Bilaga 1 ANSÖKAN OM TILLSTÅND för grävning i gator och vägar Datum Sökanden görs uppmärksam på att tillstånd meddelat under nedan angivna villkor, inte befriar från skyldighet att inhämta eventuellt ytterligare erforderlig tillstånd i ärendet där prövning skall ske i annan ordning. Sådant tillstånd ska uppvisas för tekniska kontoret Sökandes referensnummer Ansökan insändes i ett ex till : IFYLLS AV SÖKANDEN Oskarshamns kommun Tekniska kontoret Box 712, 572 28 Oskarshamn alt e-post: ake.m.karlsson@oskarshamn.se Sökandens Sökandens namn namn Handläggare Adress Telefon Arbetets belägenhet (gata gatudel) ARBETETS ART Vattenledning Spillvattenledning Teleledning Bredband/Opto ledning Starkströmsledning Fjärrvärmeledning Annan ledning nämligen: NattarbeteKl 00-06 Skiftarbete Svagströmsledning ARBETET AVSES UTFÖRAS SOM Dagarbete Beläggning utförs av tekniska kontoret ARBETET PLANERAS UTFÖRAS TIDEN: Antagen entreprenör ( i förekommande fall) Härmed intygas att sökande tagit del av "ANVISNINGAR FÖR GRÄVNING I ALLMÄN MARK" Underskrift Datum BILAGOR Ritningar Godkännande från andra ledningsägande bolag, myndigheter m fl Arbetsprogram IFYLLS AV TEKNISKA KONTORET TILLSTÅND MEDGES Tillstånd nr: Särskilda villkor Godkänd trafikanordningsplan från trafikingenjör Återrapportering till gatuavdelningen när arbetena är klara Fakturaadress för beläggningsåterställning Tillståndet gäller till den Datum Underskrift (Tekniska kontoret) Trafikanordningsplan till trafikingenjör