הצעה לביטוח תאונות אישיות משפחתי
ביטוח בריאות
וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל
מרכז קשרי לקוחות
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il
הצעה לביטוח תאונות אישיות משפחתי
קוד מסמך100:
100
קוד מסמך
חותמת תאריך קבלה בחברה
תאריך מבוקש לתחילת הביטוח
פרטי הסוכן
שם הסוכן
פרטי בעל
מס' הסוכן
שם נציג מכירות הפניקס
שם המפקח
מס' הצעה
מס' צוות
הפוליסה (חובה למלא פרטים מטה)
מועמד לביטוח
אחר (נא למלא את הפרטים מטה)
ז נ
שם פרטי
ת.ז.
שם משפחה
תאריך לידה
מין
פרטי המועמדים לביטוח
אני/אנו החתומים מטה ,המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח פונים אל "הפניקס" חברה לביטוח בע"מ (להלן "הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית
ביטוח כמפורט להלן:
מועמד שני
מועמד ראשון
מועמד רביעי
מועמד שלישי
מועמד שישי
מועמד חמישי
שם משפחה
שם פרטי
ת.ז
ז נ
מין
ז נ
ז נ
ז נ
ז נ
ז נ
ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א
מצב משפחתי
ת .לידה
קופת חולים
שב"ן (ביטוח משלים)
כן
לא
לא
כן
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
עיסוק
תחביבים מסוכנים*
תחביבים מסוכנים (כגון :צלילה ,דאיה ,גלישה ,טייס ,צניחה וכו') פרט ,בהתאם למדריך המקצועות ,נא למלא שאלון בהתאם
פרטי קשר עם בעל הפוליסה
כתובת (רחוב)
דירה
בית
עיר/יישוב
דואר אלקטרוני
ת.ד.
מיקוד
טלפון נייד
טלפון
בעל הפוליסה הינו השלוח של מועמד לביטוח לעניין קבלת מידע לגבי פוליסה זו .כל הודעה שתשלח אליו מהמבטח בעניינה תחשב כאילו נשלחה על ידו לכל מועמד לביטוח
* בכל מקום בו המועמד לביטוח הינו מתחת לגיל 18-על האפוטרופוס /ההורה לחתום בשם המועמד לביטוח הקטין .חתימה בשם המועמד לביטוח כאמור תחשב כהסכמת הקטין.
הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות
הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי לחברה ,נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע .ידוע לי
שהמידע ישמר במאגרי המידע של החברה ואו חברות מהקבוצה ו/או אצל גורם אחר מטעמה וישמש לצורך ניהול ,תפעול וטיפול בכל ענייני הביטוח לרבות עיבוד
המידע ,צרכים אקטואריים ועסקיים ו/או שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין“( .הקבוצה" -הגדרת הקבוצה בטופס זה תכלול את :הפניקס אחזקות בע"מ ,חברות
הבת וכן כל החברות והגופים שהפניקס אחזקות בע"מ ו/או הפניקס ביטוח בע"מ בעלי שליטה בהם של 50%או יותר).
✗
✗
חתימת המועמד הראשון לביטוח
✗
חתימת המועמד השני לביטוח
חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד __________)
הסכמה לקבלת דיוור שנתי בדואר אלקטרוני
אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח בריאות שעלי לקבל מהפניקס חברה לביטוח בע"מ יישלחו לדואר האלקטרוני שלי
בכתובת ___________________________________________________________________________ (השלמ/י כתובת דוא"ל)
נא סמן את בחירתך :מסכים
לא מסכים
✗
חתימת בעל הפוליסה
הסכמה לקבלת פנייה בקווי תקשורת
הנני מסכים כי המידע אודותיי ישמש את חברות הקבוצה ו/או מי מטעמן מעת לעת ,לצורך שיווק ודיוור מטעם חברות הקבוצה ו/או חברות קשורות בהצעות למו־
צרים ושירותים ביטוחיים ,פיננסים ואחרים ,וזאת בין היתר באמצעות מערכת חיוג אוטומטי ,פקסימליה ,דואר אלקטרוני והודעת מסר קצר וכל אמצעי תקשורת
אחר .ידוע לי שבכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה באמצעות פנייה למוקד קשרי הלקוחות של החברה.
נא סמן את בחירתך :מסכים
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀
לא מסכים
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד
✗
חתימת בעל הפוליסה
| 300301146מהדורת מאי | 2016דף 1מתוך 5
ביטוח בריאות
וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל
מרכז קשרי לקוחות
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il
מינוי מוטבים למקרה מוות
שם משפחה
ת.ז.
שם פרטי
מין
ת .לידה
מועמד ראשון
ז נ
מועמד שני
ז נ
מועמד שלישי
ז נ
מועמד רביעי
ז נ
מועמד חמישי
ז נ
מועמד שישי
ז נ
מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן
קרבה
מוות כתוצאה מתאונה
עד 100%מסכום הביטוח היסודי
סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום ח"פ)
עד 20%מסכום הביטוח היסודי
אבדן/פגיעה בתפקוד ,נכות מתאונה
עד 100%מסכום הביטוח היסודי
פיצוי יומי בגין אשפוז כתוצאה מתאונה
עד 0.3%מסכום הביטוח היסודי
שברים וכוויות עקב תאונה
עד 20%מסכום הביטוח היסודי
כיסויים נוספים
כרשום בנספח
האם הינך משתמש ברכב דו גלגלי?
כן
לא /האם מעוניין בביטול חריג לרכב דו גלגלי?
כן לא
האם הינך עוסק בספורט אתגרי?
כן
לא /האם מעוניין בביטול חריג ספורט אתגרי?
כן לא
פירוט התוכנית המבוקשת
)1829( כיסוי תאונות אישיות למועמד ראשון לביטוח בסכום ביטוח של( ______________ :מינימום 50,000ש"ח בכפולות של 10,000ש"ח ועד מקסימום 500,000ש"ח)
)1822( כיסוי תאונות אישיות למועמד שני לביטוח בסכום ביטוח של( ______________ :מינימום 50,000ש"ח בכפולות של 10,000ש"ח ועד מקסימום 000,500ש"ח)
)1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר %50מסכום הביטוח של ההורה)
)1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר %50מסכום הביטוח של ההורה)
)1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר %50מסכום הביטוח של ההורה)
)1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר %50מסכום הביטוח של ההורה)
)1823( כיסוי תאונות אישיות למועמד מתחת לגיל 23בפוליסה עצמאית (הורה בעל הפוליסה) בסכום ביטוח של( ___________ :מינימום ,50,000מקסימום 250,000ש"ח)
* ילד עד גיל 23
הרחבות לפוליסת תאונות אישיות
( )3822הרחבה לתאונות אישיות מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי
( )5986כתב שירות "ספורטיבי" מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי
מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי
מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי
פיצוי שבועי בגין נכות תעסוקתית כתוצאה מתאונה (אופציונאלי למועמדים בגילאים )67-21
- )1824( מסלול 52שב'
מועמד ראשון
ס.ב __________________________________ .ש"ח (לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע).
- )1828( מסלול 104שב'
- )1824( מסלול 52שב'
מועמד שני
ס.ב __________________________________ .ש"ח (לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע).
- )1828( מסלול 104שב'
פיצוי שבועי -
משופר לנכות תעסוקתית כתוצאה מתאונה ומחלה (מחייב מילוי הצהרת בריאות מלאה)
ס.ב ______________________
מועמד ראשון
(לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע)**
תקופת פיצוי 52 :שבועות
תקופת ההמתנה
104 שבועות
14 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה
14 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה
משתנה ()1885
28 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה
(לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע)**
תקופת פיצוי 52 :שבועות
תקופת ההמתנה
פרמיה*
קבועה ()1884
מועמד שני
ס.ב ______________________
104 שבועות
פרמיה*
14 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה
14 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה
קבועה ( )1884משתנה ()1885
28 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה
28 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה
קבועה ()1848
משתנה ()1849
28 ימי מחלה 28 ,ימי תאונה
28 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה
קבועה ( )1848משתנה ()1849
28 ימי מחלה 28 ,ימי תאונה
* יש לבחור מסלול פרמיה קבועה או משתנה ותקופת פיצוי ** .ניתן לרכוש עד 1,000ש"ח פיצוי שבועי בכל מוצרי הפיצוי בביטוח תאונות ביחד.
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד
| 300301146מהדורת מאי | 2016דף 2מתוך 5
ביטוח בריאות
וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל
מרכז קשרי לקוחות
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il
עבור פיצוי שבועי מתאונה ומחלה יש למלא הצהרת בריאות מלאה בנוסף.
מועמד
ראשון
כן לא
1האם את/ה סובל/ת מבריחת סידן (אוסטיאופרוזיס ,אוסטאופניה)?
הצהרת בריאות לתאונות אישיות/פיצוי שבועי מתאונה
2האם הינך מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות :לקום ולשכב,להתלבש ולהתפשט,
להתרחץ,לאכול ולשתות ,לשלוט על הסוגרים ,ניידות? האם הינך נעזר באמצעי עזר להליכה?
3האם יש לך נכות קיימת (לרבות ממחלה) ,קבועה או זמנית כלשהי מעל 20%ו/או האם הינך
בהליכי תביעה כיום?
הצהרה נוספת עבור פיצוי שבועי מתאונה
4האם נעדרת מעבודתך עקב מצב בריאות למעלה מחודש ימים במהלך 12החודשים האחרונים?
עקרת בית -האם רותקת לביתך כאמור? אם כן ,פרט (בטבלת הערות)
מועמד
שני
כן לא
מועמד
שלישי
כן לא
מועמד
רביעי
כן לא
מועמד
חמישי
כן לא
מועמד
שישי
כן לא
במקרים בהם המועמד לביטוח בגיל 65ומעלה יש להמציא בנוסף להצהרת הבריאות גם תמצית תיק רפואי מקופ"ח המתייחס למצבו הרפואי לרבות התייחסות
לניתוחים ,תרופות (קבועות) ,אבחנות רפואיות ,אשפוזים ותוצאות בדיקות דימות מיוחדות שבוצעו ב 5-השנים האחרונות.
בכל מקרה של תשובה חיובית באחת השאלות יש למסור פרטים מלאים ולמלא שאלון נוסף.
מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד
הצהרת בריאות מלאה (לביטוח פיצוי מתאונה ומחלה)
שישי
שלישי רביעי חמישי
שני
ראשון
אצל מי מבין המועמדים לביטוח אובחנה אחת המחלות /קיים אחד הליקויים והמומים /בוצעו
כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא
בדיקות וטיפולים או נטילת תרופות /קיימת תשובה חיובית לאחת מהשאלות המפורטות מטה:
גובה
1
___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ
משקל ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג
האם היו שינויים של למעלה מ 5-ק"ג במשקל בשנה האחרונה?
נא ציין סיבות ולמי? _______________________________________________
2
האם נבדקת על ידי רופא ו/או התייעצת עם רופא בשנה האחרונה (למעט ביקורי שגרה כגון:
דלקות גרון ,נזלת ,שפעת)?
האם עברת או הומלץ לך לעבור בדיקות פולשניות בחמש השנים האחרונות (לרבות :צנתור,
קולונוסקופיה ,גסטרוסקופיה ,ציסטוסקופיה) ,ו/או בדיקות הדמיה ( ,CT, MRIאולטרא סאונד)
אקו לב ,מיפוי לב ,מיפוי עצמות ,ארגומטריה ,דופלר? (נא לפרט סוגי הבדיקה והתוצאות .אם יש
4
האם אושפזת ב 5-השנים האחרונות ,האם עברת ניתוח ו/או הומלץ על ניתוח בעתיד (לרבות
ניתוח קוסמטי) ו/או השתלת איבר בעשר השנים האחרונות?
(נא לציין סיבת אשפוז ולצרף דו"ח אשפוז אם קיים)
5
האם הנך נוטל תרופות שנרשמו לך על ידי רופא ו/או נטלת ו/או הומלץ לך על ידי רופא ליטול
תרופות לתקופה העולה על שלושה שבועות בשנה האחרונה או נוטל באופן קבוע תרופות ללא
מרשם? (נא לפרט שם תרופה ומינון)
האם נקבעה לך נכות (מה דרגתה?) ו/או הינך בתהליך קביעת נכות ו/או הגשת תביעת נכות
לגורם כלשהו בשנתיים האחרונות (לרבות נכות ממחלה)?
האם נפצעת בתאונה בשנתיים האחרונות שהמעקב והטיפול בה עדיין לא הסתיימו?
א .האם הינך מעשן או עישנת בעבר?
3
עותק של התוצאות נא לצרף)
(נא לציין פרטים ותאריך .נא לצרף דו"ח ניתוח אם קיים)
6
7
ב .אם הפסקת לעשן ,ציין בנוסף גם מתי הייתה הפסקת העישון
8
9
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀
כמות ליום______ ______ ______ ______ ______ ______ :
מספר שנים______ ______ ______ ______ ______ ______ :
מועד הפסקת עישון_ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ :
האם הנך צורך משקאות חריפים בכמות מעל 750מ"ל משקה אלכוהולי לשבוע (בקבוק יין או
משקה כהלי אחר) ו/או מעל 7פחיות /בקבוקי /כוסות בירה לשבוע?
האם חלית ו/או אבחנת או סבלת מאחת מהמחלות הבאות או אחד מהאירועים הבאים?
9.1מחלות לב וכלי דם ,יתר לחץ דם ,מומי לב מולדים.
9.2מערכת העצבים והמח לרבות :אירוע מוחי (כגון ,CVA ,TIA :שבץ מוחי) ,הפרעות קשב
וריכוז? אוטיזם ,תסמונת דאון?
9.3מחלות מערכת העיכול ,ושט ,תריסריון ,קיבה מעיים ,כבד ,כיס המרה?
9.4מחלות והפרעות במערכות ההפרשה הפנימית ,בלבלב-פנקריאס ,בבלוטת התריס
(תירואיד) ,בחילוף חומרים ,סכרת ,עודף שומנים בדם ,הזעת יתר ,הפרעות הורמונלית?
9.5מחלות עיניים והפרעות בראייה ,מספר משקפיים מעל שש דיאופטריות?
9.6מחלות והפרעות במערכות אף ,אוזן ,גרון ,דום נשימה(האם נעשתה בדיקה במעבדת
שינה לבדיקת הפרעות שינה /נחירות)? סטיות במחיצת האף?
9.7מחלות /כאבים במערכת השלד ,עמוד השדרה והמפרקים /ראומטולוגיה ,כאבי גב ,דלקות
פרקים ,ארטריטיס ,בריחת סידן ,הלוקס וולגוס ,שברים בשלוש השנים האחרונות?
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד
| 300301146מהדורת מאי | 2016דף 3מתוך 5
ביטוח בריאות
וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל
מרכז קשרי לקוחות
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il
מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד
שישי
שלישי רביעי חמישי
שני
ראשון
הצהרת בריאות מלאה -המשך
כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא
9.8מחלות והפרעות במערכת הנשימה והריאות ,שיעול ממושך מעל שלושה שבועות ,שיעול דמי?
9.9מחלות והפרעות במערכת הכליות ודרכי השתן ,אי ספיקת כליות ,דם או חלבון בשתן,
צניחת שלפוחית השתן?
9.10מחלה ממארת (סרטן) ,גידולים שפירים ,לוקמיה ,מיאלומה ,לימפומה ,מלנומה?BCC ,
9.11מחלות מערכת הדם ,הפרעות בקרישת הדם (קרישיות יתר ,תת קרישיות?APLA ,
9.12מחלות ותופעות בעור ,כתמי לידה ,שומות במעקב?
מחלות במערכת החיסון (אוטואימוניות) ופגיעה במערכת החיסונית ,FMF ,לופוס-זאבת,
9.13
איידס (לרבות נשאות נגיף האיידס ?)HIV
מחלות נפש ,האם אבחנת או נשלחת לאבחון בחשד למחלות נפש? האם הופנית
9.14
לפסיכיאטר ב 5-השנים האחרונות?
מחלות והפרעות במערכת המין הזכרית הגדלה של בלוטת הערמונית ,עלייה בערכי
,PSAבעיית פריון?
9.15מחלות והפרעות במערכת המין הנשית ,הפרעות מחזור ,הפלות חוזרות,
הגדלה/הקטנה של השדיים ,קונדילומה ,ניתוחים קיסריים בעבר ,בעיית פריון?
האם הנך בהריון? באיזה שבוע?
9.16בקע /הרניה (מפשעתי ,בטני ,טבורי ,סרעפתי)?
לילדים (עד גיל :)18
10א .הפרעות התפתחות וגדילה?
ב .האם יש מומים מולדים?
עדכני
וטיפולים
אבחנות
דו"ח
לצרף
יש
וכן
במקרה
פג?
נולד
ג .לילדים עד גיל – 3האם
מהרופא המטפל.
11היסטוריה משפחתית:
למיטב ידיעתך ,האם יש בין קרובי משפחתך מדרגה ראשונה (אב ,אם ,אחים ואחיות ,בן/בת)
שהינם צעירים מגיל 55וחולים ב -מחלות לב ,סרטן ,סכרת ,שבץ מוחי? (נא לציין קירבה ומחלה)
אם התשובה היא “כן" לאחת מהשאלות ,אנא פרט בטבלה מטה את פירוט הממצאים החיוביים .בנוסף ,חובה למלא שאלון מחלות מפורט ,בהתאם לבעיה הרפואית.
רשימת שאלוני המשך
בשאלות ובליקויים הבאים יש למלא שאלון המשך
-4נכויות/פציעות –7 ,שאלון עישון/סמים ושתיה -9.1,מחלות לב ויתר לחץ דם-9.3 ,דרכי העיכול-9.4 ,סוכרת-9.7 ,גב ,עמוד השדרה ,פרקים ,ארטריטיס,
ראומטיזם -9.7 ,בריחת סידן-יש להמציא בדיקת צפיפות עצמות אחרונה -9.8דרכי הנשימה-9.10 ,גידולים ,מחלות ממאירות-סרטן ,לוקמיה.
פירוט ממצאים חיוביים
שם המועמד/ת
מספר שאלה
מועד התחלה/סיום ,סיבוכים כן/לא ,
אירועים חוזרים כן/לא ,הבראה מלאה כן/לא
אבחנה/מחלה/בדיקה
חתימות
סוג טיפול (תרופה ניתוח וכו’)
✗
תאריך
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז.
תאריך
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז.
✗
חתימת המועמד הראשון לביטוח
חתימת המועמד השני לביטוח
הצהרות
אני/ו החתומ/ים מטה ,המבוטח ו/או המועמד לבעלות על הפוליסה ,פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בהצעה זו .אני/ו מצהיר/ים ,מסכימ/
ים ומתחייב/ים בזה כדלקמן .1 :כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי .2 .התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר
שיימסר ל"הפניקס" ,וכן התנאים המקובלים לעניין זה ,ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו .3 .לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול
לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה .4 .הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה.
ידוע לי/לנו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה.5 .
תשובתי ו/או המידע יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981-וישמשו לצרכי הביטוח והשירות בקבוצת
הפניקס .הנני מתחייב להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי האישיים .6 .הצהרה זו ,תחול גם על הילדים ששמותיהם נקובים בבקשה והנני חותם על המסמכים גם
בשמם כאפוטרופוס/ית טבעי/ת .7 .אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות האינטרנט ו/או באמצעי תקשורת חליפי
("קווי תקשורת") וכן אוכל לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת .אני מודע לכך שקבלת ו/או מתן שירותים ו/או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו/או
טעויות והחברה לא תהא אחראית בקשר עם השימוש בקווי התקשורת.
✗
תאריך
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀
✗
חתימת המועמד הראשון לביטוח
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד
חתימת המועמד השני לביטוח
✗
חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד __________)
| 300301146מהדורת מאי | 2016דף 4מתוך 5
ביטוח בריאות
וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל
מרכז קשרי לקוחות
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il
שאלון החלפה ושינוי בפוליסות לביטוח בריאות למילוי בהצעה חדשה או בכיסויים לבריאות (סעיף 4א' בחוזר המפקח)
החלפה/שינוי
האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף? כן לא
אם כן :האם הפוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף:
(א) עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא ,יסולקו באופן חלקי או מלא ,יסתיימו בכל דרך אחרת? כן לא
(ב) כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו/או נספחים לפוליסה כזו,
האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית ,כגון בכיסויים הביטוחיים ,בסכומי הביטוח או בפרמיה? כן לא
אם התשובה לסעיף (א) ו/או (ב) חיובית ,על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה ולהחתימך,
✗
תאריך
✗
חתימת המועמד הראשון לביטוח
✗
חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד __________)
חתימת המועמד השני לביטוח
ויתור על סודיות רפואית
אני הח"מ המבוטח ,נותן/ת בזה רשות לקופ"ח ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה,וכן לכל
הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו/
או הפניקס פנסיה וגמל בע"מ (להלן" :המבקש") ,את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו/או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה
זו ובצורה שתידרש ע"י "המבקש" ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחלתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל
רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או מוסד ממוסדותיכם ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי,מחלותיי כנ"ל
ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל .כתב ויתר זה מחייב אותי את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל
מי שיבוא במקומי .החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל.
✗
תאריך
✗
חתימת המועמד הראשון לביטוח
✗
חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד __________)
חתימת המועמד השני לביטוח
אישור תנאי קבלה מיוחדים
(סמן ב X -לאחר אישור) אני מאשר/ת בזה הוצאת הביטוחים עם תוספת רפואית בתנאי שהפרמיה החודשית הכוללת בפוליסה לא תעלה על %50
מהפרמיה ללא התוספות ו/או מגבלה ו/או 6חודשי המתנה באובדן כושר עבודה (במקום 3חודשי המתנה) .אין באישור זה כדי לגרוע מחובתי לגילוי ומידע
ומתן תשובות מלאות וכנות.
✗
תאריך
✗
חתימת המועמד הראשון לביטוח
חתימת המועמד השני לביטוח
✗
חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד __________)
מינוי הסוכן כשלוח בעל הפוליסה/המבוטח
על פי סעיף 33לחוק חוזה הביטוח התשמ"א ,1981-נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח .על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך .רק אם הינך מעוניין
למנותו ,נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א .1981-אני/אנו החתום/ים מטה ממנה/ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום
בהצעה זו להיות שלוחי/שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ,ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם.
✗
תאריך
חתימת בעל הפוליסה
אישור הסוכן
אני הח"מ __________________ ת.ז ,_______________ .סוכן/ת הביטוח של המבוטח הנ"ל מאשר/ת ומצהיר/ה בזאת כי שאלתי את כל השאלות המופיעות
בטופס זה והתשובות הינן אלו שניתנו באופן מלא ע"י המועמד לביטוח .כמו כן ,המועמד/ים אישרו כי הבינו את פרטי תוכנית הביטוח וסייגיה ,את ההצהרות לעיל וכן,
נתנו את רשותם לגבות תשלום הפרמיה ע"פ פרטי הגביה המופיעים לעיל.
הצהרת הסוכן לבירור צרכי המועמד והצעת ביטוח תואם לצרכיו :אני מאשר כי במסגרת הליך המכירה למוצרים המפורטים בטופס הצטרפות זה ביררתי את צרכי
המועמד/ים לביטוח בהתאם להוראות חוזר המפקח כל הביטוח לעניין צירוף לביטוח והצעתי לו/הם ביטוח ו/או הוספת כיסוי ,הרחבה או כתב שירות לפוליסת ביטוח
קיימת ,התואם/ים לצרכיו/הם.
הרני לאשר בזאת כי במעמד ההצעה הוצגה בפני המועמד דמי הביטוח בגין כל אחת מהתוכניות (כחבילה ובנפרד) המבוקשת בהצעה זו.
✗
תאריך
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀
חתימת הסוכן
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד
| 300301146מהדורת מאי | 2016דף 5מתוך 5
ביטוח בריאות
וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל
מרכז קשרי לקוחות
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il
הוראה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי/הוראת קבע
נא לגבות על פי פרטי הגבייה בפוליסה קיימת מס'____________________________ :
נא לגבות באמצעות כרטיס האשראי שפרטיו כדלהלן:
תשלום באמצעות כרטיס אשראי ויזה כ.א.ל ישראכארט לאומי קארד
אמריקן אקספרס אחר
דיינרס
תוקף
מס' כרטיס אשראי /מס' כרטיס מוצפן
✗
שם בעל הכרטיס
תאריך
לשימוש פנימי
חתימת בעל הכרטיס
מס' ת.ז.
מס' קולקטיב
מס' פוליסה /הצעה
בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון
לכבוד
תאריך
בנק ______________________________
סניף ______________________________
("הבנק")
6 1 1
קוד מוסד (המוטב)
מס' חשבון
שם המוסד (המוטב)
הרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות.
או -
הרשאה הכוללת לפחות אחת מהמגבלות הבאות:
תקרת סכום החיוב _________________ :ש"ח.
מועד פקיעת תוקף ההרשאה -ביום ________.____ /____ /
לתשומת לבכם :אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל ,משמעה בחירה בהרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות.
סוג חשבון
בנק
סניף
אסמכתא/מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)
אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים
בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי
הבנק ,על כל המשמעויות הכרוכות בכך.
1אני/אנו הח"מ__________________________________ מס' זהות _____________________ ח.פ"( _____________________ .הלקוח/ות")
שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק
מבקש/ים בזה להקים בחשבוני/נו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוני/נו ,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד
המוסד ,בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו).
2כמו כן ,יחולו ההוראות הבאות:
א .עלי/נו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון.
ב .הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב ממני/מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק ,וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין.
ג .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב מסוים ,ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי/נו בכתב לבנק ,לא יאוחר מ 3 -ימי עסקים לאחר מועד החיוב .ככל שהודעת
הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב ,הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול.
ד .אהיה/נהיה רשאי/ם לדרוש מהבנק ,בהודעה בכתב ,לבטל חיוב ,אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה ,או את הסכומים שנקבעו
בהרשאה ,אם נקבעו.
ה..הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שביני/נו לבין המוטב.
ו .הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24חודשים ממועד החיוב האחרון ,בטלה.
ז .אם תענו לבקשתי/נו ,הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו ,בכפוף להוראות כל דין והסכם שביני/נו לבין הבנק.
ח..הבנק רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו ,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לי/לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה.
3אני/אנו מסכים/ים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב.
✗
חתימת הלקוח/ות
פרטי ההרשאה
סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס" על פי תנאי הפוליסות ו/או תנאי התקנונים של הקרנות ו/או הקופות כפי שיהיו מעת לעת.
אם ישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק ,דבר העלול לגרום להפסקת הכיסוי הביטוחי על כל המשמעויות
הכרוכות בכך.
✗
חתימת בעל/י החשבון
אישור הסוכן/ת
הנני מאשר/ת בזה כי ביום_________________ הופיע בפני הלקוח _____________________ אשר זיהה עצמו באמצעות תעודת זהות או רישיון נהיגה
מס' __________________ ,ואחרי שבדקתי כי הינו בעל החשבון כמופיע בספרי הבנק ,חתם על מסמך זה בפני.
✗
תאריך
שם הסוכן/הסוכנת
מס' הסוכן/הסוכנת
*ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכנ/ת ,יש לצרף לטופס צילום תעודת זהות של הלקוח.
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד
חתימה +חותמת סוכנות
300301146
© Copyright 2024