אישור כתובת
אישור כתובת שם החולה: _________________________ מספר חשבון: _________________________ תאריך מתן השירות: _________________________ שמי הוא . ___________________.הקשר שלי אל החולה הוא ____________________________ . (בעל/ת הבית ,קרוב/ת משפחה ,חבר/ה ,שותף/ה לדירה) אני מאשר/ת כי מאז התאריך ______________________________ האדם (בני האדם) שצוין(ו) לעיל (חודש/שנה) גר(ים) עמי בכתובת הרשומה להלן. ______________________________________________ (רחוב ומספר בית) _____________________________________________________________ (עיר ,מדינה ,מיקוד) _____________________________________________________________ (מספר טלפון) ______________________________________________ ______________________________ חתימה תאריך תיקון 12/2015 הצהרת החולה שם החולה: _________________________ מספר חשבון: _________________________ תאריך מתן השירות: _________________________ .1הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים שלא הייתה לי (ולבן/ת הזוג שלי) כל הכנסה/הטבות אבטלה החל מ ____________ -עד _______________. (חודש/שנה) (חודש/שנה) חתימת החולה _______________________________ תאריך _________ .2הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים כי אני מתגורר במדינת ניו ג'רזי מאז _________________ וכי בכוונתי להישאר במדינת ניו ג'רזי. (חודש/שנה) חתימת החולה _______________________________ תאריך _________ .3הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים כי לא היו לי (ולבן/ת הזוג שלי) נכסים כלשהם מאז _________________________. חתימת החולה _______________________________ תאריך _________ .4הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים כי אין לי כל ביטוח רפואי שרכשתי בעצמי או באמצעות צד אחר כלשהו לכיסוי הסכום שטרם נפרע עבור שירותי בית החולים שניתנו לי. חתימת החולה _______________________________ תאריך _________ תיקון 12/2015 הצהרה בדבר תמיכה/סיוע שם החולה____________________________________ : מספר החשבון__________________________________ : תאריך מתן השירות______________________________ : הריני מאשר/ת בזאת כי סוג התמיכה והסיוע המפורט להלן ניתן על ידי כיום/בעבר ל- ________________________________________: (שם החולה) כן לא מזון: ____ ____ מחסה: ____ ____ מזומן ____ ____ סכום לחודש$ ________________ : החל מתאריך______________________ : עד_____________________________ : (חודש/שנה) (חודש/שנה) בכתובת זו__________________________________ : (רחוב ומספר) ______________________________________________ (עיר ,מדינה ,מיקוד) אינני אחראי/ת לתשלום ,ואף אין ביכולתי לשלם ,הוצאות בית חולים או הוצאות רפואיות כלשהן עבורו/ה. ______________________ ______________________________ תאריך חתימה ______________________________ שם באותיות דפוס סוג הקשר לחולה: ____________________________________ מספר טלפון ____________________________________ כתובת (אם שונה מהרשום לעיל): ____________________________________ תיקון 12/2015 הרשאה למסירה של רשומות ומידע שם ____________________________________________ :ת .לידה ____________________ כתובת_____________________________________________________________________ : _____________________________________________________________________________ ביטוח לאומי_________________________________ : אני , ____________________________________________ ,מסמיך/ה אתכם בזאת למסור ל- ,Adreima/HackensackUMCכל מידע המתייחס לגילי ,מקום מגוריי ,אזרחותי ,מצבי התעסוקתי ,הכנסתי, הצהרות בדבר נכסיי ו/או דפי חשבון בנק שלי. מתוך הבנה שהמידע שיתקבל ישמש אך ורק לצרכים הקשורים ישירות לבירור הזכאות להיכלל בתוכניות ביטוח לאומי ,תוכנית ,Medicaidותוכנית הסיוע של מדינת ניו ג'רזי לטיפול בבית חולים. הרשאה זו ניתנת מרצוני החופשי ומתוך הבנה מלאה. חתימה _________________________________________ :תאריך______________ : המידע הכלול בטופס זה הוא מידע חסוי וסודי המיועד אך ורק לשימושו של האדם או הגוף שצוינו לעיל .אם הקורא את ההודעה הזו אינו הנמען ,מובא בזאת לידיעתך כי חל איסור מוחלט על כל הפצה או העתקה של האמור בהודעה זו .אם הודעה זו הגיעה אליך בטעות ,נא להודיע לנו על כך באופן מיידי בטלפון ולהחזיר אלינו את ההודעה מקורית לפי הכתובת: HackensackUMC Financial Assistance Office 100 First Street, Suite 300 Hackensack, NJ 07601 (551) 996 - 4343 תודה רבה. תיקון 12/2015 הצהרת תימוכין בבקשה להיכלל בתוכנית הסיוע של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים שם החולה____________________________________ : מספר החשבון__________________________________ : תאריך מתן השירות______________________________ : לכל מאן דבעי: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________ ____________________________ ______________________________ חתימת החולה חתימת בן/ת זוג/תומך/אחר _____________________________ ______________________________ שם באותיות דפוס שם באותיות דפוס _____________________________ ______________________________ תאריך תאריך תיקון 12/2015 הצהרה על פירוד ראיה להיעדר קשרים פיננסיים שם החולה: _________________________ מספר חשבון: _________________________ תאריך מתן השירות: _________________________ .1אני ,_____________________________ ,מצהיר/ה בזאת כי אני חי/ה בנפרד (שם החולה) מבן/ת זוגי מאז ____________________ . (חודש/שנה) _______________________________ חתימת החולה .2אני מצהיר/ה כי אינני מתגורר/ת עם בן/ת זוגי__________________________________ . (חתימת החולה) .3אני מצהיר/ה כי אין לי חשבונות בנק או נכסים אחרים כלשהם במשותף עם בן/ת זוגי ,וכי איננו השוכרים או הבעלים של נכס מקרקעין כלשהו ביחד. __________________________________ (חתימת החולה) .4א) אני מצהיר/ה כי בן/ת זוגי ואני לא הגשנו דוח משותף למס הכנסה מאז שנת ____________. (שנה) (יש לצרף עותק של הדו"ח האחרון שהוגש למס הכנסה לפני תאריך מתן השירות בבית החולים) ב) לא הגשתי ואין ביכולתי למסור עותק של הדוח האחרון שלי למס הכנסה לשנת _______ בגלל ______________________________________________________________ (הסבר בקצרה) ____________________________________________ חתימת החולה .5אני מצהיר/ה כי אינני מקבל/ת ואינני משלם/ת דמי מזונות ,מזונות ילדים ,הכנסה או תמיכה כספית אחרת כלשהי מבן/ת זוגי /לבן/ת זוגי. ___________________________________ חתימת החולה תיקון 12/2015 תצהיר החולה מס' ________________________ MR תאריך___________________ : תאריך לידה________________________ : שם החולה____________________________ : טלפון_______________________ : כתובת________________________________ : ________________________________ אני מצהיר/ה כי האמירות להלן הן נכונות ומדויקות .התיעוד המבוקש אינו נמצא ברשותי במועד הנוכחי .אנסה להשיג את המידע המבוקש ולספק אותו לבית החולים ,לצורך מילוי טופס הבקשה להיכלל ב'תוכנית הסיוע של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים' עם התיעוד המקובל. ). 1אני ,__________________________ ,מצהיר/ה בזאת כי הנני האדם ששמו צוין לעיל .כמו כן ,אני מצהיר/ה כי אין ברשותי שום מסמך מזהה כנדרש על ידי 'תוכנית הסיוע של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים'. ____________________________________________ X ).2אני מתגורר/ת בכתובת הרשומה לעיל מאז _________________________ ובכוונתי להמשיך להיות תושב/ת של מדינת ניו ג'רזי .אין לי מקום מגורים אחר באף מדינה או ארץ אחרת. ____________________________________________ X ).3לי ו/או לבן/ת זוגי לא הייתה כל הכנסה מאז ____________________________ ועד למועד הנוכחי ו/או נתמכתי על ידי __________________________ הקרבה __________________________ במהלך תקופה זו. ____________________________________________ X ).4לי ו/או לבן/ת זוגי לא היו כל נכסים במועד מתן השירות. ____________________________________________ X לי ו/או לבן/ת זוגי היו נכסים בסכום של ______________________ $נכון לתאריך המתן של שירות _________________. כספים אלה היו מופקדים בחשבון עובר ושב _____ ,בחשבון חיסכון _____ ,במזומן _____, אחר (הסבר) ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________ X ).5אין לי שום ביטוח רפואי שרכשתי בעצמי או באמצעות צד אחר כלשהו לכיסוי הסכום שטרם נפרע של החשבון שלי בבית החולים. ____________________________________________ X תיקון 12/2015 המרכז הרפואי של אוניברסיטת HACKENSACK פניה לקבלה לחדר מיון .1שם החולה: ___________________________________ (משפחה) (פרטי) מס' חשבון החולה: ____________________ (אות ראשונה של שם אמצעי) .2כתובת המגורים של החולה: רחוב ___________________________ :מס' דירה ____ עיר ____________:מדינה ___ :מיקוד________ : מספר טלפון: _______________________ (כולל קידומת) .3ביטוח האם יש לחולה ביטוח רפואי או כיסוי ביטוחי אחר? כן___ לא___ לא ידוע___ .4תושבּות של ניו ג'רזי (נא לסמן) כן___ לא___ לא ידוע___ .5תעסוקה (נא לסמן) כן___ לא___ לא ידוע___ ________________________________ שם המעסיק: ________________________________ : כתובת המעסיק: ________________________________ .6הכנסה שנתית משוערת של החולה$_____ : מקור ההכנסה___________________ : סכום ברוטו __________________ $חודשי/דו-שבועי/שבועי (נא לסמן אחד) .7חשבון בנק (נא לסמן) כן___ לא___ לא ידוע___ הנכסים של החולה בתאריך מתן השירות$_______________ : שם הבנק__________________________________ : מספר חשבון________________________________: כתובת הבנק__________________________________ : __________________________________ אני מאשר/ת שהמידע לעיל נכון ומדויק .אני מסמיך/ה את בתי החולים המשתתפים לפנות לכל אדם או גוף לצורך אימות של כל פריט מידע בקשר ליישום תוכנית הסיוע של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים. חתימת הפונה ____________________________ :תאריך_____________ : תיקון 12/2015 הצהרות פונה מחוסר/ת דיור שם החולה____________________________________ : מספר החשבון__________________________________ : תאריך מתן השירות______________________________ : .1אני מצהיר/ה כי אני ,האדם ששמו רשום לעיל ,תושב/ת מחוסר/ת דיור במדינת ניו ג'רזי ,וזהו מצבי מאז _______________________. (חודש/שנה) חתימת החולה ____________________________ תאריך ___________________ .2אני מצהיר/ה שאין ברשותי תעודה מזהה ,ואני מאשר/ת ששמי הוא _____________________. חתימת החולה ____________________________ תאריך ___________________ .3אני מצהיר/ה שלא קיבלתי כל הכנסה ,מזומן ,סיוע או הטבות כלשהן מכל סוג שהוא מאז ______________________________ (חודש/שנה) חתימת החולה ____________________________ תאריך ___________________ .4אני מצהיר/ה שלא היו ברשותי נכסים כלשהם (כגון חשבונות בנק ,מזומן או נכסי מקרקעין) מאז ______________________________ (חודש/שנה) חתימת החולה ____________________________ תאריך ___________________ .5אני מצהיר/ה כי אין לי שום ביטוח רפואי שרכשתי בעצמי או באמצעות צד אחר כלשהו לכיסוי הסכום שטרם נפרע בחשבון בית החולים שלי. תאריך ____________________ חתימת החולה _______________________ .6אני משתמש/ת בכתובת הבאה לצורך קבלת דברי דואר בלבד________________________ : _______________________ _______________________ תיקון 12/2015 הצהרה בדבר קיומה של סיבה לדעת שם החולה____________________________________ : מספר החשבון__________________________________ : תאריך מתן השירות______________________________ : אני ____________________________________________ ,ממלא/ת טופס פניה זה של תוכנית הסיוע (שם החותם/ת) של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים מטעמו של ____________________________________ ,שאין ביכולתו/ה למלא את טופס הפניה (שם החולה) בגלל________________________________________________________________________ : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ אני ________________________________ של החולה ויש לי סיבה לדעת מה מצבו/ה הכספי מכיוון: (הקרבה לחולה) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ______ __________________________________________ ________________________________ חתימה תאריך תיקון 12/2015 הצהרה בדבר כוונה להישאר תאריך _____________ לידיעת כל מאן דבעי, אני ____________________________________________ מצהיר/ה כי אין לי כוונה לשוב לארצי. יש לי כוונה מלאה לחיות בארצות הברית ולהתגורר במדינת ניו ג'רזי. בכבוד רב, _____________________________ חתימה _____________________________ עד/ה
© Copyright 2024