1. No category

Statens Serum Institut
EPI‐NYT
Overvågning og forebyggelse af smitsomme sygdomme
Uge 38 ­ 2016
Gonorré 2015
Den nationale overvågning af gonorré på Statens Serum Institut (SSI)
foregår ved rapportering (ved indsendelse af isolat) til
laboratoriemeldesystemet (LMS), Afdeling for Mikrobiologi og
Infektionskontrol, og klinisk anmeldelse til Meldesystemet for Infektiøse
Sygdomme (MIS), Afdeling for Infektionsepidemiologi. Der er desuden,
ligesom i 2014, EPI­NYT 40/15, hentet data fra Den Danske
Mikrobiologidatabase (MiBa), som er en landsdækkende automatisk
opdateret database over alle undersøgelsesresultater fra klinisk
mikrobiologiske afdelinger (KMA’er), EPI­NYT 45/13. Det omfatter for
gonorrés vedkommende resultater opnået ved dyrkning samt PCR eller
anden nukleinsyreamplifikationsteknik (NAT), idet de fleste KMA’er udfører
kombineret NAT for gonokokker og Chlamydia trachomatis. Hvis der er
gentagne episoder hos samme person, bliver et nyt gonorrétilfælde defineret
ved, at der er gået mere end 21 dage siden seneste positive fund.
Der blev i 2015 registreret 2.735 tilfælde i MiBa. Dertil kommer 53 tilfælde,
som var anmeldt til MIS, men ikke fandtes i MiBa. Disse i alt 2.788 tilfælde
fordelte sig på 2.682 personer, idet 2.580 personer var registreret med ét
tilfælde, 99 personer med to, to personer med tre og én person med fire
tilfælde. I alt 1.655 (59 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 1.133 (41
%) blandt kvinder.
Medianalderen for mænd var 27 år (spændvidde 0­70 år) og for kvinder 22
år (spændvidde 6­63 år). Aldersfordelingen fremgår af tabel 1.
I alt 913 (33 %) af tilfældene var både rapporteret i LMS og anmeldt til MIS.
I alt 215 tilfælde (8 %) var alene rapporteret til LMS og 709 (25 %) kun til
MIS. I alt 951 tilfælde (34 %) var alene registreret i MiBa og hverken
rapporteret til LMS eller anmeldt i MIS, heraf 562 mænd (59 %) og 389
kvinder (41 %). Den samme kønsfordeling blev også fundet ide andre
datakilder.
Blandt de 951 tilfælde, der kun figurerede i MiBa, var 464 (49 %) kun
undersøgt med NAT, 452 (47 %) havde positiv NAT men negativ dyrkning og
34 (4 %) havde både positiv NAT og positiv dyrkning. Ét tilfælde var kun
undersøgt ved dyrkning.
I alt 53 tilfælde kunne ikke findes i MiBa, enten fordi der ikke var anført cpr­
nummer på anmeldeblanketten (39 tilfælde), eller fordi diagnosen var stillet
på baggrund af klinik, epidemiologi, eller mikroskopi, hvis resultater ikke
overføres til MiBa (14 tilfælde). Blandt de resterende 1.784 tilfælde, som
både figurerede i MiBa og var anmeldt til MIS og/eller rapporteret til LMS,
var fordelingen anderledes. Her havde 1.025 (57 %) både positiv NAT og
positiv dyrkning, 460 (26 %) havde positiv NAT men negativ dyrkning, 157
(9 %) var kun undersøgt med NAT og 142 (8 %) var kun undersøgt ved
dyrkning.
Figur 1 viser, at andel af tilfældene, der blev anmeldt til MIS, afhang af den
primære diagnostiske metode (dyrkning eller NAT), resultatet af denne, og
om der var indsendt isolat til LMS. Andelen af tilfælde, der var anmeldt til
MIS var større, hvis der var indsendt isolat til LMS, end hvis der ikke var,
figur 1. Anmeldelsesandelen var nogenlunde lige lav, hvis der kun forelå
positiv NAT og negativ dyrkning (50 %), som hvis der forelå både positiv
NAT og positiv dyrkning, men ingen isolatindsendelse (52 %). Den laveste
anmeldelsesandel (25 %) sås, hvis der forelå en positiv NAT, men der ikke
var foretaget dyrkning.
Der blev registreret tre børn med gonorré i 2015. Ét af disse var et nyfødt
barn, som hverken var rapporteret til LMS eller MIS, men hvor det fremgik
af MiBa, at det drejede sig om gonorroisk øjenbetændelse overført ved
fødslen. De to øvrige børn var anmeldt til MIS som seksuelt smittede, og det
fremgik af anmeldelserne, at sagerne ville blive fulgt op henholdsvis på
infektionsmedicinsk klinik og på Center for Seksuelle Overgreb.
Geografisk fordeling
Der var i alle landsdele på nær Sydjylland en betydelig stigning, tabel 2.
Sydjylland havde i 2014 landets højeste incidensstigning (149 %), EPI­NYT
40/15, men forekomsten her faldt lidt igen i 2015.
Smitteforhold
Blandt de 1.622 tilfælde, der var anmeldt til MIS, blev 957 fundet hos mænd
og 665 hos kvinder, figur 2. Blandt de 957 tilfælde hos mænd var 533 (56
%) erhvervet ved heteroseksuel smitte, 368 (38 %) ved homoseksuel
smitte, og 56 (6 %) ved uoplyst smittemåde.
Blandt de 665 tilfælde hos kvinder var seks smittet af kvinder. Desuden var
otte af tilfældene blandt kvinder anmeldt som fundet ved undersøgelser i
forbindelse med graviditet.
Der var oplysning om herkomst for 1.486 af de anmeldte tilfælde, hvoraf
1.361 (91 %) forekom blandt danskere, 83 (6 %) blandt indvandrere, 31 (2
%) blandt 2. generationsindvandrere og 10 (1 %) blandt turister.
Blandt 344 tilfælde hos mænd der har sex med mænd (MSM), hvor
smitteland var oplyst, var 318 (92 %) smittet i Danmark, mens denne andel
var 469 (91 %) ud af 513 tilfælde blandt heteroseksuelt smittede mænd
(HSM). Blandt 639 tilfælde hos kvinder med oplyst smitteland var 615 (96
%) smittet i Danmark.
Ud af de 82 tilfælde (62 blandt mænd og 20 blandt kvinder) der var anmeldt
som erhvervet i udlandet, var 14 erhvervet i Thailand: 12 blandt HSM og to
blandt mænd med uoplyst smittemåde.
Gonorré og hiv
Oplysninger om hiv­status forelå for 346 (95 %) ud af 364 mænd, der var
anmeldt som MSM. Blandt disse var 77 (22 %) hiv­positive; heraf var 67
kendt med hiv tidligere. Blandt 533 mænd, som oplyste at være
heteroseksuelt smittede, var 367 (69 %) undersøgt for hiv. Heraf var to
anmeldt som kendt hiv­positive. Blandt 665 kvinder var 446 (67 %)
undersøgt for hiv. Heraf var én kvinde, indvandret fra Afrika syd for Sahara
tidligere anmeldt som hiv­positiv.
Særlige anatomiske lokalisationer
Der blev i fem tilfælde fundet gonokokker ved dyrkning fra øje: en 20­ og
en 28­årig kvinde, en 7­årig dreng og en 23­ og en 54­årig mand. Herudover
var et nyfødt barn registreret i MiBa med en NAT­positiv øjenprøve.
Antibiotikaresistens
Referencelaboratoriet modtog gonokok­isolater fra 1.127 tilfælde af gonorré
fra landets klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er). Isolaterne blev
undersøgt for ciprofloxacin­, azithromycin­ og ceftriaxonfølsomhed ved
bestemmelse af MIC (mindste hæmmende koncentration, mg/L) samt for
penicillinasedannelse, der er udtryk for højresistens mod penicillin.
Ciprofloxacinresistens (heri inkluderet nedsat følsomhed) blev påvist hos 29
% (46 % i 2014) af isolaterne, figur 3. Azithromycinresistens fandtes hos 1
% af isolaterne og nedsat følsomhed hos 16 % (henholdsvis 5 % og 19 % i
2014). Der påvistes penicillinasedannelse hos 8 % (11 % i 2014).
Et isolat anses for at være ceftriaxonfølsomt, hvis MIC­værdien er ≤ 0,125
mg/L og resistent ved MIC > 0,125 mg/L. I 2015 fandtes ét isolat med MIC
= 0,125 mg/L, figur 4 (fire i 2014 og to i 2013). I 2004 havde 73 % af
isolaterne MIC på højst 0,008 mg/L. I 2009 var denne andel halveret til 37
%, men denne bekymrende udvikling i retning af gradvist stigende MIC­
værdier vendte derefter, og i 2015 var andelen steget til 83 % (67 % i
2014).
En gang om året undersøger referencelaboratoriet som led i et EU­
samarbejde ca. 100 isolater over for et udvidet panel af antibiotika. I 2015
fandt man blandt 110 isolater, at 0 % (6 % i 2014) var resistente over for
cefixim (et peroralt cefalosporin) og 0 % for spectinomycin (0 % i 2014).
Ingen af de to sidstnævnte stoffer er markedsført i Danmark.
Smitteforhold og resistens
Ciprofloxacinresistens forekom hyppigere blandt MSM end blandt mænd, der
var anmeldt som HSM, tabel 3. Blandt HSM indebar smitte i udlandet højere
resistensforekomst end smitte i Danmark, tabel 3.
Behandling
Flere steder i udlandet, men ikke i Danmark, er der beskrevet svigt af
behandling med ceftriaxon samt fund af ceftriaxonresistente stammer.
Sundhedsstyrelsen udgav i slutningen af 2015 reviderede danske
retningslinjer for diagnostik og behandling af seksuelt overførbare
infektioner. Standardbehandlingen er 500 mg ceftriaxon i.m. suppleret med
2 g azithromycin p.o., begge som éngangsdosis. Undtaget herfra er
ukompliceret urogenital gonorré påvist ved dyrkning. Her er
førstevalgsbehandlingen alene ceftriaxon 500 mg i.m. som éngangsdosis,
eller ved dokumenteret følsomhed ciprofloxacin 500 mg p.o. som
éngangsdosis.
Gonorré bør ikke behandles med azithromycin alene. Doser på 1 g
indebærer betydelig risiko for behandlingssvigt og resistensudvikling. Det er
vigtigt at foretage kontrolundersøgelse af alle behandlede patienter.
Asymptomatiske patienter bør kontrolleres med NAT to uger efter endt
behandling, og ved positivt resultat bør der – i lighed med den primære
diagnostik – suppleres med dyrkning og følsomhedsbestemmelse.
Hvis der initialt er påvist gonokokker ved dyrkning eller NAT, bør der
udføres kontrolprøve 1­2 uger efter behandlingen med podning fra relevante
anatomiske steder (dyrkning og resistensbestemmelse). Hvis der initialt
foreligger positiv NAT, men negativ dyrkning for gonokokker, bør der
udføres kontrolprøve med NAT 2 uger efter behandlingen med podning fra
relevante anatomiske steder.
Kommentar
Antallet af gonorrétilfælde er forsat med at stige i 2015. Stigningen er sket i
hele landet, bortset fra Sydjylland, og blandt såvel kvinder som mænd.
Blandt mænd er der dog alene set en stigning blandt HSM, mens antallet af
tilfælde blandt MSM er på niveau med 2014, EPI­NYT 40/15. Den relative
stigning var større blandt kvinder (66 %) end blandt mænd (34 %).
I lighed med 2014 fandtes, ved at inkludere data fra MiBa, et samlet antal
tilfælde som var 51 % højere, end hvad der var rapporteret til LMS og/eller
MIS. Vi betragter MiBa som retvisende, idet denne database er komplet og
landsdækkende, og fordi de anvendte metoder til påvisning af gonokokker
anses for at have en høj sensitivitet og specificitet.
Hovedparten af tilfældene var oplyst at være smittet i Danmark, og
næsthyppigste smitteland var Thailand.
I modsætning til syfilis, som overvejende ses blandt MSM, rapporteres
gonorré nu i stigende omfang blandt heteroseksuelle. Det er bekymrende, at
der også ses flere tilfælde af gonorré blandt gravide, og sundhedspersoner
opfordres til at være opmærksomme på gonokokker som årsag til
øjenbetændelse hos nyfødte, især de første 14 dage efter fødslen. Gonoroisk
konjunktivit, der i stigende antal nu også er diagnosticeret blandt andre end
nyfødte, er en potentielt særdeles alvorlig tilstand, der skal henvises akut til
specialafdeling og behandles hurtigt for at bevare synet på øjet/øjnene.
I lighed med andre seksuelt overførbare sygdomme er gonorré en
såkaldt indikator­sygdom for hiv, hvilket vil sige, at mere end 0,1 % af
patienter med en seksuelt overførbar sygdom vil være ko­inficeret med hiv.
Lægerne opfordres derfor til at teste for hiv, når der diagnosticeres gonorré,
uanset smittemåden. Desuden opfordres der til at undersøge for øvrige
relevante seksuelt overførbare sygdomme, som syfilis, klamydia og evt.
LGV.
En vigtig indsats mod yderligere spredning af gonorré er grundig diagnostik,
herunder prøvetagning fra samtlige relevante anatomiske steder (urethra,
rektum, svælg, og hos kvinder desuden cervix), barrierebeskyttelse med
kondom samt partneropsporing. Gonorré kan være lav­ eller
asymptomatisk, og det gælder praktisk taget altid gonorré i svælg og
rektum. Hvis infektionen udelukkende er lokaliseret dér og ikke
diagnosticeres, udgør patienten et smittereservoir.
Analogt med syfilis, EPI­NYT 36/16, havde det betydning for
anmeldefrekvensen, om der var udsendt en anmeldeblanket, i forbindelse
med indsendt isolat til LMS. Man må antage, at den anmeldelsesblanket, LMS
sender til rekvirenten efter at have modtaget isolat fra den diagnosticerende
KMA, udgør en særlig tilskyndelse til at anmelde tilfældet.
Næsten halvdelen af de NAT­positive, hvor der var udført dyrkning, faldt
negative ud. Det kan skyldes, at gonokokker er meget sarte, og ikke tåler
længere tids transport i postsystemet. I andre tilfælde kan det dreje sig om
en meget tidlig infektion, der nok kan erkendes med den mere sensitive
NAT, men endnu ikke ved dyrkning. Endelig kan det tænkes, at enkelte af de
positive NAT­svar kunne være falsk positive. Det sidste er formentlig
sjældent, og da NAT anses for at have god specificitet, skal en positiv NAT­
test altid føre til umiddelbar behandling. I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger
om forebyggelse, diagnose og behandling af SOI anbefales at behandle
straks ved positiv NAT, efter at der er taget prøve fra alle relevante
lokalisationer til dyrkning og resistensbestemmelse.
Afdeling for Infektionsepidemiologi har henvendt sig til en del rekvirenter af
prøver, der ifølge MiBa var positive, men hvor der manglede anmeldelser.
Det viste sig, at flere af rekvirenterne havde misforstået teksten, der
ledsager det positive NAT­resultat. Disse tekster kan variere imellem KMA. I
nogle tilfælde, hvor kommentaren fx er formuleret som: ”svaret skal
konfirmeres ved dyrkning” eller ”bør følges op med en dyrkning”, har flere
læger opfattet, at NAT­resultatet ikke i sig selv skulle afstedkomme
behandling, men at de skulle afvente svar på dyrkning. Et efterfølgende
negativt dyrkningssvar blev opfattet som, at det ikke drejede sig om et
tilfælde af gonorré, og patienten blev derfor ikke sat i behandling, og der
blev ikke indgivet anmeldelse. Der pågår på SSI en nærmere undersøgelse
af denne mulige årsags­virknings sammenhæng.
(S. Cowan, L. Espenhain, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann,
Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol) 21. september 2015)
Udskriv dette nummer af EPI­NYT Læs tidligere numre af EPI­NYT
21. september 2016
Kontakt redaktionen for
EPI‐NYT
Afdeling for Infektionsepidemiologi
Redaktør: Peter Henrik Andersen Tlf. 3268 3038 Fax 3268 3874 epinyt@ssi.dk ­ ISSN: 1602­4184
Rådgivning af sundhedspersonale: Tlf. 3268 3037 (Ma., ti., to. og fr. kl. 8.30­11:00,
on. kl. 12:30­15:00)
epiinfo@ssi.dk
Genveje
Diagnostik
Nyheder
Overvågning i tal, grafer og kort
Sygdomsleksikon
Abonnér på nyhedsbrev
Printet fra www.ssi.dk den 25.09.2016, kl. 19:45
© Statens Serum Institut 2016
Siden kan findes på adressen:
Forside
Aktuelt
Nyhedsbreve
Statens Serum Institut
Artillerivej 5
2300 Kbh S
T 3268 3268
F 3268 3868
EAN 5798000362192
E serum@ssi.dk
EPI­NYT
Ansvarsfraskrivelse
Ophavsret
Læs højt
Sitemap
2016
Uge 38 ­ 2016