1. No category

TIL BRUK FOR
ETIKETT
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
06205116
Avdeling for patologi
Klinikk
for diagnostikk og intervensjon
Enhet
for flowcytometri
Avdeling
for medisinsk0379
biokjemi
Ullernch.
70 Montebello,
Oslo
Seksjon
Tlf.: 22 78 24for52hemostase
eller 22 78og24trombose
54
Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: koaglab@rikshospitalet.no
Legenavn
Rekvisisjonen kan lastes nedHPR-nr.
fra internett:
FLOWCYTOMETRISK
Hemostaseanalyser
FENOTYPING
Vennligst skriv ut skjemaet og
GKH03
send sammen med prøven.
Pasient
Dato mottatt:
Fødselsdato
Sign.:
Kvinne Mann
Personnr.
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
LEGE
Enhet/Legekontor
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/
Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Adresse
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
ENHET
Kopi av svar sendes til
Enhet for hemostase analyser
Poliklinisk
Inneliggende
-
Rom-seng
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
NB!
Innlagt 
Poliklinisk

Å Å
M M
Kopi kanKvinne
kun  D DMann
Avdeling/Legekontor
sendes ut vedPrøve:
Adresse
Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet): Medikamenter:
T T M M
fullstending
utfylt!
 Marevan
d d m m å å
Postnr./sted
Legenavn
Avdeling for Patologi, Oslo universitetssykehus
Dagpasient
Trombinhemmer
Faktor Xa hemmer
Trombolyse
CITO (Ø-hjelp) Tlf:
Ufraksjonert heparin
Lavmolekylært heparin
Østrogen/P-piller (merke):
Kliniske opplysninger/diagnose. (Behandling, Blodstatus, WBC, diff.telling, leucocytose)
............................
 Platehemmere (merke):
Supplerende relevante analyser vil vanligvis utføres. Kryss av dersom dette ikke ønskes ❑
………………………
 Annet:
................................
Tidspunkt siste dose:
 Gravid






❑
Dato:
Kl.slett:
_ _ _ _
_
t t:m m
_ _
:_ _
Fastende: 
Blodsmitte: 
Prøvetaker: __ _ : _ _
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
   Familiær tromboseutredning
Menyen inneholder disse analysene
   Venøs trombose < 50 år
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
   Antifosfolipid syndrom/Habituell abort
/Intrauterin fosterdød
Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser)
❑ Benmarg
(Heparin)
  Protein
C
Materiale:
  Protein S fritt
❑ Benmargsutstryk
  Antitrombin
APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Blødningsutredning
❑ Blod (EDTA eller heparin)
  F II
❑ Blodutstryk
  Lupus antikoagulant
 FV
  F VII
  F VIII
(Bestilling av enkeltanalyser)
  von Willebrand Faktor antigen
  von Willebrand Faktor aktivitet
  vWF-multimerer (etter vurdering av lab)
  F VIII-inhibitor
**) (Ved
prøvetakingstidspunkt)
Prøvene må ankomme
  Kardiolipin
antistoff
 innen
F IX 24 timer etter prøvetaking.
  F IX-inhibitor
 Leveres
 Anti-ß2GPI
antistoff på Radiumhospitalet. Fredager
  F X (og dag før helligdag) må prøven
NB!
i resepsjonen
ankomme
før kl. 12.00.
(Konvolutten
merkes Enhetforflowcytometri)
  FV-mutasjon
(Leiden)
*
F XI
Prøver til blødningsutredning må sendes
  Protrombinmutasjon
* hvis det gjelder prøver
 med
F XIIspesielle krav, CITO
Gi alltid
beskjed per telefon
frosset på tørris.
samt prøvetaking dag før helligdag. Tlf: 22 78 2452/ F54XIII
(Åpningstider hverdager 08.00-15.30)
Analyser som må forhåndavtales med
laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte:

Trombocyttaggregasjon

Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
Kun for flowlab:
Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass):
 Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass
Prøve(0,109
levert: M/3,2%) ved venepunksjon.
Prøvekvalitet: Glassene må fylles til streken. Bland godt.
Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten
tilsetning. Ved avpipettering må det være
0.5Montebello
cm plasma igjen over
blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal
Mol.pat.
 Koagulert
o
Mottatt
antall ved
utstryk:
sentrifugeres
15-22 C og skal sendes
på tørris. Prøver
til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må
 Ja frosset
Nei
 Slimete
ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
 Forsinket levering Mottatt dato:
Kl:
OUS Blankettnr. 03.16. W&J 837008
Mottatt dato:
Mottatt
Hvis kunlab:
én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass.
Unntak: *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass
Mottatt arkiv:
Merking:
 Ufullstendig utfylt remisse.
 Mangler rekv. lege. / ufullstendig navn
Flowcytometrisk.fenotyping.
.
....... .
Prøvemateriale.
Prøver.som.skal.sendes.direkte.til.Enhet.for.Flowcytometri:.Benmarg(og(perifert(blod.((
(
Prøver.som.skal.sendes.via.Enhet.for.Cytologi:(Spinalvæske,(finnålsaspirat((FNA)(og(effusjoner((ascitesA,(pleuraA(og(
perikardvæske).((
Disse(prøvene(skal(alltid(vurderes(mikroskopisk(av(cytolog(før(det(gjøres(flowanalyse.((
NB!(For(å(unngå(forsinkelse(og(forringet(prøvekvalitet(må(prøvene(sendes(direkte(til(Enhet(for(Cytologi,(avd(
Radiumhospitalet.(
(
Rekvisisjon(kan(lastes(ned(fra(hjemmesiden(til(Oslo(universitetssykehus:(
www.osloAuniversitetssykehus.no/fag/laboratorietjenester((
(
Analyser:.
Diagnostikk/utredning(av(lymfoide(og(hematologiske(neoplasier,(og(oppfølging((MRD/minimal(restsykdom)(av(de(samme.(
(
(
Prøvetaking.og.fiksering:((
•(
(
(
•(
Benmarg,(tilsettes(konserveringsfritt(heparin((1(ml(av(en(løsning(på(1000(U(pr.(ml(til(5(ml(benmarg).(
Heparin(bør(tilsettes(i(sprøyten/glasset(på(forhånd,(og(blandes(umiddelbart(for(å(hindre(koagulering.(
Perifert(blod,(heparin((mørk(grønn(kork)(eller(K3EDTA((lilla(kork).(Minimum(5(ml(
(
Transport.og.levering.av.prøven:(
For(blod(og(benmarg:(
•( Sendes(ved(romtemperatur.(
•( Lufttørket(utstryk(av(perifert(blod(og(benmarg(skal(legges(ved.(
•( Prøvene(må(ankomme(innen.24.timer(etter(prøvetaking.(
•( Fredag(og(dag(før(helligdag(må(prøven(ankomme(innen(kl(12.(
•( Ved(hasteprøve(skal(feltet(”CITO”(hakes(av(og(telefonnummer(til(vakthavende(lege(oppgis(
(
Varsle(laboratoriet(per(telefon(22(78(24(52( eller 22 78 24 54 ved(forsendelse(av(CITOAprøver, og alle prøver som
sendes(fredag(og(dag(før(helligdag.(
(
(
(
Interne(prøver(leveres(direkte(på(prøvemottak(OCCI,(blå(blokk,(4.(etasje.
Eksterne(prøver(leveres(i(resepsjonen(på(Radiumhospitalet.(
(
Prøvekonvolutten.merkes:.
(
Enhet((for(flowcytometri,(Avd.(for(patologi.(
Ullernschausseen(70,(0310(Oslo(
Tlf(nr(22(78(24(52(alt.(22(78(24(54(
(
(
(