allt från fullmäktige
KLINIK & VETENSKAP NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken REFLEXION En lång väg till läkarjobb i Sverige #22-23 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 1 Juni 2016 • vol 113 • 1069–1128 ALLT FRÅN FULLMÄKTIGE Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt till en statin, för ytterligare reduktion av kardiovaskulära händelser1 RESULTAT AV A DENNA LANDMARK STUDIE STUD ÄR INKLUDERAD I UPPDATERAD UPPDATE FÖRSKRIVNINGSINFORMATION PREVENTION AV KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1 NY I NDI KAT ION IMP BAS ERA D PÅ NEW RESU ENG LTAT PUB LAN D JO LISE URN RADE AL O S F M I EDIC IN 2 ROV E-IT EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom i sjukdomshistorien, när det används som tillägg till pågående statinbehandling eller när det initierats samtidigt med en statin. EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet för patienter med: • primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. • homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges. • homozygot familjär sitosterolemi EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt som statinbehandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se msd.se 1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397. Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA 03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016 INNEHÅLL #22–23 2016 1 till 15 juni Bevakning från Läkarförbundets fullmäktigemöte. Foto: Dan-Axel Hallbäck Foto: Göran Segeholm 1121 Huggormsbett är inte ofarliga – varje år hamnar cirka 200 människor på sjukhus på grund av ormbett. n NYHETER 1074 Problem i Stockholm att få n KLINIK & VETENSKAP 1076 Läkarförbundets fullmäk- 1094 Hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är en arbetsdiagnos analogt till hjärtsvikt. Kommentaren 1081 Inga investeringar i 1096 Nya rön: Första steg mot 1082 Utbildningsansvar måste 1096 Ögonskador från randa inom gynekologi tigemöte: »Ersättningssystemen motverkar kontinuitet« företag som sysslar med fossila bränslen, alkohol eller tobak förtydligas i vårdvalet 1084 Alla i styrelsen valdes om n DEBATT skräddarsydd behandling vid giftstruma innebandy – skyddsglasögon minimerar risken 1097 Viktigt att känna till re- sistensläget vid behandling av urinvägsinfektion hos barn 1086 Personer med hjärnska- 1097 Tilltagande depression 1088 Snabbare införande av 1098 NIPT är ett genombrott i 1089 Mycket att vinna på multi- 1102 Långsiktigt arbete sänkte da missgynnas vid tillämpning medicinsk etik disciplinär handläggning kopplades till ökad demensrisk fosterdiagnostiken Översikt frekvensen vårdrelaterade infektioner Vårdutveckling 1091 »Vi vill bara dö, tillsammans, utan att ha ont. Kan du inte göra något?« Läs Olivia Marsh Landens krönika om 90-åriga Siris önskan. n KULTUR 1121 Sommaren är här – men också huggormen 1123 Slutord från en allmänläkare n MÄNNISKOR & MÖTEN ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1073 SIGNERAT För- bundets arbete för en ST av god kvalitet 1108 MEDLEM Information från Sveri- ges läkarförbund 1110 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 1125 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer! av Läkartidningen utkommer den 15 juni. 1125 Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Oacceptabelt att tvingas till en förlängd ST »OM INGENTING GÖRS kommer ett 30-tal ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms län nästa år att få förlänga sin ST för att de inte kunnat randa sig i gynekologi.« Så börjar en nyhetsartikel som vi publicerade på Läkartidningen.se den 25 maj och som även återfinns på sidan 1074 i detta nummer. Eliya Syed, som arbetar som ST-läkare på Solna Centrum Vårdcentral och är ordförande i en ledningsgrupp för ST-läkare inom allmänmedicin som arbetar för att problemet ska få en lösning, förklarar: – Om alla gynmottagningar som finns i Stockholm tog emot skulle det inte vara något större problem. De priv vvata gynmottagningarna har i sina avtal enbart att de ska utbilda, men inte hur, var, när, vem och vilka volymer, så utbildningsansvaret efterlevs inte. Det resulterar i att en del av oss inte får en plats. Detta är naturligtvis en oacceptabel situation. Stockholms läns landsting är dock medvetet om problemet och arbetar för att lösa det. En snabb lösning är önskvärd. Läs gärna även vår omfattande rapportering från Läkarförbundets fullmäktigemöte som ägde rum i Stockholm den 24 och 25 maj, se sidorna 1076–1084. Krav på ersättning för övertidsarbete, en säker arbetsmiljö och äldre läkares rätt att slippa jourarbete nattetid var några frågor som diskuterades. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1071 Läkartidningen Volym 113 Plats H508 Besök Läkartidningens tält i Almedalen 2016 Ett 20-tal seminariepass kommer att arrangeras i Läkartidningens tält under årets Almedalsvecka. Här kan du lyssna och delta i intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor. Markera i kalendern redan nu! Programmet uppdateras löpande. Välkommen till oss på Strandvägen, H508! Program Almedalen 2016 MÅNDAG 4 juli 09.40 – 10.35 Sv. Barnläkarföreningen Åldersbedömning – nya möjligheter? Ola Nilsson, docent, Sv. Barnläkarföreningen. Lars Sandman, prof. i hälso- och sjukvårdsetik, Linköpings univ. Anna Bärtås, ordf. Sv. Barnläkarföreningen 09.40 – 10.35 Sveriges läkarförbunds chefsförening Läkarnas roll i kvalitetsarbetet. 10.50 – 11.45 Sjukhusläkarna Föräldrar med beroendeproblematik – vad gör samhället för det lilla barnet? Elisabet Näsman, prof. i sociologi, Uppsala univ. AnnCristine Jonsson, utredare, Folkhälsomyndigheten. Cecilia Grefve, nationell samordnare för den sociala barn- och ungdomsvården, Socialdepartementet Den medicinska forskningen behöver forskande läkare! Hur skapar vi de rätta förutsättningarna och incitamenten för att fler läkare och medicine studerande ska välja en forskarbana? Kenneth Lindahl moderator, överläkare, PhD. Anna Nilsson Vindefjärd PhD, generalsekreterare Forska Sverige. Anders Blanck, vd Lif. Christoph Varenhorst PhD, specialistläkare. Kevin Afshari, forskande STläkare. 11.45 - 13.00 SYLF 12.00 – 13.00 Sjukhusläkarna 10.50 – 11.45 Sv. Barnläkarföreningen Framtidens ledarskap i hälso- och sjukvården. Per Bleikelia, sjukhuschef, Ringerike sykehus, Norge, som föreläser om sin ledarstil med fokus på att tt skapa förutsättningar för det goda mötet mellan läkare och patient. 14.10 – 15.05 AstraZeneca Nordic-Baltic Vilka utmaningar och möjligheter finns för introduktion av nya cancerbehandlingar idag? Jonas Andersson, (L) VGR, SKL. Maria Landgren, läkemedelschef, Region Skåne, SKL. Karolina Antonov, Lif. Katarina Johansson, ordf. Nätverk mot cancer. Per Karlsson, prof. Sahlgrenska univ. sjukh. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 15.20 - 16.15 Bayer 16.30 - 17.25 SFAM Hur når vi Socialstyrelsens mål för den strokeförebyggande vården – är ökad patientmedverkan nyckeln? Ämne meddelas inom kort. TISDAG 5 juli Heldag med Human vård – back to basic. 13.15 - 14.10 Distriktsläkarföreningen Ämne meddelas inom kort. 14.30 – 15.45 Sveriges läkarförbund Vad kan vi lära av Norges primärvård? 16.00 – 17.00 Sveriges läkarförbund Student Ämne meddelas inom kort. ONSDAG 6 juli 08.30 – 09.25 SBU Hur kan vi förhindra förlossningsskador? Diskussion kring ny rapport från SBU. Eva Uustal, överläkare gynekologi och obstetrik, Linköpings univ. Sigurd Vitols, prof. och med. sakkunnig, SBU. Mia Fernando, fysioterapeut och själv förlossningsskadad. Moderator: Gabriella Ahlström. 09.40 – 10.35 Sanofi Pasteur MSD 12.00 – 12.50 Läkartidningen Efter Macchiarini – hur går vi vidare? Bosse Lindquist, journalist SVT. Karin DahlmanWright, rektor KI. Sven Stafström, generaldirektör, Vetenskapsrådet. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 13.00 – 13.55 LÖF Många vinnare på bättre patientsäkerhet - vad kan vår organisation göra? Pelle Gustafson, chefläkare Löf. Heidi Stensmyren, ordförande Sveriges läkarförbund. Emma Ölmebäck, gruppchef för vård och omsorg Kommunal, Vårdförbundet och SKL samt politiker. 14.10 – 15.05 Svensk Socialmedicinsk förening Önskas jämlik vård och hälsa? Då är det dags att öka den socialmedicinska kompetensen i landstingen. 15.20 – 16.15 Lipus Ämne meddelas inom kort TORSDAG 7 juli 08.30 – 09.25 SYLF Kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården – mer än bara fler händer. Frukost och rundabordssamtal. 12.00 – 12.45 Sveriges läkarförbund och Natur & Kultur Boksamtal: ”Alkohol, droger och hjärnan” av Markus Heilig. 14.10 – 15.05 Sveriges läkarförbunds arbetsgrupp för klimat och hälsa Tema klimat och hälsa. Hon, han eller hen – vem har rätt till skydd mot HPV? Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 10.50 – 11.45 Försvarsmedicincentrum Ska försvarsmakten utbilda våra läkare? Foto: Region Gotland 08.30 – 09.25 Sveriges läkarförbund Ny vision för framtidens sjukvård. Lennart Adamsson, Traumacentrum, Karolinska Univ. sjukh. Magnus Blimark, Arméöverläkare, Försvarsmedicincentrum. Hans Lönroth, kirurg, Sahlgrenska univ. sjukh. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. OBS! Mer info om seminarierna finns på www.almedalsveckan.info/event/list SIGNERAT Förbundets arbete för en ST av god kvalitet P ersonligen har jag alltid förknippat denna tid på året med drömmar och förväntningar. Som student på det kommande sommarlovet och som yrkesverksam på semester och välbehövd avkoppling. Men det är också förknippat med att göra bokslut över de gångna månaderna. Läkarförbundet har precis genomfört årets fullmäktigemöte och vi har haft goda möjligheter att titta tillbaka på vad vi som förbund har presterat det senaste året. På utbildningssidan har vi haft förmånen att ha många viktiga projekt igång parallellt: en moderniserad grundutbildning, en ny process för integration av läkare från länder utanför EU/EES, fortbildning och arbetet med höstens forsknings- och innovationspolitiska proposition för att nämna några. En del av dessa kräver ett långsiktigt påverkansarbete, andra kortare tid. Ett av de arbeten som nu är i hamn är Läkarförbundets rekommendationer för de allmänna kompetenserna i ST. Den 1 maj 2015 trädde Socialstyrelsens nya föreskrift och allmänna råd om ST (SOSFS 2015:8) i kraft. En av nyheterna i denna var att man gjorde om strukturen för och förtydligade de specialitetsövergripande delmålen, a- och b-delmålen, de allmänna kompetenserna i ST. A-delmålen är gemensamma för alla specialiteter medan b-delmålen är det för merparten. Socialstyrelsen har i målbeskrivningen lämnat ett stort utrymme för tolkning av delmålen, ett så kallat frirum. Enligt en del för stort, men personligen tycker jag att det ger professionen möjlighet att på ett bra sätt påverka vad vi tycker är viktigt att ta till vara i specialiseringstjänstgöringen och vad som krävs för att varje individ ska känna sig väl rustad som färdig specialist. Det är dock viktigt att ha i åtanke att alla ST-läkare varken bör eller ska stöpas i samma mall. Vi är alla olika individer med olika behov, erfarenheter och förväntningar. »Det är dock viktigt att ha i åtanke att alla ST-läkare varken bör eller ska stöpas i samma mall.« Det Socialstyrelsen däremot har varit mycket tydlig med är att ett uppnått a- och b-mål inom en specialitet ska kunna tillgodoräknas inom en annan specialitet utan krav på kompletteringar eller tillägg. Tanken är att det ska bli enklare för dem som byter specialitet under resans gång eller vill dubbelspecialisera sig och att det ska bli lättare att anordna utbildningsaktiviteter för ST-läkare från olika specialiteter. Detta ställer krav på en samsyn kring vad ett uppnått delmål innebär, oavsett specialitet och vart i landet man jobbar. På paperet kan detta te sig som ett enkelt projekt men i verkligheten finns det en rad intressekonflikter inbyggda i systemet. Vi vill gärna värna det vi uppfattar som viktigt för den egna specialiteten och för den del där vi verkar i sjukvårdssystemet. För att underlätta specialitetsföreningarnas fortsatta arbete med delmålen har Läkarförbundet fungerat samordnande i arbetet med de allmänna kompetenserna. Arbetet drog igång med två workshopdagar där representanter för specialitetsföreningar och studierektorer från hela landet deltog. Jag vill särskilt tacka alla dem som deltog för deras värdefulla bidrag, deras engagemang och kloka synpunkter. En arbetsgrupp har sedan färdigställt arbetet, och via ett remissförfarande har alla specialitets- och yrkesföreningar samt studierektorer kunnat lämna synpunkter. Läkarförbundets rekommendationer är ett stödjande dokument som syftar till att förbättra ST genom att underlätta tolkningen och samsynen kring de gemensamma a- och b-delmålen. Det är viktigt att poängtera att rekommendationerna inte innehåller extra krav på utbildningsaktiviteter utan syftar till att ge rekommendationer utifrån befintligt regelverk. Vi har även valt att uppmärksamma handledning och bedömning av kompetens lite extra för att underlätta för handledare och ST-läkare. Exempelvis finns det under varje delmål tips på ämnen att ta upp under handledning, och bedömningsmetoder har fått ett eget avsnitt. Genom detta arbete har en del av mina förväntningar på den stundande sommaren infriats, och jag hoppas att vår rekommendation ska bidra till en ST av god kvalitet och i förlängningen till kompetenta läkare. Sofia Rydgren Stale S ledamot, Läkarförbundets förbundsstyrelse; ordförande i utbildnings- och forskningsdelegationen b sofia.rydgren.stale@slf.se sofia.rydgren.stale@slf 1073 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Problem i Stockholm att få randa inom gynekologi Om ingenting görs kommer ett 30-tal ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms län nästa år att få förlänga sin ST för att de inte kunnat randa sig i gynekologi. Läget är akut, enligt Eliya Syed, ST-läkare och ordförande i en grupp som arbetar för att få till en förändring. – Om alla gynmottagningar som finns i Stockholm tog emot skulle det inte vara något större problem. De privata gynmottagningarna har i sina avtal enbart att de ska utbilda, men inte hur, var, när, vem och vilka volymer, så utbildningsansvaret efterlevs inte. Det resulterar i att en del av oss inte får en plats, säger Eliya Syed, som arbetar som ST-läkare på Solna Centrum Vårdcentral och är ordförande i en ledningsgrupp för ST-läkare inom allmänmedicin som arbetar för att problemet ska få en lösning. Det finns även en ekonomisk aspekt för de mindre mottagningarna, menar hon. I gynekologi blir ST-läkarna inte lika självgående som inom andra områden, vilket innebär att handledarna inte kan ta emot lika många egna patienter. Just nu försöker ST-läkarna skapa opinion för att lösa frågan. – Bristen på randningsplatser inom gynekologi kommer i slutändan att leda till att det är färre specialister inom allmänmedicin som blir klara. Det finns ett begränsat antal ST-platser inom allmänmedicin, och då kan inte några nya ST-tjänster tillsättas, säger Eliya Syed. Att korta ner randningstiden på gynekologi för att lösa den akuta situationen är inget bra alternativ, tycker hon. – Är man på ett ställe bara 1074 Läkartidningen #22–23 2016 en månad lär man sig ju inte lika mycket. Tar man bort vår enda möjlighet att vara på gyn blir det inte bra. Mats Ek, överläkare och medicinsk rådgivare på hälsooch sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting, håller med om beskrivningen av läget. – Om vi inte gör någonting är det ett 30-tal personer som blir klara nästa år som saknar sidoutbildningsplatser i gynekologi. Men vi jobbar för att det inte ska bli så. Problemet att få fram utbild- ningsplatser i gynekologi för ST-läkare i allmänmedicin har funnits i flera år, men har nu accentuerats. Flera faktorer bidrar, enligt Mats Ek. Antalet ST-läkare i allmänmedicin har ökat i Stockholms läns landsting från 365 till 550 under de senaste åtta–tio åren. Utbildningsplatserna har tidigare främst funnits på sjukhusen, men allteftersom de blir mer subspecialiserade hamnar de allmängynekologiska ärendena mer i öppenvården och i vårdvalet. Andra specialistutbildningar, som akutmedicin, konkurrerar också om platserna, berättar han. Vad gör ni nu för att lösa problemet? ST-läkarna i allmänmedicin i Stockholm riskerar att få förlänga sin utbildning för att de inte har fått sidoutbildningsplatser i gynekologi. En del av problemet är, enligt Eliya Syed, som arbetar som ST-läkare på en vårdcentral i Solna, att de privata mottagningarna inte lever upp till det utbildningsansvar de har i sina vårdvalsavtal. Foto: Maj-Lis Koivisto en innebär kortare placeringar och sämre kvalitet? – Det är en risk. Men det är svårt för mottagningar att ta emot en person om tiden blir för kort. Vi försöker hålla utbildningslängden till ungefär åtta veckor. Har mottagningarna ekonomiska skäl att inte ta emot ST-läkare? – Vi har tillsatt – Visst är det så, Läs mer! två studierektodet är ett av probleArtikeln Utbildningsansvar måste förtydrer som på deltid men. Inom gyneligas i vårdvalet på systematiskt går kologi är det en rätt sidan 1082. igenom vilka öppenkort placering, åtta vårdsmottagningar vi veckor, och initialt kan ordna platser i och behövs rätt mycket handvilka mottagningar som redan ledning. Men man ska komma har utbildningsplatser som ihåg att ST-läkaren är en fri kan ta emot fler. Vi pratar med nyttighet, det är hemmavårdsjukhus utomläns också. centralen som betalar lönen. De besök som ST-läkaren tar emot genererar också intäkter Landstinget ska ordna särskilda till mottagningen. kurser som gör att ST-läkarFör att locka fler na är bättre förberedda när de öppenvårdsmottagningar att kommer till sin placering. ta emot ST-läkare kan landsDet finns en oro bland ST-läkartinget skriva tilläggsavtal som na i allmänmedicin att lösning- ger en extra ersättning. Vissa verksamheter har avtal sedan tidigare, men fler avtal kommer att skrivas, enligt Mats Ek. I avtalen inom det fria vårdvalet finns skrivningar om att ta emot ST-läkare, men antalet är inte preciserat. Landstinget har inte haft möjlighet att konkretisera volymen, säger Mats Ek. Så de mottagningarna slipper undan sitt utbildningsansvar? – »Slipper undan« är fel ordval, de är inte ovilliga att ta emot ST-läkare. Men visst finns det utrymme för förbättringar i avtalen, säger Mats Ek. Och ett förslag på förbättring kommer från ST-läkaren Eliya Syed, ordförande i ledningsgruppen för ST-läkare inom allmänmedicin: – Utbildningsansvaret för ST-läkare inom allmänmedicin bör konkretiseras i vårdvalsavtalen med de privata gynaktörerna, säger hon. Maj-Lis Koivisto NYHETER TABELL. Kommunal sektor enligt befattningsklassificering AID – 2015 Samtliga medellön Kvinnor medellön Män medellön Kvinnors lön i % av mäns lön/diff kr Läkare/chef direkt underställd nämnd/styrelse (A) 112 410 107 571 114 747 94/–7 176 6,1 2,2 8,0 Läkare/chef på mellannivå (B) 90 764 89 603 91 579 98/–1 976 2,3 2,0 2,6 Läkare/chef 1:a linjen (C) 78 131 76 753 79 276 97/–2 523 1,1 0,8 1,4 Överläkare med visst ansvar (F) uttalat forskningsansvar 76 734 77 373 76 381 101/992 2,4 4,4 1,4 Överläkare med visst ansvar (L) bakjour, medicinskt ansvarsområde 73 118 71 940 73 788 97/–1 848 2,9 2,8 3,0 Överläkare 72 082 71 194 72 946 98/–1 752 2,5 2,6 2,3 Distriktsläkare med visst ansvar (F) uttalat forskningsansvar 79 236 76 855 81 618 94/–4 763 3,7 2,1 5,4 Distriktsläkare med visst ansvar (L) bakjour, medicinskt ansvarsområde 77 782 75 863 79 398 96/–3 535 3,0 2,4 3,3 Distriktsläkare 73 810 72 653 75 283 97/–2 630 2,9 2,7 3,1 Specialistläkare med visst ansvar (F) uttalat forskningsansvar 62 917 61 500 64 050 96/–2 550 – 1,1 1,0 – 4,5 Specialistläkare med visst ansvar (L) bakjour, medicinskt ansvarsområde 62 805 62 814 62 795 100/19 3,4 4,4 2,4 Specialistläkare 59 672 59 487 59 929 99/–442 2,5 2,4 2,8 ST-läkare 44 108 43 962 44 345 99/–383 2,1 2,2 1,9 Leg läkare, vikarie m m. 41 529 41 166 42 004 98/–838 2,2 2,2 2,2 AT-läkare 31 587 31 460 31 781 99/–321 2,8 2,3 3,5 Ej leg läkare, vikarie m m. 30 539 30 476 30 615 100/–139 2,0 1,5 2,6 Samtliga 59 477 56 958 62 332 91/–5 374 1,4 1,6 1,3 Befattning Läkare spred patientuppgifter på Facebook – riskerar åtal En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. Kliniken där läkaren arbetar hotas av nedläggning, och de sekretessbelagda uppgifterna ska enligt Sydsvenskan ha lagts ut i en Facebook-grupp till stöd för kliniken. En kvinna hade i ett inlägg i gruppen kritiserat läkaren för att ha feldiagnostiserat en släkting, och läkaren svarade då med att lägga ut uppgifter om kvinnans sjukdomshistoria. Uppgifterna låg ute i över en vecka innan de togs bort. Kvinnan anmälde hän- delsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som i ett förslag till beslut bedömer det inträffade som ett brott mot tystnadsplikten. Om bedömningen står sig ef- ter att berörda parter fått säga sitt kommer läkaren troligtvis att få kritik från IVO, samtidigt som det lämnas in en åtalsanmälan om brott mot tystnadsplikten, ett brott som kan ge böter eller fängelse i upp till ett år. Privatläkaren har sagt att han agerade i affekt när han lade ut informationen och att han som ovan Facebook-användare trodde att meddelandet var privat. Michael Lövtrup Kollektiv löneutveckling % Alla 2014–15 kvinnor män Fortfarande skillnader i lön mellan könen h Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna. Det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. I genomsnitt tjänar kvinnliga läkare 5 374 kronor mindre i månaden än manliga kolleger, och skillnaderna är större för de högre befattningarna, som består av en större andel manliga läkare. Läkarkåren i kommun och landsting har haft en kollektiv löneutveckling på 1,4 procent mellan 2014 och 2015. Om man i stället tittar på löneutvecklingen för »identiska individer« på samma befattning – det vill säga en grupp innehållande samma individer både 2014 och 2015 – var den 3,3 procent för kvinnor och 3,2 procent för män mellan de båda åren. I november 2015 var medellönen för »identiska individer« på befattningen överläkare utan särskilt ansvar 72 184 kronor, vilket kan jämföras med 70 212 kronor 2014. Anna Sofia Dahl I KORTHET UNGA LÄKARE MISSNÖJDA MED IT-MILJÖN PÅ JOBBET Läs mer! Du hittar det senaste på Läkartidningen.se h Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. Totalt 439 läkare svarade på webbenkäten. s VITESFÖRBUD MOT ÖVERTID I UPPSALA LÄN h Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter, 350 övertidstimmar per anställd och år. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag vid vite av 300 000 kronor. Huvudskyddsombudet Anna RaskAndersen tror att beslutet kommer att göra skillnad. s AKUT SJUKDOMSUTBROTT BLAND OPERATIONSPERSONAL PÅ NÄL h 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus blev den 24 maj akut sjuka och fick andningsproblem. De anställda hade, enligt NU-sjukvårdens presstjänst, rört sig inom ett begränsat område. Inga patienter drabbades. Någon förklaring till vad som orsakade de problem som drabbade personalen fanns inte vid denna tidnings pressläggning. Efter sjukdomsutbrottet stängdes några operationssalar, och planerade operationer ställdes in medan lokalerna undersöktes. s 1075 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FULLMÄKTIGEMÖTE 2016 Hela styrelsen valdes om och Sveriges läkarförbund Student fick formellt sitt nya namn när Läkarförbundet höll fullmäktigemöte i Stockholm den 24–25 maj. Det blev också lång debatt om stopp för investeringar i företag som sysslar med fossila bränslen, alkohol eller tobak. Foto: Alla bilder tagna av Göran Segeholm om inget annat anges »Ersättningssystemen ttningssys motverkar kontinuitet« Bättre ersättningssystem var en av nyckelfaktorerna som lyftes upp när den bristande kontinuiteten i vården diskuterades under en hearing som inledde årets förbundsfullmäktige. sjuka och multisjuka behöver ett ombud in i vården som förmedlar och samordnar, och som har kunskap inte bara om klinikens kompetens utan också om andra alternativ inom och utanför landet. Läkarförbundet har i en färsk enkät visat att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt fått litet genomslag i vården och att många läkare inte ens känner till den (LT 21/2016). Hearingen inleddes med att Fredrik Lennartsson, generaldirektör för Vårdanalys, och Calle Waller, vice ordförande för Prostatacancerförbundet, fick kommentera enkätens resultat. Fredrik Lennartsson konstaterade att resultaten återspeglar vad myndigheten sett i egna undersökningar: att den svenska vården har problem med att tillhandahålla god kontinuitet. Men han var tveksam till Läkarförbundets krav att återinföra patientansvarig läkare, PAL. En fråga som väcktes av moderatorn Bengt – Mycket talar för att läkare har en viktig roll, men jag tror på en modell där man anpassar det för olika patienters behov. Calle Waller tyckte att det var synd att utredningen inte redde ut begreppen patientansvarig läkare och fast vårdkontakt. – PAL är mer till för att tillgodose behovet av trygghet och kontinuitet och att jag slipper upprepa mig. Men fast vårdkontakt är något mer: särskilt de kroniskt 1076 Läkartidningen #22–23 2016 Westerberg var om kontinuitet är viktig för den medicinska kvaliteten. Sverige gör ju, trots de väldokumenterade kontinuitetsproblemen, bra ifrån sig resultatmässigt. – Jag tror att kontinuitet är viktig, för även om du till sist får rätt behandling så kan resan dit vara alltför lång och komplicerad och kräva alltför mycket av patien- ten, menade Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande. Bengt Westerberg undrade även om det kan finnas konkurrerande intressen hos läkarkåren som försvårar kontinuitet. Dag Larsson (S), ordförande för Sveriges Kommuner och landstings hälso- och sjukvårdsdelegation, tyckte inte att han upplevt det. – Jag har träffat väldigt mycket vårdpersonal och det samfällda önskemålet är kontinuitet och fast vårdkontakt. Men Fredrik Lennartsson trodde att det kan finnas en motsättning mellan kraven på kontinuitet och personalens önskemål om förläggning av arbetstiden. – Att få mer systematik i hur man schema- KONTINUITET BÖR BLI KVALITETSINDIKATOR Malmö läkareförening hade inga problem att få stöd för en motion om att Läkarförbundet ska verka för att kontinuitet i vården ska få status som kvalitetsindikator. Att kontinuitet stärker patient–läkarrelationen, skapar trygghet för patienten, underlättar informationen och främjar ett empatiskt bemötande var argument som köptes utan invändningar av såväl förbundsstyrelsen som fullmäktige. Styrelsen påpekade att en central del i det nya sjukvårdspolitiska programmet är att fortsätta arbeta för en bättre läkarkontinuitet. lägger och planlägger läkares arbetstid är en nyckelfaktor för att få ett bättre utnyttjande av både läkarnas och patienternas tid. Agneta Karlsson (S), statssekreterare vid Socialdepartementet, menade att dålig kontinuitet innebär ett ineffektivt resursutnyttjande. Hon pekade liksom flera andra på ersättningssystemens roll: – Jag tror att i och med att fokus handlat om valfrihet och tillgänglighet har man byggt upp system för att monitorera och styra mot valfrihet och därmed också ersättningssystemen. I den meningen har det fokus som varit på senare år motverkat kontinuitet, och det visar ju I KORTHET FOKUS SKA SÄTTAS PÅ »UTSATTA GRUPPERS« OHÄLSA h Läkarförbundet ska verka för ett ökat preventivt arbete för att minska psykisk ohälsa bland läkare, med särskilt fokus på utsatta grupper. Beslutet togs samtidigt som fullmäktige avslog ett ursprungligt yrkande från Kvinnliga läkares förening om att Läkarförbundet skulle genomföra en kartläggning över psykisk ohälsa och sjukskrivningstal, och varför det ökar hos framför allt unga kvinnor, samt skapa en åtgärdsplan för att komma till rätta med problemet. s »Ensam patient, många doktorer. Det brukar vara tvärtom.« Calle Waller, vice ordförande, Prostatacancerförbundet, inleder sitt inlägg om patientens perspektiv på läkarkontinuitet. LÄKARE SKA SLIPPA REMITTERA TILL »ALTERNATIV« VÅRD En hearing om läkarkontinuitet inledde mötet. På bilden Dag Larsson (S), ordförande i Sveriges Kommuners och landstings hälso- och sjukvårdsdelegation, och i bakgrunden Inger Ros, Riksförbundet HjärtLung, och Fredrik Lennartsson, Vårdanalys. både Vårdanalys och Göran Stiernstedts utredningar. Heidi Stensmyren menade att väldigt detaljinriktade ersättningssystem motverkar kontinuitet genom att försvåra en individanpassad vård. Hon ville hellre se mer generella system. – Det finns system som premierar att patienten återkommer till samma läkare. Att primärvården har en viktig roll i att åstadkomma kontinuitet var alla eniga om. Enligt patientlagen har man rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården, men undersökningar visar att många som behöver det saknar en sådan. Heidi Stensmyren pekade flera gånger på vikten av att kunna lista sig hos en läkare i stället för på en vårdcentral. – Det finns landsting som arbetar aktivt h Läkarförbundet ska verka för att huvudmän inte ska kunna kräva att läkare skriver remisser till vårdgivare där behandling med specifik terapeutisk med att man listar sig på läkare för att indikation sker med substanser man har insett att listning på ett hus kansom inte genomgått vetenskaplig ske inte hjälper patienten. prövning. Beslutet togs trots att Dag Larsson höll med om att man behöförbundsstyrelsen bland annat ver se över ersättningssystemen och var i invände att vissa kliniker kan princip positiv till att se över även listerbjuda annan vård som uppningssystemet i primärvården. fyller kraven på vetenskap – Det vore mycket bättre om man och beprövad erfarenhet Fler texter om listade sig på en läkare, men jag beoch att det bör vara möjligt fullmäktigemötet tvivlar att det är möjligt. Vi har enoratt remittera till sådan på sidorna ma problem med bemanningen i privård. s 1078–1084. Läs mer! märvården i stora delar av landet. Agneta Karlsson hoppades mycket på regeringens och Sveriges Kommuner och landstings arbete med den nya visionen om e-hälsa. – Jag tror att många av de problem vi har diskuterat här kan vi lösa med modern teknik. Michael Lövtrup NEJ TILL FÖRSLAG OM MOMSFRIA GRÖNSAKER h Malmö läkarförening fick inte gehör för sitt förslag att Läkarförbundet ska verka för momsbefrielse för frukt och grönt. s 1077 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FULLMÄKTIGEMÖTE 2016 Strategi 2020 – femårig verksamhetsplan antagen h Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. Bland annat lades det till ett delmål om att förbundet ska verka för att nya medicinska landvinningar ska komma vården till del. Modellen med femåriga verksamhetsplaner ska underlätta f för ör förbundet att arbeta mer långsiktigt, då många av Läkarförbundets mål är av sådant slag som tar längre tid än ett år att uppnå. Det gäller exempelvis ny lagstiftning. Målen ska samtidigt vara mer uppföljningsbara än tidigare för att göra det lättare att utvärdera hur förbundsstyrelsen arbetat med dem. En lång rad av målen i verksamhetsplanen baseras på det nya sjukvårdspolitiska programmet, som även det antogs av fullmäktige. Helhetsgrepp på ledarskapsfrågan Michael Lövtrup Läs mer! Tidigare artiklar på Läkartidningen.se: b Läkarförbundet inför »femårsplan« b Läkarförbundets sjukvårdspolitiska program: Hållbart arbetsliv ny huvudpunkt i förslaget »Jag heter kontrolläkare 2, förr hette jag Gunnar Söderqvist. Det är ett litet bakslag i förhållande till patientlagen 2015.« Gunnar Söderqvist, Stockholm, i diskussionen om läkarkontinuitet, om hur han benäms i patientkallelser. 1078 Läkartidningen #22–23 2016 Björn Hansell, Sylf, väckte tanken om ledarskap som en profilfråga för läkare. Läkarförbundet ska satsa mer på chefskapsfrågan på flera nivåer, enligt förslag från fyra av förbundets yrkesföreningar och Sveriges läkarförbund Student. Läkarförbundet måste bli mer drivande i diskussionen om framtidens ledarskap för hälso- och sjukvården, och detta på tre principiellt olika nivåer. Det hävdade Sveriges yngre läkares förening, Sveriges läkarförbunds chefsförening, Sveriges läkarförbund Student, Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarna i en gemensam motion. Deras förslag var att förbundet 1) ska driva idédebatten och ta initiativ till att definiera framtidens ledarskap för hälso- och sjukvården på övergripande nivå, 2) ska arbeta för att stärka det verksamhetsnära ledarskapet genom tydligare mandat och ökat administrativt stöd till verksamhetschefer och 3) ska verka för att läkare under alla delar av karriären får ökade möjligheter att stärka sin kompetens som teamledare. Detta blev också fullmäktiges beslut. Vid utskottsbehandlingen av motionen väckte Björn Hansell, Sylf, tanken om ledarskapsfrågan som en profilfråga för läkare. – Kanske är ledarskap en viktigare profilfråga än vi tror. Till vardags håller vi på med ledarskap i väldigt stor utsträckning, sa han. Björn Hansell menade dock att för att det ska bli en profilfråga krävs inte bara till exempel fler läkare utan också en idédebatt om hur läkare ska vara chefer. Karin Bergqvist LÖNEPÅSLAG NÄR LÄKAREN BLIR CHEF! När en läkare blir verksamhetschef eller enhetschef ska löneökningen få lov att vara 25 procent och uppåt, föreslog Skaraborgs läkarförening i en motion. Då skulle det bli attraktivare för läkare att söka chefstjänster. Förbundsstyrelsen och fullmäktige höll med och förbundet ska nu verka för detta. I KORTHET AVTAL KAN GE KOMPENSATION FÖR LÄKARES UTVECKLINGSARBETE h Läkarförbundet ska verka för avtal med arbetsgivarparten som gör det lättare för läkare att delta i nationellt utvecklingsarbete, till exempel kring intyg eller beslutsstöd. Det beslutade fullmäktige i linje med en motion från Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarna. Ett sådant avtal skulle kunna ge kompensation till den vårdenhet där en läkare som deltar i utvecklingsarbete jobbar, och den intresserade läkaren skulle kunna hänvisa till avtalet inför sitt deltagande, menade motionärerna. s Heidi Stensmyren tog bland annat upp yrkesrollen i sitt inledningstal. »Yrkesutövaren har en roll att spela« h I sitt inledningsanförande lyfte ordförande Heidi Stensmyren bland annat fram vikten av att göra yrkesrollen synlig. Hon vände sig mot vad hon kallade en »trend« där yrkesutövaren i allt mindre utsträckning nämns i lagstiftning och regelverk. – Man har en anonymisering i vården. Man försvinner som yrkesutövare, det är systemet som ska ta hand om patienten. Men så är det inte i vardagen. Då är det läkaren som träffar patienten och tar ansvar som yrkesutövare. Därför är det viktigt att betona i regelverket att yrkesutövaren har en roll att spela och ett mandat. s »I Stockholm har vi en speciell organisationskarta. Jag tänker inte försöka förklara den för då kommer de som har lite huvudvärk att få mycket mer.« Yvonne Dellmark, Stockholms läkarförening. Möjlighet att kontrollera arbetad tid ska bli bättre h Läkarförbundet ska arbeta för att arbetad tid redovisas på ett lättfattligt, översiktligt och transparent sätt. Svåröverskådliga rapporteringssystem gör det problematiskt för enskilda läkare att ha koll på att arbetad tid är registrerad och att rätt ersättning betalats ut. Dessutom försvårar det för lokala läkarföreningar att kontrollera att arbetstidslagen och lokala avtal följs. Det menar Stockholms läkarförening, som i en motion yrkade på att Läkarförbundet ska arbeta för att arbetad tid redovisas på ett lättfattligt, översiktligt och transparent sätt. Diskussionen vid utskottsbe- handlingen på tisdagen vittnade om liknande problem i andra delar av landet, och en del i problematiken är att man som lokalförening behöver vara med i diskussionerna redan innan systemen köps in för att kunna påverka. Anna RaskAndersen från Upplands allmänna läkarförening påpekade att Arbetsmiljöverket i en föreskrift framhållit att arbetsgivaren tydligt och överskådligt ska redovisa arbetstagarens jourtid, mertid och övertid och att detta gällt sedan 1982. Förbundsstyrelsen delade motionärernas åsikt och så även fullmäktige, som biföll motionen. »Jag läste faktiskt medicin när jag var ung, så jag kunde varit en av er. Men det var ingen kontinuitet i mina studier.« Bengt Westerberg, moderator vid hearingen om bristande kontinuitet i vården. ÄLDRE LÄKARES RÄTT ATT SLIPPA NATTJOUR VANN BIFALL h Det rådde en stor enighet kring Stockholms läkarförenings motion om äldre läkares rätt att slippa jourarbete. Fullmäktiges beslut innebär att Läkarförbundet ska verka för att läkare som fyllt 55 år ska ha rätt att kunna avstå arbetsplatsbunden jour nattetid. Förbundsstyrelsen skrev i sitt svar att man i de fyra senaste avtalsrörelserna yrkat på just detta och att man i ett samsynsdokument mellan förbundet och Sveriges Kommuner och landsting lyfter upp ämnet om arbetstidens förläggning utifrån arbetstagarens behov och önskemål. s MER DIGITALT STÖD TILL DELFÖRENINGARNA h Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar, sedan fullmäktige beslutat bifalla en motion från Sylf. Förbundsstyrelsen ska också göra en översyn av hur webbplatserna kan göras mer tillgängliga för personer med nedsatt syn eller dyslexi samt för personer med annat modersmål än svenska. s »Det talas om regionbildning, men att gifta ihop oss med Västernorrland löser inga som helst ekonomiska problem. Vi behöver en fetare hemgift.« Sara Sehlstedt, Jämtlands läns läkarförening, apropå de visioner om jämlik vård över landet och läkarkontinuitet som togs upp under den inledande hearingen. Anna Sofia Dahl 1079 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FULLMÄKTIGEMÖTE 2016 I KORTHET BEHOVET AV REGIONALA OMBUDSMÄN SKA UTREDAS h Nordvästra Götalands läkarförenings motion om att Läkarförbundet »åter utreder behovet av lokala/regionala ombudsmän« bifölls. Behovet av anställda ombudsmän har ökat för att kompensera för att privatanställda förtroendevalda inte kan agera fackligt på samma sätt som offentliganställda, enligt föreningen. s »Många problem tycks bero på att man använder paddan till annat, som att surfa på Aftonbladet eller liknande.« Jens Ellingsen, mötesordförande, meddelar att man lyckats reda ut orsaken till varför mötesteknologin krånglar. MOTION OM TIDIGARE LÖNESTATISTIK BIFÖLLS h Efter viss diskussion bifölls Skaraborgs läkarförenings yrkande om att Läkarförbundet – förbundsstyrelsen och kansliet – »verkar för att processen med partsgemensam lönestatistik undersöks och att man anger som målsättning att statistik ska vara klar senast 10 mars året efter studerad period«. Avtalen löper generellt ut per den 1 april. Om ny lön ska kunna betalas ut i april förutsätter det revisionsförhandling senast den 4 april, enligt Skaraborgs läkarförening. s KRAFTTAG FÖR BÄTTRE IT-STÖD h Läkarförbundet ska lägga kraft på att förbättraa ITIT IT-stöden för läkare på sex punkter, sedan fullmäktige beslutat bifalla en motion från Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarna. Den utgår från de sex frågor som Distriktsläkarföreningen kommit fram till skulle spara mest tid om de blev lösta vad gäller bättree ITIT IT-stöd för läkare: 1) bättre stöd för läkemedel, 2) bättre remissystem, 3) effektivare intygsprocess, 4) minskad dubbeldokumentation, 5) införande av »single sign-on« (endast en inloggning) och 6) bättre tillgång till undersökningar från annat håll. s »Det här är alltså inte en workshop i största allmänhet för att komma fram till en slagkraftig text.« Fredrik Pellmé, ordförande i ett av de beredande utskotten, ingriper i diskussionen om hur att-satserna om placeringspolicy ska formuleras så att de får ett bra medialt genomslag. VÄGLEDNING KRING »MEDICINSKT ANSVARIG LÄKARE« TAS FRAM h Fullmäktige beslutade i linje med ett förslag från Sveriges läkarförbunds chefsförening att Läkarförbundet ska arbeta fram ett policydokument som både förbund och yrkesföreningar kan ha som stöd vid rådgivning då läkare är »medicinskt ansvariga« utan att ha formellt chefsansvar. s 1080 Läkartidningen #22–23 2016 Förslaget att ändra förbundets placeringspolicy var en av flera frågor där yrkanden och överlägga under sittande möte. Inga investeringar i företag som sysslar med fossila bränslen, alkohol eller tobak Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. Det är i stora drag innebörden av det beslut som blev resultatet av tre motioner om förbundets placeringspolicy som lämnats in av Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarna. Men vägen till beslutet var snårig, med många omskrivningar och nya yrkanden. In i det sista filades det på kommatecken och ordval för att motionärerna, andra föreningar som kommit in med egna yrkanden i frågan samt förbundsstyrelsen skulle kunna enas om ett förslag. »Luddar vi till det blir det mycket mindre starkt.« Motionerna handlade om hur förbundet ska placera sitt kapital. Andemeningen var att inte stödja företag som sysslar med fossila bränslen, tobak eller alkohol, eftersom dessa påverkar hälsan negativt. Förbundsstyrelsen föreslog avslag på alla tre motionerna med hänvisning till att fullmäktige inte är rätt forum att besluta om placeringar. Dessutom var skrivningarna för specifika för att kunna godkännas, enligt förbundsstyrelsen. Det fanns dock stort engagemang och en- förbundsstyrelsen fick ta ställning till nya ergi i denna fråga, vilket märktes både i utskottsbehandlingen och senare i fullmäktige. Detta blev också en av de frågor som debatterades livligast under fullmäktigemötet. Vid utskottsbehandlingen öppnade motionärerna, genom Nadja Schuten Huitink, Distriktsläkarföreningen, för att ändra skrivningen för att kunna få gehör för frågan från förbundsstyrelsen. Det var något som Lars Nevander, Sjukhusläkarna, varnade för. – Det här är symbolpolitik, och vi ska inte skriva om och urvattna. Det här förslaget kommer dessutom att ge mycket mer publicitet, sa han. Även Nadja Schuten Huitink tog upp hur viktigt ett kraftfullt ställningstagande från Läkarförbundet är för att nå ut. – Luddar vi till det blir det mycket mindre starkt, sa hon. Men omskrivna blev att-satserna flera gånger och resulterade i nya yrkanden, som i sin tur arbetades om av motionärerna och förbundsstyrelsen både enskilt och tillsammans för att få till en ordalydelse så att de skulle kunna bifallas. Thomas Lindén, förbundsstyrelsen, berätta- de hur förbundet arbetar med placeringar i dag. Förbundet har anlitat placeringsrådgivare som hjälper till att översätta förbundets politiska mål till placeringar. Man har inrättat ett placeringsråd och antagit en placeringspolicy som följer FN:s tio principer om »global impact«, vilka rör mänskliga rättigheter, arbetsrätt, miljö och korruption. Placeringspolicyn inkluderar också ILO:s åtta kärnkonventioner som bland annat rör förenings- och organisationsfrihet. Placeringar av uppenbart oetisk karaktär ska inte heller förekomma. – Det här är långt utöver den fråga som vi diskuterar nu. En del av er här har säkert mobiler och datorer med fruktsymbol på – det företaget som producerar dem räknas inte som en etiskt godtagbar placering eftersom det inte uppfyller kraven på arbetarskydd i de länder där det verkar, sa han bland annat. Det slutliga yrkandet (se ruta) fick till slut fullmäktiges bifall. s FULLMÄKTIGE BESLUTADE FÖLJANDE: b att fullmäktige rekommenderar FS (förbundsstyrelsen) att uppdatera instruktionen för investeringar och lyfta fram dels att inte investera i företag huvudsakligen verksamma inom utvinning, raffinering och försäljning av fossila bränslen, dels att uppmuntra utvecklandet av miljövänlig teknik. b att fullmäktige rekommenderar FS att uppdatera instruktionerna för investeringar och lyfta fram att inte investera i tobaksindustrin. b att fullmäktige rekommenderar FS att uppdatera instruktionen för investeringar och lyfta fram att inte investera i alkoholindustrin. 1081 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FULLMÄKTIGEMÖTE 2016 Utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. I takt med att vårdvalet byggts ut har ST-läkare i Stockholm fått allt svårare att hitta sidoplaceringar. Enligt Yvonne Dellmark från Stockholms läkarförening, som lagt motionen, är situationen på vissa håll »en katastrof«. – Vi har 37 allmänläkare som inte blir klara enbart för att de saknar gynplacering. På papperet ingår det i vårdgivarnas uppdrag att ta ett utbildningsansvar. Problemet, menade Yvonne Dellmark, är att det inte sägs något om omfattningen eller på vilket sätt det ska ske. Kravet följs inte heller upp, och den som inte lever upp till det riskerar ingen sanktion. Samtidigt känner sig många av utförarna ekonomiskt pressade av låga ersättningsnivåer. – När vi pratar med privata vårdgivare är de intresserade av att delta, men det hakar upp sig på finansieringen. Beslutet innebär att Läkarförbundet ska verka för att huvudmännen, när de utformar vårdval och upphandlar vård, ska inkludera utbildning och forskning Emma Spak (till vänster) från förbundsstyrelsen överlägger med Yvonne Dellmark, Stockholms läkarförening, och Pär Höglund, Sveriges yngre läkares förening, för att hitta formuleringar kring utbildningen i vårdvalet som alla kan ställa upp på. i uppdraget, inklusive finansiering och utvärdering för att säkerställa tillräcklig omfattning och god kvalitet. Beslutet togs efter ett omfattande arbete med att hitta formuleringar som såväl motionärerna – Sveriges yngre läkares förening hade lagt ett tilläggsyrkande – som förbundsstyrelsen (FS) kunde ställa upp på. FS menade exempelvis att den initiala formuleringen hade udden riktad mot ut- förarna i för hög grad och inte tog hänsyn till att förutsättningarna varierar mellan landsdelar, specialiteter och vårdval. Fullmäktige beslutade även att förbundet som ett stöd för lokalföreningarnas arbete med frågan ska ta fram en lättillgänglig sammanfattning av regelverket kring utbildning. Michael Lövtrup Starka känslor kring hot och våld i arbetsmiljön h En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Enligt en studie från Saco om hot och våld, som förbundsstyrelsen hänvisade till i sitt yttrande, är läkare den tredje mest utsatta akademikergruppen. Läkarförbundet har arbetat med frågan sedan 1990-talet, och den regleras även i arbetsmiljölagen, men den långa diskussionen vid utskottsbehandlingen visade på en enighet kring att mer måste göras. Flera delegater vittnade om en bredare problematik än 1082 Läkartidningen #22–23 2016 enbart den fysiska säkerheten, och även förbundsstyrelsen skriver i sitt yttrande att man inte vill begränsa arbetet. Delegaterna i utskottet och förbundsstyrelsen enades därför med motionären, Stockholms läkarförening, om att ändra i motionens ursprungliga att-satser för att täcka in säkerhet för alla typer av hot och våld. Delar av motionen handlar om att arbetsgivaren ska vara den som gör en eventuell polisanmälan då någon utsatts för brott i arbetet. Det utlöste en diskussion om att en polisanmälan kan innebära att den hotade läkarens identitet blir känd för den misstänkta gärningsmannen. Samtliga parter enades om en skrivning där en polisanmälan ska göras av arbetsgivaren i samråd med den enskilda läkaren. Flera delegater påpekade vikten av att en polisanmälan görs. – Det är självklart att man anmäler alla typer av hot och våld, och grundprincipen ska vara att en polisanmälan ska göras. Vi har varit för släpphänta, framför allt inom psykiatrin, sa Christina Sjöberg från Göteborgs läkarförening. Anna Sofia Dahl LÄKARFÖRBUNDET SKA b verka för att arbetsgivaren förbättrar säkerheten avseende hot och våld b tillhandahålla ett stöd för hur man kan arbeta på lokal nivå med säkerhet avseende hot och våld b verka för att arbetsgivaren i samråd med den anställde gör en polisanmälan om en anställd blir utsatt för brott på arbetet b verka för att arbetsgivaren erbjuder stöd och hjälp till medarbetare där tillbud skett (ej enbart de omedelbart drabbade). Rätten till övertidsersättning ska värnas I KORTHET Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar. Frågan om ekonomisk ersättning för övertid som avtalas bort är av det återkommande slaget och fanns med även under årets fullmäktigemöte. Mellersta Skånes läkarförening, Nordvästra Skånes läkarförening och Östra Skånes läkarförening yrkade i en gemensam motion på att förbundet bör arbeta för att läkare ska ha rätt till ekonomisk övertidsersättning och att man ska verka mot att arbetsgivaren skriver bort denna rätt. Förbundsstyrelsen framhöll att frågan är viktig och att man kontinuerligt arbetat med den under året, men påpekade också att den till stor del ligger på lokal nivå. Motionen väckte en lång diskussion när den bereddes i utskottet, och då fullmäktige skulle ta ställning i frågan var det till ett flertal yrkanden. Fullmäktige valde dock att bifalla tre av motionens ursprungliga att-satser: b att Sveriges läkarförbund i sitt förbundsarbete verkar för att fler läkare ska ha rätt till ekonomisk ersättning för övertid b att Sveriges läkarförbund i Erik Dahlman, ordförande för Mellersta Skånes läkarförening, var en av dem som argumenterade för motionen om ekonomisk ersättning för övertidsarbete. »Det här är faktiskt bondfångeri, och det är inte värdigt våra arbetsgivare«, sa han. sitt fackliga arbete verkar mot att arbetsgivaren skriver bort rätten till kompensation för övertid enligt Allmänna bestämmelser i anställningsavtal för läkare b att Sveriges läkarförbund i sitt fackliga arbete verkar för att läkare informeras om reglerna i kollektivavtalet och hur man registrerar övertid när så är fallet. Dessutom biföll fullmäktige en fjärde att-sats som motionären och förbundsstyrelsen tillsammans formulerat: att Sveriges läkarförbund verkar för att grundinställningen ska vara att läkare har rätt till ekonomisk ersättning för övertid och att den enbart ska avtalas bort om läkaren får skälig ersättning för detta. Anna Sofia Dahl »Jag får skam till sägandes medge att det delvis beror på oss själva, eftersom medlemsregistret inte fungerar.« Sven Söderberg, förbundsstyrelsen, apropå motionen om att förbundet ska verka för att man anger som mål att lönestatistiken, som ofta f sent för att hinnas med till löneförhandlingarna, ska vara kommer ommer för klar senast 10 mars. Sjukhusläkarnas Bengt von Zur-Mühlen, även tillfällig representant för »Syrgasläkarföreningen«, gjorde ett inhopp på onsdagseftermiddagen för att få upp »oroväckande lågt partialtryck« hos alla i fullmäktige. Foto: Maj-Lis Koivisto FÖR DYRT ATT UTVECKLA E-RECEPTSYSTEM h Läkarförbundets fullmäktige avslog en motion om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. Kostnaden för att utveckla ett sådant system är för hög, tyckte förbundsstyrelsen, som i stället arbetar för att få stat och landsting att ta över frågan. s »Jag skulle först vilja tacka alla mina danspartners i går kväll …« Marina Tuutma, förbundsstyrelsen, från talarstolen morgonen på fullmäktigemötets andra dag. FORSKARUTBILDNING SKA KUNNA BÖRJA TIDIGARE h Fullmäktige beslutade att Läkarförbundet ska verka för att formaliserade program som möjliggör påbörjande av forskarutbildning under grundutbildningen införs vid samtliga lärosäten. Vid Uppsala universitet och Karolinska institutet finns sådana program, och Läkarförbundet Student, som lagt motionen, menade att det skulle bidra till fler forskande läkare om fler läkarstudenter skulle få denna möjlighet. s STUDENTFÖRENINGENS NAMNBYTE NU FORMALISERAT h Genom en stadgeändring som godkändes av fullmäktige har Medicine studerandes förbund, MSF, nu formellt bytt namn till Sveriges läkarförbund Student. Namnbytet ska ge en tydligare koppling till Läkarförbundet och minska risken för förväxling med andra organisationer. s 1083 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FULLMÄKTIGEMÖTE 2016 Nyttan med Saco-medlemskap ska utredas Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. Det finns ett missnöje med att Saco har agerat självständigt och utanför sitt mandat, förklarade Thomas Lindén, Sveriges läkarförbunds chefsförening, som lämnat in motionen om att se över medlemskapet. I motionen nämns okloka politiska utspel av Saco-ledningen, obefintlig rapportering och minskade realinkomster för Läkarförbundets medlemmar som skäl för att tänka över medlemskapet. – Vi kanske inte är helt synkrona i vårt agerande. Vi föreslår inte att vi ska lämna Saco, men det är dags att se över medlemskapet och väga positivt mot negativt på ett strukturerat sätt och sedan komma fram till om vi ska vara kvar eller välja annan väg, sa han i utskottet, där motionen behandlades. »Det är dags att se över medlemskapet och väga positivt mot negativt.« Michael Breimer från Göteborgs läkarförening tog upp frågan att det är Saco som har förhandlingsrätt när det gäller de akademiskt anställda läkarna och att detta behöver finnas med i vågskålen. Lars Nevander, Sjukhusläkarna, framhöll vid utskottsbehandlingen att vinsterna med ett Saco-medlemskap är större än förlusterna. – Framför allt är de politiska vinsterna större, sa han. Fullmäktige biföll alltså motionen, och resultatet av analysen ska presenteras på fullmäktigemötet nästa år. Maj-Lis Koivisto 1084 Läkartidningen #22–23 2016 Avgående gå styrelsen yr blev tillträdande styrelse. yr Från vänster: Sofia Rydgren ydgr Stale, Ove Andersson, Sven Söderberg, Anders Dahlqvist, Thomas Lindén, Johan Styrud, Marina Tuutma, Jonas Ålebring, Emma Spak, Elin Karlsson, Linus Perlerot (adjungerad, Läkarförbundet Student) Sarah Jevrém, Foto: Maj-Lis Koivisto Heidi Stensmyren, Karin Båtelson. Carl Johan Sundberg saknas på bilden. Alla i styrelsen valdes om Ordförande Heidi Stensmyren, andre vice ordförande Ove Andersson och övriga ledamöter i förbundsstyrelsen vars poster var uppe till val – alla valdes om. Allt enligt valberedningens förslag. – Tack så mycket. Jag är ödmjuk och jätteglad att få förnyat förtroende. Vi har lång agenda, men det här ska vi Läs mer! en greja, sa Heidi Stensmyren på onsFler texter om dagseftermiddagen efter att hon fullmäktige på valts till ordförande för LäkarförLäkartidningen.se bundet i ytterligare två år. Andre vice ordförande Ove Andersson hade redan suttit i tre perioder, och innan han valdes krävdes ett extra beslut om valbarhet av fullmäktige. Ytterligare fem ledamöter i förbundsstyrelsen valdes om: Emma Spak, Sofia Rydgren Stale, Thomas Lindén, Marina Tuutma och Anders Dahlqvist. Det var ovanligt enhälliga val. Ingen som avsagt sig omval, inga voteringar och ingen som pläderade för några andra kandidater till styrelsen än de som valberedningen föreslagit. I förbundsstyrelsen sitter även Karin Båtelson, förste vice ordförande, och ledamöterna Sarah Jevrém, Elin Karlsson, Johan Styrud, Carl Johan Sundberg, Sven Söderberg och Jonas Ålebring. Elisabet Ohlin TRESIBA® (insulin degludek) – NYHET LÄGRE PRIS FRÅN OCH MED 1 MAJ 2016* Tresiba® – ett basinsulin för personer med typ 1- och typ 2-diabetes1 1. Sänkning av HbA1c.2,3 2. Lägre risk för nattliga hypoglykemier jämfört med glargin 100 E/ml.2,3 3. Injiceras en gång om dagen – vid flexibel tidpunkt när det behövs.1 ® Referenser: 1. Tresiba SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Rodbard, H.W., et al., Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1298-304. 3. Bode, B.W., et al., Diabet.Med., 2013. 30(11): p. 1293-1297. Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06.Injektionsvätska, lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba® FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/ ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. insulin degludek Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com SE/TB/0416/0156 04/2016 * AUP DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! SLUTREPLIK ANGÅENDE SKÖNHETSUTREDNINGEN h Svensk förening för estetisk plastikkirurgi och Svensk plastikkirurgisk förening föreslår i sin slutreplik angående förslagen i Skönhetsutredningen att estetiska ingrepp regleras genom ett tillägg till nuvarande hälsooch sjukvårdslagstiftning och i patientskadelagen i stället för att föra över helt nya grupper till konsumentlagstiftningen. Läkartidningen. 016;113:D4MH FALL AV SVÅR FÖRGIFTNING NÄR ALVEDON 665 MG HAR ÖVERDOSERATS Personer med hjärnskada I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen. Intentionen med LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) [1, 2] är att alla ska ha rätt att leva ett fullvärdigt liv, även om man har ett funktionshinder. Insatserna ska grundas på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Exempel på insatser är råd och stöd, personlig assistans, ledsagare, kontaktperson och daglig verksamhet. Kommunerna har huvudansvar för assistansinsatser upp till 20 timmar/vecka. Vid behov av mer timmar träder statens ansvar in och Försäkringskassan betalar ut assistansersättning, som numera regleras av bestämmelser i Socialförsäkringsbalken. På grund av tolkningssvå- Läkartidningen #22–23 2016 Marianne Lannsjö, sekreterare, överläkare, Sandvikens sjukhus; båda Svensk förening för rehabiliteringsmedicin Stig Nyman, ordförande, HSO, Handikappförbunden righeter av §9 rörande personlig assistans gjorde lagstiftaren ett förtydligande [3] om att enbart grundläggande behov som personlig hygien, av- och påklädning samt hjälp att äta och kommunicera med andra berättigar till assistans, vilket har tolkats som att endast gälla fysiska funktionshinder och omfattande behov. Lagändringen får inte tolkas så att någon grupp som omfattas av LSS lämnas utanför möjligheten att få assistans. Definitionen av grundläggande behov utvidgades därför till att även omfatta »annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade« [3]. Trots detta har tillämpningen blivit att det är fysiska funktionshinder (rörelsehinder och afasi) som räknas som skäl. Kognitiva hinder som svårigheter att veta när man ska göra något, hur man ska göra det samt att kunna ta initiativ och genomföra något bedöms inte som grund för assistans. En hjärnskada kan innebära bestående rörelsehinder. »Kognitiv funktionsnedsättning bör respekteras och bedömas på samma sätt som en förlamning ...« Arbetsför men inte försäkringsbar h Vad fint, tänkte jag. Vad fint att jag genom Läkarförbundet kan teckna en sjukförsäkring h Giftinformationscentralen i Folksam. Fint att inte behöva har noterat en påtaglig ökning tappa så mycket av lönen om av antalet förgiftningar där jag tvingas bli långtidssjukdepåberedningen Alvedon skriven. Att få lite extra utöver 665 mg – en paracetamolsjukpenningen när det där produkt med modifierad diskbråcket eller bröstcancern frisättning – överdoserats. kommer. Försäljningsstatistik visar att Som ny medlem fick man denna depåberedning tar till och med denna försäken allt större markring gratis i tre månader nadsandel, skriver utan hälsodeklaration. Mark Personne Läs mer! Jag är inte ny medpå GiftinformaFler inlägg finns lem. Det behövdes en tionscentralen. att läsa på hälsodeklaration. Jag Nya detaljerade Läkartidningen.se fyllde i efter bästa förbehandlingsrekommåga och ansökte. Jag mendationer finns fick avslag. Jag försökte att tillgå i Giftinformaen gång till ett år senare, när tionscentralens databas www.giftinfo.se. jag samlat lite kraft inför anLäkartidningen. 2016;113:D4LE sökan. Samma avslag. Moti1086 Karin Rudling, ordförande, överläkare, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset b karin.rudling@akademiska.se Teresa Algård, ST-läkare i allmänmedicin, Uppsala b teresa.algard@lul.se vet för att inte låta mig teckna sjukförsäkring var enkelt formulerat: »... eftersom du har behandling med Citalopram«. En klump i magen skapades av den meningen. Sedan ilska. Ilska över att denna enkla tablettbehandling som håller mig frisk och arbetsför plötsligt ses som ett hinder. Ilska över att mina patienter som står på SSRI-medicinering riskerar att råka ut för samma obehagliga bedömning från sina försäkringsbolag. Gäller denna regel alla indikationer för medicinen? Ska den som har citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring? Ska de psykiatriska diagnoser vi sätter på våra patienter ha efterverkningar i deras privatekonomi i decennier efteråt? Ett rimligt svar på min ansökan hade i mina försäkringsmässiga lekmannaögon varit »vi beviljar försäkring med höjd avgift« eller »vi beviljar med undantag för sjukskrivning under diagnoskoder F00–F99«. Jag har inte haft en enda dags sjukfrånvaro för min depression. ression. Citalopram fungerar för mig. Precis som det fungerar för många andra. Tydligen fungerar det inte för Folksam.s Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se Foto: Fotolia/IBL missgynnas vid tillämpning av LSS »Kalle« klarar inte vardagen gen själv efter en motorcykelolycka. Ändå får han ingen assistans. Många gånger fungerar dock motoriken bra men den kognitiva förmågan är nedsatt. Minnessvårigheter, bristande insikt och konsekvenstänkande samt bristande planeringsoch initiativförmåga gör att man inte kan sköta måltider, kontakt med andra, personlig hygien, ekonomi och kontakter med myndigheter. Den snäva tillämpningen av tidsåtgång ställer också till problem. Kommunerna räknar minuter och sekunder för den behövande och lägger ihop till timmar. Att schemalägga timmarna är svårt, vilket ger konsekvenser för såväl den behövande, personalen som arbetsmiljön. Bedömningen av behov av hjälp med kommunikation har också fått en snävare tillämpning och en person med uttalad talstörning kan ha svårt att få hjälp. Ett exempel: »Kalle« fick en hjärnskada i en motorcykelolycka när han var 28 år. Vid utredning på rehabiliteringsklinik efter 8 månader bedömdes han tillhöra personkrets 2 enligt LSS (se ruta). Han klarar inte eget boende utan hjälp. Han kan föra en sked till munnen men kommer inte ihåg att äta. Hans otydliga tal gör att bara de som känner honom väl förstår vad han vill säga. På grund av minnessvårigheter tappar han ofta tråden i tal och handling. Han kan gå men inte röra sig utomhus själv då han varken hittar dit han ska eller hem igen. Hygienen glömmer han ofta och kommer inte ihåg att byta kläder. Det tar lång tid att lära sig känna igen nya ansikten. Hemtjänst som täcks av 20 olika personer skapar otrygghet och oro. Trots detta får Kalle ingen assistans. Han bedöms inte att ha något fysiskt funktionshinder. Kognitiv funktionsnedsättning bör respekteras och bedömas på samma sätt som en förlamning, då den många ånger har större inverkan på liv, vardag och delaktighet. I dag diskrimineras dessa personer. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen så att personer med kognitiv funktionsnedsättning får möjlighet till ett liv med delaktighet och kvalitet enligt lagstiftningens ursprungliga intentioner.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se LSS OCH RÄTTEN TILL FULLVÄRDIGT LIV b LSS är en rättighetslag som ska garantera personer med omfattande och varaktiga funktionshinder hjälp i det dagliga livet och möjlighet att påverka det stöd och den service de får. b I LSS beskrivs tre personkretsar: 1) Personer med autism, utvecklingsstörning eller autismliknande tillstånd, 2) personer med betydande och bestående begåvningsmässiga funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder och 3) personer med stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar som ej beror på normalt åldrande och som ger betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. Illustration: Colourbox APROPÅ! Bygga bort själva verksamheten h Jag var ute och gick med barnbarnet, 4 år. Vi passerade ett hus där man höll på att bygga om. Då kom kommentaren: »Varför håller dom på och bygger och bygger och bygger hela tiden?« Ja, vad svarar man på det? Jag har själv haft samma funderingar. I Göteborgs-Posten har man kunnat läsa att Västra Götalandsregionen ska bygga ett nytt kontorshus centralt i Göteborg, kostnad 900 miljoner. Sahlgrenska ska byggas ut för miljardbelopp, och enligt Borås Tidning ska Borås lasarett/SÄS få en ny psykiatriklinik för 700 miljoner. Nya Karolinska i Stockholm inte Ingmar Fagerlund, specialist i allmänmedicin och företagshälsovård, Skene b ingmar.fagerlund@telia.com Debattören ser en obalans mellan byggande och andra satsningar. att förglömma. Så kan man fortsätta. Jag har givetvis inget emot nya hus och fina lokaler, så vad är problemet? Gamla argument har jag hört flera gånger. Det gäller att hålla det offentliga byggandet i gång, och det är ändå olika pengapåsar. Men i min tankevärld uppstår en störning, när jag noterar alla besparingar som görs i själva verksamheten. Var på ett möte då jag var företagsläkare. Med var också en ekonom som menade att den största kostnaden i vården är personalen. Jag svarade att personalen är den största tillgången och fick en blick av ekonomen, men personalchefen höll med mig. När man så läser om anställda som gråter i kafferummet, distriktsläkare som inte orkar, psykiatrer och psykologer som inte finns, 90-åringar som skickas hem mitt i natten och ambulanser som dröjer, då funderar jag. Varför ska Sverige ha lägst antal sängplatser i västvärlden? Varför räknas en sköterska som har jobbat i två år som »gammal« på kliniken? Varför slutar folk eller sjukskriver sig? Ska man vänta tio timmar på akuten? Ja, listan kan fortsätta. Det kanske inte hjälper att job- ba smartare. För mig verkar det vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta.s 1087 Läkartidningen Volym 113 Foton: Colourbox DEBATT Det medicintekniska regelverket tar höjd för att produkterna är olika, skriver debattörerna. Snabbare införande av medicinsk teknik Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. Sverige och stora delar av världen står inför stora utmaningar med en åldrande befolkning och många som lever längre med kroniska sjukdomar. Kostnaderna för vården kan dock inte fortsätta att öka. Medicinteknik kan möjliggöra att vård och behandling i större utsträckning kan flyttas ut från sjukhusen till patienternas hem och underlätta människors vardag, öka livskvaliteten och bidra till att man kan arbeta längre. Vårdpersonal kan få bättre beslutsstöd för snabbare diagnostisering och behandlingsinriktning. Medicintekniska produkter kan på många sätt bidra till vårdens utveckling. Samtidigt behöver vårdens beslutsfattare relevanta underlag för att känna sig trygga med att de produkter som köps in och de behandlingsmetoder som används är säkra, att de bidrar till bästa hälsa för patienter och att vården är så resurseffektiv som möjligt. Ökade krav ställs på att så kallade HTA-utvärderingar (health technology assessment) ska genomföras, det vill säga en sammanställning av vetenskapligt underlag (med etisk och hälsoekonomisk analys) för att lättare kunna fatta evidensbaserade beslut. 1088 Läkartidningen #22–23 2016 Det hävdas ibland att vi har ett svagt regelverk som behöver förändras och att de kliniska studierna inte är tillräckligt bra. Vi ser i stället att kunskapen om de medicintekniska regelverken, och processen som föregår att en ny produkt införs i vården, behöver stärkas. För alla medicintekniska produkter görs en klinisk utvärdering, och generellt krävs kliniska data som visar på hur effektiva och säkra de är (se faktaruta). Det medicintekniska regelverket tar höjd för att produkterna är olika – allt från sårförband, kanyler, sängar, EKG, operationsrobotar och hjärtklaffar till mjukvara. Men vi behöver också förstå hur processen kring kliniska studier kan utvecklas. I regelverket anpassas kraven på den kliniska utvärderingen efter riskklasser, och det är tänkbart att HTA-processen behöver anpassas på motsvarande sätt. Det kan till exempel ibland vara svårt att blinda kliniska studier av medicinteknik. Produktutvecklingen är snabb, samtidigt som det är angeläget med långtidsdata för att kunna mäta relevanta effekter och bedöma nyttan. Utfallet kan även vara beroende av operatörernas handhavande samt av sammanhanget och miljön. I dag saknas likartad klinisk evidens för alla medicintekniska produkter. Studierna är inte alltid genomförda med samma metod, på samma population eller ens med samma utfallsmått, och kan därför inte jämföras. Här behövs inte ett strik Helena Dzojic, enhetschef medicinteknik, Läkemedelsverket Anna Lefevre Skjöldebrand, vd, Swedish Medtech Sofia Tranæus, professor, avdelningschef SBU tare regelverk, utan snarare en överenskommelse om gemensamma mätetal och jämförbara utvärderingsmetoder. Vi behöver utveckla samarbetet kring HTA för att identifiera vilka krav som kan ställas, samt tydliggöra och kommunicera kraven till dem som genomför kliniska studier. För ett snabbt och säkert infö- rande av innovativa behandlingsmetoder måste kunskapen om regelverket runt medicinteknik och HTA öka. Här behöver vi samverka för att skapa bästa möjliga förutsättningar för en hållbar vård och omsorg. Branschorganisationen Swedish Medtech har tillsammans med bland annat Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Sveriges Kommuner och landsting (SKL) och Läkemedelsverket startat ett projekt som syftar till att öka kunskapen om HTA hos företag, hälso- och sjukvården och omsorgen. Vi vill ge vården bättre beslutsunderlag utan att hindra eller fördröja innovationer MEDICINTEKNISKT REGELVERK I EU b Tillverkaren ansvarar för att en produkt uppfyller regelverkets krav och därmed för CE-märkning. Myndigheterna har tillsynsansvar. Medicintekniska produkter ska genomgå en klinisk utvärdering som grundas på en kritisk granskning av relevant vetenskaplig litteratur, tidigare kliniska studier, en kombination av båda eller en ny klinisk studie, alternativt kunna jämställas med en eller flera produkter på marknaden. Om en klinisk studie behöver utföras ska den ske enligt en vetenskaplig och tidsenlig plan som kan bekräfta eller vederlägga tillverkarens uppgifter. Tillverkaren ska dokumentera den kliniska utvärderingen och får själv CE-märka lågriskprodukter. För högriskprodukter krävs att ett »anmält organ« (ackrediterat företag) med kompetens att bedöma medicintekniska produkter konstaterat att regelverkets krav uppfylls. De anmälda organen inspekteras av en myndighet i respektive EU-land. Läs mer: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Foretag/ Medicinteknik/Introduktion-till-regelverket/ som kan komma vård och patienter till del och bidra till jämlik vård i hela landet. b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Mycket att vinna på multidisciplinär handläggning Multidisciplinärt arbete är en förutsättning för att nå bästa behandlingsresultat vid flera komplicerade sjukdomstillstånd. Börje Åkerlund, överläkare Vid Nya Karolinska Solna och Huddinge pågår ett arbete att identifiera diagnosgrupper där man kan organisera en högspecialiserad multidisciplinär handläggning. Vid Karolinska Huddinge har det multidisciplinära arbetet under 20 års tid utvecklats kring två patientgrupper. Vi ser stora möjligheter och vissa svårigheter inför Nya Karolinskas satsning. I mitten av 1990-talet inleddes ett samarbete mellan flera kliniker vid Huddinge universitetssjukhus kring ortopediska infektioner utifrån ett behov av att kunna hantera patientens problem optimalt. Staffan Enoksson, överläkare, kärlkirurgen Harald Brismar, överläkare, ortopedkliniken Kurt Gerok-Andersson, överläkare, endokrinologen; alla Karolinska universitetssjukhuset Vi ser stora möjligheter och vissa svårigheter inför Nya Karolinskas satsning, skriver läkare vid flera olika kliniker på sjukhuset. vi åstadkommit stora besparingar ur ett hälsoekonomiskt perspektiv [2]. En viss sårbarhet uppstår om någon av de fyra huvudaktörerna endokrin, infektion, ortopedi och kärlkirurgi inte kan uppfylla sina åtaganden, vilket visar på nödvändigheten av att ha en stabil organisation samt klara ekonomiska ramar. Ett annat framgångsrikt pro- jekt gäller protesinfektioner, som ofta är en vårdrelaterad arbetet med fotkomplikatiokomplikation. I detta arbete ner hos patienter med diabeingår ortopeder med ortopedinfektionskompetens, tes mellitus [1] blev grunden. infektionsspecialister med Arbetet krävde sex aktörer – diabetolog, log, infektionsspeciortopedinfektionsorientering alist, kärl- och ortopedkirurg samt radiologer och mikrobiologer. Handläggningen av med fotkompetens, fotteraimplantatrelaterade skelettpeut och skoingenjör. Att alla samtidigt ser och bedömer infektioner innebär ofta patienten i såväl öppen som förlängd vårdtid, upprepade operationer, lång tids antisluten vård innebär klara biotikabehandling och en synergieäekter. Kunnande från en disciplin har överstrikt uppföljning i öppenförts till andra teamvård. Samarbetet har inneburit att protesbyte till medlemmar, vilket stor del kunstärkt samarbeTyck till! mycket tet och gjort det nat undvikas. En ökad Du kan kommentera mindre sårbart. andel protesinfektiodebattinläggen på ner har läkt ut och Redan efter Läkartidningen.se endast i undantagsfall några år kunde vi visa positiva har protesen behövt eäekter. Utöver paavlägsnas för att läkning ska ske. tientnyttan innebär den Vägen till framgång var 60-70-procentiga minskning av proximala amputationer snabba och korrekta ortopedEn vidareutvecklad modell för Illustration: White Tengbom Team Marcus Ahl, specialistläkare; båda infektionskliniken kirurgiska åtgärder i kombination med en optimal antibiotikabehandling i sluten vård och en strikt multidisciplinär uppföljning i öppen vård. »... en allokerad budget till prioriterade områden underlättar uppbyggnaden av en fungerande organisation, men det måste få ta tid.« Hösten 2014 centrerades vården till en nyöppnad ortopedinfektionsavdelning, Ort I52. Kortare beslutsvägar och eäektivare operativa åtgärder resulterade i en mycket hög patientnöjdhet, men redan efter sex månader stängdes avdelningen av ekonomiska skäl och en planerad utvärdering kunde därmed inte genomföras [3]. Ortopedinfektionsavdelningen var rätt tänkt, även om de ekonomiska förutsättningarna inte tillät denna optimala or- ganisering. Förutom uppenbara fördelar för patienten finns även här samhällsekonomiska vinster. Internationella uppskattningar visar på en kostnad på 50 000–96 000 dollar för en protesinfektion där protesbyte måste ske för att läka infektionen [4-5]. Vi är väl medvetna om de utmaningar Nya Karolinska ställs inför då fler diagnosgrupper ska omhändertas multidisciplinärt. Vår uppfattning är dock att en allokerad budget till prioriterade områden underlättar uppbyggnaden av en fungerande organisation, men det måste få ta tid. När arbetet kring patienten styrs av organiserat samarbete och inte av ett snävt klinikperspektiv blir vinsterna för patienter och samhälle uppenbara. En förutsättning är dock kontinuitet i verksamheten och tillgång till specialister inom varje område i teamet. En multidisciplinär handläggning kan på bästa sätt tillbehov varata ta såväl patientens så som samhällsekonomiska intressen. I detta kan Nya Karolinska vara en föregångare.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se 1089 Läkartidningen Volym 113 STILLA DIN ORO INFÖR SOMMAREN, ANMÄL DIG REDAN NU TILL FSL! VÄ L K O M M E N T I L L M A L M Ö A R E N A 7 - 9 SEPTEMBER 2016 #FRAMTIDENSLAKARE W W W. F R A M T I D E N S L A K A R E . S E KRÖNIKA »Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?« JAG HAR JOBBAT EN MÅNAD som underläkare på en vård- central, mitt första jobb efter examen, och jag har en helt vanlig måndag framför mig. En hudförändring och en snarkning. En buksmärta och en migrän. Och så en »knöl i bröstet«. På en 90-årig dam. Vi kan kalla henne Siri. Jag pratar med en kollega redan innan jag ska träffa henne. Ska hon verkligen utredas? Jag vill inte dra igång en utredning som slutar i en aggressiv och kanske dödlig behandling. Jag hade inte behövt oroa mig. Siri har redan tänkt ut vad hon vill göra, och hon är orolig så att det räcker för oss båda. »Jag vill inte tappa håret och bli illamående«, säger hon bestämt och drar den blå koftan hårdare om sig. »Jag ska väl dö snart ändå. Jag vill bara veta vad det är.« JAG PALPERAR, OCH mitt hjärta sjunker. Den är stor som en valnöt och nästan lika hård. Skarpa kanter, nästan lite vassa. Jag gör det jag ska. Siri får en tid till mammografin om två dagar. Vi pratar och jag försöker trösta henne när hon gråter. Jag försöker få henne att se ett hopp ändå. Just nu hopp om att det kanske ändå inte är cancer; senare hopp om att inte bli sjuk av den. Hon berättar om hur hennes liv ser ut. Hennes man är 95 och skröpligare än vad hon är. De vaknar, äter, sover, äter, fikar, äter, tv, sover. De kan inte gå ut. De får mat en gång i veckan av hemtjänsten. De har knappt energi att göra det mest basala i hemmet. Närmaste anhörig bor långt bort och har fullt upp med sitt eget liv. »Har du någon som kan följa med dig till mammografin och kirurgmottagningen?« Nej. Ingen. »Jag målade min sista tavla i februari«, säger Siri med tårar i ögonen. »Nu orkar jag inte måla längre. Min man, han vill dö. Det har han velat länge. Men han vill inte lämna mig ensam. Och jag, jag vill leva, men inte om jag ska ha ont och dö ovärdigt.« Hon tittar mig direkt i ögonen, hon darrar till, och sen bara kommer det. »Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan få somna in tillsammans … och inte vakna? Jag läste om det i en tidning, hur läkare gör när de inte vill leva längre … Vi vill bara dö, tillsammans, utan att ha ont. Kan du inte göra något?« Jag vet inte vad jag ska säga. »Det är tyvärr inte lagligt«, säger jag i desperation. »Åh, det är inget problem, jag skulle inte berätta för någon annan än min dotter«, säger hon och lyser upp. »Finns det något du kan ge oss?« HENNES ÖGON ÄR BLANKA och blicken borrar sig rakt in i mig. Hon väntar på mitt svar. Jag känner hur tystnaden växer mellan oss. Jag kan inte köpa mig mer tid. Hinner inte gå och fråga en kollega. Ingen av mina normala strategier för att hantera svåra frågor fungerar just nu. Hon väntar på mitt svar. Hon sitter framför mig och vill ha min hjälp att dö. Det värsta är att jag förstår henne. Och nu sitter Siri framför mig och väntar på mitt svar. Till slut upprepar jag det jag sa förut. »Det är inte lagligt. Jag är ledsen. « Vi pratar lite mer. Jag lyssnar. Jag bekräftar. Jag normaliserar. Jag tröstar. Hon går därifrån, och säger i dörren: »Nu känns det lite bättre.« Det känns inte bättre för mig. Hennes fråga förföljer mig. Jag pratar om det med kolleger och vänner. Jag vaknar på natten och tänker på det. Framåt småtimmarna skriver jag den här texten. Jag är inte färdig med vårt möte. En kollega säger: »Hon behövde bara bli tröstad, och veta att det inte går.« En kollega säger: »Vi jobbar med livet. Inte döden.« Jag undrar om de har rätt. Olivia Marsh Landen, underläkare, Jönköping 1091 Läkartidningen Volym 113 XXX arrangerar Läkartidningens symposier 2016 Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier och seminarier: b Barns fetma Stockholm 8 juni b Almedalen Visby 4–7 juli b Ögon Stockholm 21 september b Diabetes i primärvården Stockholm 28 september b Psykiatri i primärvården Stockholm 18 oktober b Osteoporos Stockholm 9 november b Endometrios Stockholm 15 november b Palliativ medicin Stockholm 23 november b Personlighetssyndrom Stockholm 7 december Välkommen! Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/event KLINIK &VETENSKAP 3 frågor till Bo Jacobsson, professor och överläkare vid kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, som tillsammans med kollegor beskriver det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. Varför beskriver ni NIPT som ett genombrott? NIPT är ett test med hög känslighet och ett högt positivt prediktivt värde för trisomier, och det minskar därigenom antalet kvinnor som behöver genomgå invasiv provtagning. Metoden är framför allt kvalitativt ny, och det innebär också att man i framtiden troligen kommer att kunna undersöka även andra allvarliga genetiska tillstånd samt även i framtiden använda testet diagnostiskt för vissa tillstånd. Vilka invändningar finns mot metoden? Testet är så enkelt att utföra att det kan uppfattas som rutinmässigt. Det kan medföra att människor accepterar fosterdiagnostik mer lättvindigt och utan ordentlig reflektion. NIPT ska erbjudas först efter tydlig och saklig information. En annan invändning är att man kan uppfatta testet som diagnostiskt, vilket är en missuppfattning. Ett positivt NIPT måste alltid följas av ett diagnostiskt invasivt test, eftersom det förekommer falskt positiva resultat. NIPT skulle också kunna användas för att undersöka egenskaper som inte är medicinskt relevanta, t ex fostrets kön. Hur ser den optimala fosterdiagnostiken ut i Sverige om 10 år? Fosterdiagnostik är ett brett begrepp, och i dag tolkas och används det väldigt olika över landet. Ett generellt mer likartat erbjudande till alla gravida kvinnor i landet vore eftersträvansvärt. På så sätt, och med god information, skulle gravida kvinnor utifrån sin efterfrågan och behov få förutsättningar att göra ett informerat val avseende tidigt ultraljud, NIPT och ultraljud under andra och tredje trimestern. s 1098 I detta nummer bland annat om hur frekvensen vårdrelaterade infektioner kunde minskas. NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken 1094 Hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är vanligt 1096 Nya rön 1102 Långsiktigt arbete sänkte frekvensen vårdrelaterade infektioner Vägen till läkarjobb i Sverige … … HAR VARIT LÅNG för läkare som är utbildade utanför EU. Re- geringen och Socialstyrelsen har nu bestämt sig för en helt ny modell för prövning av läkare med examen utanför EU, och nu på legitimations- i stället för examensnivå. Grunden blir ett nytt kunskapsprov, som Umeå universitet kommer att ansvara för, kompletterat med 6 månaders praktik. Hur provet ska utformas redogjorde man för på ett möte på Läkaresällskapet den 26 april (tillgängligt på Läkaresällskapets webb-TV). Provet är ambitiöst upplagt och ska testa både prekliniska och kliniska teoretiska kunskaper samt praktiska färdigheter i ett omfattande så kallat OSCE-prov med 14 korta och 4 längre stationer. Det ska ges 4 gånger om året. NÅGOT FÖRVÅNANDE är att man när det gäller »Grunden blir ett nytt kunskapsprov … kompletterat med 6 månaders praktik.« den teoretiska delen inte använder sig av det prov som redan finns för att testa kunskaper på legitimationsnivå, nämligen AT-provet som ges 4 gånger om året. Detta skulle ha två stora fördelar: för det första att alla läkare som ska få svensk legitimation genomgår samma teoretiska prov, för det andra att ekonomiska resurser skulle användas bättre genom att 4 i stället för 8 examinationer per år konstrueras och genomförs. SOM NYLIGEN REFERERATS i Läkartidningen är andelen under- kända vid AT-provet tyvärr hög bland dem med utbildning utanför EU. För de allra flesta av dem som ska göra det nya kunskapsprovet kommer förberedelser i form av inläsning och kontakt med praktisk svensk sjukvård att behövas. Jan Östergren, medicinsk huvudredaktör b jan.ostergren@lakartidningen.se 1093 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är vanligt VIKTIGT IDENTIFIERA DIFFERENTIALDIAGNOSER OCH MEKANISMER – BEHANDLINGEN ÄR HELT BEROENDE PÅ ORSAK kranskärlsdissektion, spontan Hjärtinfarkt utan kranskärlsförPer Tornvall, trängningar (myocardial infarctromboembolism, spasm och professor, kokain) tion with non-obstructive coroöverläkab hjärtrelaterade (utanför nary arteries; MINOCA) är vankranskärlen) (t ex myokardit, ligt. 6–8 procent av alla patienter re, institutionen för som uppfyller de diagnostiska klinisk forskning och kardiomyopati som takotsuboutbildning, Södersjukkardiomyopati, trauma, kraftig kriterierna för hjärtinfarkt har huset, Karolinska ansträngning och takykardi) inga signifikanta förträngning- institutet; hjärtklinib icke-hjärtrelaterade (t ex ar i kranskärlen (diameterste- ken, Södersjukhuset, nos <50 procent), vilket innebär Stockholm lungemboli, stroke och sepsis samt lung- och njursjukdom). att de inte har en uppenbar för- b per.tornvall@ki.se klaring till sitt insjuknande [1, 2]. Nitroglycerin intrakoronart Nyligen har ett förstadium till riktlin- Utredningen börjar i och med att man jer (position paper) publicerats i Euro- i samband med kranskärlsröntgen inte pean Heart Journal, där man analogt till kan påvisa några signifikanta kranskärlshjärtsvikt beskriver hjärtinfarkt utan förträngningar. Det är i detta sammankranskärlsförträngningar som en arbets- hang viktigt att ge intrakoronart nitrodiagnos [3]. glycerin för att få kranskärlen att vidga Enligt en metaanalys publicerad 2015 sig maximalt så att man inte missar fördrabbar hjärtinfarkt utan kranskärlsför- trängningar. trängningar medelålders (medel 55 år) Om man hittar gränssignifikanta förkvinnor (40 procent) och män (60 procent). trängningar, bör man gå vidare med tryckTillståndet skiljer sig därmed från hjärt- mätning för att utesluta signifikanta steinfarkt beroende på kranskärlsförträng- noser. Om det finns icke-signifikanta förningar, som i högre grad drabbar äldre trängningar där man på utseendet inte män. Riskfaktorerna påminner dock om kan utesluta plackruptur, bör man gå vikranskärlssjukdom bortsett från avsak- dare med intravaskulärt ultraljud eller liknad av hyperlipidemi [1]. nande undersökning för att se om plackruptur är orsaken. Om man inte hittar orsaken i kranskärVarierande orsaker Orsakerna är varierande men kan i stort len, bör man gå vidare med en vänsterkammarinjektion eller ultraljud av hjärtat delas in i [3] för att undersöka om stressorsakad takob kranskärlsrelaterade (t ex plackruptur, plackruptur tsubo-kardiomyopati föreligger. Om man inte hittar någon orsak till tillståndet vid kranskärlsröntgen eller vänsHUVUDBUDSKAP terkammarundersökning, bör man med blodprov (D-dimer) och eventuell DT-unb Prevalensen av hjärtinfarkt utan dersökning utesluta lungemboli, som är en kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. ovanlig men behandlingskrävande orsak. b Hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är en arbetsdiagnos analogt till hjärtsvikt. b Förutom kranskärlsröntgen är magnetkameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. b Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. 1094 Läkartidningen #22–23 2016 Undersökning med magnetkamera viktigast Ofta hittar man inte orsaken vid kranskärlsröntgen eller vänsterkammarundersökning. Då rekommenderas magnetkameraundersökning av hjärtat, framför allt för att utesluta myokardit. Även patienter med takotsubo-kardiomyopati bör undersökas med magnetkamera, eftersom de kan ha tecken till såväl myokardit som hjärtinfarkt. Övriga viktiga men ovanliga orsaker man bör ha i åtanke är sekundär (typ 2) hjärtinfarkt, t ex till förmaksflimmer [3]. Magnetkamera är förutom kranskärlsröntgen den viktigaste undersökningen, eftersom den ofta ger diagnos. En nyligen publicerad metaanalys av resultaten av magnetkameraundersökning vid hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar visade att 20 procent av patienterna hade hjärtinfarkt och 33 procent hade myokardit [4]. Orsaken styr behandlingen Behandlingen är helt beroende på orsak. Vid fynd av plackruptur i kranskärlen och/eller hjärtinfarkt enligt magnetkamera bör patienterna behandlas som vid hjärtinfarkt beroende på kranskärlsför- »Magnetkamera är förutom kranskärlsröntgen den viktigaste undersökningen, eftersom den ofta ger diagnos.« trängningar. Vid misstanke om spasm i kranskärlen vid t ex angina efter insjuknandet kan det vara värt att pröva kalciumblockerare. Myokardit bör behandlas symtomatiskt med upprepade kontroller av vänsterkammarfunktionen. Hur man ska behandla stressorsakad takotsubo-kardiomyopati är i dag oklart, eftersom det råder total brist på randomiserade studier. Läkemedel som kan övervägas är framför allt betablockerare och ACE-hämmare samt ASA [3]. Förhållandevis god prognos Prognosen är förhållandevis god med en 1-årsmortalitet på 3,5 procent jämfört med 6,7 procent vid hjärtinfarkt beroende på Foto: Cherezov Kirill/Colourbox Plackruptur, takotsubo-kardiomyopati, trauma och lungemboli är några exempel på orsaker till hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar. För att kunna behandla rätt måste man hitta orsaken. kranskärlsförträngningar [1]. Risken för återfall är däremot okänd. Patienter med stressorsakad takotsubokardiomyopati utgör en stor del av gruppen patienter med hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar, upp till 50 procent misstänkta fall i en studie [2]. Prognosen vid takotsubo är likvärdig den vid hjärtinfarkt beroende på kranskärlsförträngningar [5]. Risken för återfall i takotsubo är 1–2 procent per år [6]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D33T Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se Läkartidningens kunskapsböcker NY BOK! FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. NY BOK! DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. REFERENSER 1. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation. 2015;131(10):861-70. 2. Daniel M, Ekenbäck C, C,Agewall S, et al. Risk factors and markers for acute myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol. 2015;116(6):838-44. 3. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al; WG on Cardiovascular Pharmacotherapy. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. Epub 28 apr 2016. 4. Tornvall ornvall P, Gerbaud E, Behaghel A, et al. Myocarditis orn or »true« infarction by cardiac magnetic resonance in patients with a clinical diagnosis of myocardial infarction without obstructive coronary disease: a meta-analysis of individual patient data. Atherosclerosis. 2015;241(1):87-91. 5. Tornvall ornvall P, Collste O, Ehrenborg E, et al. A caseorn control trol study of risk markers and mortality in Takotsubo stress cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2016;67(16):1931-6. Köp och beställ på Läkartidningen.se Förlag AB 1095 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Egenreferat. Innebandy är en vanlig orsak till idrottsrelaterade ögonskador, enligt flera tidigare studier. Särskilda ögonskydd finns tillgängliga, men deras skyddande effekt vid spel har varit okänd. I en nyligen publicerad artikel undersökte vi incidensen av ögonskador vid innebandy relaterad till användningen av skyddsglas. Genom retrospektiva studier av journaler identifierades 296 idrottsrelaterade ögonskador i Region Jönköpings län 2008–2011. Utifrån skadetypen graderades konsekvenserna i låg, måttlig eller hög risk för framtida problem. Alla patienter med innebandyrelaterade skador (167) tillsändes en enkät med frågor om skadesituation och skyddsglasanvändning (svarsfrekvens 59 procent) Innebandy orsakade mer ögonskador än övriga sporter tillsammans (56 procent). Sett till det stora antalet utövare var den totala risken ändå låg, uppskattningsvis en ögonskada per 1 000 spelår. De flesta skador uppstod utanför föreningsverksamhet (56 procent) och i skolan (25 procent). Spel i Innebandyförbundets regi stod endast för en mindre del (15 procent). Bestående synnedsättning var mycket ovanlig (0,5 procent). Måttlig eller hög risk för framtida problem sågs dock hos nästan tre fjärdedelar av de drabbade (72 procent). Därutöver uppgav mer än en femtedel bestående subjektiva problem 2–7 år efter skadan. Endast en (1) av de 98 respondenterna hade använt skyddsglas vid skadetillfället. Skyddsglas verkar alltså minimera risken för ögonskador. Även om risken Bild: Miceking/Fotolia/IBL för ögonskador relativt sett är liten, anser vi att resultatet talar för en rekommendation om skyddsglas vid innebandyspel. Tomas Bro, ST ST-läkare, doktorand, ögonmottagningen, STHöglandssjukhuset Eksjö Bro T, Ghosh F. Scand J Med Sci Sports. Epub 11 feb 2016. doi: 10.1111/sms.12653 1096 Läkartidningen #22–23 2016 Bild: Sebastian Kaulitzki/Fotolia/IBL Ögonskador från innebandy – skyddsglasögon minimerar risken Första steg mot skräddarsydd behandling vid giftstruma Egenreferat. Tyreostatika som Thacapzol (tiamazol) och Tiotil (propyltiouracil) är viktiga för behandling av hypertyreos, men ca 0,5 procent av patienterna drabbas av agranulocytos med sänkt immunförsvar som biverkan. I den första europeiska genetiska studien av tyreostatikainducerad agranulocytos jämfördes genetiska varianter över hela arvsmassan mellan 39 patienter med agranulocytos och 5 170 kontrollpersoner från Sverige, Spanien, Frankrike och Tyskland. Statistiskt signifikant association med agranulocytos sågs inom den del av arvsmassan som kodar för HLA-typer, och den starkaste associationen var med HLA-B*27:05 (oddskvot [OR] 7,30; 95 procents konfidensintervall [95KI] 3,81–13,96; P = 1,91 × 10-9). Eftersom hypertyreos i sig också är associerad med vissa HLA-typer behövde vi utesluta att associationen berodde på grundsjukdomen. Vi jämförde därför patienter med agranulocytos även med en mindre grupp kontrollpersoner som tidigare behandlats för hypertyreos. Det ledde till att oddskvoten för HLA-B*27:05 mer än dubblerades (OR 16,91; 95KI 3,44–83,17; P = 5,04 × 10-⁴), vilket tyder på att sambandet mellan agranulocytos och HLA-B*27:05 hos européer är sant. Tidigare studier i kinesisk och japansk befolkning har visat att tyreostatikainducerad agranulocytos är associerad med HLA-B*38:02 och HLA-DRB1*08:03, men dessa HLA-typer är sällsynta i europeisk befolkning och sågs därför inte i vår studie. En liknande skillnad har tidigare rapporterats för HLA-B*15:02, B*15:02, som ökar risken för svåra hudreaktioner av karbamazepin men nästan enbart förekommer hos personer med östasiatiskt ursprung. Med hjälp av tre genetiska varianter i HLA-området utvecklades en prediktionsmodell för risk för tyreostatikainducerad agranulocytos hos européer. Enligt modellen kommer en av tre som bär på dessa varianter att insjukna i agranulocytos vid behandling med tyreostatika (OR 753; 95KI 105–6 812). Med genetisk screening av v 238 patienter med hypertyreos skulle ett fall av agranulocytos kunna undvikas. För att sätta denna siffra i perspektiv så behöver 407 patienter med kinesiskt ursprung screenas för HLA-B*15:02 för att undvika en svår hudreaktion av karbamazepin. Screening av v HLA-B*15:02 inför behandling med karbamazepin är redan etablerad i Sverige då det i bland annat Fass rekommenderas för patienter med hankinesiskt eller thailändskt ursprung. Mia Wadelius, överläkare, lektor Pär Hallberg, överläkare, docent; båda institutionen för medicinska vetenskaper, klinisk farmakologi, Uppsala universitet; klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Hallberg P, Eriksson N, Ibañez L, Bondon-Guitton E, Kreutz R, Carvajal A, Lucena M, Sancho Ponce E, Sainz Gill M, Douros A, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL, Ruiz-Nuñes J, Stephens CM, Martin J, Axelsson T, Yue QY, Magnusson PK, Wadelius M; on behalf of EuDAC. Lancet Diabetes Endocrinol. Epub 3 maj 2016. doi: 10.1016/S2213-8587(16)00113-3 Viktigt att känna till resistensläget vid behandling av urinvägsinfektion hos barn av de vanligaste bakteriella infektionerna hos små barn. En viktig riskfaktor för UVI är vesikoureteral reflux (VUR). Förutom akuta symtom med framför allt hög feber finns risk för att febril UVI leder till permanent njurskada. För att ställa diagnosen UVI krävs urinprov med växt av bakterier i signifikant mängd. Behandling med antibiotikum startas ofta innan svar på odling och resistensbestämning finns. I en ny avhandling om UVI hos barn studerades bland annat betydelsen av låga bakterietal vid symtomatisk infektion, risken för utveckling av njurskada över tid samt resistensutvecklingen hos E coli mot perorala antibiotika. Resistensutvecklingen hos E coli analyserades i en retrospektiv studie av barn under 2 års ålder med symtomgivande UVI, diagnostiserade 1994–2003. Under perioden ökade bakteriernas resistens mot trimetoprim från 5 till 17 procent. Ökande resistens sågs vid 9 månaders ålder. Det kan delvis förklaras med ökande frekvens av luftvägsinfektioner vid denna ålder, vilket generellt medför högre konsumtion av antibiotika. För nitrofurantoin och cefadroxil sågs låg bakteriell resistens; dock utfördes studien innan ESBL-bildande bakterier ännu etablerats i Sverige. Urinvägsinfektion med bakterietal Foto: Arve Bettum/Colourbox Avhandling. Urinvägsinfektion (UVI) är en Symtomgivande UVI med bakterietal under 100 000/ml bör behandlas med samma respekt som vid högre bakterietal, enligt en ny avhandling om UVI hos barn. under 100 000/ml sågs hos 19 procent av barnen. Dessa hade likartad förekomst av njurskada och VUR som barn med högre bakterietal. Av barn med konstaterad njurskada som följts upp under längre tid förblev njurskadan oförändrad i majoriteten av fallen; hos en femtedel förbättrades njurskadan medan den hos en femtedel försämrades. Barn med uttalad initial skada, VUR och återkommande UVI hade större risk för försämring. Några av slutsatserna i avhandlingen är att andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI. Barn över 9 månaders ålder verkar dessutom särskilt benägna att plocka upp resistenta stammar. Behandling bör initieras med kännedom om det aktuella resistensläget. Med ökande andel ESBL-bildande bakterier finns därtill risk att resistens mot cefalosporinpreparat utvecklas på liknande sätt. Vidare bör symtomgivande UVI med bakterietal under 100 000/ml behandlas med samma respekt som vid högre bakterietal. Detta motsäger vissa internationella riktlinjer där högre gränser för bakteriuri rekommenderas. Hos barn med njurskada bör uppföljningsscheman individualiseras då risken för progress är avhängig riskfaktorer. Svante Swerkersson, med dr, överläkare, barn- och ungdomsmedicin, Skaraborgs sjukhus, Skövde; Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus, Göteborg Swerkersson S. Urinary tract infection in small children: aspects of bacteriology, vesicoureteral reflux and renal damage. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2016. Tilltagande depression kopplades till ökad demensrisk h Att det finns en koppling mellan demens och depression är välkänt. Depression kan vara ett av de första symtomen på en demenssjukdom, men i de studier som gjorts inom området har depressiva symtom oftast bara undersökts vid ett enskilt tillfälle. För att kasta ytterligare ljus över sambandet har en grupp forskare följt ett stort antal individer under lång tid. Studien inkluderar 3 325 individer med de- pression som inte var drabbade av demens vid studiens början. Samtliga var, då studien påbörjades, över 55 år. De har därefter följts under i genomsnitt ett drygt decennium med löpande underökningar avseende depressiva symtom. Därefter har de följts under ytterligare ett decennium för att se vilka som drabbades av demens. Utifrån depressionsförloppet under det dryga decenniet har individerna delats in i fem grupper, däribland individer som hade svåra depressiva besvär i början som sedan klingade av, individer vilkas symtom successivt förvärrades och individer vilkas Bild: Colourbox symtom var svåra respektive lindriga under hela decenniet. 434 av de 3 325 individerna utvecklade de- mens; en majoritet av dessa (348 av 434) drabbades av alzheimer. Som utgångspunkt har man valt individer med lindriga depressiva symtom under hela uppföljningen. Bland dessa drabbades 10 procent senare av demens. Övriga grupper var jämförbara avseende hur stor andel som fick demens, med ett undantag: de individer som hade successivt ökande depressionssymtom i takt med att åren gick. Bland dessa drabbades 22 procent av demens. En depression som tilltar över tid innebär således ökad risk för demens. En möjlig tolkning av detta är att tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom. Anders Hansen, specialistläkare, psykiatri, Stockholm Läs mer! En längre version av referatet finns på Läkartidningen.se Mirza SS, et al. Lancet Psychiatry. Epub 29 apr 2016. doi: 10.1016/S22150366(16)00097-3. 1097 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken TRÄFFSÄKER METOD GER FÄRRE INVASIVA PROVTAGNINGAR – MEN GAMLA ETISKA FRÅGOR BLIR ÅTER AKTUELLA Bo Jacobsson, professor, överläkare, avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska akademin; kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg b bo.jacobsson@obgyn. gu.se Christian Munte, professor, institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori; båda Göteborgs universitet Sissel Saltvedt, med dr, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Ylva Carlsson, med dr, specialistläkare, kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Peter Lindgren, med dr, överläkare, kvinnokliniken Erik Iwarsson, docent, överläkare, klinisk genetik; båda Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Fosterdiagnostik med ultraljud började användas i Sveri- ge på 1970-talet. Fostervattenprov kom ungefär samtidigt och moderkaksprov på 1980-talet. Under det första årtiondet på 2000-talet började kombinationen av ultraljudsmätning av fostrets nackuppklarning och biokemiskt test (KUB; kombinerat ultraljud och biokemiskt test) i graviditetsvecka 11–14 att erbjudas gravida kvinnor. KUB är en metod för sannolikhetsvärdering av kromosomavvikelse hos foster, där man för säker diagnos måste utföra något av de invasiva testen. Genom ett urvalstest som KUB minskar antalet kvinnor som behöver genomgå invasiv provtagning. Nyligen har en ny typ av icke-invasivt test börjat erbjudas på vissa mottagningar i Sverige, NIPT (non-invasive prenatal testing). Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser (Figur 1). Även denna metod kräver ett bekräftande invasivt test, men dessa test blir betydligt färre än efter KUB [1]. Kliniska studier pågår där man utnyttjar NIPT-tekniken även för att detektera mutationer när den ena eller båda blivande föräldrarna är bärare av anlag för en monogen sjukdom. ligen kommit rapporter om att den reella risken är så låg som 0,1–0,5 procent [1, 6]. Mot bakgrund av ett statistiskt samband mellan ålder och risk för kromosomavvikelse hos foster erbjöds länge svenska gravida kvinnor från 35 års ålder invasiv fosterdiagnostisk provtagning. Om man väljer att fokusera på den vanligaste kromosomavvikelsen av klinisk betydelse, trisomi 21, kan man med den strategin identifiera ca 30 procent av alla fall, förutsatt att alla gravida i den aktuella åldersgruppen väljer att genomgå fostervattenprov [7]. Med stigande andel gravida kvinnor över 35 år ökar andelen som erbjuds invasivt prov. På 1990- och början av 2000-talen gjordes 10ö000–15ö000 moderkaks- och fostervattenprov i Sverige per år. Det innebär att man kan ha orsakat mellan 10 och 75 iatrogena missfall per år. KUB-testet infördes i syfte att bättre än med moderns ålder som riskmarkör upptäcka gravida kvinnor med hög sannolikhet för att fostret har en kromosomavvikelse. KUB-testet ökade möjligheten att detektera foster med trisomi 21 till ca 90 procent samtidigt som färre kvinnor behövde genomgå invasiv provtagning (5 procent) (Tabell 1). Antalet invasiva ingrepp i Sverige minskade också, och i dag görs ca 5ö000 invasiva provtagningar i Sverige per år. Färre invasiva fosterdiagnostiska provtagningar Första kommersiella NIPT-testen lanserades 2011 En kromosomavvikelse identifieras hos ca 1 av 160 levande födda barn [2, 3]. Majoriteten av alla kromosomavvikelser är sök aneuploidier [4], vilket innebär att barnet har felaktigt antal kromosomer. De vanligaste aneuploidierna är trisomi 21, trisomi 18 och trisomi 13 samt könskromosomavvikelser. De utgör tillsammans ca 80 procent av alla kromosomavvikelser [4]. Trisomi 21 förekommer hos ca 1 av 200 foster i graviditetsvecka 15 [5]. För att säkert diagnostisera kromosomavvikelse under graviditet krävs invasiv fosterdiagnostisk provtagning i form av antingen moderkaksprov eller fostervattenprov. Båda är förenade med en missfallsrisk som brukar anges till 0,5–1,0 procent. Det har dock ny- »Nyligen har en ny typ av icke-invasivt test börjat erbjudas på vissa mottagningar i Sverige, NIPT …« 1098 Läkartidningen #22–23 2016 Den senaste utvecklingen är att man nu kan erbjuda ett blodprov på mamman, NIPT, där man analyserar HUVUDBUDSKAP b Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. b NIPT är ett genombrott. Den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är dock komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. b En viktig del i ett fosterdiagnostiskt erbjudande är att det bygger på frivillighet och att kvinnan kan göra ett informerat val. b Kliniskt användande av NIPT måste kvalitetssäkras i ett fostermedicinskt register som omfattar prov från både offentlig och privat verksamhet. b Åldersgränser ska inte tillämpas vid erbjudande om fosterdiagnostik. TABELL 1. Beroende på fosterdiagnostisk metod varierar sensitivitet och andel kvinnor som behöver genomgå diagnostiskt invasivt test (moderkaksprov eller fostervattenprov). b Kvinnans ålder ≥35 år 30 8–22 b KUB (nackuppklarning och biokemi) 90 5 b NIPTT (cellfritt ffetalt DNA) >99 0,1 cellfritt DNA i plasma. En mindre del av det cellfria DNA:t kommer från fostret och kan användas för att detektera kromosomavvikelser. Möjligheten att identifiera fostrets DNA i mammans blod upptäcktes redan på 1990-talet och har använts i mer än ett decennium för att identifiera fostrets blodgrupp (Rhesusfaktor D). År 2007 publicerades det första metodarbetet där man med NIPT med stor säkerhet kunde identifiera aneuploidier (Figur 2) [8, 9]. De första kommersiella testen lanserades på den amerikanska och kinesiska marknaden hösten 2011. Sedan dess har åtminstone fyra stora aktörer lanserat likartade test [10]. NIPT kan utföras från graviditetsvecka 9, vilket är tidigare än KUB [11]. Sensitivitet för trisomi 21 är drygt 99 procent, och andelen falskt positiva test är långt mindre (<0,1 procent) än vid KUB (5 procent) och jämfört med att använda åldersgränsen 35 år som indikation för invasivt test (8–22 procent) (Tabell 1) [1, 7, 12]. De första studierna av NIPT:s förmåga gjordes i populationer av gravida med hög sannolikhet för kromosomavvikelser hos fostret, och dessa studier visade mycket lovande resultat [13]. Under det senaste året har det tillkommit två stora studier i oselekterade populationer som visar liknande resultat [14, 15]. Det är viktigt att poängtera att ju ovanligare det man letar efter är, desto större är risken att ett positivt testresultat inte stämmer (lägre positivt prediktivt värde [PPV]). I en av de publicerade studierna där man har jämfört KUB med NIPT redovisas 15 083 gravida kvinnor (10 procent av dem kom från Sverige) med en genomsnittlig sannolikhet för kromosomavvikelse. Andelen positiva KUB-resultat var 5,4 procent, för NIPT 0,06 procent. PPV för KUB var 3 procent, för NIPT 81 procent (Figur 3) [14]. PPV måste vara betydligt högre än så för att man ska kunna utesluta invasiv provtagning för att verifiera resultatet. Andelen kvinnor som behöver genomgå invasiv fosterdiagnostik kommer alltså att minska med NIPT på grund av lägre andel falskt positiva test än med KUB. Det är viktigt att användandet av NIPT följs upp och kvalitetssäkras. Den fostermedicinska delen i det nyligen etablerade Graviditetsregistret skulle kunna utvecklas för att även täcka NIPT-provtagning. En aspekt som behöver utforskas mer avseende NIPT är Illustration: Jan Funke Positiva test (där invasivt test behöver göras), procent Figur 1. Celler från både kvinnan och fostret sönderfaller via apoptos och tas upp i den gravida kvinnans plasma. Där återfinns huvudsakligen cellfritt DNA från kvinnans egna celler, men det finns också mindre mängder cellfritt DNA från fostret. Det är huvudsakligen cellsönderfallet i placenta som är ursprung till den fetala delen av cellfritt DNA i kvinnans plasma [24]. Illustration: Jan Funke Sensitivitet trisomi 21, procent hur många kvinnor som av olika anledningar inte får svar (1–5 procent i olika studier) [1, 14, 15]. NIPT bör kombineras med ultraljud NIPT är ett genombrott inom fosterdiagnostiken. Det är högst troligt att NIPT kommer att bli ett mycket efterfrågat test. Den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är dock komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. KUB har visat sig kunna signalera ökad sannolikhet även för andra kromosomavvikelser än aneuploidier [16, 17]. För att undersöka övriga aneuploidier, större deletioner och duplikationer måste man dock göra fullstän- Figur 2. De flesta NIPT-test använder i dag den teknik som beskrivs här. DNA-fragmenten från den gravida kvinnans plasma sekvenseras och matchas till motsvarande referenssekvenser på olika kromosomer. Därefter jämförs den relativa förekomsten av DNA-fragment mellan de olika kromosomerna [1]. Modifierad efter: Hui L, 2016 [25]. 1099 Läkartidningen Volym 113 Illustration: Jan Funke ÖVERSIKT Figur 3. Illustration av de begrepp som definierar ett sannolikhetstest. Inför ett fostermedicinskt test frågar den gravida kvinnan hur bra metoden detekterar t ex trisomi 21 hos fostret. Läkaren eller barnmorskan svarar ofta med att ange sensitiviteten: ca 90 procent för KUB och >99 procent för NIPT [1]. Om testet är positivt blir kvinnans nästa fråga vad det innebär. Genom det positiva prediktiva värdet får kvinnan en uppfattning om hur sannolikt det är att testresultatet överensstämmer med verkligheten. Det positiva prediktiva värdet i en population med genomsnittlig sannolikhet för trisomi 21 är för KUB 3,4 procent och för NIPT 81 procent [12]. Positivt KUB- eller NIPT-test måste således alltid följas av ett invasivt test för att säkert diagnostisera kromosomavvikelse. dig karyotypering eller s k array, vilket inte är rutin i Sverige i dag [16, 17]. NIPT bör kombineras med ultraljudsundersökning för att säkerställa att viabel graviditet föreligger. Frågan blir då om man fortsatt ska erbjuda gravida kvinnor i Sverige två ultraljudsundersökningar under graviditeten: dels ett tidigt för att datera graviditeten, bestämma korionicitet vid flerbörd och detektera påtagliga missbildningar, dels ett senare för att kunna undersöka fostret och enskilda organ mer detaljerat. NIPT väcker etiska frågor NIPT väcker etiska frågor, och nyligen publicerade tidskriften Bioethics ett specialnummer på temat [18]. Även Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har just kommit med en rapport som betonar de etiska ställningstaganden som användande av NIPT genererar [19]. De europeiska och amerikanska medicinska sällskapen för klinisk genetik har också publicerat ett gemensamt uttalande, där man betonar myndigheters ansvar att ta en aktiv roll i att fosterdiagnostiska metoder baseras på grundläggande etiska principer [20]. Fosterdiagnostik har alltid omgivits av många etiska frågeställningar, men NIPT aktualiserar särskilt vissa aspekter, och möjligheten att minska antalet missfall är en positiv sådan [21]. Ett blodprov är samtidigt så enkelt jämfört med KUB och invasivt prov att det kan uppfattas som bagatellartat för den enskilda patienten. Detta ökar risken att människor accepterar fosterdiagnostik mer lättvindigt och utan ordentlig reflektion [21]. Den risken finns redan i relation till KUB, och NIPT understryker »Andelen kvinnor som behöver genomgå invasiv fosterdiagnostik kommer alltså att minska med NIPT på grund av lägre andel falskt positiva test än med KUB.« 1100 Läkartidningen #22–23 2016 än mer behovet av bättre organiserade erbjudanden med tydlig och saklig information. Redan i dag går det att med NIPT undersöka vissa mikrodeletioner och duplikationer; systematiska utvärderingar saknas dock, och i avvaktan på sådana bör dessa möjligheter inte utnyttjas. På sikt kommer dessa möjligheter att öka genom att bl a enskilda mutationer kan detekteras. I framtiden kan därför själva mängden information som hanteras inom fosterdiagnostiken ge svåra gränsdragningsproblem. Det blir därmed ännu svårare än i dag att i förväg ge och ta emot information om tänkbara fynd och deras konsekvenser [21]. Ska bygga på frivillighet och informerat val En viktig del i ett fosterdiagnostiskt erbjudande är att det bygger på frivillighet och att individen får den information som hon efterfrågar för att kunna göra ett informerat val. Det ska finnas tid avsatt för att diskutera både före provtagningen och när svaret föreligger. När det gäller NIPT behövs särskild kompetens för att kunna hantera de specifika frågorna. Det vanligaste misstaget som rapporteras runt om i världen är att både vårdgivare och gravida kvinnor uppfattar NIPT som ett diagnostiskt test. Som poängterats ovan måste ett positivt NIPT-svar alltid följas av invasiv provtagning för att verifiera diagnosen [14]. Starka ekonomiska intressen Det finns professionella och ekonomiska intressen inbyggda i organisationen runt KUB, men det finns till synes mångfalt starkare ekonomiska intressen bakom NIPT. I USA och i en del andra länder bedriver företagen marknadsföring direkt till gravida kvinnor [22]. Via internet är denna tillgänglig även för svenska kvinnor, och det har visat sig möjligt att skicka NIPTprov över hela världen. De flesta NIPT-företag använder ett och samma företags analysteknologi. Detta analysföretag köpte nyligen upp ett av de största amerikanska NIPT-företagen, vilket troligen kommer att påverka marknaden. Prissättning och produktdesign sker samtidigt på en global marknad med begränsade möjligheter att ta hänsyn till lokala förhållanden. Priset för NIPT har inte sjunkit så snabbt som många först trodde och är i dag mellan 5 500 och 10 000 kronor. Som nämnts ovan är det viktigt att kliniskt användande av NIPT kvalitetssäkras och att ett fosterdiagnostiskt register omfattar prov från både offentlig och privat verksamhet. Flera viktiga rapporter om fosterdiagnostik i Sverige Under 2015 har det kommit flera viktiga rapporter om fosterdiagnostik i Sverige. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har gjort en litteraturgenomgång för en Alertrapport. Slutsatsen är att det finns ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att NIPT ger ett korrekt besked om huruvida fostret har trisomi 21 eller 18 hos kvinnor med förhöjd sannolikhet för detta. När det gäller gravida kvinnor i allmänhet (normalpopulation) finns motsvarande vetenskapligt stöd för upptäckt av trisomi 21 [1]. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) har nyligen publicerat ett riktlinjearbete avseende fosterdiagnostik [23]. Utöver rådande vetenskaplig evidens har man tagit hänsyn till värderingarna hos kvinnor och hälsoprofession, ekonomin och balansen mellan önskade och oönskade effekter. NIPT är för närvarande för dyrt för att kunna erbjudas i större omfattning. Baserat på SBU-rapportens hälsoekonomiska beräkningar [1] anser SFOG att det är mest kostnadseffektivt »Däremot kommer NIPT att kunna användas för att minska antalet invasiva test efter KUB.« att använda NIPT efter KUB, dvs att kvinnor som enligt KUB bedöms ha ökad sannolikhet att bära på foster med trisomi erbjuds antingen invasiv provtagning (om sannolikheten är >1/50) eller NIPT (om sannolikheten är 1/51–1/1 000). Detta skulle medföra hög sensitivitet med lågt antal invasiva provtagningar. Med en ansats att hitta även andra svåra kromosomavvikelser än aneuploidier kan kvinnor med högst sannolikhet (>1/50) erbjudas invasiv provtagning med karyotypering eller array. SFOG påpekar även att NIPT inte ersätter ultraljud i tidig graviditet. Både SFOG och Smer uttalar sig också specifikt om att man inte ska tillämpa åldersgränser vid erbjudande om fosterdiagnostik [19, 23]. tydligt lägre andel kvinnor behöver genomgå ett efterföljande invasivt diagnostiskt prov. Det är dock fortfarande för dyrt för att i större omfattning kunna användas som första linjens test. Däremot kommer NIPT att kunna användas för att minska antalet invasiva test efter KUB. Sannolikt kommer det att innebära att man på sikt behöver en centralisering av invasiva fostermedicinska provtagningar i regionerna. I dag ser det fostermedicinska erbjudandet mycket olika ut i landet; allt ifrån att alla gravida erbjuds KUB till att KUB inte erbjuds alls. En viktig etisk princip när det gäller vård i allmänhet och fosterdiagnostik i synnerhet är att vården bygger på ett fritt och välinformerat val. Detta gäller i allra högsta grad NIPT. Organisationen för det informerade valet ser mycket olika ut i landet. Ska de stora skillnaderna vad gäller erbjudande och organisation av fosterdiagnostik kvarstå? s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXMP Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se Stora skillnader i landet NIPT är ett bättre test än KUB för att identifiera kvinnor med hög sannolikhet att bära på foster med trisomi. NIPT har högre sensitivitet för trisomier, och be- REFERENSER 1. Analys av foster-DNA i kvinnans blod: icke-invasiv fosterdiagnostik (NIPT) för trisomi 13, 18 och 21. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2015. SBU Alert-rapport 2015-03. 2. Jacobs PA, Browne C, Gregson N, et al. Estimates of the frequency of chromosome abnormalities detectable in unselected newborns using moderate levels of banding. J Med Genet. 1992;29:103-8. 3. Snijders RJ, Sundberg K, Holzgreve W, et al. Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13:167-70. 4. W Wellesley D, Dolk H, Boyd PA, et al. Rare chromosome abnormalities, prevalence and prenatal diagnosis rates from population-based congenital anomaly registers in Europe. Eur J Hum Genet. 2012;20:521-6. 5. Hook EB, Cross PK, Jackson L, et al. Maternal age-specific rates of 47,+21 and other cytogenetic abnormalities diagnosed in the first trimester of pregnancy in chorionic villus biopsy specimens: comparison with rates expected from observations at amniocentesis. Am J Hum Genet. 1988;42:797-807. 6. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, et al. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45:16-26. 7. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31:7-15. 9. Lo YM, Tsui NB, Chiu RW, et al. Plasma placental RNA allelic ratio permits noninvasive prenatal chromosomal aneuploidy detection. Nat Med. 2007;13:218-23. 11. Pergament E, Cuckle H, Zimmermann B, et al. Single-nucleotide polymorphism-based noninvasive prenatal screening in a highrisk and low-risk cohort. Obstet Gynecol. 2014;124:210-8. 12. Fosterskador och kromosomavvikelser 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-3-3. 13. Gil MM, Quezada MS, Revello R, et al. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultra- sound Obstet Gynecol. 2015;45:249-66. 14. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, et al. Cellfree DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med. 2015;372:1589-97. 15. Zhang H, Gao Y, Jiang F, et al. Non-invasive prenatal testing for trisomies 21, 18 and 13: clinical experience from 146,958 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45:530-8. 16. Norton ME, JelliffePawlowski LL, Currier RJ. Chromosome abnormalities detected by current prenatal screening and noninvasive prenatal testing. Obstet Gynecol. 2014;124:979-86. 17. Petersen OB, Vogel I, Ekelund C, et al. Potential diagnostic consequences of applying non-invasive prenatal testing: population-based study from a country with existing first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43:265-71. 18. de Jong A, de Wert GM. Prenatal screening: an ethical agenda for the near future. Bioethics. 2015;29:46-55. 19. Analys av foster-DNA i kvinnans blod: Icke invasiv fosterdiagnostik (NIPT) för trisomi 13, 18 och 21 – etiska aspekter. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd; 2015. Smer-rapport 2015:1. 20. Dondorp W, W de Wert G, Bombard Y, et al. Non-invasive prenatal testing for aneuploidy and beyond: challenges of responsible innovation in prenatal screening. Eur J Hum Genet. 2015;23:1438-50. 21. Munthe C. A new ethical landscape of prenatal testing: individualizing choice to serve autonomy and promote public health: a radical proposal. Bioethics. 2015;29:36-45. 23. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). Förslag till SFOG riktlinjer för fosterdiagnostik med NIPT, non invasive prenatal test. https://www.sfog.se/ media/255926/riktlinjer_nipt___version_prel_ sfog_2_juli.pdf 1101 Läkartidningen Volym 113 VÅRDUTVECKLING Långsiktigt arbete sänkte frekvensen vårdrelaterade infektioner STÄNDIG FÖRBÄTTRING OCH DELAKTIG PERSONAL VIKTIG DEL AV FRAMGÅNGEN Vårdrelaterad infektion är ett avsevärt problem inom slutenvård, med en beräknad incidens av cirka 10 procent. Särskilt stort är problemet inom intensivvård, där ofta en incidens på mer än det dubbla har rapporterats [1]. Mycket kan göras för att minska vårdskador, men många rapporter rör satsningar där kortsiktigt goda resultat uppnåtts. De nationella kvalitetsregistren skulle långt oftare kunna användas för att nå och behålla långsiktigt goda resultat. Flera goda exempel har under senare år presenterats, men i dagsläget är det få verksamheter som utnyttjar kvalitetsregister för att nå långsiktigt bättre vårdresultat [2]. I det nationella kvalitetsregistret för intensivvård, Svenska intensivvårdsregistret (SIR), har fokus genom åren varit stort på att registrera vårdrelaterade infektioner, detta för att uppmuntra medlemsavdelningarna till ett strukturerat kvalitetsarbete med användande av egna data. Ventilatorassocierad pneumoni och CVK-relaterad infektion är båda vårdrelaterade infektioner som registreras i registret. Det finns mycket att vinna på att minska incidensen av infektionsrelaterade vårdskador. Kostnaden för en ventilatorassocierad pneumoni är beräknad till 250 000 kronor [3] och för en CVK-relaterad infektion till motsvarande 29 000 amerikanska dollar [4]. Än viktigare är att dessa infektioner ger upphov till ökad morbiditet, mortalitet, förlängd vårdtid och stort mänskligt lidande för våra patienter [1, 5-7]. METOD Intensivvårdsavdelningen vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, har en hög andel svårt sjuka patienter, mätt enligt SAPS3 (Simplified acute physiology score), och som redovisas i Svenska intensivvårdsregistret 2008–2014. Detta kan bero på sjukdomsgraden hos patienterna generellt, men också på den relativt höga andel immunsupprimerade patienter som vårdas här, då sjukhuset är ett transplantationscentrum för både stamcells- och organtransplantation. Avdelningen har sedan 2000 haft en särskild infek1102 Läkartidningen #22–23 2016 Christina AgvaldÖhman, med dr, överläkare, institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC), Karolinska institutet, Solna, Huddinge b christina.agvald-ohman@ karolinska.se Elin Erlandsson, specialistsjuksköterska intensivvård, Emanuel Sjöström, specialistsjuksköterska intensivvård; samtliga AnOpIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge tionsgrupp som jobbat aktivt med att förebygga vårdrelaterad infektion. Gruppen har bestått av två sjuksköterskor och en läkare, samt i perioder också en undersköterska. Som övergripande metod har regelbundet återkommande »hygienhappenings« med olika fokus varit en del av arbetet. En viktig del har också varit redovisning av avdelningens data i Svenska intensivvårdsregistret till hela personalgruppen på såväl särskilda infektionsmöten som på arbetsplatsträffar. Användning av kvalitetsregistret Genom att regelbundet följa sina resultat i Svenska intensivvårdsregistret har avdelningen kunnat arbeta strukturerat med att hålla frekvenserna av ventilatorassocierad pneumoni och CVK-relaterad infektion så låga som möjligt. Det är ett långsiktigt arbete som har pågått sedan 2000. Möjligheten att sedan 2008 bättre kunna beskriva infektionerna i ventilatorassocierad pneumoni per 10 000 ventilatortimmar, och sedan 2009 CVK-relaterad infektion per 1 000 kateterdygn, har ökat kvaliteten på indata till registret och utdata från registret och gett avdelningen ett mer tillförlitligt instrument att arbeta med. Definitioner för ventilatorassocierad pneumoni och CVK-relaterad infektion har reviderats 2008 respektive 2009 i Svenska intensivvårdsregistret. Vi redovisar därför här endast resultat från 2008 respektive 2009 och framåt. Infektionsregistrering sedan 2002 Infektionsregistrering är en hörnsten i det förebyggande arbetet, då en aktiv screening är en förutsättning för att inte underdiagnostisera ventilatorassocierad pneumoni och CVK-relaterad infektion. Alla vårdtillfällen där patienter skrivs ut från avdelningen screenas av en sjuksköterska med ansvar för infektionsregistrering. Patienterna screenas för ventilatorassocierad pneumoni, CVK-relaterad infektion och vårdrelaterad sepsis. Röntgenundersökningar, provsvar avseende leukocyter och CRP, mikrobiologiska odlingssvar, journalanteckningar samt kliniska parametrar för samtliga patienter som varit inneliggande över 48 timmar gås igenom. De patienter som har en vårdtid på över 7 dagar screenas konsekutivt varje vecka enligt ovan. Eventuell diagnos av ventilatorassocierad pneumo- HUVUDBUDSKAP b Genom att arbeta långsiktigt och återföra resultat till hela personalgruppen, och med ständigt fokus på förbättring, har intensivvårdsavdelningen vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, kunnat sänka frekvensen av både ventilatorassocierad pneumoni och CVK-relaterad infektion, och dessutom behålla en relativt låg nivå. b Modellen har genom alla år varit att uppmuntra personalen att med utgångspunkt från egen erfarenhet och yrkesstolthet komma med egna förbättringsförslag. b Data från Svenska intensivvårdsregistret har använts för att följa utvecklingen. FAKTA 1. Kriterier för ventilatorassocierad pneumoni. Definitioner enligt Svenska intensivvårdsregistrets riktlinjer. VERIFIERAD VENTILATORASSOCIERAD PNEUMONI, KOD SK-021 Definition – samtliga kriterier (1–3) ska vara uppfyllda. 1. Har behandlats med invasiv ventilation ≥48 timmar (sammanhängande tid, uppmätt på egna IVA-enheten) och 2. Utvecklar därefter ett nytt eller progredierande lunginfiltrat (lungröntgen eller datortomografi) i kombination med: 3. Positiv mikrobiologisk diagnostik a. Skyddad borste med växt ≥103 CFU/mla och/eller b. Bronkoalveolärt lavage med växt ≥104 CFU/ml och/eller odling av trakealsekret med växt ≥106 CFU/ml c. Kvantitativ K (koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker och Candida exkluderas) I svenska laboratoriesvar motsvarar detta ≥106 CFU/ml. Skillnaden beror på att man internationellt rapporterar den observerade bakteriekoncentrationen medan svenska laboratorier rapporterar den beräknade koncentrationen i det ursprungliga provmaterialet. Laboratorierna i Sverige svarar inte ut »signifikant växt« om koncentrationen är ≤106 CFU/ml. Ett arbete pågår för att anpassa svensk standard till den internationella; om växt av ≥103 CFU/ml rapporteras som signifikant växt ska det alltså uppfattas som att patienten uppfyller punkt 3a. a MISSTÄNKT VENTILATORASSOCIERAD PNEUMONI, KOD SK-022 Definition – samtliga kriterier (1–3) ska vara uppfyllda. 1. Har behandlats med invasiv ventilation ≥48 timmar (sammanhängande tid, uppmätt på egna IVA-enheten) och 2. Utvecklar därefter ett nytt eller progredierande lunginfiltrat (lungröntgen eller datortomografi) i kombination med: 3. Kliniska tecken på ventilatorassocierad pneumoni i form av a. CRP ≥100 mg/l och b. kroppstemperatur ≥38,5 °C (undantag kan göras för kriterium b om behandlingen omfattar åtgärder för att undvika temperaturstegring) Misstänkt ventilatorassocierad pneumoni registreras inte om patienten uppfyller kriterierna för verifierad ventilatorassocierad pneumoni. ni och/eller CVK-relaterad infektion sätts i enlighet med Svenska intensivvårdsregistrets diagnoskriterier i samråd med ansvarig läkare (Fakta 1 och 2). Förebyggande åtgärder Genom åren har olika arbetssätt använts: »Ventilatorassocierad pneumoni-åtgärdspaket«, checklista för CVK-inläggning, punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner samt följsamhet till åtgärdspaketet »Infektioner vid centrala venösa infarter – åtgärder för att förebygga«, utgivet av Sveriges Kommuner och landsting, har alla varit en del av det förebyggande arbetet under längre eller kortare perioder genom åren. Vidare har följsamhet till basala hygienrutiner regelbundet mätts, och personalen har regelmässigt erhållit återkoppling på resultatet. En sjuksköterska från sjukhusets avdelning för vårdhygien har flertalet gånger medverkat på avdelningens »hygienhappenings«, bland annat genom att lära ut hur handdesinfektion görs korrekt. Regelbundna punktprevalensmätningar vad gäller andra förebyggande åtgärder har också genomförts under åren. FAKTA 2. CVK-relaterad infektion. Definition och avgränsning enligt Svenska intensivvårdsregistrets riktlinjer. Med CVK-relaterad infektion avses: 1. Alternativ 1: Positiv odling av blod från perifer ven samtidigt som samma bakterie isolerats från kateterspetsen eller 2. Alternativ 2: Samma bakterier hittas i blododlingar som tagits samtidigt från perifer ven och central venkateter och där tid till växt för kateterblod är minst 120 min kortare än tid till växt för blod från perifer ven Kommentar: Med dessa definitioner, som ej omfattar »klinisk misstanke på CVK-relaterad infektion«, stärks objektiviteten i diagnostiken och jämförelser mellan olika intensivvårdsenheter underlättas, liksom retrospektiv granskning vid internrevision av data. Det finns inga hållpunkter för att vi skulle få en ökad specificitet med detta tillägg i definitionen. Liksom vid annan mikrobiologisk diagnostik förekommer falskt positiva och falskt negativa resultat vid diagnostik av CVK-relaterad infektion. Kliniska beslut om behandling och avlägsnande av en misstänkt infekterad CVK måste därför grundas på en bedömning av sannolikheten för infektion där odlingsresultat vägs samman med andra parametrar. Avgränsning. Definitionen berör endast CVK-relaterad blodburen infektion och tar ej upp definitioner för lokal CVK-infektion. »Som övergripande metod har regelbundet återkommande ’hygienhappenings’ med olika fokus varit en del av arbetet.« Specifika åtgärder för ventilatorassocierad pneumoni I slutet av 2009 påbörjade avdelningens infektionsgrupp arbetet med ett nytt åtgärdspaket för ventilatorassocierad pneumoni. Anledningen var att avdelningens frekvens av ventilatorassocierad pneumoni per 10 000 ventilatortimmar stigit ett par år i rad enligt redovisningen i Svenska intensivvårdsregistret. En noggrann kartläggning av befintliga rutiner och följsamheten till dessa gjordes. Samtidigt genomförde gruppen en förnyad litteratursökning av vetenskaplig evidens för förebyggande åtgärder gällande ventilatorassocierad pneumoni. Slutsatsen blev att avdelningens rutiner delvis borde revideras. Evidens pekade bland annat på att regelbunden munvård tre till sex gånger per dygn med bakteriedödande munsköljningsvätska kan minska frekvensen av ventilatorassocierad pneumoni [8, 9]. Avdelningens dåvarande munvårdsrutin innefattade tandborstning två gånger per dygn. En ny åtgärd blev att införa en rutin med munvård sex gånger per dygn med hjälp av ett nytt munvårdskit. Det färdiga munvårdskitet var betydligt dyrare än det material som behövdes för 1103 Läkartidningen Volym 113 VÅRDUTVECKLING munvård enligt den gamla rutinen, men enkelheten och möjligheten att lyckas införa en ny rutin bedömdes som väsentligt större med detta. Kalkylen visade dessutom att hela mellanskillnaden för det dyrare alternativet skulle sparas in om avdelningen lyckades minska sin frekvens av ventilatorassocierad pneumoni med ett fall per år. För att underlätta munvården ändrades tubtejpningsrutinen så att tejpen inte behöver lossas varje gång munvård ska utföras. Med den nya rutinen kan munvård utföras av en person i stället för av två, som den tidigare rutinen krävde. Efter tre månader fick omvårdnadspersonalen fylla i en enkät om hur de upplevde den nya munvårdsrutinen och munvårdskitets användarvänlighet. I det stora hela upplevdes rutinen som enkel och munvårdskiten lätthanterliga. Regelbunden munvård sex gånger per dygn har nu blivit en naturlig del i patientom omvårdnaden. Som en del i åtgärdspaketet infördes subglottisaspiration ur endotrakealtubens sidokanal varannan timme [10-12]. Då även detta var en ny rutin skapades en påminnelse i avdelningens kliniska informationssystem så att en påminnelse visas i datorn vid patientens säng när åtgärden ska utföras. En promemoria med riktlinjer för ventilatorassocierad pneumoni skrevs, baserad på evidens om de faktorer och förebyggande åtgärder som kan påverka patientens risk att drabbas av en ventilatorassocierad pneumoni. Arbetet sammanfattas i Tabell 1. När åtgärdspaketet infördes anordnades två studiedagar med inriktning på förebyggande av vårdrelaterad infektion i syfte att nå så många i personalgruppen som möjligt. Sedan januari 2015 hålls även en halv dags undervisning inom förebyggandet av vårdrelaterad infektion för all nyanställd personal på avdelningen. Specifika åtgärder för CVK-relaterad infektion Under 2012 infördes en checklista för inläggning av central venkateter. Checklistan ger alla i vårdteamet en möjlighet att påverka att inläggningen av central venkateter sker korrekt. Checklistan finns lättillgäng- FIGUR 1. Agens för ventilatorassocierad pneumoni Antal 5 Enterobacteriacae 4 Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae 3 2 Escherichia coli 1 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År h Diagrammet visar de fem vanligaste agensen för ventilatorassocierad pneumoni på intensivvårdsavdelningen, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge 2009–2014. På y-axeln visas antal infektioner orsakade av respektive bakterie/bakteriegrupp. 1104 Läkartidningen #22–23 2016 TABELL 1. Sammanfattning av arbetet med åtgärder/faktorer som påverkar risk för ventilatorassocierad pneumoni. Nya rutiner Åtgärd Subglottisaspiration varannan timme Extra utbildningsinsats, påminnelse i journal Regelbunden munvård var 4:e timme Extra utbildningsinsats, färdigt munvårdskit, enkät för uppföljning Befintliga rutiner som behövde uppdateras Basala hygienrutiner Regelbundna punktprevalensmätningar Höjd huvudända Regelbundna punktprevalensmätningar Kufftryck Regelbundna punktprevalensmätningar Sedering och rutiner för urträning från respirator Samarbete med sederings- och respirationsansvarig grupp Korrekt rensugning av luftvägar Utbildningsinsats med workshoppar och nya pm Korrekt hantering av respiratorslangar Utbildningsinsats på workshoppar Fungerande befintliga rutiner Byte av respiratorslangar Information om hur och varför åtgärden påverkar ventilatorassocierad pneumoni Ulkusprofylax Information om hur och varför åtgärden påverkar ventilatorassocierad pneumoni Ventrikelsond/storlek och enteral nutrition Information om hur och varför åtgärden påverkar ventilatorassocierad pneumoni Noninvasiv ventilation Information om hur och varför åtgärden påverkar ventilatorassocierad pneumoni Reintubation Information om hur och varför åtgärden påverkar ventilatorassocierad pneumoni Samtliga åtgärder Studiedag för samtlig personal samt pm om ventilatorassocierad pneumoni lig och är nu en naturlig rutin. Återkoppling till personal och läkare om följsamhet till användning av checklistan ges regelbundet. Den senaste åtgärden för att förebygga CVK-relaterad infektion är införandet av »Scrub the hub«. Det innebär på vår avdelning att man i handhavandet av centrala infarter före användning tvättar injektionsporten/provtagningsporten med klorhexidinsprit i 15 sekunder för att sedan låta den lufttorka i 30 sekunder [13-15]. För att göra implementeringen lite roligare, och därmed öka följsamheten till denna tidskrävande rutin, gjordes en film om »Scrub the hub« vilken lades ut på YouTube [16]. Filmen visades på en »hygienhappening«, länkades i veckobrev och information gavs via mejl. RESULTAT De agens som framför allt vid ventilatorassocierad pneumoni finns hos avdelningens patienter skiljer sig en del från vad man hittar i litteraturen om ventilatorassocierad pneumoni i skandinaviskt material [3, 17]. Likaså är förekomsten av mer virulenta och resistenta bakterier hög. Dessutom har majoriteten av patienterna fått fler än två olika sorters antibiotika redan före ankomst till avdelningen, vilket visades i en kolonisationsstudie från avdelningen på 41 konsekutiva patienter publicerad 2003 som en del av ett avhandlingsprojekt [11]. Sedan dess har drygt tio FIGUR 2. Antal ventilatorassocierade pneumonier FIGUR 3. Antal CVK-relaterade infektioner Antal 6 Antal 5 5 4 4 4,35 3 3 2 2 2,20 1,95 1 1 0 3,99 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 År h Antal ventilatorassocierade pneumonier (verifierade och misstänkta) per 10 000 ventilatortimmar (över 48 timmar) 1 jan 2008 till och med 31 dec 2014 vid intensivvårdsavdelningen, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. år gått, och våra iakttagelser är att generellt har antibiotikatrycket från framför allt bredspektrumantibiotika ökat väsentligt. Det är numera snarare regel än undantag att patienterna har minst ett bredspektrumantibiotikum och ett antimykotikum någon gång före, under och/eller efter sin IVA-vistelse. Vi kan också notera att majoriteten av de ventilatorassocierade pneumonier som diagnostiseras är så kallade sena ventilatorassocierade pneumonier, vilket innebär att pneumonin diagnostiseras mer än 5, alternativt 7 dygn efter intubation. Agens vid denna typ av ventilatorassocierad pneumoni stämmer med internationell erfarenhet (Figur 1). Från 2008 fram till och med 2010 steg frekvensen av ventilatorassocierad pneumoni, från att efter denna period sjunka och därefter ligga kvar på relativt låga nivåer (Figur 2). Under tidsperioden 2009 till och med 2011 steg frekvensen av CVK-relaterad infektion, från att efter denna period sjunka och ligga kvar på låga nivåer (Figur 3). Detta i sin tur har medfört besparingar på cirka 2,5–3,0 miljoner kronor till följd av minskad frekvens ventilatorassocierad pneumoni och samma summa till följd av minskad frekvens CVK-relaterad infektion när de sämsta åren jämförs med de bästa. DISKUSSION 0,82 0,27 Genom att arbeta långsiktigt och återföra resultat till hela personalgruppen, och med ständigt fokus på förbättring, har intensivvårdsavdelningen vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, kunnat sänka frekvensen av både ventilatorassocierad pneumoni och CVK-relaterad infektion och dessutom behålla en relativt låg nivå. En bärande grundidé sedan år 2000 har varit att uppmuntra personalen att, med utgångspunkt från egen erfarenhet och yrkesstolthet, komma med egna förbättringsförslag. Vår erfarenhet är att detta ger bättre resultat än uppifrån kommande pekpinnar. »Det ska vara lätt att göra rätt« är en grundsyn vi använt under alla år, vilket inneburit att konkreta förbättringsförslag för att underlätta följsamhet till rutiner har uppmuntrats och beaktats i en ständig dialog med de anställda. Detta har varit möjligt trots en förhållandevis stor personalomsättning under dessa år, 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År h Antal CVK-relaterade infektioner per 1 000 kateterdygn 1 jan 2009 till och med 31 dec 2014 på intensivvårdsavdelningen, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. och en många gånger ansträngd bemanning. Våra resultat är inte heltäckande, eftersom det kan vara skillnad på att diagnostisera en infektion kliniskt och att registrera densamma i Svenska intensivvårdsregistret. Vid registrering följs givna riktlinjer vilket innebär att infektioner som inte faller inom dessa ramar inte registreras. Vidare kan enligt registrets riktlinjer endast en ventilatorassocierad pneumoni respektive CVK-relaterad infektion registreras per vårdtillfälle, vilket medför att patienter med lång vårdtid som ådrar sig upprepade infektionskomplikationer, underskattas i redovisningen från Svenska intensivvårdsregistret. Avdelningen har genom åren regelmässigt haft två till tre patienter per år med lång »En bärande grundidé sedan år 2000 har varit att uppmuntra personalen att, med utgångspunkt från egen erfarenhet och yrkesstolthet, komma med egna förbättringsförslag.« vårdtid som har haft upp till tre ventilatorassocierade pneumonier under vårdtiden. När det gäller CVK-relaterad infektion har vi dock inte någon gång haft flera infektioner hos en och samma patient under samma vårdtid. Vi har dock valt att redovisa data såsom de redovisas från Svenska intensivvårdsregistret, då vi bedömer att detta ger bättre förutsättningar för jämförelser över tid, och även jämförelser med andra intensivvårdsavdelningar. Sammanfattningsvis visar dessa resultat på vikten av ett långsiktigt arbete snarare än ett kortlivat projektarbete för att på allvar förebygga vårdrelaterade infektioner och minska frekvensen av vårdskador. Det krävs ett omfattande lokalt engagemang att arbeta med dessa frågor, men när det finns är det värdefullt att använda kvalitetsregisterdata från Svenska intensivvårdsregistret och regelbundet återföra dessa till de anställda. Svenska intensivvårdsregistret blir 1105 Läkartidningen Volym 113 VÅRDUTVECKLING då ett av flera effektiva verktyg för att nå långsiktigt goda resultat. Detta i sin tur minskar patientens lidande, sänker mortalitet till följd av vårdrelaterad infektion och sparar pengar. s REFERENSER 1. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al; EPIC II Group of Investigators. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302(21):2323-9. 2. Registrera flera eller analysera mera? Delutvärdering av satsningen på nationella kvalitetsregister. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2014. Rapport 2014:9. 3. Hyllienmark P. P Hospital-acquired pneumonia in intensive care patients [avhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2013. 4. Marschall J, Mermel LA, Classen D, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(Suppl 1):S22-30. 5. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-32. 6. Nair GB, Niederman MS. Ventilator-associated pneumonia: present understanding and ongoing debates. Intensive Care Med. 2015;41(1):34-48. b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Christina Agvald-Öhman är ordförande i Svenska intensivvårdsregistret (SIR). Läs mer! Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYIF Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 7. Turnidge JD, Kotsanas D, Munckhof W, et al. Staphylococcus aureus bacteremia: a major cause of mortality in Australia and New Zealand. Med J Aust. 2009;191(7):368-73. 8. Chan Y, Ruest A, Meade MO, et al. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334:889. 9. Hutchins K, Karras G, Erwin J, et al. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J Infect Control. 2009;37(7):590-7. 10. Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(8):1985-91. 11. Agvald-Öhman C. Colonization, infection and dissemination in intensive care patients [avhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2007. 12. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2005;118(1):11-8. 13. Kime T, Mohsini K, Nwankwo MU, et al. Central line »attention« is their best prevention. Adv Neonatal Care. 2011;11(4):242-8. 14. Lockman JL, Heitmiller ES, Ascenzi JA, et al. Scrub the hub! Catheter needleless port decontamination. Anesthesiology. 2011;114(4):958. 15. Simmons S, Bryson C, Porter S. »Scrub the hub«: cleaning duration and reduction in bacterial load on central venous cathe- ters. Crit Care Nurs Q. 2011;34(1):31-5. 16. Karolinska universitetssjukhuset. Scrub the hub Sweden [instruktionsfilm]. https://www.youtube. com/watch?v=mVngMPGoVE8 P 17. Ylipalisaari P, Ala-Kokko TI, Laurila J, et al. Epidemiology of intensive care unit (ICU)-acquired infections in a 14-month prospective cohort study in a single mixed Scandinavian university hospital ICU. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(10):1192-7. Skriv under Nya rön! Har du blivit publicerad? Har du doktorerat? Skriv ett kort referat under Nya rön i Läkartidningen. Kontakta anne.brynolf@lakartidningen.se Resultaten kan vara av intresse för fler! 1106 Läkartidningen #22–23 2016 Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 24 nov Karriärkväll Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.slf.se/Karriar-och-utbildning Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. arforbund lak e t e .s Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Tips inför ditt viktiga lönesamtal Att vara väl förberedd vid ditt lönesamtal är viktigt för din löneutveckling. Samtalet hålls som en del av din arbetsgivares årliga löneöversyn. Här får du tips på hur du kan förbereda dig. ☐☐☐ För dig som är tillsvidareanställd i landsting eller kommun ska löneöversynen enligt det centrala kollektivavtalet gälla från den 1 april. I lokalt avtal mellan läkarföreningen och arbetsgivaren kan dock parterna komma överens om annan tidpunkt för löneöversyn. Vad är löneöversyn? Löneöversynen i landsting och kommun påbörjas ofta med att arbetsgivaren och läkarföreningen har en överläggning om de ekonomiska förutsättningarna, hur lönebild och lönestruktur ser ut, om behov finns av speciella satsningar med mera. Vid överläggningen tas beslut om hur löneöversynen ska genomföras. Vanligen genomförs löneöversynen genom att läkarföreningen förhandlar med arbetsgivaren för läkarnas räkning. Även om löneöversynen genomförs som en förhandling mellan arbetsgivaren och läkarföreningen, ska du ha ett lönesamtal med din chef. I lönesamtalet utvärderar du och din chef din arbetsinsats under året som 1108 Läkartidningen #22–23 2016 gått och stämmer av den mot uppsatta mål. Lönesamtalen bildar sedan en viktig grund för parternas förhandlingar. Ett annat alternativ än förhandling mellan arbetsgivaren och läkarföreningen är att lön sätts direkt i ett samtal mellan dig och din chef. Då har du ett så kallat lönesättande samtall med din chef där din lön bestäms. För dig som är anställd inom privat sektor genomförs löneöversynen oftast genom ett sådant lönesättande samtal. Ständigt pågående process Lön och löneutveckling är en ständigt pågående process under ditt yrkesliv. Att göra det bästa av ditt lönesamtal ger dig en möjlighet att påverka din Lönesamtalet ska handla om din lön och vara kopplat till de mål, krav, förväntningar och resultat som finns. löneutveckling. Det är till exempel viktigt att du får reda på vilka styrkor din chef anser att du har samt om det finns områden där du kan förbättra dig ytterligare för att hamna i en bättre sits nästa år. Förbered dig Förbered dig noga och i god tid inför lönesamtalet. Samtalet ska handla om din lön och vara kopplat till de mål, krav, förväntningar och resultat som finns. Du bör kunna utgå från att din chef har en god uppfattning om din utveckling, men tyvärr fungerar detta inte alltid på stora enheter. Var därför beredd att själv beskriva de krav som arbetet ställer, dina insatser, vilka förändringar som skett under året och vilka förändringar du ser framöver. Det handlar en del om att identifiera om din chef och du har en samsyn om dina prestationer och styrkor och om din chef anser att det finns några förbättringsområden som du kan arbeta vidare med. Du bör också fundera över vad som är rimligt att uppnå i ditt samtal vad gäller lön, villkor och kompetensutveckling. ☐ Sverigerond i Stockholm Ny lönestatistik att ha koll på LÖNESTATISTIK är ett viktigt hjälpmedel när du ska förhandla din lön eller söka nytt arbete. Nu kan du som är medlem hitta 2015 års partsgemensamma lönestatistik från landstingskommunal sektor på Läkarförbundets hemsida. Lönestatistiken ger en bra indikation om lönenivån. Men om du vill ha lönerådgivning eller lokal information om löneläge och utfall i lönerevision ska du kontakta din lokalförening eller Läkarförbundets medlemsrådgivning. Löneutveckling 2014 –2015 Här finns kortfattad löneutveckling 2014–2015 och medellön per befattning på landstingskommunal sektor. Den kollektiva löneutvecklingen för läkarkåren mellan 2014–2015 uppgick till 1,4 procent för samtliga (1,6 procent för kvinnor och 1,3 procent för män). Löneutvecklingen för identiska individer på samma befattning uppgick till 3,3 procent för samtliga (3,3 procent för kvinnor och 3,2 procent för män). Medellön Vid jämförelse mellan läkare i olika karriärsteg, har lönerna utvecklats enligt nedan. Manliga läkare tjänar fortfarande mer än kvinnliga läkare inom i stort sett samtliga befattningar och alla åldersgrupper. LÖN I NOVEMBER Överläkare Distriktsläkare ST-läkare 2015 2014 72 184 74 099 44 468 70 212 71 765 42 885 Lönestatistik på hemsidan På Läkarförbundets hemsida kan du som är medlem själv söka i statistiken med hjälp av verktyget Saco Lönesök. Här kan du göra urval efter till exempel befattning, ålder, legitimationsår, specialitet eller arbetsgivare. Resultatet kan du ta ut i form av tabeller eller diagram. För att du ska få en god överblick över hur lönerna varierar i den grupp du vill jämföra dig med visar Saco Lönesök inte bara den genomsnittliga lönen utan anger flera olika mått över spridningen. Om du önskar kan du även lägga in din egen lön som en linje i diagrammen och enkelt göra en jämförelse. Lönesök finns också lättillgänglig i en mobilversion. Kort om lön. På www.lakarforbundet.se/lon finns Saco Lönesök och sammanställningar med lönestatistik även för dig som arbetar inom statlig och privat sektor. Statistiken i Saco Lönesök är ett hjälpmedel. Du kan prova dig fram och göra egna urval. Tänk på att flera olika urval kan vara intressanta för dig, inte bara ett enda. Kontakta din lokalförening eller medlemsrådgivningen för lönerådgivning, särskilt om du är anställd vid statlig myndighet, inom privat sektor, eller arbetar som företagseller skolläkare eftersom din lönestatistik inte finns i Saco Lönesök. Läkarförbundets Sverigerond träffade i maj politiker i Stockholms läns landsting för att diskutera primärvården i länet. På mötet presenterades resultatet av den undersökning bland Stockholms primärvårdsläkare som är en del av Läkarförbundets stora enkät till primärvårdsläkare i hela Sverige. I Stockholm har obalansen mellan primärvårdens resurser och uppdrag ökat mest i landet. Kombinationen av minskade resurser och ökade produktionskrav har resulterat i en stor uppgivenhet bland många läkare. Tre av fyra läkare i Stockholmslandstinget anser att ersättningarna inte ger förutsättningar att erbjuda befolkningen en fungerande primärvård. Samtidigt har Stockholm i förhållande till övriga landet en god läkartäthet, vilket gör det möjligt att genomföra en strukturförändring av hälso- och sjukvården som ligger i linje med förslagen från den statliga effektiviseringsutredningen. Examenstider = presenttider Examenstider närmar sig, så och för våra blivande läkare. Varför inte gratulera med ett symboliskt smycke i äkta silver eller stiliga manschettknappar från Läkarförbundet? Du beställer dem enkelt via webbshoppen: ➳ www.lakarforbundet.se/ medlemsbutik Medlemsinformation från www.lakarforbundet.se/lokalforeningar medlemsradgivningen@slf.se 08-790 35 10 1109 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora Företagsläkare, SCA Hälsan, Sundsvall Företagsläkare/Allmänspecialist Globenhälsan, Stockholm Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/ST-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, medicinkliniken, Borås 23/6 1/6 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm ALLMÄNMEDICIN Distriktsläkare/spec-läkare Vårdcentralen Skäggetorp, Linköping Familjeläkare till Hälsocentralen, Husum-Trehörningsjö Fastlegehjemmel Senjalegen, avd. Finnsnes, Lenvik kommune, Norge Privatläkarvikariat 50%, Lugnets Fysiocenter, Falun Resursläkare på vårdcentral Specialist i allmänmedicin Capio Citykliniken Limhamn, Malmö Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Stockholm Spec-läkare Närhälsan, Björkekärr vårdcentral, Göteborg Spec-läkare Vallentuna Husläkargrupp, Vallentuna Spec-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Vårdcentralen Fågelbacken, Skånes universitetssjukvård, d, Malmö Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Helsingborg Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Overlege, avd for akuttmedisin, Finnmarkssykehuset, Hammerfest, Norge Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Overlege, Medisinsk Genetisk Avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge, 20 19/6 19/6 12/6 22/7 2/6 20/6 1/6 BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Överläkare/Spec-läkare till Habiliteringen, Örnsköldsvik BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Spec-läkare inriktning på könsdysfori, VGR, Lundströmsmottagn, Alingsås Verksamhetschef, BUP, SLSO, Stockholm Överläkare Region Skåne, Skånevård Sund, Lund Överläkare, Region Skåne ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Spec-/Överläkare Endokrinmedicinska klin Universitetssjukhuset, Linköping ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Erstättningsetablering enligt LoL, ÖNH Ersättningsetablering Intern- & Allmänmedicin, Småland Ersättningsetablering Lidingö Ortopedmedicinska Team, Stockholm Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping Kollega m eget vårdval, vårdavtal eller etablering, Läkargrp Victoira, Sthlm ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö Överlåtelse, kataraktkirurg/ögonläkare, praktik i Hudiksvall FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Previa söker Företagsläkare, Helsingborg 1110 Läkartidningen #22–23 2016 20 20 22-23 20 21 20 22-23 20 20 20 21 20 22-23 20 20 22-23 22-23 20 20 6/6 8/6 8/6 15/6 18/7 14/9 20 21 20 20 20 20 20 22-23 20 20 21 21 20 15/6 GERIATRIK Spec-läkare Reg Skåne, Specialistminnesmottagning, Hälsostaden, den, Ängelholm Spec-läkare, Region Gävleborg, Gävle 5/6 Överläk/Spec-läkare Reg Skåne, Minnesmottagning, Skånevård Kryh, Ystad HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Överläkare/Bitr. Överläkare, Hudklin. Karolinska Universitetssjh, Stockholm 21/6 HÖRSEL- OCH BALANSRUBBNING Audiolog/överläkare med hörselinriktning, Hörselvården/ÖNH, Sundsvall INFEKTIONSSJUKDOMAR Spec-läkare infektionsmedicin Capio S:t Göran, Stockholm Spec-läkare-/överläkare, Skaraborgs Sjukhus INTERNMEDICIN Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läk/överläkare (2 st) i neurologi/internmedicin, Landst Västernorrland Spec-läkare/Överläkare, Njurmedicin, Medicinkliniken, Växjö Överläkare/Spec-läkare, Sjukhuset i Torsby KIRURGI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare/Spec-läkare Akutsektionen, Kirurgklin. S:t Görans Sjukhus, Sthlm 20 22-23 1/6 2/6 20 20 23/6 20 22-23 20 20 5/6 20 21 20 1/6 KLINISK MIKROBIOLOGI ST-eller specialistläkare, Centralsjukhuset, Karlstad KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Söcersjukhuset, Stockholm 20 21 20 20 KLINISK FYSIOLOGI Sektionschef Klinisk fysiologi och nuklearmed. Danderyds Sjukhus, Stockholm Sektionschef, ckholm KLINISK GENETIK Overlege, Medisinsk Genetisk Avd, Universitetssykehuset Nord-Norge, Norge Spec-läkare till Klinisk Genetik Akademiska sjukhuset, Uppsala 21 21 20 20 20 20 12/6 22-23 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER International Symposium on Breast Cancer Diagnostic Imaging, Philips, Sthlm 21/9 Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet Ny utbildning psykoanalytiker, Sv psykoanalytiska föreningen, Stockholm 31/8 21 21 21 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare Capio S:t Görans Sjh (internmedicinska sektionen), Stockholm 20 NEONATOLOGI Sex läkartjänster inom neonatologi Akademiska sjukhuset, Uppsala 10/6 20 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare/överläkare i neurologi/internmedicin, Landst Västernorrland Univ lektor (förenad anst spec-läk i neurologi) Med fakultet, Umeå universitet 20 22-23 20 NUKLEÄRMEDICIN Sektionschef klinisk fysiologi och Nuklearmed. Danderyds Sjukhus, Stockholm Sektionschef, ckholm OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI MVC-läkare, Mama Mia City, Stockholm Områdeschef, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro Spec-läkare, Kvinnokliniken, Carlanderska Sjukhuset, Göteborg ONKOLOGI Onkolog med inriktning på colorektalkirurgi Capio S:t Göran, Stockholm Regional Spec-/Överläk (2 st), V Götaland –Göteborg/ Uddevalla/ Skövde Studierektor - Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg OR ORTOPEDI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare/spec-läkare, Fröunda Specialistsjukhus, Göteborg 20 7 7/6 29/5 7 7/6 8/6 1/6 PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare Region Skåne, Palliativ vård & ASIH, Skånevård Kryh, Kristianstadd PSYKIATRI Spec-/överläkare Psykiatriska kliniken , Norrköping ST-studierektor inom psykiatrin, Östergötland 2 st Psykiater/Överläkare till psykiatriska klinik i Førde., Norge Läkarchef/Överläkare, Vuxenpsykiatriska Heldygnsvården, Varberg Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Stockholm Spec-läkare i psykiatri, Capio Psykiatri, Norrköping Spec-läkare, Unga vuxna- och könsidentitetsmottagn, Umeå Överläk (två), Utrednignsenh & ADHD/Autismprogr, SLL, Psykiatri Sydväst, Stockholm Överläkare Affektiv mottagning Rosenlund, Psykiatri Södra , Stockholm Överläk, Psykiatri Södra Sthlm, Neuropsyk mottagn , Hagsätra, Stockholm Överläkare, Unga vuxnaenheten, Psykiatricentrum, Södertälje REUMATOLOGI Spec-läkare inom reumatologi, Uppsala Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås RÄTTSPSYKIATRI Psykiatriker Rättpsykiatriska regionklin. Region Kronoberg, Växjö 20 20 21 20 20 20 1/8 14/8 19/6 3/6 12/6 RADIOLOGI Läkare (Spec/Böl/Öl), Röntgen, Trauma, ÖNH, MSK, Karollinska., Solna 19/6 Spec-läkare Reg Skåne, Barn- & skelettradiologi, Skånes univ sjv,, Lund/Malmö Överläk/Studierektor för ST-läkare, Reg Skåne, VO Diagnostik, Skånevård Kryh, yh, Kristianstad, Hässleholm, Ystad REHABILITERINGSMEDICIN Overelge, Smertepoliklin. Seksjon Muskel- og skjelettsmerte, Sykehuset Innlandet HF, Norge Overlege, Seksjon Hjerneskade, Sykehuset Innlandet HF, Norge Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Stockholm 22-23 21 21 22-23 14/6 14/6 7 7/6 1/6 22-23 22-23 20 20 20 22-23 22-23 20 22-23 20 20 20 20 21 20 20 20 20 20 22-23 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare till Elevhälsan, Östersunds Kommun, Östersund 6/6 20 12/9 13/6 15/6 1/9 16/8 22-23 20 22-23 21 22-23 ST-TJÄNSTER ST-eller specialistläkare, klinisk mikrobiologi, Centralsjukhuset, Karlstad ST-läkare (4 st), geriatrik, neurologi och rehab. Landstinget Västernorrland ST-läkare Allmänmedicin Vårdcentralen, Malmköping ST-läkare rehabmedicin, landst Kalmar/RegÖstergötland, Västervik/Linköping öping ST-läkare inom ögonsjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare barnneurologi till Habiliteringen, Sollefteå, Sundsvall & Örnsköldsvik vik ST-läkare internmedicin el geriatrik. Medicinklin. Kullbergska sjh, Katrineholm trineholm ST-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Reumatologi, Borås ST-läkare Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro ST-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm ST-läkare, Lung-/Allergikliniken, Karolinska, Stockholm ST-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Stockholm 1/6 12/6 23/6 3/6 1/6 20 22-23 20 21 20 20 21 20 21 20 20 20 VÅRDHYGIEN Läkare, Smittskydd & vårdhygien, Centrum Hälso- & Vårdutveckling 15/6 22-23 1/6 21 20 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag geriatrisk forskning, Gun & Bertil Stohnes stifelse Fam Olinder-Nielsens Fond, infektionsmedicinsk forskning Forskningsanslag för medicinsk forskning, Aroseniusfonden Forskningsanslag, Svensk Lungmedicinsk Förening Stiftelsen Konsul Thure Carlssons Minne ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro Överläkare/spec-läkare Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Chefläk, KvalitetsK & patientsäkerhetsavd. Landst Västernorrland, Sundsvall Chefläk, Staben Kvalitet & Patientsäkerhet, Karolinska, Stockholm Kollega m eget vårdval, vårdavtal el etablering till Läkargrp Victoria, Sthlm Leg läkare med möjlighet till ST, Åsö Vårdcentral, Stockholm Läkare med intresse för preventiv medicin på deltid, Vegatus, Stockholm Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige Läkare, Smittskydd & vårdhygien, Centrum Hälso- & Vårdutveckling Medicinska rådgivare, LÖF (Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag) Spec-läkare Diagnoscentrum, landstinget Sörmland Spec-läkare Habilitering & Hälsa, VGR, Göteborg ST-chef/ST-studierektor, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Stipendiatstilling, Seksjon hudsykdommer og Avd patologi, OUS/UiO, Oslo Överläkare (med vetenskaplig kompetens) HTA, SLL, Stockholm Överläkare (två) Rekryteringsmyndigheten, Göteborg ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef, Region Skåne, VO An/Op/IVA, Skånevård Kryh, Kristianstad Leg.. psykolog Hörselvården, Sundsvall Rektor, Karolinska Institutet, Stockholm Verksamhetschef Aleris, Elisabethsjukhuset, Uppsala Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset Kalmar Verksamhetschef V SLSO, Jordbro vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef, Barn- & ungdomskliniken, Västerviks sjukhus, Västervik Verksamhetschef, BUP, SLSO, Stockholm Verksamhetschef, Medicinkliniken, länssjukhuset Ryhov, Jönköping V Verksamhetschef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Verksamhetschef, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjv, Lund/Malmö 15/6 15/6 4/7 5/6 9/6 15/8 8/6 21 22-23 20 20 20 21 22-23 20 21 22-23 22-23 20 20 21 20 20 22-23 20 21 20 20 21 22-23 22-23 22-23 1111 Läkartidningen Volym 113 Landstinget Västernorrland söker 2 specialistläkare/ överläkare i neurologi/internmedicin och 4 ST-läkare till Länsverksamhet geriatrik, neurologi och rehabilitering Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb ST-studierektor inom psykiatri I Östergötland Detta är en tjänst för dig som vill vara med och göra skillnad inom psykiatrin - för livet framåt. Du får själv välja vid vilken av länets psykiatriska kliniker du vill ha din anställning, där också den kliniska tjänstgöringen skall utföras. Välkommen med din ansökan senast den 14 augusti 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb www.lvn.se Södersjukhuset söker Vill du jobba på Sveriges mest spännande och innovativa akutmottagning? Vi tar stora steg mot en akutmottagning där blivande och färdiga akutläkarspecialister leder och organiserar verksamheten. Vi har nu etablerat vår framgångsrika teamarbetsmodell för alla läkare och omvårdnadspersonal dygnet runt 365 dagar om året! Stor vikt ligger på handledning, utbildning och forskning för alla yrkesgrupper. Vi söker nu tillsammans med verksamhetsområde Internmedicin flera: • Specialister i akutsjukvård (basspecialitet internmedicin eller akutsjukvård) • Specialister i internmedicin med stort intresse för akutsjukvård och arbete på akuten. (Tjänsterna kan delas upp mellan arbete på akuten och inom verksamhetsområde internmedicin. Tjänstgöringsfördelning mellan klinikerna kan individuellt diskuteras och anpassas. Möjlighet till tilläggs-ST-utbildning till akutläkare finns och välkomnas.) • St-läkare i akutsjukvård 1112 Läkartidningen #22–23 2016 Läs mer och ansök på sodersjukhuset.se/jobb MVC-läkare 50-75% Till Mama Mia City på Karlavägen söker vi en driven, självgående, flexibel och ansvarstagande läkare med erfarenhet inom mödravård, förlossning, gyn/obstetrik. Mama Mia City erbjuder mödravård, barnhälsovård, gynekologi, ultraljud, preventivmedelsrådgivning, cellprovtagning, barnläkare och husläkarmottagning. Mama Mia har avtal med Stockholms Läns Landsting. Välkommen att kontakta Kamilla Hagel HR och Administrativt ansvarig E-mail: kamilla.hagel@mamamia.se Tel: 08-506 490 52 Skicka ansökan till kamilla.hagel@mamamia.se RÄTTSPSYKIATRISKA REGIONKLINIKEN I REGION KRONOBERG SÖKER PSYKIATRIKER VILL DU HA ETT SPÄNNANDE ARBETE, MED STORT FOKUS PÅ UTVECKLING OCH FORSKNING? På Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö arbetar vi främst med patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård av en domstol. Hos oss finns stora möjligheter att få egen forskningstid i tjänsten och vi har en väl utvecklad FoU-verksamhet. Vi är öppna för individuella lösningar när det gäller till exempel dina arbetstider och tjänstgöringsgrad. Vår klinik är i en mycket spännande utvecklingsfas, där du kan bli en viktig länk! Läs mer på www.regionkronoberg.se, Jobb och utbildning, eller kontakta verksamhetschef Tina Fogelklou, tel 0470-58 63 44. VÄLKOMMEN TILL OSS! regionkronoberg.se 1113 Läkartidningen Volym 113 VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. ANESTESIOLOGER! Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats. Intressant? Maila medicinalrekrytering@mil.se, ring 072-181 15 28 eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Varmt välkommen att höra av dig! Extraordinär hög inkomst som resursläkare på vårdcentral! Trovärdighet och marknadens bästa villkor är några av ledorden i vår vardag. Och en sak vet vi, du kommer till en plats där din roll och din medverkan gör stor skillnad för människor – och för dig själv. Välkommen! Varför Transmedica: - Hög lön/arvode, snabb löneutbetalning och bonusprogram - Vi ordnar och bekostar boendet och tar hand om det praktiska - Vikariat i hela Sverige, både långa och korta, attraktiva alternativ i Norge - Välj mellan olika anställningsformer För mer information kontakta: Cecilia Rosenquist, tel. 0761 642 418 / cro@transmedica.se eller Bibbi Salling, tel. 0760 313 2111 / bsa@transmedica.dk www.transmedica.se Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE/ ÖVERLÄKARE till Klinisk patologi/cytologi vid Södersjukhuset För närmare information kontakta: Områdeschef Peter Zickert: tel: 070-450 76 15 Ref-nr: K-16-51615 Välkommen med din ansökan senast 2016-06-12 Specialistläkare/överläkare Psykiatriska kliniken i Norrköping Kliniken är bra bemannad med en internationell specialistläkargrupp och ett stort antal ST- och AT-läkare. För dig som är intresserad av AT-läkaransvar och/eller att utbilda yngre läkare har stora möjligheter till detta. Välkommen med din ansökan senast den 1 augusti 2016. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 1114 Läkartidningen #22–23 2016 Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården www.slso.sll.se ÖVERLÄKARE/ BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE Överläkare till Hudkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset till Affektiv mottagning Rosenlund Den venereologiska sjukvården sker inom SESAM, SESAM City och ungdomsmottagningar. Psykiatri Södra Stockholm har ca 670 anställda och är en av del av Stockholms läns sjukvårdsområde. Från och med mars 2016 har Psykiatri Södra Stockholm omorganiserat hela sin verksamhet. Detta innebär bland annat inrättande av diagnosbaserade och subspecialiserade specialistmottagningar liksom indelning av heldygnsvården i allmänpsykiatrisk vård och psykosvård. Arbetsuppgifterna innebär att du är medicinskt ansvarig för hudklinikens slutenvård med huvudsaklig tjänstgöring på klinikens vårdavdelning. I tjänsten ingår undervisning och handledning av läkarstudenter och ST-läkare liksom viss jourtjänstgöring. Affektiv mottagning Rosenlund är belägen i vackra lokaler i k khjärtat av Södermalm. Vi är en specialistmottagning för affektiva sjukdomar (ICD-10 F30-F39), dvs. depression & bipolär sjukdom. Hudkliniken bedriver högspecialiserad dermatologisk sjukvård inom slutenvård, dagvård samt inom en stor öppenvårdsenhet i Solna och en mindre i Huddinge. För närmare information kontakta: Läkarchef: Maria Sund Böhme, tel: 072-599 12 80 Ref-nr: K-16-61815 Välkommen med din ansökan senast 2016-06-21 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Arbetsklimatet präglas av patientens fokus, bred kompetens, teamsamarbete, stor trivsel på arbetsplatsen och ett aktivt utvecklingsarbete med vårdprocesskartan. Vårt mål är att erbjuda högkvalificerade behandlingar till våra patienter och samtidigt skapa en trivsam och inspirerande arbetsmiljö för våra medarbetare. Kollegialitet, erfarenhetsutbyte, öppet klimat, kompetensutveckling och en ständig uppdatering från den psykiatriska forskningen är viktiga faktorer för våra specialistläkare och dessa arbetar vi aktivt med. Arbetsuppgifterna är psykiatrisk bedömning, diagnostik, behandling och utvecklingsarbete. Vidare ingår handledning av underläkare i arbetsuppgifterna. Du ska vara legitimerad läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Erfarenhet av allmänpsykiatrisk öppenvård är meriterande. God samarbetsförmåga, ett gott kliniskt omdöme och personlig lämplighet beaktas särskilt. REGION SKÅNE SÖKER VERKSAMHETSCHEF VO Barnmedicin Skånes universitetssjukvård Lund och Malmö SPECIALISTLÄKARE Vi undanber oss all kontakt med annonsförsäljare samt försäljare av andra bemannings- och rekryteringstjänster. Information lämnas av: Medicinskt ledningsansvarig överläkare Alexandra Sass, tel 08-123 416 59 eller enhetschef Zara Aram tfn 08-123 416 52. Facklig företrädare: Läkarföreningen SLSO Anna Liljeroth tel. 070-319 38 91. Välkommen med din ansökan via www.jobb.sll.se/slso senast den 19 juni 2016. Allmänmedicin Vårdcentral Fågelbacken Skånes universitetssjukvård Malmö Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Låt flickor växa upp hela. Säg nej till könsstympning. Gör skillnad. Varje dag. barnfonden.se/flickor Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 1115 Läkartidningen Volym 113 Vallentuna Husläkargrupp söker Kvinnokliniken Specialist i allmänmedicin vid Carlanderska Vallentuna Husläkargrupp är en väletablerad och trivsam husläkarmottagning som har funnits i Vallentuna sedan 1994. Vi erbjuder dig en utvecklande och välbemannad arbetsplats med trevliga kollegor och god sammanhållning. För mer information och ansökan senast 22 juli: susanne.gelin@ptj.se Specialist i gynekologi och obstetrik Kvinnokliniken vid Carlanderska Sjukhuset i Göteborg söker ytterligare en kollega. Vallentuna Husläkargrupp Vi bedriver gynekologisk öppenvårdsverksamhet samt MVC. Vi arbetar med både privatpatienter och med vårdavtalspatienter. Nu söker vi dig som är specialist i gynekologi och obstetrik. S:t Eriks Ögonsjukhus söker Välkommen med din ansökan till: emma@gyncarlanderska.se Tel. 031 - 81 80 79 Kvinnokliniken Carlanderska 405 45 GÖTEBORG ST-chef/ ST-studierektor info@gyncarlanderska.se www.gyncarlanderska.se Välkommen med din ansökan senast 2016-06-12. Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se Se även vår webbplats www.sankterik.se Finnmarkssykehuset har sykehus i Kirkenes og Hammerfest, og behandling innen psykisk helsevern og rus, inkludert samisk nasjonalt kompetansesenter. Vi søker de tøffe og fleksible fagfolkene. Du vil jobbe på en liten avdeling, som betyr at du får mer ansvar og mer varierte arbeidsoppgaver. Her betyr du mer! Hammerfest Overlege Specialistläkare, Unga vuxnaoch könsidentitetsmottagning. - Avdeling for akuttmedisin Ved Avdeling for akuttmedisin er det ledig en 100% ffast stilling som overlege i Anestesiologi. Kontaktpersoner: Anders Elvin, avdelingsoverlege, tlf. 0046-705 42 28 30/468 03 265 eller Ingeborg Eliassen, avdelingsleder, tlf. 970 95 695 Fullstendig utlysningstekst finnes på foretakets hjemmeside www.finnmarkssykehuset.no Attester og vitnemål legges ved søknaden. Originalpapirer etterspørres ett ved innkalling til intervju. Finnmarkssykehuset ønsker ikke kontakt med selgere. 1116 Läkartidningen #22–23 2016 frantz.no Søknadsfrist: 20.06.2016 Psykiatriska kliniken i Umeå söker en specialistläkare till ett öppenvårdsteam för unga vuxna patienter mellan 18-25 år med behov av specialpsykiatrisk vård. I uppdraget ingår även tjänstgöring som specialistläkare vid klinikens könsidentitetsmottagning med regionansvar. Möt vår värld på www.vll.se STIFTELSEN KONSUL THURE CARLSSONS MINNE Stiftelsen Konsul Thure Carlssons Minne ledigförklarar härmed årets anslag om totalt 1 200 000 kr inom områdena; 1) Studier av neuroinflammation vid degenerativ näthinnesjukdom. 2) Ny diagnostik vid behandling av främst ärftliga sjukdomar i och omkring gula fläcken i ögats näthinna. Ansökan i 6 ex insändes till: Professor Bengt Rippe, Avdelningen för Njurmedicin, Skånes Universitetssjukhus, SUS i Lund, 221 85 Lund (e-mail: Bengt.Rippe@med.lu.se). Adressaten tillhanda senast den 16 augusti 2016. Ansökningshandlingar (1 original, 5 kopior) skall innehålla sökandens merit- och tjänsteförteckning, forskningsprogram, specificerat kostnadsförslag samt uppgift om när projektet beräknas vara avslutat. Uppgift skall även finnas om institution/klinik på vilken forskningen kommer att bedrivas samt godkännande från institutions-/klinikchef. Uppgifter bör också finnas om anslag sökts/beviljats från annat håll. Distriktsläkare/specialistläkare Vårdcentralen Skäggetorp i Linköping Vill du vara en del av en kreativ miljö och har ett intresse för mångfald? Då är detta tjänsten för dig! Välkommen med din ansökan senast den 19 juni 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Verksamhetschef Medicinkliniken, länssjukhuset Ryhov i Jönköping Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Vill du leda och utveckla verksamheten på en medicinklinik med höga ambitioner att skapa vård av högsta kvalitet vid varje patientmöte? CHEFLÄKARE Verksamhetsområde Medicinsk vård inom Region Jönköpings län söker en engagerad och utvecklingsinriktad verksamhetschef till medicinkliniken på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Vi erbjuder arbete på ett av Sveriges bästa sjukhus. Kliniken har i hög grad bidragit till att sjukhuset har fått utmärkelsen Sveriges bästa mellanstora sjukhus fyra år i rad. Staben Kvalitet och Patientsäkerhet (KP) har ett sjukhusövergripande tillsynsansvar för att vården vid Karolinska är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik. Medicinkliniken är sjukhusets största somatiska klinik med sju medicinska sektioner, drygt 300 anställda och 600 miljoner kronor i budget. Kliniken har en bred verksamhet och inom alla sektioner sker en utveckling för patienternas bästa. Vi söker dig som är läkare eller har annan lämplig högskoleutbildning. Verksamhetschefen ingår i ledningsgruppen för verksamhetsområde Medicinsk vård. till Karolinska Universitetssjukhuset Vi söker nu en Chefläkare till Karolinska Universitetssjukhuset. Tjänsten är organisatoriskt placerad inom KP. Information om tjänsterna lämnas av: Chefläkare / Stabschef Nina Nelson Follin Tel 072-582 33 14 Ref-nr: K-16-32044 Välkommen med din ansökan senast 2016-06-15 lak Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb bundet.se for ar När tänkte du på dig själv senast? edlem Bli m kså! c du o are lak k 10 lä ed. 8 av dan m är re – Vi tänker på dig under hela din karriär LŠs mer om alla fšrdelar du har som medlem pŒ lakarforbundet.se/blimedlem 1117 Läkartidningen Volym 113 bundet.se for ar Gun och Bertil Stohnes stiftelse Vi behöver förstärkning med en FÖRETAGSLÄKARE/ALLMÄNSPECIALIST Globenhälsan är en privatägd företagshälsovård som startade för 35 år sedan. Vi finns i Globen City och i Haninge. Vi arbetar med en väl avvägd blandning av modern företagshälsovård och sjukvård, som våra kunder uppskattar högt. Kontakta någon av oss; Företagsläkare Bo Renström, bo.renstrom@globenhalsan.se VD Susanne Nordqvist, susanne.nordqvist@globenhalsan.se, tfn 070-716 33 58. Berätta om dig själv och varför du tror att detta är rätt jobb för dig. Gun och Bertil Stohnes stiftelse grundades av familjen Stohne 1972. Genom donationer och testamenten överförde Gun och Bertil Stohne till stiftelsen en stor del av sin förmögenhet. Stiftelsens ändamål är att med hjälp av avkastningen på dess kapital främja vetenskaplig forskning. Donators önskan var att mottagare skulle vara personer och institutioner inom området geriatrik och åldersforskning. Forskningsanslag. Stiftelsen främjar i första hand geriatrisk forskning av klinisk betydelse och beviljar endast undantagsvis anslag över SEK 100.000 för enskilt projekt. Medel för enbart kongress- och studieresor eller till egen lön beviljas inte. Dock kan medel sökas för t ex doktorand för enstaka månaders forskningsarbete. Gun och Bertil Stohnes forskningsstipendium. Stipendiet delas ut årligen och har främst som ändamål att stödja en person under forskarutbildning under 1 år. Stipendiet delas ut vid årsmötet för svensk Geriatrisk Förening. Ansökningar mottages under tiden; 22 augusti till 12 september 2016 till stohnes.stiftelse@gmail.com. CAPIO PSYKIATRI ÖSTERGÖTLAND SÖKER SPECIALISTLÄKARE I PSYKIATRI En av våra specialistläkartjänster blir ledig till hösten och vi söker därför en specialist i psykiatri till vår öppenvårdsmottagning i Norrköping. För mer information http://patient.capio.se/psykiatri/ ostergotland/linkoping-norrkoping/ Välkom m med dinen ansökan ! Information om stiftelsen, ytterligare om ansökningsförfarandet samt vad ansökningarna för forskningsanslag resp forskningsstipendium skall innehålla finns på stiftelsens hemsida http://web.comhem.se/ stohnes-stiftelse/. Beslut om tilldelade medel fattas under oktober månad. Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Specialistläkare Habilitering & Hälsa Habiliteringen Göteborg Ref.nr: 2016/3059 Sista ansökningsdag: 2016-07-04 S:t Eriks Ögonsjukhus söker Verksamhetschef Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Är du en erfaren ledare inom hälso- och sjukvården och vill vara med och utveckla S:t Eriks Ögonsjukhus? Nu söker vi en verksamhetschef till en av våra kliniker. Läs mer på www.sankterik.se. Stöd vårt rovdjursarbete! Bli medlem eller skänk en gåva! www.naturskyddsforeningen.se Telefon: 08-702 65 00 1118 Läkartidningen #22–23 2016 Dags att söka Aroseniusfondens forskningsanslag 2016 Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering enligt LoL inom ÖNH Fonden utlyser härmed ett stipendium på 250 000 kr till stöd för medicinsk forskning rörande hemofili, von Willebrands sjukdom, andra blödningsrubbningar och genterapi. Samverkansavtal tecknas med Region Skåne efter upphandling på TendSign. Underlag och annons finns på opic.com. Forskare eller forskningsgrupp kan ansöka. Anslaget kan användas till driftskostnader eller lön. Prioritet ges till forskning av hög kvalitet. Info: Bengt Liljegren – bengt.liljegren@bredband2.com, tfn 040-156359 Ansökningshandlingar rekvireras från Förbundet Blödarsjuka i Sverige (info@fbis.se) eller via Aroseniusfondens hemsida, www.aroseniusfonden.se. Beviljat forskningsanslag ska återrapporteras till Förbundet Blödarsjuka i Sverige senast 12 månader efter det att anslag meddelats. Skicka ansökan till info@fbis.se senast 15 juni 2016. Vid frågor ring: 08-546 40 510 Sista anbudsdag 2016-06-15 Ersättningsetablering ortopedi – ortopedisk medicin Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lejonstigen 2, 118 32 Lidingö. Annons: www.opic.com/upphandlingar Info: Ann-Sofie Fredrikson, 0709 22 37 88 / ann-sofie.fredrikson@lomtab.se Aroseniusfonden stödjer medicinsk forskning och omvårdnadsforskning rörande hemofili, von Willebrands sjukdom, andra blödningsrubbningar och genterapi. Fonden har fått sitt namn efter konstnären Ivar Arosenius som själv var blödarsjuk. I fondens styrelse ingår representanter för hemofilivården, genforskningen och Förbundet Blödarsjuka i Sverige. Sista ansökningsdag: 2016-07-18 Kataraktkirurg/ögonläkare ga För övertagande av, eller anställning vid, väletablerad och modernt utrustad praktik i Hudiksvall. Landstingsavtal för kataraktkirurgi och mottagning. Intresserad/nyfiken? maila marianne.kockum@ogoncentrum.se Mera info – www.ogoncentrum.se ÖNH-mottagning till försäljning Läkare, Smittskydd och vårdhygien Öron-näsa-halsmottagningen i Höllviken söder om Malmö har ett samverkansavtal (LOL) som är uppsagt till 31 dec 2016 av HSN i Region Skåne. Det är den enda ÖNH-specialistmottagningen i Vellinge kommun. Den har funnits sedan 1994. Centrum för Hälso- och Vårdutveckling Efterfrågan på ÖNH-specialistvård är stor, varför den kollega som kan förvärva en etableringsrätt eller annan finansieringsform har mycket god möjlighet att snabbt vara igång med sin verksamhet. Välkommen med din ansökan senast den 15 juni 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Detaljerad information; via hemsidan www.nashalsan.se eller på telefon 070 8943268, doc Åke Reimer 1119 Läkartidningen Volym 113 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM KULTUR Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se Plötsligt sligt ligg ligger den baraa där på trädgårdsgången. trädgårdsgång Den är inte speciellt stor, kanske en halvmeter lång. Å andra sidan är den gråvit i färgen och har ett svart sicksack-band på ryggen. En huggorm. Sommaren är här – men också huggormen F ärgen är viktig: unga huggormar och honor har ett mörkbrunt sicksack-band och en brunröd grundfärg. Sådana ormar, ungar och honor, kallas äspingar och anses ofta vara giftigare, vilket inte är sant. Färgen är brunröd tills ormen är könsmogen, något som för hanarnas del inträffar när de är tre år och för honornas när de är fyra år. Hanarnas rödbruna partier ljusnar då och blir vita eller grå, sicksack-bandet blir svart. Någon sällsynt gång kan grundfärgen bli blå. Honorna behåller mycket av sin grundfärg och kan ha kvar sin rödbruna färgton men den kan också ändras till brunt eller till och med gult. Det finns även rent svarta huggormar och även, i mycket sällsynta fall, vita på grund av albinism. Ormen framför mig på trädgårdsgången är således en hane som bör vara cirka tre år eller äldre. Och storleken? Hanarna blir i medeltal 60 cm och honorna 65 cm, men den största huggorm som man funnit i Sverige var hela 90 cm. Vi har i Sverige tre olika slags ormar: huggormen, som är den enda giftormen, samt snok och hasselsnok. Snoken har oftast två gula, vita eller brandgula fläckar i nacken. Grundfärgen är svart, grå eller brun. Svarta snokar utan nackfläckar förekommer speciellt på Gotland. Dessa kan vara svårare att skilja från svarta huggormar. Snoken är oftast större än huggormen och kan bli upp till 1,30 meter. Den trivs bäst nära vatten där den fångar grodor och fisk. Hasselsnoken är vår mest sällsynta orm. Den kan vara svår att skilja från huggormen, men har liksom snoken rund pupill, till skillnad från huggormen vars pupill är spaltformad. I övrigt är hasselsnoken beige eller grå i färgen. Den är mindre än snoken och blir 80–85 cm lång. Denna art förekommer ofta i torra, solbelysta biotoper där den jagar ödlor och andra ormar men ock- så sorkar och möss. Den »orm« som man oftast ser i markerna är kopparormen, som är en ödla fast utan ben. Den är helt ofarlig. Våra tre ormarter har olika rörelsemönster. Snoken är slank och rör sig mycket snabbt vilket gör att den ofta flyr när man träffar på den. Finns det vatten i närheten kastar den sig gärna i och simmar sin väg eller dyker. Huggormen är en bred och satt orm som inte är särskilt snabb. Blir den upptäckt så ligger den som regel still, och om man då stör den till exempel genom att peta på den med en pinne så kan den rulla ihop sig och är då beredd att hugga. Hasselsnoken är en mycket muskulös orm men trots det så har den mer huggormens än snokens strategi. Den kan till och med spela död. Hasselsnoken kan ibland klättra i träd. Nyfiken på trädgårdsgången – kanske också på hugget? Foto: Dan-Axel Hallbäck KÄNN IGEN SYMTOMEN EFTER ORMBETT: LOKALA SYMTOM: Centrala bettmärken, smärta, svullnad (ofta kraftig), blåsbildning, lymfangit/lymfadenit. SYSTEMISKA SYMTOM: Cirkulationssvikt ev med tecken på chock, bronkospasm, gastrointestinala symtom (buksmärtor, illamående, kräkningar och diarré), feber, urtikaria, exantem, CNS-symtom, njurpåverkan. LABORATORIEFYND: Tecken på hemolys, initi- al leukocytos (vilket är ett dåligt prognostiskt tecken), koagulopatier (inkl DIC) m m. H uggormar, liksom alla ormar, är växelvarma, det vill säga de har samma temperatur som omgivningen. När det är lite småkallt ute tycker de om att ligga på varma ställen som solbelysta klippor eller stigar, det vill säga ställen där vi människor också tycker om att gå. Mötet kan i sådana fall bli både abrupt och obehagligt. Men om man tar det lugnt och tar något steg tillbaka så brukar inget farligt inträffa. Ormen blir troligen mer rädd än människan, och den brukar rulla ihop sig med främre delen av kroppen som en stålfjäder beredd att hugga. Om den hugger når den bara max 25 cm. Den spelande, kluvna tungan är inte till för att imponera eller för att skrämmas. Framtill inne i munhålan finns två gropar, det så kallade Jacobsonska organet. I dessa gropar finns mycket känsliga luktoch smakceller. Ormen söker således av sin omgivning med tungan och smakar sedan av den för att få information om någon fara hotar. När det har gått ett tag brukar ormen slappna av och ringlar därefter 1121 Läkartidningen Volym 113 KULTUR »Om man tar det lugn och tar något steg tillbaka så brukar inget farligt inträffa.« försiktigt iväg. Det Jacobsonska organet är inte ormens enda sinnesorgan. Hörseln är mycket dålig men i stället är vibrationssinnet utvecklat och ormen känner därför som regel om till exempel en människa närmar sig långt innan människan får syn på ormen. Huggormen har som sagt en spaltformad pupill, vilket som regel brukar indikera att djuret är aktivt på natten. Detta är inte riktigt sant vad beträffar huggormen. I Sverige jagar den dagtid under vår och höst men i gryning eller i skymningen under sommaren. Huggormen är alltså ett rovdjur men födan består enbart av levande byten. De vuxna äter framför allt sorkar och möss, men ibland kan de ta någon ödla och till och med någon fågelunge. Yngre ormar tar mindre byten framför allt mus och sorkungar men även en del insekter. Huggormen gör således en hel del nytta genom att reducera mus-, sork- och råttbestånden. H uggormen har två stora gifttänder (cirka 4 mm långa) i främre delen av överkäken. Dessa innehåller en giftkanal som är förbunden med en giftkörtel/ giftblåsa strax bakom ormens öga. När ormen inte jagar är tänderna fällda bakåt och skyddas av särskilda fickor i gommen. Under jakt ligger ormen antingen och väntar på sitt byte eller följer luktspår i till exempel sorkgångarna. När avståndet till bytet är tillräckligt kort hugger ormen blixtsnabbt tänderna i sorken varvid giftet sprutas in i djuret. En huggorm anfaller aldrig en människa om den inte känner sig hotad. Om man har otur och av en slump råkar trampa på en orm eller kommer åt en orm när man plockar bär och blir biten så märker man detta genom att det som regel gör ont. Man kan också se två små insticksställen med 6–9 mm avstånd där ormen bitit. Vad som sedan sker är att området kring bettet svullnar upp. Det gift som huggormen sprutar in har en komplex sammansättning och består av flera olika ämnen. Enligt Giftinformationscentralen rör det sig framför allt om en blandning av enzymer (till exempel proteaser, peptidhydrolaser, hyaluronidas, fosfolipider, fosfodiesteraser samt L-aminosyraoxidas), polypeptider, aminosyror, kolhydrater och metallproteiner. Studier av giftets sammansättning baseras mesta- 1122 Läkartidningen #22-23 2016 dels på undersökningar av närbesläktade arter, främst Vipera ammodytes och Vipera aspis, men det finns även laboratorieundersökningar gjorda på huggormsgift berus), och dessa har påvisat pro (V (Vipera proteolytiska, fibrinolytiska, antikoagulerande samt myotoxiska ämnen samt fosfolipas A2. Den kanske viktigaste giftverkan är den hemolytiska effekten. De inflammatoriska ämnena syftar till att få vävnaden att svullna så att giftet ska sprida sig snabbt. Som kuriosa kan nämnas att Abraham Bäck, den svenske 1700-talsläkaren, och hans samtida fransmannen Bernard de Jussieu samt några medicine studerande, gjorde försök med ormar. De kunde efter diverse anatomiska undersökningar och fysiologiska experiment konstatera att snok och kopparödla var ogiftiga. När det gäller huggorm visade sig att den högg och dödade en råtta. Man lät sedan huggormar bita hundar. Om hunden behandlades med »stinksprit« blev den sjuk men dog inte. Om hunden inte behandlades dog den av huggormsbettet. En av de hundar som dog obducerades, varvid man fann att nosen var svart som vid kallbrand och blodet hade stelnat i kärlen i bukhålan. Bäck konkluderar: »Vi kommo på den tanken at giftet tjocknar blodet, och til at resolvera det åter, är stinkspriten god, såsom det bästa lösande medel.« Majoriteten av jordens ormar är inte giftiga. Trots det dör många människor i världen av ormbet; exakt hur många är mycket svårt att beräkna eftersom de flesta dödsfall inträffar i utvecklingsländerna och aldrig anmäls eller behandlas av sjukvården. På en webbplats på nätet uppges att 5,5 miljoner människor blir ormbitna varje år och att mellan 20 000 och 125 000 personer dör av ormbett. De som överlever ormbetten tvingas ofta till amputation av olika kroppsdelar. Antalet amputationer på grund av ormbett har uppskattats till 400 000 per år. F lest människor blir ormbitna i Indien där man beräknar att 15 000– 20 000 dör årligen. Orsaken till detta är att de många små byarna ofta har avskrädeshögar i utkanten av byn. Hit samlas råttor och möss med mera, och här jagar ormarna i skymningen. När kvinnor och andra kommer för att kasta skräp trampar de ofta på ormen. De ormar som dödar flest människor är Russells huggorm van- Huggormen jagar mest sork och möss, och hugger lig krait (en giftsnok). Andra indiska ormar med särskilt många människoliv på sitt samvete är sandrasselhuggorm och indisk kungskobra. I Europa dör enbart 2–3 personer per år till följd av ormbett, men då ofta av bett från giftigare ormar än vår huggorm. Det senaste dödsfallet i Sverige inträffade år 2000. Det anses att en bidragande orsak till den låga dödssiffran är att man i vårt land byggt ut logistiken så att man överallt i Sverige kan få fram huggormsserum på mindre än tre timmar. Huggormsbett är dock inte ofarliga, och varje år hamnar cirka 200 människor på sjukhus på grund av ormbett. Symtomen kan dock variera avsevärt beroende på patientens storlek (barn är känsligare än vuxna), kondition, hur mycket gift som sprutats in och var bettet har tagit. De flesta bett ger måttliga symtom. Dan-Axel Hallbäck, docent, f d överläkare, medicinkliniken, Karlskoga lasarett Slutord från en allmänläkare E fter 45 år som praktiskt arbetande allmänläkare slutar jag min tjänst i juli 2016. Under mina år i yrket har jag verkat lokalt för att humanisera den naturvetenskapliga medicinen. Innan jag lämnar min vårdcentral vill jag kort summera mina erfarenheter i en avslutande reflexion. Allmänläkare möter patienten först i den medicinska vårdkedjan. En kedjas pålitlighet avgörs av länkarnas styrka. Hur väl förankrad är den första länken i den verklighet där patienter möter läkare? Allmänmedicinens roll i vårdkedjan diskuteras både internt och allmänt. Dess kvalitet och effektivitet kan utvecklas. Vet allmänläkares talesmän att vår medicinska teori bara omfattar faktadelen? Hur möter vi patienter med lande efter orsaksförklaringar via blodprov, röntgenundersökningar, ultraljud, remisser, »expertutlåtanden«, sluten vård, sjukskrivningar m m. Missförstånd kan skapa läkemedelsbiverkningar, beroende, ökad arbetsbelastning för andra specialister, långa väntetider, kostsam vård i väntan på »rätt« diagnos, missnöje och kroniska sjukdomstillstånd. Också läkare mår dåligt av hjälplöshet. Vår arbetstrivsel sjunker. Sedan århundraden domineras vårt förnuft av teknik och matematik. Tron på Gud har blivit tro på Vetenskap. Den är ytterligt värdefull då den tillämpas i den sfär av vår livsvärld som kan hanteras och beräknas tekniskt och numerärt. När patienters ohälsa är av mänskligt existentiellt slag måste vi läkare kunna tillämpa ett nytt och hittills outnyttjat språk. »Läkare behöver humanistisk kunskap för att kunna se när en människans nedsatta känsla av mening tar sig uttryck i ohälsa.« blixtsnabbt när avståndet till bytet är tillräckligt kort. Foto: Dan-Axel Hallbäck CHECKLISTA FÖR BEHANDLING AV BETT: b Man bör undvika incision, kyla, avsnörning och liknande. Låt bettet vara! b Vila, lugn och ro. Immobilisering, helst i högläge. b Sätt iv-nål. Ta Hb, EVF, LPK, trombocyter och urinsticka på alla patienter med misstänkt huggormsbett. Vid behov dropp, t ex. Ringer-acetat. b Ge tetanusprofylax. b Vid chock eller anafylaktisk reaktion ge adrenalin, kortison och ev Tavegyl b Lägg in alla barn samt allmänpåverkade patienter på sjukhus i minst ett dygn. Opåverkade patienter ska om möjligt observeras i 6–8 timmar. b Heparin och serum kan bli aktuella vid svåra reaktioner. Äldre serum (från häst) kunde ge överkänslighetsreaktioner, men med modernare serum är denna risk betydligt mindre. b Glöm inte att ringa Giftinformationscentralen, telefon 112. symtom som är svåra att benämna, de som vi ofta inte begriper och ger kryptiska namn för att rädda ansiktet? Fasta tjänster på vårdcentraler är inte längre attraktiva. Allmänläkare möter ogärna patienter med symtom som inte motsvarar tecknen på vår biomedicinskt utformade kunskapskarta. Många ST-läkare hoppar av sin utbildning, säger upp sina tjänster. Utbildade allmänläkare väljer att arbeta som hyrläkare eller byter specialitet. Som praktiker, handledare och forskare har jag under 45 år lärt mig att allmänläkare behöver två »språk«. Vi kan tala »biomedicinska«. Patienter kan både ha ont i kroppen och »ont i livet«. Hur vet och handlar vi när kroppssymtom kan dölja existentiella svårigheter? Läkare behöver humanistisk kunskap för att kunna se när en människans nedsatta känsla av mening tar sig uttryck i ohälsa. Dessa patienter har ingen hjälp av biomedicinskt utformade diagnoser, MOS (medicinskt oförklarade symtom), IBS, FM, ADHD med mera. För att effektivisera vården behöver allmänläkare begreppsverktyg som gör att också patienters outtalade ärenden kan förstås. Då kan de slippa läkares fam- V i vuxna vet hur svårt det är att lära sig ett nytt språk lika perfekt som det vi erövrar som barn. Att tala är en vana. En förkroppsligad vana sitter fast. Allmänläkare bör därför tidigt under sin utbildning ges möjlighet att tala om mer än fakta. Vi behöver teoretiska begrepp för att i praktiken kunna både vara och göra, se person och kropp, upplevelser och symtom, avsikt och orsak, mening och fakta, kunna förstå och förklara, lyssna och råda, förlösa och behandla. Nu kan vi enbart handla väl, vägledda av innebörder i den senare delen av exemplifierade begreppspar. Det går att åstadkomma förändring i vår internationellt omfattande, naturalistiskt utformade föreställning om innehållet i vår biomedicinskt danade subkultur. Vi kan lita till filosofers existentialistiskt, fenomenologiskt och hermeneutiskt föreslagna människosyn. Den är ett användbart komplement till den materiella synen på människan uppfattad som ett kontrollerbart organsystem. Olle Hellström, snart pensionerad allmänläkare b olle.hellstrom@ltdalarna.se Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan MÄNNISKOR & MÖTEN Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov väntade. Dessutom, skrev jag i brevet, kunde de då komma in till mig och lämna ett färdigcentrifugerat urinprov! Distriktsöverläkaren, som kände mig, skrev »Tillstyrkes« på mitt brev och skickade det uppåt i landstingshierarkin. Och där tog man mitt brev på allvar – detta är sant – men frågade sig också det som man alltid frågar sig först i landstinget: »Vad kostar det?« Och: »Om vi ger doktor Fuchs en karusell, måste vi då också ge alla andra distriktsläkare en likadan karusell?« Sedan dess har jag aldrig vågat fråga landstinget någonting. Rickard Fuchs, läkaren – och Rickard Fuchs, författaren. I vilken roll har du trivts bäst genom åren? – I båda rollerna, och bäst när jag gjorde båda sakerna samtidigt. Två intressanta och olika världar. Som författare har jag, förutom böckerna, arbetat en del med artister och skådespelare, två yrkesgrupper som skiljer sig lite från läkare. (Ungefär som skillnaden mellan äpplen och cyklar.) Så småningom blev det författeri på heltid? – Ja. När man arbetar som författare bestämmer man mer över sin tid än när man arbetar som läkare – en stor fördel. Som läkare kan man inte skylla på bristande inspiration eller på att det är vackert väder ute, och sedan lämna mottagningen när halva arbetsdagen gått. Foto: Mikael Fuchs Trodde du att du skulle bli en bestsellerförfattare när du började som läkare? Varför ville du bli läkare? – Undrar jag också ibland. Delvis var jag väl lite hjärntvättad av mina föräldrar som tyckte att jag skulle bli läkare, men jag tror också att jag inte hade något annat yrkesalternativ som framstod som mer intressant eller roligt. Vilka patienter träffar du i dag? – Inga. Enstaka vänner och bekanta, som inte förstår bättre, rådfrågar mig ibland i medicinska frågor. Vilken är din dråpligaste upplevelse under din karriär i sjukvården? – Det finns en otrolig men sann berättelse. Jag satt en gång för länge sedan som distriktsläkare på en liten enläkarstation i Stockholm. I distriktet fanns det många små tanter som hade urinvägsinfektion. De kom till mottagningen, fick sitta Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans »Visst är Ni sjuk!«, tillsammans med den nya boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«. i väntrummet, sedan lämna ett urinprov och därefter återvända till väntrummet. Efter att ha snurrat urinprovet i en liten centrifug, tittade jag på provet i mikroskop – ja, så länge sedan var det. I mikroskopet kunde jag se pigga och glada bakterier som tumlade runt. Patienten fick ett recept på sulfa och gick hem nöjd och glad. En dag fick jag en ledig stund och skrev ett brev till distriktsöverläkaren. Jag frågade i brevet om landstinget skulle kunna sätta in en liten karusell i mitt väntrum. Tanken var att det kunde vara trevligt för de små tanterna att åka karusell medan de RICKARD FUCHS YRKE: Läkare, författare, skämttecknare. ÅLDER: 70 år. FAMILJ: Fru, två vuxna barn och tre barnbarn. BOR: Stockholm. AKTUELL: Lagom till 40-års- jubileet av förstautgåvan återpubliceras hans bok »Visst är Ni sjuk!«, som har sålt i mer än 200 000 exemplar genom åren. – Nej. Jag har aldrig haft någon längtan efter att bli författare. Vad jag hade, när jag var relativt nyfärdig läkare, var tankar på att försöka bli serietecknare. Jag höll på lite att arbeta med det, när jag fick idén till min första bok »Visst är Ni sjuk!«. Den gick fort att skriva, och jag tyckte det var roligt att skriva den. Fyra förlag tackade nej. En av de fyra förläggare som refuserat boken kom fram till mig på en fest ett par år senare och sa: »Jag beklagar att vi inte har någon humor.« Det femte förlaget, som tack och lov leddes av en erkänd galning, sa ja. Men inte ens han trodde att det skulle gå så bra som det gjorde. Men om jag hade fått välja mellan att lyckas som författare eller som serietecknare, så hade jag nog valt serietecknare. Vilket är ditt viktigaste projekt just nu? – Jag håller på med två pjäser nu, men jag skulle inte kalla dem för viktiga projekt. Gabor Hont 1125 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN NYTT OM NAMN Christopher Gillberg har fått ett nytt pris för sin autismforskning. Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se nor tilldelas »… något originalarbete inom vetenskapens, litteraturens eller konstens område, som under nästföregående år blivit utgivet i tryck, eller för någon under samma tid gjord upptäckt av praktiskt värde för mänskligheten.« Nils Uddenbergs prisade bok behandlar i populärvetenskaplig ton medicinens utveckling fram till 1950. STOCKHOLMS SJUKHEM FÅR NY CHEFLÄKARE PRESTIGEFULLT PRIS FÖR FORSKNING KRING AUTISM Christopher Gillberg, professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Göteborgs universitet samt vid Institute of Child Health i London och vid universitetet i Glasgow, har fått forskarpriset INSAR Lifetime Achievement Award vid International Meeting for Autism Research (IMFAR). Mötet ägde rum i Baltimore, Maryland, USA, den 12 maj. Christopher Gillberg fick utmärkelsen därför att han, enligt motiveringen, har bidragit till autismforskningen på ett enastående sätt och för att hans insatser har haft stort inflytande på området över lång tid. INSAR (International Society for Autism Research), som utser pristagaren, är en vetenskaplig och professionell sammanslutning vars mål är att öka kunskapen om autism. Karin Rudling, överläkare och specialist i rehabiliteringsmedicin, blir ny verksamhetschef för Rehabcentrum Karin Rudling på Stockholms sjukhem. Hon har tidigare bland annat varit verksamhetschef för neurologi, rehabiliteringsmedicin och stroke vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Karin Rudling börjar sitt nya jobb den 8 augusti och kommer även att ha uppdragett som chefchef läkare för Stockholms sjukhem. NYA DOCENTER Anna Maria Drake har anställts som docent i fysioterapi vid Lunds universitet, enligt beslut den 11 maj. AVLIDNA Östen Hillered, Uppsala, 90 år, död 13 januari Kathleen Devery-Uusijärvi, Stockholm, 65 år, död 6 februari Lilian Bergstrand, Danderyd, 88 år, död 8 april Erland Hedelin, Göteborg, 80 år, död 12 april Rolf Strömfors, Glanshammar, 70 år, död 26 april Anders Lampinen, Halmstad, 49 år, död 1 maj Lars-Göran Lööf, Göteborg, 74 år, död 4 maj KALENDARIUM NILS UDDENBERG FÅR PRIS FÖR SIN MEDICINHISTORIA Professorn och författaren Nils Uddenberg får Kungl V VetenskapsVetenskaps akademiens Letterstedtska författarpris för Nils sin hyllade me- Uddenberg dicinhistoriska bok i två band, »Lidande och läkedom« I och II (Fri Tanke; 2015). Det årliga priset på 30 000 kro- tal director) på Sheikh Khalifa General Hospital i Ajman i Förenade Arabemiraten. Barbro Fridén, sjukhusdirektör på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, slutar efter sommaren för att som vd bygga upp en offentlig sjukhusgrupp med svensk kompetens, ledarskap och sjukvård i Förenade Arabemiraten. Barbro Fridén och Thomas Wallén tar uppdrag utomlands. EMIRATEN NÄSTA FÖR SJUKHUSCHEFER Två svenska sjukhuschefer lämnar sina jobb för nya uppdrag i Förenade arabemiraten. Thomas Wallén, sjukhusdirektör för Södra Älvsborgs sjukhus, lämnar sitt jobb i augusti för att börja som sjukhusdirektör (hospi- telefon 042-406 25 77, e-post: kristina.tornqvist@skane.se En preliminär anmälan önskas senast den 23 juni och slutgiltig anmälan senast den 15 augusti. European Association for Psychosomatic Medicine (EAPM) bjuder in till den internationella konferensen »EAPM 2016: Transforming health through evidence and empathy«. Datum: 16–18 juni. Plats: Kulturens hus i centrala Luleå. Konferensen samlar forskare och kliniker som arbetar vid gränsytan mellan den fysiska och psykiska hälsan. Evenemanget har ett brett utbud, både kliniskt och forskningsinriktat, med ett starkt fokus på praktiska färdigheter. Bland representerade institutioner finns bland annat King’s College i London, universiteten i Oxford och Toronto och Mayo-kliniken i USA. EAPM 2016 erbjuder 40 expertsymposier, inklusive Masterclass, sex kliniska och fyra forskarinriktade med internationellt framstående experter. Det blir tio större föreläsningar och omkring 40 parallella sessioner. Samordnare för EAPM 2016 är Ursula Werneke, överläkare och docent i psykiatri. Konferensen är LIPUS-certifierad för psykiatri, allmänmedicin, internmedicin och geriatrik. Deltagaravgift från 4 250 till 5 500 kronor. b http://eapm2016.com Frivillig specialistexamination IHE Forum 2016: «Disruptiva i ämnet ögonsjukdomar äger innovationer – Banbrytande rum i Lund den 7 och 8 förändringar för vården november. i vardagen« Examinationen Plats: Grand Hotel, består av en skrivning Ett fullständigt Lund. Datum: 8–9 den 7 november samt kalendarium finns på september. Arrangör: en muntlig examinaLäkartidningen.se Institutet för hälsotion den 8 november. och sjukvårdsekonomi Deltagare i examina(IHE). tionen bör vara färdiga För program och mer inforspecialister eller i slutet av sin mation, se webbplatsen (www.ihe. specialistutbildning. För närmare se) eller kontakta Katarina Gralén, information och anmälan kontakta katarina.gralen@ihe.se, eller HanKristina Tornqvist, ögonkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund, na Norrlid, hanna.norrlid@ihe.se Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1126 Läkartidningen #22–23 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik) Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b annonser@lakartidningen.se Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Inbjudan till fortbildningsdag Diabetes i primärvården Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016 I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna. Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen! Preliminärt program den 28 september, 2016 12:00–13:00 Registrering och lunch 13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings universitet 13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral 13:30–13:55 Diagnostik Med dr Viveka Gyberg, Karolinska institutet 13:55–14:20 Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet 14:20–14:50 Kaffe 14:50–15:25 Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds universitet 15:25–15:50 Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs universitet 15:50–16:10 Bensträckare 16:10–16:35 Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs universitet 16:35–16:50 Sammanfattning Moderator Professor Carl Johan Östgren Programansvarig Professor Carl Johan Östgren Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Anmälan och program: lakartidningen.se/events Utställare: POSTTIDNING B-Economic Returadress: LƒKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM
© Copyright 2024