Ladda ner som PDF
KLINIK & VETENSKAP Mer än 100 läkemedel kan vara livshotande vid akut porfyri NYHETER Karolinska får massiv kritik i Macchiarini-fallet #36–37 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 7–20 September 2016 • vol 113 • 1437–1504 Danske läkaren Peter C Gøtzsche TAR STRID MOT PSYKOFARMAKA Inbjudan till fortbildningsdag Psykiatri i primärvården Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, den 18 oktober 2016 Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper. Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en uppdatering om behandling via Internet. Preliminärt program den 18 oktober, 2016: 12:00 – 13:00 Registrering och lunch 13:00 – 13:05 Inledning Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen 13:05 – 13:35 Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå. Docent Owe Bodlund, Umeå 13:35 – 14:05 Den suicidala patienten. Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm 14:05 – 14:35 Patienter med personlighetssyndrom. ffessor Lisa Ekselius, Uppsala Professor 14:35 – 15:05 Kaffe 15:05 – 15:35 ADHD-symptom hos vuxna i primärvården. Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala 15:35 – 16:05 Behandling via Internet: Var står vi i dag? Med. dr. dr Cecilia Svanborg, Stockholm 16:05 – 16:30 Sammanfattning Moderator Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet Programansvarig Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. INNEHÅLL #36–37 2016 7 till 20 september Den danske läkaren Peter C Gøtzsche är tuff i sin kritik av läkegen. medelsbolagen. 1460 60 Fetma tycks kunna ge olika effekter på hälsan hos olika individer. n KLINIK & VETENSKAP kritik i Macchiarini-utredning 1460 Det finns en rad paradoxer med fetma, Två verksamhetschefer på Karolinska tar timeout 1443 Många brister i KI:s hantering 1444 Sylfs AT-rankning. Många AT-läkare saknar personlig handledning Avesta behåller topplacering 1446 Sylfs ordförande Emma Spak kommenterar AT-rankningen 1448 Peter Gøtzsche på krigsstigen mot psykiatrin n DEBATT 1452 Migrän bakom en stor del av ökad sjukfrånvaro 1453 IVO kan jaga bort de psykiatrer som finns kvar 1454 Resistenta cancer- celler orsakar majoriteten av dödsfallen n KULTUR 1498 Samhällets syn på dödfödda barn förr och nu n MÄNNISKOR & MÖTEN 1501 Låten om att googla symtom gjorde kollegerna upprörda. Möt ÖNH-specialisten som släppt sitt andra album. Bra att Kjell Asplund var tydlig i kritiken ONSDAGEN DEN 31 AUGUSTI var en viktig n NYHETER 1442 Sjukhuset får svidande Illustration: Fotolia/IBL Foto: Peter Kroon och det visar sig att fetma inte är självklart skadlig hos alla individer. 1462 Nya rön: Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp 1463 Oklart varför prevalensen av sarkoidos skiljer sig geografiskt Riskfaktorer för cerebral pares studerade i fall–kontrollstudier 1465 Genetik och metabola förlopp bakom den akuta porfyriattacken Översikt 1470 Orgasmen förändras negativt men uteblivet ejakulat ingen stor förlust Originalstudie 1474 Samarbete Tanzania– Sverige för bättre anestesi och intensivvård Vårdutveckling 1457 »De placerar en kvinnlig student i varje smågrupp – just för att garantera en livmoder.« Läs läkarstudenten Sofia Zettermarks krönika. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1441 SIGNERAT Debat- törer missuppfattar läkarnas jouravtal 1478 MEDLEM Information från Sveri- ges läkarförbund 1480 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 1501 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 21 september. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). dag i det sedan länge pågående fallet Macchiarini. Vid en presskonferens presenterade den oberoende utredaren Kjell Asplund resultatet av sin granskning av läkaren Paolo Macchiarinis transplantationer av syntetiska luftstrupar vid Karolinska universitetssjukhuset under åren 2011–2013, se artikel på sidan 1442. Kjell Asplunds framträdande var lugnt och sakligt och ingav respekt. Det fanns inte heller något tvivel i de slutsatser som han redovisade och som kan sammanfattas med att sjukhuset gjort ett antal allvarliga fel i fallet Macchiarini. Att Kjell Asplund var tydlig i sin kritik är glädjande av flera skäl. Dels kan det ses som en bekräftelse på att de som kritiserat sjukhuset haft rätt, dels som en påminnelse till sjukhuset att det inte lönat sig att försöka komma undan kritik genom att inte svara på frågor som ställts. I måndags, den 5 september, var det dags för de externa granskarna att presentera sin utredning om Karolinska institutets hantering av fallet Macchiarini. Granskarna kritiserade Karolinska institutet på flera punkter, se artikel på sidan 1443. Med tanke på den viktiga roll som detta fall spelar inom svensk vård är det lätt att utlova en fortsatt noggrann bevakning av det. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1439 Läkartidningen Volym 113 Astma Relvar Ellipta är avsett för patienter (≥12 år) som behöver underhållsbehandling för astma1 .. For att det helt enkelt inte finns utrymme .. for astma För astmapatienter som har fullt upp varje dag kan även små känningar av astma påverka vardagen. Välj därför Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol) när astman inte kan kontrolleras med enbart ICS: Den första ICS/LABA-kombinationen som ger kontinuerlig effekt i 24 timmar2 Praktisk, med bara en daglig dos1 Tas med en användarvänlig inhalator som patienterna föredrar framför sin vanliga inhalator3,4* Relvar ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AK10. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikationer Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande beta2-agonister. KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister. Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av incidensen av pneumoni, inklusive pneumoni som kräver inläggning på sjukhus, har observerats hos patienter med KOL som får inhalerade kortikosteroider. Läkare bör vara fortsatt vaksamma när det gäller möjlig utveckling av pneumoni hos patienter med KOL eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner överlappar symtomen på KOL-exacerbationer. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 06/2016. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se Referenser: 1. Produktresumén för Relvar Ellipta. GlaxoSmithKline; 2013. 2. Bleecker ER et al. Fluticasone furoate-vilanterol 100/25 mcg compared with fluticasone furoate 100 mcg in asthma: a randomized trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Sep-Oct;2(5):553-61. (flutikasonfuroat/vilanterol) 24-timmars effekt. Helt enkelt. Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten). 3. Svedsater H et al. Ease of use of the ELLIPTA™ dry powder inhaler: data from three randomised controlled trials in patients with asthma. PCRJ. 2014. 14019; doi:10.1038/npjpcrm.2014.19. 4. Svedsater H et al. Qualitative assessment of a two-strip dry powder inhaler (ELLIPTA™) for COPD and asthma. BMC Pulm Med. 2013; 13:72. För mer information och patientmaterial, gå till http://halsa.glaxosmithkline.se/ SE/FFT/0004/16, 201601 SIGNERAT Debattörer missuppfattar läkarnas jouravtal T alesättet »Som fan läser Bibeln«, om medvetna och felaktiga slutsatser som passar ens syften, är ju välbekant. En del debattörers utspel i medier för tankarna till talesättet med sina missvisande bilder av läkarnas jour och beredskap. Vidare skissas en fantasifull koppling mellan läkares arbetstider till behovet av hyrläkare. En förenklad debatt som tyvärr hindrar oss från att hitta lösningar på viktiga problem i hälso- och sjukvården. Beräkningar utförda av revisionsföretaget PwC visar nämligen att fast anställda och heltidsarbetande läkare jobbar mer än 40 timmar i veckan. Läkare är den yrkesgrupp som landstingen får flest arbetade timmar av. Läkare arbetar längre än genomsnittet på hela arbetsmarknaden. Systemet med jour och beredskap ger sålunda fler arbetade timmar än vad olika skiftarbeten skulle innebära. Intentionerna att göra läkare mer tillgängliga genom att avskaffa jouren skulle tvärtom leda till försämringar. PwC:s kartläggning visar att jouravtalet är en billig och flexibel lösning för arbetsgivaren att anpassa sin bemanning utifrån patienternas olikartade behov, dygnet runt. Jouravtalet ger helt enkelt mycket och avancerad vård för pengarna. Om arbetsgivaren vill utöka verksamheten genom att sänka läkares veckoarbetstid och förlägga denna mer utspritt över dygnet skulle fler läkare behöva anställas. De är ju redan fullt sysselsatta. Fler sjuksköterskor och övrig vårdpersonal skulle också behöva anställas, då även deras arbete är neddraget utanför kontorstid. Kostnaderna skulle öka dramatiskt, och det vet förstås även arbetsgivarna. Mindre akutsjukhus runt om i landet skulle också få stora bemanningsproblem om jour och beredskap försvann. För många kliniker är det mest kostnadseffektivt att det finns läkare i jour och beredskap för att rycka in vid akuta behov. Joursystemet är således en garant för tillgång till hög kompetens dygnet runt till en rimlig kostnad och med hög närvaro av läkare under dagtid. Det är ett utsatt och krävande jobb och måste värderas därefter. »Jouravtalet ger helt enkelt mycket och avancerad vård för pengarna.« tillräcklig samordning mellan vårdens verksamheter och vårdgivare, och att rätt uppgifter utförs av rätt yrkeskategorier. Mycket dyrbar läkartid läggs på administration och illa fungerande IT-system. Kostnaderna för hyrläkare är som störst i primärvården. Kostnaden för inhyrd personal som andel av landstingens totala personalkostnader utgör omkring 1–2 procent, en relativt låg andel alltså, men med stor regional variation (Källa: Konkurrensverkets rapport 2015:10). Inte heller inom primärvården är jouravtalet problemet. Vad det handlar om är en i grunden havererad primärvård med personal som går på knäna. En väl fungerande primärvård är en förutsättning för att övrig hälso- och sjukvård ska fungera optimalt. Vi förordar därför en nationell primärvårdsreform utifrån norsk modell. Norge löste sin problematik med bemanning i primärvården som tidigare liknade Sveriges svårigheter. Det som nu krävs är politisk handlingskraft, inga snabba pseudolösningar. Att skylla på inhyrd personal är en dimridå. Hyrläkare är i själva verket en akut lösning på ett rekryteringsproblem. Vad det handlar om är att skapa hållbara arbetsplatser där läkarna kan påverka sin arbetsmiljö och har lön i paritet med sitt medicinska ansvar. Vården blir varken bättre eller mer tillgänglig av att politiker skyller resultaten av illa fungerande kolosser till organisationer på sina anställda eller vill detaljstyra arbetsscheman. Vården blir absolut inte mera attraktiv som arbetsplats. Läkarförbundet kommer aldrig att kompromissa med patientsäkerheten genom att försämra arbetsvillkoren i sjukvården. Heidi Stensmyr Stensmyren ordförande, Läkarförbundet b ordforande@slf.se ordforande@slf Läkarförbundet strävar efter att få ut maximalt med sjukvård för skattebetalarnas pengar. Rätt åtgärder är därför en grundförutsättning. Hit hör att läkarnas arbetstid måste användas rätt. Hit hör också 1441 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Sjukhuset får svidande kritik i Macchiarini-utredning Karolinska universitetssjukhusets utredning av Macchiarini-fallet, som letts av professor emeritus Kjell Asplund, visar på en lång rad brister. Kjell Asplund, ordförande i Statens medicinsk-etiska råd (Smer) och tidigare generaldirektör vid Socialstyrelsen, presenterade förra veckan den externa oberoende utredningen av professor Paolo Macchiarinis transplantationer av syntetiska luftstrupar vid Karolinska universitetssjukhuset under åren 2011–2013. – Macchiarini borde aldrig ha anställts som överläkare, sa Kjell Asplund. Sjukhuset behöver kvalitets- säkra rekryteringsprocessen och vara självständigt i förhållande till Karolinska institutet när det gäller anställ- Kjell Asplund ningar. – Ingen av patienterna hade ett omedelbart livshot, sa han också. Sjukhuset borde ändra sin in- ställning till att operationerna skett som sjukvård med vitalindikation, tion, enligt utredningen. Operationerna var klinisk forskning, enligt utredningen, men någon etikprövning gjordes aldrig. Tillräckliga underlag i form av djurstudier saknades. Över huvud taget visar utredningen att det funnits en bristande respekt för regelverk, och utredningen lämnar sammanlagt 27 rekommendationer till sjukhuset. Utredningen omfattar allt från rekryteringen av Paolo Macchiarini, hur besluten och ansvaret kring operationerna såg ut och vem som har haft ansvaret till konsekvenserna för patientsäkerhet och arbetsmiljö. Hur kunde allt detta hända? Kjell Asplund pratade en del om grupptänkande. – Grupptänkande genomsyrar ganska mycket av vad som hänt, framför allt rekryteringen, att man undertrycker negativa signaler. – Macchiarini omgav sig med en nimbus av framgång, och många ville dansa kring guldkalven. Karolinska är väldigt framgångsrikt och prestigefullt. Det kan uppstå en tystnadskultur. Man vill inte äventyra sin posititon med kritiska frågor kring en till synes framgångsrik verksamhet, sa Kjell Asplund. Utredningen tar också upp arbetsmiljöeffekterna av Macchiarini-fallet: – Många på sjukhuset har farit illa. Fallet har orsakat mycket konflikter, och det är inte bra för patientsäkerheten. Här måste man göra arbetsmiljöinsatser. Någon form av bearbetning och försoning behövs. Elisabet Ohlin Två verksamhetschefer på Karolinska tar timeout h Som en följd av den kritik som Kjell Asplund riktat mot operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset har två chefer på sjukhuset nu tagit timeout. Det meddelade sjukhusdirektören Melvin Samsom kort efter att Kjell Asplund presenterat utredningen. – Det är hård kritik från Kjell Asplund som visar att vårt system har misslyckats. Vår uppgift är nu att lära från utredningen och skapa en handlingsplan för framtiden. Det ska vi ägna åt oss under de kommande veckorna, sa Melvin Samsom på pressträffen. När det gäller beslutsprocessen inför luftstrupsoperationerna och själva utförandet av dem konstaterar Melvin Samsom att det begicks en lång rad fel som påverkade patientsäkerheten: – Lagar och regler följdes inte, och en etisk bedömning gjordes inte. Det är oacceptabelt att ta sådana genvägar och inte i linje med våra regler och värderingar. Enligt Melvin Samsom är det helt klart att ansvaret ligger på verksamhetsledningarna och på de läkare som hade en direkt 1442 Läkartidningen #36–37 2016 relation till patienterna. – Vi kommer att granska detta ansvar mer i detalj de kommande veckorna, men jag har i dag kommit överens med temachefen för hjärta–kärl och verksamhetschefen för ÖNH att de tills vidare ska ta en timeout. Så sent som för ett år sedan, efter att KI hade friat Paolo Macchiarini från forskningsfusk, stod Melvin Samsom fast vid att operationerna utgjorde ett sista halmstrå för patienterna – så kallad vård på vitalindikation – och hade stöd i Helsingforsdeklarationen. En kritik i Kjell Asplunds utredning är att sjukhuset använde begreppet vitalindikation för patienter som inte var livshotande sjuka, och i dag accepterar sjukhusledningen utan reservationer Kjell Asplunds bedömning att operationerna borde ha bedömts som forskning och inte som ren vård. – Vi borde ha bedrivit operationerna som klinisk forskning och följt det regelverk som hör till. Enligt chefläkare Nina Nelson Follin ser man nu över regelverket. – Vi har beslutat om en rutin kring hur man startar kliniska studier för alla forskare och alla ansvariga chefer. Läkartidningen har utan framgång sökt de två chefer som tagit timeout – temachefen för hjärta–kärl, Ulf Lockowandt, och verksamhetschefen för ÖNH, Bo Tideholm – för en kommentar. KI ber patienter om ursäkt rektor vid Karolinska institutet, kommenterar utredningen på KI:s webbplats. – Det är ytterst beklagligt om Karolinska institutet utövat någon typ av påtryckning i rekryteringen av Paolo Macchiarini. Så får naturligtvis inte ske. Det här är frågor som mår bra av att lyftas upp, och jag är tacksam för att Kjell Asplund och utredningen täckt in även KI:s delansvar så att vi kan vidta åtgärder och se till att det inte händer igen, säger Karin Dahlman-Wright. Hon framför dessutom en ursäkt till patienterna och deras anhöriga: – Det kan inte uteslutas att operationerna bidragit till en för tidig död. Vi ser mycket allvarligt på att forskare vid Karolinska institutet har bidragit till detta, och vi beklagar djupt att patienter fått utstå onödigt lidande och vi ber dem och deras anhöriga om ursäkt. Vi ska göra allt vi kan för att förhindra att detta händer igen, säger Karin Dahlman-Wright. h Den av Kjell Asplund ledda utredningen »Fallet Macchiarini« riktar tung kritik mot Karolinska universitetssjukhuset men kritiserar också Karolinska institutet (KI) för att ha utövat påtryckningar både för att Paolo Macchiarini skulle rekryteras och för att han skulle få vara kvar när sjukhuset ville avsluta anställningen. Karin Dahlman-Wright, Michael Lövtrup Karin Bergqvist Många brister i KI:s hantering Slarvig rekryteringsprocess, bristande respekt för regler och dåligt ledarskap. Det är några av utredaren Sten Heckschers slutsatser om KI:s hantering av Macchiarini-ärendet. – Rekryteringen drevs igenom olämpligt. En noggrannare utredning borde ha gjorts. Det är tveksamt om han skulle ha anställts, sa Sten Heckscher, extern utredare av Karolinska institutets hantering av Macchiarini-ärendet, vid presskonferensen på måndagsförmiddagen. – Beredningen var väldigt slarvig, det fanns ingen plan för beredningen. Sten Heckscher berättar om skrivelsen till KI, där 14 professorer starkt förordar att Macchiarini blir gästprofessor. Sedan kommer också referenser in, delvis spontant och från utlandet. Många negativa. Det handlar om avsaknad av omdöme, samarbetssvårigheter, bristan- Sten Heckscher de respekt för regler och till exempel att han inte bedömts vara kompetent för en professur i Florens. – Jag har aldrig sett maken till negativa referenser som kom på Paolo. Det är verkligen ord och inga visor. Om operationerna: – Det är sjukhuset som har det formella ansvaret. Men det finns också ett ansvar hos universitetet. – Vi hävdar framför allt att inför patient 2 och 3 borde man försäkrat sig om att gällande regler iakttogs, så här finns ett ansvar även för universitetet. Om operationerna i Ryssland: – KI har inget ansvar för transplantationerna där. Om förlängningen av Macchiarinis anställning 2013: – Det bara fråga om i vilken form anställningen ska förlängas, aldrig en fråga om annat än att han ska vara kvar. Det är vi väldigt kritiska mot. – Hade man gjort en ordentlig utvärdering hade han aldrig fått en förlängning 2013. Processen är inte godtagbar. – Vi gör styrelsen för KI ansvarig för en hel del. De ska se till att universitetet har goda rutiner. Om Leijonborgs avgång: – Mycket olyckligt. Han kan begripa de brister vi pekat på. Nu blir styrelsen ledarlös mitt i det här arbetet. Elisabet Ohlin Läs mer! Läs KI:s kommentarer på Läkartidningen.se. Leijonborg avgår ur KI:s styrelse h Lars Leijonborg avgår i förtid som styrelseordförande för KI. »Även om styrelsen inte får lägga sig i forskningen, och därför inte har något direkt ansvar för Macchiarini-affären, finns det mycket annat i de omgivande systemen som måste ändras. Jag känner aÄ det är bäst aÄ någon annan, med mer tid och eÄ engagemang som sträcker sig bortom april 2017, är ordförande under den förändringsperiod som nu förestår med Heckscher-rapporten som grund«, skrev Lars Leijonborg i eÄ pressmeddelande. Tidigare har kritik riktats mot Lars Leijonborg för aÄ han så länge backade upp KI:s tidigare rektor Anders Hamsten. Leijonborgs mandatperiSamtliga texter od skulle ha på uppslaget i sin sträckt sig till helhet på Läkar30 april 2017. tidningen.se. Läs mer! Maj-Lis Koivisto Ny avgång – Boka medan det finns platser kvar! Mandelas Afrika Safari i Kruger nationalpark, Garden Route, Panoramarutten och Kapstaden Inklusive två sjukhusbesök 14 dagar från Stockholm 2/2 2017 Pris endast 24 998 kr Den här resan är speciellt framtagen för Läkarförbundets medlemmar. Här väntar Sydafrikas höjdpunkter och besök på en läkarklinik i en kåkstad i Kapstaden samt Groote Schur-sjukhuset och Heart of Cape Town-museet. På Panoramarutten upplever vi storslagna landskap och svindlande utsikter. I Krugerparken ger vi oss ut på safari bland elefanter, lejon, leoparder och noshörningar och grillar under bar himmel. Vi kör längs Garden Route, kryssar på laguner, utforskar Tsitsikamma Nationalparks urskog med sitt imponerande fågelliv, och njuter av Sydafrikas natur på vår väg mot Kapstaden. Här väntar en utflykt till Godahoppsudden, en båttur till lekfulla sälar och pingviner och vinprovningar i anrika Stellenbosch. Priset inkluderar: Svensk reseledare • Flyg Stockholm – Johannesburg – Port Elizabeth – Kapstaden – Stockholm • 11 nätter på hotell och lodges i delat dubbelrum • Frukost dagligen, lunch/matsäck dag 4, 10 och 12, middag dag 2, 4 och 12 • Transport, utflykter och entréer enligt program • Skatter och avgifter albatros.se/slf | 08 – 52 50 38 68 | mån–fre 08:30–17:00 Erbjudandet gäller för Läkarförbundets medlemmar samt medresenär Medl. Rejsegarantifonden Danmark | Med förbehåll för tryckfel och utsålda avgångar 1443 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Sylfs AT-rankning Foto: Maj-Lis Koivisto I KORTHET Märit Halmin STORA DEMONSTRATIONER FÖR EN BÄTTRE SJUKVÅRD h På 26 orter i landet arrangerades demonstrationer under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig« i söndags. Demonstranterna krävde en bättre arbetsmiljö och en mer jämlik och tillgänglig vård för patienterna. På Medborgarplatsen i Stockholm samlades några hundra demonstranter och lyssnade på företrädare för bland annat Vårdförbundet, Njurförbundet och dcancerf dcancerföreningen. Blodcancerföreningen. Märit Halmin, narkosläkare på Danderyds sjukhus och en av initiativtagarna till Läkaruppropet för tre år sedan, var en av talarna. Hon tycker att det är viktigt att även läkarna tar strid för kvaliteten i vården. – Det handlar inte bara om sjuksköterskor och undersköterskor som går på knäna, utan om ett sjukvårdssystem där alla känner att vi skulle kunna göra ett mycket bättre arbete. Det handlar om att de yrkesetiska ideal, som vi alla tycker är viktiga, inte kan konkretiseras, säger hon. Maj-Lis Koivisto STÄRKT MEDDELARSKYDD FÖRESLÅS I LAGRÅDSREMISS h Meddelarskyddet ska stärkas för anställda i privat bedriven, men offentligt finansierad, skola, vård och omsorg. f regeringen i en Dett föreslår lagrådsremiss. s SJUKSTUGAN I DOROTEA ÖPPNAR EFTER ÅR AV STRIDER h Efter flera års strider öppnar sjukstugan i Dorotea igen den 12 september, då patienter tas emot på vårdavdelningen med åtta platser. s Läs mer! på Läkartidningen.se 1444 Läkartidningen #36–37 2016 Många A AT-läkare saknar personlig handledning AT-tjänstgöring utan personlig handledning. Ingen eller liten återkoppling på kompetensutvecklingen. Det är en verklighet för många AT-läkare som framkommer i årets upplaga av Sylfs AT-rankning och som föreningen betecknar som väldigt oroväckande. Varje år sedan 2000 gör Sveriges yngre läkares förening (Sylf) en undersökning bland sina medlemmar som genomför eller nyligen avslutat sin AT. I årets upplaga finns fördjupande frågor om handledning med för första gången. Av resultatet framgår att 30 procent av AT-läkarna på psykiatriplaceringen inte har haft en namngiven handledare, trots att det är ett krav enligt Socialstyrelsens föreskrift. På de andra placeringarna – medicin, kirurgi och allmänmedicin – var det över 90 procent som hade namngiven handledare. Gräver man lite djupare i detta med handledning visar det sig att det i praktiken är många som inte träffat sina handledare: 48 procent av AT-läkare med placering inom medicin och 61 procent av AT-läkarna inom kirurgiplaceringen träffade bara sin handledare vid enstaka tillfällen eller inte alls. Allmänmedicin är det avsnitt som fungerar bäst när det gäller handledning. 99 procent av AT-läkarna hade en personlig handledare, 93,7 procent av AT-läkarna träffade sin handledare minst en gång i veckan och 4,5 procent minst en gång i månaden. Alla hade träffat sin handledare någon gång. – Allmänmedicin skiljer ut sig både när det gäller tillgång till handledare, handledningstid och upplevd kvalitet. Men på sjukhusspecialiteterna ser det dystert ut. Det är ganska skrämmande siffror inom kirurgi. Uppemot tio procent träffar Emma Spak, inte sina hand- ordförande, ledare överSylf. huvudtaget på placeringen, säger Emma Spak, ordförande i Sylf. Inom psykiatrin arbetar man i många fall med grupphandledning. – Vi är tveksamma till om det verkligen är en bra idé att försöka hantera handledning på det sättet. Det är svårt att följa upp sin kompetensutveckling om man aldrig har handledaren för sig själv utan bara har möten i grupp, säger Emma Spak. Handledningen ska ge fördjupad reflektion och erfarenhetsutbyte om den egna läkarrollen. Men bara en tredjedel av dem som svarat uppger att handledningen har bidragit till utveckling av yrkesrollen. Emma Spak säger att två av tre upplever att det inte görs någon kompetensvärdering utöver »sit-ins« och AT-tentan, vilket blir en svag kompetensbedömning om AT-läkaren inte får en återkoppling längs vägen. – Det här ser vi som väldigt oroväckande, och det indikerar att man inte kan upprätthålla det som är intentionen i AT-tjänsten. Det är extremt viktigt att kvaliteten i AT höjs. Vad är risken med utebliven handledning? – Risken för individen, om man hårdrar det, är att man inte blir godkänd. Verksamhetscheferna är de som skriver på att AT-läkaren har fullgjort en AT i enlighet med föreskriften. Socialstyrelsen skulle teoretiskt sett kunna gå ut och kontrollera om handledningen fullgjorts korrekt. Betyder det att den som skriver intygen ljuger? – Kanske inte medvetet. Men om man inte har gjort tjänsten under handledning, vilket är ett krav, då har verksamheten inte gett AT-läkarna möjlighet att uppnå kraven i föreskriften. Det är ju ganska allvarligt. En av sakerna som vi ser som problem är att det inte finns några krav på att kvalitetsgranska AT-tjänstgöringen, säger Emma Spak. Maj-Lis Koivisto Enligt patientsäkerhetsförordningen ska AT-tjänstgöringen ske under handledning. Handledningen ska, enligt Socialstyrelsens föreskrift, fullgöras under varje tjänstgöringsavsnitt av en personlig handledare som är specialist och av en huvudhandledare som har ett övergripande ansvar. Varje AT-läkare ska också ha en individuell skriftlig handlednings- och tjänstgöringsplan. Avesta behåller topplacering När det gäller själva rankningen är det sjukhusen utanför storstäderna som ligger i topp. Avesta, Arvika och Kiruna är de tre bästa orterna. Avesta får topplaceringen med 5,88 poäng på en sexgradig skala. – I toppen finns många sjukhus som har ett bra och välstrukturerat arbete, säger Emma Spak, ordförande i Sylf. Arvika har gjort ett jättekliv på två år, från 2014 års placering i botten på plats 68, till plats 31 förra året och i årets rankning till andra plats. I botten av rankningen finns Nyköping med sina 3,53 poäng, med Enköping och Helsingborg på platserna strax ovanför. Vilka tio som ligger i botten respektive toppen är rätt stabilt, tre av tio är nykomlingar i EN BRONKVIDGANDE UNDERHÅLLSBEHANDLING FÖR SYMTOMATISKA KOL-PATIENTER1 ® ® umeklidinium/vilanterol andas ... mikrog inhalationspulver/inhalaatiojauhe umeclidinium/vilanterol umeklidinium/vilanteroli umeklidinium/ vilanterol Ge KOL-patienter möjlighet till ökad fysisk uthållighet och ett mer aktivt liv2* Anoro (umeklidinium/vilanterol) har visat sig öka uthållighetstiden vid ansträngning med 22 % från baseline till dag 22* Anoro är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm Den oftast rapporterade biverkningen med Anoro var nasofaryngit (9 %). Kardiovaskulära effekter som hjärtarytmier, t.ex. förmaksflimmer och takykardi, kan ses efter administrering av muskarinreceptorantagonister och sympatomimetika som Anoro. Anoro ska därför användas med försiktighet till patienter med svår hjärtkärlsjukdom.1 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: ANORO är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium/22 mikrogram vilanterol) inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Det finns ingen relevant användning av ANORO för en pediatrisk population (under 18 år) för indikationen KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Samtidig användning av icke-selektiva eller selektiva betaadrenerga blockerare ska undvikas om det inte finns mycket starka skäl till att använda dessa. Varningar och försiktighet: ANORO bör inte användas till patienter med astma eftersom det inte har studerats i denna patientgrupp. Liksom annan inhalationsterapi kan administrering av umeklidinium/vilanterol framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande. ANORO är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm. ANORO ska användas med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär sjukdom. Den mest frekvent rapporterade biverkningen av umeklidinium/vilanterol är nasofaryngit (9 %). Begränsningar: Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. För fullständig förskrivarinformation och pris, se “http://www.fass.se”. Datum för översyn av produktresumén 03/2016. GSK, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00. Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten) Referenser: 1. Produktresumén för Anoro Ellipta, 2015. 2. Maltais F et al. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 169. *Poolad post-hoc-analys av två 24-veckorsstudier. Co-primära effektmått: EET och dal-FEV1 vecka 12. Förändringen i uthållighetstid vid ansträngning 3 tim efter dosering dag 2 var 67 sek. (22 %) från ett utgångsvärde på 307 sek. Förbättringen jämfört med placebo var 53 sek., 17 %.2 GlaxoSmithKline AB, Box 516, SE-169 29 Solna, Sverige. www.glaxosmithkline.se ©2014 GSK-koncernen. Med ensamrätt För mer information och material till dina patienter, gå till http://halsa.glaxosmithkline.se/ ANORO ELLIPTA utvecklades i samarbete med SE/UCV/0009/16, 201603 ANORO (umeklidinium/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AL03 NYHETER Fortsättning: Avesta behåller topplaceringen respektive ända, med Alingsås, som rasat från 27:e till 64:e plats som den ort med placering i botten som sjunkit mest jämfört med 2015. Ett annat stort ras står Akademiska sjukhuset i Uppsala för. Sjukhuset har, efter att i några år ha legat bland de 20 bästa, halkat ned från plats 13 till 51. AT-läkarna har fått betygsät- ta varje placering utifrån fyra delar – introduktion, handledning, formell medicinsk utbildning och kollegialt stöd – och dessutom ge ett sammanvägt betyg på varje placering. Det som räddar poängen för många avdelningar är det kollegiala stödet. Fyra av de sju sexorna i rankningen rör detta. De övriga sexorna hamnar på psykiatriplaceringen på Oskarshamns sjukhus. Där är det bara avsnittet formell medicinsk utbildning som får ett lägre betyg, 5,8. – Allmänmedicin sticker ut på tvåa i rankningen som helhet, fruktansvärt låga betyg i allmänmedicinplaceringen. Där faller det kollegiala stödet, det som vi ofta ser som en räddande faktor, säger Emma Spak. – Vi vet att de har gjort ett jättearbete, med en studierektor som varit mycket engagerad. Men avseende den placeringen har de ett arbete kvar att göra i Arvika. Är 3,5 ett dåligt betyg? – Vi brukar inte titta så mycket på absolutbetygen som på relationen mellan de olika betygen, hur väl man klarar av att bibehålla höga betyg och hur man klarar av att komma uppåt i rankningen. Det vi vill att de ska göra är att ta sig uppåt. Vi vill att verksamheterna själva går in och gör en djupare analys av poänginnehållet och vad som är problemet. Men det är klart att vi vill att de ska ha en högre ambitionsnivå än att ligga på 3,5 på sexgradig skala, säger Emma Spak. Maj-Lis Koivisto Läs mer! det sättet att den lägsta nivån i allmänmedicin är högre än den i alla de andra placeringarna. Dock har Arvika, som är om AT-rankningen på Läkartidningen.se Sylfs ordförande Emma Spak kommentarer AT-rankningen: h – Ett litet steg i rätt riktning är att snittväntetiden inte fortsätter att öka utan är tillbaka på 2013 års nivå, även om den fortfarande är alltför lång. – AT-placeringar är fortfarande i snitt 21 månader fastän kravet är 18 månader. Det ser vi som ett problem, att man inte reformerar för att möjliggöra en snabbare genomströmning. Just nu ser vi att väntetiderna blir kortare i flera av de stora regionerna som Stockholm och Skåne, medan de ökar i flera av de mindre landstingen. – Det finns några riktigt, riktigt bra exempel, som sjukhusen som klättrar eller håller sig kvar i toppen på ett bra sätt som Arvika. – Vi är glada att det finns ett starkt kollegialt stöd som hjälper upp bristerna i det formella. Men 1446 Läkartidningen #36–37 2016 det är synd att det är tack vare enskilda personer som har ett stort engagemang i sina kolleger som vissa AT-orter klarar sig. Det är ett problem att man inte klarar av att få den formella strukturen på plats på ett bra sätt. – Det är fortsatt för få som får lov att diskutera sin lön innan de börjar jobba, drygt hälften. Det är ett problem att lönesättningsmodellen inte funkar. Det är en sak som vi, lite nedslagna, fortsätter att notera. – Det är fortsatt så att många AT-läkare går jour ensamma utan rimlig uppbackning. Vi ser detta som ett problem. Vi anser att sjukhusen inte bara behöver se över det formella utan även kulturen kring stödet under jourtid. Maj-Lis Koivisto DE TIO BÄSTA AT-PLACERINGARNA Sjukhus Placering (2015) Snittbetyg, 1-6 b Avesta lasarett 1 (1) 5,88 b Sjukhuset Arvika 2 (31) 5,60 b Kiruna sjukhus 3 (3) 5,55 b Blekingesjukhuset Karlskrona 4 (6) 5,50 b Skaraborgs sjukhus Lidköping 5 (5) 5,45 b Höglandssjukhuset Eksjö–Nässjö 6 (8) 5,44 b Mora lasarett 7 (13) 5,42 b Skaraborgs sjukhus Skövde 8 (8) 5,38 b Gällivare sjukhus 8 (7) 5,38 b Sahlgrenska universitetssjukhuset 8 (16) 5,38 DE TIO SÄMSTA AT-PLACERINGARNA Sjukhus Placering (2015) Snittbetyg, 1-6 b Nyköpings lasarett 67 (49) 3,53 b Lasarettet i Enköping 66 (63) 3,64 b Helsingborgs lasarett 65 (58) 3,85 b Alingsås lasarett 63 (27) 4,00 b Trelleborgs lasarett 63 (70) 4,00 b Skånes universitetssjukhus Lund 62 (66) 4,04 b Danderyds sjukhus 61 (51) 4,13 b Centralsjukhuset Kristianstad 60 (61) 4,18 b Södra Älvsborgs sjukhus 59 (60) 4,19 b Ystad lasarett 58 (43) 4,22 KORTAST VÄNTETID I MORA Utanför storstäderna är väntetiderna till AT-platser korta. Till Mora lasarett, som placerar sig som sjua bland de tio bästa AT-orterna, är väntetiden kortast, 3,2 månader. Genomsnittsväntetiden är 9,1 månader. Längst får den som vill göra AT i Södertälje vänta: 21,5 månader. Södertälje placerar sig för övrigt på plats 45 i rankningen av 69 utbildningsorter, varav 67 har haft fler än fem svarande och är med i uppställningen. AT-RANKNINGEN b 1 366 personer i AT-tjänst eller som erhållit läkarlegitimation efter 30 november 2015 svarade på enkäten. Svarsfrekvensen var 57 procent, vilket är lägre än föregående år då den var 71 procent. b Placeringar med mindre än fem svarande ingår inte i rankningen. De finns dock med i resultatredovisningen för AT-läkargruppen som helhet. b Enkäten, som var webbaserad, gick ut till medlemmar i Läkarförbundet försommaren 2016. Genom sociala medier och fackligt aktiva på arbetsplatserna nåddes även 104 personer som inte var medlemmar. »LÅNG AT-TID KLARAR VÅRDPRODUKTIONEN« AT-tjänstgöringen ska omfatta minst 18 månader, men de flesta som svarat på enkäten har 21 månaders AT-tjänst. Sylf ser positivt på att AT:n kan förlängas om det innebär möjlighet till avlönad forskningstid, ledarskapsutveckling och pedagogisk meritering, men är mycket kritiska till att AT förlängs för att använda AT-läkarna för att täcka upp vakanser. »Att landstingen fortfarande i så liten utsträckning tillhandahåller 18 månaders AT kan rimligen bara förklaras av att AT-läkarna i så stor utsträckning behövs för att klara vårdproduktionen att sjukvårdshuvudmännen inte är beredda att minska den tid AT-läkarna är som mest produktiv – i slutet av sjukhusplaceringarna«, skriver Sylf i rapporten. s Inbjudan till symposium Ögonsjukdomar SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET, STOCKHOLM, 21 SEPTEMBER Utvecklingen inom ögonspecialiteten har gått oerhört snabbt under de senaste årtiondena. I början av 1980-talet vågade man inte sätta in intraokulärlinser efter kataraktoperationer på patienter under 60 år och nu sker det på i princip nyfödda efter operation för kongenital katarakt. Makuladegeneration ansågs tills ganska nyligen vara en obotlig sjukdom, och vi ser i dag att patienter med glaukom mäter trycket själva med handhållna tonometrar. Vi kommer under detta symposium att få ta del av denna snabba utveckling i form av ett par nedslag i modern oftalmologi. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 21 SEPTEMBER, 2016 12:00–13:00 13:00–13:05 13:05–13:30 13:30–13:55 Registrering och lättare lunch Inledning Professor Jan Ygge, Karolinska institutet Keratokonus Professor Anders Behndig, Norrlands universitetssjukhus Makuladegeneration – en sjukdom i den biomedicinska frontlinjen Adj professor Anders Kvanta, Karolinska institutet 13:55–14:20 Nya diagnostiska metoder och behandlingsstrategier vid glaukom Docent Boel Bengtsson, Lunds universitet 14:20–14:45 Kaffe 14:45–15:15 Nyföddhetsretinopati Professor Ann Hellström, Göteborgs universitet 15:15–15:40 Uveiter Talare meddelas inom kort 15:40–16:05 Katarakt Talare meddelas inom kort 16:05–16:30 Botulinumtoxinets användning inom oftalmologin Professor Jan Ygge, Karolinska institutet 16:30–17:00 Sammanfattning Moderator: Professor Jan Ygge Karolinska institutet Programansvariga: Professor Jan Ygge och Läkartidningen Välkommen! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i SÄL betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem i SLF erhåller 50% rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. TID & PLATS: 21 september 2016 kl 12:00–17:00. Stora salen, Svenska läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm . Utställare Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events Foto: Peter Kroon NYHETER INTERVJU 1448 Läkartidningen #36–37 2016 Den danske läkaren Peter C Gøtzsche är tillbaka med en ny bok. Denna gång är det psykiatrin som utsätts för hård kritik. Och han är tuff i sina omdömen. Läkare och myndigheter korrumperas av läkemedelsbolagen och ljuger för patienter och medborgare, 98 procent av dagens psykofarmakaanvändning är onödig och man bör förbjuda läkemedelsbolagen att göra kliniska studier, är några av åsikterna han för fram. Peter Gøtzsche på krigsstigen mot psykiatrin D en stridbare och frispråkige professorn vid Köpenhamns universitet, Peter C Gøtzsche, har en lång erfarenhet av att granska kliniska studier. Han grundade det nordiska Cochrane-centret i Köpenhamn 1993 där han fortfarande är högste chef. Han har genom åren gjort sig känd som en stark kritiker av bland annat mammografiscreening och läkemedelsindustrins agerande i forskning och marknadsföring av sina läkemedel. Vid sidan av jobbet som chef för Cochrane i Köpenhamn har han – som privatperson – publicerat böcker i dessa ämnen, och i somras kom hans senaste bok om psykiatri ut på svenska. Och det är ingen nådig bild som Peter C Gøtzsche målar upp. Han skrev visserligen två kapitel om psykiatri och psykofarmaka redan i sin förra bok om läkemedelsindustrin, »Dödliga mediciner och organiserad brottslighet«, men han fick anledning att ännu djupare detaljgranska området och blev bestört av vad han fann. Därför behövdes det en helt ny bok. – När jag såg hur manipulerade läkemedelsförsöken var, värre än inom något annat område jag har sett, och dessutom med läkare som regelmässigt ljuger för sina patienter, då kände jag att jag måste skriva om det. Jag har skrivit den här boken för att hjälpa människor att ta ansvar över sina liv och inte lämna över det till sin psykiater. Jag menar att psykofarmaka, som de används i dag, gör mer skada än nytta, säger han. Peter C Gøtzsche är känd för att inte hålla igen på kritiken. Hans böcker har titlar som »Dödlig medicin« och »Dödlig psykiatri«, och läkemedelsindustrin kallar han regelmässigt för kriminalindustrin. – Jag uttalar mig först efter att jag har studerat fakta mycket noga. Jag kommer fram till vissa slutsatser och sedan finns det ingen anledning att använda eufemismer, jag kallar en spade för en spade. När våra läkemedel är den tredje vanligaste dödsorsaken och när det går att visa att medicinalindustrin, eller kriminalindustrin som jag kallar den, har en aäärsmodell som 1449 Läkartidningen Volym 113 NYHETER INTERVJU delvis är som organiserad brottslighet, varför ska jag då inte säga det? säger han. Han förstår mycket väl att hans drastiska formuleringar kan uppfattas som provocerande, men han tror inte att det skrämmer bort någon från hans slutsatser. – Nej, det tror jag inte alls på. Ska man ha upp folk ur stolen så behöver man provocera dem lite. Annars händer inte mycket, säger han. Men det är inte provokationen som är målet, inte heller uppmärksamheten. – Vi skadar så oerhört många patienter att jag nästan känner det som en plikt att upplysa allmänheten om detta så att de har en chans att säga att »jag är inte så säker på att jag vill ha det läkemedlet«, säger han. Det han säger sig ha funnit i sin gransk- ning är att en klar majoritet av alla kliniska studier av psykofarmaka är manipulerade på flera olika sätt och därför opålitliga. För det första är de otillräckligt blindade eftersom alla psykofarmaka ger biverkningar som till exempel muntorrhet, medan vanliga placebotabletter inte ger det i samma utsträckning. Detta innebär i sin tur att de behandlande psykiatrerna kan lista ut vilka patienter som har fått aktiv behandling och inte. – Och när psykiatrerna har gissat vem som får aktiv behandling och vem som får placebo är det ju mänskligt att de övervärderar effekten. De blir ju dessutom belönade om de övervärderar effekten, för då kommer industrin tillbaka igen med sina pengar och vill gärna be psykiatern att delta i en ny studie, säger Peter C Gøtzsche. En korrekt blindad studie använder i stället placebo med exempelvis atropin, som ger samma slags muntorrhet som den psykofarmaka som undersöks, men de studierna är sällsynta, enligt Peter C Gøtzsche. Det andra felet som han menar regel- bundet görs i studierna är att de patienter som studeras ofta redan behandlas med psykofarmaka liknande den som ska undersökas samtidigt som den »wash-out«-period som föregår studiestarten är alltför kort. Patienterna som randomiseras till placebogruppen drabbas då av olika abstinenssymtom vilket påverkar utfallet i placebogruppen och därmed utfallet i hela studien. – Majoriteten av psykofarmakastudierna är manipulerade. Därför är den visade effekten mycket tveksam för psykofarmaka generellt, säger Peter C Gøtzsche. Men att effekterna i studierna kan ifrå1450 Läkartidningen #36–37 2016 »Majoriteten av psykofarmakastudierna är manipulerade. Därför är den visade effekten mycket tveksam för psykofarmaka generellt.« gasättas är inte det värsta, menar han. Det är i stället biverkningarna. – Psykofarmaka ökar risken för att man ska bli beroende och minskar chansen för att man ska bearbeta sina känslor och problem eftersom de lägger som ett lock på känslorna. Dessutom tar psykofarmaka död på många patienter genom sina biverkningar, och många grupper av psykofarmaka ökar också risken för våld, det är väldigt väl dokumenterat, säger han. – Jag förstår heller inte hur man kan använda antidepressiva läkemedel i syfte att minska risken för självmord. Det stämmer ju inte alls, antidepressiva läkemedel ökar risken för självmord, säger han. Här kliver han rakt in i den mycket infekterade vetenskapliga strid som står mellan de forskare som hävdar att antidepressiv behandling ehandling minskar risken för självsjälv mord och de som, liksom han själv, menar att behandlingen i stället ökar risken. I boken lyfter han fram mängder av argu- ment och belägg för att förekomsten av självmord är förhöjd vid SSRI-behandling, alltifrån kliniska studier till olika fallrapporter, men han argumenterar även för att företagen i många kliniska studier har manipulerat resultaten genom att helt undanhålla självmordsfall eller flytta dem från behandlingsgruppen till placebogruppen, hur de har kodat om självmord och självmordstankar till luddigare omskrivningar så att de försvunnit ur statistiken. Han visar också hur både den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och den amerikanska (FDA) har låtit bolagen hållas. Det är besvärande uppgifter för alla inblandade parter, men samtidigt är påståendena överväldigande många och näst intill omöjliga att kontrollera, även om i princip alla finns i en lång referenslista i slutet av boken. Det är också lätt att instinktivt värja sig mot implikationerna av uppgifterna. Skulle alla inblandade ljuga och bedra och vara med i en stor konspiration? – »Just follow the money«, och du får alla förklaringar. Man behöver inte använda ord som »konspiration«, det är pengarna som styr det hela, säger Peter C Gøtzsche. Men skulle verkligen läkemedelsindustrin vara korrupt rakt igenom? – Ja, fullständigt. De bryr sig inte om dödsfall så länge det inte påverkar försäljningen. Då gör det ingenting. Så är det ju, säger han. Men läkemedelsmyndigheterna är ju medborgarnas garanter för läkemedlens säkerhet och effekt, skulle de se mellan fingrarna medan läkemedelsbolagen gömmer undan självmord? Det verkar ändå minst sagt osannolikt. – Jag har skrivit vad jag tycker om läkemedelsmyndigheterna, och det tycker de inte om. De är alltför mycket på industrins sida och för lite på patienternas sida. Det är det största problemet. Det »’Just follow the money’, och du får alla förklaringar.« finns för många intressekonflikter med experter som både ger råd till myndigheterna och tar pengar från industrin. Sedan har vi svängdörrsmekanismen där folk från industrin byter jobb till läkemedelsmyndigheten och tvärtom. De kan gå fram och tillbaka och har då en väldigt PETER C GØTZSCHE ÅLDER: 66 år. TITEL: Professor vid Köpenhamns universitet och direktör för Nordiska Cochranecentret. BAKGRUND: Invärtesmedicinare. CIVILSTÅND: Gift. BARN: Ja, två stycken. Foto: Peter Kroon OKÄNDA FAKTA: Motionerar nästan varje dag. Löpning, cykling, tennis eller golf är favoriter. »Det håller en ung att använda både huvudet och kroppen«, säger han. stor »förståelse« för industrins syn. Det är många som har kritiserat det här, inte bara jag, säger han. Peter C Gøtzsche menar att dagens använd- ning av psykofarmaka är våldsamt överdriven. Han har räknat fram att en rimlig användning ligger på ungefär två procent av dagens användning. – Ska vi använda psykofarmaka så ska de användas väldigt, väldigt lite och nästan uteslutande i akuta situationer, säger han. Läkemedelsgrupperna antidepressiva, psykostimulantia och antidemensläkemedel behövs inte alls, menar han, och sedan finns det ett ytterst litet behov av antipsykotika och ångestdämpande läkemedel. Effekten av en sådan drastisk förändring i förskrivningen skulle bara vara positiv, menar han. – Ja, vi skulle få en friskare befolkning med färre dödsfall, säger han. I den kraftiga kritiken av både psykiatrin och psykofarmaka som Peter C Gøtzsche levererar finns det helt uppenbara paralleller till scientologikyrkan och dess undergruppering Kommittén för mänskliga rättigheter, som under lång tid har fört en kamp mot allt vad psykiatri heter. Men här drar Peter C Gøtzsche en mycket skarp gräns. – Scientologikyrkan är en alldeles förfärlig pseudoreligiös och pseudovetenskaplig sekt. Det spelar ingen roll vad de tycker om psykiatri. Det finns säkert folk inom scientologin som gillar öl. Jag tycker också om öl, men det gör inte att vi »Läkemedelsindustrin ska inte ha något med kliniska prövningar att göra … Studierna är ju inte oberoende när industrin gör dem.« har något gemensamt. Jag har aldrig haft något med dem att göra, och jag kommer aldrig att få det, säger han. I stället går han vidare och kritiserar psykiatrer och andra läkare som har något slags ekonomisk relation till läkemedelsindustrin. Han menar att de brister i sitt ansvar. – Jag är faktiskt besviken på mina kollegor. De klarar inte detta. En advokat får inte lov att representera båda sidor. Men läkare tycker att de kan göra det. De försöker representera både medicinalindustrin och sina patienter, det kan de inte, säger han. Han menar att det bara finns ett trovärdigt sätt för läkare att förhålla sig till ekonomiska relationer med läkemedelsindustrin. – Jag tycker inte att läkare ska ha några som helst ekonomiska ersättningar från medicinalindustrin. Jag förklarar i min bok att det är väldigt enkelt: »Just say no«, säger han. Men det är egentligen inte läkarna som är grundproblemet här utan läkemedels- Den enda dansk som någonsin har publicerat över 70 artiklar i de fem stora vetenskapliga tidskrifterna BMJ, Lancet, JAMA, New England Journal of Medicine och Annals of Internal Medicine. företagen. Om Peter C Gøtzsche har rätt i sin beskrivning är det de som manipulerar och förvränger data och korrumperar både läkare och myndigheter. Han har också ett recept för att lösa det problemet. – Läkemedelsindustrin ska inte ha något med kliniska prövningar att göra. Vi måste förbjuda dem att göra kliniska prövningar. Studierna är ju inte oberoende när industrin gör dem, säger han. I stället menar han att nya läkemedel ska testas av läkare på sjukhus med en offentlig finansiering, eller möjligtvis att läkemedelsföretagen betalar, men utan att ha något inflytande. – Det är ju vansinne att de som testar läkemedlen är desamma som tjänar pengar på dem. Alla kan ju se att det är vansinne. Det vi behöver nu är politisk vilja och att komma överens globalt, säger han. Och han har även satt in en stöt på den po- litiska nivån, berättar han. Vid två EU-möten i våras ombads deltagarna tänka nytt för att minska läkemedelskostnaderna. Peter C Gøtzsche introducerade tanken att man skulle ta bort alla patent på läkemedel. Det hela blev till slut en rapport som ska diskuteras i EU. Men han och de andra deltagarna spinner också vidare själva. – Vi håller på att skriva en artikel om detta. Hur skulle ett samhälle se ut som inte hade patent, där man faktiskt gör forskning för att gynna patienterna och inte profiten? säger han. Text: Fredrik Hedlund Foto: Peter Kroon 1451 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! FÖRBUNDET HAR LÄST – MEN INTE FÖRSTÅTT h Förstår inte nuvarande ledning i Läkarförbundet att många medlemmar presterar för litet och att en stor del av sjukhusläkarna måste vidareutbildas till de områden där vården behövs, och framför allt att antalet allmänläkare måste öka om vi vill hävda att allmänmedicin ska utgöra sjukvårdens bas, skriver Håkan Borg. Läkartidningen. 2016;113:D6HH REPLIK h Vad som inte nämns i ditt inlägg är att Läkarförbundet länge lyft fram att sjukhusläkare ska kunna verka i öppen specialistvård, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson. Migrän bakom en stor del av ökad sjukfrånvaro Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder. Sjukfrånvaron i landet fortsätter att öka. Kostnaderna för sjukpenning beräknas i år öka med 3,8 miljarder kronor. Psykiska diagnoser utgör den vanligaste sjukskrivningsorsaken, och en tydlig tendens är att kvinnornas sjukfrånv sjukfrån sjukfrånvaro ökar snabbare än männens. Det finns en reell ökning av olika besvär bakom ohälsotalet. Stress anses som en viktig orsak till den ökande sjukskrivningen, och vissa personer är mer stresskänsliga än andra. Med stress menas då inte ett jäktigt arbete med pressat arbetsschema, vilket är en vanlig missuppfattning. Stress är en överbelastning i hjärnan av olika sinnesintryck eller mentala stressorer. Det förs en diskussion om den ökande skärmanvändningen, den ständiga datauppkopplingen och mobilanvändningLäkartidningen. 2016;113:D7ZH en. Ljud och ljus är sinnesintryck som allt mer belastar vår hjärna. Speciellt ljudbelastningen har ökat på arbetsLÅT PSYKOLOGER SKÖTA platser och i klassrum. Vanligt SJUKSKRIVNINGAR buller kan vi mäta, men det h För att minska admilågfrekventa bullret och nistrationsbördan, infraljud – buller som vi avlasta läkarna och uppfattar med vår göra processen Läs mer! inte hörsel – tänker vi inte mer rättvis föreFler inlägg finns på. Lågfrekvent bulslås att bedömning aÖ läsa på ler och infraljud från Läkartidningen.se av arbetsförmåmekanisk ventilation ga – och därmed och luftkonditionering sjukskrivningar av finns på alla arbetsplatpatienter med psykisk ser, och ohörbart fluktuerande ohälsa utan farmakologisk infraljud från vindkraftverk behandling – delegeras till påverkar allt fler [1]. psykologer och psykoterapeuPå vår mottagning möter vi ter, skriver Faraidoun Moradi. Läkartidningen. 2016;113:D7WY varje vecka många långtids1452 Läkartidningen #36–37 2016 Håkan Enbom, MD, PhD, ÖNH-specialist, otoneurolog Inga Malcus Enbom, ÖNH-specialist; båda Cityhälsan ÖNH, Ängelholm b bokning@cityhalsan.com sjukskrivna patienter med yrsel, tinnitus, ljudöverkänslighet eller andra migränrelaterade symtom utan typisk migränhuvudvärk. Vi menar att en alltmer ökande sensorisk stress av olika sinnesintryck och en bristande förståelse av hur mångfacetterad migränsjukdomen är ligger bakom en stor del av den ökande sjukskrivningen. Illustration: Fotolia/IBL ! Risken att få migränhuvudvärk någon gång under en livstid uppgår till ungefär 18 procent för män och 43 procent för kvinnor [5]. Det innebär att andelen personer som är anlagsbärare för migrän är betydligt större, kanske upp till 50 procent av befolkningen [5, 6]. Om man bär på få migrängener kanske man aldrig får migränhuvudvärk, men kan hela livet besväras av ljus- , ljud- och doftöverkänslighet eller åksjuka. Om man bär på många migrängener innebär det att man är känsligare och lättare drabbas av migränhuvudvärk eller andra migränrelaterade besvär. När vi nu exponeras allt mer för »... sannolikt att allt fler med anlag för migrän faktiskt utvecklar symtom ...« Migrän är en ärftlig benägenhet att utveckla en ökad retbarhet i centrala nervsystemet. Ökad stress av sinnesintryck kan framkalla en överkänslighet i hjärnans nervsystem (central sensitisering) som ger en ökad känslighet för ljud, ljus, dofter, beröring, åksjuka och även ökad tarmkänslighet med IBSlika symtom [2, 3]. Ytterligare stressbelastning ger migränhuvudvärk, migränyrsel eller andra besvär som tinnitus, sömnstörning och psykiska symtom som depression, ångest och kognitiva besvär. Även pisksnärtsskada och fibromyalgi torde vara migränrelaterade [4]. faktorer som stressar centrala nervsystemet är det sannolikt att allt fler med anlag för migrän faktiskt utvecklar symtom som kan variera från huvudvärk till kognitiva störningar och psykiska besvär. Buller rankas bland de miljöpåverkande faktorer som har störst inverkan på folkhälsan enligt WHO och är den miljöpåverkande stressfaktor som fortfarande ökar [7, 8]. Eftersom infraljudsbuller inte uppfattas av hörseln borde detta ingå vid bullermätning i bostäder och på arbetsplatser [9]. Framför allt är det viktigt att kunskapen om migrän utan huvudvärk fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder i stället för symtombehandling och sjukskrivning.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se IVO kan jaga bort de psykiatrer som finns kvar Är IVO:s förfarande etiskt och rimligt? undrar Anders Elverfors, utifrån egna erfarenheter av myndighetens sätt att handlägga ärenden. Under senare år har man inom kriminalvården påbörjat en studie (PAMUT) där man gör en noggrann neuropsykiatrisk utredning av vissa intagna avseende neuropsykiatrisk problematik (ADHD). Jag har som psykiater varit delaktig i ett stort antal utredningar. Många interner har fått en ADHD-diagnos, och även möjlighet att påbörja medicinering under sin verkställighet. Det har varit stora svårigheter att vidareremittera dessa patienter till den öppenpsykiatriska vården efter verkställighetens slut. Anders Elverfors, leg läkare, specialist i allmän- och rättspsykiatri; med doktor, Läkarhuset Anders Elverfors, Göteborg b anders@elverfors.se Jag har sett det som en moralisk skyldighet att i vissa fall hjälpa patienter med fortsatt medicinering efter frigivningen. Många har med hjälp av centralstimulantia kunnat avhålla sig från drogmissbruk, hålla sig borta från kriminalitet och successivt lyckats med en nystart i sina liv. För över ett år sedan rapporte- rade ett apotek till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att jag skrivit ut en för hög dos centralstimulantia (3 gånger maximal dosering enligt Fass) till en patient med kriminellt förflutet och tidigare omfattande missbruk av centralstimulantia i självmedicinerande syfte. Patienten har med hjälp av centralstimulantia fungerat mycket bra, och kunnat sluta med sitt missbruk och sin kriminalitet. Efter anmälan fick jag ett brev från IVO med begäran om att inom 14 dagar inkomma med journaluppgifter om 12 av mina patienter och förklara min förskrivning av läkemedel. Jag skickade uppgifterna samma dag. Under nästan ett års tid hördes inte ett ord från IVO, och jag trodde att saken var ur världen. I början av april 2016 – ett år efter IVO:s initiala förfrågan – fick jag ett brev där jag blev kallad till ett möte med 14 dagars framförhållning! Vid mötet hade IVO (som före- » Under nästan ett års tid hördes inte ett ord från IVO, och jag trodde att saken var ur världen.« träddes av en jurist och en läkare) inga direkta synpunkter på min hantering av mina patienter men ansåg att jag borde vara tydligare i motiveringen av doser och anledningen till förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Jag anser själv att jag har mycket stor rutin som BET-165560-SE 08.2016 Klagar dina OAB patienter över muntorrhet? T Ta samtalet om överaktiv blåsa (OAB) med dina patienter ● Den första ß -agonisten mot överaktiv blåsa ● Effekt på alla grundläggande OAB-symtom ● Muntorrhet på placebonivå 1,2 3 1,2 1,2 Muntorrhet på placebonivå1,2 Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395 ▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är baserad på produktresumé daterad 2016-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se 1453 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Här nedan hittar du utdrag ur läsarkommentarer. Läs dem i sin helhet på nätet! LÄSARKOMMENTARER »Vi tar utredningens resultat på största allvar.« Det säger Karolinska universitetssjukhusets sjukhusdirektör Melvin Samsom i en kommentar till den svidande kritik som sjukhuset får i Kjell Asplunds utredning av Macchiarini-fallet [Läkartidningen. 2016;113:D9DY]. Här följer utdrag ur några läsarkommentarer: h Bra att att KS gjort utred- ningen som var mycket bra. Men det finns uppenbarligen många stenar att vända på. Jan-Olof Svärd h Det märkliga är att den medicinska skandal som kan tävla i storlek med denna även den inträffade på thoraxkirurgiska kliniken vid Karolinska sjukhuset för nästan 30 år sedan, nämligen den så kallade Sembaffären! Leif Bergdahl Utdrag ur kommentarer till krönikan »Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation och inte forcerar samtal om att sjukdomen är obotlig.« Läkartidningen. 2016;113:D6PD Forts på »Ivo kan jaga bort ...« läkare. Jag har aldrig tidigare blivit »prickad« och vet att jag är uppskattad av patienter och arbetskollegor. Jag för alltid noggranna journalanteckningar och är restriktiv när det gäller förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Jag vet att även andra seriösa kollegor blivit utsatta för liknande granskningar av IVO. Läkartidningen #36–37 2016 är väl så som vården är tänkt att fungera? Är IVO:s förfarande etiskt och rimligt? Jag upplever handläggandet som mycket kränkande.s b Författaren disputerade 1997 i farmakologi vid Göteborgs universitet. Anders Elverfors har en egen etablering (nationella taxan) och är ansluten till Praktikertjänst AB. Han arbetar även som konsultläkare åt Statens institutionsstyrelse (SIS) och inom kriminalvården. Resistenta cancerceller orsakar majoriteten av dödsfallen Klinisk onkologi står inför ett paradigmskifte. Fokus måste vara att bekämpa de farliga terapiresistenta stamcellerna. Trots alla grundvetenskapliga landvinningar de senaste decennierna är den totala mortaliteten i maligna diagnoser i stort sett oförändrad. Nuvarande terapi fokuserar inte på de verkligt farliga terapiresistenta stamcellerna.För att eliminera dessa krävs en helt ny strategi som utnyttjar nanomedicin. Detta diskuteras i en översikt [1]. Eftersom cancerincidensen i nästa generation kommer att ligga runt 50 procent torde en ny terapifilosofi angå hela den svenska läkarkåren. Joakim Larson och Ann-Mari Svennerholm uppmärksammade nyligen i en artikel i LT h Den här korta nästan sköndet hot mot mänskligheten litterära texten har så mycket att lära oss... som antibiotikaresistens hos Christina Ledin bakterier utgör [2]. Varningen är befogad. Inom klinisk onh Det finns sällan bara ett kologi existerar ett liknande sätt att nå ett bestämt hot, nämligen multipel mål men den insikten drogresistens hos canär så förtvivlat lätt cerceller. De genetiska Tyck till! att glömma bort. mekanismerna bakDu kan kommentera F Freddy Malmberg inlägg på om resistens hos bakLäkartidningen.se terier och cancerh Läkekonst handceller torde vara lar om timing och snarlika. fingertoppskänsla, om Mortaliteten i att starta där patienten befinner sig just i dag, just nu. maligna diagnoser är Peter Strang fortsatt närmare 50 pro1454 Det råder stor brist på psykiatrer i Sverige. Ska vi jaga bort de få som finns kvar? När IVO påbörjar utredningar av detta slag bör man vara försiktig och aldrig inta en repressiv attityd. Man bör ta reda på fakta innan man attackerar. Inom privatpsykiatrin har flertalet patienter haft samma läkare under mycket lång tid och vi känner våra patienter väl. Det Sten Friberg, docent, f d överläkare i onkologi cent. Cirka var tredje svensk drabbas i dag av någon form av malignitet. I nästa generation förväntas incidensen ha stigit till varannan individ. Majoriteten av alla dödsfall i cancer orsakas av multipel drogresistens hos cancercellerna. För att sänka mortaliteten i cancer måste dessa resistenta cancerceller blockeras eller elimineras. Detta fordrar en ny terapistrategi. Klinisk onkologi står därför inför ett paradigmskifte. Morgondagens generella onko- logiska terapi blir med all sannolikhet individuell, komplex och dyrbar, samt både multifokal och sekventiell. Några tänkbara steg är: b Blockering av de gener som framkallar tumörcellernas resistens. bA Avlivning av de adulta tumörceller som skyddar de maligna och »slumrande« (dormant) stamcellerna. (Detta är syftet med dagens generella onkologiska terapi.) bA Avlägsnande av de avlivade tumörcellerna. b Initiering av proliferation hos de nu »nakna« stamcellerna, som då blir känsliga för terapi. bA Avlivning av de prolifererande stamcellerna, eller induktion av permanent dvala hos dessa. För de flesta av dessa steg finns redan i dag lämpliga verksamma ämnen (agens). Flera av dem är dock toxiska för patienten, som därför måste skyddas. Nanopreparat kan skydda dessa agens under transporten genom patientens kropp och/eller skydda patienten till dess att det aktiva ämnet når sitt mål. Vad vi saknar är kunskap om durationen för de olika stegen. Effektiv målsökning för aktiva agens finns redan för ytligt belägna tumörer, men saknas för djupt belägna.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig lista finns på Illustration: Fotolia/IBL /IBL Läkartidningen.se TRESIBA® (insulin degludek) – NYHET LÄGRE PRIS FRÅN OCH MED 1 MAJ 2016* Tresiba® – ett basinsulin för personer med typ 1- och typ 2-diabetes1 1. Sänkning av HbA1c.2,3 2. Lägre risk för nattliga hypoglykemier jämfört med glargin 100 E/ml.2,3 3. Injiceras en gång om dagen – vid flexibel tidpunkt när det behövs.1 ® Referenser: 1. Tresiba SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Rodbard, H.W., et al., Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1298-304. 3. Bode, B.W., et al., Diabet.Med., 2013. 30(11): p. 1293-1297. Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06.Injektionsvätska, lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba® FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/ ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. insulin degludek Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com SE/TB/0416/0156 04/2016 * AUP Inbjudan till fortbildningsdag 80 anmälda! Diabetes i primärvården Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016 I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna. Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen! Preliminärt program den 28 september, 2016 12:00–13:00 Registrering och lunch 13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings universitet 13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral 13:30–13:55 Diagnostik Med dr Viveca Gyberg, Karolinska institutet 13:55–14:20 Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet 14:20–14:50 Kaffe 14:50–15:25 Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds universitet 15:25–15:50 Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs universitet 15:50–16:10 Bensträckare 16:10–16:35 Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs universitet 16:35–16:50 Sammanfattning Moderator Professor Carl Johan Östgren Programansvarig Professor Carl Johan Östgren Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Anmälan och program: lakartidningen.se/events Utställare: KRÖNIKA »De placerar en kvinnlig student i varje smågrupp om tre – just för att garantera en livmoder.« MIN KURSARE TRYCKER ULTRALJUDSPROBEN mot nedre delen av min mage. Jag är kissnödig. Hans hand är precis ovanför mitt kön. Byxorna är nedkasade, med papper instoppat längs kanten för att skydda mot ultraljuds-gelen. Han säger »jag förstår inte riktigt, vad är upp och ned här?« På en stor skärm på väggen bakom ser jag min livmoder framträda, eller snarast ser jag den skymta fram bakom urinblåsan, eftersom den är svår att hitta för en ovan undersökare. Och ovana är vi som läkarstudenter. Jag funderar på kroppslighet. På gränser. »En kvinnlig student ska ha blåsan fylld.« En kryptisk instruktion som betyder »vi ser din livmoder bättre om du inte kissat nyligen, och ni ska öva ultraljud på varandra«. De placerar en kvinnlig student i varje smågrupp om tre, just för att garantera en livmoder. En livmoder att öva på. Är det vad jag är? Nyss i lunchrummet var vi alla bara kandidater i vita kläder, lika osäkra, nyfikna, trötta. Tänk om jag varit hysterektomerad, transkvinna, ovetandes gravid? Spelar det någon roll? Är inte livmodern ett organ som alla andra? Vi tittar i varandras ögon, öron, halsar med starka lampor och ovana fingrar. Vi sticker nålar i varandra, får vårt blodvärde uppläst inför klassen. Undersöker varandras magar, leder, reflexer. Vi är ett välundersökt släkte, läkarstudenterna. VI LÄR OSS ATT FÖRHÅLLA OSS TILL KROPPEN som ett ting – något att undersöka, förstå, diagnostisera och behandla. Smärta är nervimpulser förmedlade genom C-fibrer. Andfåddhet är inadekvat syreförsörjning till kroppens vävnader. Att andetagens rytm också är en allmänmänsklig upplevelse, en symbol för liv – »in med det nya, ut med det gamla« – är en främmande tanke. Att smärta är något som påverkar vår kroppsuppfattning, oss själva i relation till omgivningen – att det är något annat än det objektivt mätbara – berörs på sin höjd på den sista powerpoint-sliden kl 16.30. KROPPEN ÄR ETT TING. Vi måste undersöka, förstå, dia- gnostisera och behandla den om människor ska få vara så friska som möjligt. Och vi måste ofta se bortom kulturella koder och värdesystem för att göra det så bra som möjligt. Men kroppen är inte bara ett ting. Den är också hela vår förutsättning för existensen som människor i den här världen, och hur den ser ut – med ljus eller mörk hy, med drag som förknippas med kvinnlighet eller manlighet – kommer påverka den existensen. Vi kan inte se bortom kulturella koder, så som att könsorgan anses privata, utan att gå över människors gränser. Vi kan inte låtsas som om vi inte har föreställningar, internaliserade värdesystem, som påverkar våra bedömningar. Livmodern är inte ett organ som alla andra. Den är intimt förknippad med värdeladdad kvinnlighet och fertilitet. Den har beskyllts för att skapa hysteri, fått förklara kvinnors underlägsenhet genom historien och är i blåsväder via surrogatdebatten. Livmodern existerar i en kulturell kontext vi inte kan ignorera. »Där! Äntligen! En äggstock!« Det är inte lätt att hitta äggstockar med abdominellt ultraljud. Det är snart påsk och vi skämtar om att mina kursare hittat de gömda påskäggen i min mage. Jag tänker lakoniskt att »det väl var tur att jag kunde leverera både livmoder och äggstockar«. Jag tänker också på gemensamma kulturella referensramar, på kroppslighet och på gränser. På att leva i gränslandet mellan objektfixerad medicin och subjektiv mänsklighet. På att få vara både och, att ha en livmoder, men inte reduceras till en garanterad sådan. Sofia Zettermark, läkarstudent på termin 9, Malmö 1457 Läkartidningen Volym 113 INCRUSE (umeklidinium) OCH RELVAR ELLIPTA (flutikasonfuroat/vilanterol) FÖRENKLAR TRIPPELBEHANDLINGEN* FÖR DINA KOL-PATIENTER*1-3 inhalation powder umeclidinium 30 doses (flutikasonfuroat/vilanterol) umeklidinium ...förbättrad lungfunktion4 Incruse ska användas med försiktighet till patienter med allvarliga kardiovaskulära sjukdomar, i synnerhet hjärtarytmier ...och dokumenterad minskning av exacerbationsrisken som uppnås med enbart Relvar5 ...i en enkel regim som doseras en gång om dagen1,2 Relvar ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL Incruse (umeklidinium), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03BB07 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: Incruse är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium) inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Ingen dosjustering krävs för patienter över 65 år, för patienter med nedsatt njurfunktion eller för patienter med lätt eller måttligt nedsatt leverfunktion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Administrering av Incruse kan framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande. Behandlingen ska avbrytas omedelbart om paradoxal bronkospasm uppträder och alternativ behandling ska sättas in vid behov. Incruse ska inte användas för lindring av akuta symtom, dvs. inte som symtomatisk behandling vid akuta episoder av bronkospasm. Incruse ska användas med försiktighet till patienter med allvarliga kardiovaskulära sjukdomar, i synnerhet hjärtarytmier. På grund av sin antimuskarina effekt ska Incruse användas med försiktighet till patienter med urinretention eller trångvinkelglaukom. De vanligaste biverkningarna som rapporterats med Incruse är nasofaryngit och övre luftvägsinfektion. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 05/2016. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. tel: 08-638 93 00. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikationer: Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta 2-agonist och inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande beta2-agonister. KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta 2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister. Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/ LABA i allmänhet. En ökning av incidensen av pneumoni, inklusive pneumoni som kräver inläggning på sjukhus, har observerats hos patienter med KOL som får inhalerade kortikosteroider. Läkare bör vara fortsatt vaksamma när det gäller möjlig utveckling av pneumoni hos patienter med KOL eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner överlappar symtomen på KOL-exacerbationer. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 06/2016. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se. Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Rapportera en biverkning via webbformulär eller via telefon på 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten) *Trippelbehandling vid KOL består av ett bronkdilaterande långverkande antikolinergikum, en bronkdilaterande långverkande beta-agonist och en inhalerad kortikosteroid 6 Referenser: 1. Incruse produktresumé fass.se. 2. Relvar Ellipta produktresumé fass.se. 3. Svedsater et al. BMC Pulm Med 2013, 13:72. 4. Siler TM et al. Resp Med; Respir Med 2015. Sep;109(9):1155-63. 5. Dransfield MT et al. Lancet Resp Med 2013; 1: 210–223. 6. Gaebel K. et al, COPD. 2011 Jun; 8(3): 2016-43. GlaxoSmithKline AB, Box 516, SE-169 29 Solna, Sverige. www.glaxosmithkline.se Relvar ® Ellipta® är framtagen i samarbete med Innoviva Inc. SE/INC/0010/16, Maj 2016 Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AK10 KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Stig Thunell, med dr, docent, Karolinska institutet, Stockholm, som har skrivit en artikel om genetik och metabola förlopp bakom den akuta porfyriattacken. Varför blev du intresserad av akut porfyri? Substansen vars omsättning i levern bestämmer liv och död vid akut porfyri – järnporfyrinet hem – hade följt mig tyst genom alla professionella år. Den fanns i bakgrunden under arbetet på 1950-talet hos Kjell Agner på Serafen, med reningen av myeloperoxidas, enzymet som ger varet dess gröna färg – på 1960-talet på »med kem« i Lund, då jag gjorde järn-59-metoden för att följa cellernas hemoglobinisering i benmärgsodling – på »kem lab« på St Göran på 1970-talet då vi organiserade en porfyrinsektion för diagnostik av blyintoxikation och porfyrisjukdomar – då Lennart Wetterberg i början på 1980-talet erbjöd oss att från hans forskningslabb ta över en metod för enzymatisk anlagsbärardiagnostik av akut intermittent porfyri, fröet till Porfyricentrum i Sverige, ackrediterat och internationellt känt, i dag på Karolinska universitetssjukhuset, och som sedan dess hållit oss i oavbruten kontakt med porfyrikerna i landet, deras läkare och forskarna i världen. Vilken var din första vetenskapliga artikel om akut porfyri? Vad handlade den om? [Thunell S, Holmberg L, Lundgren J. Aminolaevulinate dehydratase porphyria in infancy. A clinical and biochemical study. J Clin Chem Clin Biochem. 1987;25:5-14.] Den handlade om det andra i världen diagnostiserade fallet av homozygot ALAD-brist. Kan du nämna några betydelsefulla framsteg på området sedan dess? Kartläggningen av den hierarkiska och redundanta kontrollen över biosyntesen av hem. Identifiering av interaktioner inom ett genom–proteom–metabolom som styr uttryck av akut porfyri. Vad är viktigt för läkare att tänka på beträffande akut porfyri? För egen och patientens skull: läs på. s 1465 Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken! Genetik och metabola förlopp bakom den akuta porfyriattacken 1460 Fetma är inte alltid självklart skadlig hos alla individer 1462 Nya rön 1470 Genetik och metabola förlopp bakom den akuta porfyriattacken 1474 Samarbete Tanzania–Sverige för bättre anestesi och intensivvård Bli flera hundra år en möjlighet – för hajar FÖRESTÄLLNINGEN OM hur människan kan förlänga livet har funnits dokumenterad sedan Aristoteles, och på 1700-talet började man skriva handböcker om denna tidlösa önskan. Hur gamla kan vi då bli med fortsatt medicinsk utveckling och kunskap om hur man lever ett nyttigt liv? Det finns gott om fantasifulla spekulationer, men runt 120 år är ett sansat återkommande förslag. Vilket dock är tämligen ynkligt om man jämför med grönlandshajen (håkäring)! GRÖNLANDSHAJ SIKTAS emellanåt i Kattegatt och Skagerack och är med sina dryga fem meter en av de största hajarna på våra breddgrader. Arten karakteriseras, förutom att vara en av de mest köldtåliga hajarna, av en mycket långsam tillväxt på 0,5– »Det väckte därför 1 cm per år, att vara en notorisk allätare och stor uppmärksamatt leva ett stillsamsimmande liv på 250–700 het när … man meters djup. Det var känt att grönlandshajar kan bli gamla, och tidigare uppskattades åldersbestämt maxåldern till över 100 år. Det väckte därför ett exemplar av stor uppmärksamhet när Science i sitt augrönlandshajen gustinummer publicerade en forskningsrapport där man åldersbestämt ett exemtill 392 år.« plar av grönlandshajen till 392 år. MEN 400 ÅR! Det gör i så fall grönlandshajen till det längst levande ryggradsdjuret, och det är mycket sannolikt att ett nu ännu levande exemplar av denna fiskart redan plaskade omkring utanför västkusten när Gustav II Adolf stupade vid Lützen 1632. SÅ ANTAGANDEN OM människans maximala livs- längd ska kanske göras med viss ödmjukhet. Carl Johan Östgren, medicinsk redaktör b carl-johan.ostgren@lakartidningen.se 1459 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Fetma är inte självklart skadlig hos alla individer INTRESSET ÖKAR FÖR BETYDELSEN AV »METABOLT FRISK FETMA« – HORMONET NEUROTENSIN KAN GE NYA LÄKEMEDEL MOT FETMA ga som icke-dödliga, dliga, efter hänPeter M Nilsson, befolkningen [1] har tilldragit syn tagen till skiftande diagnosprofessor, kriterier över tid. sig såväl medicinskt som meöverläkaPå motsvarande sätt anses det dialt intresse. I dag beräknas ca att incidensökningen för typ 12 procent av den vuxna befolk- re, institutionen för ning kännetecknas av fetma kliniska vetenskaper; 2-diabetes är beskedlig eller inte VO internmedicin, kan påvisas i studier under 30 år med kroppsmasseindex (BMI) Skånes universitetsi Laxå [2]. Även medelvärden för >30 kg/m2. sjukhus, Malmö systoliskt blodtryck och totalkoMycket talar för att fetma är b peter.nilsson@med.lu.se lesterol sjunker (åldersjusterat) associerad med en rad ohälsoöver tid på befolkningsnivå i de tillstånd, framför allt kardioflesta västländer [3]. metabol ohälsa men även vissa cancerformer, andnöd, ledvärk etc. Till detta kommer höga mänskliga och Viktnedgång gav ökad dödlighet ekonomiska kostnader för såväl den en- En andra paradox är att det har varit skilde som samhället i form av vårdkost- svårt att hos överviktiga eller feta indinader och produktionsbortfall till följd av vider påvisa nytta med viktnedgång med fetmaassocierad sjukdom. icke-kirurgiska metoder (livsstil, beteenTrots dessa välkända epidemiologiska deterapi, läkemedel) avseende reducerad fakta finns det emellertid även några pa- morbiditet och mortalitet [4-6]. 6]. Observaradoxer avseende fetma ur medicinsk syn- tionella befolkningsdata har angivit bäst vinkel. prognos vid viktstabilitet i medelåldern hos friska individer med övervikt/fetma, Trots ökande BMI minskar hjärtinfarkterna medan viktnedgång medfört ökad dödligDen första paradoxen är att det trots ökan- het efter justering för olika förväxlingsde BMI i befolkningen under senare de- faktorer [7]. En svårbedömd faktor är förstås om obcennier finns en sjunkande trend för antal hjärtinfarkter (åldersjusterat), såväl dödli- serverad viktnedgång varit intentionell (bantning) eller inte, där en metaanalys anger gränssignifikant 15 procent minskad mortalitet vid intentionell viktnedgång [8]. HUVUDBUDSKAP Hos äldre individer bidrar även biologisk b Fetman ökar i samhället och är associeinvolution med minskning av vikt och rad med omfattande ohälsa, bl a kardiolängd till att samband med ökad mortalimetabol sjukdom, vissa cancerformer och tet kan uppträda. Övervikt/fetma hos äldre ledbesvär. individer är vanligtvis prognostiskt gynnb Det finns en rad paradoxer med fetma, samt, t ex i 80-årsåldern för beräkning av bl a att icke-kirurgisk fetmabehandling inte återstående livslängd. Tärande sjukdomar, kunnat reducera kardiovaskulär sjukdom trots gynnsam riskfaktorförbättring. även subkliniska, minskar kroppsvikten i seniet. b Metabolt frisk fetma kan utgöra en Tilltagande fetma i den svenska undergrupp som är värd närmare studier för att undersöka heterogenitet för fetma och risk för kardiovaskulär sjukdom. Rådgivning vid fetma bör ta hänsyn till dess biologiska variation. b Hormonet neurotensin ökar fettupplagring vid intag av energirik föda och kan tänkas bli måltavla för utveckling av nya läkemedel. 1460 Läkartidningen #36–37 2016 Bättre sjukdomsprognos vid övervikt/fetma En tredje paradox är att prognosen vid vissa kroniska sjukdomstillstånd förefaller vara mera gynnsam vid övervikt/fetma än vid normalvikt och undervikt, t ex vid hjärtsvikt eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Detta skulle kunna bero på inflytandet av t ex kronisk inflammation, som kan medföra katabola tillstånd och därigenom ökad mortalitet [9]. Allt fett är inte lika skadligt En fjärde paradox är att all fetma kanske inte har samma morfologiska och metabola struktur och inte heller samma hälsokonsekvenser. Sedan tidigare är det väl belagt att intraabdominellt fett är mer metabolt aktivt än subkutant fett och även mera skadligt på grund av störd glukosmetabolism och kronisk inflammation. Det finns även beskrivna skillnader mellan det metabolt och termogenesmässigt aktiva bruna fettet och den sedvanliga vit–gula fettvävnaden [10]. Behovet av viss minimiansamling av fett för normal metabolism har illustrerats genom exempel på hur inavlade möss med avsaknad av fettdepåer kan få en mer »En fjärde paradox är att all fetma kanske inte har samma morfologiska och metabola struktur och inte heller samma hälsokonsekvenser.« normal glukosmetabolism vid transplantation med tillförsel av fettdepåer. Hos människa finns liknande tillstånd av lipodystrofi, ofta på autoimmun bas [11]. Detta leder till antagandet om en lipostatfunktion för reglering av normal glukosmetabolism, där såväl för lite som för mycket kroppsfett kan störa glukosmetabolismen. Vid t ex långt framskriden hiv-infektion (aids) föreligger kraftig avmagring, kronisk inflammation, stegrad insulinresistens och omfattande leversteatos. Intresset för metabolt frisk fetma ökar Inom ramen för denna fokusering på fett- Fetma tycks kunna ge olika effekter på hälsan hos olika individer. Det finns nämligen ett antal paradoxer som motsäger antagandet att fetma alltid är skadlig. »Metabolt frisk fetma« studeras nu allt mer. Illustration: Colourbox vävnadens egenskaper har intresset ökat för s k metabolt frisk fetma, dvs fetma utan de vanligtvis väl igenkännbara stigmana som metabola syndromet och leversteatos [12, 13]. Studier av metabolt frisk fetma har satts i gång vid flera centra, och frågan har ställts om detta tillstånd skulle kunna bidra till att förklara heterogeniteten i data om fetma, viktförändring och risk från såväl observationella studier som interventionsstudier. Kritiker har dock hävdat att sann metabolt frisk fetma utan risker för kardiometabol hälsa egentligen inte existerar utan att det handlar om tidsaspekter och uppföljningstidens längd [14, 15]. En metaanalys har sålunda angivit ökade långtidsrisker för kardiovaskulär sjukdom vid metabolt frisk fetma men inte för total mortalitet [14], baserat på data från 22 studier och 584 799 deltagare. Ytterligare försök görs att karakterisera tillståndet metabolt och morfologiskt samt i relation till kardiopulmonellt status. Ett annat sätt att närma sig metabolt frisk fetma epidemiologiskt är att identifiera feta individer som inte behövt sjukhusvård upp till 70 års ålder. Då kan man få ett slags facit på att deras fetma inte haft negativa hälsokonsekvenser som medfört sjukhusvård, även om dessa individer kan ha eller ha haft olika diagnoser och behandlingar av mindre allvarlig art i öppenvård. Naturligtvis kan det här finnas felkällor som reflekterar tillgång till vård och individers vårdsökande beteenden, men modellen kan ge en mer väl definierad grupp med förmodad »frisk« fetma för vidare studier av olika biomarkörer och genetik. Neurotensin – intressant behandlingsmål En ny studie publicerad i Nature har kunnat påvisa betydelsen av neurotensin, ett hormon som är av stor betydelse för fettmetabolismen [16]. Neurotensin kan enkelt beskrivas som »ett insulin för fettansamling« i fettvävnad, ett slags evolutionärt betingad biologisk mekanism för överlevnad när födans energiinnehåll kan tas tillvara på ett optimalt sätt för upptag och sparande i fettvävnad. Ökande nivåer av pro-neurotensin i plasma har satts i samband med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och typ 2-diabetes samt bröstcancer hos kvinnor [17]. Nu finns det såväl data från humanstudier (bl a svenska) som djurexperimentella fynd som stöder att neurotensin är kausalt relaterat till fetmautveckling [16]. Hormonet skulle därmed teoretiskt kunna erbjuda ett lämpligt behandlingsmål för framtida nya läkemedel riktade mot fetma. Ärftligheten kan spela roll En annan reflektion är att individer med metabolt frisk fetma kan tänkas ha en annorlunda ärftlighet för neurotensinomsättning, aptitreglering (leptin, ghrelin) och typ 2-diabetes än individer som har en ur hälsosynpunkt mer belastande fetma. Om den biologiska (genetiska) bakgrunden till sann metabolt frisk fetma kan kartläggas, kan nya kunskaper vinnas för att bättre kunna individualisera livsstilsråd till individer med fetma. Förutom allmän riskfaktorkontroll i relation till absolut kardiovaskulär risk behöver feta individer få skräddarsydda råd om sin livs- stil och erbjudande om fetmareducerande kirurgi när indikation föreligger. Det är inte säkert att viktnedgång alltid är svaret på fetmans medicinska utmaningar, kanske snarare en strävan efter förbättrad riskfaktorkontroll. Andra konsekvenser av fetma är mer mekaniskt betingade, som ledvärk och svår andfåddhet, vilket i sig kan stärka motivering för viktnedgång med t ex viktreducerande kirurgi då även metabolism och allmän prognos kan förbättras. En paradox är att den systoliska blodtryckssänkning som vanligen ses initialt efter viktminskande kirurgi senare kan återgå till ursprungsvärden [18]. Detta skulle kunna förklara att risken för stroke inte minskat (ojusterat) i den svenska SOS-studiens interventionsgrupp med i övrigt mycket goda resultat av viktreducerande kirurgi [19]. Diskriminerande attityder måste motverkas Nya genetiska kunskaper om fetmans biologi kan ha potential inte bara för att finna nya läkemedel, utan även för att differentiera synen på fetma och dess konsekvenser. En mänsklig sida av saken är dock att feta individer måste stärkas i sin självkänsla och att vårdens diskriminerande attityder måste motverkas. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D6FH Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 7. Nilsson PM, Nilsson JA, J Hedblad B, et al. The enigma of increased non-cancer mortality after weight loss in healthy men who are overweight or obese. J Intern Med. 2002;252:70-8. 12. Stefan N, Häring HU, Hu FB, et al. Metabolically healthy hy obesity: epidemiology, mechanisms, and clinical implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1:15262. 14. Zheng R, Zhou D, Zhu Y. The long-term prognosis of cardiovascular disease and all-cause mortality for metabolically healthy obesity: a systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health. Epub 28 apr 2016. 15. Eckel N, Meidtner K, Kalle-Uhlmann T, et al. Metabolically healthy obesity and cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23:956-66. 16. Li J,, Song J, Zaytseva Y, et al. An obligatory role for neurotensin in high-fat-diet-induced obesity. Nature. 2016;533:411-5. 1461 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN h Avhandling. I en nyligen framlagd avhandling studerades kardiovaskulär funktion hos kroniskt njursjuka och njurtransplanterade barn. Syftet var att identifiera tidiga subkliniska förändringar, som på sikt kan leda till manifest kardiovaskulär sjukdom, och att studera kända riskmarkörer och riskfaktorer. Avhandlingens studier omfattade totalt 34 barn med kronisk njursjukdom men utan pågående dialysbehandling och 44 njurtransplanterade barn. Data utgjordes av två tvärsnittsstudier och två prospektiva kohortstudier med 3 års uppföljning. Båda patientgrupperna uppvisade ekokardiografiska förändringar, såsom ökad vänsterkammarmassa och påverkad diastolisk vänsterkammarfunktion (analyserad med vävnadsdoppler). En hög förekomst av kända kardiovaskulära riskfaktorer och biomarkörer kunde påvisas. Framför allt var förhöjt ambulatoriskt systoliskt blodtryck, låg ålder, albuminuri och högt BMI associerade med kardiella förändringar, vilket även konfirmerades prospektivt. Därtill studerades förekomst av markörer för renal metabol bensjukdom, CKD-MBD (chronic kidney disease–mineral bone disorder) och associationen till kardiovaskulära förändringar. Metabola rubbningar vid CKD-MBD, såsom förhöjda nivåer av FGF23 (fibroblasttillväxtfaktor 23) och låga nivåer av dess koreceptor Klotho, var associerade till försämrad diastolisk vänsterkammarfunktion. Sammanfattningsvis påvisar avhandlingen att kardiella förändringar är vanligt anligt förekommande hos barn med f kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen, framför allt hos patienter med albuminuri, bör eftersträvas. Betydelsen av FGF23 och Klotho som markörer för kardiovaskulär risk behöver bekräftas i ytterligare studier. Ylva Tranæus Lindblad, med dr, enheten för pediatrik, CLINTEC, Karolinska institutet; barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Huddinge; Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset Tranæus Lindblad Y. Early cardiovascular risk markers and cardiac function in children with chronic kidney disease. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. 1462 Läkartidningen #36–37 2016 Foto: Colourbox Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp Avhandling. Pyelonefrit är vanligt hos små barn. Incidensen är högst under första levnadsåret och uppgår till 2 procent. Tillståndet kan leda till permanent njurskada. Om njurskada uppstått är risken för hypertoni eller nedsatt njurfunktion ökad senare i livet. Även graviditetskomplikationer ses oftare hos kvinnor med njurskada. I en ny avhandling studerades dessa långtidseffekter hos vuxna kvinnor som haft urinvägsinfektioner (UVI) som barn. I en första uppföljande studie under åren 1982–1984 undersöktes 111 kvinnor, födda 1950–1968, som haft UVI i barndomen. Av dessa hade 54 känd njurskada diagnostiserad med urografi. Övriga 57 hade benägenhet att insjukna i UVI men ingen njurskada. En ny uppföljning gjordes under åren 2001–2004 av 86 av dessa kvinnor. Syftet med den nya studien var att undersöka om kvinnorna sedan förra studien fått ytterligare komplikationer av sin njurskada i form av hypertoni, nedsatt njurfunktion, recidiverande febril UVI eller graviditetskomplikationer. Kvinnorna intervjuades enligt ett standardiserat frågeformulär, och undersökning skedde därtill med manuell blodtrycksmätning och 24-timmars blodtrycksmätning. Uppgifter inhämtades också från graviditets- och förlossningsjournaler. Njurfunktionen undersöktes med 51Cr-EDTA-clearEDT EDTA ance. Bilateral eller svår unilateral njurskada hos kvinnorna var associerad med högre blodtryck jämfört med hos dem utan njurskada. Signifikant lägre njurfunktion sågs också hos kvinnor med bilateral skada jämfört med dem med unilateral eller ingen skada. Försämring av njurfunktionen sedan föregående studie sågs endast i gruppen med bilateral njurskada. Signifikant högre blodtryck under graviditet sågs hos kvinnor med njurskada, men ingen ökad förekomst av andra graviditetskomplikationer noterades. Febril UVI blev mindre vanligt med stigande ålder. Mot bakgrund av dessa resultat drar vi slutsatsen att uppföljning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos dessa kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Carin Lindén Gebäck, med dr, överläkare, institutionen för kliniska vetenskaper, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg Lindén Gebäck C. Long-term follow-up of adult women with urinary tract infection in childhood. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2016. Oklart varför prevalensen av sarkoidos skiljer sig geografiskt Egenreferat. Sarkoidos är en inflammato- risk sjukdom som i 90 procent av fallen drabbar lungorna och/eller intratorakala lymöörtlar, men i stort sett kan vilka organ som helst drabbas. Trots framsteg vad gäller förståelse av immunologiska mekanismer och genetiska faktorer är orsaken fortfarande okänd. Botande behandling saknas. Inflammationsdämpande läkemedel ges ändå ofta i ett försök att bromsa sjukdomen. Den kan progrediera ändå och leda till lungfibros med respiratorisk insufficiens. Skillnader över tid, mellan regioner och kön och inte minst åldersskillnader kan ge viktig information om uppkomstmekanismer och etiologiska agens. Data från det svenska Patientregistret (slutenvård 1964–2013, öppenvård 2001– 2013) användes för att skatta incidens och prevalens [1]. Individer över 18 års ålder med någon av ICD-koderna för sarkoidos inkluderades. Data samkördes med Befolknings-,, Utbildnings- och Läkemedelsregistren. Olika definitioner för prevalens och inci- dens testades. Den mest liberala definitionen krävde bara ett läkarbesök med ICD-kod för sarkoidos och den striktaste krävde utöver minst två läkarbesök att patienten även fått behandling utskriven. När sarkoidos definierades som fler än två läkarbesök blev prevalensen 160/100 000 (variation 152–215) och den årliga incidensen 11,5/100 000 invånare. Högst var prevalensen i den nordvästra delen och lägst i sydöstra delen av Sverige (se figur). Incidensen ändrades inte under tidsperioden. Medelåldern vid diagnos var 50 år och 55 procent var män. Män insjuknade tidigare, incidensen var högst i åldersspannet 30–50 år, medan den för kvinnor var högst mellan 50 och 60 år. Detta är den hittills största epidemiologiska studien av sarkoidos. Incidensen är något lägre än vad som tidigare rapporterats, där fallen delvis identifierades genom en allmän screening [2]. Vi inkluderade patienter som diagnostiserats i öppen- eller slutenvård, sluten vilket troligen innebär att framför allt patienter med symtom inkluderats. Förekomsten kan därför ha underskattats något. Att män insjuknar vid en lägre ålder kan tänkas bero på att de i större utsträckning exponeras för miljöfaktorer av betydelse, alternativt att kvinnliga könshormoner 189 – 224 skyddar mot sar154 – <189 koidos. Den se119 – <154 84 – <119 nare tesen styrks av observationen att sarkoidos oftast lindras under graviditet och att ett sent klimakterium är associerat med Figur 1. Ålders- och lägre incidens. könsstandardiserad Huruvida prevalens per 100 000 skillnaden i pre- invånare/län år 2013 när sarkoidos definierades valens förklaras som ≥ 2 läkarbesök med av miljöfaktoICD-kod för sarkoidos. rer eller av att befolkningen i nordvästra Sverige har gemensam genetisk komposition som kan medföra en ökad risk är inte klarlagt. Fler studier inom fältet är planerade. Susanna Kullberg, bitr överläkare, lung–allergikliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Elizabeth V Arkema, fil dr, institutionen för medicin, enheten för klinisk epidemiologi, Karolinska institutet, Solna 1. Arkema E, Grunewald J, Kullberg S, et al. Eur Resp J. Epub 28 juli 2016. doi: 10.1183/13993003.00477-2016 2. Hillerdal G, et al. Am Rev Respir Dis. 1984;130:29-32. Riskfaktorer för cerebral pares studerade i fall–kontrollstudier Avhandling. Tidigare trodde man att asfyxi var den främsta orsaken till cerebral pares (CP), vilket lett till en ökning av antalet kejsarsnitt världen över. Trots en sexfaldig ökning av antalet kejsarsnitt har dock inte antalet fall av CP ändrats. I dag anses syrebrist förklara cirka tio procent av fallen. Missbildningar, infektioner och asfyxi är de dominerande riskfaktorerna hos fullgångna barn [1]. CP är ett samlingsnamn för en grupp av tillstånd som beror på skada i den omogna hjärnan där kroppens rörelser, balans och kroppshållning är påverkade [2]. Skadan uppstår antingen under fostertiden, under förlossningen eller under de första två åren. CP drabbar ungefär två barn per 1 000 levande födda och är den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos barn [2]. CP delas in i tre undergrupper: spastisk, dyskinetisk och ataktisk. Den motoriska funktionsnedsättningens svårighetsgrad varierar mycket. Barn med CP har inte sällan ytterligare funktionsnedsättningar, som exempelvis intellektuell funktionsnedsättning och epilepsi. Populationsbaserade fall–kontrollstudier genomfördes med barn födda i fullgången tid under perioden 1983–1994. Sammanlagt studerades 309 barn med CP samt 618 kontroller. Modern, faktorer under graviditeten och under förlossningen samt under de närmaste dagarna efter förlossningen studerades [1]. För alla undergrupper fanns riskfaktorer från alla tidsperioder, förutom för dyskinetisk CP, där endast händelser under tiden för förlossningen visade sig betydelsefulla. För barn med svår motorisk funktionsnedsättning samt för dem som också har epilepsi och intellektuell funktionsnedsättning visade sig dålig intrauterin tillväxt, missbildningar och infektioner i nyföddhetsperioden öka risken för skada. En detaljerad analys av olika infektions- variabler visade koppling mellan CP hos barn och urinvägsinfektion och pyelonefrit hos gravida. Därtill fanns samband mellan allvarliga infektioner som meningit eller sepsis under barnets första levnadsmånad och CP. Även antibiotika- användning under graviditeten sågs förknippad med ökad risk för skada. Studierna pekar också på att infektionens svårighetsgrad kan ha betydelse för svårighetsgraden av rörelsehindret. Vi hittade en koppling mellan infektion hos den gravida modern och spastisk hemiplegi hos barnet, den typ av CP som drabbar ena sidan av kroppen. CP som drabbar båda sidor, spastisk diplegi eller tetraplegi, sågs däremot kopplad till infektioner hos barnet efter förlossningen. Arbetet med att förebygga CP bör vara multifaktoriellt och verka förebyggande under såväl graviditeten och förlossningen som under nyföddhetsperioden. Kristina Ahlin, specialist i allmänmedicin, med dr, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborg 1. Ahlin K. Antecedents of cerebral palsy in children born at term – according to subtype, motor severity and accompanying impairments. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2016. 2. Stanley F, Blair E, Alberman E. Cerebral palsies: epidemiology & causal pathways. Clinics in Developmental Medicine No 151. London: Mac Keith Press; 2000. 1463 Läkartidningen Volym 113 Om varje sekund med smärta* är en plåga. Vad är då upp till åtta timmars smärtlindring? • Den enda långverkande paracetamoltabletten indicerad vid akut och långvarig smärta. • Snabb och långsam frisättning i samma tablett. • Effekt i upp till 8 timmar. • Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g. Låt inte smärtan stå i vägen. * Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. CHSE/CHALV/0036/16 08/2016 Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar. Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020 -10 05 79. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. ÖVERSIKT Genetik och metabola förlopp bakom den akuta porfyriattacken MER ÄN HUNDRA LÄKEMEDEL ÄR POTENTIELLT LIVSHOTANDE VID AKUT PORFYRI Stig Thunell, med dr, docent, Karolinska institutet, Stockholm b stig.i.thunell@telia.net I en av sina böcker om åren som lappmarksdoktor på 1920-talet och framåt berättar Einar Wallquist om sitt möte med den gåtfulla släktsjukan, en sjukdom som trotsade diagnos och som yttrade sig i attackvis påkommande svåra buksmärtor, humörsvängningar och förlamningar, och som följde vissa släkter i bygderna [1]. Lokalt kallades den rödsjukan därför att urinen var röd under attackerna. Om de drabbade vårdades hemma vek tillståndet oftast spontant, men de som hade upprepade anfall blev i det långa loppet invalidiserade och sängliggande. Togs de in på sjukhus under attacken avled de inte sällan i andningsförlamning eller kretsloppssvikt. Redan genom Wallquists initiala släktstudier stod det klart att det rörde sig om en ärftlig rubbning, senare identifierad som akut intermittent porfyri. Dödsfallen under inläggning berodde oftast på att de oroliga patienterna regelmässigt ordinerades barbiturater som lugnande medel. Efter det att Jan Waldenström på 1930-talet pekat på sambandet mellan medicineringen och den akuta porfyriattacken, blev anlagsbärarnas känslighet för läkemedel uppmärksammad i sjukvården. Den första internationella förteckningen över riskläkemedel vid akuta porfyrier gjordes 1976 av Lennart Wetterberg. Han tog också initiativet till patientföreningen, Riksföreningen mot porfyrisjukdomar (RMP), som med sin kontaktyta effektivt kunde förmedla informationen till anlagsbärarna [2]. Sedan dess har Porfyricentrum Sverige, under sista decenniet i samarbete med docent Atle Brun och medarbetare vid Haukeland universitetssjukehus i Bergen, utökat mängden riskklassificerade preparat i takt med nyregistreringarna, och genom utveckling av metodiken även ökat kvaliteten i prediktionen. Ny läkemedelslista En ny lista över läkemedelsrisk vid akuta porfyrier har nyligen publicerats [Läkemedel vid akuta porfyrier och några råd till anlagsbärare. Stockholm: Riksföreningen mot porfyrisjukdomar; 2015]. Den omfattar ca 1 300 preparat registrerade i Sverige och beställs via föreningens hemsida (www.porfyri.se). De 110 sidorna innehåller också patientanpassad information om akut porfyri och mekanismerna bakom den akuta attacken, samt råd rörande bland annat egenmedicinering, livsstil, kosthållning, viktreduktion, preventivmedel och klimakterium. För läkaren finns mallar för behandling av porfyriattacken, kontroller av anlagsbäraren och vad som är att tänka på vid kirurgi och narkos. Prediktionen av läkemedlens porfyrogenitet utgår från hur de fysiologiskt eller i sin metabolism påverkar metabola förlopp som mynnar ut i porfyriattacken, så som det kan härledas in silico ur deras farmakokinetik, farmakodynamik och sidoeffekter [3]. Spelplan för effekterna är en ny molekylär modell för mekanismerna (Figur 1). De flesta bedömningarna publiceras tillsammans med farmakologisk och klinisk evidens också i databasen www.drugs-porphyria.org (NAPOS). Porfyriattacken Porfyriattacken är det kliniska uttrycket för mutationer i gener för enzym i den katalytiska kedja som svarar för biosyntesen av järnporfyrinet hem [4]. De tre autosomalt dominant nedärvda akuta porfyrierna akut intermittent porfyri (AIP), porfyria variegata (PV) och hereditär koproporfyri (HCP) skiljer sig sinsemellan när det gäller vilket av enzymen som primärt är drabbat. De neuropsykiatriska manifestationerna är dock desamma eftersom alla tre formerna primärt eller sekundärt medför sänkt aktivitet av ett redan konstitutionellt svagt enzym, porfobilinogendeaminas (PBGD). Den reducerade enzymaktiviteten gör anlagsbäraren känslig för varje agens som påskyndar bildningen av hem, därför att den åtföljande överbelastningen av PBGD ger upphov till proximal stas i syntesvägen med ansamling av porfyrinförstadierna porfobilinogen (PBG), som ger röd urin, och 5-aminolevulinsyra (ALA) som utlöser de kliniska manifestationerna. Antalet registrerade anlagsbärare i Sverige är i storleksordningen 1 200, fördelade över alla län i landet. HUVUDBUDSKAP b I Sverige finns i dag omkring 1 200 anlagsbärare för akut porfyri. b De allvarliga kliniska manifestationerna kan utlösas av läkemedel. Förskrivning till anlagsbärarna kräver särskild omsorg och kunskap. b I en nyutgiven publikation har ca 1 300 läkemedel klassificerats beträffande risk vid akuta porfyrier. b Bedömningarna utgår från läkemedlens molekylära, farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper och hur dessa påverkar mekanismerna i en vidareutvecklad molekylär modell för porfyriattacken. Den teoretiska riskbedömningen stäms av mot tillgängliga kliniska data. 1465 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Mörkertalet är troligen litet och AIP dominerar stort med drygt tusentalet individer. Leverns roll Levern är motor i porfyriattacken, substanser som levercellen metaboliserar är bränsle i förloppet, medan nervsystemet utgör målorgan för den toxiska metabolit som bildas. För avgiftningen av fettlösliga endogena och exogena substanser producerar levern stora mängder hemberoende cytokrom P450 (CYP)-enzym [5]. Biosyntesen av hem för ändamålet (Figur 1) drivs av enzymet 5-aminolevulinatsyntas (ALAS1). Det är aktivt i mitokondrierna där det kondenserar utgångssubstanserna glycin och bärnstenssyra till det första porfyrinförstadiet ALA. Aktiviteten av ALAS1 beror i varje läge på levercellens tillgång till fritt hem. Så länge tillräckligt finns för att mätta nybildat CYP-protein, är aktiviteten blockerad genom att pre-enzymet som transkriberats samtidigt med CYP-proteinet hålls utanför mitokondrierna av cellens fria hem [6]. En för anlagsbäraren riskabel ALAS1-produktion startar när levern svarar på toxisk exponering med att nybilda cytokrom P450. Under sammansättningen av det aktiva CYP-enzymet uppstår ett sug efter hem som den enzymsvaga biosynteskedjan till slut inte förmår tillgodose. När cellens pool av tillgängligt hem är tömd upphör blockaden för translokation av pre-ALAS1 till mitokondrierna. Från detta ögonblick ökar risken för porfyrogen acceleration av hembiosyntesen (Figur 1). Aktivering av xenobiotiska kärnreceptorer Ett läkemedel utlöser porfyriattacken genom att som ligand aktivera den ena eller båda av leverns xenobiotiska kärnreceptorer, PXR (pregnane xenobiotic receptor) och CAR (constitutive androstane receptor). Dessa DNA-proteiner i cellkärnan reagerar på vissa steroider och fettlösliga kroppsfrämmande substanser med att utlösa nybildning av specifika CYP-enzymer för metabolismen [7]. Aktiveringsfickorna för PXR och CAR utmärks av ovanligt stor plasticitet och medger tillträde för substanser av mycket varierande storlek, även om makromolekyler och polymera föreningar inte får plats. Kärnreceptorerna aktiveras porfyrogent av terapeutiska koncentrationer av hundratalet för närvarande registrerade läkemedel. Porfyrogeniteten hos ett läkemedel beror av hur mycket, och vilken typ av cytokrom P450 som nybildas. Vanligast och kraftigast – och därför av störst betydelse vid akut porfyri – induceras enzymer av klasserna CYP2C och CYP3A4 [3]. Koncentrationen av läkemedlet och graden av fettlöslighet bestämmer affiniteten till kärnreceptorn och därmed vilken exponering som krävs för signifikant CYP-induktion. Acetylen-, aminoch vissa heterocykliska funktioner i strukturen är markörer för kapacitet hos läkemedlet att förstöra det cytokrom P450 som engageras för dess oxidativa metabolism. De förvandlar substansen till ett suicidsubstrat för enzymet och gör det porfyrogent genom den kompensatoriska CYP-nybildning med tillhörande ALAS1-induktion som dess destruktion utlöser. Aktivering av PGC-1-alfa Erfarenheten visar att anlagsbärarens sårbarhet för 1466 Läkartidningen #36–37 2016 porfyrogena agens ökar under stress eller när cellernas energinivåer sjunker vid fasta eller kroppsansträngning. Bedömningen av läkemedlets risk för porfyrogen CYP-induktion omfattar därför eventuella effekter på de molekylära mekanismer som aktiveras vid dessa tillstånd, och som propageras inom nätverk av transkriptionsfaktorer, aktivatorer och hämmare med effekter som möjliggör och förstärker aktiveringen av PXR eller CAR [8]. Inbindningen till den xenobiotiska receptorn av en tillräckligt potent ligand bäddar för porfyriattacken, men förloppet startar först efter aktivering av en central faktor som behövs för uppregleringen av generna för ALAS1 och CYP-proteinet, det vill säga PGC-1-alfa (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma coactivator-1-alpha) [9]. Denna centrala medaktivator ingår i ett kluster tillsammans med transkriptionsfaktorerna FOXO1 och HNF4, vilket under fasta ökar tillgången på energi genom att aktivera nyckelenzymen i cellernas mekanism för nybildning av glukos, det vill säga glukoneogenes [10]. Vid behov av CYP-kapacitet för avgiftning riktas emellertid klustrets aktivitet i stället till medaktivering av ligandaktiverad PXR eller CAR [11]. Aktiveringen av PGC-1-alfa är en följd av att det blodsockerhöjande hormonet glukagon har frisatts från pankreas alfaceller [12]. Detta inträffar också när sjunkande energinivåer i cellerna leder till att sirtuiner, enzymer som generellt styr uppreglering av gener, engageras i glukoneogenes [13]. Ghrelin genererat under fasta, liksom alla andra former av stress, har samma effekt genom att öka frisättningen av dopamin i mellanhjärnan [14]. Som följd aktiveras hypotalamus–hypofys–binjureaxeln, där de dominerande peptidhormonen kortikotropinfrisättande hormon och vasopressin aktiverar det sympatikotona systemet och startar glukagonsignalering från pankreas [15]. Normalt inhiberas alfacellernas frisättning av glukagon av gammahydroxismörsyra (GHB), som produceras i betacellen via en förlängning av GABA-shunten [16]. Vid energibrist avtar hämningen från GHB i takt med TCA (trikarboxylsyra)-cykelns sjunkande aktivitet och minskar ytterligare vid stigande blodhalter av ALA, som genom stukturlikhet inhiberar GABA och därmed GHB-produktion. Vid porfyriattacker med skada på blod–hjärnbarriären exponeras hjärnan för systemisk ALA [17], som genom att inhibera GABA-dämpningen av mellanhjärnans dopaminerga signalering förstärker stressreaktionen och därmed attackens progression. Progesterons porfyrogenitet Ovarialhormonet progesteron bildas också i binjurarna och centrala nervsystemet. Vid hormonets reduktiva deaktivering bildas ett metabolitpar, pregnanolon och allopregnanolon, vilka på sinsemellan motsatt sätt modulerar GABA-signaleringen och därmed det dopaminerga trycket på hypotalamus [18]. Halterna av de två metaboliterna och deras inbördes proportioner bestämmer de fysiologiska effekterna. Vissa konstellationer reproducerar det porfyrogena, dopaminstyrda cerebrala, metabola och autonoma reaktionsmönstret vid stress. Styrkan i reaktionen, och dess inriktning, varierar mellan personer FAKTA 1. Porfyriattacken (se Figur 1) Hos en anlagsbärare av akut porfyri är porfyriattacken följden av överproduktion av neurotoxisk effektor, 5-aminolevulinsyra (ALA), utlöst av endogent eller kroppsfrämmande stimulus, närd av ett hormonellt styrt nätverk av interagerande gener och transkriptionsfaktorer och drabbande den genetiskt specifikt känsliga anlagsbäraren för akut porfyri. Överproduktion av ALA är en följd av induktion av cytokrom P450 (CYP). Nybildning av CYP är resultatet av aktivering dels av genen för enzymproteinet i fråga, dels av genen för enzymet ALAS1, vilken initierar syntesen av porfyrin för enzymets aktiva grupp hem. Accelererar trafiken genom enzymkedjan mot hem ökar risken för att det försvagade enzymsteget PBGD överbelastas. Stasen i syntesvägen leder till överproduktion av porfyrinförstadierna PBG och ALA som då uppträder systemiskt i ökade mängder. Bildningen av hem kräver tillgång på järn. Storleken av levercellens fria järnpool styr hastigheten i biosyntesen genom att kontrollera aktiveringen av ALAS1. Induktion av CYP initieras av ligandaktiverade kärnreceptorer, PXR och CAR. Via aktivering av kärnreceptorerna PXR eller CAR startar ett hundratal fettlösliga läkemedel nybildning av CYP för sin oxidativa metabolism. I egenskap av suicidsubstrat orsakar några kompensatorisk CYP-induktion genom att förstöra enzymet. Glukagon förstärker aktiveringen av PXR och CAR genom bildning av ett kluster transkriptionsfaktorer. Sänkt energiproduktion i TCA-cykeln vid hypoglykemi minskar betacellernas bildning av GHB som normalt hämmar alfacellernas frisättning av glukagon i pankreas. Frisättningen av glukagon aktiverar den centrala transkriptionsfaktorn PGC-1-alfa, som i sin tur aktiverar HNF4. Inhiberad insulinaktivitet under hypoglykemi aktiverar FOXO1 som tillsammans med PGC-1-alfa och HN4 bildar ett kluster som initierar glukoneogenesen. Avgiftning har prioritet framför energibalans. Nybildningen av glukos som aktiveras av PXR eller CAR är blockerad under behandling med läkemedel som aktiverar kärnreceptorerna. Den induktiva kraften hos det glukagonaktiverade FOXO1–PGC-1alfa–HNF4-klustret koncentreras i stället på porfyrogen CYP-induktion. Glukagon frisätts vid energibrist i cellerna. Vid energibrist under fasta och hårdare muskelarbete stiger cellernas AMP/ATP-kvot, enzymet AMPK aktiveras och NAD/NADH-kvoten ökar. Dessa signaler aktiverar blodsockerhöjande frisättning av glukagon från pankreas och sirtuiner från vävnaderna. Ökad dopaminerg tonus vid stress. Hot mot kroppens homeostas uppfattas och reläas av centrum i hjärnbarken som utlöser en avvärjande neuroendokrin, metabol och mental reaktion kontrollerad av dopamin. Stressreaktionen har komponenter som är aktiverade också vid olika psykiska störningar och som förklarar mentala symtom under porfyriattacken. [Gold PW. Mol Psychiatry. 2015;20:32.] [Brisch R, et al. Front Psychiatry. 2014;5:47.] Kortikotropinfrisättande hormon och vasopressin dominerar vid stressreaktionen. Stressreaktionen domineras av dopaminaktiverad sekretion av peptidhormonen korti- beroende på skillnader i individuell känslighet hos de receptorer som engageras av respektive metabolit. Anlagsbäraren för akut intermittent porfyri är specifikt utsatt för denna mekanism. Av oklar anledning är ytterligare en enzymbrist kopplad till rubbningen [19], vilken missgynnar bildningen av den ena av metaboliterna och därmed förändrar balansen mellan de två molekylslagen med förstärkt dopaminerg tonus som följd. Under faser av ökad omsättning av hormo- kotropinfrisättande hormon och vasopressin från hypotalamus, som hämmar hormonen som styr reproduktiv aktivitet, tyreoideafunktion och funktioner styrda av tillväxthormon. Ökad utsöndring av vasopressin ger upphov till SIADH (inadekvat ADHsekretion). Ökad frisättning av det natriuretiska hormonet vasopressin ligger bakom den allvarliga hyponatremi som kan uppträda under porfyriattacken. Stress åtföljs av nyproduktion av glukos. Med understöd av vasopressin möter kortikotropinfrisättande hormon kroppens krav på energi vid stress genom att nybilda glukos. Glykogenolys och glukoneogenes startar efter aktivering av det sympatikomedullära systemet, vilket snabbt leder till omfattande adrenerg signalering, så småningom förstärkt av glukagon från pankreas. CYP-inducerande läkemedel omdirigerar stressreaktionen till ALAS1-aktivering. När kärnreceptorerna PXR och CAR är aktiverade av CYP-inducerande läkemedel kopplas glukoneogenes bort och stressvaret koncentreras på att förstärka bildningen av detoxifierande CYP. För anlagsbäraren av akut porfyri innebär detta förstärkt aktivering av porfyrogen CYP-induktion. Progesteron förstärker stressreaktionen. Ytterligare ett bristenzym hos anlagsbäraren för AIP, betareduktas, gynnar överproduktion av progesteronmetaboliten allopregnanolon som ökar nervsystemets dopaminerga tonus och beredskap för stressreaktion. Genom sina effekter på vävnaderna aktiverar progesteron och andra progestiva hormoner CYP-beroende membranreceptorer, som fordrar tillgång på hem för sin verkan. Vid tillräckligt massiv progestiv exponering kan behovet av nysyntes av CYP ge upphov till porfyrogen ALAS1-induktion. ALA är självgenererande. På grund av likhet i struktur kan ALA sannolikt fungera som GABA-hämmare. Föreningen blir självgenererande genom att i pankreas inhibera betacellernas produktion av glukagonhämmaren GHB och i hypotalamus hämma den normala GABA-dämpningen av dopamin. Neurotoxiska effekter av fria radikaler från ALA kan förklara förlamningarna under porfyriattacken. net ökar risken för att stressreaktionen bryter igenom och manifesterar sig i den akuta porfyriattacken (Figur 1). Modellen förklarar varför porfyriattacker inte uppträder före puberteten, varför kvinnor drabbas oftare och allvarligare än män och är speciellt känsliga under den premenstruella progesteronfasen samt varför läkemedel som innehåller progesteron utlöser porfyriattacker. Symtomatologin under attacken är adren1467 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT FIGUR 1. Porfyriattacken Stressvar Kortex–Hypotalamus–Hypofys Stress Psykologisk Metabolisk Traumatisk Inflammatorisk Infektiös GH TSH D2-receptor Kortisol Binjurar Sympatikus GnRH Kortex Dopamin ALA GABA Ovarier Binjurar Adrenalin enalin Noradrenalin CRH VP Luteal fas Stress β–reduktas Progesteron Allopregnanolon Pregnanolon α–reduktas Fria radikaler Glukoneogenes Glycerol Aminosyror Frisättning av glukagon Pankreas TCA Glukos Levercell Rastlöshet Asteni Oro Takykardi Hypertension Dysfori Insomnia Hyponatremi Nedstämdhet/ SIADH depression Hallucinos Förlamningar Porfyriattack Inflammation GABA-shunt Il 6 GHB Insulin Fasta Kroppsansträngning FOXO1 Glukagon PGC1alfa Aktiverande kluster Energibrist Sirtuinsystem HNF4 PXRa CARa CYP-induktion ADP AMPK Med-aktivering d-aktivering Aktivering av kärnreceptorer AMP Sirtuin 1, 2 Kärnreceptorligand Aktivering Läkemedel NAD NADH Metabolism Suicidsubstrat ALAS1-induktion apoCYP 2B / 2C / 3A4 Cytokrom P450 pre-ALAS1 ALAS1-aktivering CYP-destruktion Hemförbrukning örbrukning Kompensatorisk okondriell Mitokondriell translokering anslokering ALAS1 PBGD Glycin Succinat Överproduktion av ALA CYP-induktion ALAD FC CPGO PBG ALA PPGO UPGD UPGcos erg, och de typiska mentala manifestationerna dysfori, irritabilitet, ängslan och depression är identiska med dem som kan drabba kvinnor premenstruellt, när den metabolt gynnade av de två metaboliterna, allopregnanolon, dominerar systemiskt [18]. Klinisk och farmakologisk evidens In silico-bedömningarna av läkemedlen valideras med hjälp av kliniska iakttagelser där sådana finns 1468 Läkartidningen #36–37 2016 Fe Krympande hem-pool Figur 1. Porfyriattacken. Patogenetisk modell för identifiering av potentiellt porfyrogena effekter av läkemedel och av genomiska och metabola processer tänkbara som mål för intervention. Se vidare Fakta 1. Efter: Thunell S. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:50940 [4]. rapporterade. Eftersom tillförlitligheten av dessa är begränsad [20] krävs ett flertal rapporter för att med rimlig sannolikhet få bekräftat att ett läkemedel är porfyrogent, och ett relativt stort antal för att frikänna ett läkemedel från att vara förknippat med en sådan risk [3]. Vid ett tillräckligt antal tillförlitliga rapporter visar sig den in silico-underbyggda förutsägelsen överensstämma med de kliniska observationerna. Metoden har dock principiella osäkerhetsmoment som vi med hjälp av relativiserade svarsrutiner dämpar genomslaget av. Sammanfattningsvis har förändringar när det gäller stress och livsstil förmodligen ökat exponeringen för porfyrogen påverkan genom åren. Morbiditeten har trots detta gått ner på grund av att anlagsbärarna REFERENSER E. Få mans 1. Wallquist W land. Stockholm: Albert Bonniers förlag; 1954. p. 75-92. 2. Thunell S, Floderus Y, Henrichson A, et al. Porphyria in Sweden. Physiol Res. 2006;55:109-18. 3. Thunell S, Pomp E, Brun A. Guide to drug porphyrogenicity prediction and drug prescription in the acute porphyrias. Br J Clin Pharmacol. 2007;64:668-79. 4. Thunell S. Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. I. Update. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:509-40. W 5. Wang YM, Ong SS, Chai SC, et al. Role of CAR and PXR in xenobiotic sensing and metabolism. Expert Opin Metab Toxicol. 2012;8:803-17. 6. Correia MA, Sinclair PR, De Matteis F. Cytochrome P450 regulation: the interplay between its heme and apoprotein moieties in synthesis, repair and disposal. Drug Metab Rev. 2011;43:1-26. 7. Ihunnah CA, Jiang M, Xie W. Nuclear receptor PXR, transcriptional circuits and metabolic relevance. Biochim Biophys Acta. 2011;1812:56-63. 8. Thunell S. (Far) outside the box: genomic approach to acute porphyria. Physiol Res. 2006;55:S43-66. 9. Meyer UA, Spiegelman BM. Nutritional regulation of hepatic heme biosynthesis and porphyria through PGC-1alpha. Cell. 2005;122:505-15. 10. Liu Y, Dentin R, Chen D, et al. A fasting inducible switch modulates gluconeogenesis via activator/coactivator exchange. Nature. 2008;456:269-73. 11. Kodama S, Koike C, Negishi M, et al. Nuclear receptors CAR and PXR cross talk with FOXO1 to regulate genes that encode drug-metaboli- Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se zing and gluconeogenic enzymes. Mol Cell Biol. 2004;24:7931-40. 12. Jitrapakdee S. Transcription factors and coactivators controlling nutrient and hormonal regulation of hepatic gluconeogenesis. Int J Biochem Cell Biol. 2012;44:33-45. 13. Li X. SIRT1 and energy metabolism. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). 2013;45:5160. 14. Vaessen T, Hernaus D, V Myin-Germeys I, et al. The dopaminergic response to acute stress in health and psychopathology. Neurosci Biobehav Rev. 2015;56:241. fått ökad kunskap om sjukdomens mekanismer och om dess utlösande agens. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXML 15. Bao AM, Meynem G, Swaab DF. The stress system in depression and neurodegeneration: focus on the human hypothalamus. Brain Res Rev. 2008;57:531-53. 16. Li C, Liu C, Nissim I, et al. Regulation of glucagon secretion in normal and diabetic human islets by γ-hydroxybutyrate and glycine. J Biol Chem. 2013;288:3938-51. 17. Pischik E, Kauppinen R. Neurological manifestations of acute intermittent porphyria. Cell Mol Biol. 2009;55:72-83. 18. Bäckström T, Bixo M, Johansson M, et al. Allopregnanolone and mood disorders. Prog Neurobiol. 2014;113:8894. 19. Kappas A, Bradlow L, Gilette PN, et al. Studies in porphyria. I. A defect in the reductive transformation of natural steroid hormones in the hereditary liver disease, acute intermittent porphyria. J Exp Med. 1972;136:1043-53. 20. Hift RJ, Thunell S, Brun A. Drugs in porphyria: from observation to a modern algorithm-based system for the prediction of porphyrogenicity. Pharmacol Ther. 2011;32:158-69. Patientsäkerhet och kontinuitet i fokus hos Psykiatri Skåne Med en egen organisation för patientsäkerhetsarbete och Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) satsar den skånska psykiatrin på kvalitet, teamarbete och forskning för att utveckla och förbättra den specialistpsykiatriska vården. Ett mål är att vara oberoende av hyrläkare 2017. Psykiatri Skåne arbetar med patientsäkerhetsfrågorna på ett systematiskt och strukturerat sätt. Patientsäkerhetssamordnare, -ombud och -grupper finns på alla nivåer i vårdorganisationen. För att visualisera patientsäkerheten, identifiera vårdskador och initiera förbättringsåtgärder kommuniceras patientsäkerheten löpande till alla Psykiatri Skånes medarbetare. Ett bra patientsäkerhetsarbete skapar trygghet, kvalitet och utveckling för både patienter och medarbetare. Det skapar också en bättre arbetsmiljö. Psykiatri Skånes Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) underlättar samarbetet mellan vården och Medicinska fakulteten vid Lunds universitet samt övriga högskolor/ institutioner. Att samordna den kliniska verksamheten med forskning ger stora vinster för patientsäkerheten och utvecklingen av vården. Kliniska forskningsprojekt höjer kunskapsnivån när det gäller diagnostik och behandlingar. Närheten till forskningen bidrar också till en bättre och mer likvärdig bedömning genom tillgång till ”second opinions”. Foto: Anders Tukler Vi värnar om alla våra yrkesgrupper och betonar vikten av teamarbete. Patient- och närståendeinflytande är en självklarhet. Är du intresserad av att bli en del av Psykiatri Skåne? Kontakta oss gärna! Kontakt Skane.se/psykiatri 046-17 48 20 Du kan även träffa oss på vårt nybyggda rättspsykiatriska centrum i Trelleborg den 20 september, då medarbetare och chefer berättar mer om Psykiatri Skåne och framtidens jobb inom psykiatrin. 1469 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE Orgasmen förändras negativt men uteblivet ejakulat ingen stor förlust TIO MÄN OM ORGASMUPPLEVELSE OCH EJAKULATIONSBORTFALL EFTER RADIKAL PROSTATEKTOMI Carina Danemalm Jägervall, sexualrådgivare/uroterapeut, kirurgkliniken, Centrallasarettet Växjö b carina.danemalmjagervall@kronoberg.se Birgitta Gunnarsson, med dr, arbetsterapeut, FoU Kronoberg, Region Kronoberg; institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet Jelmer Brüggemann, med dr, biträdande lektor, Tema Teknik och social förändring, Linköpings universitet Radikal prostatektomi, den vanligaste kurativa behandlingen vid prostatacancer i Sverige [1], orsakar sexuella komplikationer såsom erektil dysfunktion, ejakulationsförlust och ofta en förändrad orgasmkänsla [2]. I dag ökar intresset för rehabilitering i cancervården och i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer betonas sexologisk rehabilitering [3]. Forskning inom detta område är främst kvantitativ med störst fokus på erektil dysfunktion [2]. Även den kvalitativa forskning som finns har huvudsakligen kretsat kring erektil dysfunktion [4]. Denna studies syfte var att undersöka hur patienter efter kirurgisk behandling vid prostatacancer upplever orgasmförändring och ejakulationsförlust. METOD »Det går lite snabbare över, känns det som ... och så är den inte riktigt lika kraftig« Kod Kategori Kort och mindre intensiv orgasm Orgasmen som en blek upplevelse liga informanter rekryterades konsekutivt vid en svensk kirurgisk klinik och intervjuades av en av författarna (CDJ) under 2014 och 2015. Studien godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping och alla män lämnade skriftligt informerat samtycke. Analys Material Männens upplevelser av orgasmförändring och ejakulationsförlust ramades in i en större berättelse kring sexualitet som är viktig att redogöra för innan FAKTA 1. Bakgrundsdata för 10 män som radikalopererats för prostatacancer MEDIANÅLDER: 62,5 år (51–71 år) SVARAT JA PÅ FRÅGAN OM DE LEVER I RELATION: 8 av 10 män TID MELLAN OPERATION OCH INTERVJU: 3 månader (2 män); 6 månader (2 män); 9 månader (2 män); 12 månader (2 män); 15 månader (2 män) NERVSPARANDE KIRURGI: 5 av 10 män Läkartidningen #36–37 2016 Meningsbärande enhet Studien hade en kvalitativ ansats med intervju som metod. Det innebär att i stället för att mäta kvantifierade aspekter studerar forskaren människors erfarenheter och upplevelser. Urvalet sker inte slumpmässigt, utan forskaren vill ta del av berättelser från individer med erfarenhet av det man vill studera. Fokus är att få kunskap om och ökad förståelse för variationer av människors erfarenheter, inte vad som är absolut sanning. Analys av data sker på ett systematiskt och strukturerat sätt [5]. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med fokus på upplevelser av utlösning och orgasm före och efter prostataoperationen samt tankar kring sexuella förändringar i framtiden. Tio män med icke metastaserad prostatacancer som genomgått radikal prostatektomi intervjuades. Alla var heterosexuella, födda i Sverige och hade opererats med robotassisterad kirurgi (för övrig bakgrundsinformation, se Fakta 1). Samt- 1470 TABELL 1. Exempel på analysprocessen Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys [6] och alla författare deltog i analysprocessen. Först lästes det transkriberade materialet. Därefter identifierades meningsbärande enheter och koder i materialet som var relevanta för syftet. I nästa steg abstraherades koder till kategorier för att urskilja grundläggande mönster i data (Tabell 1). Begreppsdefinitioner redovisas i Fakta 2. RESULTAT HUVUDBUDSKAP b Genom semistrukturerade intervjuer undersöktes tio mäns upplevelser av orgasmförändring och ejakulationsförlust efter radikal prostatektomi. b Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys. b Studien visar att orgasmupplevelsen kunde blekna men att ejakulationsbortfallet inte sågs som någon förlust. Att det i stället för sädesvätska kunde komma urin vid orgasmen upplevdes som besvärligt och hämmande. Dessa upplevelser ramades in i en berättelse kring sexualitetens existentiella betydelse som syntes i sexuella avskedsritualer och postoperativa känslor av ånger och ambivalens. b Studiens resultat kan användas för att utforma patientinformation och vid sexologisk rehabilitering. FAKTA 2. Definitioner av begrepp DYSORGASMI: Smärta vid orgasm. KLIMAKTURI: Ofrivilligt urinläckage som debuterar i samband med orgasm. KVALITATIV INNEHÅLLSANALYS: Vetenskaplig metod som fokuserar på tolkning av texter. MENINGSBÄRANDE ENHET: Del av en text (fraser, citat) som utgör grunden för analysen. KOD: En kondenserad form av meningsbärande enheter. KATEGORI: Grupp av koder med liknande innehåll. vi introducerar kategorierna. Sexualitetens existentiella betydelse blev tydlig när männen pratade om att de, oftast dagen före operationen, tog farväl av en njutbar kroppsfunktion. Det var ett avsked till en sexuell aktivitet som några planerade tillsammans med sin partner. Det framkom också känslor av ambivalens och ånger över operationen på grund av de sexuella förändringarna och dess hot mot relationen till partnern. Berättelserna kring avsked och ambivalens genomsyrades av vikten av att kunna penetrera. Dessa upplevelser och känslor satte ram kring hur männen berättade om orgasmförändring och ejakulationsförlust, vilket följande tre kategorier beskriver: Ejakulation och orgasm som oskiljaktiga begrepp Det fanns en ovana att använda ordet orgasm och vissa använde ordet utlösning för både orgasm och ejakulation. »Det är jättesvårt … för man pratar faktiskt inte så mycket om det. Men man menar nog samma då, man kopplar samman det.« Männen talade om ejakulation som något självklart och naturligt och inget som de tidigare reflekterat över. Det var först efter operationen när ejakulationen uteblev som fenomenen kunde särskiljas, men några pratade fortfarande om utlösning i betydelsen av orgasm även efter operationen: »Och sen när väl utlösningen kommer … så dalar den inte ut som det gjorde innan, det blir ett väldigt snabbt avslut.« Orgasmen som en blek upplevelse Det fanns variation kring hur männen upplevde orgasmen efter operationen och flera av dem återgick tidigt till någon form av sexuell aktivitet av nyfikenhet och ett utforskande intresse. Orgasmen upplevdes tydligt förändrad men svårbeskrivbar i ord. Några berättade om oförändrad orgasmkänsla men för de flesta var orgasmen inte lika kraftig och intensiv som före operationen, även om det fanns hopp om att den kunde bli bättre. Det var inte bara intensiteten utan också längden som betonades, orgasmen kändes kort och snabbt övergående. Den jämfördes med en blixt eller som att slå av en strömbrytare: »Det känns lite snopet, alltså jaha, nu är det färdigt [skratt] ... det är lite light.« Orgasmen kunde även upplevas som ytterst smärtande och obehaglig, så kallad dysorgasmi: »Det gör så ont i rumpan i stället, något fruktansvärt, så man knappt kan gå efteråt. Kramp och hetta.« Rätt vätska eller ingen vätska Männen hade skilda upplevelser av kroppsvätskor i samband med orgasm. De berättade att det inte hade så stor betydelse att ejakulationsförmågan inte längre fanns. Det kunde i stället vara praktiskt utan ejakulat och partnern kunde uppleva det som bekvämt. Vad gäller frånvaro av ejakulat i ett reproduktivt perspektiv saknade det betydelse för männen då reproduktion inte längre var aktuell. Däremot uppstod mer negativa känslor bland män som fick urinläckage vid orgasm, så kallad klimakturi. De uttryckte rädsla för att lukta urin och en känsla av att inte vara rena, vilket kunde medföra att de inte återupptog sexuell aktivitet efter operationen. Det fanns en oro över partnerns reaktion, huruvida denna tyckte det var obehagligt eller inte och medförde även en del praktiska konsekvenser: »Vi har alltid en handduk under, för vi vet att det kan komma lite urin.« DISKUSSION I studien har vi beskrivit upplevelser av förändrad orgasm och ejakulationsförlust bland tio män som genomgått radikal prostatektomi vid lokaliserad prostatacancer. Männen var upptagna av dessa förändringar som kan ses i ett sammanhang där sexualiteten generellt genomgår stora omställningar. Klarhet kring begreppen Studiens resultat visar att männen inte skiljde mellan orgasm och utlösning förrän de konfronterades med att det postoperativt inte kom något ejakulat. I medicinska sammanhang benämns ofta utebliven postoperativ utlösning som »torr utlösning«. Det finns således en begreppsförvirring mellan den medicinska »Vi har alltid en handduk under, för vi vet att det kan komma lite urin.« kroppen [7] och hur männen själva pratar om kroppen. En tidigare studie [8] har visat att det finns oklarheter kring begrepp vad gäller behandling av prostatacancer, såväl bland patienter som partner. Vår studie visar att det kan uppstå liknande oklarheter kring sexualfysiologiska begrepp. Främlingskap inför den egna kroppen De sexuella förändringarna som vi studerat har gjort männen medvetna om kroppsliga funktioner de tidigare inte reflekterat över. Detta kan tolkas som en förlust av hälsa och främlingskap inför kroppen, som nu »inte längre fungerar som en tyst förutsättning för våra aktiviteter« [7]. I studien fann vi att vissa män hade gett upp all sexuell aktivitet medan andra försökte återskapa det sexualliv de hade före operationen. Stora kroppsliga förändringar, som vid prostatektomi, kan medföra att de drabbade männen upptäcker nya förmågor och känslor [9]. Ett exempel från litteraturen är berättelsen om en impotent man med prostatacancer som genom förändrad sexuell praktik 1471 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE upptäckte en ny typ av orgasm [10]. Männen i vår studie berättade hellre om hur de försökte få tillbaka det sexualliv de hade före operationen. Det kan förklaras av den relativt korta tid som hade gått mellan operationen och intervjun för flera av männen eller av att intervjufrågorna hade för lite fokus på ny sexuell aktivitet. Det kan också visa hur starka normerna är kring mäns sexualitet, med krav på heterosexuella penetrerande samlag [11]. Klimakturi och dysorgasmi Det förekom berättelser om både urinläckage (klimakturi) och smärta vid orgasm (dysorgasmi) och hur det påverkade sexuallivet. Båda komplikationerna är vanliga och studier har visat en prevalens för klimakturi på 21–29 procent och för dysorgasmi på 7–14 procent [12-14]. Båda problemen har fått ökad uppmärksamhet men det finns stora kunskapsluckor och nästan inga behandlingsstudier [12]. Avskedsritualer Männen i vår studie berättade om en sorts sexuell avskedsritual dagen före operationen. En liknande typ av avskedsritual kunde också ses i en studie [15] bland kvinnor med bröstcancer. Dessa kvinnor berättade hur de medvetet tittade och kände på sina bröst, på egen hand eller med sin partner dagarna innan mastektomi. Avskeden skiljer sig dock. Kvinnorna tog avsked från en viktig del av den egna kroppen, medan männen i vår studie i stället tog avsked från njutbara kroppsfunktioner och kroppsliga aktiviteter och inte från den osynliga prostatan i sig. Metodologiska överväganden En styrka med studien är att forskargruppen är tvärvetenskaplig och har analyserat och belyst materialet ur både sexualmedicinska och samhällsvetenskapliga perspektiv. En annan styrka är att vi kunnat fånga tio mäns detaljerade berättelser kring en intim och tabubelagd fråga. Informanterna varierade vad gäller tiden mellan operation och intervju, men det saknades variation avseende etnisk bakgrund, sexuell läggning och funktionsförmåga. Vi frågade heller inte om trosuppfattning och socioekonomi. Studiens syfte var inte att generalisera resultat utan att på ett trovärdigt sätt REFERENSER 1. Regionala cancercentrum i sam samverkan. Prostatacancer: Årsrapport från Nationella prostatacancerregistret 2014. Uppsala: Regionalt cancercentrum Uppsala–Örebro; 2014. http://npcr.se/ wp-content/uploads/2015/09/20150930_ npcr_nationell_rapport_2014.pdf 2. Benson CR, Serefoglu EC, Hellstrom WJ. Sexual dysfunction following radical prostatectomy. J Androl. 2012;33:1143-54. 1472 Läkartidningen #36–37 2016 3. Regionala cancercentrum i sam samverkan. Prostatacancer. Nationellt vårdprogram. Uppsala: Regionalt cancercentrum Uppsala–Örebro; 2015. http://www. cancercentrum.se/ globalassets/cancerdiagnoser/prostatacancer/vardprogram/ natvp_prostatacancer_v.1.1_20150429_final.pdf 4. Oliffe J. Constructions of masculinity following prostatectomy-induced impotence. Soc Sci Med. 2005;60:2249-59. 5. Henricsson, M. Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2012. 6. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24:105-12. 7. Sigurdson O. Den medicinska kroppen och de andra kropparna. I: Palm A, Stenström J, redaktörer. Kroppen i humanioraperspektiv: symposier på ge insikt i berättelser från ett urval av män. Genom att metod och material beskrivs har andra möjlighet att bedöma överförbarheten av resultatet till annan kontext [16]. Slutsats och implikationer Studien visar att orgasmupplevelsen kan blekna efter radikal prostatektomi men att ejakulationsbortfall inte ses som någon förlust. Däremot upplevdes det som besvärligt och hämmande att det i stället för sädesvätska kunde komma urin under orgasmen. Studiens resultat kan bidra till utformning av preoperativ patientinformation inför radikal prostatektomi men också för utveckling av postoperativ sexologisk rehabilitering. Patienters upplevelser och erfarenheter kring sexualitet och dess olika aspekter är viktiga och kan beaktas vid såväl sexologisk rådgivning som rehabilitering genom att b synliggöra fler postoperativa sexuella förändringar än enbart erektil dysfunktion b skapa klarhet kring sexualfysiologiska begrepp som används av patienter respektive hälso- och sjukvårdspersonal b uppmärksamma dysorgasmi och klimakturi med tanke på det lidande de kan orsaka. Det behövs fler studier kring hur män med en annan bakgrund än informanterna i den här studien upplever sexuella förändringar efter radikal prostatektomi. Framtida forskning kan även rikta sig mot avskedsritualer och ångerkänslor som vi identifierade i denna studie. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D33S Krapperups borg nr 9. Göteborg: Makadam; 2013. p. 69-85. 8. Rot I, Ogah I, Wassersug R. The language of prostate cancer treatments and implications for informed decision making by patients. Eur J Cancer Care. 2012;21:766-75. 9. Backman S. Den sjuke mannen. Populärkulturella gestaltningar av manlig ohälsa. Stockholm: Carlsson; 2005. 10. Warkentin KM, Gray W RE, Wassersug RJ. Restoration of satisfying sex for a castrated cancer patient with Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se complete impotence: a case study. J Sex Marital Ther. 2006;32:389-99. 11. Mamo L, Fishman JR. Potency in all the right places: Viagra as a technology of the gendered body. Body Soc. 2001;7:13-35. 12. Bang SL, Almallah YZ. The impact of post radical prostatectomy urinary incontinence on patients’ sexual and orgasmic wellbeing. Urology. 2016;89:1-5. 13. Capogrosso P, Ventimiglia E, Serino A, et al. Orgasmic dysfunction after robot-assisted versus open radical prostatectomy. Eur Urol. Epub 10 nov 2015. 14. Frey AU, Sønksen J, Fode M. Neglected side effects after radical prostatectomy: a systematic review. J Sex Med. 2014;11:374-85. 15. Slatman J, Halsema A, Meershoek A. Responding to scars after breast surgery. Qual Health Res. Epub 15 jun 2015. 16. Guba EG. Criteria for assessing the trustworthiness of naturalistic inquiries. Educ Commun Tech. 1981;29:75-91. Sjukskrivning är inte svart eller vitt. De ökande sjuktalen är en stor utmaning för hela samhället. Sjukfrånvaron har ökat de senaste åren och om inget görs kommer den snart ligga på en ännu högre nivå. Försäkringskassan har fått i uppdrag av regeringen att minska sjuktalen. Det är inget vi kan lyckas med på egen hand. Samarbete och kunskapsutbyte med hälso- och sjukvård och framförallt läkarkåren är avgörande i arbetet att få ner sjukskrivningarna. Vi behöver din hjälp att bedöma din patients lagetsverige.se arbetsförmåga. En bra beskrivning i läkarintyget av hur mycket det medicinska tillståndet påverkar patientens förmåga att arbeta underlättar vårt arbete, som är att bedöma arbetsförmågan. Vi frågar inte vilken diagnos din patient har, utan vill veta om det kan finnas arbetsuppgifter som patienten klarar trots sjukdom eller skada. Välkommen att läsa mer på forsakringskassan.se/lagetsverige, ett initiativ från Försäkringskassan. VÅRDUTVECKLING Samarbete Tanzania–Sverige för bättre anestesi och intensivvård 22 ANESTESIOLOGER PÅ 47 MILJONER TANZANIER … MEN NU BÖRJAR SAMARBETSPROJEKTET GE RESULTAT Mpoki Ulisubisya, överläkare, ordförande, Society of Anaesthesiologists of Tanzania; tidigare avdelningschef, anestesi- och intensivvårdskliniken, Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania Erik Dahlén, läkarstudent, Karolinska institutet, Stockholm Henrik Jörnvall, med dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig, sektionen för obstetrisk anestesi, ANOPIVA-kliniken Lars Irestedt, docent, sektionen för anestesi och intensivvård, institutionen för fysiologi och farmakologi; tidigare verksamhetschef, ANOPIVA-kliniken Tim Baker, med dr, specialistläkare, ANOPIVA-kliniken; forskare, Global Health: Health Systems and Policy, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm; de tre sistnämnda Karolinska universitetssjukhuset, Solna samt affilierade forskare, Life Support Foundation, Stockholm b tim.baker@ki.se Anestesi och intensivvård är eftersatt i låginkomstlän- der. Det är akut brist på personal: flera låginkomstländer har mindre än 1 anestesiolog per 100 000 invånare [1, 2]. I Malawi och Zambia är det sjuksköterskor eller »clinical officers« (personal vars utbildningsnivå kan beskrivas vara mellan den för sjuksköterskor och läkare), som ansvarar för anestesin i 95 respektive 78 procent av fallen [3, 4]. Mindre än 1 av 15 sjukhus i Uganda har resurser för säker anestesi vid kejsarsnitt [5]. Endast 1,5 procent av sjukhusen i Afrika har resurser för sepsisbehandling [6]. Uganda har 1 intensivvårdsplats per 1 miljon invånare [7]. Detta kan jämföras med Sverige som har 2 536 anestesiologer, vilket gör anestesi och intensivvård till den största sjukhusbundna specialiteten i landet [8]. Situationen för anestesi och intensivvård i Tanzania är akut. Tanzania har 22 anestesiologer fördelade på 47 miljoner invånare [9]. Majoriteten anestesier utförs av personal utan läkarutbildning, och de flesta saknar formell utbildning inom anestesi och intensivvård. Kvaliteten är generellt undermålig och varierar stort mellan olika vårdgivare [10]. Väldigt få sjukhus i Tanzania har intensivvårdsavdelning (IVA) [11]. Det råder brist på infrastruktur, arbetskraft, utbildning och kliniska rutiner. Viktig faktor för global hälsa Under senare år har anestesi och intensivvård identifierats som en viktig faktor för global hälsa [12-15]. Över 230 miljoner operationer genomförs i världen varje år, och drygt 30 procent av den globala sjukdomsbördan utgörs av kirurgiska åkommor [16, 17]. Majoriteten av alla kirurgiska fall finns i låginkomstländer, men endast 3,5 procent av alla operationer utförs i dessa länder. Fem miljarder människor saknar tillgång till säker anestesi och kirurgi [2]. Sjukdomsbördan för kritisk sjukdom är störst i låginkomstländer: 90 procent av alla trauman, majoriteten av maternella dödsfall och sepsis samt 90 procent av alla pediatriska dödsfall sker i dessa regioner [14, 18, 19]. Modern kirurgi, anestesi och intensivvård har tidigare kritiserats för att vara kostnadsineffektiva i re- »Under senare år har anestesi och intensivvård identifierats som en viktig faktor för global hälsa …« 1474 Läkartidningen #36–37 2016 sursbegränsade områden, men nya studier ifrågasätter detta [2]. Vårdsamarbete kan stärka båda parter Vårdsamarbete mellan institutioner i hög- och låginkomstländer har föreslagits som ett effektivt sätt att stärka sjukvårdssystem hos båda parter [20]. Det finns få sådana samarbeten inom anestesi och intensivvård. Ett samarbete i Uganda resulterade i ökad perioperativ kapacitet [21]. Ett utbildnings- och handledningsprojekt i Rwanda medförde förbättringar i klinisk praxis [22]. Få samarbeten har fokuserat på högre nivå än lokala sjukhus och utbildningsinstitutioner. Syftet med denna artikel är att beskriva ursprunget och genomförandet av ett samarbete inom anestesi och intensivvård mellan Tanzania och Sverige och hur det fått effekter på regional och riksomfattande nivå. Samarbetet startade 2008 efter en behovsanalys År 2008 var Leonard Lema sjukhusdirektör för Muhimbili National Hospital i Dar es Salaam. Han ansåg att anestesi och intensivvård var den svagaste länken på sjukhuset och att ett internationellt samarbete skulle kunna leda till förbättring. Han hoppades även kunna uppmuntra yngre läkare att välja anestesi och intensivvård som specialisering. Genom kontakt med Jan Lindsten och Lars Irestedt på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm kunde Leonard Lema så sammanföra de båda HUVUDBUDSKAP b Anestesi och intensivvård är ett eftersatt medicinskt område i låginkomstländer. Flera låginkomstländer har mindre än 1 anestesiolog per 100 000 invånare, och få sjukhus har adekvata resurser. b Samarbeten mellan hög- och låginkomstländer har föreslagits som en effektiv metod för att stärka sjukvårdssystem. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration är ett sådant samarbete mellan Sverige och Tanzania. Samarbetet har resulterat i omfattande kursverksamhet, personalutbyten, forskningsprojekt och nya kliniska riktlinjer. b Tack vare den nybildade stiftelsen Life Support Foundation har samarbetet även fått nationellt genomslag i Tanzania. TABELL 1. År 2008 startade det tanzanisk–svenska samarbetsprojektet Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration. Projektets insatser och framsteg under 2008–2015 sammanfattas här. Aktivitet Innehåll Resultat b Utbildning Utbildningskurser i Dar es Salaam Nio utbildningskurser 350 läkare och sjuksköterskor har tränats i anestesi och intensivvård Kunskapsnivån har ökat med 30 procent (baserat på provresultat före och efter genomgången kurs) b Utbyten Personalutbyten mellan sjukhus i Dar es Salaam och Stockholm 17 läkare och sjuksköterskor från Dar es Salaam har haft placeringar på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm 29 läkare och sjuksköterskor från Stockholm har varit på sjukhus i Dar es Salaam b Rutiner och checklistor Utveckling och introduktion av kliniska checklistor för obstetrisk anestesi, intensivvård och postoperativ vård på Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam Kliniska checklistor för obstetrisk anestesi, intensivvård och postoperativ vård har introducerats på Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam b Forskning Utredning av optimala metoder för att utöva anestesi och intensivvård på Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, och andra vårdinrättningar med små resurser Fem artiklar har publicerats i vetenskapliga tidskrifter Två manuskript är under bearbetning b Utrustning Introduktion av utrustning som saknats för anestesi och intensivvård 125 pulsoximetrar, böcker, övrig utrustning och förbrukningsmateriel har introducerats på sjukhus i Tanzania b Regionala aktiviteter Förespråkat vikten av anestesi och intensivvård Erhållit regionalt stöd Involverat fler sjukhus Säkrat stöd från sjukvårdsmyndigheter i Dar es Salaam Etablerat kontakter med samtliga regionala sjukhus och distriktssjukhus i Dar es Salaam Personal från andra sjukhus än Muhimbili National Hospital i Dar es Salaam har deltagit i utbildning och utbyten b Nationella aktiviteter Förespråkat vikten av anestesi och intensivvård Erhållit nationellt stöd Stöttning av Society of Anaesthesiologists of Tanzania Uppmuntrat fler läkare att specialisera sig inom anestesi och intensivvård Konferensaktiviteter Förespråkat vikten av god anestesi och intensivvård för hälsoministeriet i Tanzania och säkrat dess skriftliga stöd Assisterat i återupplivandet av det tidigare inaktiva Society of Anaesthesiologists of Tanzania och stöttat genomförandet av dess första två nationella forskningskonferenser i anestesi och intensivvård Samarbete med Muhimbili University of Health and Allied Sciences Antalet STT T-läkare i anestesi och intensivvård har ökat från 1 till 13 i och med 2014, där 1 STT T-läkare sponsras av Life Support Foundation Anordnat workshop i global anestesi och intensivvård vid Svensk förening för anestesi och intensivvårds nationella konferens i september 2015 anestesi- och intensivvårdsklinikerna i Tanzania och Sverige. En behovsanalys genomfördes av Mpoki Ulisubisya från Muhimbili National Hospital och Tim Baker från Karolinska universitetssjukhuset, vilket blev startskottet för Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration. Uppbyggnaden av samarbetet följde riktlinjer från Tropical Health and Educational Trust [23]. Lokala styrgrupper bildades med Mpoki Ulisubisya och Tim Baker som respektive koordinatorer. Kommunikationsmetoder och gemensamma mål etablerades, likaså en stiftelse i Sverige: Life Support Foundation. Verksamhet med kurser, utbyten, forskning … Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har genomfört kurser i Tanzania, utbyten för både svensk och tanzanisk personal, forskning och infört nya rutiner och utrustning på sjukhus i Tanzania (Tabell 1). Utbildning. Kurser i obstetrisk anestesi, intensiv- vård och pediatrisk anestesi har årligen ägt rum på Muhimbili National Hospital. Kurserna hålls av lärare från Muhimbili National Hospital, Karolinska universitetssjukhust och andra sjukhus i Stockholm; deltagare är sjuksköterskor, »clinical officers« och lä- kare. Centrala beröringspunkter har varit teamarbete, kommunikation, noggranna förberedelser och respekt gentemot patienter och kollegor för att möjliggöra optimal handläggning av kritiskt sjuka och kirurgiska patienter i resursfattiga miljöer. Utbyten. Personal från Muhimbili National Hospital har kommit till Stockholm, där de getts möjlighet till utbyte av idéer och att uppleva anestesi och intensivvård i en resursrik miljö. Målet med utbytena är dock inte att exponeras för avancerade behandlingsprinciper, utan att förstå att samma principer som lärs ut under utbildningskurserna i Tanzania även används i Sverige. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration är ett bilateralt samarbete, och även personal från Sverige har spenderat tid på Muhimbili National Hospital. Svensk personal har därigenom fått erfarenheter av anestesi och intensivvård i resurssvaga miljöer. Genom utbytena har personal från båda länderna fått insikt i global hälsa och att de grundläggande principerna inom anestesi är desamma oavsett resursnivå. De har även fått möjlighet att uppleva andra sjukdomspanoraman och kulturer. Rutiner och checklistor. Samarbetet har identifierat 1475 Läkartidningen Volym 113 VÅRDUTVECKLING bristfälliga rutiner för anestesi och intensivvård på Muhimbili National Hospital. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har därför tagit fram checklistor för obstetrisk anestesi, intensivvård och postoperativ vård. Dessa behandlingsscheman finns nu som stora planscher på avdelningars väggar och som mindre pappersversioner i nära anslutning till patienten. Forskning. Flera forskningsprojekt har genomförts för att undersöka hur man på ett optimalt sätt utför anestesi och intensivvård på vårdinrättningar med små resurser. I och med april 2016 har fem studier publicerats [10, 11, 24-26], och ytterligare två studier pågår. Vi har studerat anestesikvalitet vid kejsarsnitt på Muhimbili National Hospital och visat att det framför allt är rutiner som saknas och inte tillgång på läkemedel eller utrustning [10]. En studie om akut- och intensivvård på tio sjukhus i Tanzania visade liknande resultat, dvs stora brister i infrastruktur, rutiner och utbildning [11]. På intensivvårdsavdelningen på Muhimbili National Hospital fann vi att avvikande vitalparametrar var starkt associerade med ökad sjukhusmortalitet [25] och att dokumentation av dessa sällan initierade behandling [24]. Införandet av ett behandlingsprotokoll visade sig kunna leda till förbättrad behandling och ökad överlevnad hos vissa patienter [26]. FAKTA 1. Ett patientfall ETT GOSSEBARN förlöstes med kejsarsnitt på Muhimbili National Hospital i Dar es Salaam. Han fördes till återupplivningsbordet av en anestesisjuksköterska. Barnet hade blåfärgad hud och andades inte. VECKAN dessförinnan hade sjuksköterskan varit på en kurs organiserad av Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration och hon använde därför metoderna som hon lärt sig. GENOM ATT utföra ventilering på mask, vilken erhållits från Karolinska universitetssjukhuset, kunde hon fylla barnets lungor med luft och syresätta blodet. Efter tio minuter började barnet att andas och sedan gråta. FAKTA 2. Ett citat »JAG KAN FAKTISKT göra ganska mycket, och jag är stolt över det jag har lärt mig, speciellt spinal anestesi vid kejsarsnitt. SEDAN JAG BÖRJADE arbeta kliniskt har det inte varit någon komplikation. Jag är väldigt, väldigt, väldigt glad!« (Återkoppling från en anestesisjuksköterska 6 månader efter en kurs organiserad av Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration.) Utrustning. Tidigt identifierades att pulsoximetrar skulle förbättra vården på Muhimbili National Hospital. Enligt WHO bör pulsoximetri vara ett krav för kirurgi i alla länder, och det kan sänka dödligheten signi signifikant hos svårt sjuka barn [27]. Genom ett samarbete med Lifebox Foundation har vi introducerat 125 pulsoximetrar på sjukhus i Tanzania. Kurslitteratur har donerats från Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Vidare har Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration samlat in förbrukningsmateriel, intubationsdockor och annan undervisningsutrustning från olika källor i Sverige och donerat till sjukhus i Dar es Salaam. Samarbetet har utvidgats både regionalt och nationellt Patienter remitteras till Muhimbili National Hospital från distriktsjukhus och regionala sjukhus i Dar es Salaam. I syfte att minska det stora antalet remitterade patienter, som annars hade blivit för många för att säker vård skulle kunna erbjudas, har regionala myndigheter arbetat med förbättringar på alla sjukhus i regionen. nen. Som en del av detta arbete expanderade Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration under 2012 till alla sjukhus i Dar es Salaam. Sedan 2015 har aktiviteterna i Dar es Salaam fått stöd av Kavli Fond i och med det tvååriga projektet »Life Support for Mothers and Babies in Dar«. För att förbättra anestesi och intensivvård i Tanzania har samarbetet behövt agera på nationell nivå. För att möjliggöra detta bildades Life Support Foundation i Sverige. En internationell databas över insatser inom anestesi och intensivvård i Tanzania har skapats. Vi har förespråkat specialisering inom anestesi och in1476 Läkartidningen #36–37 2016 »En styrka med samarbetsprojektet är att det initierades av parten i låginkomstlandet.« tensivvård för hälsoministeriet i Tanzania, som har givit sitt formella stöd för våra aktiviteter. Gemensamma forskningsprojekt har genomförts i samarbete med Muhimbili University of Health and Allied Sciences. I och med hösten 2014 har 13 läkare registrerats för specialistutbildning inom anestesi och intensivvård på Muhimbili National Hospital, vilket är en markant ökning jämfört med tidigare (Tabell 1). En av dessa läkare är sponsrad av Life Support Foundation. Den tidigare inaktiva anestesiologföreningen i Tanzania, Society of Anaesthesiologists of Tanzania, återupplivades av Mpoki Ulisubisya med stöd från Life Support Foundation. Föreningen har en nybildad kommitté och hade sina första nationella forskningskonferenser under 2014 och 2015. Har i dag etablerad plats i Tanzanias sjukvårdssystem En styrka med samarbetsprojektet är att det initierades av parten i låginkomstlandet. Projektet är i dag en naturlig del av anestesi- och intensivvårdsklinikerna på både Muhimbili National Hospital och Karolinska unversitetssjukhuset. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har alltid försökt upprätthålla ett långsiktigt och hållbart samar- bete, vilket är nödvändigt när man arbetar på systemnivå. Vår expansion från ett enskilt sjukhus till att finnas på både regional och riksomfattande nivå, kombinerat med erhållet stöd från politiska beslutsfattare, har resulterat i att Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration i dag har en etablerad plats inom Tanzanias sjukvårdssystem. Utmaningar på vägen Det har funnits utmaningar på vägen. Varaktig finansiering har varit svår att säkerställa. Projekt och aktiviteter har sökt kapital på enskild basis, och personal som engagerat sig i Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har arbetat ideellt. Kommunikationen mellan Sverige och Tanzania har inte alltid fungerat optimalt. Det bästa sättet har hittills varit via telefon, men det är ett dyrt alternativ. Vi önskar längre personalutbyten mellan Tanzania och Sverige, men detta har varit svårt av logistiska och finansiella skäl. Dessutom har det varit hög omsättning av personal på anestesi- och intensivvårdskliniken på Muhimbili National Hospital, vilket har påverkat kontinuiteten negativt. Samarbetet har resulterat i framgångsrika aktiviteter Samarbetet har resulterat i många framgångsrika aktiviteter (Tabell 1). Vi har förbättrat akut behandling av försämrade fysiologiska parametrar på IVA på Muhimbili National Hospital och sänkt dödligheten bland patienter i chock [26]. Kunskapsnivåer bland kursdeltagare har ökat med 30 procent (Tabell 1). Sjukvårdspersonal från både Sverige och Tanzania har fått ökad förståelse för global hälsa, sjukvård med olika resurser, internationella samarbeten och andra kulturer. Vi har ökat anestesins och intensivvårdens anseende i Tanzania genom att återuppliva Society of Anaesthesiologists of Tanzania och medverkat till en markant ökning av antalet läkare som väljer anestesi och intensivvård som specialisering. Det finns även REFERENSER 1. Dubowitz G, Detlefs S, McQueen KA. Global anesthesia workforce crisis: a preliminary survey revealing shortages contributing to undesirable outcomes and unsafe practices. World J Surg. 2010;34:438-44. 2. Meara JG, Leather AJM, Hagander L, et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015;386:569-624. 3. Henry JA, Frenkel E, Borgstein E, et al. Surgical and anaesthetic capacity of hospitals in Malawi: key insights. Health Policy Plan. 2015;30:985-94. 4. Jochberger S, Ismailova F, Lederer W, et al. Anesthesia and its allied disciplines in the developing world: a nationwide survey of the Republic of Zambia. Anesth Analg. 2008;106:942-8. 5. Hodges SC, Mijumbi C, Okello M, et al. Anaesthesia services in developing countries: defining the problems. Anaesthesia. 2007;62:411. 6. Baelani I, Jochberger S, Laimer T, et al. Availability of critical care resources to treat patients with severe sepsis or septic shock in Africa: a self-reported, continent-wide survey of anaesthesia providers. Crit Care. 2011;15:R10. 7. Murthy S, Leligdowicz A, Adhikari NK. Intensive många anekdotiska exempel som vittnar om förbättrad anestesi och intensivvård (Fakta 1 och 2). »Vi vill att förbättringarna ska bli beständiga« Vi vill att förbättringarna ska bli beständiga och fortsätta vara en del av sjukvårdssystemet i Tanzania. Samarbetet kommer att utvidgas till att inkludera fler sjukhus i både Tanzania och Sverige. Vi kommer att fortsätta att stötta Society of Anaesthesiologists of Tanzania och uppmuntra hälsoministeriet i Tanzania att sätta anestesi och intensivvård på agendan, införa nationella riktlinjer, uppmärksamma personal inom anestesi och intensivvård i högre grad och öka antalet nyexaminerade läkare som väljer anestesi och intensivvård som specialisering. De flesta anestesier kommer att fortsätta att genomföras av »clinical officers« och narkossjuksköterskor, men vi menar att det behövs fler specialister för att kunna säkerställa anestesikvaliteten genom undervisning, handledning och utveckling av specialiteten. Vi har en målsättning att utöka vår forskning och genomföra implementationsforskning kring optimala metoder för att organisera och genomföra anestesi och intensivvård i resursfattiga regioner. Vi vill även utöka vårt samarbete till andra specialiteter, vilket redan har påbörjats inom obstetrik och pediatrik. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mpoki Ulisubisya, Henrik Jörnvall, Lars Irestedt och Tim Baker är verksamma inom Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration och Life Support Foundation. b Artikeln är baserad på en tidigare publicerad artikel: Ulisubisya M, Jörnvall H, Irestedt L, et al. Establishing an Anaesthesia and Intensive Care partnership and aiming for national impact in Tanzania. Global Health. 2016;12:7. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D6S4 care unit capacity in low-income countries: a systematic review. PLoS One. 2015;10:e0116949. 10. Eriksson J, Baker T, Jornvall H, et al. Quality of anaesthesia for Caesarean sections: a cross-sectional study of a university hospital in a low-income country. Trop Med Int Health. 2015;20:1329-36. 11. Baker T, Lugazia E, Eriksen J, et al. Emergency and critical care services in Tanzania: a survey of ten hospitals. BMC Health Serv Res. 2013;13:140. 12. Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, et al. Critical care and the global burden of critical illness in adults. Lancet. 2010;376:1339-46. 14. Baker T. Critical care in Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se low-income countries. Trop Med Int Health. 2009;14:143-8. 15. LeBrun DG, Chackungal S, Chao TE, et al. Prioritizing essential surgery and safe anesthesia for the Post-2015 Development Agenda: operative capacities of 78 district hospitals in 7 low- and middle-income countries. Surgery. 2014;155:36573. W 17. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;372:139-44. 18. Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS, et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990- 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384:980-1004. 19. Dunser M MW, Festic E, Dondorp A, et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings. Intensive Care Med. 2012;38:557-74. 21. Lipnick M, Mijumbi C, Dubowitz G, et al. Surgery and anesthesia capacity-building in resource-poor settings: description of an ongoing academic partnership in Uganda. World J Surg. 2013;37:488-97. 22. Livingston P, P Evans F, Nsereko E, et al. Safer obstetric anesthesia through education and mentorship: a model for knowledge translation in Rwanda. Can J Anaesth. 2014;61:1028-39. 24. Schell CO, Castegren M, Lugazia E, et al. Severely deranged vital signs as triggers for acute treatment modifications on an intensive care unit in a low-income country. BMC Res Notes. 2015;8:313. 25. Baker T, Blixt J, Lugazia E, et al. Single deranged physiologic parameters are associated with mortality in a low-income country. Crit Care Med. 2015;43:2171-9. 26. Baker T, Schell CO, Lugazia E, et al. Vital signs directed therapy: improving care in an intensive care unit in a low-income country. PLoS One. 2015;10:e0144801. 1477 Läkartidningen Volym 113 a lak rforbun de t e .s Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Medarbetar- och lönesamtal ska hållas kontinuerligt och är viktiga verktyg för dig att åstadkomma ett bra jobb. Du kan alltid kontakta Läkarförbundet om du behöver råd och stöd inför ditt samtal. ☐☐☐ MEDARBETAR- OCH LÖNESAMTAL Att vara väl förberedd är en viktig förutsättning för ett bra resultat Medarbetarsamtal Lena Arwidson, ombudsman på Läkarförbundet, tipsar om vad du ska tänka på. Vad ska man tänka på inför medarbetarsamtalet? – Var överens om en grundstruktur för vilka områden som ska beröras under samtalet och ha både ett kort- och ett långsiktigt perspektiv på frågorna. Ställ dina önskemål och kunskaper i relation till verksamhetens mål. Ta upp vilka förväntningar du har på verksamheten och din egen utveckling och vilka förväntningar verksamheten har på dig? Vad bör tas upp i ett medarbetarsamtal? – Se din situation i ett helhetsperspektiv, inte minst avseende balansen mellan arbete och privatliv. Planera för din kompetensutveckling, fortbildning och ta upp arbetsmiljöfrågor. Var noga med att stämma av och skriv ner det ni har kommit överens om i en gemensam plan för din utveckling. Vad är det för skillnad på ett medarbetarsamtal och ett lönesamtal? 1478 Läkartidningen #36–37 2016 – Medarbetarsamtalet är ett tillfälle för dig och din chef att diskutera och planera din utveckling, dina mål, uppföljning och din karriär som läkare. Lönesamtalet är ditt tillfälle att påverka och prata om lön. Lönesamtal Innan samtalet Oavsett om din lön sätts i ett årligt lönesamtal där du förhandlar själv, om någon annan förhandlar för dig eller om din lön ska sättas för första gången vid en nyanställning så är det viktigt med förberedelse. Kartlägg din arbetsinsats. Har mål och resultat uppnåtts? Vad har du bidragit till i verksamheten? Gå igenom lönestatistiken. Det ger dig ett riktmärke inför mötet. Det går också bra att kontakta din lokala läkarförening för att få lönestatistik på din arbetsplats. Fundera igenom vad som är rimligt att uppnå i samtalet och se till att ha en målsättning. Är det något utöver lön du vill eller kan förhandla om? Det kan vara andra anställningsvillkor som till exempel: ◦ Rätt till övertidsersättning eller ledighet med lön utöver semesterdagarna enligt kollektivavtalet? ◦ Finns det ett kollektivavtal på arbetsplatsen, eller måste du förhandla dina villkor i det enskilda anställningsavtalet? ◦ Kompetensutveckling, vad har du själv för önskan och behov avseende din fortbildning? ◦ Vid anställning som ST-läkare är det viktigt att ta upp frågor som rör utbildningsinnehållet i specialiseringstjänstgöringen. Under samtalet Undvik tidspress och träffas i en miljö där ni får vara ifred. Se till att båda har bokat av tid för mötet. Håll dig till sakfrågan och lyssna noga på din motpart. Var uppmärksam på vad motparten verkar vilja uppnå. Försök att tänka utifrån vad verksamheten vill få ut av dig som medarbetare. Var professionell och bemöt argument lugnt och sakligt. Undvik att bli arg. Ta upp hur du vill att framtiden ska se ut avseende ansvar och hur arbetsgivaren ser på din roll framöver. Lyft frågan om hur arbetsgivaren ser på kompetensutveckling/fortbildning vad avser tid och pengar som ska sättas av till detta. Hota inte med uppsägning om du inte är beredd att fullfölja ditt hot. Begär ajournering (dvs. att ni tar ett avbrott och tar upp mötet igen senare) om ni kommer fram till att ni behöver kontrollera någon uppgift som ni är oense om. Summera samtalet så att båda parter vet vad ni har kommit överens om. Efter samtalet Har du uppnått målen? Om inte, varför? Vilka argument var bra och dåliga utifrån det gehör du fick? Har arbetsgivaren framfört något som innebär att du bör göra någon förändring för att ha större möjlighet till bra löneökning? ☐ Försök att tänka utifrån vad verksamheten vill ha ut av dig som medarbetare. Hej Hampus Carlson, ny studenthandläggare på Läkarförbundet Vad ska du göra på Läkarförbundet? – Jag kommer att arbeta som studenthandläggare, men jag kommer också att arbete på kommunikationsavdelningen där fokus kommer att ligga på rekryteringsfrågor, med studenter som huvudsaklig målgrupp. AT-mässan – din framtid som läkare Här har du som är student en unik chans att hitta din kommande AT-placering. På plats finns AT-rekryterare och representanter från flera arbetsgivare runt om i Sverige. Läkarförbundet föreläser om AT och dess innehåll samt om dina villkor ute på arbetsplatsen och om hur Läkarförbundet kan stötta dig som nybliven läkare. AT-mässan arrangeras av Sveriges läkarförbund Student i samverkan med Läkarförbundet och Läkartidningen. Umeå 13/9 Göteborg 20/9 17:00–20:00 Bergsalen, Norrlands universitetssjukhus 18:00–20:30 Academicum, Medicinaregatan 3 Uppsala 14/9 Malmö 21/9 17:00–19:30 Blåsenhus, von Kraemers allé 1 18:00–20:30 Mässområdet utanför CRC aula Stockholm 15/9 Linköping 22/9 17:30–20:00 Skrivsalen, Karolinska Institutet, Campus Solna 17:00–20:00 Cellskapet, Campus US Vad gör en studenthandläggare? – Som studenthandläggare har jag en bred och samordnade roll. Jag kommer bland annat att föra mötesprotokoll vid Sveriges läkarförbund Students förbundsstyrelsemöten, skicka ut diverse kallelser och inbjudningar, delta på mässor, genomföra enkätundersökningar samt hjälpa till med övrigt praktiskt arbete. Vad gör du helst när du inte arbetar? – Jag älskar att resa och upptäcka nya platser – men framförallt är jag en riktig sportnörd. Jag spelar både innebandy och fotboll och går mer än gärna och tittar på Djurgårdens hemmamatcher där jag haft säsongskort i snart tio år. Medlemsinformation från Örebro 19/9 17:00–20:00 Campus USÖ 1479 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr AKUTSJUKVÅRD Ansökningstiden utgår Akutläkare, Södertälje sjukhus, Södertälje Ambulansöverläkare, Region Örebro län 21/9 Spec-läkare, akutkliniken, Landstinget Blekinge, Karlshamn Överläkare, Bitr Överläkare och Spec-läkare, Karolinska Univ sjh, Solna 12/9 ALLERGISJUKDOMAR Läkare till Allergicentrum, Linköping. ALLMÄNMEDICIN Distriktsläkare, Edsbergs vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Rissne vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Vårdcentralen Strandbjörket, Växjö Distriktsläkare, Vårdcentralen Åseda Distriktsläkare/spec-läkare, Helsa vårdcentral , Vallentuna, Stockholm Forskningsledare Futurum, Jönköping Resursläkare på vårdcentral Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare för vikariat på vårdcentral, Norge Spec-läkare, Blackebergs VC & Nockebyhöjdens VC, Stockholm Spec-läkare, Capio Citykliniken Helsinborg Söder, Helsingborg Spec-läkare, Dedicare, Sverige Spec-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm Spec-läkare, Kallhälls Nya Vårdcentral, Järfälla, Stockholm Spec-läkare, Neptunuskilinken (Praktikertjänst), Varberg Spec-läkare, Närvårdsavdelningen, Uppsala Spec-läkare, Scandoc Verksamhetsansvarig spec-läkare, Telefonplans Vårdcentral, Stockholm V Överläkare inom allmänmedicin, Primärvårdskliniken, Åland ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Narkosläkare Anestesikliniken. Nyköpings lasarett, Nyköping Narkosläkare, Strandkliniken, Stockholm Spec-läkare Länssjukhuset, Kalmar Vi söker ANESTESILÄKARE, VÄRMLAND Överläkare inom anestesi och intensivvård, Åland 16/10 36-37 30/9 36-37 31-33 31-33 31-33 36-37 34-35 34-35 36-37 31-33 34-35 34-35 34-35 31-33 34-35 36-37 36-37 34-35 31-33 34-35 30/9 23/9 23/9 14/9 34-35 31-33 31-33 34-35 36-37 AT-TJÄNSTER A Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 5/10 AT AT Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla 5/10 AT-läkare, Hälso- & sjukvårdsförvltningen, Gotland 29/9 Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen 36-37 36-37 36-37 36-37 36-37 BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI Spec-läkare till Barnkliniken, Hallands sjukhus , Kungsbacka 36-37 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN 2 Barnläkare (överläkare), Södertälje sjukhus, Södertälje Barnläkare, BUMM, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Jakobsberg och Solna Spec-läkare till Barnmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum, Göteborg 1480 36-37 36-37 34-35 34-35 25/9 28/9 34-35 36-37 36-37 31-33 36-37 BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Barnspecialist/barnneurolog Barn och ungdomssjukhuset, Linköping ST-läk & Överläk, Barnneuro/habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala 34-35 31-33 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, Barn- & ungdomspsykiatriskakliniken., Eskilstuna Överläkare och/eller ST-läkare till BUP. Barn- & ungd psyk klin, Eskilstuna Överläkare BUP Ektorp, Stockholms läns landsting, Stockholm Överläkare ÖV, ,Barn- och ungdomspsykiatriska klin Sörmland., Nyköping Överläkare Skaraborgs Sjukhus, BUP, Skövde Överläkare, BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet, Stockholm Överläkare, BUP, konsultenheten Sachsska, Stockholm 34-35 34-35 36-37 34-35 34-35 36-37 31-33 Läkartidningen #36–37 2016 19/9 BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG REKR Allmänläkare, vikarierande till vårdcentraler, Norge Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri i Sverige Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige 31-33 31-33 31-33 ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Överläkare/Soec-läkare, Skånevård Sund, Helsingborg 36-37 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering allmänpsykiatri till salu, Täby Gynekologisk mottagning säljes, Ekens läkarmottagning, Halmstad Läkarhuset i Trosa till salu ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö Östermalms Specialistläkare söker kollega, Stockholm 15/9 14/9 FORSKARTJÄNSTER Läkare sökes till PET-studier vid Karolinska Institutet, Stockholm FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare Ålands Hälso och sjukvård/Primärvårdskliniken, Åland Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige 31-33 31-33 36-37 34-35 31-33 34-35 15/9 34-35 36-37 GERIATRIK Spec-läkare, Närvårdsavdelningen, Uppsala 36-37 HEMATOLOGI Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen 31-33 K HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare region Jämtland Härjedalen Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 31-33 31-33 31-33 31-33 INTERNMEDICIN Avd overlege Lungemedisinsk avd. Univsykehuset Nord-Norge HF, Norge Spec-läkare, Capio Specialisthuset, Eslöv 30/9 KARDIOLOGI Arytmiansv överläkare, Kardiologisekt, Medicinklin, Mälarsjh, Eskilstuna Spec-läkare/överläkare kardiologi Medicinkliniken , Västerås Överläkare till Medicinmottagningen Hallands sjukhus, Kungsbacka Överläkare/Spec-läkare, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall 25/9 KIRURGI Clinical professor in surgery, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/BÖL/ÖL, Sektion Akut- & bukväggskirurgi, SÖS, Stockholm Överläkare och medicinsk chef, Kirurgcentrum, Umeå universitet, Umeå Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala KLINISK NEUROFYSIOLOGI Overlege, kllinisk nevrofysiologi, Nordlandssykehuset, Bodø, Norge KLINISK PATOLOGIP CYTOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Region Skåne 30/9 11/9 1/10 26/9 34-35 31-33 31-33 36-37 36-37 36-37 31-33 34-35 31-33 31-33 34-35 34-35 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutb (KBT) + Psykoterapeutprogr (KBT)Inst KognPsykoterapi, Sthlm Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet Personlighetspsykiatri, Svenskt Forum för Mentalisering, Stockholm 36-37 34-35 34-35 LUNGSJUKDOMAR Overlege/spesialist, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge Överläkare till Lungmedicin Danderyds Sjukhus, Stockholm 36-37 34-35 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Läkarchef, medicinska gastrosektionen, Ersta sjukhus, Stockholm Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen 20/9 34-35 31-33 NEONATOLOGI Världens bästa Neonatolog , Umeå V Överläkare/Spec-läkare, VO Barn & ungd, Skånevård Suind, Helsingborg 11/9 NEUROLOGI Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Overlege, Gyn/Obst avd, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge Spec-läkare, Skånevård Sund, Landskrona Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm Spesialist i fødselhjelp og kvinnesykdommer, Bodø, Norge Verksamhetschef, UltraGyns gynekologiska ultraljudsverksamhet, , Sthlm ONK ONKOLOGI Professor in Medicine (Medical Oncology), NTNU & St Olav Hosp, Norge Spec-läkare, Läkemedelsverket Spec-läkare/Överläkare, ASIH/palliativ onkologisk vård, Eskilstuna Spec-läkare/Överläkare i Onkologi Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare i Onkologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 31-33 30/9 14/10 9/9 18/9 9/10 24/9 24/9 OR ORTOPEDI Spec-läkare, Skärholmens ortopedmottagning, Stockholm Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm P PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare, Palliativa sekitonen, ASIH, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg Underläkare, Palliativa sekitonen, ASIH, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg PLASTIKKIRURGI Overlege/Spesialist, Sørlandet Sykehus, Arendal og Kristiansand, Norge Spec-läkare i plastikkirurgi Akademiskasjukhuset, Uppsala Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm PSYKIATRI ST-läkare och vik underläkare till Vuxenpsykiatrin Hälsingland Läkarchef, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm Overlege - DPS Elverum-Hamar, Norge Psykiater, Bjørgvin distr psykiatriske senter (DPS) Helse Bergen, Norge Spec-läkare, ST-tjänster på Rättspsyki avd, Rättsmedicinalverket, Gbg Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm Spec-läkare, Reg kunskapscentrum kris- & katastrofpsykologi Spec-läk/Överläk, Bipolärmott. Psykiatri Affektiva, Sahlgrenska sjh, Gbg Spec-läkarei, vikariat i Sverige Överläkare psykiatri, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Överläkare Psykiatricentrum, Stockholms läns landsting, Södertälje Överläkare, Affektiv mottagning, Stockholm Överläkare, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm Överläkare, Vuxenpsykiatriska Heldygnsvården, region Halland, Halmstad Överläkare/Spec-läkare, Psykiatriska klin, Kungälvs sjh, Kungälv RADIOLOGI Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus Spec-läkare, ablation, Röntgenavdelningen, Danderyds sjh, Stockholm Spec-läkare, vikariat i Sverige 36-37 31-33 36-37 36-37 31-33 36-37 34-35 31-33 34-35 36-37 34-35 34-35 31-33 31-33 21/9 21/9 36-37 36-37 15/9 34-35 34-35 31-33 15/9 20/9 11/9 30/9 7 7/9 7 7/9 21/9 3/10 20/9 25/9 18/9 36-37 34-35 34-35 36-37 34-35 36-37 34-35 34-35 36-37 31-33 36-37 36-37 36-37 31-33 34-35 36-37 34-35 34-35 31-33 31-33 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare Region Jämtland Härjedalen Spec-läkare smärtrehabilitering, Bragée Rehab, Stockholm 36-37 31-33 31-33 REUMATOLOGI Överläkare/spec-läkare, Centrum för reumatologi, Stockholms 36-37 RÄTTSPSYKIATRI Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm 7 7/9 SK SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, två stycken, Borlänge STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag från Reumatikerfonden Anslag för neurologisk forskning Anslag geriatrisk forskning, Stiftelsen Gamla Tjänarinnor Anslag, Cancerfonden 34-35 31-33 30/9 30/9 30/9 29/9 34-35 34-35 34-35 36-37 Carmen och Bertil Regnérs Stiftelse, forskning ögonsjukdomar Forskning prostata- & bröstcancer, Percy Falks stiftelse Forskningsanslag ur Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse Forskningsbidrag STROKE-Riksförbundet Stipendier och understöd 2016, Ålands kulturstiftelse T Fellowships i pankreascancerforskning, Cancerfonden Två ST-TJÄNSTER ST-läkare & vik underläkare, Vuxenpsykiatrin i Hälsingland, Hälsingland ST - läkare plastkirurgi Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läk & Överläk, Barnneuro & habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala ST-läkare Gastroenterologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare Hematologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus., Stockholm St-läkare till vårdcentralen,, Oxelösund ST-läkare VE Neonatalvård, Skånes universitetsvård, Lund ST-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm ST-läkare, kardiologi, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall ST-läkare, Neurologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare, Neurosjukvård, Klin neurofysiologi, Sahlgrenska sjh, Göteborg ST-läkare, onkologi, Kirurgkliniken, Uddevalla ST-läkare, Palliativa sekitonen, ASIH, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg ST-läkare/Leg. läkare, Kvinnokliniken, Region Kronoberg, Ljungby, Växjö Trauma-ST, kirurg, ortoped, anetesiolog, Försv makten/Sahlgrenska, Gbg UROLOGI Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm ST-läkare till Urologikliniken Hallands sjukhus, Varberg, Halmstad ST-läkare till Urologikliniken Hallandssjukhus , Kungsbacka Överläkare/Spec-läkare, Urologkliniken, Södersjukhuset, Stockholm VIKARIAT Overlege, Gyn/Obstetrik avd, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige Vikarierande underläkare reumatologi, region Jämtland Härjedalen ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare till ögonkliniken Hallands sjukhus , Halmstad Spec-läkare/överläkare ögonsjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala Spesialist i øyesykdommer, Tromsø, Norge ST-läkare till ögonkliniken Hallands sjukhus, Halmstad Överläkare/Spec-läkare till Ögonkliniken Nyköpings lasarett, Nyköping 15/9 22/10 15/10 15/10 15/9 34-35 36-37 31-33 36-37 34-35 34-35 15/9 15/9 36-37 36-37 31-33 31-33 31-33 34-35 34-35 34-35 31-33 36-37 31-33 36-37 36-37 36-37 36-37 34-35 25/9 31-33 36-37 36-37 34-35 21/9 30/9 21/9 30/9 14/10 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Verksamhetschef V som ska skapa ny läns- & universitetsklin, Linköping/Motala 18/9 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Chefsläkare (med lex Maria ansvar), Norrbottens läns landsting Chef Kompletterande underläkartjänstgöring för Legitemerad läkare (KULT), Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping Läkarchef, Röntgenavdelningen, Danderyds sjukhus, Stockholm Läkare Rent-a-Doctor Läkare tillika bitr enhetschef, Hässelby vårdcentral, Stockholm Mobil hemsjukvårdsläkare, Närhälsan, Hjo-Tibro-Karlsborg Professor i klin koagulationsmedicin förenat m spec-/överläkare, Lund Professor medicine/diabetology combined clinical duty, KI, Stockholm Spec-läkare, Scandoc ÖVRIGA TJÄNSTER Analytiker, psykiatri & läkemedelsutveckling, Läkemedelsverket Forskningssamordnare, Hälsa och habiliterings FoU-avd, Uppsala Närsjukvårdsdirektör, Närsjukvården i centrala Östergötland Primärvårdschef, Närhälsan, Göteborg Professor i klinisk immunologi, Lunds universitet, Lund Verksamhetchef, An-Op-IVA, Värmland Verksamhetschef Medicinkliniken Hallands sjukhus, Varberg Verksamhetschef NU-sjukvården, ÖNH- och Käkkirurgisk klin., Trollhättan Verksamhetschef V Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset , Linköping Verksamhetschef VO Barn och ungdom, Skånevård Sund, Helsingborg Verksamhetschef, V Anestesikliniken, Kungälvs sjukhus, Kungälv Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg Verksamhetschef, V Medicinkliniken, Arvika Verksamhetschef, Neuro- & rehab med. klin. Universitetssjukhuset , Örebro Verksamhetschef, Patienthotellet, Värmland 36-37 31-33 31-33 36-37 34-35 36-37 36-37 34-35 36-37 36-37 30/9 18/9 15/9 30/9 2/10 21/9 18/10 15/9 18/9 18/9 26/9 7 7/9 21/9 34-35 31-33 31-33 34-35 36-37 31-33 31-33 34-35 36-37 31-33 31-33 36-37 36-37 36-37 36-37 34-35 36-37 34-35 36-37 36-37 34-35 36-37 36-37 36-37 1481 Läkartidningen Volym 113 A T AT-tjänstgöring i Västernorrland Välkommen till Landstinget Västernorrland Vi erbjuder: introduktion AT-undervisning handledning studierektorer eget utbildningskonto AT-grupp för diskussion möjlighet till primärvårdsstart Övergripande studierektor: Elisabet Skagius, tfn 070-721 11 76 Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 14 block, 21 månader, februari och april. Upplysningar: HR-konsult Carina Burman, tfn 070-218 10 27, e-post: carina.burman@lvn.se SYLFs repr. Johan Lindgren, tfn 060-18 10 00 vx. Sollefteå sjukhus 7 block, 21 månader. Upplysningar: HR-konsult Karin Markebrand, tfn 0620-194 76, e-post: karin.markebrand@lvn.se SYLFs repr. Helena Toss, tfn 0620-190 00 vx. Världens bästa*... AT-läkare till Västerbotten Våra tre sjukhus med olika storlek och geograf isk placering gör det möjligt för dig att finna ett AT-sjukhus som passar just dig. I Lycksele finns ett litet, välutrustat akutsjukhus som ger service till en geografiskt utspridd befolkning. I Skellefteå finns ett medelstort länsdelssjukhus med stor medicinsk bredd och kollegial närhet. I Umeå finns universitetssjukhuset, centrum för norra regionens regionsjukvård och forskning. Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb Örnsköldsviks sjukhus 9 block, 21 månader. Upplysningar: HR-konsult Jeanette Hellström, tfn 0660-895 70, e-post: jeanette.hellstrom@lvn.se SYLFs repr. Andreas Koro, tfn 0660-890 00 vx. Välkommen med din ansökan tll oss senast 5 oktober via lvn.se/jobb. Urval sker löpande. www.lvn.se 1482 Läkartidningen #36–37 2016 *HŠlsa 2020 A T Vi är Västra Götalandsregionen NU-sjukvården söker AT-läkare AT-läkare Vi erbjuder dig: NU-sjukvården 2017 Ref.nr: 2016/4627 Sista ansökningsdag: 2016-10-05 NU-sjukvården består av Norra Älvsborgs Länssjukhus (NÄL) i Trollhättan och Uddevalla sjukhus. Vårt område har en spännande geografisk variation, vilket innebär att du kan välja mellan att arbeta i tätort, småstad, landsbygd, skogsbygd eller kustnära på din vårdcentralsplacering. Mer information hittar du på: • 21 månaders tjänstgöring, fördelat mellan NÄL och Uddevalla sjukhus. • Möjlighet att delta i AT-forum och AT-stämma, i mån av plats. • Att delta i 10-20 utbildningsdagar/år samt ledarskapsutbildning. • Att delta i grupphandledning under hela AT-tiden. • En AT-chef, som företräder ATfrågor i sjukhusets ledning. Upplysningar: Vill du veta mer är du välkommen att kontakta AT-chef Cecilia Swärd, tfn 010-435 67 00. Olle Fridholm, NU-sjukvården. En av våra föredetta AT-läkare och numera ST-läkare inom barnmedicin. www.nusjukvarden.se/nu/at Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Forskar-AT i Norra sjukvårdsregionen För dig som vill bedriva forskning under din AT-tjänstgöring. Läs mer om tjänsterna på www.vll.se/ledigajobb 8 AT-läkare Gott arbetsklimat och bra handledning – gör AT på Gotland! Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2016-09-29 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/ledigajobb Stöd ögonforskningen PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se 1483 Läkartidningen Volym 113 ST-lŠkare plastikkirurgi Överläkare psykiatri Inom verksamhetområde plastik- och käkkirurgi samlas forskning, utbildning och högspecialiserad sjukvård under samma tak. Nu finns möjligheten för dig som vill specialisera dig inom plastikkirurgi att bli en del av vår verksamhet! Läs mer om tjänsten hos oss på vår hemsida, sök efter referensnummer AS702/2016 Vi antar utmaningen att bli ett föredöme inom Svensk psykiatri- Vill du vara med oss? Vi erbjuder ett stimulerande arbete på en klinik där alla psykiatrins specialiter finns representerade. WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA Länssjukhuset Ryhov, Jönköping. LANDSTINGET I UPPSALA L€N Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Möjligheterna till kontinuerlig fortbildning är goda. Överläkare/Specialistläkare inom barn- och ungdomsmedicin Mottagningens personal består av två erfarna barnläkarkollegor, fyra barnsjuksköterskor, undersköterska, psykolog, dietist, fysioterapeut och medicinska sekreterare. På mottagningen handleder vi ST-läkare i allmänmedicin och pediatrik. Våra lokaler är fräscha och funktionella och ligger centralt i Lerum. Vi trivs och jobbar bra tillsammans! Södra Älvsborgs Sjukhus Barn- och ungdomsmedicinska mottagning i Lerum Ref.nr: 2016/4829 Nu söker vi en ny kollega som vill arbeta med oss! Lerum är en ort belägen intill sjön Aspen ca 2 mil öster om Göteborg, drygt 2 mil sydväst om Alingsås och 6 mil väster om Borås. Omgivningarna är natursköna och trakten populär inte minst bland barnfamiljer. Barnmottagningens patientunderlag är ca 11 000 barn. Mottagningen ansvarar för utredning och behandling av barn och ungdomar 0-18 år med kroniska sjukdomar såsom astma/ allergier, mag-tarmsjukdomar, njursjukdomar, obesitas och tillväxtavvikelser. Vi ansvarar för specialist-BVC i Lerum, Gråbo och Floda. Arbetet är omväxlande och stimulerande och det är tillfredsställande att kunna arbeta i familjernas närhet, ofta i team och med ett mycket gott nätverk både med BVC, vårdcentral, skola, socialtjänst och länssjukvård; Barnkliniken SÄS samt universitetskliniker på Drottning Silvias barnoch Ungdomssjukhus. Mer information och fler jobb hittar du på: 1484 Läkartidningen #36–37 2016 Tjänsten är en tillsvidareanställning på heltid eller enligt önskemål deltid med placering på BUM, Lerum. Organisatoriskt ingår mottagningen i Barnkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus, SÄS, som är en av fyra sjukhusgrupper i Västra Götalandsregionen. SÄS är ett komplett akutsjukhus som bedriver länssjukvård inom alla specialiteter. SÄS är ett hälsofrämjande sjukhus med fokus på vård, behandling och arbetssätt som sätter patienternas behov i första rummet. Barn- och ungdomskliniken består av sex öppenvårdsmottagningar, dagvårdsavdelning, barnavdelning, neonatalavdelning, lekterapi samt akutmottagning. Upptagningsområdet består av cirka 75 000 barn och ungdomar. Övrigt: Vi värnar om allas trygghet och begär utdrag ur Belastning- och misstankeregistret på dem som erbjuds anställning hos oss. Välkommen med din ansökan! Sista ansökningsdag: 2016-09-28 www.vgregion.se/jobb Barn- och ungdomsmedicinska mottagning i Lerum. Kontakt: Överläkare Carola Kullberg Lindh 0302-47 69 88 Verksamhetschef Eva Tovinger 033- 616 15 10 Facklig företrädare Läkarförbundet Laura Raduta 033- 616 10 00 vxl Bjørgvin distriktspsykiatriske senter (DPS) søker: Psykiater Bjørgvin DPS er en faglig selvstendig klinikk i Divisjon Psykisk helsevern, Haukeland universitetssykehus. Bjørgvin DPS er et moderne og veldrevet lokalsykehus med poliklinikk, ambulant virksomhet, dag- og døgntilbud under ffelles faglig aglig lledelse. Hovedbasen ligger på Tertnes i Åsane, men vi har i tilegg en avdeling i Nordhordland. Til sammen er det 158 årsverk og budsjett for 2016 er 127 millioner kroner. Vi ønsker å styrke vår overlegestab med tre psykiatere i 100% fast stilling. Stillingene innbefatter både fagfeltene psykosebehandling og allmennpsykiatri. Stillingsinnholdet og kombinasjon av ulike fagområder kan utformes i tråd med kandidatenes ønsker. Vi legger til rette for kompetanseheving og videreutdannelse av våre spesialister og vi har ledige plasser på videreutdannelse innen BET som starter våren 2017. Vi ønsker også å ha fokus på forskning. Mulighet for å delta i vaktordning. vakt dning. Arbeidet er i hovedsak knyttet knytt opp mot poliklinikk, men det er mulig å arbeide opp mot døgn og ambulant virksomhet. Kvalifikasjoner: Det er ønskelig ønsk med relevant erfaring fra DPS. Må ha norsk autorisasjon og beher beherske norsk, svensk eller dansk skriftlig og muntlig. I så fall är du välkommen till oss på Närvårdsavdelningen i Uppsala! Vi är inne i ett spännande utvecklingsskede och söker dig som är läkare och specialist i allmänmedicin eller geriatrik. Läs mer på lul.se/hohjobb eller ring Åsa Ekvall, 018-611 62 66. Kontakt: Klinikkdirektør Fredrik F Hiis Bergh, telefon +47 55957000/ 41475758 Søknadsfrist: 30.09.2016. Tycker du att ett personcentrerat arbetssätt verkar intressant? Referansenr.: 3183612565 Les mer og søk stilling: www.helse-bergen.no/Jobb w s! s o v a Bli en Var med och led nkande ett nytä g. landstin VI SÖKER VERKSAMHETSCHEFER Nu söker vi verksamhetschefer till områdena: • Anestesi-operation-intensivvård • Medicinkliniken Arvika • Patienthotellet I landstingt i Värmland ser vi verksamhetscheferna som en av bärande rollerna i organisationen. Vi har stora förväntningar på våra verksamhetschefer och tror på att utvecklingsarbete bäst drivs av de som kan verksamheten och dagligen ansvarar för patientsäkerheten. VI SÖKER DIG SOM tänker i nya banor och söker lösningar i samarbete med andra för att stärka patientens vårdflöde. KONTAKTA GÄRNA Eva Stjernström, områdeschef slutenvården, tfn 054-61 41 57. Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland. 1485 Läkartidningen Volym 113 Landstinget Västernorrland söker två ST-läkare och överläkare/ specialistläkare till Länsverksamhet kardiologi, Sundsvalls sjukhus Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb Är du specialistläkare i Radiologi eller Psykiatri? Vill du tjäna omkring 180.000 – 250.000 SEK per månad? Vi har ytterst attraktiva vikariat inom radiologi / psykiatri i Sverige. Därför ska du välja Transmedica: Bästa ersättningen, flera anställningsformer och bonusprogram Stor flexibilitet och frihet i ditt arbetsliv Vi ordnar och står för kostnader av boendet Vi har vikariat i stort sett alla regioner i Sverige Vi kan erbjuda dig vikariat i alla tre nordiska länder www.lvn.se För mer information kontakta: Senior rekryterings konsulent PiaMaria Manou +45 41 85 18 70 pso@transmedica.dk www.transmedica.dk Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: ST-läkare, 2 st Specialistläkare/ ST-läkare / Underläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neurosjukvård, Klinisk neurofysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Palliativa sektionen, ASIH, Hospice och avdelning 604 Ref.nr: 2016/4866 Sista ansökningsdag: 2016-09-21 Ref.nr: 2016/4932 Sista ansökningsdag: 2016-09-21 Verksamhetschef Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri Kungälvs sjukhus, Psykiatriska kliniken, Öppenvård, Allmänpsykiatri Sista ansökningsdag: 2016-09-25 Regional ST-tjänst Onkologi NU-sjukvården, Kirurgkliniken, Uddevalla Mer information och fler jobb hittar du på: 1486 Läkartidningen #36–37 2016 Ref.nr: 2016/4027 Sista ansökningsdag: 2016-09-18 Mobil hemsjukvårdsläkare Närhälsan Hjo-Tibro-Karlsborg Ref.nr: 2016/4761 Sista ansökningsdag: 2016-09-18 Ref.nr: 2016/4920 Ref.nr: 2016/4726 Sista ansökningsdag: 2016-09-30 Kungälvs sjukhus Anestesikliniken Primärvårdschef till vårdcentraler Närhälsan Göteborg Ref.nr: 2016/4813 Sista ansökningsdag: 2016-09-21 www.vgregion.se/jobb Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Världens bästa*... Neonatolog (LUS), Umeå Beredskapssamordnare Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb *Hälsa 2020 Strandkliniken söker: Narkosläkare och Specialister inom Urologi, Ortopedi, Dermatologi för Vårdval Stockholm. Vi utvidgar och ligger cirka 300 meter från Danderyds sjukhus. Strandkliniken har privat plastikkirurgi och landstingsansluten specialistvård (vårdval) inom gyn. Tel: 08–21 91 91, info@strandkliniken.se REGION SKÅNE SÖKER SPECIALISTLÄKARE VE Obstetrik och gynekologi Skånevård Sund Landskrona ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Sektionen för Endokrinologi Skånevård Sund Helsingborg Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården BARNLÄKARE till Jakobsberg och Sollentuna BUMM vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus Det här är ett arbete för dig som tycker om ett spännande, omväxlande och roligt teamarbete bland barn och ungdomar! Vi söker Specialistläkare, Bitr. överläkare eller Överläkare inom barn- och ungdomsmedicin. För närmare information kontakta: Patientflödeschef Fredrika Gauffin, tel: 0725-991058 Ref-nr: K-16-22123 Välkommen med din ansökan senast: 2016-09-25 Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Region Örebro län söker Verksamhetschef till Neuro- och rehabiliteringsmedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 21 september 1487 Läkartidningen Volym 113 Specialistläkare till Barnkliniken, Hallands sjukhus Kungsbacka Vi söker dig som är leg. läkare, med specialistkompetens inom pediatrik samt subspecialitet eller intresse av utbildning inom astma-allergiområdet. Specialistläkare till Barnmottagningen, Hallands sjukhus Varberg Vi söker en legitimerad läkare med specialistkompetens inom pediatrik samt kompetens inom förlossningsvård. Vi värdesätter tidigare erfarenhet av mottagningsarbete. Specialist/överläkare och ST-läkare till ögonkliniken, Hallands sjukhus Halmstad Då vi på ögonkliniken befinner oss i en expansiv situation söker vi en specialist/överläkare inom ögonsjukdomar och en legitimerad läkare. ST-läkare till Urologikliniken Hallands sjukhus Vi söker en legitimerad läkare med ett stort intresse av urologi. Placering i Varberg men till viss del också i Halmstad. CIVIL-MILITÄR ST-UTBILDNING region halland söker TRAUMA-ST VAD: Försvarsmakten (FM), i samarbete med Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) genomför ett pilotprojekt av en civil-militär ST-utbildning med fokus på trauma, för en kirurg, en ortoped och en anestesiolog. VEM: För legitimerade läkare med eller utan militär bakgrund, som är i stånd att påbörja sin specialistutbildning. Du måste vara svensk medborgare och fullt frisk. HUR: SU blir din huvudarbetsgivare, och samtidigt blir du deltidsanställd hos Försvarsmakten. Huvuddelen av utbildningen genomförs i SU:s regi, men vissa delar är förlagda hos FM. NÄR: Start hösten 2016 (FM) och våren 2017 (SU). VAR: Göteborg, och till viss del utomlands. FRÅGOR: Kontakta medicinalrekrytering@mil.se eller 072-181 15 28. ANSÖKAN: Läs mer och ansök senast 15/9 via http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster ST-läkare till Urologikliniken Hallands sjukhus Kungsbacka Vi söker en leg. läkare med intresse av utvecklings- och förbättringsarbete. Tidigare erfarenhet av liknade arbete är meriterande. Verksamhetschef till Medicinkliniken, Hallands sjukhus Varberg Vi söker en läkare eller sjuksköterska med erfarenhet av ledarskap och ett starkt intresse för vetenskap. Forskningsbakgrund är meriterande. Överläkare till Medicinmott., Hallands sjukhus Kungsbacka Vi söker en leg. läkare med specialistkompetens inom kardiologi, gärna med erfarenhet inom invärtes medicin. Egen forskning och undervisning är möjlig. Region Halland arbetar för att göra Halland till den bästa livsplatsen. Vi är över 7 900 medarbetare inom 370 olika yrken – alla lika viktiga. Välkommen till oss! Våra olika tjänster hittar du på www.regionhalland.se/jobb Välkommen med din ansökan! 1488 Läkartidningen #36–37 2016 Specialist i allmänmedicin Neptunuskliniken driver i samarbete med Praktiker tjänst en vårdcentral ansluten till Vårdval Halland. Vi söker nu en ny kollega – du är legitimerad distriktsläkare alternativt erfaren STläkare inom allmänmedicin. Du är kunnig, positiv, flexibel och rökfri och har lätt för att samarbeta med vårt härliga gäng. Välkommen med din ansökan senast 2016-09-23 Sverker Nilsson Neptunuskliniken, Sjöallén 12, 432 44 Varberg Eller sverker.nilsson@neptunuskliniken.nu Edsbergs vårdcentral, Sollentuna, söker Distriktsläkare specialist i allmänmedicin Edsbergs vårdcentral är en väl fungerande vårdcentral i Sollentuna som har funnits i drygt 30 år. Vi har 13.500 listade patienter och en stor hemsjukvård. I vårt uppdrag ingår också BVC samt medicinsk fotvård. Vi är 8 ordinarie distriktsläkare och 3 ST-läkare. Vi söker nu en ny kollega till vårt glada team. Arbetsuppgifter Sedvanliga arbetsuppgifter för en distriktsläkare, med egen patientlista. Vid intresse finns möjlighet att vara BVC-doktor. Balint-grupp finns. Jisses, vad Helsa vårdcentral växer! Nu söker sök vi en distriktsläkare/specialist i allmänmedicin. speci Tjänsten gäller Tjänst tillsvidareanställning. tillsvidar Personliga egenskaper God samarbetsförmåga, lojalitet till mottagningen och ett glatt humör. För mer information Ingrid Fröberg, 08-587 30 526 ingrid.froberg@ptj.se Ansökan skickas senast 30 september till info.edsbergsvardcentral@ptj.se Mejla din ansökan märkt Distriktsläkare till personalansvarig Karin Arnesen, senast 30/9. Karin svarar även på dina frågor och berättar gärna mer om tjänsten. Tel: 070-818 19 51, e-post: karin.arnesen@helsa.se Läs mer om oss på www.helsa.se Varmt välkommen till Helsa Vårdcentral i Vallentuna Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen. Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler, prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder. Till Allergicentrum i Linköping. Vi söker dig som är specialist inom allergisjukdomar eller blivande specialist i allergisjukdomar. Vår verksamhet kännetecknas av ett gott och nära samarbete mellan olika yrkeskategorier och är en arbetsplats med god stämning och ”högt i tak”. Vi arbetar i trevliga och funktionella lokaler på Garnisonsområdet, nära Universitetssjukhuset. Vi kan erbjuda ett inspirerande, omväxlande och lärorikt arbete samt kollegor med ett genuint intresse och mångårig erfarenhet inom allergologisk specialistsjukvård. Välkommen med din ansökan senast den 16 oktober 2016. 100 % driftsavtale for spesialist i øyesykdommer i Tromsø - Helse Nord RHF/Avtalehjemler Vi har ledig en spennende avtalehjemmel i Nord-Nor Nord-Norges d-Nor største by, Tromsø. Avtalen er en videreføring av Steinar einar Bjarghov Bjar sin driftsavtale i Tromsø. Driftsavtalen vtalen er i dag samlok samlokalisert med flere øyeleger på Øyelegesenteret i Tromsø. For avtaler som videreføres må det påregnes overdragelsesgodtgjørelse til opprinneligg hjemmelsinnehaver hjemmelsinneha i samsvar med §. 11 i Rammeavtalen mellom de regionale egionale helseforetakene og legeforeningen. Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging ølging og kjøp aav helsetjenester, tlf. +47 913 33 630. Fullstendig utlysing og elektronisk onisk søknadsskjema finner fin dere på: www.helse-nord.no, velg elg Jobbsøk - ledige stillin stillinger Søknadsfrist: 14. oktober 2016 frantz.no Läkare regionostergotland.se/jobb 1489 Läkartidningen Volym 113 Förebyggande hälsoarbete. Självständigt med starkt nätverk i ryggen. Verksamhetsansvarig läkare sökes till ny vårdcentral Praktikertjänst AB startade Telefonplans Vårdcentral hösten 2012 och har idag cirka 7.200 listade patienter. Vårdcentralen bedrivs i nya lokaler och ligger i ett modernt expansivt område med ung befolkning och många barnfamiljer. Till vårdcentralen hör en BVCenhet som ligger i anslutande lokaler. Vårdcentralens vision är en personlig, professionell vård med kontinuitet i fokus. Vi söker en verksamhetsansvarig specialistläkare i allmänmedicin som ska ingå i vårdcentralens ledningsgrupp och bidrar till utvecklingen av verksamheten och medarbetarna. Vi söker dig som utöver gedigen sjukvårdserfarenhet även har intresse för och dokumenterade goda ledaregenskaper. Du är positiv, flexibel, välorganiserad och agerar på ett sätt som skapar förtroende. I rekryteringen lägger vi stor vikt vid dina personliga egenskaper. Tjänsten är på heltid, deltid kan diskuteras. Tillträde enligt ök. Har du specialistkompetensen företagsläkare? Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk och stimulerande miljö? Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett tidigt skede. Välkommen till Feelgood! För mer information: Affärscoach Cecilia Molin Praktikertjänst, cecilia.molin@ptj.se, 010-128 39 11. Du hittar även mer information om vad det innebär att bedriva verksamhet inom Praktikertjänst på www.praktikertjanst.se Intervjuer sker löpande så välkommen att skicka din ansökan till cecilia.molin@ptj.se. Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss www.telefonplansvardcentral.se Psykiatricentrum SšdertŠlje sšker Överläkare Verksamhetschef Är du specialistläkare med ledarerfarenhet och intresse av att vara med och skapa en ny läns- och universitetsklinik inom öron- näsa- halssjukvård? I syfte att stärka öronsjukvården inom Region Östergötland går öron- näsa- halsklinikerna i Linköping/Motala och Norrköping ihop och skapar en gemensam klinik från och med den 1 januari 2017. I denna rekrytering samarbetar Region Östergötland med Unik Resurs. Har du frågor är du välkommen att kontakta ansvarig rekryteringskonsult Kristina Lind, 0767-78 15 13, kristina.lind@unikresurs.se. Läs mer och ansök via www.unikresurs.se. Välkommen med din ansökan senast den 18 september 2016. regionostergotland.se/jobb 1490 Läkartidningen #36–37 2016 Nu söker vi överläkare som vill vara med och utveckla Psykiatricentrum Södertälje! Organisationen befinner sig i ett utvecklingsskede där dina innovativa idéer välkomnas. Psykiatricentrum Södertälje står för patientens fokus och vi ligger i framkant vad gäller samverkan med andra aktörer och samordnad planering efter individuella behov. Hos oss finns stora möjligheter att anpassa tjänsten efter din kompetens och dina intressen. Viktigast är att du har intresse för utvecklingsarbete och teamarbete. Du är specialistläkare i psykiatri alternativt i barn- och ungdomspsykiatri. Är det dig vi söker? Läs mer på www.jobb.sll.se/SLSO-16-65997 Sista ansökningsdag är 3 oktober 2016. Chefsläkare med lex Maria ansvar Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! ARBETSUPPGIFTER Vi söker Norrbottens läns landsting söker en chefsläkare med lex Maria ansvar. Du ska även medverka i vårt systematiska patientsäkerhetsarbete. DIN BAKGRUND • Du är legitimerad läkare med specialistkompetens och har erfarenhet av kliniskt arbete samt intresse av patientsäkerhet • Du vill bedriva ett systematiskt arbete med risk- och avvikelsehantering i syfte att utveckla en patientsäker vård av hög kvalitet • Meriterande är kunskaper om lex Maria- och avvikelsehanteringsprocessen, metoder för risk- och händelseanalys samt markörbaserad journalgranskning • Du är en strukturerad och drivande person som självständigt kan planera, genomföra och följa upp aktiviteter och uppdrag • Du har en god förmåga att samarbeta och ett erkänt gott bemötande gentemot patienter Specialistläkare/Överläkare i avancerad sjukvård i hemmet (ASIH)/palliativ onkologisk vård Välkommen att utveckla den palliativa vården för patienter med cancer i Eskilstuna kommun, i samarbete med Onkologkliniken Sörmland. Den palliativa vården är inrymd i moderna lokaler och har engagerad och kunnig personal, som arbetar tillsammans i team. Du bör vara specialistläkare inom lämplig specialitet, t.ex. onkologi, geriatrik, primärvård eller internmedicin. För mer information kontakta: Verksamhetschef docent Pehr Lind, pehr.lind@dll.se Facklig företrädare Läkarförbundet, David Sterner Båda nås via vxl 016-10 30 00. Referensnummer: RMSE-16-139 Sista ansökningsdag: 2016-10-09 LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Läs mer på www.nll.se/jobb Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Just nu söker vi: Specialistläkare/Överläkare Bipolärmottagning, Psykiatri Affektiva, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ref.nr: 2016/4795 Sista ansökningsdag: 2016-09-21 Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez, 0706-74 33 99 Verksamhetschef Tobias Nordin, 0706-59 46 24 Vårdenhetsöverläkare Anna Loewenstein, 0736-60 14 74 Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen. Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler, prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder. 75 % senioravtale for spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer Bodø - Avtalespesialister Vi har ledig en spennende avtalehjemmel i Bodø. Avtal Avtalen vtal er en del av Terje Skotheim senioravtale og vil ved full overtakelse else utvides til 100 %. Avtalen er samlokalisert med annen gynekolog. For or aavtalen som er en videreføring av den eksisterende avtalen, en, må det påregnes pår emmelsinnehaver sinneha i overdragelsesgodtgjørelse til opprinnelig hjemmelsinneha samsvar med reglene i Rammeavtalen mellom de regionale regional egional helseforetakene og legeforeningen. Kontaktinfo: ntaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging ølging og kjøp aav helsetjenester, tlf. +47 913 33 630. Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Fullstendig utlysing og elektronisk onisk søknadsskjema finner fin dere på: www.helse-nord.no, velg elg Jobbsøk - ledige stillin stillinger frantz.no Vi är Västra Götalandsregionen Søknadsfrist: 14. oktober 2016 1491 Läkartidningen Volym 113 Ortoped till Skärholmens ortopedmottagning Driven analytiker med erfarenhet av psykiatri och läkemedelsutveckling läkemedelsutveckling Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se Sista ansökningsdag 2 oktober 2016. pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation Refnr: 20160640 Dags att välja AT? Kika in på Läkarförbundets AT-guide. Privat läkarmottagning, har avtal med SLL, Vårdval ortopedi och handkirurgi. Arbetet innebär mottagning och polikliniska operationer (händer, fötter och ev senare även artroskopisk kirurgi). Minst 3 års erfarenhet efter specialistexamen och erfarenhet av polikliniska operationer. Info: dr Hannu Määttänen, mob: 0703554304 Svar till: ortopedi@klinik4.se Hjärt- och akutmedicinska sektionen, Medicinkliniken Västerås Specialistläkare/överläkare ecialistläkare/överläkare kardiologi? Då är det kanske dig vi söker. Vi söker en kardiolog som är självständig pacemakeroperatör och arytmiinriktad och/eller allmänkardiolog med bredd redd och förmåga till självständigt arbete inom slutenvård och poliklinisk verksamhet. Upplysningar lämnas av Verksamhetschef Åke Tenerz, 021-17 42 82 Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb senast 25 september. Välkommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt. at-guiden.se 1492 Läkartidningen #36–37 2016 Region Örebro län söker Ambulansöverläkare www.regionorebrolan.se/ledigajobb Ansökan senast 21 september 2016 Specilistläkare ä äkare i onkologi Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se Sista ansökningsdag 18 september 2016. pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation ST-LÄKARE/ LEGITIMERAD LÄKARE TILL KVINNOKLINIKEN Stöd vårt rovdjursarbete! Hjälp oss trygga rovdjurens framtid så att kommande generationer får uppleva dem i sin naturliga miljö. Bli medlem eller skänk en gåva! Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se På Kvinnokliniken i Ljungby och Växjö är vi ca 200 anställda, varav 13 Specialist- och 8 ST-läkartjänster. Vi har ca 2000 förlossningar per år och bedriver en avancerad förlossningsvård på kliniken. Vi har en bred operationsverksamhet både i öppen- och slutenvård. Sedan några år bedriver vi även robotkirurgi. Låter detta intressant gå till www.regionkronoberg.se och klicka på "jobba hos oss" eller ring verksamhetschef Maria Lundgren på 0470-58 83 77, eller 0709-844405. Ring 020-84 44 48 www.vardguiden.se/alkohollinjen 1493 Läkartidningen Volym 113 Överläkare till psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus SVENSKA INSTITUTET FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI Grundutbildning (KBT) Psykoterapeutprogrammet (KBT) För mer information om tjänsten kontakta: Alexander Wilczek, verksamhetschef alexander.wilczek@erstadiakoni.se, 076 720 85 46. Ansök på: www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster senast den 20/9. Ansökningar behandlas löpande. NYA KURSER STARTAR JANUARI 2017, STOCKHOLM Akutläkare sökes På Södertälje sjukhus satsar vi på framtidens akutmottagning! Läs mer om tjänsten och ansök via www.jobb.sll.se VÄLBETALT DRÖMJOBB MED UTVECKLINGSMÖJLIGHETER Vikariera på vårdcentral i Norge NordVik har 15 års erfarenhet av bemanning med allmänläkare, vi samarbetar med 250 norska kommuner. Vi hjälper dig att ansöka om norsk legitimation, vi ger dig en grundlig introduktion om hur det fungerar att arbeta på vårdcentral i Norge. Du får bra betalt, skatterådgivning. med snabba utbetalningar och Ta med familjen eller din partner. På fritiden kan ni vandra i den vackra naturen, gå på fisketurer och paddla i de norska fjordarna. Kontakta oss i dag på: nordvik@nordvik.dk Telefon +45 4185 1830 och www.nordvik.dk Möjlighet för vikariat i Sverige via Transmedica Sök anslag från Cancerfonden • • • • Postdoktortjänst, 3 år Junior Investigator Award, 6 år Senior Investigator Award, 6 år Junior Clinical Investigator Award (50-70 %) 2 x 3 år • Senior Clinical Investigator Award (50-70 %) 2 x 3 år • Forskarskola, 3 år Sista ansökningsdatum är den 29 september 2016. Läs mer på cancerfonden.se/forskning Skicka ”NordVik” till 72626 och vi kontaktar dig för mer information. 1494 Läkartidningen #36–37 2016 MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNING Professor i klinisk immunologi Ref nr PA 2015/2224 Sista ansökningsdag 2016-10-18 För mer information se - Trygghet når du trenger det mest Sørlandet sykehus er Agders største kompetansebedrift, med over 7000 ansatte fordelt på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg utdanner vi helsepersonell, forsker, og underviser pasienter og pårørende. Arendal Overlege - Gyn./obst. avdeling Ved gyn./obst. avdeling, deling, Arendal, Ar er det ledig: • 100 % fast ast stilling som overlege o • 100 % st. vikariat ariat som overlege o i 1 år, med mulighet for forlengelse. www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss Tiltredelse etter nærmeree avtale. a Opplysninger: Avdelingssjef delingssjef Ole-Georg Ole-Geor Torjusen, telefon (+47) 37 01 43 29 Ref. nr.: 3156650554 Søknadsfrist: 30. september ember 2016 Överläkare Søknad og CV registreres es elektronisk elektr i vårt ormasjon og fullstendig fullst utlysning søknadsprogram. Informasjon finnes på www.sshf.no/jobb .sshf.no/jobb frantz.no BUP Ektorp sšker Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Verksamhetschef Till Onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. I denna rekrytering samarbetar Region Östergötland med Unik Resurs. Har du frågor är du välkommen att kontakta ansvarig rekryteringskonsult Kristina Lind, 0767-78 15 13, kristina.lind@unikresurs.se Läs mer och ansök via www.unikresurs.se Välkommen med din ansökan senast den 18 september 2016. regionostergotland.se/jobb STROKE- Riksförbundet delar ut 600 000 kr till SISTA ANSÖKNINGSDAG 15 OK TOBER 2016 w w w.strokefor bundet.se tel: 08 - 721 88 20 1495 Läkartidningen Volym 113 PBM sšker Stockholms läns sjukvårdsområde söker Specialistläkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri Överläkare med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom PBM arbetar med stressrelaterad ohälsa och smärta på kognitiv beteendemedicinsk grund. Vi söker nu en engagerad och teamorienterad kollega till vår verksamhet. Läs mer om tjänsten på www.pbm.se För ytterligare upplysningar kontakta verksamhetschef Annika Bjurling 076-347 88 32, annika.bjurling@pbm.se eller verksamhetschef Andreas Iwarsson 070-567 77 17, andreas.iwarsson@pbm.se till affektiv mottagning Mer information hittar du på www.jobb.sll.se/SLSO-16-65966 Centrum fšr Reumatologi sšker Överläkare/specialist i reumatologi Mer information hittar du på www.jobb.sll.se/SLSO-16-41295 Söker Specialister i allmänmedicin men även stort behov av andra specialistkompetenser föreligger www.scandoc.nu 0451-570 20 Medlem i bemanningsföretagen Stockholms läns sjukvårdsområde söker Verksamhetschef till Berghamra Ulriksdal vårdcentral ST-läkar läkare e och o vik u underl derläkare Mer information hittar du på www.jobb.sll.se/SLSO-16-10107 till Vuxenpsyk ykiatr trin i Hälsingland. in Välkommen att söka senast den 26 september 2016 Sista ansökningsdag ansö g 2016 2016-09-15. regiongavleborg.se/jobb BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet sšker Överläkare Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Percy Falks stiftelse för forskning beträffande prostatacancer och bröstcancer Fonden instiftades 2001 genom testamente av direktör Percy Falk, Stockholm. Stiftelsen skall genom anslag främja vetenskaplig forskning och undervisning eller studieverksamhet i Sverige rörande prostatacancer och bröstcancer. Anslag kommer att utdelas under mars månad 2017. Tillgängligt belopp för utdelning är 2 000 000 kronor. För att komma i fråga för bedömning skall ansökan vara stiftelsen tillhanda senast den 22 oktober 2016. Ansökningsblankett rekvireras från stiftelsens ordförande, civ ing Tomas Kramar, via mail: tomas_kramar@hotmail.com 1496 Läkartidningen #36–37 2016 Letar du efter nya utmaning utomlands? Då har vi drömjobbet för dig! Universitetssykehuset Nord-Norge HF i Norge söker en Overlege/spesialist i lungesykdommer 100% till Medisinsk avdeling,sökaren ska behärska norska skriftlig och muntligt. Kontaktperson: Liv Finjord Avdelingsleder Telefon: +47 990 12 853 Se hela annonsen på Läkarpersonal.se Etableringar och šverlŒtelser ALLMÄNPSYKIATRI ersättningsetablering till salu i Täby Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag eller opic.com Mer info: pepa.joensson@telia.com alt 0723-992366 Annonseringstid: 22/7–15/9 Ålands hälso- och sjukvård söker en ÖVERLÄKARE INOM ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD För mer information om ÅHS och tjänsten se ”Jobba hos oss” på www.ahs.ax LÄKARHUSET I TROSA ÄR TILL SALU Fullt utrustad mottagning i egen villa. Centralt läge, lämplig för en till två läkare med allmänläkarspecialitet. Vid intresse kontakta företagsmäklare Tord Hjerpe tel 08-52 52 65 01, 0760-16 17 50 • tord.hjerpe@tryggff.se Låt naturen gå i arv För många känns kanske tanken på att skriva sitt testamente avlägsen. Att skriva sitt testamente är att till nästa generation efterlämna det vi haft förmånen att njuta av under vår livstid. Låt naturen gå i arv till barn och barnbarn genom att stödja vårt långsiktiga arbete. Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se/testamente eller ring 08-702 65 00 Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Dessutom står vi bakom världens tuffaste miljömärkning Bra Miljöval. Klimat, hav, skog, miljögifter och jordbruk är våra viktigaste arbetsområden. Föreningen har cirka 178 000 medlemmar och finns i lokalföreningar och länsförbund över hela landet. På webbplatsen finns omfattande information om vårt arbete samt vår webbutik Naturbutiken. Bli medlem, skänk en gåva eller bli företagssponsor på naturskyddsforeningen.se. Wap: mobil.naturmob.se. Telefon: 08-702 65 00. Pg: 90 19 09-2. 1497 Läkartidningen Volym 113 KULTUR Synen på dödfödda barn, och handläggningen av dem, har förändrats genom åren. Från att på 1500-talet ha vägrats kyrklig begravning över huvud taget kan i dag även knappt fullgångna foster begravas enligt gängse ordning. Hans K:son Blomquist, tidigare överläkare i barnhälsovård, berättar. Samhälletss syn på dödfödda barn förr och nu D en här artikeln berättar något om synen på och hantering av dödfödda barn förr och nu. Ett ökande antal barn överlever efter korta graviditetslängder, och förändringar av den svenska abortlagen diskuteras. Det kan vara av intresse att påminna om hur man tidigare såg på och handlade ofullgångna graviditeter och dödföddhet. Antalet barn som dör i anslutning till förlossningen, neonatalt döda, har minskat från 7–8/1 000 levande födda på 1970-talet till 4–5 på 1980-talet och 1,5 de senaste åren [1]. Även barn födda efter en graviditetslängd på endast 22 veckor har överlevt [2]. Vad som ska betraktas som ett barn har både etiska och juridiska aspekter. Etiken kring eventuellt avbrytande av en graviditet har varit föremål för diskussion sedan Hippokrates tid. I Sverige lagstiftades om abort år 1938. Den nuvarande lagstiftningen är från 1974. Abort kan på kvinnans begäran utföras fram till slutet av 18:e graviditetsveckan och med Socialstyrelsens tillstånd, om synnerliga skäl föreligger, till slutet av den 21:a graviditetsveckan. Om fostret fötts levande eller efter graviditetsvecka 21 definieras det juridiskt som ett barn [3]. År 2014 var totalantalet aborter i Sverige 36 629. Ungefär en fjärdedel av alla graviditeter slutade detta år med abort [4]. År 1749 introducerades det så kallade 1498 Läkartidningen #36–37 2016 Tabellverket, och det finns uppgifter även om dödföddhet sedan mitten av 1700-talet. Dödföddhet (intrauterin fosterdöd) anges, liksom den neonatala dödligheten, i relation till 1 000 levande födda. Från år 1751 till år 1950 låg andelen per tioårsperiod på mellan 33 och 22 per 1 000 levande födda. Från 1950-talet noterades varje år sjunkande siffror från cirka 19 (1951) till cirka 9 (1967) [5]. År 1973 utgick man vid denna beräkning från 28 fullgångna graviditetsveckor. Från år 2008 räknade man från 22 veckor. Andelen dödfödda fortsatte att minska fram till år 1985, minskningen har därefter avtagit. År 2014 registrerades totalt 464 dödfödda barn eller 4,0 per 1 000 levande födda. Bland riskfaktorer kan nämnas moderns ålder, rökning, övervikt, utbildningsnivå, diabetes, högt blodtryck och störningar i sköldkörtelfunktionen. Fostret kan ha missbildningar och kromosomavvikelser eller kan ha drabbats av tillväxthämning eller infektioner. Bristande funktion i placenta och navelsträng är andra riskfaktorer [6]. Trots noggranna undersökningar rapporteras okänd orsak i 10–15 procent av fallen [1]. I Bringetofta i Nässjö kommun i Småland ligger en så kallad Njudungskyrka från 1100-talet. I samband med restaurering av kyrkan år 1992 återfanns i en murspricka på kyrkvinden ett litet skrin med ett svårtolkat innehåll i form av textilier och ben. Så småningom »Dödfödda foster betraktades tidigare som biologiskt material och hanterades i enlighet med riktlinjerna i Socialstyrelsens allmänna råd som riskavfall.« klarlades att det var ett cirka fyra månader gammalt foster svept i en sliten och smutsig barnskjorta av linnelärft. Fyndet bedömdes vara från slutet av 1700-talet eller början av 1800-talet. Enligt medeltida kyrkliga rättsregler var odöpta eller Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se testantiska kyrkor under 1500–1700-talen. Epitafiet inkluderade ofta en tavla av hela familjen med levande, döda och dödfödda barn. De döda och dödfödda var ibland bortvända eller skymda och blekare än övriga barn. Att målningarna inkluderade även dödfödda barn kan uppfattas som en protest mot kyrkans ovannämnda regler. I vår sekulariserade tid kan det kanske vara svårt att förstå, men de religiösa regelverken var förr en påtaglig realitet. Dödfödda foster betraktades tidigare som biologiskt material och hanterades i enlighet med riktlinjerna i Socialstyrelsens allmänna råd som riskavfall [8]. Hanteringen upplevdes av många som stötande, och Socialstyrelsen gav 1990 ut nya allmänna råd rörande omhändertagandet [9]. Foto: Dr M A Ansary/Science Photo Library/IBL dödfödda barn inte berättigade till liturgisk akt eller begravning i vigd jord. Om de begrovs på kyrkogården eller i kyrkan ansågs de besudla kyrkan. Trots kyrkans avvisande inställning lär det redan under medeltiden ha förekommit att föräldrar av omsorg om sin avkommas salighet trotsat förbudet och genomfört »begravning« genom att sticka in kistan i någon av de luftgluggar som ofta fanns i kyrkväggen. Dödfödda svepta i barnplagg och placerade i små askar har återfunnits i kyrkomurar och under kyrkogolv. Allmänt vedertaget lär det också ha varit att oförmärkt stoppa in asken med det dödfödda barnet i kistan hos någon som stod lik eller i smyg lägga ner den i botten av en öppen grav. I väntan på en sådan möjlighet kunde asken ställas i skymundan till exempel på kyrkans vind. Detta var en välkänd hemlighet framför allt i Småland, Skåne, Värmland, Uppland och Gotland [7]. Det finns anekdotiska uppgifter även från Västerbotten om att stoftet av dödfödda barn ända in på 1950-talet, utan särskilda formaliteter, placerats i en kista tillhörig I dag handläggs dödföddhet oftast på sjukhus. Tidigare doldes det dödfödda barnet för föräldrarna, men sedan 1970-talet rekommenderas föräldrarna underlätta sorgeprocessen genom att se barnet, klä det i egna kläder, hålla i och fotografera det, göra fot- och handavtryck, klippa en hårlock och att deltaga aktivt i begravning, urnsättning m m. Omhändertagandet är av naturliga skäl föga undersökt, men i en engelsk studie fann man att de mödrar som sett eller hållit i sina dödfödda barn faktiskt mådde sämre än de som inte gjort det [10]. Studien kritiserades [11], men i en replik påpekades att vi har mer att lära och att fler vetenskapliga studier behövs [12]. Sedan den 1 juli 1991 ska dödsbevis annan avliden person och begravts tilllämnas till det lokala skattekontoret och sammans med denna. läkarintyg om dödsorsak lämnas till SoEfter reformationen modifierades cialstyrelsen. Gravsättning av stoftet ska successivt kyrkans stränga inställning ske inom 1 månad. Gravplats ska beredas i dessa sammanhang. Den svenska kyrför dödfödda barn födda efter tjugoandra koordningen 1571 tillät att döpta barn havandeskapsveckan eller före denna tid begravdes på kyrkogården, men en präst om föräldrarna begär det och läkarintyg fick inte närvara. Enligt 1686 års kyrkolämnats till huvudmannen, det vill säga lag tilläts en präst kasta mull på kistan i regel Svenska kyrkan. Om kvinnan eller och läsa en bön. Enligt samma lag paret så önskar sker en religiös cereskulle dop ske inom 8 dagar efmoni. Svenska kyrkan har en egen ter förlossningen. Kyrkohandmen är enligt begravLäs mer! ordning boken 1693 tillät även bönen ningslagen skyldig att erbjuda Fullständig »Fader vår« och välsignelse, lämplig lokal oavsett trossamreferenslista på men bara av levande födfund och för så kallad borgerlig Läkartidningen.se da barn som man ej hunnit begravning [13]. I annat fall omdöpa. Nya kyrkohandboken besörjes kremering och anonym 1731 tillät att dödfödda barn kunjordning av sjukvårdshuvudmande begravas, men i stillhet. År 1799 nen. På vissa kyrkogårdar finns särskilfick dödfödda samma status som odöpta da anonyma och kollektiva gravplatser barn [7]. Nöddop kan enligt Svenska kyravsedd för askan från döda och dödfödda kan utföras av vem som helst som är döpt. barn som kremerats. Epitafier är ofta arkitektoniskt rikt utformade minnestavlor i trä, sten eller gips Hans K:son Blomquist, med inskrift. Välbärgade familjer satte docent, f d överläkare i barnhälsovård, Norrlands universitetssjukhus, Umeå upp sådana i anslutning till gravar i pro1499 Läkartidningen Volym 113 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM MÄNNISKOR & MÖTEN Låten om att googla symtom gjorde kollegerna upprörda eftersom jag sjunger själv. Ditt andra album med sjukvårdslåtar är mer omsorgsfullt producerat än albumet från i fjol. Tar det här mycket tid? Har sångare speciella stämband? – Ja, men jag har massor av jourkomp att ta ut. Jag brukar boka någon vecka i studion med mina producenter Markus Nilsson och Tobias Ekqvist. Båda är duktiga musiker och hittar snabbt hur det ska låta. De lägger på trummor och bas och det är kul att jobba med dem. Lite som på en fritidsgård. – De har samma slags stämband som vanliga människor. Det som gör skillnaden är hur de använder stämbanden när de sjunger. Det handlar om stöd och kontroll. Mycket av båda. Foto: Johan Rünow Du har en ganska skolad trubadurröst. Hur började du med den här verksamheten? – Jag höll på med spexen här i Lund. Skrev mycket manus till kupletter. För några år sedan startade en kollega en »sjukhus-afterwork« här på jobbet. De första låtarna i repertoaren är trubadurvårdvisor från de tillfällena. Sedan har det bara vuxit. I dag är jag ute och sjunger på olika ställen, ibland i andra städer, på läkarkonferenser … Hur får du inspiration till låtar? – Vissa texter utgår från verkliga händelser. »Vårdplatsvalsen«, till exempel, speglar en händelse då vi skapade en ledig plats på en helt fullbelagd avdelning genom att skicka en patient till röntgen. Om man extrapolerar den idén inser man att om man skriver ut alla patienter som upptar sängar på avdelningen så blir det plötsligt plats för nya inläggningar. En av låtarna på nya albumet, »Googla aldrig dina symptom«, väckte debatt? – Ja, den blev uppmärksammad av Aftonbladet, Expressen, Mix Megapol och TV4. Men redan när låten dök upp på tidningen Sjukhusläkarens hemsida blev folk upprörda. Så där fick man inte Öron-, näs- och halsläkaren Henrik Widegren på Skånes universitetssjukhus i Lund har släppt sitt andra album med sjukvårdslåtar. sjunga om man var läkare, och i synnerhet inte på en läkarsajt. »Ni kommer att ta livet av människor med det här budskapet!« hette det till och med. Men då har man ju inte uppfattat att det här var på skoj. Vilken typ av musik gillar du bäst? – Just nu lyssnar jag mest på mainstream-pop, men innan dess var det allt från jazz till a cappella och opera. Jag sjöng mycket a cappella förr. Som sångare förstår man att en operaröst är den ultimata rösten. Det kan ju inte bli mycket bättre. Som foniater kommer du i kontakt med många stämband. – Alla patienter jag träffar är hesa. Av dem som har stämbandsförändringar har cirka hälften larynxcancer, som vi behandlar med laser så ofta vi kan. Andra hälften har benigna stämbandsförändringar av olika slag. En kär patientgrupp för mig är sångarna NAMN: HENRIK WIDEGREN YRKE: ÖNH-specialist, subspecialitet foniatri (»röstläkare«). ÅLDER: 45 år. FAMILJ: Hustru och tre barn. BOR: Kedjehus i Lund. AKTUELL: Trubadur som just har kommit med albumet »Absolute landsting 2«, uppföljare till albumet »Sjuka sånger« från 2015. – Lätt skolad, skulle jag vilja säga. Jag orkade inte gå på så många sånglektioner. Men att sjunga visa och pop är alltid lite lättare. Kräver inte riktigt lika mycket. Vilket är ditt viktigaste projekt just nu – i jobbet eller privat? – Vi ska börja spela in programmet »Fråga Lund«, där jag är med i expertpanelen som medicinare. Allting är bråttom-bråttom, det är snart dags för första sändningen. Det anrika programmet ska göras mer populärvetenskapligt och lättillgängligt samtidigt som fakta ska vara riktiga och aktuella. Något nytt album på gång? – Första albumet hade tolv låtar, det nya lika många. Sedan så finns det nya bitar som är på gång nu – och andra som inte blivit nåt än. Men repertoaren växer faktiskt. På ett ställe i »Absolute landsting 2« rimmar du läckerhet på tarmpaket. – Ja, det var väl ett slags nödrim – men det funkade ju. Det finns ju både finrim och fulrim. Landsting rimmar på solsting – har du tänkt på det? – Faktiskt inte, men tack för tipset! Gabor Hont 1501 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN NYTT OM NAMN TIDIGARE UROLOGPROFESS0R HEDRAD FÖR SIN LIVSINSATS Hans-Göran Tiselius, professor emeritus i urologi vid CLINTECinstitutionen, Karolinska institutet, hedrades Hans-Göran med Honorary Lifetime Achieve- Tiselius ment award i samband med International Society of Urolithiasis symposium i Chiba, Japan, i juli. Motiveringen var »in recognition of his outstanding lifetime contributions to the field of urolithiasis research«. ALMEN-PRISET 2016 GÅR TILL TVÅ STÖTTEPELARE Allmänläkaren Mikael In de Betou, Tierps vårdcentral, och psykiatern Sofia Christopoulou, akutpsykiatrin, Akademiska sjukhuset i Uppsala, blev 2016 års Almen-pristagare. Almen delas ut i Uppsala län till bästa handledare i allmänmedicin och bästa handledare på sidotjänstgöring, i samarbete mellan ST-läkarna i allmänmedicin och Svensk förening för allmänmedicin, SFAM. I utmärkelsen ingår diplom och almar. Mikael In de Betou får priset för att han är en »mycket bra stöttare« som bland annat »tar sig tid till handledning trots att han har många patienter på sin lista«. Sofia Christopoulou får utmärkelsen för att hon »… är en engagerad och tjänstvillig handledare som tar stort ansvar för ST-läkarna och delar med sig av sina kunskaper«. HANDLEDARPRIS I ÖST OCH VÄST Årets handledarpris från Sveriges yngre läkares förening, Sylf, i Blekinge går till Kuno Morin, psykiatrikliniken i Blekinge Väst, och Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se till Helene Magnusson, Nättraby vårdcentral, i Blekinge Öst. Pristagarna fick blommor och diplom. Kuno Morin fick utmärkelsen för att han alltid visar »… stort intresse och engagemang, är lyhörd och besitter en mycket stor såväl praktisk som teoretisk kompetens som han med glädje delar med sig av«. Helene Magnusson beskrivs i motiveringen som: »generös med att dela med sig av sina kunskaper ... tar sig tid att lyssna och vägleda, även när tiden är knapp och tidboken pressad. Tar kollegors tankar på allvar och uppmuntrar på så sätt till ökad självständighet och trygghet.« HANS FORSKNING FÖRÄNDRAR UTBILDNINGEN AV LÄKARE Brian Hodges, professor och forskare i medicinsk pedagogik, får Karolinska institutets forskningspris på 50 000 euro. Brian Hodges Hans forskningsresultat har lett till förändrad praxis i utbildningen av läkare runtom i världen, både akademiskt och kliniskt. Brian Hodges arbetar vid medicinska fakulteten och Ontario Institute for Studies in Education vid Torontos universitet i Kanada. NYA DOCENTER Peter Conner har anställts som docent i obstetrik och gynekologi vid Karolinska institutet. Erik Sturegård har anställts som docent i klinisk mikrobiologi vid Lunds universitet. AVLIDNA Carl Eric Elwin, Stockholm, 87 år, död 4 maj Siv Mannius, Falköping, 80 år, död 18 maj Jan Grenner, Malmö, 64 år, död 25 maj Bo Stenström, Örebro, 76 år, död 28 maj Nabil Elgindy, Järfälla, 67 år, död 29 maj Sten Lindberg, Göteborg, 89 år, död 31 maj Kisti Areskoug, Uppsala, 84 år, död 2 juni Sven Kvarnström, Västerås, 86 år, död 20 juni Carl-Johan Göthe, Avesta, 81 år, död 22 juni Hjördis Robbe-Axelson, Solna, 94 år, död 24 juni sen www.aidsfond.se. Ansökningssystemet öppnade den 1 september och stänger klockan 24.00 den 1 oktober 2016. Upp till 150 000 kronor kan anslås till varje beviljat projekt. Projekt som har klinisk relevans prioriteras högt. För ytterligare information, kontakta stiftelsens ordförande Kristina Broliden, 08-517 760 45, kristina.broliden@karolinska. se. Frågor kan även lämnas på forskningsfondens hemsida. KALENDARIUM Nephropharmacology meeting 2016 hålls den 17 september klockan 09.30–17.00 i föreläsningssal R64, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Huvudtalare: Professor Franck Saint-Marcoux (Frankrike). b www.nephropharmacology.org MEDDELANDEN Fondmedel att söka ur Stiftelsen Stockholms läkarförenings understödsfond Resebidrag till läkare under utbildning (ej uppnådd specialistkompetens) som bidrag för resor Symposiet »Omprövningar i vetill kongresser, symposier och tenskap och sjukvård – tänka liknande utanför Sverige. fritt är stort men tänka Förtur ges till fackligt rätt större?« äger engagerade läkare. rum den 20 oktober, Medlemskap i Stockklockan 13.00–17.00 i Fullständigt kalendaholms läkarförening Gunnebolsalen, Psykirium finns att läsa på är ett krav. Sökanden atrins hus, AkademisLäkartidningen.se kan beviljas bidrag ka sjukhuset, Uppsala. om maximalt 20 000 Arrangšr: Institutionen kronor. Till egenhändigt för kvinnors och barns skriven ansökan ska handlingar hälsa, Uppsala universitet. som sökanden önskar åberopa Anmälan ska ske senast den bifogas. 14 oktober till administratör Ansökan kan mejlas till gunilla. Susanne Thorell Löberg, telefon winnerhall@slf.se eller postas till 018-611 26 83 och e-post susanne. Stockholms läkarförening, box loberg@kbh.uu.se 5610, 114 86 Stockholm, senast den 31 oktober. Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet har möte den 12 september klockan 19.00 i sal Anslag för hiv-/aidsforskning F1, Blocket, Skånes universitetsStiftelsen Läkare mot aids forsksjukhus, Lund. ningsfond ledigförklarar härmed Per Karsten håller föredrag forskningsanslag för studier som på temat »Lundabiskopen Peder syftar till behandling av hiv-infekWinstrups liv och leverne. Senaste tion eller dess följdtillstånd och till nytt om en av 1600-talets bäst förebyggande åtgärder. bevarade mumier«. Ansökan lämnas elektroniskt b www.medicinhistoriskasyd.se enligt instruktioner på webbplat- Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1502 Läkartidningen #36–37 2016 Utvecklingschef: Elisabet Ohlin Nyhetschef: Annica Lundbäck Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (då annat ej står) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik) Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup (tjl), Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b annonser@lakartidningen.se Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Arrangörer 6 oktober, kl 17.00-20.30 Kalmar Kalmarsund Hotel Best Western, Fiskaregatan 5 Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Kalmar. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen. PROGRAM 17.00–18.00 Registrering, mat och mingel 18.00–18.10 Inledning 18.10-18.40 Thomas Schön arbetar som infektionsläkare och klinisk mikrobiolog vid länssjukhuset i Kalmar samt är också knuten till Linköpings Universitet som docent. De senaste 20 åren har ägnats åt en blandning av kliniskt arbete och forskning både i Sverige och Etiopien främst med inriktning mot tuberkulos, men även individualiserad behandling av infektionssjukdomar. I presentationen kommer nyttan och arbetsglädjen genom kombinationen forskning och klinisk tjänstgöring att belysas. 18.40-19.10 Heba Shemais, överläkare inom anestesi- och intensivvård i Stockholm. Hon är utbildad vid Kairo Universitet och flyttade till Sverige 1983. Heba kommer bland annat att dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Aria Sotoudeh är ST-läkaren som har grundat, äger och driver Cityläkarna i Kalmar AB sedan tre år tillbaka. Cityläkarna är Kalmars största privata vårdcentral och har cirka 7 300 listade patienter och 22 anställda. Aria kommer att dela med sig av sina erfarenheter som vårdföretagare och vad som har gjort Cityläkarna till vad det är idag. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till karin.johnsdotter@slf.se. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för mat och lokal. Karriärkvällens utställare: POSTTIDNING B-Economic Returadress: LƒKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban) Välj LIXIANA® – endast en dos per dag! Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter: För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni! a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar. Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH msd.se LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH. Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00
© Copyright 2024