasienten bli overført til Sunnaas sykehus. Deretter overføres pasienten til hjemkommune, enten til videre døgnrehabilitering eller rehabilitering i hjemmet. Alle slagpasienter innkalles til slagpoliklinikk på sykehuset etter 12 uker, noen følges også opp ambulant og/eller på rehabiliteringspoliklinikken. Sykehuset Telemark har hatt en svært god utvikling på de nasjonale kvalitetsindikatorene for slagbehandling, andel trombolysebehandling og 30 dagers overlevelse. 30 dagers overlevelse har også hatt en svært positiv utvikling de siste årene – se hospital A på figur 9. Her er det imidlertid et større fall i overlevelse etter 5 dager enn landsgjennomsnittet, dette diskuteres nærmere under kapitel 12 Tiltak. Figur 9 Endring i overlevelse fra 2008/2009 til 2011/2012 Traumatisk hodeskade Andelic et al 2012, viser at det gjennomsnittlig er en insidens på 170 traumatiske hodeskader pr år i Norge. Oversatt til Telemark fylke er det en innsidens på 5 til 6 pasienter. (Incidence of Hospital-Admitted Severe Traumatic Brain Injury and In-Hospital Fatality in Norway:A National Cohort Study). Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 17 De fleste av disse pasientene har behov for livslang oppfølging på grunn av varige symptomer etter skaden. Pasientene blir akutt behandlet enten på OUS eller på intensiven/kirurgisk avdeling ved STHF. De overføres i regelen direkte til videre rehabilitering ved Kongsgårdheimen/Sørlandet sykehus eller Sunnaas sykehus. Deretter sendes pasienten hjem til videre rehabilitering i kommunen. Ofte følges disse pasientene også opp fra rehabiliteringspoliklinikken, evt ambulant. Spinalskader Norsk ryggmargsregister (NORscir) viser at det i 2013 var 113 nye ryggmargsskader i Norge. Det kan tolkes til omtrentlig 3- 4 nye pasienter i Telemark hvert år. Pasienter med ryggmargskader har et tilsvarende pasientforløp som pasienter med traumatisk hjerneskade. 10.2.2.2 Sykelig overvekt Seksjon for sykelig overvekt, Nordagutu driver utredning og rehabilitering av pasienter med sykelig overvekt. Seksjonen følger nasjonale retningslinjer for behandling av sykelig overvekt og vektlegger fysisk form og livskvalitet i tillegg til kosthold. Tilbudet er både poliklinisk og døgnbasert. Den konservative døgnbehandlingen skjer over 18 måneder. Første innleggelse er i 4 uker, deretter er det tre 14 dagers innleggelser kombinert med hjemmeperioder i det videre forløpet. I tillegg har man et døgnbasert preoperativt opplegg for pasienter som skal opereres med fedmekirurgi. Det polikliniske tilbudet omfatter både utredning og oppfølging. I 2014 var det 8000 liggedøgn og 1400 polikliniske konsultasjoner på Nordagutu. Pasientene kommer hovedsakelig fra Telemark fylke. Det er et økende antall pasienter med sykelig overvekt. Pasientgruppen er definert som spesialisthelsetjenestens ansvar. Sykehuset Telemark er et av få helseforetak som har et døgnbasert tilbud til denne pasientgruppen 10.2.3 Private rehabiliteringsinstitusjoner Helse Sør øst har inngått avtale med rehabiliteringsinstitusjoner i regionen, og disse er regnet som en del av spesialisthelsetjenesten. En komplett oversikt finnes på nettsidene til Helse Sør-Øst. Bortsett fra noen pasientgrupper som barn med ulike sykdommer/skader (Beitostølen), hjertepasienter (Feiring), lungepasienter (Glitre), MS pasienter (Hakadal) har det ikke vært noe utstrakt bruk av private rehabiliteringsinstitusjoner i Telemark. Det finnes kun en institusjon lokalisert i fylket, Rehabiliteringssenteret AiR, hvor det primært drives arbeidsrettet rehabilitering. Grunnen til at bruken av de private rehabiliteringsinstitusjonene er lav i Telemark er i hovedsak at sykehuset inntil 2012 hadde et relativt omfattende døgntilbud. Da dette tilbudet ble redusert gjorde sykehuset avtaler med SiV v/Kysthospitalet om videre rehabilitering der, i tillegg til det døgnpolikliniske og ambulante tilbudet sykehuset selv har etablert. I tillegg har flere av kommunene i Telemark bygget opp gode døgnrehabiliteringstilbud for sine innbyggere. Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 18 10.2.4 Koordinerende enhet og koordinatorfunksjonen Sykehuset har etablert en Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i tråd med Forskrift for habilitering og rehabilitering. Enheten er lokalisert på Lærings- og mestringssenteret og har først og fremst i oppgave å oppdatere Sykehusets nettsider mht habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Det et forbedringspotensiale i å utvikle samarbeidet mellom sykehuset og kommunenes koordinerende enheter. Det er lovbestemt at alle pasienter med sammensatte behov har rett til en koordinator i spesialisthelsetjenesten. Dette omfatter ikke bare pasienter som har behov for rehabilitering, også andre pasienter med sammensatte helseplager har denne rettigheten. Det arbeides på overordnet nivå på sykehuset med å lage rutiner og system på dette. Inneliggende rehabiliteringspasienter og også pasienter som følges opp ambulant og /eller poliklinisk vil i praksis ha sosionom, fysioterapeut eller sykepleier som koordinator. 10.3 Status rehabiliteringstilbud kommunene Telemark består av totalt 18 kommuner. Skien kommune er den største kommunen, med ca 54 000 innbyggere. Her ligger også hovedlokasjonen av sykehuset med rehabiliteringsavdelingen. Fyresdal er den minste kommunen med 1300 innbyggere (www.tfk.no). Fylket er arealmessig relativt stort, med totalt 15 000 km² (ibid). Det er store geografiske avstander i fylket, og flere av kommunene har store avstander innad i kommunen. Det kan derfor være utfordrende, spesielt for de små kommunene, å ha et bredt rehabiliteringstilbud og den nødvendige kompetansen til å dekke de behov innbyggerne til enhver tid har. Det er stor variasjon i hvilke ressurser og kompetanse de ulike kommuner har og hvordan de disponerer sine ressurser. 10.3.1 Kartlegging kommunene Rehabiliteringen drives naturlig nok mindre diagnosespesifikk i kommunene enn i sykehuset. Kartleggingen av tilbudet i kommunene har derfor tatt utgangspunkt i følgende type tilbud: Døgnrehabiliteringstilbud Dagrehabiliteringstilbud Rehabilitering i hjemmet Det ble sendt skjema ut til alle 14 kommuner. Det kom svar fra de kommunene som er med i prosjektgruppa (8 stk)og to kommuner i tillegg. Resultatet viser at det er svært ulikt fra kommune til kommune hva slags tilbud som finnes. Tabellen viser et sammendrag. Døgntilbud Dagrehabilitering Rehabilitering i hjemmet Kommunene Skien, Porsgrunn og Bamble har definerte Ulike typer dagtilbud, ulikt bemannet. Noe er Tverrfaglig Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark I økende utstrekning drives Side 19 rehabiliteringsdøgnplasser med tverrfaglig bemanning. De andre har korttidsplasser på sykehjemmet der noen plasser brukes som rehabilitering. Noe varierende bemanning av terapeuter, de samme pleierne som bemanner korttidsplassene som rehabiliteringsplassene aktivitetstilbud med gruppetrening, andre steder er det mer individuelle opplegg med ergo- og fysioterapeuter. Bamble kommune har ”Fris bris” det hverdagsrehabilitering Tabell 4 Oversikt over rehabiliteringstilbud i kommunene i Telemark Det er en tendens til en forflytning av ressurser fra døgnrehabilitering til hverdagsrehabilitering. 11 Fremtidens rehabiliteringstilbud i Telemark 11.1 Forventninger til spesialisthelsetjenesten Det er ingen klar definisjon av hvilke tilbud som skal ligge i spesialisthelsetjenesten, og som tidligere nevnt beskriver Samhandlingsreformen en venstreforskyving av oppgavene. IS 1947 beskriver at spesialisthelsetjenesten skal: Vurdere rehabiliteringspotensialet i tidlig fase Ha gode rehabiliteringstilbud i tidlig fase Ivareta behovene om spesialisering, tverrfaglighet og intensitet Gi elektive høyspesialiserte tilbud; mulighet for vurderingsopphold Øke tilbudet innen ambulante tjenester Ha tverrfaglige polikliniske tilbud 11.2 Forventninger til kommuner IS 1947 beskriver at kommunene skal: Styrke kompetanse og faglig bredde innen rehabilitering; både i døgn- dag og hjemmetilbud Dekke alle livsfaser Etablere/videreutvikle tilbud innen LMS/friskvern 11.3 Forventinger fra kommuner til sykehus I prosjektgruppen og under høringskonferansen har kommunene og brukerne vært tydelige på sine forventinger til sykehuset. Det er spesielt tre områder det dreier seg om: Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 20 Overføring fra sykehus til kommunen: • Kommunikasjon ved utskrivning • Tilstrekkelig med tid fra sendt melding fra sykehuset til utskrivning • Samarbeids/ nettverksmøter • Faste personer, koordinator • Det er kommunen som bestemmer hva slags tilbud pasienten skal få i kommunen, sykehuset kan gi faglige innspill. Det er viktig å ikke gi pasientene falske forhåpninger • Oppdatert funksjonsvurdering Ambulante tjenester: • Oppfølging etter utskrivelse ved komplekse pasienter • Kommunen og sykehuset sammen hjemme hos pasienten, eksempelvis for å vurdere rehabiliteringspotensiale Undervisning/kompetanseheving: Rullerende undervisningspakker for ansatte som arbeider med rehabiliteringspasienter i kommunen Gjensidig kompetanseheving også fra kommunen til sykehuset Kombinere ambulant tjeneste og undervisning rundt komplekse pasienter 12 Sammen om det gode rehabiliteringsløp fra sykehus til kommune; – overføringsrutiner og kompetanseheving samt telemedisinske tjenester Det er således tre områder som defineres som utfordringer for å få til gode og sømløse rehabiliteringsløp for pasientene i fylket: 1. Overføringen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen 2. Ambulant virksomhet fra sykehuset – hvordan sikre best mulig understøtting av videre rehabilitering 3. Gjensidig kompetanseoverføring Sykehuset har fått tildelt prosjektmidler fra Helsedirektoratet for å realisere tiltak på disse områdene. Prosjektet har fått tittelen ”Sammen om det gode rehabiliteringsløp fra sykehus til kommune, overføringer og kompetanseheving” og beskriver tiltak innen satsingsområdene. Kommunene Skien og Vinje vil være med som pilotkommuner. Sykehuset har fått tilsagn om 1 million kr for perioden Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 21 2015- 2016. Det er også mottatt en tildeling fra Helse Sør- Øst i innovasjonsmidler for å utvikle og ta i bruk telemedisinske verktøy. Her er det innvilget 100 000 kr. Målene i prosjektet er følgende: 1. Ha klare beskrivelser av hva som kjennetegner en utskrivningsklar rehabiliteringspasient og hvordan rutinene rundt denne vurderingen skal være. Dette skal nedfelles og godkjennes av alle parter i Delavtalen om utskrivning med kommunene. Det skal også utarbeides spesifiserte overføringskriterier for videre rehabilitering til henholdsvis annet sykehus/annen avdeling, kommune eller privat rehabiliteringsinstitusjon. 2. Ha etablert et velfungerende og rullerende system for kompetanseoverføring mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene innen rehabilitering samt ha etablert hensiktsmessig ambulant virksomhet i tråd med brukernes og kommunenes behov. Dette skal nedfelles i aktuelle delavtaler 13 Tiltak Noen tiltak i denne planen vil være av generell art, andre mer diagnosespesifikke. Tiltakene vil enten være en del av prosjekt ”Sammen om det gode rehabiliteringsforløp fra spesialisthelsetjeneste til kommune” eller tiltak i tillegg til prosjektet. 13.1 Felles tiltak, verktøy med indikatorer Det vil være viktig å få etablert et verktøy med indikatorer for måling av funksjon og rehabiliteringspotensiale for å identifisere pasienter som kan ha nytte av rehabilitering. Slike målinger må gjøres både på helseforetaket og i kommunen. På sykehuset er det aktuelt å benytte verktøyet ved innskrivelse og ved overføring til eksempelvis kommunen, gjerne i samarbeid med kommunen. Ute i kommunen bør det eksempelvis kunne benyttes av hjemmesykepleie slik at pasienter som har behov for et rehabiliteringsopplegg blir fanget opp og enten blir ivaretatt lokalt eller henvist spesialisthelsetjenesten. Overnevnte områder er av nasjonal karakter og hører hjemme i en regional/nasjonal rehabiliteringsplan. Likevel kan og ønsker vi å arbeide med disse områdene i tilknytning til denne planen, i et samarbeid med Regional Kompetansetjeneste Rehabilitering i Helse Sør Øst (RKR). 13.2 Generelle tiltak kommunene For at rehabiliteringsløpene skal bli gode er det vesentlig at alle ledd fungerer. Det er åpenbart at de viktige tiltakene ligger i det sykehuset og kommunene kan få til sammen. Likevel er det vesentlig at noen strukturer er på plass i kommunen: Tilbud om døgnplasser med tverrfaglig bemanning for pasienter som har behov for rehabilitering. Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 22 Tilbud om dagaktiviteter og hjemmerehabilitering Det er gode eksempler fra andre regioner på at mindre kommuner har gått sammen om å etablere slik struktur som et interkommunalt samarbeid. 13.3Generelle tiltak sykehuset For å nå målene som er definert og for å realisere tiltakene er det noen generelle oppgaver som må gjøres på sykehusnivå. Disse vil primært håndteres som en del av prosjekt ”sammen om det gode rehabiliteringsløp fra sykehus til kommune – overføringsrutiner og kompetanseheving”, noen vil komme i tillegg. Med henvisning til oversikten i punkt 7.1.2.1 om insidensen og prevalensen av pasientgrupper som er aktuelle for sykehusets døgnrehabiliteringstilbud vil de nåværende fire senger være for lite for å dekke behovet fremover. Lokalene for rehabliteringsaktiviteten i Skien er små og uhensiktsmessige og gir lite muligheter for utvidelse, både av senger og poliklinisk drift. Vurdere kapasiteten sykehuset har innen spesialisert rehabilitering: Område Ansvarlig Tidsrom Døgnrehabilitering – er 4 senger tilstrekkelig? Avdelingsleder/klinikksjef 2016 -2020 Øke sengeantall? Utvide lokaler Tabell 5 Kapasitet rehabiliteringssenger Styrke/omdisponere fagressursene på sykehuset: Område Ansvarlig Tidsrom Økning av legeressurs innen rehabilitering Avdelingsleder/klinikksjef Innen 2017 Seksjonsledere/Avdelingsleder I planperioden Sikre utdanning av spesialist Omdisponere/oppbemanne fagressurser som fysio- og Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 23 ergoterapeuter og pleiere Styrke ambulante tjenester, etablere ambulant team fra Notodden Seksjonsledere/Avdelingsleder Innen 2016 Tabell 6 Fagressurser Koordinatorfunksjonen – hvordan sikre at de pasienter som har behov for og ønsker koordinator får det? Område Ansvarlig Tidsrom Delta i sykehusets arbeid med å definere koordinatorfunksjonen Avdelingsleder 2016 Videreutvikle koordinerende enhet i sykehuset Avdelingsleder i samarbeid med driftskoordinator LMS 2016 Tabell 7 Koordinatorfunksjon Overføring fra sykehus til kommune; vurdere liggetid på pasienter som har behov for videre rehabilitering i kommunen, sikre god kommunikasjon ved overføring Område Ansvarlig Tidsrom Definere hva en utskrivningsklar rehabiliteringspasient er Prosjektet/Avdelingsleder 2016 Etablere gode rutiner ved overføring, endre delavtaler Prosjektet/avdelingsleder/samhandlingskoordinatorer 2016 I samarbeid med fagansvarlig overlege Tabell 8 Overføring sykehus/ kommune i Telemark Generelle tiltak rundt overføring/kompetanseøkning/telemedisin Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 24 Område Ansvarlig Tidsrom Lage et pasientforløp for pasienter som har behov for spesialisert rehabilitering enten startpunkt er akuttinnleggelse på sykehus eller ute i kommunen Prosjektet 2016 Inkludere fastlegen tettere i samhandlingen rundt rehabiliteringspasientene Prosjektet/ praksiskonsulent medisinsk klinikk 2016 Gjennomgang og endring av samarbeidsrutinene ved overføring Prosjektet 2016 – først pilotkommunene Lage kompetansepakker for kommunene Prosjektet 2016 – først pilotkommunene Etablere telemedisinske tiltak Prosjektet 2016 – først pilotkommunene Tabell 9 Generelle tiltak 13. 4 Diagnosespesifikke tiltak Pasientgruppe Ansvarlig Tidsrom Avdelingsleder Innen 2016 Slagpasient: Øke liggetid på 2 senger på slagenheten (jmf økt dødelighet etter 5 dager og anbefalinger fra Nasjonale retningslinjer for slagbehandling) Øke tverrfagligheten på slagpoliklinkk Ambulant slagteam(ESD) i hele fylket Prosjekt/seksjonsleder Innen 2016 Fokus på pasienter med kognitiv svikt og synsforstyrrelser, samarbeid/kompetanse-heving Prosjekt/seksjonsleder 2016 Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 25 Prosjekt/seksjonsleder 2016 Samarbeid med brukere Nevrologiske sykdommer Tverrfaglig poliklinikk og ambulant virksomhet Amputasjoner: Øke liggetid på ortopedisk sengepost når det er nødvendig Formalisere samarbeidet med Kysthospitalet, lage gode overføringsrutiner Opplæring til kommunene, seminar Eldre pasienter med brudd, ofte kombinert med medisinske problemstillinger Ambulante besøk Kreft Arbeidsgruppe satt ned høsten 2015 for å vurdere situasjonen., SiV v/Kysthospitalet deltar også 2016 Samarbeide med avdelingsleder geriatri/ utarbeide handlingsplan for geriatri i fylket. 2016 Etablere et poliklinisk tilbud også på Notodden Etablere et tverrfaglig ambulant team Kronisk muskel- og skjelettsmerte Samarbeide med avdelingsleder lunge i å utarbeide et ambulant tilbud til denne pasientgruppen 2016/2017 Avdelingsleder 2016 Informasjon om eksisterende tilbud, utarbeide en felles henvisningsmal i samarbeid med SiV, kommune og brukere Sykelig overvekt: 2016 Avdelingsleder/seksjonsleder 2017 Lunge (KOLS III og IV) Prosjekt/seksjonsleder Avdelingsleder/seksjonsleder 2016-2020 Lage en plan for videreutvikling av Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 26 tilbudet og for kompetansespissing Kontinuerlig vurdere tilbud ut fra behov Sørge for god kompetanse Utvide samarbeidet med SiV, Forskningsaktivitet Målrettet samarbeid med kommunene Arbeidsrettet rehabilitering (ikke diagnosespesifikt) Finansiell sikkerhet Opprettholde og videreutvikle aktiviteten på ARR, Porsgrunn STAIR-studien Etablere aktivitet også i andre deler av fylket Avdelingsleder/seksjonsleder 2016-2020 Tabell 10 Diagnosespesifikke tiltak 14 Økonomi Sykehuset har fått 1.1 millioner kr til å sette i verk viktige tiltak knyttet til denne planen. Det vil være en god hjelp for å komme i gang med tiltakene, og dermed initiere denne planen. Fagpersonalet vil kunne frikjøpes for å lage kompetansepakker og etablere rutiner i samarbeid med kommunen. Det legges opp til å gi slagpasienter mulighet til å komme bedre i gang med rehabiliteringen ved å øremerke 2 senger på slagenheten der pasientene kan ha noe lenger liggetid enn i dag. Det forventes ikke noe endring av DRG ved dette, pasientstrømmen inn til sengepost for nevrologi, slag og rehabilitering vil ikke endres da det i hovedsak er øyeblikkelig hjelp pasienter som blir lagt inn på sengeposten. De økte ressurser som er skissert i planen – innenfor legeressurser og annet personal – vil i hovedsak innebære en omdisponering av eksisterende ressurser. En utvidelse av lokaler vil nødvendigvis medføre noen kostnader. Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 27 15 Oppsummering Det er en generell oppfatning at rehabiliteringstilbudet både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene ikke er styrket etter innføring av samhandlingsreformen. I samsonen mellom spesialisthelsetjenesten og kommune er det fremdeles uklarhet knyttet til hva som er spesialisthelsetjenestens ansvar og hva kommunene har ansvar for. Det er også en oppfattelse av at det er knapt med ressurser både på sykehus og kommune. Denne planen ønsker å løfte opp dette ved å klargjøre ansvarsforhold og beskrive tiltak til beste for Telemarks befolkning. Planen beskriver status innen spesialisert rehabilitering i Telemark fylke. Videre beskriver den mål og tiltak som må på plass for å få et tilfredsstillende og funksjonelt tilbud innen rehabilitering for Telemarks innbyggere. Det er tre hovedområder som har fokus: Overføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunen Ambulante tjenester Kompetanseoverføring Sykehuset Telemark har fått prosjektmidler av Helsedirektoratet til å gjennomføre prosjektet Sammen om det gode rehabiliteringsløp fra sykehus til kommune; – overføringsrutiner og kompetanseheving. Videre har sykehuset mottatt 100 000 kr i innovasjonsmidler fra Helse sørøst for å utvikle og ta i bruk telemedisinske tjenester innen rehabilitering. Dette gir økonomisk mulighet til å komme godt i gang med tiltakene. Skien og Vinje kommuner skal være pilotkommuner i prosjektet. Skal planen lykkes vil det kreve innsats både fra sykehus og kommunene. Det er viktige generelle tiltak som må på plass, i tillegg er det tiltak i forhold til noen pasientgrupper. Denne planen inneholder også fase 2 i Pasientforløpet for slagpasienter, denne pasientgruppen er trukket frem sammen med noen andre. Planen operer i utgangspunkt innen eksisterende økonomiske rammer. Sykehuset Telemark har to fokus i sin rehabiliteringsstrategi: God og faglig forsvarlig tidligrehabilitering og videre oppfølging av pasienter med store medisinske og rehabiliteringsfaglige utfordringer og Samhandling med kommunene Nasjonale føringer tilsier at mer av rehabiliteringsaktiviteten etter hvert skal overføres til kommunene. Tiltakene i denne planen vil samsvare med en slik utvikling. 16 Appendix Høringsinstanser og høringssvar Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 28 1) Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark 2) Rehabiliteringssenteret AiR 3) Siljan kommune 4) Sykehuset Innlandet 5) Tinn kommune 6) Sykehuset i Vestfold 7) Fastlege og praksiskoordinator Øystein Line 8) Kirurgisk klinikk, Sykehuset Telemark 9) Regional kompetansetjeneste for rehabilitering (RKR) 10) Bø kommune 11) Telemark legeforening 12) Sosionom, medisinsk klinikk, Sykehuset Telemark 1) Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark Det er en fin plan med mange store og fine ord. På papiret ser det fint ut og det er sikkert bra og fint for slagpasienter. For nydiagnostiserte med MS, revmatiske lidelser, parkinsonisme og andre lidelser bør det etableres noe liknende. Det bør gjelde alle som trenger spesialisert rehabilitering. Kronikere kan ha rett til gratis fysioterapi, men fysioterapeuter med driftsavtale har plikt til først å behandle nyopererte, så sykemeldte som skal tilbake i jobb og deretter kronikere. Dette gjør at de ikke har timer nok til pasienter med behov for trening 2 – 3 ganger i uka, og som nå er lovet dette. Det finnes nok gode og kompetente fysioterapeuter, men mange av dem har ikke driftsavtale og får derfor ikke oppgjør fra HELFO. Dette gjør at pasienten kan få behandling, men må betale det selv. Vi mener derfor at behandlingen bør følge pasientens diagnosekode og ikke fysioterapeutens avtale med HELFO. Det samme gjelder når pasienten trenger hjelp av psykologer. Kreftpasienter har sine avtaler via kreftpakkene, og de er kjempebra. For slagrammede virker det som om de også kommer godt ut av med denne avtalen. Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 29 En del kronikere kommer nesten dårligere ut nå enn før fordi ventelistegarantien gjelder nyhenviste fra allmennpraktiker til spesialisthelsetjenesten og vil ta ressurser fra opplegg for kronikere. Det blir også vanskeligere for pasienter som er under behandling av spesialist og vurdert til å trenge ny kontroll. Kontrollen skal være enten for å vurdere effekt av startet behandling, bivirkning av behandling eller om det skal settes inn annen behandling. Det kan være for å kutte ut påbegynt dyr behandling som ikke virker eller har alvorlige bivirkninger. Disse pasientene kommer bakerst i køen, ev. faller utenfor. Våre innvendinger gjelder altså antallet fysioterapeuter og psykologer med avtale i forhold til ventelistegarantien. Her må noe gjøres enten med at det gis garanti ut fra ALLE pasienters diagnose eller så må flere fysioterapeuter og psykologer få avtale slik at ikke pasientenes private økonomi avgjør om de skal fortsette behandlingen etter at de er kommet ut av sykehuset. Med vennlig hilsen Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark Thyra Giæver og Birte H. Moen 2) Rehabiliteringgsenteret AiR Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 30 Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 31 3) Siljan kommune Vi har følgende kommentarer: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Flott at dere har fokus på gode overføringer mellom sykehuset og kommunen. I pkt 5. hverdagsrehabilitering bruker dere sosialkontor i kommunen er det nå en del av NAV Mye om kompetanseoverføring/informasjon fra sykehuset til kommunen, hva med motsatt vei? Hospitering er et godt tilbud i forhold til kompetanseheving, står ikke så mye om det i planen. Vi skulle ønske at også fastlegene var mer nevnt i planen, da vi ser at disse er nøkkelpersoner for å lykkes med arbeidet. KE på sykehus og KE i kommune. lite samarbeide og klare linjer, dette bør også sees på. Viktig at vi benytter samme måleverktøy/vurderingsverktøy og at ulike faggrupper kan benytte det. . Se pkt.12.1. Mye fokus på somatikk, men rehabiliteringspasienter kan også ha behov for tiltak innenfor psykiatri . Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 32 Oppsummert synes vi det er en meget god plan og ser frem til det endelige resultat. Planen har gitt oss gode ideer til vår egen rehabiliteringsplan i Siljan kommune. Mvh Kristin R Sørensen (fysio) Heidi Vasdal (spl) 4) Sykehuset Innlandet Hei Gro Må huske på å takke for oversendt plan for spesialisert rehabilitering i Telemark. Den kan være til god inspirasjon for oss med sin knappe form – vi er oppe i 40 sider før det er formidlet noe som helst av viktighet! Men blir jo noe sjokkert over det omfanget av rehab.plasser som Telemark mener de skal greie seg med:. 4 senger for døgnrehabilitering når det i tillegg er svært få private tilbud i Telemark og nabolaget høres veldig krevende ut. Her innen SI er det ramaskrik når den foreslåtte geografiske samlingen av fys med på Ottestad og Gjøvik/Solås innebærer at antall senger blir 25 mot nå 40: Selv om sammenslåingen oppfattes som ganske så nødvendig faglig sett så ser vi en voldsom mobilisering fra Solås sin side (Knut Arild Hareide var der forrige lørdag...) Det kan da være verdt å nevne at antall ansatte ikke reduseres tilsvarende; en mer effektiv sengeavdeling åpner for betydelig økt ambulerende virksomhet. Nå skal forslaget ut på en omfattende høringsrunde, men styret bestemte; ikke før den nye sykehusplanen foreligger. Således er gjennomføringstidspunktet for omlegging antydet til årsskiftet 2016/2017. For å supplere bildet innen SI: I tillegg til de foreslåtte 25 finnes det også 38 plasser for lungerehabilitering på Granheim, og i alt 299 døgn- og 77 dagplasser! i de private rehab.institusjonene med adresse innen SI. Mhv Jan Erik Mæhlum 5) Tinn kommune Hei igjen Gro Nå sitter jeg med kommunebriller på i tillegg til et ekstra sett med sykehusbriller. Begynte i 100% stilling som kommunefysioterapeut og er veldig fornøyd med det. Skal i første omgang ha ansvar for pasienter innlagt til døgnrehabilitering og hjemmepasienter i Tinn. Vet også at kommunen har fått tilskudd til prosjekt i hverdagsrehabilitering. Så da kommer vi i gang også etter hvert. Håper det kommer mye nyttig og godt ut av denne planen og prosjektet som skal i gang. Det er behov for mer samhandling og hvem som har ansvar for hva innenfor rehabilitering. Ressurser til Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 33 rehabilitering har vel ikke økt i takt med behovet ute i mange kommuner. Tinn har faktisk opprettet en ny fysioterapistilling knyttet til rehabilitering. Så det er jo veldig braJ Veldig bra at slagpasienter løftes fram mht rehabilitering. Som sykehusansatt opplevde jeg flere ganger utfordringer knyttet til rehabilitering i tidlig fase og videre rehabilitering. Jeg jobbet flere ganger for å beholde aktuelle slagpasienter litt lenger på Notodden før de evt. skulle videre til kommunal rehabilitering eller hjem. Erfaring at det er vanskelig og tar lang tid før pasientene får plass på rehab.inst, avslag Kysthospitalet og Skien. Forslag fra meg er å forlenge liggetid på evt 1 – 2 senger på slagposten ved Notodden sykehus ved behov. Kompetanse og tverrfaglighet kan være mer begrenset i mindre kommuner med lange avstander. Jobbe for ambulant slagteam fra Notodden sykehus. Vi opplever nok at avstandene blir litt lange fra Skien. (God erfaring med palliativt team). Store utfordringer når det er behov for kompetanse og ressurser innenfor logopedi. Dette har vært tatt opp gjennom flere år. Dette er jo et stort og viktig felt innen spesialisert rehabilitering. Det blir jo svært begrenset hvor mye kapasitet Rolf Borge har for å reise rundt i Telemark. Noen kommuner har logopedkapasitet også til vokse. Tinn har svært begrenset (innleid) ressurser. Det er viktig å tilby pasientene det rette rehabiliteringstilbudet. Veldig bra å rette fokus på aktuelle måleverktøy. Hjemmetjenesten er en viktig ressurs og har etterspurt hva skal de se etter med mistanke om økende redusert funksjon hos hjemmeboende. Hverdagsrehabilitering involverer jo hjemmetjenesten på en ny måte, så det blir jo veldig spennende. I kommunen her finnes det også et stort potensiale å samarbeide tettere mellom de ulike enhetene. Rehabilitering og forebyggende helsearbeid krever samarbeid på tvers av sektorer, fag og ulike tjenestenivå. En del jobb som må gjøres framover med mye spennende og nye oppgaver. Brett opp arma og jobbe sammen Lykke til med det videre arbeidet Med vennlig hilsen Janne Naper Standal Fysioterapeut i Tinn kommune Tlf: 40916786 JanneNaper.Standal@tinn.kommune.no 6) Sykehuset Vestfold Jeg har lest planen – ganske raskt riktig nok. Synes det er mye bra her. En stor del av dokumentet er jo oppsummering av status i Telemark og nasjonale føringer. Tror det er viktig å ha dette med i et Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 34 slikt dokument – ikke minst for å få en felles plattform med kommunene. Men det er vel ikke noe stort poeng fra vår side å kommentere akkurat det, tror jeg? Det jeg tenker er mest interessant å kommentere er: De områdene hvor ST bruker SiV Områder/temaer hvor fagmiljøene i Telemark og Vestfold kan ha utbytte av å samarbeide Men dette synes jeg det er mest naturlig at du, Elisabeth, og fagmiljøet på Kysta tar en runde på. Jeg kan i og for seg godt ”sparre litt” med dere, men det tror jeg neppe det er behov for. Jeg tror det får bli min kommentar i denne runden. Mvh Geir Magnussen, Sykehuset i Vestfold 7) Fastlege og praksiskoordinator Øystein Line Hei Gro! Jeg har lest gjennom planen og finner den grundig og oversiktlig. Jeg savner noe om fastlegens og sykehjemslegens rolle i de kommunale teamene. Med fordel kan man føye til disse to yrkesgruppene under punkt 5 ”Hverdagshabilitering” i 6. linje, etter ……fysioterapeut/sykepleier/ergoterapeut … Legene bør i en del tilfeller være sentrale, da de har oversikt over pasientenes ledsagende sykdommer (KOLS, hjert-kar, diabetes etc.) . Jeg forutsetter også at legegruppen i kommunen blir tilbudt faglig oppdatering fra 2. linjetjenesten på dette viktige området. 8) Eirik Eliassen, Klinikksjef kirurgisk klinikk Takk for tilsendt høringsutkast. Godt jobbet! Etter å ha dagens innlegg fra Ronny og Torunn på kreftseminaret friskt i minne, er det en ting som slår meg:Har ikke fastlegen noen som helst rolle i rehabiliteringen av pasienter som tilbakeføres til kommunene? Ronny og Torunn var svært så tydelige på fastlegenes meget sentrale rolle i tverrfaglig oppfølging av palliative pasienter og mente dette var overførbart til andre pasientgrupper. I høringsutkastet beskrives ambulante team fra spesialisthelsetjenesten som skal samhandle med kommunene for å få til god rehabilitering, men hvor er fastlegen i dette? Lykke til i arbeidet med planen videre! 9) Regional kompetansetjeneste for rehabilitering (RKR) Innspill på ”Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark 2015 – 2020” Dette oppleves som en ryddig gjennomgang av de sentrale føringene for fagfeltet, og en fornuftig plan for framtidig utvikling av tjenesten. Det er positivt at det er lagt vekt på en modell med tett Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 35 samhandling med kommunene, hvor Helseforetakets rolle er å sette i gang tidlig rehabilitering for nærmere definerte pasientgrupper, enten i døgnpost eller poliklinisk. I aktuelle tilfeller skal helseforetaket gjennom tverrfaglig involvering fange opp rehabiliteringsbehov, og videreformidle dette til hjemkommunen. Helseforetaket har også en betydelig rolle som fagressurs med kontinuerlig kompetansehjelp ut mot kommunene. Vi tilslutter oss også samarbeidet rundt måleverktøy og andre fagutviklingsprosesser som nevnes spesielt i rapporten. Det har vært en kraftig reduksjon i antallet døgnplasser for rehabiliteringstjenesten i Sykehuset Telemark, fra 24 til 4 senger på kort tid. Planen skisserer en intensjon om å bringe dette sengetallet opp noe. Dette støttes fullt ut. Folketallet i sykehusområdet antas å ha et større behov enn de sengene som nå er til disposisjon. Det er også en nedre grense for hvor stort omfang som kan understøtte et fortsatt sterkt fagmiljø, tilstrekkelig mengdetrening på ulike problemstillinger, og dermed evnen til å kunne fungere som en kompetanseressurs for kommunene. I reduksjonsprosessen er også poliklinisk lungerehabilitering lagt ned i Telemark. Sykehuset Telemark er det eneste i regionen som dermed ikke er representert i RKRs fagnettverk for lungerehabilitering. IS-1947 indikerer at tidlig lungerehabilitering fortsatt skal ligge i spesialisthelsetjenesten. Prioriterings-veilederen for lungesykdom støtter også rehabilitering i spesialisthelsetjenesten for alvorlig lungesyke (KOLS III og IV). Selv om dette ikke er “store og omfattende behov” er det like fullt behov som ofte krever kompetanse langt utenfor hva kommunehelsetjenesten besitter. Da står helseforetakets omfattende tilbud innen rehabilitering ved sykelig overvekt i sterkt kontrast til den manglende innsatsen på andre områder. Det er henvist til godt utbygde tilbud i kommunene, men KOSTRA tall for fysio- og ergoterapibemanning i Telemarkskommunene, samt IPLOS data på “Tidsbegrenset opphold i institusjon- rehabilitering” indikerer ikke at Telemark har noe mer enn gjennomsnittlig kommunetilbud. En siste kommentar knyttes til den lave utnyttelsesgraden av private rehabiliteringsopphold fra Telemark. Det regionale helseforetaket løser sine lovpålagte oppgaver innen rehabilitering blant annet gjennom avtalene med de private institusjonene. Det er i siste anbudsprosess lagt vekt på å øke den sykehushenviste andelen av disse oppholdene. Enkelte av disse institusjonene har smal fagkompetanse som verken kommune eller HF er i nærheten av å matche. For eksempel er NKS Helsehus, tidligere Eiksåsen spesialisert på MS og andre progredierende nevrologi, og mottar nå 50% av pasientene direkte fra sykehus, men ikke fra Telemark. Det er også rom for kommunalt kjøp av plasser i privat institusjon, spesielt for små kommuner og for spesielle pasientgrupper som ikke passer inn i de typiske kommunale rehabiliteringstilbudene. Fokus på dette savnes i utkastet til rehabiliteringsplanen. Jan Egil Nordvik Stein Arne Rimehaug Leder RKR Prosjektansvarlig Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 36 10) Bø kommune Hei! Planen har vore ute på ein intern høyringsrunde i Bø kommune (inkl. fast-/tilsynslegane). Vi ønskjer å gje følgjande tilbakemelding. - - - - - I tittelen på planen nyttar ein overskrifta "Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark 2015-2020", mens det i bunnteksten er omtala som «Plan for somatisk rehabilitering». Sistnemnte er vel det mest korrekte sidan planen tek høgde for meir enn det som er «spesialisert». Skal vi flytte oppgåver og kompetanse frå sjukehus til kommune (etablere og styrke tverrfagleg kompetanse) må det overførast ressursar til kommunen. Kommunen må styrke personalressursane på alle nivå og få tid til å bygge kompetanse. Dette må vere formelt avklart før ein startar opp (dvs. pengane må vere på plass). Skal vi få på plass ei berekraftig rehabiliteringsavdeling bør Bø kommune vurdere å slå seg saman med andre kommunar, og om mogleg etablere ei interkommunal løysing. Etablering av interkommunale løysingar tek tid og er ikkje noko som er oppe på kort tid. I ei tid med kommunesamanslåingar oppe på dagsorden kan det forsinke slike prosessar. Det må ein ta høgde for. Vi er uroa over talet på rehabiliteringsplassar på STHF (4 stk), og meiner det er for lite sjølv etter ei opptrapping i kommunen. Vi meiner den kraftige nedtrappinga som har halde på frå STHF si side sidan 2011 har vore uheldig (frå 24 senger i 2011 til fire senger i 2014). Det har påverka samarbeidet mellom kommune og sjukehus og vore uheldig for pasientane. Det er ikkje akseptabelt at ein skal bruke tida fram til 2020 med å vurdere om det er greitt. Ein startar på mange måtar i feil ende (ein har trappa ned noko før ein bygg opp). Ein bør ikkje berre sjå på somatisk rehabilitering, men og implementere dette med rehabilitering innanfor psykisk helse- og rus i ein og same plan. Det bør utarbeidast ein eigen delavtale knytt til rehabilitering (lik dei andre vi har i samband med samhandlingsreforma). Denne delavtala bør styre samhandlinga innanfor rehabilitering både på fagområda somatikk og psykisk helse- og rus). Mvh Urban Eriksen Plan- og fagansvarleg Helse- og velferd Bø kommune Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 37 11) Telemark Legeforening Tlf mener at planen beskriver tiltak som bør gjennomføres og at det er avgjørende for disse pasientene som har store behov blir prioritert i sykehuset. Planen støttes. Feltet spesialisert rehabilitering bør arbeide tett sammen slik at tjenesten styrkes. Oppgavene deles nå av forskjellige enheter i sykehuset. Sykehuset må øke antall spesialister knyttet til rehab avd i Skien slik at man kan gi tilbud til flere pasienter inneliggende, flere vurderinger på andre poster og mer samarbeid med ambulant team Kommunene må også utvikle et godt nok tilbud mht kompetanse og kvalitet. Sykehuset bør samarbeide godt med kommunene, spesielt ved utskrivning/overføring av pasienten Tor Severinsen, overlege tlf 92668334 Telemark legeforening, leder 12) Sosionom, medisinsk klinikk, sykehuset Telemark Takk for anledningen til å si noe om planen!Her er noen enkle tanker om et viktig tema: Dokumentet har en gjennomgående god sammenheng mellom problemstillinger og de foreslåtte tiltakene. Det kunne vært vurdert/kommentert om det er riktig ressursfordeling å bruke 8.000 liggedøgn på sykelig overvekt på Nordagutu (s 18) mot ca 135 liggedøgn (basert på tall på s 13) i komplisert subakutt rehabilitering på Moflata. Forskjellen er så stor at den fortjener oppmerksomhet. Planens viktigste del, avsnitt 12 Tiltak, inneholder en rekke gode formål som jeg med glede skulle sett realisert. Det er svært mange gode tiltak som er tenkt utviklet parallelt. Jeg tror det ville vært strategisk med en prioritering mellom tiltakene. Det vil samle oppmerksomhet og ressurser om de viktigste tiltakene hvis tiden eller pengene ikke strekker til. Og det skjer jo ofte… Jeg noterer meg at de fleste tiltakene er tenkt gjennomført allerede i 2016; det er vel fordi vi da har mest ressurser (tid og penger). Likevel ser jeg for meg at det på en eller annen måte planlegges aktivitet også i 2017 og framover. Noen bør ha til særoppgave å sluttføre de utredningene som ikke kunne avsluttes i 2016, og ikke minst implementere løsningene i sykehus og kommuner. Det går heller ikke klart fram når og hvordan erfaringene fra pilotkommunene skal overføres til de andre 16 kommunene. Noen detaljer om formuleringer og redigering: S. 6: Begrepet hverdagsrehabilitering er interessant. Jeg foreslår at det presiseres om det er typisk for denne innsatsformen at den kun ytes i hjemmene. S. 11: Er omtalen av smertetilbudet litt snau? Jeg trodde det var en egen smertepoliklinikk i STHF? Ordet ”grensesnitt” er jeg ikke fortrolig med. Hva med å finne et uttrykk vi gamle forstår? Det er mye (interessant) statistikk fra s 13 og utover. Det kan vurderes om alt er like relevant for den videre framstillingen. S. 15 (nederst): Det står at 52 døgnpasienter fikk ambulant besøk. Fikk de virkelig bare ett hver? Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 38 S 21: ”Delavtalen om utskriving” refererer kanskje til en av de mange delavtalene som kommunene og STHF har inngått som en del av samhandlingreformen? Dette bør sies klarere. S 18: På slutten av pkt 9.2.5 står det at pasienter ” vil i praksis ha sosionom, fysioterapeut eller sykepleier som koordinator”. Hvis dette er ment å beskrive nå-situasjonen, er det nok langt fra sannheten. For inneliggende pasienter, synes det som om den legen som til enhver tid er på posten, koordinerer så godt han/hun kan. Og når det gjelder hjemmeboende, er det litt til og fra hvem som fatter interesse for enkeltpasienter og følger dem opp. Dette blir forhåpentligvis bedre når den prosjektgruppa som dokumentet nevner (og som jeg er en del av), har fremmet sine forslag. Vennlig hilsen Kjell Hartberg Sosionom Medisinsk klinikk Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Side 39
© Copyright 2024