Download Report

DELIRIUM – en viktig og
utfordrende diagnose
Nettverkssamling for sykehjemsleger, Bergen
10. Sept 2015
Bjørn Erik Neerland
Lege/klinisk stipendiat
Universitetet i Oslo/Oslo Delirium Research Group
bjorn.erik@neerland.net
@beneerland
Kjennetegn ved den geriatriske pasienten
Funksjonssvikt…
…
Uspesifikke
symptomer
Delirium
Akutt sykdom
Komorbiditet og polyfarmasi
Aldersforandringer
bjorn.erik@neerland.net
TBW2012
Fall…
DSM-5 kriterier for delirium
A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å
fokusere, opprettholde og endre
oppmerksomhet) og bevissthet (redusert
orientering til miljøet omkring seg)
B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid
(vanligvis timer til noen få dager),
representerer en endring fra vanlig
oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens
til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom
døgnet
Oppmerksomhet
Bevissthet
Rask utvikling
Endring
Fluktuasjon
C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse,
orientering, språk eller
persepsjonsforstyrrelser)
Kognisjon
Persepsjonsforstyrrelser
D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre
forklart av en allerede kjent nevrokognitiv
lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma
Eks ikke «bare» demens
E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk
undersøkelse eller laboratoriesvar for at
forstyrrelsen er en direkte fysiologisk
konsekvens av en annen medisinsk tilstand,
forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler
eller legemidler), abstinens, annen toksisk
påvirkning eller har multiple årsaker
bjorn.erik@neerland.net
Infeksjon. Lårhalsbrudd.
Hjerteinfarkt. Hjerneslag.
Medikamenter + + +
Delirium undergrupper
• Hyperaktiv
– agitasjon, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger
• Hypoaktiv
– nedsatt reaksjonsevne, treg tale og langsomme motoriske
funksjoner, mimikkfattig
• Blandet
• Subsyndromalt
• Persisterende
bjorn.erik@neerland.net
Delirium
Demens
Depresjon
Start
Rask
Timer/dager
Gradvis
Måneder/år
Gradvis
Uker/måneder
Utløsende hendelse
Oppmerksomhet og
bevissthet
Svingende
Sløv eller agitert
Konsentrasjonsvansker
Stabilt
Oftest normal*
Våken
Oftest stabilt
Kan ha
konsentrasjonsvansker
Søvn
Forstyrret døgnrytme,
uvanlig forvirring
Kan være endret,
habituell nattevandring
Tidlig oppvåkning
Tenkning
Desorganisert
Usammenhengende
Særlig redusert
korttidshukommelse
Negative tanker, håpløshet,
selvbebreidelse
Persepsjon
Vrangforestillinger
Hallusinasjoner
Oftest normal
Oftest normal
Depresjon
* Ofte redusert ved alvorlig demens
Demens
bjorn.erik@neerland.net
Delirium
Delirium
• Vanlig tilstand:
• Ved innleggelse i sykehus: 14-24%
• I løpet av sykehusoppholdet: 6-56 %
• Hoftebrudd: 35-65 %
• Intensivavdelinger (ICU), insidens: 19
– 83 %
• Hos terminale pasienter: 85-90%
• Pas med demens: 50% får delirium
ifm sykehusinnleggelse
• På sykehjem..?
Inouye, SK. Lancet 2013. Delirium in elderly people
Breitbart, W. J Clin Oncol 2012. (…) Delirium in patients with cancer
bjorn.erik@neerland.net
Vanlige risikofaktorer
Vanlige utløsende faktorer
Høy alder
Hoftebrudd
Kognitiv svikt
Kirurgiske inngrep
Depresjon
Infeksjon
Tidligere gjennomgått delirium
Hjerneslag
Omfattende komorbiditet
Akutt koronarsyndrom
Sansesvikt
Dehydrering
Lav kroppsmasse
Metabolske forstyrrelser
Smerter
Hentet fra:
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
Polyfarmasi og sederende
medikamenter
bjorn.erik@neerland.net
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
bjorn.erik@neerland.net
Konsekvenser av delirium?
• Økt
– liggetid
– kostnader
– risiko for demens
– risiko for forverring av kjent
demens
– risiko for å komme på institusjon
– risiko for funksjonstap
– dødelighet
bjorn.erik@neerland.net
bjorn.erik@neerland.net
bjorn.erik@neerland.net
Dato
.
.
MDAS
Pasientnummer
MDAS - The Memorial Delirium Assessment Scale
Breitbart et.al. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 128-37. Oversatt til norsk av V. Juliebø, K.
Lerang, H. Skanke, M. Mowé, J.H. Loge, M.J. Hjermstad, og T.B. Wyller, januar 2005.
Henvendelse: t.b.wyller@medisin.uio.no
Test for alvorlighetsgraden av delirium. Testen forutsetter at diagnosen delirium allerede
er stilt, f.eks. med utgangspunkt i ICD-10, DSM-IV eller The Confusion Assessment
Method (CAM).
Instruksjon: Grader alvorlighetsgraden av følgende symptomer på delirium, basert på
samhandling med pasienten på undersøkelsestidspunktet eller på pasientens atferd eller
opplevelser i løpet av timene før (se instruksjon under hvert enkelt punkt).
Pasientnummer
3. SVEKKET KORTTIDSHUKOMMELSE
Grader nåværende tilstand ved å be om repetisjon og utsatt erindring av tre ord. Be pasienten
om å gjenta ordene med en gang og å huske dem 5 minutter senere etter å ha utført en annen
oppgave. Bruk forskjellige sett av tre ord for gjentatt testing (f.eks. eple, bord, i morgen og
himmel, sigar, rettferdighet).
0 Normal korttidshukommelse. Gjentar og husker alle tre ordene.
1 Lett svekket korttidshukommelse. Gjentar alle tre ordene og husker to av dem.
2 Moderat svekket korttidshukommelse. Gjentar alle tre ordene, men husker bare ett
eller ingen av dem.
3 Alvorlig svekket korttidshukommelse. Klarer ikke å gjenta alle tre ordene.
1. REDUSERT BEVISSTHETSNIVÅ
Grader pasientens oppmerksomhet på og samhandling med omgivelsene (intervjuer eller
andre personer i rommet). Be for eksempel pasienten om å beskrive omgivelsene.
0 Normalt bevissthetsnivå. Pasienten er bevisst på omgivelsene og samhandler adekvat.
1 Lett redusert bevissthetsnivå. Pasienten er uoppmerksom på enkelte elementer i
omgivelsene, eller samhandler ikke umiddelbart adekvat med intervjuer. Ved sterk
stimulering blir pasienten fullt bevisst på omgivelsene og samhandler adekvat. Intervjuet tar
noe lengre tid, men lar seg gjennomføre uten alvorlige avbrytelser.
2 Moderat redusert bevissthetsnivå. Pasienten er uoppmerksom på noen av eller alle
elementene i omgivelsene, eller samhandler ikke umiddelbart adekvat med intervjuer. Ved
sterk stimulering blir han delvis oppmerksom på omgivelsene, og samhandler noe, men ikke
adekvat. Intervjuet tar lengre tid, men lar seg gjennomføre uten alvorlige avbrytelser.
3 Alvorlig redusert bevissthetsnivå. Pasienten registrerer ingen elementer i omgivelsene
og samhandler ikke spontant med intervjuer. Intervjuet er vanskelig eller umulig å
gjennomføre selv ved maksimal stimulering.
2. DESORIENTERING
Grader nåværende tilstand ved å spørre etter følgende orienterende opplysninger: dato,
måned, dag, år, årstid, etasje, sykehusets navn, by, fylke, land.
0 Ingen desorientering. Pasienten svarer korrekt på 9-10 spørsmål.
4. SVEKKET TALLHUKOMMELSE
Grader nåværende tilstand ved å be pasienten om å gjenta først tre, så fire og så fem tall i
presentert rekkefølge (forlengs), og deretter tre og så fire tall i omvendt rekkefølge (baklengs).
Gå bare videre til neste nivå dersom pasienten klarer det foregående.
0 Normal tallhukommelse. Gjentar minst fem tall forlengs og fire tall baklengs.
1 Lett svekket tallhukommelse. Gjentar minst fem tall forlengs og tre tall baklengs.
2 Moderat svekket tallhukommelse. Gjentar minst fire tall forlengs, men klarer ikke gjenta
tre tall baklengs.
3 Alvorlig svekket tallhukommelse. Klarer ikke å gjenta mer enn tre tall forlengs.
5. REDUSERT EVNE TIL Å OPPRETTHOLDE OG SKIFTE FOKUS FOR
OPPMERKSOMHETEN
Slik det kommer frem under intervjuet ved at spørsmål må omformuleres eller stilles på nytt
fordi pasienten skifter fokus, mister tråden, blir distrahert av utenforstående stimuli eller blir for
oppslukt i én oppgave.
0 Normal oppmerksomhet. Ingen av ovennevnte problemer. Normal evne til å
opprettholde oppmerksomhet og skifte fokus.
1 Lett svekket oppmerksomhet. Problemene oppstår en eller to ganger uten å forlenge
intervjuet.
1 Lett desorientering. Pasienten svarer korrekt på 7-8 spørsmål.
2 Moderat svekket oppmerksomhet. Problemene oppstår ofte. Intervjuet tar noe lengre
tid, men lar seg gjennomføre.
2 Moderat desorientering. Pasienten svarer korrekt på 5-6 spørsmål.
.
3 Alvorlig desorientering. Pasienten svarer korrekt på 4 eller færre spørsmål.
3 Alvorlig svekket oppmerksomhet. Problemene er til stede hele tiden. Intervjuet blir
svært vanskelig eller umulig å gjennomføre.
bjorn.erik@neerland.net
Pasientnummer
Pasientnummer
6. DESORGANISERT TANKEGANG
Slik det kommer frem under intervjuet i form av usammenhengende, irrelevant eller springende
tale, eller digresjonspreget, omstendelig eller feilaktig resonnering. Still pasienten et noe
komplisert spørsmål, som for eksempel å beskrive sin nåværende medisinske tilstand.
9. REDUSERT ELLER ØKT PSYKOMOTORISK AKTIVITET
Grader det psykomotoriske aktivitetsnivået under intervjuet og i timene før ved å sette ring for
A) hypoaktivitet, B) hyperaktivitet eller C) blanding av hyper- og hypoaktivitet.
0 Ingen endring. Normal psykomotorisk aktivitet.
0 Ingen desorganisert tankegang. Pasientens tale er sammenhengende og målrettet.
1 Lett desorganisert tankegang. Talen kan være vanskelig å følge. Svarene er litt på
siden uten at det forlenger intervjuet.
2 Moderat desorganisert tankegang. Desorganisert tenkning og tale er åpenbart til stede.
Intervjuet tar noe lengre tid, men lar seg gjennomføre.
3 Alvorlig desorganisert tankegang. Gjør intervjuet svært vanskelig eller umulig å
gjennomføre.
7. PERSEPSJONSFORSTYRRELSER
Misoppfatninger, illusjoner eller hallusinasjoner som fremgår av pasientopplysninger eller
inadekvat atferd under intervjuet, samt informasjon fra familie, helsepersonell og journalnotat
basert på de siste timene før undersøkelsen eller i tiden siden forrige undersøkelse.
0 Ingen persepsjonsforstyrrelser.
1 Lette persepsjonsforstyrrelser. Misoppfatninger eller illusjoner i forbindelse med søvn.
Forbigående hallusinasjoner ved et par anledninger uten avvikende atferd.
A B C 1 Noe endring i aktivitetsnivået. A: Hypoaktivitet er knapt merkbar og sees som
lett motorisk treghet. B: Hyperaktivitet er knapt merkbar og sees som lett rastløshet.
A B C 2 Moderat endring i aktivitetsnivået. A: Hypoaktivitet er tydelig med markert
reduksjon i antall bevegelser eller betydelig langsommere bevegelser. Spontan tale eller
bevegelse forekommer nesten ikke. B: Hyperaktivitet er tydelig. Pasienten er i nærmest
konstant bevegelse. I begge tilfeller fører det til at intervjuet blir forlenget.
A B C 3 Alvorlig endring i aktivitetsnivået. A: Alvorlig hypoaktivitet; Pasienten verken
beveger seg eller snakker uten kraftig stimulering eller er kataton. B: Alvorlig hyperaktivitet;
Pasienten er i konstant bevegelse, overreagerer på stimuli, trenger overvåkning og/eller må
holdes tilbake. I begge tilfeller er det vanskelig eller umulig å gjennomføre testen.
10. FORSTYRRELSE AV SØVN-VÅKENHETSRYTMEN
Grader pasientens evne til å sove eller holde seg våken til riktige tider. Benytt direkte
observasjon under intervjuet samt opplysninger fra pasient, familie, helsepersonell og
journalnotat som beskriver forstyrrelser av søvn-våkenhetsrytmen i løpet av de siste timene før
undersøkelsen eller i tiden siden forrige undersøkelse. Opplysninger fra siste natt skal kun
benyttes ved evaluering om morgenen.
2 Moderate persepsjonsforstyrrelser. Hallusinasjoner eller hyppige illusjoner ved flere
anledninger. Lite atferdsforstyrrelser, intervjuet lar seg gjennomføre.
0 Ingen forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Sover godt om natten. Har ingen
problemer med å holde seg våken på dagtid.
3 Alvorlige persepsjonsforstyrrelser. Hyppige eller intense illusjoner eller hallusinasjoner
med vedvarende atferdsforstyrrelser. Gjør at intervjuet blir umulig å gjennomføre eller
forstyrrer den medisinske behandlingen.
1 Lett forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Vanskelig for å sovne eller forbigående
nattlige oppvåkninger, trenger medisinering for å sove godt. Rapporterer om perioder med
døsighet på dagtid, eller er døsig under intervjuet, men klarer å holde seg våken.
8. VRANGFORESTILLINGER
Angi graden av vrangforestillinger som fremgår av pasientopplysninger eller avvikende atferd
under intervjuet, samt informasjon fra familie, helsepersonell og journalnotat basert på de siste
timene før undersøkelsen eller i tiden siden forrige undersøkelse.
0 Ingen tegn til feiltolkninger eller vrangforestillinger.
1 Lette vrangforestillinger. Feiltolkninger eller mistenksomhet uten sikre vrangforestillinger
eller avvikende atferd.
2 Moderate vrangforestillinger. Vrangforestillinger som blir bekreftet av pasienten eller
som fremgår av atferden under intervjuet, men som ikke fører til at intervjuet blir vesentlig
forlenget eller forstyrrer medisinsk behandling og pleie.
3 Alvorlige vrangforestillinger. Vedvarende og/eller intense vrangforestillinger som fører
til avvikende atferd, avbryter intervjuet eller i stor grad forstyrrer medisinsk behandling og
pleie.
2 Moderat forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Gjentatte og lange nattlige
oppvåkninger. Hyppige og lange søvnperioder på dagtid, eller kan kun holdes våken ved
sterke stimuli under intervjuet.
3 Alvorlig forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen. Søvnløs om natten og sover
mesteparten av dagen, eller kan ikke vekkes til full våkenhet under intervjuet selv ved sterke
stimuli.
SUMSKÅRE:
0 = Ingen symptomer på delirium
30 = Maksimale symptomer på delirium
Type delirium (basert på spørsmål 9):
Hyperaktivt
Draft
bjorn.erik@neerland.net
Hypoaktivt
Blandet
Draft
www.the4at.com
bjorn.erik@neerland.net
BEHANDLING
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende tiltak
Behandling
Tidlig mobilisering
Passe skjerming, rolige omgivelser,
behagelig belysning
Reorientering og aktivisering
Unngå unødige endringer i pas omgivelser
og personale
Forebygge dehydrering
Reorientering
Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber Klokke og kalender
Optimalisering av komorbide tilstander
Tilstedeværelse av pårørende
Tilstrekkelig smertelindring
Øyekontakt, hyppig berøring, tydelig
verbal kommunikasjon
Forebygge søvndeprivasjon
Unngå ubehagelig utstyr (iv-kanyler,
urinkatetere)
Forebygge obstipasjon
Grundig legemiddelgjennomgang
- Seponere det som ikke er strengt
nødvendig
- Intensivere nødvendig behandling
(utløsende/vedlikeholdende tilstander)
Syn (briller) og hørsel (høreapparat)
Hentet fra: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
bjorn.erik@neerland.net
Tilnærming til pasienten med delirium
• Påvise og behandle utløsende årsak(er)
• Seponere alt (unødvendig)
– Men vurdere å starte/intensivere evt nødvendig
behandling…
• Generell homeostase
bjorn.erik@neerland.net
Generelle tiltak ved delirium
Passe skjerming, rolige omgivelser
- Fastvakt? Pårørende?
Grundig legemiddelgjennomgang
- Seponere
- Intensivere
Unngå unødige endringer i pas omgivelser og
personale
Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi,
feber
Øyekontakt, berøring, tydelig verbal
kommunikasjon
Optimalisering av komorbide tilstander
Søvnhygiene
Tilstrekkelig smertelindring
Mobilisering og reorientering
Unngå ubehagelig utstyr (iv-kanyler,
urinkatetere)
Syn (briller) og hørsel (høreapparat)
bjorn.erik@neerland.net
Men hva med medisiner?!?
Sobril
Risperdal
Aricept
Melatonin
?
Seroquel
Imovane
Haldol
Dexdor
Klonidin
Heminevrin
Zyprexa
bjorn.erik@neerland.net
Små og få studier
• Sammenlignet med andre tilsvarende hyppige og
alvorlige tilstander er forskningsgrunnlaget
spinkelt
• Små studier
• Metodologiske problemer
– Mangel på blinding
– Heterogent pasientmateriale
– Ulik diagnostikk/ evaluering av delirium
bjorn.erik@neerland.net
Tryptofan
Tryptofan
Dopamin
Serotonin
Acetylkolin
Noradrenalin
GABA
Melatonin
Typiske
antipsykotika
Haloperidol*
Atypiske
antipsykotika
Quietapin*
Risperidone*
Olanzapin*
Melatonin/
-agonist
Kolinesterasehemmere
Alfa2-reseptoragonister
Melatonin*
Ramelteon*
Donepizil
Rivastigmin
Dexmedetomidin*
Klonidin?
Forsterke GABAs
hemmende effekt
Benzodiazepin
Klometiazol
5HT-blokkere
Ondansetron *
*) effekt av profylakse og/eller
terapeutisk behandling er vist i RCT
bjorn.erik@neerland.net
Forebygging
Behandling
Antipsykotika
Studie
Medikament
N
Populasjon
Kaneko (1999)
haloperidol vs
placebo
80
Ortopedi
Kalisvaart (2005)
haloperidol vs
placebo
430
Hoftekirurgi (akutt+
elektiv)
Prakanrattana
(2007)
risperidone vs
placebo
126
Hjertekirkurgi
Larsen (2010)
olanzapine vs placebo
400
Elektiv artroplastikk
Wang (2012)
haloperidol vs
placebo
457
Ikke-kardiell kirurgi
Hakim (2012)
risperidone vs
placebo
101
Hjertekirurgi
Page (2013)
haloperidol vs placebo
141
ICU
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende
Behandling
Antipsykotika
Studie
Medikament
N
Populasjon
Breitbart (1996)
haloperidol vs chlorpromazine vs
lorazepam
30
AIDS
Skrobik (2003)
haloperidol vs olanzapine
73
ICU
Han (2004)
haloperidol vs risperidone
28
Mixed
Lee (2005)
amilsulpride vs quetiapine
40
Mixed
Hu (2006)
olanzapine vs haloperidole vs control
175
«senile delirium»
Kim (2010)
risperidone vs olanzapine
32
Mixed
Tahir (2010)
quetiapine vs placebo
42
Mixed
Devlin (2010)
quetiapine vs placebo
36
ICU
Girard (2010)
haloperidol vs ziprasidone
101
ICU
Grover (2011)
haloperidol vs risperidone vs
olanzapine
64
Mixed
Maneeton (2013)
quetiapine vs haloperidol
52
Mixed
bjorn.erik@neerland.net
Ondansetron – en 5HT3-blokker
• Tagarakis, J Cardiothorac.Surg.
2012
Forebygging
Behandling
Forebygging
Behandling
5HT3-blokker
• 80 pas etter hjertekirurgi
• 8 mg ondansetron vs 5 mg haloperidol iv
• Ingen forskjell i effekt etter 10 minutter
• Papadopolous G, Minerva
Anestesiol 2014
5HT3-blokker
• 106 pas med hoftebrudd
• ondansetron 8 mg vs placebo daglig i 5 dg
p.o. Redusert forekomst og varighet av
delirium + bedre kognisjon 30 dg p.o
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende
Behandling
Melatonin/-agonist
Studie
Medikament
N
Populasjon
Sultan (2010)
melatonin vs
midazolam vs
clonidine vs
placebo
203
Hofte artroplastikk
Al-Aama (2010)
melatonin vs
placebo
145
Generell medisin
De Jonhge (2014)
melatonin vs
placebo
452
Hoftebrudd
Hatta (2014)
ramelteon vs
placebo
67
Medisinske
pasienter (inklusiv
intensiv avd)
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende behandling med
melatonin
Forebygging
Behandling
Melatonin
•
Pasienter (n=452) med hoftebrudd
– Melatonin 3 mg kl 21 i 5 påfølgende dager, vs placebo
– Ingen effekt på forekomst (25-29%), varighet, eller alvorlighetsgrad av delirium
De Jonghe 2014
•
145 medisinske pasienter
– Melatonin 0.5 mg daglig vs placebo
• Mindre delirium i melatoningruppen (12.0%) vs placebo (31.0%), p=0.014
• Ikke forskjell i alvorlighetsgrad
Al-Aama T 2011
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende behandling med
tryptofan
Tryptofan
Forebygging
Behandling
– RCT, >60 år (98% menn), elektiv kirurgi, n=325
– L-tryptophan, 1gx3 p.o vs placebo ble gitt postop inntil 3 dg
– Forekomst av hyperaktivt/blandet delir: tryptofan 17%, placebo 9%
– Heller ingen gunstig effekt på varighet (ca 3 dg begge grupper) eller
overall delirium (40% vs 37%)
– Robinson, JAGS 2014
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende
Behandling
Kolinesterasehemmere
Studie
Medikament
N
Populasjon
Moretti (2004)
rivastigmine vs
aspirine
246
Hjemmeboende
med vaskulær
demens
Liptzin (2005)
donepezil vs
placebo
80
Elektiv
protesekirurgi
Sampson (2006)
donepezil vs
placebo
33
Elektiv hofteprotese
Gamberini (2009)
rivastigmine vs
placebo
120
Elektiv hjertekirurgi
Zaslavsky (2012)
rivastigmine vs
placebo
28
Elektiv kirurgi med
generell anestesi
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende
Behandling
Kolinesterasehemmere
Studie
Medikament
N
Populasjon
Overshott (2010)
rivastigmin vs
placebo
15
Generell medisin
Van Eijk (2010)
rivastigmin vs
placebo
104
Medisinsk/kirurgisk
intensiv
bjorn.erik@neerland.net
Forebyggende
Behandling
Alfa2 reseptor
agonister
Studie
Medikament
N
Pandharipande
(2007)
dexmedetomidine vs 106
lorazepam
Kirurgisk/medisinsk
intensiv. Mekanisk
ventilasjon
Riker (2009)
dexmedetomidine vs 375
midazolam
Kirurgisk/medisinsk
intensiv. Mekanisk
ventilasjon forventet
>24t
Maldonado (2009)
dexmedetomidine vs 90
propofol vs
midazolam
Kirurgisk ICU
Shebabi (2009)
dexmedetomidine vs 299
morphine
Kirurgisk ICU
bjorn.erik@neerland.net
Populasjon
THE OSLO STUDY OF CLONIDINE IN ELDERLY PATIENTS WITH DELIRIUM –
LUCID
Bjørn Erik Neerland, MD1; Karen Roksund Hov, MD1,2; Vegard Bruun Wyller, MD,
PhD3,4; Eirik Qvigstad, MD, PhD5; Eva Skovlund, MSc, PhD6; Alasdair MJ
MacLullich, MRCP, PhD 7; Torgeir Bruun Wyller1,2
1 Oslo
Delirium Research Group, Department of Geriatric Medicine, University of Oslo
2 Department of Geriatric Medicine, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
3 Department of Pediatrics, Akershus University Hospital, Lørenskog, Norway
4 Institute of Clinical Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway
5 Department of Cardiology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
6 School of Pharmacy, University of Oslo, Oslo, Norway
7 Edinburgh Delirium Research Group, Geriatric Medicine, University of Edinburgh
bjorn.erik@neerland.net
THE OSLO STUDY OF CLONIDINE IN ELDERLY PATIENTS WITH DELIRIUM –
LUCID
Dobbeltblindet
Randomisert
Kontrollert
bjorn.erik@neerland.net
Behandling av delirium med
benzodiazepiner
• ”Sove deliriet av seg”?
Forebygging
Behandling
Benzodoazepiner
– Kasuistiske erfaringer, men mangler studier
• Potensielt mye bivirkninger
– opprettholde delirium, falltendens
• Cochrane 2009: «No adequately trials to support the use
of bzd. (…) cannot be recommended.»
• For klometiazol (Heminevrin) er det ingen studier hos
pasienter med ikke-alkoholisk delirium
– Potensielt alvorlige bivirkninger
– Ikke kommentert i internasjonale oversiktsartikler
bjorn.erik@neerland.net
Delirium tremens..?
Delirium
Alkohol abstinens
Autonom hyperaktivitet
Tremor
Insomnia
Kvalme/oppkast
Angst, agitasjon, hallusinasjoner
GTK-kramper
bjorn.erik@neerland.net
Oppsummering - medikamentell håndtering av delirium
Haloperidol
Til utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig
Atypiske antipsykotika
Olanzapin, risperidon, quietiapin kan være et
alternativ
OBS! Antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer…
Kolinesterasehemmere
Vist å ikke ha effekt
Benzodiazepiner/
klometiazol (heminevrin)
Ingen gode studier
Antatt ugunstig hos de fleste
Ondansetron
Enkeltstudie (forebygge)
Melatonin/-agonister
Melatonin: Antakelig ingen effekt
Ramelteon: redusert insidens (enkeltstudie)
Alfa2-adrengerge agonister
(dexmedetomidin/klonidin)
Lovende. Enkeltstudier
bjorn.erik@neerland.net
Diagnosis
Small studies
Variable methods/design
Different drugs
Outcome measures
Depression
Dementia
Clinical expertise
Efficacy
BPSD
Best research
evidence
Delirium
CGA
Polypharmacy
Vulnerable patient
Atypical side-effects
Patient
values &
preferences
Depression
Harmful side-effects
Setting and treatment goals?
QoL? Functional independence?
bjorn.erik@neerland.net
Antipsykotika –
Noen behandlingsalternativer
(basert på Breitbart 2012, J Clin Oncol: Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer)
Medikament
Dose
Kommentar
Haloperidol
0.5 - 2mg hver 212.time
«Gullstandard»
Ekstrapyramidale bivirkninger (EPB)
Forlenget QT-tid
Olanzapine
2.5 - 5 mg x 1-2
Dårligere respons hos gamle, demente(?)
Risperidone
0.25 - 1 mg x 1-2
Quetiapine
125. – 100 mg x 1-2
EPB i høye doser
Ortostatisk hypotensjon
Sedasjon
Ved parkinsonisme/LBD: Quetiapin er et alternativ. (Ligner klozapin [Leponex], som er
anbefalt ved psykose hos pas med Mb Parkinson1).
1Rongve,
Psykose ved Parkinsons sykdom, Tidsskr Nor Legeforen 2012
bjorn.erik@neerland.net
Til diskusjon «..hos oss»
• Oppdager vi delirium hos
oss?
– Hvordan stiller vi
diagnosen/hvem gjør det?
• Gjør vi egne tiltak hvis det
kommer (nye) pasienter
med delirium?
• Når bruker vi medikamenter
– og hvilke medikamenter
bruker vi hos oss?
• Hvordan kan vi bli flinkere
til å forebygge delirium hos
oss?
Tenk på delirium 
bjorn.erik@neerland.net
Tidsskr Nor Legeforen nr 15, 2013
bjorn.erik@neerland.net