1. No category

1 (2)
Ansökan
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
om EU-kort, intyg E106, E109, E121, S1 eller
Intyg om rätt till vård i Sverige, om du bor utanför Sverige
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassan
Intyg IV3
Box 1164
621 22 Visby
Gör det här innan du skickar in ansökan.
Om du har din försörjning från Sverige, men bor i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz, måste du skicka in
en blankett till oss innan du kan få ett intyg om rätt till vård.
Du som är pensionär ska ha skickat in Uppgifter vid flytt utomlands (5459).
Du som är utsänd ska ha skickat in Uppgifter vid utsändning (6220).
Du kan hämta blanketten på forsakringskassan.se. Att du har din försörjning från Sverige innebär att du har
pension, inkomst, studiebidrag eller att du försörjs av en familjemedlem som har sin pension eller inkomst
från Sverige.
Skicka in ansökan direkt om du
bor i Sverige, men inte är medborgare här eller i något annat EU/EES-land eller i Schweiz
redan har intyg E121 och vill ett nytt EU-kort och intyg om rätt till vård i Sverige
har svensk inkomst och bor i ett annat nordiskt land.
Du behöver bara fylla i de rutor i ansökan som gäller dig.
1. Du som ansöker
54350101
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
2. Bor i ett annat nordiskt land och ansöker om Intyg om rätt till vård i Sverige
Jag arbetar i Sverige och bifogar anställningsbevis och senaste lönespecifikation
Jag har pension från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten
Jag har ersättning som grundar sig på arbete hos en svensk arbetsgivare, till exempel föräldrapenning eller A-kassa
FK 5435 (001 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
3. Arbetar och ansöker om intyg E106 och E109
Jag arbetar i Sverige och bifogar anställningsbevis och
senaste lönespecifikation
Jag arbetar i ett eller flera andra länder
Jag är utsänd av en svensk arbetsgivare
Jag är anställd på en svensk ambassad
Jag har ersättning som grundar sig på arbete hos en
svensk arbetsgivare, till exempel föräldrapenning eller
A-kassa
Jag arbetar på ett svenskflaggat fartyg och bifogar
anställningsbevis och senaste lönespecifikation
4. Har pension och ansöker om intyg E121
Jag har pension från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten
Jag har pension från ett annat land än Sverige. Ange land:
Jag saknar egen försörjning och flyttar med min partner som är pensionär.
Min partners personnummer är:
2 (2)
Personnummer
5. Har redan intyg E121 och ansöker om nytt EU-kort och Intyg om rätt till vård i Sverige
Jag ansöker om nytt EU-kort och Intyg om rätt till vård i Sverige
Jag anmäler förändringar här, exempelvis att jag har fått pension från ett annat land än Sverige, börjat arbeta,
har ändrat civilstånd eller adress
6. Studerar och ansöker om intyg om rätt till vård i Sverige och EU-kort
Jag går en CSN-berättigad utbildning i ett annat land och bifogar ett antagningsbesked som visar studiernas längd.
7. Folkbokförd i Sverige och ansöker om EU-kort
Jag är medborgare i ett land utanför EU/EES eller Schweiz och är folkbokförd i Sverige. Jag bifogar en kopia av mitt
uppehållstillstånd.
8. Uppgifter om din familj, när din familj bor eller ska bo i ett annat land än du
54350201
Familjens adress
Postnummer och ort
Land
Förnamn och efternamn
Personnummer/födelsedata
Kvinna
Man
Förnamn och efternamn
Personnummer/födelsedata
Kvinna
Man
Förnamn och efternamn
Personnummer/födelsedata
Kvinna
Man
Förnamn och efternamn
Personnummer/födelsedata
Kvinna
Man
Förnamn och efternamn
Personnummer/födelsedata
Kvinna
Man
FK 5435 (001 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
9. Övriga upplysningar
10. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".