1. No category

Søknad om tillatelse til tiltak
etter plan- og bygningsloven § 20-3, jf. § 20-1
Rammetillatelse
Ett-trinns søknadsbehandling
Oppfylles vilkårene for 3 ukers
saksbehandling, jf. § 21-7 annet ledd?
Ja
Nei
Berører tiltaket eksisterende
eller fremtidige arbeidsplasser?
Søknad om ansvarsrett for ansvarlig søker
Foreligger sentral godkjenning?
Ja
Ja
Nei
Hvis ja, skal samtykke innhentes fra Arbeidstilsynet før
igangsetting av tiltaket. Byggblankett 5177 med vedlegg.
Nei
Hvis nei, vedlegg byggblankett 5159.
Berører tiltaket byggverk oppført før 1850,
Ja
jf. Kulturminneloven § 25, andre ledd?
Hvis ja, skal uttalelse fra fylkeskommunen foreligge før
igangsettelse av tiltaket.
Opplysninger gitt i søknad eller vedlegg til søknaden, herunder oppretting
eller endring av matrikkelenhet, vil bli registrert i matrikkelen.
Nei
Søknaden gjelder
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr. Bygningsnr.
Adresse
Planlagt
bruk/formål
Bolig
Tiltakets art
pbl § 20-1
(flere kryss mulig)
Postnr.
Fritidsbolig
Garasje
Annet:
Bolignr.
Kommune
Poststed
Beskriv
Bygn.typekode (jf. s. 2)
Nye bygg og anlegg
Nytt bygg *)
Endring av bygg
og anlegg
Tilbygg, påbygg, underbygg *)
Fasade
Konstruksjon
Reparasjon
Ombygging
Endring av bruk
Bruksendring
Vesentlig endring av tidligere drift
Riving
Hele bygg *)
Deler av bygg *)
Anlegg
Bygn.tekn. installasj.**)
Nyanlegg *)
Endring
Reparasjon
Endring av bruksenhet i bolig
Oppdeling
Sammenføyning
Parkeringsplass *)
Anlegg
Veg
Vesentlig terrenginngrep
Anlegg
Innhegning, skilt
Innhegning mot veg
Reklame, skilt, innretning e.l.
*) Byggblankett 5175 fylles ut og
**) Gjelder kun når installasjonen
vedlegges. (Vedlegg gruppe A)
ikke er en del av et større tiltak.
Vedlegg
Beskrivelse av vedlegg
Gruppe
Nr. fra – til
Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon (Byggblankett 5175)
A
–
Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pbl kap. 19)
B
–
Nabovarsling (Kvittering for nabovarsel/Opplysninger gitt i nabovarsel/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader)
C
–
Situasjonsplan, avkjørselsplan bygning/eiendom
D
–
Tegninger
E
–
Redegjørelser/kart
F
–
Søknad om ansvarsrett/gjennomføringsplan
G
–
Boligspesifikasjon i Matrikkelen
H
–
Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet
I
–
Andre vedlegg
Q
–
Ikke
relevant
Erklæring og underskrift
Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven.
En er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap. 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger.
Ansvarlig søker for tiltaket
Tiltakshaver
Foretak
Org.nr.
Adresse
Adresse
Postnr.
Postnr.
Poststed
Kontaktperson
Telefon
Mobiltelefon
Poststed
Eventuelt organisasjonsnummer
E-post
E-post
Dato
Navn
Underskrift
Gjentas med blokkbokstaver
Blankett 5174 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015
Dato
Telefon (dagtid)
Underskrift
Gjentas med blokkbokstaver
Side 1 av 2
Bygningstypekoder
BOLIG
Dersom bruksarealet til bolig er større enn bruksarealet til annet enn bolig, velges bygningstype kodet innen hovedgruppen "Bolig" (111–199).
Ved valg av bygningstype velges den med størst andel av arealet innen hovedgruppen.
Enebolig
111 Enebolig
112 Enebolig med hybel/sokkelleilighet
113 Våningshus
121
122
123
124
Tomannsbolig
Tomannsbolig, vertikaldelt
Tomannsbolig, horisontaldelt
Våningshus, tomannsbolig, vertikaldelt
Våningshus tomannsbolig, horisontaldelt
131
133
135
136
Rekkehus, kjedehus, andre småhus
Rekkehus
Kjede-/atriumhus
Terrassehus
Andre småhus med 3- boliger eller flere
141
142
143
144
145
146
Store boligbygg
Stort frittligende boligbygg på 2 et.
Stort frittliggende boligbygg på 3 og 4 et.
Stort frittliggende boligbygg på 5 et. eller mer
Store sammenbygde boligbygg på 2 et.
Store sammenbygde boligbygg på 3 og 4 et.
Store sammenbygde boligbygg på 5 et. eller mer
Bygning for bofellesskap
151 Bo- og servicesenter
152 Studenthjem/studentboliger
159 Annen bygning for bofellesskap*
Fritidsbolig
161 Hytter, sommerhus ol. fritidsbygg
162 Helårsbolig som benyttes som fritidsbolig
163 Våningshus som benyttes som fritidsbolig
Koie, seterhus og lignende
171 Seterhus, sel, rorbu og liknende
172 Skogs- og utmarkskoie, gamme
Garasje og uthus til bolig
181 Garasje, uthus, anneks til bolig
182 Garasje, uthus, anneks til fritidsbolig
Annen boligbygning
193 Boligbrakker
199 Annen boligbygning (sekundærbolig reindrift)
ANNET
Dersom bruksarealet ikke omfatter bolig eller bruksarealet til bolig er mindre enn til annet, velges bygningstype kodet innen "Annet" (211–840) ut fra
hovedgruppen som samlet utgjør det største arealet. Ved valg av bygningstype velges den med størst andel av arealet innen hovedgruppen.
INDUSTRI OG LAGER
Industribygning
211 Fabrikkbygning
212 Verkstedsbygning
214 Bygning for renseanlegg
216 Bygning for vannforsyning
219 Annen indusetribygning *
Garasje- og hangarbygning
431 Parkeringshus
439 Annen garasje/-hangarbygning *
Energiforsyningsbygning
221 Kraftstasjon (> 15 000 kVA)
223 Transformatorstasjon (> 10 000 kVA)
229 Annen energiforsyning *
231
232
233
239
Lagerbygning
Lagerhall
Kjøle- og fryselager
Silobygning
Annen lagerbygning *
241
243
244
245
248
249
Fiskeri- og landbruksbygning
Hus for dyr/landbruk, lager/silo
Veksthus
Driftsbygning fiske/fangst/oppdrett
Naust/redskapshus for fiske
Annen fiskeri- og fangstbygning
Annen landbruksbygning *
KONTOR OG FORRETNING
Kontorbygning
311 Kontor- og administrasjonsbygning, rådhus
312 Bankbygning, posthus
313 Mediabygning
319 Annen kontorbygning *
321
322
323
329
330
Forretningsbygning
Kjøpesenter, varehus
Butikk/forretningsbygning
Bensinstasjon
Annen forretningsbygning *
Messe- og kongressbygning
SAMFERDSEL OG KOMMUNIKASJON
Ekspedisjonsbygning, terminal
411 Ekspedisjonsbygning, flyterminal, kontrolltårn
412 Jernbane- og T-banestasjon
415 Godsterminal
416 Postterminal
419 Annen ekspedisjon- og terminalbygning *
Telekommunikasjonsbygning
429 Telekommunikasjonsbygning
Blankett 5174 Bokmål
Veg- og trafikktilsynsbygning
441 Trafikktilsynsbygning *
449 Annen veg- og biltilsynsbygning *
651
652
653
654
655
659
Idrettsbygning
Idrettshall
Ishall
Svømmehall
Tribune og idrettsgarderobe
Helsestudio
Annen idrettsbygning *
HOTELL OG RESTAURANT
Hotellbygning
511 Hotellbygning
512 Motellbygning
519 Annen hotellbygning *
661
662
663
669
Kulturhus
Kino-/teater-/opera-/konsertbygning
Samfunnshus, grendehus
Diskotek
Annet kulturhus *
671
672
673
674
675
679
Bygning for religiøse aktiviteter
Kirke, kapell
Bedehus, menighetshus
Krematorium/gravkapell/bårehus
Synagoge, moske
Kloster
Annen bygning for relilgiøse aktiviteter *
521
522
523
524
529
Bygning for overnatting
Hospits, pensjonat
Vandrer-/feriehjem
Appartement
Camping/utleiehytte
Annen bygning for overnatting *
531
532
533
539
Restaurantbygning
Restaurantbygning, kafébygning
Sentralkjøkken, kantinebygning
Gatekjøkken, kioskbygning
Annen restaurantbygning *
HELSE
Sykehus
719 Sykehus *
Sykehjem
Sykehjem
Bo- og behandlingssenter
Rehabiliteringsinstitusjon, kurbad
Annet sykehjem *
KULTUR OG UNDERVISNING
Skolebygning
611 Lekepark
612 Barnehage
613 Barneskole
614 Ungdomsskole
615 Kombinert barne- ungdomsskole
616 Videregående skole
619 Annen skolebygning *
721
722
723
729
Universitets-, høgskole og forskningsbygning
621 Universitet/høgskole m/auditorium, lesesal mv.
623 Laboratoriebygning
629 Annen universitets-, høgskole og
forskningsbygning *
FENGSEL, BEREDSKAP O.A.
Fengselsbygning
819 Fengselsbygning *
641
642
643
649
Museums- og biblioteksbygning
Museum, kunstgalleri
Bibliotek/mediatek
Zoologisk-/botanisk hage (bygning)
Annen museums-/biblioteksbygning *
Primærhelsebygning
731 Klinikk, legekontor/-senter/-vakt
732 Helse-/sosialsenter, helsestasjon
739 Annen primærhelsebygning *
821
822
823
824
825
829
830
840
Beredskapsbygning
Politistasjon
Brannstasjon, ambulansestasjon
Fyrstasjon, losstasjon
Stasjon for radarovervåk. av fly-/skipstrafikk
Tilfluktsrom/bunker
Annen beredskapsbygning *
Monument
Offentlig toalett
*) eller bygning som har nær tilknytning til/
tjener slike bygninger
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015
Side 2 av 2
Kommunens saksnr.
Søknad om igangsettingstillatelse
for tiltak etter plan- og bygningsloven § 21-2
Berører tiltaket eksisterende eller fremtidige
arbeidsplasser?
Ja
Nei
Hvis ja, skal samtykke innhentes fra
Arbeidstilsynet før igangsetting av tiltaket. Byggblankett 5177 med vedlegg.
Søknaden gjelder
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Bygningsnr. Bolignr.
Postnr.
Adresse
Kommune
Poststed
Det søkes om igangsettingstillatelse for
Hele tiltaket
Deler av tiltaket
Angi hvilken del av tiltaket denne søknaden gjelder
Dato for gitt
tillatelse
Angi tidligere delsøknader
Kommentar
Vedlegg
Beskrivelse av vedlegg
Gruppe
Nr. fra – til
Situasjonsplan, avkjøringsplan
D
–
Tegninger
E
–
Redegjørelser/kart
F
–
Søknad om ansvarsrett
G
–
Gjennomføringsplan
G
–
Boligspesifikasjon i matrikkelen
H
–
Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet
I
–
Andre vedlegg
Q
–
Ikke
relevant
Underskrift
Ansvarlig søker for tiltaket
Foretak
Kontaktperson
Telefon
Mobiltelefon
E-post
Dato
Underskrift
Gjentas med blokkbokstaver
Blankett 5151 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015
Side 1 av 1
Vedlegg nr.
A-
Opplysninger om tiltakets ytre rammer
og bygningsspesifikasjon
Vedlegg til Byggblankett 5174
Beskrivelse av hvordan tiltaket oppfyller byggesaksbestemmelsene,
planbestemmelsene og planvedtak etter plan- og bygningsloven (pbl) innenfor angitte områder
Opplysningene gjelder
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Bygningsnr.
Bolignr.
Postnr.
Poststed
Seksjonsnr.
Adresse
Kommune
Forhåndskonferanse
Pbl § 21-1
Ja
Forhåndskonferanse er avholdt og referat foreligger
Nei
Dispensasjonssøknad og fravik fra TEK10
Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene i: (begrunnelse for dispensasjon gis på eget ark)
Pbl Kap. 19
Vedlegg nr.
Kommunale vedtekter/
forskrifter til pbl
Plan- og bygningsloven med forskrifter
Arealplaner
Vegloven
B–
Vedlegg nr.
Pbl § 31-2
Redegjørelse i eget vedlegg
Det søkes om fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pbl § 31-2)
B–
Arealdisponering
Sett kryss for gjeldende plan
Arealdel av kommuneplan
Reguleringsplan
Bebyggelsesplan
Navn på plan
Reguleringsformål i arealdel av kommuneplan/reguleringsplan/bebyggelsesplan - beskriv
Planstatus
mv.
Velg aktuell kolonne iht. beregningsregel angitt i gjeldende plan*
%-BYA
Tomtearealet
BYA
a. Grad av utnytting iht. gjeldende plan
%
b. Byggeområde/grunneiendom**
m2
c. Ev. areal som trekkes fra iht. beregn.regler
%-BRA / %-TU
m
2
U-grad
2
m
%
m2
m2
–
BRA
m2
m2
–
d. Ev. areal som legges til iht. beregn.regler
e. Beregnet tomteareal (b – c) eller (b + d)
m2
=
Arealbenevnelser
f. Beregnet maks. byggeareal iht. plan
(jf. a. og e.)
BYA
Grad av
utnytting
2
=
m2
BRA
2
BTA
2
m
m
m
m
m2
m2
m2
m2
m2
m2
–
m2
–
m2
–
m2
–
m2
–
m2
i. Areal ny bebyggelse
+
m2
+
m2
+
m2
+
m2
+
m2
j. Parkeringsareal på terreng
+
m2
+
m2
+
m2
+
m2
k. Areal byggesak
=
m2
=
m2
=
m2
=
m2
=
m2
=
m2
m2
%
m2
%
l. Åpne arealer som inngår i k
–
m2
–
m2
j. Parkeringsareal på terreng
–
m2
–
m2
m. Areal matrikkelen = k – l – j
=
m2
=
m2
Antall etasjer
Antall bruksenheter bolig
Boliger
Antall bruksenheter annet
Annet
m2
m2
* Skal beregning av utnyttingsgrad skje etter annen regel, beskriv nærmere
Redegjørelser
m2
h. Areal som skal rives
Beregnet grad av utnytting (jf. e. og k.)***
Bygningsopplysninger
som føres i
Matrikkelen
BRA
BYA
2
g. Areal eksisterende bebyggelse
m2
=
+
** Dersom areal i rad b ikke er fremkommet av målebrev, beskriv nærmere
*** Vis ev. underlag for beregningen av grad av utnytting i vedlegg
Blankett 5175 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.10.2012
Boliger
Annet
m2
m2
Boliger
Annet
m2
m2
Vedlegg nr.
D–
Vedlegg nr.
D–
Vedlegg nr.
D–
Side 1 av 2
Bygningsopplysninger som føres i matrikkelen
Næringsgruppekode
Oppgi kode for hvilken næring brukeren av bygningen tilhører. Bygninger som brukes til flere formål skal kodes etter den næringen
som opptar størst del av arealet. Unntak: Næringsgruppekode «X» skal kun brukes når bygget bare har areal til boligformål.
Næringsgrupper – gyldige koder
A
B
C
D
Jordbruk, skogbruk og fiske
Bergverksdrift og utvinning
Industri
Elektrisitets-, gass-, damp- og
varmtvannsforsyning
E Vannforsyning, avløps- og
renovasjonsvirksomhet
F Bygge- og anleggsvirksomhet
G Varehandel, reparasjon av motorvogner
H
I
J
K
L
M
N
O
Transport og lagring
Overnattings- og serveringsvirksomhet
Informasjon og kommunikasjon
Finansierings- og forsikringsvirksomhet
Omsetning og drift av fast eiendom
Faglig, vitenskapelig og teknisk tjenesteyting
Forretningsmessig tjenesteyting
Offentlig administrasjon og forsvar,
trygdeordninger underlagt offentlig
forvaltning
P Undervisning
Q Helse- og sosialtjenester
R Kulturell virksomhet, underholdning og
fritidsaktiviteter
S Annen tjenesteyting
T Lønnet arbeid i private husholdninger
U Internasjonale organisasjoner og organer
X Bolig
Y Annet som ikke er næring.
Plassering av tiltaket
Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket?
Ja
Nei
Vedlegg nr.
Q–
Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert
Kan vann og avløpssledninger være i konflikt med tiltaket?
Ja
Nei
Vedlegg nr.
Q–
Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert
Krav til byggegrunn (pbl § 28-1)
Skal byggverket plasseres i område med fare for:
Skal byggverket plasseres i flomutsatt område?
Flom
(TEK10 § 7-2)
Nei
Ja
F1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/20 år)
F2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/200 år)
F3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år)
Hvis ja, angi
sikkerhetsklasse:
Skal byggverket plasseres i skredutsatt område?
Vedlegg nr.
F–
S1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/100 år)
Vedlegg nr.
S2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år)
F–
S3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/5000 år)
Skred
(TEK10 § 7-3)
Nei
Ja
Hvis ja, angi
sikkerhetsklasse:
Andre naturog miljøforhold
(pbl § 28-1)
Nei
Ja
Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg
Vedlegg nr.
F–
Tilknytning til veg og ledningsnett
Adkomst
vegloven
§§ 40-43
pbl § 27-4
Gir tiltaket ny/endret
adkomst?
Ja
Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel:
Nei
Riksveg/fylkesveg
Er avkjøringstillatelse gitt?
Ja
Nei
Kommunal veg
Er avkjøringstillatelse gitt?
Ja
Nei
Privat veg
Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring?
Ja
Nei
Tilknytning i forhold til tomta
Offentlig vannverk
Vannforsyning
pbl § 27-1
Privat vannverk
Annen privat vannforsyning, innlagt vann
Beskriv
Vedlegg nr.
Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann
Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn,
foreligger rettighet ved tinglyst erklæring?
Q–
Ja
Nei
Skal det installeres vannklosett?
Ja
Nei
Foreligger utslippstillatelse?
Ja
Nei
Ja
Nei
Tilknytning i forhold til tomta
Offentlig avløpsanlegg
Avløp
pbl § 27-2
Privat avløpsanlegg
Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn,
foreligger rettighet ved tinglyst erklæring?
Vedlegg nr.
Q–
Overvann
Vedlegg nr.
Takvann/overvann føres til:
Avløpssystem
Terreng
Q–
Løfteinnretninger
Er det i bygningen løfteinnretninger
som omfattes av TEK10?:
Ja
Blankett 5175 Bokmål
Nei
Søkes det om slik innretning installert?:
Ja
Nei
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.10.2012
Hvis ja, sett X
Heis
Trappeheis
Løfteplattform
Rulletrapp eller rullende fortau
Side 2 av 2
Bygningsnr.
Vedlegg nr.
(fylles ut av kommunen)
Kommunens saksnr.
Side
H-
av
Boligspesifikasjon i Matrikkelen
Lov om eigedomsregistrering (matrikkellova) 2005-06-17 nr. 101. kap 2 og kap 5
Blanketten er kommunens ansvar,
men bør fylles ut av ansvarlig søker
Forskrift om eiendomsregistrering 2009-06-26 nr. 864:
Kap. 12 Offisiell adresse
Kap 13 Føring av opplysninger om bygninger og forskjellige
opplysninger knyttet til grunnen.
Nærmere om føringen – www.statkart.no
L01
Etasje
H03
Spesifikasjonen gjelder
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Postnr.
Adresse
Antall rom pr. boligenhet
Her registreres antall rom pr. boligenhet.
Et rom må tilfredsstille bygningslovens krav til
beboelsesrom til varig opphold og være 6 m2 eller større.
Kjøkken, bad, boder, vindfang, gang, hall o.l. regnes ikke
med i antall rom.
Signering – anvarlig for registrering i matrikkelen
H02
Poststed
H01
Etasjekode
Etasjekode = etasjen hvor boligens inngangsdør er plassert.
Feltet har plass til 3 tegn og det skal registreres med en bokstav
for hver etasjekode med påfølgende nummerering av
etasjetypene:
L02 = Andre loftsetasje
U01 = Øverste underetasje
L01 = Første vanlige loftsetasje
U02 = Nest øverste underetasje
H02 = Andre hovedetasje
K01 = Øverste kjelleretasje
H01 = Første hovedetasje
K02 = Nest øverste kjelleretasje
Kjøkkenkode – følgende koder benyttes pr. bolig:
1. Kjøkken
Brukes på alle leiligheter med eget kjøkken.
Tekjøkken regnes også med.
2. Ikke kjøkken Koden benyttes ved hybel uten kjøkken.
3. Felleskjøkken Benyttes dersom flere hybler deler et kjøkken.
Bruksareal til bolig
Bruksareal som skal brukes til boligformål registreres her. Garasje
regnes som areal til bolig når den er en del av boligbygningen.
Regler for arealmåling, se Føringsinstruksen for matrikkelen
Statens kartverks hjemmeside.
Antall bad og WC
Antall bad og WC registreres pr. boligenhet.
Rom med dusj blir regnet som bad.
U01
K01
Bruksenhetsnr.
H0102
H0103
H0104
H0101
H0105
H0102
H0106
H0103
H0104
H0101
Storgata 2
Storgata 4
Boligspesifikasjon
Tilhørende adresse
Bruksenhetsnr.
EtasjeLøpenr.
kode
Eksempel
på én bolig
H01 01
Blankett 5176 Bokmål
Bruksareal
100
Antall Kjøkken- Antall
rom
kode
bad
5
1
1
Antall
WC
2
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011
Adressenavnkode
*)
Adressenavn
1005 Skolegata
*) FYLLES UT AV KOMMUNEN
Tilhørende eiendom
Adressenr.
Bokstav
10
A
Undernr.
(kun
matr.adr.)
*)
Gnr.
Bnr.
57 98
Feste- Seksnr.
jonsnr.
3
Side 1 av 2
Bygningsnr.
Vedlegg nr.
(fylles ut av kommunen)
Kommunens saksnr.
Side
H-
av
Boligspesifikasjon i Matrikkelen – fortsettelse
Eiendom/byggested – adresse
Signering – ansvarlig for registrering i Matrikkelen
Boligspesifikasjon
Boligpesifikasjon
Eksempel
på én bolig
Tilhørende
adresse
Tilhørende
adresse
Bruksenhetsnr.
Bolignr.
Oppgang
nr.
EtasjeLøpenr.
kode
Bruksareal
H01
01 01
100
Blankett 5176 Bokmål
Antall Kjøkken- Antall
rom
kode
bad
5
1
1
Antall
WC
AdresseAdressenavnkode,
navnkode
eller*)gnr.
2
1005
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011
Adressenavn
Adressenavn
Skolegata
*) FYLLES UT AV KOMMUNEN
Tilhørende eiendom
Adresse
Adresseeller
nr.
bruksnr.
10
Bokstav Undernr.
Undernr.
(kun
eller
Bokstav
(kun
matr.adr.)
festenr. matr.adr.)
*)
A
Gnr.
Bnr.
57 98
Feste- Seksnr.
jonsnr.
3
Side 2 av 2
Vedlegg nr.
Side
1
G-
av
Søknad om ansvarsrett
etter plan- og bygningsloven
Søknaden gjelder
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Adresse
Bygningsnr.
Bolignr.
Postnr.
Poststed
Kommune
Foretak
Foretak
Organisasjonsnr.
Adresse
Postnr.
Kontaktperson
Telefon
Poststed
Mobiltelefon
E-post
Ansvarsområde
Funksjon
(SØK, PRO,
UTF, kontroll)
Beskrivelse av
ansvarsområdet
Tiltaksklasse
SØK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer
vil foreligge ved: (sett X)
Søknad
om
Søknad om
Søknad om
Søknad om
igangsettingsrammemidlertidig
ferdigattest
tillatelse/
tillatelse
brukstillatelse
ett-trinns søknad
Godkjenning av foretak
Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene?
Ja
Nei
Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning
Delvis
Nei
Helt
Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg):
Vedlegg nr.
GVedlegg nr.
Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning".
G-
Erklæringer og underskrifter
Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger.
Vi forplikter oss å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket
Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl
Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen
Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 § 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten
Ansvarlig foretak
Ansvarlig søker for tiltaket
Foretak
Foretak
Dato
Underskrift
Gjentas med blokkbokstaver
Blankett 5181 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013
Dato
Underskrift
Gjentas med blokkbokstaver
Side 1 av 2
Side
av
Søknad om ansvarsrett (forts.)
etter plan- og bygningsloven
Ansvarsområde
Funksjon
(SØK, PRO,
UTF, kontroll)
Beskrivelse av
ansvarsområdet
Tiltaksklasse
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Blankett 5181 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013
Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer
vil foreligge ved: (sett X)
Søknad
om
Søknad om
Søknad om
Søknad om
igangsettingsrammemidlertidig
ferdigattest
tillatelse/
tillatelse
brukstillatelse
ett-trinns søknad
Side 2 av 2
Kommunens saksnr.
Vedlegg nr.
GVedlegg til søknad om ansvarsrett
der foretaket ikke har sentral godkjenning
etter plan- og bygningsloven
Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver
det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde).
Foretak
Foretakets navn
Organisasjonsnr.
E-post for foretaket
Telefon
Telefaks
Hjemmeside
Tiltaket gjelder
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Adresse
Bygningsnr.
Bolignr.
Postnr.
Poststed
Kommune
Organisasjonsplan
Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling,
ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket.
a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling.
b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under.
Utdanningsnivå
Antall personer innen de enkelt kategoriene
>
0–3 års
4–7 års
– 8 års
arbeidspraksis
arbeidspraksis
arbeidspraksis
Universitet/høgskole høyere grad
Universitet/høgskole lavere grad
Mesterbrev/fagskole
Fagbrev/svennebrev
Annen relevant kompetanse
Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning
reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves.
Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis
Blankett 5159 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011
Side 1 av 2
Styringssystem
Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av
Foretaket selv
Navn på leverandør
Navn på system
Ekstern leverandør
Er styringssystemet tilpasset organisasjonen?
Ja
Nei
Revisjon av foretakets styringssystem ved
Intern revisjon
Dato sist revidert
Ekstern revisjon
Revidert av
Dato sist revidert
Navn på revisjonsfirma
Vedlegg nr.
Revisjonserklæring
G–
Systemkrav
Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder
Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften §1-2 første ledd bokstav e
Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg
Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12
Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med
hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften § 1-2 bokstav c,
og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket
Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og
bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde
Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i
plan- og bygningsloven
Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som
viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt
Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet
Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning
Har det tidligere vært sendt inn
dokumentasjon om foretaket til kommunen ?
Kommunens saksnr.
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi kommunens saksnr.
Sentralt godkjent foretak
Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde?
Ja
Nei
Vedlegg
Tekst
Gruppe
Vedl.nr. fra–til
Referanseprosjekter
G
–
Revisjonserklæring
G
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Erklæring og underskrift
Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige
opplysninger.
Underskrift
Foretakets navn
Sted
Blankett 5159 Bokmål
Dato
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011
Gjenta med blokkbokstaver
Side 2 av 2
Vedlegg
G-
Referanseprosjekter
Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning
Referanseprosjekt
Bygningstype
*
Anleggstype
Ferdigattest/midlertidig brukstillatelse gitt (åååå)
Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet?
Kommune
Gnr.
Ev. adresse
Postnr.
Foretakets
referanse
Bnr.
Angi kommunens saksnr.
Poststed
Land
Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e.l.
Hadde dette foretaket ansvarsrett innen omsøkte
godkjenningsområde i gjennomføringen av prosjektet?
Ja
Nei
Navn på ansatt
Referanseprosjektet er knyttet til et annet
foretak hvor den ansatte hadde en sentral rolle
Ansattes
referanse
Fnr.
Rolle i referanseprosjektet
Navn på annet foretak
Kontaktperson i referanseprosjektet
Referanseprosjekt
Bygningstype
*
Anleggstype
Ferdigattest/midlertidig brukstillatelse gitt (åååå)
Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet?
Kommune
Gnr.
Ev. adresse
Postnr.
Foretakets
referanse
Bnr.
Angi kommunens saksnr.
Poststed
Land
Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e.l.
Hadde dette foretaket ansvarsrett innen omsøkte
godkjenningsområde i gjennomføringen av prosjektet?
Ja
Nei
Navn på ansatt
Referanseprosjektet er knyttet til et annet
foretak hvor den ansatte hadde en sentral rolle
Ansattes
referanse
Fnr.
Rolle i referanseprosjektet
Navn på annet foretak
Kontaktperson i referanseprosjektet
Referanseprosjekt
Bygningstype
*
Anleggstype
Ferdigattest/midlertidig brukstillatelse gitt (åååå)
Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet?
Kommune
Gnr.
Ev. adresse
Postnr.
Foretakets
referanse
Bnr.
Angi kommunens saksnr.
Poststed
Hadde dette foretaket ansvarsrett innen omsøkte
godkjenningsområde i gjennomføringen av prosjektet?
Referanseprosjektet er knyttet til et annet
foretak hvor den ansatte hadde en sentral rolle
Ansattes
referanse
Fnr.
Land
Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e.l.
Ja
Nei
Navn på ansatt
Rolle i referanseprosjektet
Navn på annet foretak
Blankett 5160 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013
Kontaktperson i referanseprosjektet
* Se blk.nr. 5174 Søknad om tillatelse til tiltak, side 2
Kommunens saksnr.
Vedlegg
Side
G
av
Gjennomføringsplan
Versjonsnr.
Eiendom/
byggested
Gnr.
Bnr.
Festenr.
Seksj.nr.
Bygn.nr.
Kommune
Dato
Adresse
Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse
(i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll)
Alle fagområder i
tiltaket
Beskrivelse hentet fra søknad om ansvarsrett
Tiltaksklasse
(1)
(2)
(3)
-
-
-
Blankett 5185 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013
Foretakets navn og org.nr.
(4)
Signatur, ansv. søker
Postnr.
Poststed
Kryss for planlagt samsvarserklæring / kontrollerklæring
erstattes med dato når denne foreligger
Søknad om
Søknad om
igangsettingsSøknad om
Søknad om
midlertidig
ferdigattest
rammetillatelse tillatelse/ettbrukstillatelse
trinnsøknad
(5)
(6)
(7)
(8)
Sett kryss når
arbeidet innen
ansvarsområdet
er avsluttet
(9)
Nabovarsel
sendes til berørte naboer og gjenboere
Ved riving skal kreditorer med pengeheftelser i eiendommen varsles, pbl § 21-3
Til (nabo/gjenboer)
Tiltak på eiendommen:
Gnr.
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Eiendommens adresse
Postnr.
Som eier/fester av:
Gnr.
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Poststed
Kommune
Eiendommens adresse
Eier/fester
Det varsles herved om
Nybygg
Anlegg
Endring av fasade
Riving
Påbygg/tilbygg
Skilt/reklame
Innhegning mot veg
Antennesystem
Bruksendring
Oppretting/endring av matrikkelenhet
(eiendomsdeling) eller bortfeste
Arealplaner
Vegloven
Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg
Annet
Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19
Plan- og bygningsloven
med forskrifter
Kommunale vedtekter
Vedlegg nr.
B–
Arealdisponering
Sett kryss for gjeldende plan
Arealdel av kommuneplan
Reguleringsplan
Bebyggelsesplan
Navn på plan
Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder
Vedlegg nr.
Q–
Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til
Foretak/tiltakshaver
Kontaktperson, navn
E-post
Telefon
Mobil
Søknaden kan ses på hjemmeside:
(ikke obligatorisk):
Merknader sendes til
Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt.
Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer.
Navn
Postnr.
Postadresse
Poststed
E-post
Vedlegg
Beskrivelse av vedlegg
Gruppe
Dispensasjonssøknad/vedtak
B
Situasjonsplan
D
Tegninger snitt, fasade
E
Andre vedlegg
Q
Nr. fra – til
Ikke
relevant
Underskrift
Sted
Dato
Underskrift ansvarlig søker eller tiltakshaver
Gjentas med blokkbokstaver
Blankett 5154 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015
Side 1 av 1
Vedlegg nr.
C–
Opplysninger gitt i nabovarsel
sendes kommunen sammen med søknaden
(Gjenpart av nabovarsel)
Pbl § 21-3
Tiltak på eiendommen:
Gnr.
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr. Eiendommens adresse
Postnr.
Poststed
Kommune
Eier/fester
Det varsles herved om
Nybygg
Anlegg
Endring av fasade
Riving
Påbygg/tilbygg
Skilt/reklame
Innhegning mot veg
Antennesystem
Bruksendring
Oppretting/endring av matrikkelenhet
(eiendomsdeling) eller bortfeste
Arealplaner
Vegloven
Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg
Annet
Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19
Plan- og bygningsloven
med forskrifter
Kommunale vedtekter
Vedlegg nr.
B–
Arealdisponering
Sett kryss for gjeldende plan
Arealdel av kommuneplan
Reguleringsplan
Bebyggelsesplan
Navn på plan
Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder
Vedlegg nr.
Q–
Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til
Foretak/tiltakshaver
Kontaktperson, navn
E-post
Telefon
Mobil
Søknaden kan ses på hjemmeside:
(ikke obligatorisk):
Merknader sendes til
Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt.
Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer.
Postadresse
Navn
Postnr.
Poststed
E-post
Følgende vedlegg er sendt med nabovarselet
Beskrivelse av vedlegg
Gruppe
Dispensasjonssøknad/vedtak
B
Situasjonsplan
D
Tegninger snitt, fasade
E
Andre vedlegg
Q
Nr. fra – til
Ikke
relevant
Underskrift
Tilsvarende opplysninger med vedlegg er sendt i nabovarsel til berørte naboer og gjenboere.
Mottagere av nabovarsel fremgår av kvittering for nabovarsel.
Sted
Dato
Underskrift ansvarlig søker eller tiltakshaver
Gjentas med blokkbokstaver
Blankett 5155 Bokmål
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015
Side 1 av 1
Vedlegg
Side
- av
C-
Kvittering for nabovarsel
sendes kommunen sammen med søknaden
Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending, overleveres personlig mot kvittering eller sendes på e-post mot kvittering.
Med kvittering for mottatt e-post menes en e-post fra nabo/gjenboer som bekrefter å ha mottatt nabovarselet. Ved personlig
overlevering vil signatur gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Det kan også signeres på at man gir samtykke til tiltaket.
Tiltaket gjelder
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr. Bygningsnr.
Adresse
Postnr.
Bolignr.
Kommune
Poststed
Følgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlagte nabovarsel med tilhørende vedlegg:
Nabo-/gjenboereiendom
Gnr.
Bnr.
Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom
Festenr.
Seksjonsnr.
Adresse
Postnr.
Poststed
Personlig kvittering for Dato
Eiers/festers navn
Dato sendt e-post
Adresse
Kvittering vedlegges
Postnr.
Sign.
Poststed
Personlig kvittering for
mottatt varsel
Bnr.
Seksjonsnr.
Poststed
Personlig kvittering for Dato
Eiers/festers navn
Dato sendt e-post
Adresse
Kvittering vedlegges
Postnr.
Sign.
Poststed
Personlig kvittering for
mottatt varsel
Bnr.
Seksjonsnr.
Poststed
Personlig kvittering for Dato
Dato sendt e-post
Adresse
Kvittering vedlegges
Postnr.
Sign.
Poststed
Personlig kvittering for
Bnr.
Seksjonsnr.
Poststed
Personlig kvittering for Dato
Sign.
Eiers/festers navn
Dato sendt e-post
Adresse
Kvittering vedlegges
Postnr.
Sign.
Poststed
Personlig kvittering for
mottatt varsel
Poststedets reg.nr.
Dato
Sign.
samtykke til tiltaket
Nabo-/gjenboereiendom
Bnr.
Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom
Festenr.
Seksjonsnr.
Adresse
Postnr.
Dato
Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom
Festenr.
Adresse
Gnr.
Poststedets reg.nr.
samtykke til tiltaket
Nabo-/gjenboereiendom
Postnr.
Sign.
Eiers/festers navn
mottatt varsel
Gnr.
Dato
Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom
Festenr.
Adresse
Postnr.
Poststedets reg.nr.
samtykke til tiltaket
Nabo-/gjenboereiendom
Gnr.
Sign.
Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom
Festenr.
Adresse
Postnr.
Dato
samtykke til tiltaket
Nabo-/gjenboereiendom
Gnr.
Poststedets reg.nr.
Poststed
Personlig kvittering for Dato
Eiers/festers navn
Dato sendt e-post
Adresse
Kvittering vedlegges
Postnr.
Sign.
Poststed
Personlig kvittering for
mottatt varsel
Poststedets reg.nr.
Dato
Sign.
samtykke til tiltaket
Det er per dags dato innlevert rekommandert
sending til ovennevnte adressater.
Samlet antall sendinger: __________
Blankett 5156 Bokmål
Sign.
© Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015
Side 1 av 1