‫רגנרציית עצם‬ ‫מודרכת סימולטנית‬ ‫עם החדרת שתלים‬ ‫ד"ר גדי שניידר‬ ‫עברית‬ ‫‪14‬‬ ‫ד"ר גדי שניידר‬ ‫‪2‬‬ ‫מנהל אקדמי ומרצה במרכז ההדרכה בחברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,.‬מרצה בכיר‬ ‫בתחום השתלות שיניים בארץ ובחו"ל‪.‬‬ ‫‪Professional‬‬ ‫ד"ר שניידר בוגר בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית‪ ,‬הדסה‪,‬‬ ‫ירושלים בשנת ‪.2000‬‬ ‫מומחה בפריודנטיה בבית הספר לרפואת שיניים‪ ,‬האוניברסיטה העברית‪ ,‬הדסה‪,‬‬ ‫ירושלים משנת ‪ 2004‬ומרצה במחלקה לחניכיים והשתלות‪.‬‬ ‫מומחה מטעם האיגוד האירופאי לפריודנטיה‪.‬‬ ‫בעל מרפאה פרטית העוסקת בניתוחי השתלות‪ ,‬השתלות עצם והרמות סינוס‬ ‫בשיטה הפתוחה והסגורה בהרדמה מקומית או מלאה‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫רגנרציית עצם מודרכת סימולטנית עם החדרת שתלים‬ ‫רקע‬ ‫ד"ר גדי שניידר‬ ‫‪4‬‬ ‫רגנרציית עצם מודרכת מתבססת על רגנרציית‬ ‫רקמות מודרכת מתחום הפריודונטיה‪ .‬בשנת‬ ‫‪ 1976‬הוצע כי צורת ריפוי נגע תלויה בסוג‬ ‫התאים המאכלסים את אותו הנגע‬ ‫(‪.)Melcher 76‬‬ ‫הגדרות‬ ‫רגנרציה‪ :‬שחזור רקמות שנפגעו או נהרסו כך‬ ‫שהרקמה המשוחזרת זהה בהרכב‪ ,‬מורפולוגיה‬ ‫ובתפקוד לרקמה המקורית‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬נמצא כי כשהממברנה נמעכה ונותר‬ ‫רק חלל קטן בינה לבין השן‪ ,‬נוצר רק צמנטום‬ ‫וכמות קטנה של עצם בעוד כשהממברנה‬ ‫שמרה על נפח גדול‪ ,‬נוצרה כמות גדולה של‬ ‫עצם חדשה (‪.)Gottlow 84‬‬ ‫‪1‬‬ ‫יצירת עצם‬ ‫חדשה מסביב‬ ‫לבורג הטיטניום‬ ‫יצירת רקמה רכה‬ ‫סביב בורג הטיניום‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫תיקון‪ :‬שחזור רקמות שנפגעו או נהרסו בצורה‬ ‫שונה מהרקמה המקורית (צלקת או ‪.)Long JE‬‬ ‫תהליך יצירת העצם‬ ‫בסיס‪ :‬תחליפי עצם – משפחות‪ ,‬סוגים ותכונות‬ ‫תכונות‬ ‫אוסטאוגני‬ ‫אוסטאואינדוקטיבי‬ ‫אוסטאוקונדוקטיבי‬ ‫ סטימולציה אקטיבית‬‫ מכיל תאים אוסטאוגנים‬‫ יצירת עצם ברקמת‬‫עצם עצמה‬ ‫ סטימולציה אקטיבית‬‫ יצירת עצם גם ברקמות‬‫אחרות עקב יכולת אינדוקציה‬ ‫לתאי אב להפוך לאוסטאוגנים‬ ‫וליצור עצם‬ ‫ סטימולציה פסיבית‬‫ יכולת לשמש כמטריצה‬‫שעליה תאי עצם נקשרים‬ ‫גדלים ומתרבים וע"י כך‬ ‫לעודד יצירת עצם‬ ‫בשלב הבא בסדרה של מאמרים נמצא כי סוג‬ ‫התאים שאחראי על רגנרציית רקמות מודרכת‬ ‫הם תאי ‪ ,PDL‬וכי מניעה מתאי אפיתל ורמת‬ ‫חיבור ע"י מחסום פיזי (ממברנה) מלהגיע‬ ‫לאזור הריפוי יאפשר לתאי ה‪ PDL-‬לאכלס‬ ‫את שורש השן ולהביא ליצירת צמנטום‪PDL ,‬‬ ‫ועצם (רגנרציה)‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫משפחות ותכונות‬ ‫מקור קסנוגני‬ ‫(מקור חיות)‬ ‫מקור אלופלסטי‬ ‫(סינטטי)‬ ‫מקור אוטוגני‬ ‫(מקור אדם עצמי)‬ ‫מקור אלוגני‬ ‫(מקור אדם אחר)‬ ‫‪CAS ,CAP‬‬ ‫ופולימרים אחרים‬ ‫עצם האגן‪ ,‬סנטר‪,‬‬ ‫מנדיבולה‬ ‫תרומת איברים‬ ‫‪BOVINE BONE‬‬ ‫‪DFDBA, FDBA‬‬ ‫בקר‪ ,‬חזיר‪ ,‬סוס‬ ‫‪GALSS, CAS‬‬ ‫‪TCP ,HA‬‬ ‫הנחת ממברנה‬ ‫חדירת תאי‬ ‫‪ PDL‬ועצם‬ ‫מקרה מס' ‪.1‬‬ ‫אוסטאוגני‬ ‫אוסטאונדוקטיבי‬ ‫אוסטאואינדוקטיבי‬ ‫אוסטאוקונדוקטיבי‬ ‫אוסטאואינדוקטיבי (?)‬ ‫(‪ DFDBA‬בלבד)‬ ‫ ספיגה מהירה‬‫ אתר כירורגי נוסף‬‫ מורבידיטי גבוה‬‫ מיומנות גבוהה‬‫‪ -‬מוגבל בזמינות‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫אוסטאוקונדוקטיבי‬ ‫יתרונות וחסרונות‬ ‫‪gold standart -‬‬ ‫‪Woven bone‬‬ ‫‪Lamellar bone‬‬ ‫רגנרציית עצם מודרכת סביב שתל ‪ 23 - SPI‬באמצעות עצם ממקור בקר וממברנת קולגן‬ ‫‪1‬‬ ‫תכונות‬ ‫אוסטאוקונדוקטיבי‬ ‫עצם‪ ,‬צמנטום‬ ‫ו‪PDL‬‬ ‫מסדרת המאמרים הוסק‪ ,‬כי ניתן להשליך‬ ‫מעקרונות רגנרציית הרקמות המודרכת‬ ‫בצורה מוצלחת לרגנרציית עצם בלבד‪ ,‬ע"י‬ ‫יצירת חלל ומחסום פיזי שיאפשר רק לתאים‬ ‫בעלי יכולת יצירת עצם לחדור לאותו חלל‬ ‫ולמלא אותו בעצם‪ .‬תאוריה זו מהווה היום את‬ ‫הבסיס לרגנרציית עצם מודרכת‪.‬‬ ‫בעקבות התאוריה בוצעו מספר מחקרים‬ ‫קליניים שבהם יצרו דפקטים בעצם בצורה דו‬ ‫צצדית כאשר בצד אחד הניחו ממברנה וצד‬ ‫שני לא‪ .‬תוצאות המחקרים הראו בצורה חד‬ ‫משמעית שבצד שבו הניחו ממברנה קיבלו‬ ‫עצם חדשה‪ ,‬מאידך בצד השני רקמה רכה‬ ‫(‪Dahlin 88,89, Kostopoulos &Karring 94,‬‬ ‫‪.)Karring 94‬‬ ‫התיעוד ההיסטולוגי הראה כי עצם חדשה‬ ‫מתחת לממברנה נוצרת באותו תהליך‬ ‫ועוקבת אחרי אותם שלבים כמו יצירת עצם‬ ‫טבעית באתר מכתשית לאחר עקירה‪:‬‬ ‫‪ .1‬יצירת קריש דם המוגן ע"י הממברנה‬ ‫‪ .2‬יצירת רקמה גרנולרית‬ ‫‪ .3‬יצירת ‪woven bone‬‬ ‫‪ .4‬יצירת ‪lammelar bone‬‬ ‫‪bone remodeling .5‬‬ ‫התהליך כולו אורך בין ‪ 4-6‬חודשים (‪Schnek‬‬ ‫‪)94‬‬ ‫ יציבות מימדית גבוהה ‪ -‬קצב ספיגה של‬‫ ‪DFDBA‬‬‫‪ 4-12‬חודשים‬ ‫ מומלץ עבור פגמים ‪ -‬ספיגה איטית מאוד‬‫ יעיל בהרמות סינוס‬‫ מוביל שוק‬‫קטנים או גדולים‬ ‫בשילוב תחליף‬ ‫ קצב ספיגה מהיר ‪ -‬מאוד קונדוקטיבי‬‫עצם אחר‬ ‫מאוד (‪ 2-4‬חודש) ‪ -‬בסיס מחקרי רחב‬ ‫ יעיל בכל הפרוצדורות ‪ -‬יעיל ברגנרציית‬‫ ‪FDBA‬‬‫עצם בשילוב עם‬ ‫ קצב ספיגה בינוני‬‫חומרים אחרים‬ ‫(‪ 6-15‬חודש)‬ ‫ לפגמים בינוניים‪,‬‬‫הרמות סינוס‬ ‫‪ CT‬לפני‬ ‫חוסר עצם בוקלי‬ ‫‪6‬‬ ‫לפני‬ ‫הנחת עצם‬ ‫‪7‬‬ ‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬ ‫הנחת ממברנה‬ ‫‪8‬‬ ‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬ ‫סגירה ראשונית‬ ‫מחקרים קליניים‬ ‫‪6‬‬ ‫סיכום‬ ‫עקרונות רגנרציית עצם מודרכת מוצגים באמצעות שתל ‪22‬‬ ‫מחקרים קליניים שהשוו בין שתלים שהוחדרו‬ ‫לעצם שנוצרה ברגנרציה‪ ,‬לעומת שתלים‬ ‫שהוחדרו בתוך עצם טבעית הראו‪:‬‬ ‫ •מאפיינים קליניים‪ ,‬רדיוגרפיים‬ ‫והיסטומורפומטרים זהים בשני המקרים‬ ‫ •רמה זהה של מגע שתל – עצם (‪)BIC‬‬ ‫ •מידה זהה של ספיגת עצם קרסטלית‬ ‫‪(Fritz&Reddy,2001; Zitman, 2001,‬‬ ‫) ‪Hammerle, 2003‬‬ ‫בסדרה של הצגות מקרים ומחקרים הוצע ע"י‬ ‫‪ Buser‬בשנת ‪ 95‬פרוטקול כירורגי המורכב‬ ‫מ‪ 7-‬עקרונות על מנת להגיע לתוצאות חזויות‬ ‫ברגנרציית עצם מודרכת‪:‬‬ ‫‪1.1‬השגת סגירה ראשונית של הרקמה‬ ‫הרכה למניעת חשיפה של הממברנה‬ ‫ע"י שימוש בטכניקה הנכונה של החתך‬ ‫ופתיחת המתלית‬ ‫‪3.3‬הכנת העצם – דהקורטיקציה על מנת‬ ‫לאפשר לתאים אוסטאופרוגניטורים להגיע‬ ‫מאיזור מח העצם לאיזור הדפקט‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות יצאו מספר מאמרים שהראו‬ ‫כי דהקורטיקציה אינה הכרחית על מנת‬ ‫להגיע לתוצאות חזויות‬ ‫רגנרציית עצם מודרכת‬ ‫סימולטנית עם החדרת שתלים‬ ‫בכדי לבצע רגנרציית עצם סימולטנית עם‬ ‫החדרת שתלים‪ 3 ,‬פרמטרים צריכים להתקיים‪:‬‬ ‫ •יציבות ראשונית של השתל‬ ‫ •מיקום אידיאלי של השתל מבחינה שיקומית‬ ‫ •גודל וצורת פגם המאפשרים את השגת‬ ‫שני התנאים הראשונים‬ ‫קיבוע ע"י‬ ‫תפרים נספגים‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Int.J.Perio Restor Dent 98, Lorenzoni,‬‬ ‫‪)COIR 99, Dahlin ,COIR 91‬‬ ‫קביעת צורת הממברנה‬ ‫לאדפטציה מלאה‬ ‫‪6.6‬השגת סגירה ראשונית ע"י חתכי שחרור ותפירה‬ ‫דהקורטיקציה‬ ‫שימוש בחתכים‬ ‫ורטיקלים‬ ‫ •רגנרציית עצם מודרכת הינה פרוצדורה‬ ‫מוצלחת ופרדקטבילית‬ ‫ •יותר מ‪ 90% -‬הצלחה ביותר משנתיים‬ ‫מעקב על ‪ 656‬שתלים (‪Nevins M,‬‬ ‫‪4.4‬יצירה ושמירה על חלל מתחת לממברנה‬ ‫על מנת למנוע נפילה של הממברנה אל‬ ‫תוך הפגם ע"י שימוש בתחליפי עצם או‬ ‫אמצעים אחרים לתמיכה בממברנה‬ ‫ •‪ 90%-100%‬מילוי עצם מתחת לממברנה‬ ‫בהמתנה של ‪ 6-8‬חודשים (‪Lang N.P.:‬‬ ‫‪)coir 94:5, 92-97‬‬ ‫ • הצטברות רבה של עדויות בספרות‬ ‫המקצועית מעידות כי ממברנות נספגות‬ ‫משיגות תוצאות זהות לממברנות לא‬ ‫נספגות ברגנרציית עצם מודרכת רוחבית‬ ‫( ‪HammerleC.H.F:Periodontology‬‬ ‫תפירה‬ ‫‪)2000:Vol 33,2003:36-53‬‬ ‫ •אין הבדל בין עצם רגנרטיבית לעצם טבעית‬ ‫בנוגע ל‪ BIC -‬ולאחוזי הצלחה של שתלים‬ ‫‪2.2‬הנחת השתל בעמדה האידיאלית מבחינה‬ ‫שיקומית‬ ‫(‪)Zitman NU, JOMI 2001:16: 355-366‬‬ ‫חתכי שחרור‬ ‫הנחת עצם בוקלית‬ ‫‪7.7‬המתנה של מינימום ‪ 6-7‬חודשים להשגת ריפוי‬ ‫ומילוי עצם מקסימלי‬ ‫‪5.5‬אדפטציה קרובה וקיבוע של הממברנה ע"י‬ ‫תפירה או פיני קיבוע לעצם על מנת‪:‬‬ ‫•למנוע חדירת תאי רקמה רכה לאיזור הפגם‬ ‫•למנוע את תזוזת הממברנה בכדי שלא תיווצר‬ ‫רקמה רכה מתחתיה‬ ‫מקרה מס' ‪.2‬‬ ‫רגנרציית עצם מודרכת סביב שתל ‪ 24-23-22 - SPI‬באמצעות עצם ממקור בקר וממברנת קולגן‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫בחינת הזווית‬ ‫מיקום השתלים‬ ‫‪6‬‬ ‫הנחת ממברנה‬ ‫מקרה מס' ‪.3‬‬ ‫חוסר עצם בוקלי‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫סגירה ראשונית‬ ‫צילום פנורמי‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫הנחת עצם‬ ‫‪1‬‬ ‫מיקום השתלים‬ ‫הנחת עצם‬ ‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪2‬‬ ‫זווית השתלים‬ ‫‪6‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫לפני‬ ‫רגנרציית עצם מודרכת סביב שתלי ‪ 24-23-22 - DFI‬באמצעות עצם ממקור בקר וממברנת קולגן‬ ‫סגירה ראשונית‬ ‫‪3‬‬ ‫חוסר עצם בוקלי‬ ‫‪7‬‬ ‫לפני‬ ‫‪8‬‬ ‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪4‬‬ ‫הנחת עצם‬ ‫‪5‬‬ ‫הנחת ממברנה‬ ‫לדרישות הדירקטיבה האירופאית ‪ 93/42/1EEC‬והתיקון לדירקטיבה‬ ‫‪ 2007/47/1EC‬ומאושרים לשיווק בארה”ב‪ .‬חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬עומדת‬ ‫בדרישות התקן הבינלאומי למכשור רפואי ‪ ,ISO 13485:2003‬הוסמכה‬ ‫ע”י מכון התקנים הישראלי ו‪ .IQNet -‬כמו כן‪ ,‬עומדת החברה בדרישות‬ ‫ה‪ CMDCAS -‬הקנדיות‪.‬‬ ‫‪995-8116 R1/02.13‬‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫מוצרי חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬מאושרים ע”י תו התקן האירופאי (‪ )CE‬בהתאם‬ ‫‪exactdesign.co.il‬‬ ‫אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫רח’ התנופה ‪ ,7‬קריית אריה‪ ,‬ת‪.‬ד‪3936 .‬‬ ‫פתח ‪ -‬תקווה‪49510 ,‬‬ ‫טל‪ | 03-9291000 .‬פקס‪03-9235055 .‬‬ ‫‪sales@alpha-bio.net‬‬ ‫סניף דרום‬ ‫רח’ הרצל ‪ ,157‬רחובות ‪76267‬‬ ‫טל‪ | 08-9366355 .‬פקס‪08-9362664 .‬‬ ‫‪southb@alpha-bio.net‬‬