dags att flytta inpå nya karolinska
KLINIK & VETENSKAP Hammarsjuka ovanligt – eller ovanligt förbisett tillstånd? KULTUR Heparin – framgångssaga om en 100-åring #41 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 12 Oktober 2016 • vol 113 • 1717–1776 DAGS ATT FLYTTA IN PÅ NYA KAROLINSKA FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI, SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART ATOZET ® (ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg) KAN HJÄLPA DIG SÄNKA LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1 ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet. Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt: - patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart - patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes). Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet utan känd orsak. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se Referens: ATOZET SPC februari 2016 Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016 msd.se INNEHÅLL #41 2016 Vakenkirurgi av hjärntumörer möjliggör maximal resektion med samtidig kontroll av framför allt språk och kognitiva funktioner, som inte kan övervakas om patienten är sövd. n NYHETER 1722 Omdiskuterad finansiär bakom nytt KI-projekt Arbetsmiljökris tillfälligt löst med hyrläkare 1723 Osäker väntan på dom mot Fikru Maru 1744 1740 Ny hörnsten i hjärtsviktsterapin – sakubitril–valsartan – öppnar nya möjligheter för behandling. Kommentar 1742 Nya rön: Snabbspår kortade väntetider vid cancer i urinvägarna SLF: Regionindelningen inte tillräckligt utredd Mobilapp effektiv vid behandling av ansträngningsinkontinens n DEBATT 1732 Gråzonsforskning – begrepp som »o-finns« Nya riktlinjer kan bli dödsstöten för AT på Åland 1734 Gör mötesdimensionen till ett obligatoriskt kompetensområde n KULTUR 1771 Hundra år med heparin – en riktig framgångssaga 1743 Överlevnad vid cancer i matstrupen eller övre magmunnen studerad Vitala parametrar fortfarande vitala 1744 Vakenkirurgi vid låg- gradiga gliom rekommenderas Originalstudie 1748 Kirurgi vid respiratoriska papillom kräver god ventilation Fallbeskrivning 1752 Hammarsjuka är ovanligt – eller bara ett ovanligt förbisett tillstånd Översikt 1737 »... att få uppleva det överraskande – det som för oss närmare livet, och närmare döden, innan allting är förbi.« Läs Ebba Lindqvists krönika. 1772 Dikt från kliniken: Samtal n MÄNNISKOR & MÖTEN 1773 »Mat och hälsa är nog världens mest svårforskade ämne«. Möt Måns Rosén som skrivit sanningar om mat och Foto: Colourbox hälsa. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1721 SIGNERAT Hälso- perspektivet viktigt för SLF i klimatfrågan 1756 MEDLEM Information från Sveriges NKS öppnar om en dryg månad. LT fick en rundvandring i lokalerna. Foto:Göran Segeholm Viktigast är att sjukhuset visar sig vara bra »ETT NYTT SJUKHUS, utan patienter eller n KLINIK & VETENSKAP 1724 »Låt inte Macchiarini styra hur sjukvården organiseras« Foto: James King-Holmes/Science Photo Library 12 till 18 oktober läkarförbund 1758 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 1772 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 19 oktober. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). vårdpersonal, är en märklig syn. Där drar en ensam städare sin vagn förbi tomma salar. Vid en av hjärt–kärlavdelningens arbetsstationer sitter två tekniker och studerar en skinande ny skärm. Det är tyst och stilla, så här före flytten in till Nya Karolinska Solna.« Detta är ett utdrag ur Läkartidningens reportage om det nya sjukhuset (se sidan 1726) som öppnar om drygt en månad. Inte oväntat finns det både förhoppningar och farhågor. Yvonne Dellmark, ordförande i Läkarföreningen på Karolinska universitetssjukhuset, beskriver läkarnas syn på sjukhuset som »blandad«. – Det talas mycket om det som är nytt, men det är samma journalsystem i botten och samma personal. Det behövs fler för att bemanna när vi har enkelrum, säger hon. Men Nondita Sarkar, kardiolog och överläkare på hjärtkliniken som deltagit i arbetet med det nya sjukhuset, menar att det är stort att få vara delaktig i att skapa något nytt. Det är naturligt att Nya Karolinska Solna, som länge varit föremål för olika diskussioner, möts av olika åsikter och känslor. För såväl personal som patienter är dock det viktigaste nu att det visar sig vara ett riktigt bra sjukhus. Pär Gunnarsson, chefredaktör 3 Läkartidningen Volym 113 Ritalin kapsel – godkänd för behandling av barn, ungdomar och vuxna med ADHD Ritalin kapsel • GODKÄND FÖR VUXNA både vid nyinsättning och vid fortsatt behandling vid övergång från ungdom till vuxen ålder 1 • FÖRBÄTTRAR patientens funktion i vardagen och minskar ADHD-symtom 2 • EN BRA START PÅ DAGEN – är en långverkande metylfenidat som ger en initial frisättning på 50% och en fördröjd frisättning på 50% efter ca 3-4 timmar. Hjälper individen under de viktiga förmiddagstimmarna och ger bibehållen effekt under en stor del av hela dagen 2 • ENKEL – kan tas oberoende av mat 2 • FLEXIBEL – finns i 10, 20, 30, 40, 60 mg i förpackningar med 30 st kapslar. Effekten är dosberoende För mer information om ADHD se: www.adhd24.se, www.medhub.se/adhd Har du frågor angående våra receptbelagda produkter är du välkommen att vända dig till Novartis Medicinsk Information via e-post: medinfo.se@novartis.com Referenser: 1. LV monografi 2014-06-27. 2. Ritalin produktresumé: Ritalin kapsel 10, 20, 30, 40, 60 mg 2015-06-24. www.fass.se. Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby. Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se SE1609522727 Beroendeframkallande läkemedel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. B Ritalin (metylfenidathydroklorid), (Rx,F), kapsel med modifierad frisättning och tablett, är ett psykostimulantia, läkemedel mot ADHD. Indikation barn/ungdomar: Ritalin är indicerat som en del i det totala behandlingsprogrammet för behandling av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn från 6 år, när endast stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga. Behandlingen ska ske under överinseende av specialist på beteendestörningar hos barn. Indikation vuxna: Långverkande Ritalin kapslar är indicerade för behandling av ADHD hos vuxna som en del i det totala behandlingsprogrammet. Behandlingen ska ske under överinseende av en specialist på beteendestörningar såsom psykiatriker och rättspsykiatriker. Kontraindikation: glaukom, feokromocytom, hypertyroidism eller tyreotoxikos, existerande kardiovaskulära eller cerebrovaskulära sjukdomar, svår depression, anorexia nervosa/anorektiska störningar, självmordstendenser, psykotiska symtom, svåra humörstörningar, mani, schizofreni, psykopatisk/borderline personlighetsstörning, diagnos på eller anamnes av svåra och episodiska (typ1), bipolära (affektiva) störningar (som inte är välkontrollerade), behandling med MAO-hämmare, överkänslighet mot metylfenidat eller mot något hjälpämne. Förpackningar: Ritalin kapsel finns i styrkorna 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg och 60 mg i förpackningar med 30 kapslar. Ritalin tablett 10 mg för barn/ungdomar finns i förpackningar med 30 och 100 tabletter. Läkemedelsförmån och pris: Ritalins samtliga förpackningar är subventionerade = F. För aktuella priser se www.fass.se. Produktresumé uppdaterad: Ritalin kapsel 10, 20, 30, 40, 60 mg 2015-06-24. För mer information se www.fass.se. SIGNERAT Hälsoperspektivet viktigt för SLF i klimatfrågan K limat och hälsa hänger ihop. Vid förändringar i klimatet ändras sjukdomspanorama, sjuklighet, tillgång till rent vatten och väderförhållanden. Läkarförbundet har sedan ett år tillbaka ett program för just klimat och hälsa, och dessutom en egen arbetsgrupp med samma namn. Vår policy poängterar att Läkarförbundet och läkarkåren har en viktig roll i att identifiera och stödja åtgärder som och leder till förbättrad hälsa. minskar miljöpåverkan på påverkan Det handlar både om att vi ska bidra med att sprida kunskap och medvetenhet om klimatförändringens påverkan på hälsan och om att främja en mer miljövänlig livsstil. Vi bevakade klimattoppmötet i Paris 2015 och har nu en representant via WMA (World Medical Association) vid nästa stora klimatmöte i Marrakech i november. Ledamöter i gruppen är också mycket aktiva i flera forum genom att hålla föreläsningar, skriva artiklar och medverka i utbildningar. »Engagemang och personligt ansvar måste gå hand i hand med de ambitioner som sätts upp i miljöområdet.« Läkarförbundet hade i somras ett klimatseminarium i Almedalen där panelen bestod av landstingspolitiker, läkare och klimataktivister där alla var eniga om att läkarna, med sitt stora förtroendekapital i samhället, behövs i arbetet både lokalt och övergripande. Det handlar både om att vara med och besluta om klimatvänliga alternativ i vården och om att påverka kring klimat och hälsa gentemot beslutsfattare och befolkning. Inte minst inom forskningen behövs läkare för att få mer kunskap om sambandet hälsa–klimat. sa klimatförändringarna. Det pågår också en enorm kunskapsutveckling, och det finns redan i dag stora tekniska möjligheter inom området som kan underlätta. Regeringen har efter Parisavtalet beslutat att införa ett nationellt klimatpolitiskt ramverk. Läkarförbundet har varit en av remissinstanserna. Det är glädjande att det presenterade ramverket slår fast att »Sverige ska vara ett ledande land i det globala arbetet med att förverkliga Parisavtalets ambitiösa målsättningar och ta ansvar för landets historiska utsläpp«. Internationell forskning visar att man globalt måste uppnå nettonollutsläpp av växthusgaser senast 2050 för att ha en chans att uppnå 1,5-gradersmålet. Men Sverige – som är ett av de rikare länderna globalt, med god tillgång till förnyelsebar energi och med den uttalade målsättningen att man vill vara globalt ledande – borde kunna ha en högre ambition än nettonollutsläpp år 2045. I remissen nämns att beteendeförändringar kommer att behövas för att nå klimatmålen, men konkreta förslag på hur detta ska ske saknas. Läkarförbundet menar att engagemang och personligt ansvar måste gå hand i hand med de ambitioner som sätts upp på miljöområdet. Vi riskerar annars att hamna i politiska konflikter med proteströrelser och annat motstånd mot uppsatta mål. Det nya klimatpolitiska ramverket är därför både bra och ambitiöst, men för att verkligen få till en förändring i samhället behöver vi ta större tag i klimatomställningen. För oss läkare borde det vara en självklarhet: en god folkhälsa förutsätter att vi gemensamt värnar om naturens resurser. Det senaste året har varit händelserikt inom klimatarbetet. Efter det misslyckade klimatmötet i Köpenhamn 2009 samlades alltså världens länder i december förra året i Paris. Där lyckades man uppnå enighet om ett nytt, rättsligt bindande ramverk för att bekämpa de negativa klimatförändringarna med målet att den globala temperaturökningen inte ska överstiga två grader. För första gången någonsin har också både Kina och USA bestämt sig för att ratificera avtalet, vilket betyder att två av de länder som har störst miljöpåverkan också är med på tåget. Även EU har beslutat att skriva på. Att de stora länderna är med är förstås oerhört väsentligt, men alla länder behövs i kampen för att vi på riktigt ska kunna brom- Karin Båt Båtelson ordförande, Läkarförbundets grupp för klimat och hälsa; förste vice ordförande, Läkarförbundet b karin.batelson@slf.se karin.batelson@slf 1721 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Omdiskuterad finansiär bakom Karolinska institutet har invigt ett nytt centrum för regenerativ medicin i Hongkong. Det är en unik svensk universitetssatsning som helt bekostas av en Hongkong-baserad affärsman – vars namn bland annat förekommer i de så kallade Panamadokumenten. Forskningscentrumet som bär sin donators namn, Ming Wai Lau Centre for Reparative Medicine, är Karolinska institutets (KI) första egna etablering utomlands. Ett krav från donatorns sida var att en del av verksamheten skulle ligga i Hongkong. Donationen på drygt 400 miljo- ner kronor ska räcka till minst fem års verksamhet. Efter tre år ska en utvärdering ske. Karolinska institutets vikarierande rektor Karin Dahlman-Wright var på plats i Hongkong med anledning av invigningen. I ett mejl till Läkartidningen skriver hon så här om satsningen: – Hongkong är ett internationellt nav för forskning och innovation. Här finns förutsättningar för forskare att samverka och utbyta kunskap. KI har redan sedan tidigare forskarsamarbeten i Hongkong. Vi ser det här som ett naturligt steg i internationaliseringen av KI:s forskning. Vad har ni fått för förklaring till att donatorn, den Hongkong-baserade affärsmannen Ming Wai Lau, gör detta? – Den bild vi har är att han vill stärka den världsledande forskningen i regenerativ medicin vid Karolinska institutet, men frågan måste ställas till honom. Verksamheten i Hongkong ska bedrivas i universitetets namn och måste därför även leva upp till de krav som gäller på KI, har ni själva formulerat det. Hur ska ni säkerställa att de nya riktlinjer och det öppna klimat som ni utlovat på KI efter Macchiarini-skandalen även kommer att omfatta verksamheten i Hongkong? – Utgångspunkten är att vårt svenska regelverk ska gälla, men att vi självklart också måste leva upp till tilllämplig lokal lagstiftning. Eftersom en liknande etablering inte skett tidigare behöver vi noga överväga de olika frågeställningar vi kan komma att ställas inför. Hongkong Science and Technology Park, där forskningscentrumet Ming Wai Lau Centre for Reparative Medicine, Karolinska institutets första egna etablering utomlands, är beläget. – De nya riktlinjer och det öppna klimat som ska karakterisera KI ska förstås karakterisera all KI:s verksamhet, oberoende av lokalisering. Ett gott ledarskap är en viktig del i att uppnå regelefterlevnad och ett öppet klimat, men viktigt är förstås också att vara noggranna i vår rekrytering och att ge dem som anställs en bra introduktion i KI:s regelverk, både administrativt och forskningsmässigt. Men igen, noggrannhet vid rekrytering och bra introduktion ska gälla hela KI. Det är viktigt att skapa känslan av att de tillhör Arbetsmiljökris tillfälligt löst med hyrläkare Arbetsmiljön vid Kåge-Morö ellef ellefbacke hälsocentral i Skellefteå var så dålig att verksamhetschefen avsade sig sitt arbetsmiljöansvar. Efter en anmälan till Arbetsmiljöverket är den krisartade situationen nu tillfälligt löst. Det var i våras som huvudskyddsombudet anmälde KågeMorö backe hälsocentral till Arbetsmiljöverket. Problemen bottnade framför allt i en akut läkarbrist, som i sin tur ledde till dålig arbetsmiljö och stor arbetsbelastning. 1722 Läkartidningen #41 2016 Nu är situationen bättre, och den akuta krisen löst genom att fyra till fem stafettläkare varje vecka kompletterar hälsocentralens ordinarie läkare. – Det är en utmaning för alla, ingen nämnd, ingen glömd. I princip kommer det en ny läkare till oss varje måndag. Några jobbar naturligtvis några veckor i stöten, men det är klart att det blir en speciell arbetsmiljö att hela tiden lära känna nya medarbetare, säger Anders Östblom, som tillträdde som tillfällig chef för hälsocentralen i juni i år. När situationen var som värst tvingades vårdpersonalen fokusera på de mest akuta sysslorna. – När vi var alltför underbeman- nade skrev vi till exempel inga invaliditetsintyg eller läkarintyg för förlängt körkort. Vaccinationer var lågt prioriterade. Vi fick fokusera på den akuta sjukvården och försöka ta hand om de äldre och multisjuka, säger Susanne Lindqvist, distriktsläkare och lokalt skyddsombud vid Kåge-Morö backe. Hon menar att svårigheten att rekrytera fasta läkare gäller hela primärvården i Skellefteå. – Det är svårt att rekrytera till en fast tjänst när alternativen finns. Man jobbar hellre som stafett via sitt bolag, även om man är kontinuerligt på ett ställe, för då kan man bestämma själv när man är ledig på sommaren och om man ska gå jourer eller inte. Man dikterar sina egna villkor. – Det är bara att hoppas att nya ST-läkare får en annan inställning när de är klara, säger Susanne Lindqvist. Joakim Andersson nytt KI-projekt KI. Vi, det svenska KI, måste synas. Forskningen som ska bedrivas i Hongkong befinner sig ju också inom Paolo Macchiarinis verksamhetsområde, regenerativ medicin. Hur ska ni se till att en liknande skandal inte sker där? – KI arbetar för att minimera risken för en liknande skandal. Det gör vi oberoende av var vi bedriver vår verksamhet. Foto: Jess Yu /Colourbox Donatorn Ming Wai Lau och hans far, Joseph Lau, förekommer i de så kallade Panamadokumenten, som visar hur flera individer och bolag tagit hjälp av en advokatbyrå i Panama för att dölja sina tillgångar i skatteparadis. Joseph Lau har även dömts till fängelse för penningtvätt och korruption i Macau under tiden som ägare av bolaget Chinese Estate Holdings Limited. Enligt uppgift satt Ming Wai Lau i styrelsen i faderns bolag vid den tidpunkt då brotten begicks. Hur ser ni på det? Kände ni till denna information när ni accepterade donationen? – Ja, det kände vi till innan vi mottog donationen. Detta är något som donatorn var öppen med i diskussioner med KI:s tidigare ledning. KI är angeläget om att allt går rätt till. Det vi kan göra och har gjort är att se till att donationen är godkänd enligt de regler som vi har. Forskningscentrumet bär Ming Wai Laus namn, ett krav från honom, enligt avtalet. Han har även ställt krav på att vara med och styra verksamheten, både ekonomiskt och vetenskapligt. Hur stort inflytande kommer han att ha i verksamheten – och ser ni något problem med det? – Nej. Styrgruppen består i dag av fem personer, varav tre kommer från KI. Ming Wai Lau är medlem i styrgruppen med samma mandat som alla andra. Verksamheten förväntas pågå minst fem år. Vad har ni för förhoppningar på denna satsning? – Genom att etablera oss i Hongkong hoppas vi kunna ta ett stort kliv framåt inom ett framtidsområde som kan få stor betydelse för människors hälsa, både för den enskilda individen och för samhället i stort. Marie Ström Norska sjukhusstrejken fortsätter h Den norska sjukhusstrejken fortsätter med full kraft. Förra veckans försök till medling lyckades inte. Strejken, som har pågått sedan 7 september, är den längsta sjukhusstrejken i Norges historia. Grunden i konflikten mellan den fackliga centralorganisationen Akademikerne och arbetsgivarorganisationen Spekter handlar om läkarnas arbetstider. Läkarna vill ha gemensamma avtal om till exempel jourtjänstgöring. Spekter vill å sin sida kunna schemalägga arbetstiden individuellt för varje enskild läkare. Totalt är 595 anställda vid 15 sjukhus uttagna i strejk. Förutom läkare handlar det om tandläkare, psykologer, jurister, ekonomer och ingenjörer. Hur långvarig kan strejken bli? – Motståndet mot arbetsgivaren är stort, och viljan att strejka är stor. Vi förbereder oss på att kunna strejka länge, säger Marit Hermansen, ordförande i Den norske legeforening. Akutvård, cancerbehandling och barnsjukvård är några av de verksamheter som är fredade från strejkåtgärder. Joakim Andersson, Marie Ström Osäker väntan på dom mot Fikru Maru Efter att ha skjutits upp flera gånger ska en dom mot den svenske hjärtläkaren Fikru Maru enligt uppgift komma i dag, onsdag den 12 oktober. Domarna vill att läkaren själv ska närvara i rätten när domen meddelas, och ska nu enligt TT ha beordrat en ambulanstransport. Fikru Maru befinner sig på sjukhus sedan början av september, då hans ena lunga kollapsade. I förra veckan blev han sämre igen och har nu fått ett nytt dränage. – De hade fått hämta dränaget från ett annat sjukhus, och den intravenösa smärtlindringen från det sjukhus Fikru har startat. Läkaren hade sagt att det är sista gången de sätter dränaget, han behöver operation, berättar Adina Flaschner, läkare och vän till familjen Maru. Katrin Hruska, ordförande för Svensk förening för akutsjukvård, besökte nyligen Fikru Maru och är oroad för hans hälsotillstånd: – Dränaget är inget som fungerar. Ju längre han har det, desto större är risken för Ur LT nr 40/2016. livshotande komplikationer. Om domstolen utfärdar en dom mot Fikru Maru kan det betyda att han släpps fri och kan flygas hem. Eva Lindberg (S), regionråd i Region Gävleborg, har sagt att regionen kommer att stå för kostnaden för transporten om och när Fikru Maru kan föras till Sverige. Efter omfattande oroligheter i Etiopien de senaste veckorna har regeringen infört ett sex månader långt undantagstillstånd i landet, uppger SVT. Fikru Marus advokat Hans Bagner säger till SVT att han inte vet vad undantagstillståndet kan betyda för fallet. Fikru Maru har suttit fängslad i Etiopien i över tre år utan dom, misstänkt för att vara del i en korruptionshärva kring landets tullminister. Maj-Lis Koivisto Läkarbrist drabbar patienter inom psykiatrin i Malmö h Brist på läkare gör att patienterna kan få vänta länge på vård och att de inte får sina recept. ATT T-läkaren Disa Dahlman gjorde en anmälan till IVO om förhållandena inom den psykiatriska öppenvården i Malmö, rapporterar SVT. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gör nu en tillsyn av psykiatrin i Malmö, och i den ingår Disa Dahlmans anmälan. Hon larmade för att hon inte ansåg att den psykiatriska öppenvården var patientsäker. Patienter kan få vänta upp till ett halvår på återbesök, och de får inte sina recept för att det finns för få läkare i tjänst, enligt henne. Tio specialistläkare har sagt upp sig det senaste året, och bemanningen har bestått av ATAT AT-läkare och ickelegitimerade läkare, enligt anmälan. Disa Dahlman har bland annat varit ensam läkare på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen, trots att hon inte är legitimerad. Verksamhetschefen Hans Brauer bekräftar bilden av läkarbrist och att ATT T-läkare fått arbeta ensamma. – Men det fanns en handledare, dock inte på plats. Situationen är besvärlig, vi har svårigheter att rekrytera, säger han till SVT och berättar att lönerna i Köpenhamn är betydligt högre, vilket gör att många läkare väljer att arbeta där i stället för i Skåne. Maj-Lis Koivisto 1723 Läkartidningen Volym 113 NYHETER »Låt inte Macchiarini styra yr hur sjukvården organiseras« Talarna vid seminariet, som arrangerades av Dagens Medicin förra veckan, var överens om att det finns ett antal saker som måste tas itu med både på Karolinska institutet (KI) och på Karolinska universitetssjukhuset. Bland annat respekten för de regelverk som finns. – Det finns en brist på kunskap om regelverket över hela linjen. Om etikprövning, hur man får tillämpa olika läkemedel och medicinsk-tekniska produkter. Det är en generell brist på kunskap. Det är relativt enkelt att åtgärda, sa Kjell Asplund, utredare av Macchiarinis operationer vid Karolinska universitetssjukhuset. Sten Heckscher, som granskat KI:s agerande i Macchiarini-affären, instämde. – Man måste värna viktiga processer. Enkelt uttryckt: Följ lagen. Regler är faktiskt inte till för att jävlas med folk, utan regler är till för att stödja kloka beslut. Samtidigt får regelsystemen inte gå ut över eller hämma ny forskning, ansåg debattörerna. SKL:S EKONOMIRAPPORT: TUFFT LÄGE FÖR LANDSTINGEN Foto: Joakim Andersson Tydligare ledarskap, respekt för regelverk och bättre medicinsk forskning. Det var några av åtgärderna som diskuterades vid ett seminarium om hur förtroendet för forskningen kan återskapas efter Macchiarini-fallet. I KORTHET Anders Lönnberg, Karin Dahlman-Wright och Melvin Samsom. – Vi har alldeles för mycket medelmåttig eller dålig forskning. Och man måste kunna ta risker. Men det kan inte vara patienterna som tar risken, sa Kjell Asplund. Anders Lönnberg (S), nationell life science-samordnare, höll med. – Frågan man ska ställa sig är om det är rimligt att bygga ett system som är psykopatsäkert. Det går att göra, tror jag, men jag tror samtidigt att det dödar all övrig verksamhet. Forskning kräver ett mått av nyfikenhet, osäkerhet och att vilja driva saker vidare, sa Anders Lönnberg. – Låt inte Macchiarini få styra hur man ska organisera sjukvården, forskningen och utvecklingen i Sverige, fortsatte han. Samtidigt har konkurrensvigsidor, konvigsidor kulturen sina avigsidor, staterade Kjell Asplund. Att inte riskera sin position genom att inte vara öppet kritisk är en sådan, menade han. Ändå var deltagarna skeptiska till att införa särskilda visselblåsarfunktioner. – För mig är en visselblåsarfunktion en sista utväg. Problem måste diskuteras i verksamheterna och i ledarskapet. Det måste finnas en öppen kultur. När det fallerar, gå till nästa nivå. Till chefläkare, läkarfacket, eller slå mig en signal. Om det av någon anledning inte fungerar, då ska det finnas visselblåsare, sa Melvin Samsom, sjukhusdirektör vid Karolinska universitetssjukhuset. Vid seminariet medverkade även Karin Dahlman-Wright, vikarierande rektor vid Karolinska institutet, Stefan Lindgren, ordförande i Svenska läkaresällskapet, Ines Uusmann, styrelseledamot i Handikappförbunden och Bo Lindquist, producent vid SVT:s dokumentärredaktion. Joakim Andersson Läs mer! Läkartidningen.se SLF: Regionindelningen inte tillräckligt utredd h Läkarförbundet anser inte att regionutredningen i tillräcklig omfattning utgått från hälso- och sjukvårdens förutsättningar. Hälso- och sjukvårdsuppdraget borde ha analyserats mer, liksom konsekvenserna, skriver förbundet i sitt remissvar. Läkarförbundet saknar också en fördjupad analys av erfarenheter från sammanslagningarna i Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Enligt förslaget från indelnings- 1724 Läkartidningen #41 2016 kommitténs delbetänkande, som kom i juni i år, ska ändringarna i regionindelningen ske etappvis. Läkarförbundet anser att förändringen bör ske vid samma tidpunkt i hela landet. När det gäller själva indelningen och antalet regioner har inte Läkarförbundet någon synpunkt, men framhåller att staten ska ha det övergripande hälsopolitiska ansvaret för att säkerställa att vården ges på lika villkor för hela befolkningen. Patienters rätt att fritt söka vård i hela landet får inte försvåras av den föreslagna regionindelningen. Förslaget kan också få stora effekter för kollektivavtal, läkares villkor och det fackliga uppdraget, skriver förbundet vidare. Blir det svårare att rekrytera och verka inom närområdet riskerar den fackliga verksamheten att försvagas samtidigt som ett minskat antal arbetsgivare riskerar att påverka lön och arbetsvillkor. Maj-Lis Koivisto h Stora investeringsbehov, ett ökat befolkningstryck och minskade skatteintäkter gör att landstingen står inför stora utmaningar. Enligt SKL krävs omfattande effektiviseringar för att de ska ta sig ur den kärva ekonomiska sitsen. s STOR ORO BLAND BARNLÄKARE EFTER MASSUPPSÄGNING h »Vi som barnläkare ser ett reellt hot mot vården av de allra sjukaste barnen.« Det skriver barnläkarna på Helsingborgs lasarett i en debattartikel. Bakgrunden till krisen är en massuppsägning bland barnsjuksköterskor. s REKORDMÅNGA ORGANDONATIONER FÖRRA ÅRET h Behovet av organdonatorer är fortsatt stort, trots att rekordmånga organ donerades förra året. 167 avlidna personers organ donerades förra året i Sverige, enligt ny statistik från Socialstyrelsen. Det är den högsta siffran hittills, men det räcker ändå inte. I dagsläget behövs 845 organ, enligt myndigheten. s IVO KRITISERAR SJUKHUS FÖR OTILLRÄCKLIGA ÅTGÄRDER h En patient som först bedömdes ha maginfluensa hade i själva verket en hjärnblödning. Den nya bedömningen gjordes på grund av brist på vårdplatser först ett dygn senare. Nu f vård riktar Inspektionen ektionen för och omsorg (IVO) kritik mot Helsingborgs lasarett för otillräckliga åtgärder. (IVO 8.1.1-15540/2016 -15540/2016-4) s OFFENTLIGHETSPRINCIPEN ÄVEN FÖR PRIVAT VERKSAMHET h Från den 1 januari 2019 kommer privata aktörer som utför offentligt finansierad verksamhet att omfattas av offentlighetsprincipen. Det är förslaget från utredningen »Ökad insyn i välfärden«. s arrangerar Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Osteoporos 7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6, STOCKHOLM, 9 NOVEMBER 2016 Osteoporosrelaterade frakturer är ett omfattande folkhälsoproblem. Men trots att vi känner till vilka riskfaktorer som är kopplade till osteoporos och fraktur, och trots att det finns effektiva åtgärder för att minska frakturrisken, får inte alla patienter tillgång till optimal vård. Detta symposium belyser nationella riktlinjer, utredning och diagnostik, sekundär osteoporos, läkemedelsbehandling, frakturbehandling, systematiskt arbete för att förebygga refraktur samt fallprevention. Symposiet kommer särskilt att belysa de senaste årens starka utveckling och var vi står i dag. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 9 NOVEMBER, 2016 10.00–10.30 10.30–12.00 12.00–13.00 13.00–13.10 13.10–13.25 Registrering till Svenska osteoporossällskapets årsmöte Årsmöte Registrering till symposiet och lättare lunch Inledning Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet Nationella riktlinjer och vad de betytt – prioriteringar Professor Mattias Lorentzon, Göteborgs universitet 13.25–13.45 Diagnostik och risk – hur hanterar vi detta? Diagnostik och indikation för behandling Kommentar från primärvården Docent Andreas Kindmark, Akademiska sjukhuset, Uppsala 13.45–14.05 Sekundär osteoporos – ett ofta missat tillstånd Docent Anna G Nilsson, Göteborgs universitet 14.05–14.30 Nya och gamla läkemedel. Hur länge? Byte av terapi? Professor Mattias Lorentzon, Göteborgs universitet 14.30–15.00 Kaffe 15.00–15.20 Frakturbehandling. Höftfrakturer: senaste om förbättrade resultat. Kotkompressioner: hur behandlar vi och vad borde vi göra? Docent Cecilia Rogmark, Lunds universitet 15.20–15.40 Sekundär prevention – vårdkedjor mm Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet 15.40–16.00 Fallprevention – lönar det sig och vilken nytta gör fysisk aktivitet? Docent Björn Rosengren, Skånes universitetssjukhus, Malmö 16.00–16.30 Är det meningsfullt att behandla osteoporos och förebygga frakturer? Paneldiskussion 16.30–17.00 Sammanfattning och avslutning Moderator: Kristina Åkesson Programansvariga: Kristina Åkesson och Läkartidningen Arrangör: Läkartidningen i samarbete med Svenska osteoporossällskapet Välkommen till en intressant eftermiddag! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Medlemmar i Svenska osteoporossällskapet betalar 800 kr + moms. Pensionär och medlem i SÄL betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. TID & PLATS: 9 november 2016 kl 10.00–17.00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm Utställare: Foto: Göran Segeholm NYHETER NYA KAROLINSKA SOLNA 1726 Hybridsal på Nya Karolinska Solna, som om en dryg månad står redo att ta emot de första patienterna. Läkartidningen #41 2016 Om en dryg månad tas de första patienterna emot på Nya Karolinska Solna. Läkartidningen fick en rundvandring i de nya lokalerna inför flytten – som kantas av lika delar förhoppning och farhågor. Klart för inflyttning på oms omstritt sjukhus E tt nytt sjukhus, utan patienter eller vårdpersonal, är en märklig syn. Där drar en ensam städare sin vagn förbi tomma salar. Vid en av hjärt–kärlavdelningens arbetsstationer sitter två tekniker och studerar en skinande ny skärm. Det är tyst och stilla, så här före flytten in till Nya Karolinska Solna (NKS). Flyttens första etapp omfattar cirka 3 500 medarbetare och kräver i storleksordningen 170 000 flyttkartonger. Och då är det ändå mycket som kan rullas på hjul i stället för att packas i kartonger. – Visst är det en logistisk utmaning att flytta under pågående verksamhet och samtidigt flytta utrustning och patienter. Vi ska göra det patientsäkert och effektivt, säger Saija Sethfors, en av tre driftsättningsledare som planerar och leder arbetet med flytten. Hon låter inte särskilt stressad över uppgiften. I november, vecka 46, flyttar de första pa- tienterna in på NKS. Inom vuxenvården flyttar den toraxkirurgiska verksamheten samt kardiologi och lungmedicin till Tema hjärta och kärl. Just temabaserad vård är ett av kännetecknen för NKS. Byggnaderna är utformade och planerade för det, genom närhet mellan intensivvård, operation samt röntgen och annan diagnostik. De grupper av patienter som kommer att vårdas på NKS vårdas egentligen redan i dag på Karolinska universitetssjukhuset i Solna, men från och med 2018 ska patienter med mindre komplicerade åkommor få vård på andra akutsjukhus. NKS ska ha fokus på de mest komplicerade diagnoserna. – Exempelvis avancerad toraxkirugi, perkutan behandling av klaffsjukdomar och avancerade elektrofysiologiska behandlingar på såväl vuxna som barn, säger Annika Tibell, medicinsk chef vid programkontoret Nya Karolinska och chefläkare, NKS. Det är Nondita Sarkar, kardiolog och överläkare på hjärtkliniken, som ger en snabbguidning i lokalerna som tas i bruk under hösten. Hon får flitig användning för sin kortläsare, det är fler låsta dörrar här än vad man är van vid. 1727 Läkartidningen Volym 113 NYHETER NYA KAROLINSKA SOLNA 1 Nondita Sarkar pekar på detaljer, som att handfatet för tvätt inför operation är i olika höjder (»nej, alla kirurger är inte 1,80 långa«), stora bildskärmar i personalrummen som också kan användas för konferenser. Och helheten – att allt är mer samlat och kompakt, i jämförelse med dagens långa avstånd och utspridda byggnader på sjukhusområdet – innebär mindre spring för personalen. Allt försörjningsmaterial till vårdenheterna levereras med en »just-in-time«-policy av robotstyrda truckar. I likhet med övrig personal som är anställd på Karolinska universitetssjukhuset i Solna får Nondita Sarkar utbildning för att lära sig nya funktioner på NKS, allt 1728 Läkartidningen #41 2016 4 Nondita Sarkar, kardiolog och överläkare på hjärtkliniken, ger en snabbguidning i de nya lokalerna på NKS. från att veta var personalen ska byta om (i källaren, där klädautomater finns) och förstå hur de handhållna enheterna/mobiltelefonerna där det syns att patienterna ringer fungerar, till rutiner kring säkerhet och brand. På den sistnämnda punkten skiljer sig NKS från det som de flesta är vana vid. Varje rum är en egen brandcell, så det som gäller om det börjar brinna är att stänga dörrar. Hon vet ännu inte i vilken utsträckning hon själv kommer att få arbeta i de nya lokalerna. – Vi är anställda på Karolinska i Huddinge och NKS är en del av det, så jag förmodar att jag kommer att arbeta här en del, säger Nondita Sarkar. Även verksamheten på »det gamla« sjukhuset berörs av de nya arbetssätten. Parallellt med inflytten på NKS sker en omorganisation på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Utgångspunkten är vårdkedjorna och det multiprofessionella och multidisciplinära omhändertagandet av patienten. Teamet leds av en patientflödeschef: – För att uppnå den fulla potentialen med teambaserad vård, krävs också att vi anpassar våra arbetssätt, säger Annika Tibell. I stället för en stor central sjuksköterske- expedition kommer fyra mindre expeditioner att vara utspridda på avdelningen. Detta för att underlätta teambaserat arbete kring patienten. NKS har också en avancerad utrustning för patientmonitorering. Målet är, enligt Annika Tibell, att alla patienter ska mo- Annika Tibell nitoreras under vården på sjukhuset. Parametrarna kommer dock att variera baserat på patientens tillstånd. Data från patientmonitorering och annan medicinsk-teknisk utrustning kommer inte längre att behöva registreras manuellt, utan dokumenteras digitalt direkt i journalen. Foto: Martin Stenmark Hon har medverkat i arbetet med NKS av och till sedan 2009, och de senaste två åren på heltid. – Jag tycker att det här är fantastiskt, det är på många sätt ett supersjukhus. Det är stort att en gång i sitt yrkesliv få vara delaktig i att skapa något nytt, en fin och fräsch arbetsmiljö med patienten i fokus. Alla rum är enkelrum, 19 kvadratmeter stora för att möjliggöra teambaserade arbetssätt. Varje rum har nedfällbara anhörigsängar. Det finns flera arbetsstationer på varje avdelning, där läkarna kan logga in på datorer, ringa samtal och ha ett nära samarbete med resten av vårdteamet. 5 Foto: Göran Segeholm 3 2 6 1 Personalrum. På väggen bildskärm som kan användas för konferenser. 2 Specialdesignat handtag. Dörrar öppnas och stängs med hjälp av armen – inga händer behöver vidröra handtaget. 3 De stora enkelrummen på vårdavdelningarna möjliggör ett teambaserat arbetssätt. Patienten kan få del av information genom att bilder och data ur patientjournalen kan speglas upp på patientens egen bildskärm. 4 Manöverrum till elektrofysiologilabb som ses genom fönstret i bilden. 5 Konstnärlig utsmyckning i varje schakt. 6 Översta våningen, dit Astrid Lindgrens barnsjukhus ska flytta. Foto: Göran Segeholm Men först ska allt komma på plats i de nya lokalerna. Att flytta och driftsätta stora avancerade sjukhus under pågående verksamhet är sällsynt, även globalt sett, och en extremt komplex process. Totalt omfattas 220 000 kvadratmeter, 800 vårdplatser och 7 500 medarbetare av flytten och driftsättningen. För de första flyttomgångarna finns ett detaljerat körschema med klockslag för när hämtningarna sker. Förråd och administrativa lokaler är det första som töms. Sedan ska utrustning rengöras och packas ner, i den mån det behövs. Mycket av det medicinsk-tekniska står på hjul och kan rullas i kulverterna där flytten till stor del kommer att ske. Flytt av patienter och »vital utrustning« görs på en söndag, då det är mindre aktivitet både inom och utanför sjukhuset. – De testflyttar som gjorts visar att det tog åtta minuter per säng från toraxhuset och 16 minuter från Astrid Lindgrens barnsjukhus. Att transportera patienter tillhör sjukhusvardagen, men före flytten görs en medicinsk bedömning av varje patient, och såväl transportörer som medicinsk personal följer med, säger Saija Sethfors. Det blir en neddragning av antalet patienter under flyttveckan, men den som befinner sig på sjukhuset under flytten ska ändå få vård som vanligt. Samtidigt behöver personalen anvisa flyttfirman som sköter packningen var saker ska placeras så att de packas upp på rätt ställe. Det innebär naturligtvis ett merarbete – hur mycket återstår att se – att upprätthålla ordinarie verksamhet samtidigt som flytten pågår. Den personal som är engagerad i flytten bjuds på frukost och lunch under flyttdagen. – Många ser det nog som en happening, en upplevelse. Det här får man inte vara med om så många gånger, säger Saija Sethfors. Det team som arbetar med aktivering och inflyttning beskriver hon som »en utmärkt mix av v kompetenser och erfarenheter«. De har hjälp av ett internationellt flyttkonsultföretag som är specialiserat på sjukhusflyttar. Dessa konsultkostnader uppgår till totalt 6,5 miljoner kronor, en upphandling som nu utreds av Konkurrensverket. Veckan efter den första flytten är det dags för Astrid Lindgrens barnsjukhus att ta plats på NKS. – Här bedrivs bland annat avancerad barnkirurgi och barnortopedi samt barnmedicin, där exempel på ovanliga diagnoser inkluderar OI (osteochondrosis imperfecta) och ECMO-behandling, säger Annika Tibell. Från den översta våningen, där barnavdelningen finns, är det en fantastisk utsikt både genom det fönster som går från golv till tak i korridorens slut och från kontor och personalrum med tillhörande terrass. Det Stockholm som breder ut sig är den snabbast växande staden i Europa och väntas öka sin befolkning med elva procent fram till år 2020. En påminnelse om att NKS är en del i ett större vårdsammanhang. För att sjukhuset ska kunna fungera som det är tänkt, med en akutmottagning som bara tar emot de allra svårast sjuka, behöver närakuter och primärvård byggas ut. Upptagningsområdet blir dessutom hela landet: på taket finns två helikopterplattformar. Den anpassade akutmottagningen för vuxna innebär att NKS kommer att ta emot runt 25 000 patienter om året, mot dagens cirka 80 000. Hur det ska gå till är en av de farhågor kring NKS som Yvonne Dellmark tar upp. Hon är ordförande i Läkarföreningen på Karolinska universitetssjukhuset. – Antalet patienter som kommer är avgö- rande, ur sjukhusets perspektiv. Varje sommar har vi fler akuta patienter än vad vi har platser för. Vi har inte sett tillräckligt mycket av den »Framtidsplan för hälso- och sjukvård« som bygger på nätverkssjukvård och en utbyggd primärvård. Tvärtom är det brist på läkare i pri1729 Läkartidningen Volym 113 Foto: Håkan Leif märvården, säger Yvonne Dellmark. Från ett Stockholmsperspektiv – hon är även vice ordförande i Stockholms läkarförening – funderar hon också över hur vårdkedjan ska fungera och hur patienter ska flyttas runt. Hon sammanfattar läkarnas syn på NKS som »blandad«. – Det talas mycket om det som är nytt, men det är samma journalsystem i botten och samma personal. Det behövs fler för att bemanna när vi har enkelrum, och vi har inte mer personal. Enkelrum med oförändrad bemanning gör att antalet IVA- och BIVA-patienter minskar. Hon är också tveksam till lösningen att läkarna inte längre har egna administrativa platser vid avdelningen. – Många ska dela på de arbetsstationer som finns på avdelningarna. Vi har sällan tillräckligt mycket tid för administration avsatt. Ska jag ringa ett samtal i en 15-minuterslucka kan jag inte tillbringa tid med att gå runt och leta efter en Yvonne ledig plats. Dellmark Yvonne Dellmark tillägger att det givetvis också finns möjligheter med det nya sjukhuset. På NKS är förråden på avdelningarna avskaåade. I stället finns ett antal genomskinliga skåp, stora som en garderobsdörr. Servicepersonal ansvarar för att förbrukningsmaterial finns på plats. – Att utnyttja vårdgolvet till vård är en bra tanke. Samtidigt är det en logistisk utmaning att skåpen verkligen fylls på kontinuerligt. Till operationsavdelningarna är det tänkt att material ska beställas från sterilen inför varje operation. Finns inte instrumentet med i den förinställda beställningen – ja, då går det inte att få fram under operationen utan lång väntetid, säger Yvonne Dellmark. – Allt detta är bra om det fungerar, men minsta störning får stora eåekter med väntetid för patienter och personal som följd, fortsätter hon. Läkarföreningen har, enligt henne, sett Foto: Göran Segeholm NYHETER NYA KAROLINSKA SOLNA En av de nya byggnaderna på NKS. det som sin uppgift att lyfta det som måste lösas för att arbetsmiljön ska bli så bra det går. Hon nämner några exempel: att jourrummen är för få och fönsterlösa, att de administrativa ytorna inte är tillräckligt stora. Har ni fått gehör för era synpunkter? – Både och. Det är ett omfattande arbete där skyddsombuden har gått igenom hur man ska få lokalerna så bra som möjligt ur arbetsmiljösynpunkt. Varje verksamhet har sina specifika behov. En del saker, men långt ifrån allt, har kunnat åtgärdas. Alla förändringar kostar. Det man lämnar bakom sig – de gamla lokalerna – ska tömmas helt. Det som inte flyttas med kommer att omhändertas av sjukhuset. En del går till bistånd. Möbler återanvänds, liksom medicinsk-teknisk utrustning, som tas till en utrustningsbank. Även ett gammalt sjukhus utan patienter och vårdpersonal blir förmodligen en märklig syn. Driftsättningsledaren Saija Sethfors säger sig inte ha några direkta farhågor inför flytten. – Det är klart att man inte vill att datasystemen ska ligga nere, men sådant ger ju problem oavsett om det är flytt eller inte. Vi försöker säkra att allt ska vara på plats och klart genom god planering och vi har fortfarande ett antal veckor på oss med det sista. Text: Kajsa Olsson Foto: Göran Segeholm SVIDANDE KRITIK MOT FINANSIERINGEN h Svenska Dagbladets Fredrik Mellgren har under flera år bevakat turerna runt NKS. Tillsammans med kollegan Henrik Ennart har han skrivit den nyutkomna boken »Sjukt hus. Globala miljardsvindlerier – från Lesotho till Nya Karolinska«; (Ordfront 2016). För Stockholms läns landstings vidkommande är det en förödande och detaljerad genomgång av hur beslut har faåats (och mörkats), hur affärsuppgörelser skyddats och vad liknande finansieringsmodeller har fåå för konsekvenser i exempelvis England. »I NKS-affären har öppenheten gåå förlorad och politiker har låtit sig styras av affärsdrivande företag och konsulter«, skriver förfaåarna. s 1730 Läkartidningen #41 2016 Nya Karolinska Solna – en 15 år lång historia 2001–2004 h Förslaget att bygga ett nytt sjukhus i Stockholm presenteras för första gången. Flera utredningar påbörjas. 2008 h Landstingsfullmäktige beslutar att bygga Nya Karolinska samt att använda OPS-finansiering, finansiering, offentoffent off lig–privat samverkan. 2010 h Upphandlingen av Nya Karolinska Solna slutförs. Uppdraget går till projektbolaget Swedish Hospital Partners (Skanska och Innisfree). Byggstart under sommaren. 2011 h Landstingsfullmäktige fattar beslut om »Framtidsplan för hälso- och sjukvården«. 2013 h Landstinget fattar beslut om budget och planer för »Framtidsplan för hälso- och sjukvården«. Karolinskas framtida verksamhetsinnehåll beslutas i landstingsfullmäktige. 2014 h Byggnaden för teknik står klar. 2016 h Vid sammanträde den 13 september beslutar landstingsfullmäktige i Stockholms läns landsting att ge landstingsstyrelsen i uppdrag att genomföra en oberoende genomlysning av beslut rörande projektet att uppföra ett nytt universitetssjukhus i Solna. Två av fem huskroppar i huvudbyggnaden står klara. Den första patienten tas emot. 2018 h Hela NKS ska vara i full drift. Det största temat kommer att vara Tema cancer. Mer sällsynta cancerdiagnoser inom Stockholm samlas till NKS. Under 2018 ska också »Framtidsplan för hälso- och sjukvården« vara genomförd. s Endometrios Stockholm, 15 november 2016 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm Endometrios är ett vanligt tillstånd som drabbar ungefär var 10:e kvinna i Sverige. Tillståndet kännetecknas av bäckensmärtor och bland kvinnor som lider av svår mensvärk kan endometrios vara den bakomliggande orsaken. Varannan kvinna med endometrios antas dessutom ha en påverkan på fertiliteten. För att bättre kunna erbjuda kvinnor med endometrios ett optimalt omhändertagande krävs en kunskap om såväl sjukdomen som lämpliga utredningar och också vilka behandlingsalternativ som är lämpligast för den enskilda kvinnan. Professor Matts Olovsson som är chef för Endometrioscentrum i Uppsala kommer tillsammans med andra experter inom området att presentera aktuellt kunskapsläge och förslag till omhändertagande av kvinnor med endometrios. Preliminärt program den 15 november 2016 12:00–13:00 Registrering och lättare måltid 13:00–13:05 Inledning 13:05–13:35 Endometrios – den dolda sjukdomen Professor Matts Olovsson, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet 13:35–14:05 Endometrios och smärta Överläkare Thomas Lundeberg, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderyds sjukhus 14:05–14:30 Kaffe 14:30–15:00 Endometrios och smärtrehabilitering Överläkare Birgitta Nilsson, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala 15:00–15:30 Endometrios och infertilitet Docent Greta Edelstam, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm 15:30–16:00 Sammanfattning Moderator Docent Lena Marions, Södersjukhuset Programansvariga Docent Lena Marions och Läkartidningen Pris 1 895 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. DEBATT LÄSARKOMMENTARER Jag kommer att fortsätta mitt arbete för en bättre palliativ vård, skrev Gunnar Eckerdal i inlägget »Alla har rätt till en värdig död«. [Läkartidningen. 2016;113:D9ET]. Här följer utdrag ur några läsarkommentarer: h Med detta sagt måste vi bli bättre på att praktiskt använda terminal sedering i de fall där inget annat hjälper. Närvaro – Empati – Barmhärtighet. Så stavas vårt uppdrag som läkare. Då behövs inga »självvalda« mord. Tore Södermark h Vi instämmer med Eckerdals slutsats att en utredning som belyser döende människors situation i Sverige är påkallad. Dock menar vi att en sådan utredning även bör innefatta frågan om självvalt livsslut. Staffan Bergström med flera I efterdyningarna av Macchiariniskandalen tillsatte Svenska läkaresällskapet och Kungliga Vetenskapsakademien en utredning för att klargöra begreppet gråzonsforskning och ge riktlinjer för användning av obeprövade metoder på allvarligt sjuka patienter. Utredningen presenterades sommaren 2016 [1]. Huvudpunkten är ett förslag om inrättande av en nationell kommitté för granskning av obeprövade metoder. Prövningen ska omfatta ett flertal punkter som ska uppfyllas innan ett godkännande kan ges. De flesta av dessa kan inordnas inom den definition av forskning som i dag anges i etikprövningslagen. Vi har att förhålla oss till gällande regelverk: b Vård. Patient- och patientsäkerhetslagarna: Vård ska 1732 Läkartidningen #41 2016 bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. b Forskning. Etikprövningsexperilagen: Vetenskapligt experi V mentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund. Om den föreslagna nationella kommittén tillstyrker ska en obeprövad metod kunna användas på en patient. Detta ska då betraktas som hälsooch sjukvård och inte som forskning. Om man uppfyller etikpröv- ningslagens kriterier på forskning ska det enligt utredningen betraktas som vård, men vård kan det inte vara. Metoden kan visserligen vara baserad på vetenskap, men någon beprövad erfarenhet finns ju definitionsmässigt inte. Vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet ska vara säker och effektiv [2]. En obeprövad behandling eller operation kan aldrig vara vård. Det måste därför röra sig om utvecklingsarbete. »Utredningen som gjorts för att klargöra begreppet bör snarast förpassas till papperskorgen.« Utveckling av obeprövade behandlingar eller operationer utförs i stort sett endast på universitetskliniker där verksamheten ska baseras på vetenskap. Utvecklingsarbete på vetenskaplig grund är forskning. Den utveckling som sker på universitetskliniker är därmed forskning. Forskning ska godkännas av den regionala etikprövningsnämnden. Någon ytterligare institution Nya riktlinjer kan bli dödsstöten för Hitintills har det inte varit tillåtet att göra sin AT-tjänstgöring utomlands. Med ett undantag. Åland har sedan 1990-talet tagit emot svenska AT-läkare. Sedan början av 2000-talet sker det i ett unikt samarbete med Akademiska sjukhuset i Uppsala. AT-läkarna gör sin praktik i Mariehamn på under en blockRolf Ahlzén Läs mer! Åland plan från Uppsala och Fler debattinlägg deltar i övrigt i samh Varenda aktiv finns att läsa på ma utbildning som dödshjälp på »felLäkartidningen.se Uppsalas AT-läkare. aktiga grunder« är De avlägger sedan den mord. Och: Att döda svenska AT-tentan och får en människa är ingen medicinsk behandling. svensk legitimation. Ludwig Hellmundt En äkta win win-situation: h… sjukvården är nu en gång för alla det förnämsta system för organiserad barmhärtighet vårt samhälle har. Vi läkare bör besinna detta faktum. Bo Risberg, professor emeritus, Strömstad b bo.risberg@me.com Caroline Bergquist, Jessica Tikkala, Kim Ahtola, Kim Lindholm, Marina de la Chapelle, Marina Donner, Lidia Li: alla sju är ATAT A T-läkare på Åland b caroline.bergquist@ahs.ax Upplägget ger arbetskraft för Ålands hälso- och sjukvård och fler AT-platser. Dessutom kommer fler legitimerade läkare snabbare ut i arbete iöSverige utan att det tummas på kvaliteten. År 2012 diskuterades huruvida AT på Åland skulle kunna fortgå. Socialstyrelsen kom då tillsammans med sin finska motsvarighet Valvira lia h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! Gråzonsforskning är ett begrepp som egentligen inte existerar. Utredningen som gjorts för att klargöra begreppet bör snarast förpassas till papperskorgen. /Foto Mer debatt på nätet Gråzonsforskning – begrepp n: IBL ! atio Illustr ! fram till att upplägget är fullt rimligt [1]. Ett nytt EU-direktiv har dock lett till att Socialstyrelsen uppdaterat sina riktlinjer gällande praktiktjänster i andra EU-länder [2]. I samband med beredandet glömdes Ålandsundantaget bort i såväl konsekvensutredning som i remissrundan och beskedet kom synnerligen abrupt. Uppdateringen är i praktiken bara en uppluckring av v villkoren och innebär att halva AT-tiden (kirurgioch medicinplaceringar) ska kunna öras utomlands. En göras typisk svensk mellanmjölkslösning som tyvärr riskerar att innebära 0 månader utom- Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se som »o-finns« 14 – 17 NOVEMBER 2016 DÜSSELDORF GERMANY Foto: Holger Ellgard/Wikimedia www.medica-tradefair.com Gällande regler är tydliga. Hade det följts på Karolinska hade Macchiariniskandalen aldrig behövt inträffa, anser Bo Risberg. behövs inte. Dessutom har vi redan en »nationell kommitté«, nämligen Centrala etikprövningsnämnden. Detta resonemang presente- rade jag vid Svensk kirurgisk förenings möte i augusti 2016. Det har ytterligare klargjorts av den kliniska utredningen av Macchiariniskandalen [3] samt diskuterats i LT [4]. Gällande regelverk är klart och tydligt. Hade man på Karolinska följt det hade Macchiariniskandalen aldrig behövt inträffa. Det hade blivit stopp redan i Regionala etikprövningsnämn- den. I enstaka fall kan det vara bråttom med beslut. Det bör då finnas möjlighet till ett »snabbspår« hos etikprövningsnämnden, vilket kräver en viss revision av etikprövningslagen. Slutligen är gråzonsforskning ett begrepp som egentligen inte existerar. Inom kirurgin finns det definitivt inte. Det måste vara extremt ovanligt även inom andra specialiteter. Utredningen som gjorts för att klargöra begreppet bör snarast förpassas till papperskorgen.s WORLD FORUM FOR MEDICINE Varje år i november ger MEDICA experter från hela världen en enastående upplevelse. Världsforumet för medicinteknik presenterar då runt 5000 utställares breda produktutbud. Passa på och ta del av MEDICA och dess specialprodukter, också inom ditt expertområde. BE PART OF IT! Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se AT på Åland lands, då vi menar att det nog är föga attraktivt att ta emot en AT-läkare i 9 månader om man räknar in inskolningstiden i organisationen. Socialstyrelsen har å ena sidan öppnat möjligheten till praktik utomlands, men samtidigt försvinner Ålandsundantaget av oförklarliga skäl. Psykiatrioch vårdcentralsplaceringar måste ske i Sverige [1] eftersom AT inte bara berör medicinska kunskaper utan även socialtjänstlagen och tvångsvården samt svenskt anmälningsförfarande [1]. Men detta är kunskaper som AT-läkarna på Åland inhämtar vid utbildningstillfällen i Uppsala, och som testas i samband med AT-tentan, precis som alla andra kunskaper. Något som enligt Socialstyrelsen gick utmärkt 2012 är nu omöjligt, utan att något egentligen har förändrats. Det som var tänkt att lätta upp ett förlegat direktiv blir för AT-läkare på Åland i praktiken en åtstramning. En flaskhals blir ännu smalare. Ett framgångsrikt samarbete mellan två EU-länder kan komma att sägas upp. Vi tror knappast att det var så EU-direktivet var tänkt att fungera och vi ifrågasätter Socialstyrelsens agerande.s Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Tysk-Svenska Handelskammaren Box 27104 _ SE-102 52 Stockholm Tel. (08) 6651820 _ Fax (08) 6651804 messe@handelskammer.se _ www.handelskammer.se 1733 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Gör mötesdimensionen till ett obligatoriskt kompetensområde Fungerande möten och fungerande kommunikation är avgörande för kvalitet och säkerhet i vården [1]. Vi föreslår därför att mötesdimensionen blir ett obligatoriskt kompetensområde i all utbildning och vård. Inom läkarutbildningarna ges i dag undervisning och träning i bemötande, svåra samtal, empati, kommunikation, etik och ledarskap endast som »strimmor« [2]. Detta öppnar inte för ett kontinuerligt lärande inom detta för patienterna och vården så fundamentala område. Eftersom kompetens inom mötesdimensionen inte lärs ut och utvärderas parallellt med domänerna diagnostik och behandling begränsas möjligheterna till kvalitet och säkerhet i vården. Under läkarnas specialist- tjänstgöring ingår delmål som behandlar förmågan till empatiskt, patientcentrerat, pedagogiskt och etiskt förhållningssätt [3]. Kraven för att uppnå detta är godkänd tjänstgöring (under handledning) och kurser som täcker målbeskrivningarna för specialiteten på dessa områden [4]. Ett genombrott för mötesperspektivet i vården kräver dock återkommande träning i att möta och inkludera patienten (och närstående) i vårdrelationen. Vi menar att det – inom såväl utbildningarna som verksamheterna – saknas medvetenhet om förutsättningarna för att utveckla färdigheter i samtal och samarbete. 1734 Läkartidningen #41 2016 Johan Andreen, f d överläkare; Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, Karolinska institutet b johan.andreen@ki.se Jörgen Herlofson, specialistoch konsultläkare b j.herlofson@empatica.se Stefan Einhorn, professor, överläkare, Karolinska institutet; ordförande, Centrum för social hållbarhet Herman Holm, överläkare, Malmö psykiatri Lars Jacobsson, professor emeritus, Umeå universitet Ullakarin Nyberg, med dr, överläkare, Norra Stockholms psykiatri; vice ordförande, Svenska psykiatriska föreningen Ludmilla Rosengren, leg läkare, Rosengrens läkartjänst Marie Åsberg, professor emeritus, Karolinska institutet; Danderyds sjukhus Forskning kring personcentrerad vård har visat att det går att utvärdera och kvalitetssäkra mötesdimensionen, och metoderna kan ge lika objektiva evalueringar som naturvetenskapliga mätmetoder [1, 5-8]. Vidare är uppföljning av sjukvårdsoch läkemedelskonsumtion, följsamhet till ordinationer, bibehållna/återvunna funktioner, avvikelser, vårdskador och anmälningar exempel på mätetal som kan följas och sättas i relation till utfall av kommunikations- och samarbetsfärdigheter. Alla dessa parametrar kan utvärderas dels i förhållande till differentierade och återkommande mätningar av patientnöjdhet, dels till arten och graden av handlednings- och utbildningsinsatser. Självkännedom, kommunika- tionsförmåga och empati hos behandlaren är avgörande för hur kvalitativt, effektivt och säkert patientens livssammanhang och vårdbehov uttrycks, formuleras och åtgärdas. Det handlar inte bara om att patienten ska bli sedd, känna sig respekterad och lyssnad till: att möta och ta in patienten som person har avgörande betydelse Illustration: Colourbox För att vårdarbetet ska kunna nå sin fulla potential bör mötesdimensionen införas som nytt kompetensområde i all utbildning och vård. Fungerande möten och fungerande kommunikation är avgörande för kvalitet och säkerhet i vården, skriver författarna. för utfallet av anamnes, diagnostik och behandling. Det bör bli en självklarhet att vårdens medarbetare gemensamt ansvarar för att utveckla den förmågan. Sannolikt skulle då också samarbetet inom och mellan vårdteam påverkas positivt. Vi föreslår att mötesdimen- sionen blir ett obligatoriskt kompetensområde inom utbildning, vård och vårdrelaterad forskning och utveckling. Arbetet med personcentrerad vård, patientmedverkan och erfarenhetsbaserad vård där patienters och närståendes erfarenheter tas till vara växer nu på olika håll inom vården [5-10]. Även patienternas strävan efter delaktighet och självbestämmande ökar genom patient- och intresseföreningar. Patientmaktsperspektivet finns även i den nya patientlagen [11]. För en genomgripande och hållbar förändring krävs att alla vårdutbildningar omfattas. Mötesdimensionen har rika akademiska källor att ösa ur inom exempelvis medicinsk psykologi, medicinsk sociologi, logi, omvårdnadskunskap, vetenskaplig psykoterapi och olika former av evidensbaserad personcentrerad vård. Men det behövs också träning, till exempel medsittning, videoinspelning, rollspel, handledning och kamrat- och reflektionsgrupper. Införandet av mötesdimensionen som nytt kompetensområde blir även startskottet för en intensifierad utveckling av forskning och metoder på området.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Arrangörer 10 november, kl 17.00-20.30 Malmö Jubileumsaulan Jan Waldenströms gata 5, plan 1 SUS Malmö Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Malmö. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen. PROGRAM 17.00–18.00 Registrering, mat och mingel 18.00–18.10 Inledning 18.10-18.40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen i Region Skånes Ledarskaps-ST och har nyligen avslutat ett uppdrag som verksamhetschef på VC Löddeköpinge. Ola har även arbetat med läkarrekrytering och skrivit den medialt uppmärksammade Gröna öar-rapporten, vilken beskriver hur man behåller och lockar läkare till primärvården. Ola arbetar nu som verksamhetsstrateg i divisionsledningen Primärvården SUND. Vi får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing och irritation kan leda till en framtid inom ledarskap och verksamhetsutveckling. 18.40-19.10 Christina Östberg Lloyd, läkare och specialist i obstetrik och gynekologi har tagit ett kliv in i en forskande näringslivsbransch där strategiskt tänkande och ett tydligt ledarskap är en förutsättning för att lyckas. För henne är det en passion att vara en aktiv part i svensk Life Science och att bryta ny mark inom samverkan mellan näringsliv, sjukvård och akademi. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare har Henrik varit ute på flera uppdrag med Läkare Utan Gränser, bland annat i katastrofens Haiti, krigets Afghanistan, det laglösa Port Harcourt i södra Nigeria, samt senast jordbävningsdrabbade Nepal.. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till karin.johnsdotter@slf.se. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för mat och lokal. Karriärkvällens utställare: Arrangörer 24 november, kl 15.50-20.45 Göteborg Gothia Towers/Svenska Mässan Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Göteborg. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställa frågor under kvällen, mingla, tävla om fina priser och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe. PROGRAM 15.50–17.00 Registrering, mat och mingel 17.00–17.15 Välkommen och ínledning, Heidi Stensmyren, ordförande Sveriges läkarförbund 18.45-19.15 Johan Ullman, specialist i anestesi och intensivvård samt FHV, var först ut med att forska på ryggskador på högfartsbåtar. Resultatet blev bl.a. dämpade båtsäten, som nu används i mer än 70 länder. UllmanDynamics AB är idag världsledande på skadeprevention till sjöss. 17.15-17.45 Katrin Hruska är specialist i akutsjukvård och ordförande för Svensk Förening för Akutsjukvård, SWESEM. Hon har länge varit aktiv i sociala media och twittrar som @akutdoktorn. Någon vidare karriär har hon inte och sedan årsskiftet faktiskt inte ens någon anställning. I stället engagera hon sig i allt som leder svensk akutsjukvård framåt. 19.15-19.45 Matilda Lundblad är idrotts- och lagläkare för allsvenskans Elfsborg och Göteborg. Hon är grundare av diagnosverktyget Urinkollen.se och har även skapat en fotbollsmedicinsk app, DocOnside, tillsammans med FC Barcelonas läkare. 17.45-18.15 Arvin Yarollahi är ortoped och en av Västra Götalandsregionens yngsta verksamhetschefer. Ta del av hans resa från ST-läkaren som startade ett vårdupprop med målet att belysa konsekvenserna av nedskärningar i vården till att själv vara en del av samma arbetsgivare han en gång kritiserat. 20.05-20.35 Christian Unge är överläkare i internmedicin på Huddinge akutklinik och författare. Han disputerade 2010 på en avhandling i Global hälsa vid Karolinska Institutet om bromsmediciner i Afrika. Han driver sedan tre år den medicinska podcasten ”Ronden” och har publicerat tre fristående thrillers om kirurgen Martin Roeykens. 18.15-18.45 Kaffe 20.35 – 20.45 Avslutning och dragning av kvällens vinnare 19.45-20.05 Bensträckare/frukt Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Läs mer på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällens utställare: KRÖNIKA »... att få uppleva det överraskande – det som för oss närmare livet, och närmare döden, innan allting är förbi.« JAG STÅR UTANFÖR STENHUSET i den sydeuropeiska som- marnatten. Runt omkring mig välver sig djupgröna kullar, täckta av olivlundar. Ovanför: natthimlen, en ofattbar evighet. I trädgårdens mörker glimtar något till. Där, igen! Vad var det? Det enda ljud som hörs är syrsorna. Vi har alla träffat dem. Den storrökande mannen som söker akut med återkommande hematuri. Kvinnan som kommer för en rutinundersökning och har en resistens i magen. Patientmötena där en drabbas av en plötslig insikt om en process i patientens kropp som hen själv ännu inte vet något om, och inte kommer att vilja veta. I dag är det en man, yngre än min far, som kommer till min allmänkirurgiska mottagning. Sedan ett halvår tillbaka har han märkt av en knölighet i ljumsken. Husläkaren har remitterat in honom – är det ett ljumskbråck? Patienten har inget bråck. Han har fyra stora, ilsket hårda lymfkörtlar i sin magra ljumske. Mina fingrar förstår före mitt huvud, och mina lungor expanderar redan för att förbereda mig på det kommande samtalet. Han behöver inte ens berätta för mig om viktnedgången, om tröttheten, innan jag vet. I VÅRT YRKE lyssnar vi på människor som vet att de ska dö, och vi tröstar deras anhöriga efter det sista andetaget. Vi stålsätter oss, och efteråt hänger vi av oss rocken, går hem, och glömmer dem – för däri består vårt arbete. Men plötsligt en dag sitter vi framför en människa och inser att vi struntat i den mentala vita rocken för det var ju bara en hudfläck, bara en rutinkontroll, bara ett ljumskbråck. Jag förklarar att det måste utredas, att vi tar ett steg i taget. Går igenom planeringen. Använder så få ord som möjligt och väntar på responsen. Strax kommer frågan: »Kan det vara …?« Ja. Ja, det kan det. Paus. »Men det kan också vara något annat. Just nu vet vi inte. « Men jag vet. Jag tvingar mig själv att stadigt möta hans blick, och kämpar emot mitt uppvällande behov av att fylla tystnaden, av att lugna, av att bagatellisera. Om inte jag kan vara modig, hur ska han kunna vara det? Efteråt öppnar jag fönstret och står där en stund. Andas ut och andas in. Kisar ut över den oförskämda majgrönskan, en oberörd vårsol. Jag ska köpa en glass på vägen hem. Jag ska ringa min gammelfaster, som jag inte pratat med på länge. Och jag måste komma ihåg att stanna på väg till bussen och verkligen lukta på syrenerna. Genom mitt yrke får jag uppleva de kyliga rysningarna av dödens skugga, utan att det är mig den faller över. Men långsamt tycks jag ha blivit i det närmaste immun mot den där skuggan – förutom när den vita rocken hänger oanvänd borta vid dörren. EN MÅNAD SENARE står jag mitt i den täta, sydeuropeis- ka natten och ser trädgården fyllas av blinkande ljus. Eldflugor! Det är alltså såhär de ser ut. Mitt sällskap och jag delar ett spontant utrop, en barnslig förundran över detta oväntade, magiska. I mitt ordnade liv lever jag alltid ett steg före, en tanke framåt, med en plan B i beredskap. Nu vänder jag blicken upp mot oändligheten och känner djup tacksamhet över att få uppleva det överraskande. Det som för oss närmare livet, och närmare döden, innan allting är förbi. I detta ögonblick luktar lavendeln starkare, syrsorna spelar högre, och den mjuka sommarbrisen känns som en vänlig hand mot min bara underarm. Vi betraktar eldflugorna. Små dansande ljus i mörkret. Jag visste knappt att de fanns. De är det vackraste jag sett. Ebba Lindqvist, leg läkare och doktorand, Karolinska institutet 1737 Läkartidningen Volym 113 arrangerar Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Palliativ medicin 7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6, STOCKHOLM, 23 NOVEMBER 2016 Nästan överallt i sjukvården finner vi patienter som har behov av palliativmedicinsk kompetens. Det kan röra sig om allt från en enklare bedömning till omfattande insatser kombinerat med den palliativa vårdens helhetssyn och närvaro dygnet runt. Symposiet spänner över stora delar av den palliativa vårdens huvudinnehåll: smärt- och symtomlindring, kommunikation, vård av den döende, existentiella frågor, etik, stöd till närstående samt organisation och vårdutveckling. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 23 NOVEMBER 10:30–11:00 11:00–11:05 11:05–11:20 11:20–11:45 11:45–12:10 12:10–13:10 13:10–13:40 13:40–14:05 14:05–14:35 14:35–14:55 14:55–15:20 15:20–15:45 15:45–16:00 Registrering och kaffe Inledning Prof Professor essor Carl Johan Fürst, Lunds universitet Hur är den palliativa vården organiserad i Sverige i dag? Docent Bertil Axelsson, Umeå universitet Klinisk vardag – hur identifierar vi patienten som snart ska dö? Docent Anna Milberg, Linköpings universitet Behov av symtomlindring – vanliga symtom, smärta och existentiella perspektiv Leg läkare Meis Omran, Karolinska universitetssjukhuset, Med dr Staffan Lundström och professor Peter Strang, Karolinska institutet Lunch Behov av symtomlindring, fortsättning Närstående i palliativ vård – betydelsen av att vara förberedd Docent Aneåe Alvariza, Ersta Sköndal Högskola Samtalets betydelse för den tid som är kvar Anders Danielsson, Palliativt utvecklingscentrum, Lund Kaffe Behandling har ett pris – när är det klokt att avstå? Överläkare Gunnar Eckerdal, Sahlgrenska sjukhuset Hur god är den palliativa vården? Överläkare Greger Fransson, Länssjukhuset, Kalmar Avslutning och sammanfattning av dagen Carl Johan Fürst och Anna Milberg Moderator: Professor Carl Johan Fürst, Palliativt utvecklingscentrum, Lunds universitet samt docent Anna Milberg, Linköpings universitet Programansvariga: Carl Johan Fürst och Anna Milberg Välkommen! 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabaå. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabaå. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. TID & PLATS: 23 november 2016 kl 10:30–16:00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Peter Milos, överläkare vid neurokirurgiska kliniken på Universitetssjukhuset, Linköping, som tillsammans med fem kollegor presenterar en originalstudie av vakenkirurgi vid låggradiga gliom. Ni presenterar 7 års erfarenheter, varför har ni gjort studien nu? Vi opererade den första patienten 2007. Sju år senare hade vi vidareutvecklat tekniken och opererat ett stort antal patienter. Vi upplevde att metoden var tillförlitlig och förenad med få komplikationer men ville i detalj undersöka hur patienterna upplevde kirurgin, vilka symtom de utvecklade postoperativt och hur mycket av tumörerna vi lyckades avlägsna. Överlag uppfattar vi resultaten som goda, fullt jämförbara med andra internationella centra. Metoden har nu utvecklats ytterligare då alla patienter bedöms av neuropsykolog före, under och efter operationen. Vilka är fördelarna med vakenkirurgi? Låggradiga gliom är ofta belägna i anslutning till känsliga neurologiska funktioner där borttagande medför stor risk för neurologiska bortfall. Vakenkirurgi möjliggör maximal resektion med samtidig kontroll av neurologiska funktioner i realtid. Vilka är nackdelarna? Liksom vid all annan kirurgi krävs en selektion; alla patienter lämpar sig inte för ett vakenkirurgiskt ingrepp. Den preoperativa planeringen, utredningen och operationen tar relativt lång tid, vilket kan upplevas frustrerande. Hur reagerar patienter inför att opereras i vaket tillstånd? Med adekvat och grundlig information reagerar i princip alla patienter positivt. Intrycken efter operationen är nästan odelat positiva, och flertalet patienter kan tänka sig att opereras vaket igen vid behov. Har möjligheterna till vakenkirurgi förändrat prognosen för patienterna? Flera aktuella studier indikerar att tidig och radikal kirurgisk resektion av låggradiga gliom förbättrar patientens prognos och förlänger överlevnaden, minskar risken för omvandling till mer elakartade tumörformer och minskar epilepsifrekvensen. s 1744 Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken. Vakenkirurgi vid låggradiga gliom rekommenderas 1740 Sakubitril–valsartan är en ny hörnsten i hjärtsviktsterapin 1742 Nya rön 1748 Kirurgi vid respiratoriska papillom kräver god ventilation 1752 Hammarsjuka är ovanligt – eller bara ett ovanligt förbisett tillstånd Slutet på sommaren och slutet på livet EFTER EN SOMMAR som att döma av temperatur och fortsatt grö- na träd i slutet av september inte verkade vilja ta slut har ändå kvällarna oundvikligen blivit mörkare. Det är bara att konstatera att hösten är här. Människors liv går också obevekligen mot ett slut. Detta slut kan komma ovälkommet plötsligt och oväntat, men det kan också vara det välkomna slutet på en långdragen sjukdomsprocess. I DET SENARE FALLET kan smärta och ångest förekomma, och i dessa fall är god palliativ vård viktig för att eliminera eller lindra symtomen. Ibland kan den döende uppleva att den behandling som ges inte är tillräcklig eller att livssituationen av andra skäl är så hopplös att man helst av allt vill påskynda döden. »Jag tror dock Frågan om dödshjälp har debatterats i att alla inser att Läkartidningen och i andra medier under flera år. Sjukvårdsministern har nyligen ett utdraget och gett besked om att en utredning av dödsplågsamt slut på hjälpsfrågan ej är aktuell. JAG HAR RESPEKT FÖR de argument som livet absolut måste undvikas.« framförs för rätten till ett självvalt livsslut men respekterar också motståndarsidans argument. Jag tror dock att alla inser att ett utdraget och plågsamt slut på livet absolut måste undvikas. En god palliativ vård måste vara grunden för detta. Läkartidningen uppmärksammar detta ämne med ett temanummer och ett symposium senare i höst. Sannolikt kommer debatten om dödshjälp att fortsätta. Det finns anledning för oss att återkomma även i den frågan. Jan Östergren, medicinsk huvudredaktör b jan.ostergren@lakartidningen.se 1739 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Sakubitril–valsartan är en ny hörnsten i hjärtsviktsterapin ÖPPNAR NYA MÖJLIGHETER FÖR BEHANDLING – VIKTIGT ATT DET ORDNADE NATIONELLA INFÖRANDET FÖLJS Sakubitril–valsartan är ett nytt lä- kemedel av typen angiotensinreceptor–neprilysinhämmare som i PARADIGM-studien minskade dödlighet, hospitalisering och symtom vid behandling av hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFREF; heart failure with reduced ejection fraction). Eftersom det rör sig om en stor patientpopulation och potentiellt stora kostnader för samhället samt osäkerhet kring optimal prioritering av patienter, kommer ett nationellt ordnat införande att ske (http://www. janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/). Hjärtsvikt drabbar 2 procent Lars H Lund, docent, överläkare, enheten för kardiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet; hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm b lars.lund@ alumni.duke.edu Michael Fu, professor, överläkare, hjärtsektionen Karl Swedberg, seniorprofessor, överläkare; de båda sistnämnda medicin, geriatrik och akutmottagning Östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg Hjärtsvikt förekommer hos ca 2 procent av befolkningen och upp till 20 procent av de äldre. Trots förbättrad evidensbaserad behandling är hjärtsvikt fortfarande förenad med en dödlighet på 20 procent per år, och det är den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus. Kostnaderna för samhället beräknas tredubblas mellan 2010 och 2030 [1]. Hjärtsvikt definieras patofysiologiskt som otillräcklig hjärtminutvolym för att möta kroppens behov (ovanligt och förenat med tilltagande organpåverkan och dålig prognos) eller tillräcklig hjärtminutvolym HUVUDBUDSKAP b Sakubitril–valsartan är ett nytt läkemedel för behandling av hjärtsvikt som ersätter ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare. b Sakubitril–valsartan ökar endogena nivåer av BNP, som är en adaptiv kompensatorisk natriuretisk peptid. b Införandet i Sverige kommer att innebära praktiska frågor om prioritering av patienter, och därför sker ett ordnat nationellt införande. 1740 Läkartidningen #41 2016 tack vare neurohormonell kompensation (betydligt vanligare). Denna kompensation utgörs primärt av det adrenerga systemet och renin–angiotensin–aldosteronsystemet (RAAS). Fram till 1980-talet trodde man också att hjärtat behövde ytterligare stimulans i form av t ex adrenerga, stimulerande läkemedel eller digitalis. Men eftersom hjärtsvikt spontant och progressivt försämras, förstod man till slut att denna kompensation är maladaptiv. Höga nivåer av t ex noradrenalin är både en riskmarkör för allvarligare hjärtsvikt och sämre prognos och en riskfaktor som förvärrar hjärtsvikten och prognosen. Behandlingen bör därför i stället utgöras av neurohormonell blockad i form av framför allt betablockerare och ACE-hämmare. Men nu har det visat sig att kompensation även kan vara adaptiv. Kompensatoriskt förhöjt BNP bra Vid tryck- och volymbelastning utsöndrar hjärtat proBNP (natriuretisk peptid av B-typ) som sedan klyvs till inaktivt N-terminalt proBNP (NT-proBNP) och aktivt BNP. Båda mäts för diagnostisering och prognostisering av hjärtsvikt. BNP är en riskmarkör för allvarlighetsgrad, men det är inte en kausal riskfaktor för progression. Tvärtom har kompensatoriskt förhöjt BNP ett flertal positiva, adaptiva effekter på hjärta, kärl och njurar. Denna insikt utgör ett paradigmskifte, och den låg också till grund för PARADIGM-studien [2]. Neprilysin (neutralt endopeptidas; enkefalinas) bryter ned endogena vasoaktiva peptider såsom BNP men även t ex bradykinin och angiotensin II. Sakubitril är en prekursor och omvandlas snabbt till den aktiva komponenten LBQ657. Denna är en neprilysinhämmare, som därmed ökar endogena nivåer av BNP och andra adaptiva peptider. Eftersom sakubitril också ökar angiotensin II-nivåer bör det ges tillsam- mans med RAS-inhibition (renin–angiotensinsystemet), och man utvecklade därför ett kombinationspreparat. Eftersom sakubitril ökar nivåerna av bradykinin, får det inte ges med ACE-hämmare som också ökar bradykininnivåerna; tillsammans kan sakubitril och ACE-hämmare orsaka allvarligt angioödem [3]. Därför kombineras sakubitril i stället med angiotensinreceptorblockeraren valsartan. PARADIGM-studiens upplägg I PARADIGM-studien [2] jämfördes sakubitril–valsartan (97 respektive 103 mg × 2) med enalapril (10 mg × 2) hos 8 442 patienter med hjärtsvikt och ejektionsfraktion (EF) ≤40 procent (29 patienter i Sverige). Enalapril 10 mg × 2 valdes som jämförelse, eftersom jämförelsen när en behandling ska ersättas måste vara vanlig underhållsdos av befintlig behandling, vilket baserades på SOLVD-studien [4]. Tilläggseffekten av sakubitril kan inte utvärderas, eftersom man inte jämförde kombinationspreparatet med valsartan utan endast med enalapril. Valsartan 103 mg är i anjonisk form och motsvarar måldosen valsartan 160 mg i syraform. Exklusionskriterierna liknade dem som använts i tidigare studier av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (systoliskt blodtryck <100 mm Hg, estimerad GFR [eGFR] <30 m/min/1,73 m2 och kalium >5,2 mmol/l). Till och med totalmortalitet minskade Studien avbröts i förtid enligt på förhand bestämda kriterier för effekt. Efter en mediantid om 27 månaders uppföljning hade primärt effektmått, dvs kombinationen av kardiovaskulär död eller hospitalisering för hjärtsvikt, uppnåtts för 21,8 procent vs 26,5 procent av patienterna (20 procents relativ riskreduktion; 4,7 procents absolut riskreduktion). Vidare minskades kardiovaskulär död (13,3 procent vs 16,5 procent), hospitalisering för hjärtsvikt (12,8 procent vs 15,6 procent) och hjärtsviktssymtom samt till och med totalmortalitet (17,0 procent vs 19,8 procent), vilket numera är ovanligt i kliniska studier, även för ett så allvarligt syndrom som hjärtsvikt (alla P ≤ 0,001). Effekten på totalmortalitet var lika stor som den av enalapril jämfört med placebo i SOLVD-studien [4]. Som väntat sjönk NT-proBNP (som en markör för allvarlighetsgrad), medan BNP steg (eftersom nedbrytning hämmas, varför BNP-mätning ej längre är användbar kliniskt). ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (däremot kan sakubitril–valsartan med fördel kombineras med aldosteronantagonister). ACE-hämmare ska vara utsatt minst 36 timmar innan behandling med sakubitril–valsartan påbörjas. Oro för ökad risk för Alzheimers sjukdom Som i alla randomiserade studier är patienturvalet hårt selekterat i PARADIGMstudien, och extern validitet (generaliserbarhet av både effekt och säkerhet till bredare population) kan vara begränsad. Till exempel var medelåldern 64 år, medan den är över 72 år för patientgruppen med HFREF i hjärtsviktsregistret RiksSvikt [1] och ännu högre i sviktpopulationen som helhet, eftersom RiksSvikt inte har komplett täckning. PARADIGM-studien screenade ca 18 000 öppenvårdspatienter i stabilt sjukdomsskede, där det bl a krävdes befintlig behandling med RAS-antagonist, varav 10 513 påbörjade inkörningsperiod. Där skulle patienten tolerera först enalapril 10 mg × 2 och därefter byte till sakubitril–valsartan 97 respektive 103 mg × 2. Slutligen randomiserades 8 442 patienter. Bortfall under inkörningsperioden berodde i huvudsak på intolerans (lågt blodtryck, försämrad njurfunktion etc). Fler patienter i sakubitril–valsartangruppen än i enalaprilgruppen fick symtomatisk hypotoni. Detta var väntat på grund av den potenta (och generellt fördelaktiga) vasodilaterande effekten av BNP. En blodtryckssänkande effekt kan också ha påverkat utfallet i positiv riktning, även om fördelen för sakubitril–valsartan kvarstod efter justering för förändring i blodtryck. Säkerhetsaspekter är svåra att generalisera från hårt selekterade populationer i kliniska prövningar, och designen för inkörningsperioden i PARADIGM uteslöt patienter som inte tolererade enalapril eller sakubitril–valsartan. Angioödem var ovanligt men numerärt mer vanligt i den patientgrupp som fick sakubitril–valsartan (n = 10 [0,2 procent] vs 5 [0,1 procent]), men det fanns inget fall av påverkan på luftvägar. Vidare är neprilysin är ett av många enzymer (t ex ACE [5]) som bryter ned amyloid-β i hjärnan, och oro har väckts att sakubitril–valsartan därmed skulle kunna öka risken för Alzheimers sjukdom liksom för makuladegeneration. I musmodeller har neprilysinnivåer i hjärnan kopplats till amyloid-β-homeostas och kognitiva förändringar [6]. LBQ657 har låg penetration över blod– hjärnbarriären men kunde detekteras i cerebrospinalvätska hos människa efter administration av sakubitril–valsartan. Dock noterades ingen påverkan på nivåer av de amyloid-β-typer som har observerats i senila plack hos patienter med Alzheimers sjukdom [7]. Den långsiktiga risken är dock svår att bedöma och kommer att följas med hjälp av bl a det svenska nationella hjärtsviktsregistret RiksSvikt och i flera randomiserade multicenterstudier, bl a PARAGON där sakubitril–valsartan studeras hos över 4 000 patienter med HFPEF. Att tänka på vid förskrivningen Nationellt införande måste beaktas Hårt selekterat patienturval Vad ska man tänka på vid förskrivning av sakubitril–valsartan? Liksom övrig sviktbehandling är sakubitril–valsartan bevisat effektiv endast vid reducerad EF (systolisk hjärtsvikt). Läkemedlet studeras dock i nuläget även hos patienter med hjärtsvikt och bevarad EF (diastolisk hjärtsvikt) (heart failure with preserved ejection fraktion, HFPEF). Generellt behandlas hjärtsvikt (med reducerad EF) enligt en trappa med tillägg av behandlingar, och man bör se till att befintlig evidensbaserad behandling är optimerad innan behandling med sakubitril– valsartan övervägs. Därefter ska alltså en tidigare fundamental hörnsten, nämligen ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, ersättas med kombinationspreparatet sakubitril–valsartan. Det får inte ske misstag där detta läggs till befintlig behandling med Kostnaden för sakubitril–valsartan blir betydligt högre än för generiska ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. Med en ny typ av läkemedel för potentiellt 100 000–200 000 av Sveriges invånare är det viktigt att det nationella ordnade införandet beaktas. Implementeringen kommer också att följas i Socialstyrelsens läkemedelsregister och i RiksSvikt. Det vore intuitivt att prioritera de sjukaste (NYHA-klass III–IV), och absoluta riskreduktioner är generellt högre för dem med högre risk. Det är dock viktigt att komma ihåg att patienterna i PARADIGM-studien var i stabilt sjukdomsskede och majoriteten i NYHA-klass II, och där finns således mest erfarenhet. Relativa riskreduktioner är också ofta högre för de lindrigt sjuka, och NYHA-klass II-patienter har även lägre risk för biverkningar. Behandlingsstart hos hospitaliserade pa- tienter skulle medge lättare monitorering, men PARADIGM-patienterna behandlades i öppenvården. Hjärtspecialister kan vara mer lämpade att införa ny behandling, men många svenska patienter med kronisk hjärtsvikt sköts enbart i primärvården. Sakubitril–valsartan har förbättrat vår förståelse för maladaptiv och adaptiv kompensation vid hjärtsvikt och öppnar nya möjligheter för hjärtsviktsbehandling. Införandet kompliceras dock av frågor om hur man extrapolerar studiefynd till bredare populationer, väger nytta mot risk under längre tid, prioriterar patienter inom en stor patientpopulation och tar hänsyn till kostnader, eventuella undanträngningseffekter och inte minst optimering av befintlig evidensbaserad behandling [1]. Det blir därför särdeles viktigt att beakta det ordnade nationella införandet, vars rekommendationer också överensstämmer med nyliga riktlinjer från den europeiska hjärtföreningen [8]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Lars H Lund: Konsultuppdrag och föreläsningsarvoden Novartis; nationell ledare i den pågående PARAGON-studien (sakubitril–valsartan för hjärtsvikt med bevarad EF); forskningsanslag, föreläsningsarvoden eller konsultuppdrag StJude, Medtronic, Boston Scientific, AstraZeneca, Novartis, Bayer, Servier och ViforPharma. Michael Fu: Nationell ledare i den avslutade PARADIGM-studien (sakubitril–valsartan för hjärtsvikt med reducerad EF); föreläsningsarvoden, konsultuppdrag och forskningsanslag AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Resmed, Servier och ViforPharma. Karl Swedberg: Medlem i exekutivkommittén för PARADIGM-studien; konsultuppdrag och arvoden Novartis, AstraZeneca, Pfizer och Servier. Fullständig referensCitera som: Läkartidningen. lista på 2016;113:D6UU Läkartidningen.se Läs mer! REFERENSER 1. Thorvaldsen T, Benson L, Dahlström U, et al. Use of evidence-based therapy and survival in heart failure in Sweden 2003-2012. Eur J Heart Fail. 2016;18(5):50311. 2. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004. 3. Packer M, Califf RM, Konstam MA, et al. Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure: the Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE). Circulation. 2002;106:920-6. 6. Feldman AM, Haller JA, DeKosky ST. Valsartan/sacubitril for heart failure: reconciling disparities between preclinical and clinical investigations. JAMA. 2016;315:25-6. 8. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; Authors/Task Force Members, Document Reviewers. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. Epub 20 maj 2016. 1741 Läkartidningen Volym 113 Snabbspår kortade väntetider vid cancer i urinvägarna Egenreferat. Makroskopisk hematuri sig- nalerar hög risk för bakomliggande cancer i urinblåsa och urinvägar. Tre av fyra som diagnostiseras med urinblåsecancer har detta symtom. Vid urinblåsecancer är fördröjningen från symtomdebut till diagnos längre än för andra cancerformer, vilket är prognostiskt ogynnsamt. Tid från remiss till blåscancerdiagnos har registrerats i Nationella urinblåsecancerregistret sedan 2006 och långa väntetider har förelegat sedan registreringsstart. För att undersöka om samordnad utredning vid makroskopisk hematuri kunde korta tiden från symtom till diagnos etablerades den Röda telefonen vid Skånes universitetssjukhus. Även hälsoekonomiska eÄekter utvärderades. I nio kommuner hänvisades patienter äldre än 50 år med makroskopisk hematuri till den Röda telefonen, antingen från 1177 eller direkt från primärvården. Telefonen bemannades veckodagar av en kontaktsjuksköterska, som också planerade urincytologi, cystoskopi och DT-urografi på förbokade tider. Kontrollgruppen utgjordes av de patienter som i samma upptagningsområde diagnostiserades med blåscancer efter sedvanlig utredning för makroskopisk hematuri under studieperioden (mars 2014–juni 2015). Av de 281 patienter som ringde erbjöds 275 vidare utredning. För 123 (45 procent) av dem var resultatet av utredningen normalt, 47 (17 procent) hade cancer och 105 (38 procent) en benign orsak till hematurin. I interventionsgruppen diagnostiserades 36 patienter med blåscancer och i kontrollgruppen 101. Medianåldern skiljde sig inte signifikant mellan grupperna. Könsfördelningen var 17/36 (47 procent) kvinnor i interventionsgruppen jämfört med 18/101 (18 procent) i kontrollgruppen (P = 0,001). Tumörstadium, grad och antal tumörer var lika i de båda grupperna, däremot var tumörerna större i kontrollgruppen (P = 0,04). Mediantiden till diagnos var 29 dagar (kvartilavstånd 14−104 dagar) i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppens 50 dagar (kvartilavstånd 27−165 dagar); P = 0,03. Mediankostnaden från makroskopisk hematuri till blåscancerdiagnos i interventionsgruppen beräknades till 6 124 kronor (kvartilavstånd 6 124−6 124 kronor) jämfört med 7 179 kronor (kvartilavstånd 4 585−10 252 kronor) i kontrollgruppen; P = 0,002. Skillnaden förklarades framför allt av fler kontakter med sjukvården hos kontrollgruppen, i median tre jämfört med två i interventionsgruppen (P = 0,01). Blåscancer var en av fem pilotdiagnoser Projektet Rö Röda telefonen visar vis att snabbspår i cancervården har potential a att korta väntetider. väntetider Illustration: Vale05/Colourbox NYA RÖN när standardiserade vårdförlopp infördes i cancervården 2015, med målsättningen att transuretral resektion ska utföras inom 9−12 dagar från remissdagen. Projektet Röda telefonen visar att snabbspår i cancervården har potential att korta väntetider, minska antalet sjukvårdskontakter och reducera kostnaderna. Fredrik Liedberg, urologkliniken, Skånes universitetssjukhus; institutionen för translationell medicin Mef Nilbert, Regionalt cancercentrum Syd; avdelningen för onkologi och patologi, institutionen för klinisk medicin; båda Lunds universitet Liedberg F, Gerdtham U, Gralén K, Gudjonsson S, Jahnson S, Johansson I, Hagberg O, Larsson S, Lind AK, Löfgren A, Wanegård J, Åberg H, Nilbert M. Br J Cancer. Epub 25 aug 2016. doi: 10.1038/bjc.2016.265 Mobilapp effektiv vid behandling av ansträngningsinkontinens en webbenkät och en läckagelista vid studiestart och vid tremånadersuppföljningen. De primära utfallsmåtten var symtomförbättring mätt med de validerade formulären ICIQ-UISF för mängd och Appen tät.nu kan besvärsgrad av läckaget samt vara till hjälp vid ICIQ-LUTSqol för sjukdomsansträngnings specifik livskvalitet. Sekundäinkontinens. ra utfallsmått var läckagefrekvens, användning av inkontinensskydd, upplevelse av förbättring I en randomiserad kontrollerad studie samt nöjdhet med behandlingen. deltog 123 kvinnor med urinläckage. Deltagarna lottades till behandling med appen eller till en väntegrupp utan beResultaten visade att kvinnorna i interhandling. Appen innehåller information ventionsgruppen förbättrades signifiom inkontinens, livsstilsråd, bäckenbotkant både avseende symtom, livskvalitet, tenövningar och funktioner för statistik antalet läckage, användning av skydd och och påminnelser. Alla deltagare fyllde i upplevd förbättring jämfört med vänteEgenreferat. Urinläckage drabb- ar ca 25 till 45 procent av alla kvinnor, och den vanligaste typen är ansträngningsinkontinens. Förstahandsbehandlingen är bäckenbottenträning och livsstilsråd. För att öka tillgängligheten till vård har vi inom ramen för forskningsprojektet »tät.nu« utvecklat ett behandlingsprogram via en app. 1742 Läkartidningen #41 2016 gruppen. Medelförbättringen i appgruppen var kliniskt relevant med 3,9 poäng (95 procents konfidensintervall [95KI] 3,0– 4,7) enligt ICIQ-UISF och 4,8 poäng (95KI 3,4–6,2) enligt ICIQ-LUTSqol. Vår slutsats är att behandlingsprogrammet förmedlat via app är en eÄektiv och lätttillgänglig behandling vid ansträngningsinkontinens. Ina Asklund, distriktsläkare, doktorand, FoUU-enheten, Östersund Eva Samuelsson, distriktsläkare, docent; båda institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet Asklund I, Nyström E, Sjöström M, Umefjord G, Stenlund H, Samuelsson E. Neurourol Urodyn. Epub 9 sep 2016. doi: 10.1002/ nau.23116 Överlevnad vid cancer i matstrupen eller övre magmunnen studerad Avhandling. Det är sedan tidigare visat att neoadjuvant behandling ökar överlevnaden vid cancer i matstrupen eller övre magmunnen jämfört med enbart kirurgi, men det är inte klarlagt vilket alternativ som totalt sett ger bäst utfall. I en nyligen framlagd avhandling undersöktes effekterna av neoadjuvant cytostatikabehandling och kombination av cytostatika och strålbehandling vid cancer i esofagus eller övre magmunnen. genomfördes mellan 2006 och 2013, och 181 patienter randomiserades till neoadjuvant cytostatikabehandling eller kombinationsbehandling före operation. Resultaten visade ingen skillnad i typ eller frekvens av komplikationer, men däremot var komplikationerna efter kombinationsbehandling allvarligare, och flerfaldigt fler patienter dog av komplikationer under det första uppföljningsåret. Kombinationsbehandling gav ökad tumörregression, ökad radikal resektionsfrekvens samt minskad risk för lymåörtelmetastaser.. Det fanns dock ingen skillnad i överlevnad mellan grupperna. I en populationsbaserad kohortstudie ana- lyserade vi effekterna av neoadjuvant behandling i Nationella registret för esofagus- och ventrikelcancer. Vi inkluderade samtliga 1 020 patienter som opererats med kurativ intention 2006 till 2014. Efter kombinationsbehandling påvisades signifikant ökad risk att avlida inom 90 dagar jämfört med efter enbart kirurgi. Båda typer av neoadjuvant behandling ökade överlevnaden för patienter med skivepitelcancer. Avseende adenokarcinom sågs ingen överlevnadsvinst, men i en subgrupp med patienter helt utan samsjuklighet fanns en stark trend mot ökad överlevnad. Troligen har resultaten från randomiserade studier tillämpats för brett när även multisjuka patienter med lågt funktionsstatus förbehandlats. Vi genomförde även en retrospektiv kohortstudie av patienter som genomgått kurativt syftande esofagusresektion med halsanastomos. Studien visar att den del av magsäcken som används för rekonstruktion ofta bestrålades och att kombinationsbehandling ökade risken för allvarliga komplikationer. Sammanfattningsvis visar denna avhand- ling att neoadjuvant behandling leder till Foto: Fredrik Klevebro En multicenterstudie i Sverige och Norge Det neoadjuvanta strålfältet vid esofaguscancer inkluderar ofta magsäcken. »… neoadjuvant behandling leder till ökad överlevnad för patienter med skivepitelcancer men troligen till priset av ökade risker i samband med operation.« ökad överlevnad för patienter med skivepitelcancer men troligen till priset av ökade Läs mer. Fler nya rön på risker i samband med opeLäkartidningen.se ration. För adenokarcinom sågs inte överlevnadsvinsten av v neoadjuvant behandling. Förhoppningsvis kommer pågående studier att inom ett par år ge mer detaljkunskap om vilka faktorer som ska styra individualiserad behandling för patienter med matstrupscancer. Fredrik Klevebro, ST-läkare i kirurgi, med dr, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC), Karolinska institutet Klevebro F. Aspects of neoadjuvant therapy in the curative treatment of cancer in the esophagus or gastroesophageal junction. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. Vitala parametrar fortfarande vitala h Mätningar av vitala parametrar görs i dag i stor omfattning, framför allt för att kunna övervaka patienten under pågående sjukhusvård. Huruvida avvikande värden även kan användas för att förutsäga död eller återinläggning efter utskrivning är inte på samma vis klarlagt. Denna fråga analyserades i en observationsstudie från 6 sjukhus i Texas, V USA. A. Värden på vitala parametrar de sista 24 timmarna före utskrivning hos 32 865 patienter samlades in och jämfördes med risken för död eller akut återinläggning inom 30 dagar. Alla patienter var över 18 år och utskrivna från internmedicinska kliniker; alla diagnoser inkluderades. Patienter som avled under vårdtiden, överfördes till annat akutsjukhus eller skrevs ut till hospice exkluderades. Som avvikande värde definierades kroppstemperatur över 37,8 °C, hjärtfrekvens över 100/minut, andningsfrekvens över 24/minut, systoliskt blodtryck under 90 mm Hg och syrgasmättnad under 90 procent. Primärt utfallsmått var antingen död eller icke-planerad återinläggning inom 30 dagar, sekundära utfallsmått endera av de bägge. Närmare 1 av 5 patienter (n = 6 127) hade något avvikande värde under 24 timmar före utskrivning. Inom 30 dagar hade 4 484 patienter avlidit eller återinlagts. 12,8 procent av dem som skrevs ut utan någon avvikelse avled eller återinlades, jämfört med 16,9 procent för dem med ett avvikande värde, 21,2 procent för dem med två och 26,0 procent för dem med tre eller fler avvikande värden. Dessa skillnader kvarstod efter justering för demografiska och kliniska faktorer samt sjukvårdsutnyttjande det senaste året. Författarna drar slutsatsen att avvikande värden på vitala parametrar inom 24 timmar före utskrivning är förhållandevis vanliga och kan användas för att värdera risk vid utskrivning. Ett eller flera avvikande värden var associerat med ökad risk för död eller akut återinläggning inom 30 dagar. Pelle Gustafson, docent, chefläkare Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, medicinsk redaktör Läkartidningen Nguyen OK, et al. J Gen Intern Med. Epub 8 aug 2016. doi: 10.1007/s11606-016-3826-8 1743 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE Vakenkirurgi vid låggradiga gliom rekommenderas GODA RESULTAT AV 7 ÅRS ERFARENHETER I LINKÖPING Låggradiga gliom utgör ca 15 procent av alla primära hjärntumörer hos vuxna och inkluderar grad 1- och grad 2-gliom enligt WHO:s tumörklassifikation [1]. Majoriteten av grad 2-gliom består av astrocytom, oligodendrogliom och oligoastrocytom och drabbar särskilt yngre individer (20–60 år). De växer ca 4 mm/ år och är ofta lokaliserade i områden med viktig neurologisk funktion såsom motorik och språk. Det vanligaste debutsymtomet är epilepsi och mer sällan neurologiska bortfallssymtom eller huvudvärk [2]. Låggradiga gliom är infiltrerande, obligat långsamt växande tumörer som förr eller senare brukar omvandlas till en mera malign, aggressiv tumörtyp [3]. Inställningen till behandling av låggradiga gliom belägna i anslutning till funktionella hjärnområden var tidigare konservativ, eftersom riskerna för postoperativa neurologiska bortfallsymtom ansågs stora. Det finns i dag inga stora randomiserande kontrollerade studier som visar att resektion av låggradiga gliom förbättrar patientens överlevnad jämfört med biopsi [4]. Flera aktuella retrospektiva studier indikerar emellertid att tidig och radikal kirurgisk resektion av låggradiga gliom förlänger patientens överlevnad [5-11], minskar risken för omvandling till mer elakartade tumörformer och risken för tumörrecidiv [12] samt kan bidra till en mer kontrollerad epilepsi [13, 14] och förbättrad kognition [15]. Ofta blir resektionen inte to- HUVUDBUDSKAP b Låggradiga gliom utgör ca 15 procent av alla primära hjärntumörer hos vuxna. De växer ca 4 mm/år och är ofta lokaliserade nära hjärnområden med viktig neurologisk funktion. b Tidig och radikal kirurgisk resektion av låggradiga gliom förlänger patientens överlevnad, minskar risken för omvandling till mer elakartade tumörformer och för tumörrecidiv samt kan bidra till en mer kontrollerad epilepsi och förbättrad kognition. b Vakenkirurgi av hjärntumörer möjliggör maximal resektion med samtidig kontroll av framför allt språk och kognitiva funktioner, som inte kan övervakas om patienten är sövd. 1744 Läkartidningen #41 2016 Peter Milos, överläkare, neurokirurgiska kliniken b peter.milos@ regionostergotland.se Kerstin Metcalf, med dr, överläkare, anestesi- och operationskliniken Patrick Vigren, specialistläkare, neurokirurgiska kliniken; verksamhetschef, neurologiska kliniken Hans Lindehammar, med dr, överläkare, neurofysiologiska kliniken Malin Nilsson, specialistläkare, anestesi- och operationskliniken Sverre Boström, överläkare, neurokirurgiska kliniken; samtliga Universitetssjukhuset, Linköping Figur 1. Låggradigt gliom frontalt vänster. Preoperativ bild. tal då tumörceller finns utanför den makroskopiskt synliga tumören. Målet är därför att ta bort så mycket som möjligt av tumören med bibehållna neurologiska funktioner. Vid fortsatt tumörtillväxt efter primäroperation kan upprepade resektioner göras med flera års intervall [16]. Under de senaste årtiondena har det skett en snabb utveckling av preoperativa utredningsmetoder. Med hjälp av magnetresonanstomografi (MRT), funktionell MR (fMRI) och traktografi, MR-spektroskopi (MRS) och navigerad transkraniell magnetstimulering (nTMS) erhålls detaljerad information om hjärnlesioner och deras närhet till funktionella områden. Framsteg inom neuronavigation och neurofysiologisk monitorering har lett till förbättrad kirurgisk precision. Hjärnkirurgi på vaken patient är en metod som möjliggör maximal resektion med samtidig kontroll av framför allt språk och kognitiva funktioner, som inte kan övervakas när patienten är sövd. Flera större internationella serier om vaken kirurgi vid hjärntumörer har publicerats [17-20]. Vid neurokirurgiska kliniken i Linköping används sedan 2007 en operationsmetod där patienten är vaken under resektionen av hjärntumör. I realtid kan funktionella test utföras. Metoden bygger på ett nära teamarbete mellan neurokirurg, anestesiolog, neurofysiolog, anestesisjuksköterskor och operationssköterskor. Vi presenterar de första 7 årens erfarenheter av funktionsbevarande kirurgi i Linköping. METOD Totalt 40 vuxna patienter med nyupptäckta radiologiskt misstänkta låggradiga gliom i närheten av känsliga hjärnområden opererades vaket under perioden oktober 2007 till augusti 2014. Låggradiga gliom som inte var belägna bredvid känsliga hjärnstrukturer bedömdes inte aktuella för vakenkirurgi och exkluderades. Alla patienter bedömdes preoperativt som medicinskt friska och i skick att genomgå en vakenkirur- Figur 2. Resektion av astrocytom grad 2 frontalt vänster. Postoperativ bild. Figur 3. Låggradigt gliom frontotemporalt höger (insula). Preoperativ bild. TABELL 1. Patienter, symtom och tumörlokalisation. Figur 4. Resektion av oligodendrogliom grad 2 frontotemporalt höger (insula). Postoperativ bild. TABELL 2. Histopatologisk diagnos och radikalitet. Antal patienter Variabel b Antal patienter 40 PAD – histopatologisk diagnos b Antal reoperationer 8 b Oligodendrogliom grad 2 26 b Glioblastom 5 b Män 18 b Astrocytom grad 2 4 b Kvinnor 22 b Oligoastrocytom grad 2 2 b Astrocytom grad 3 1 Kön, antal patienter Ålder, år Ålder b Median 41 b Oligoastrocytom grad 3 1 b Spann 20–69 b Demyeliniserande plack 1 Makroskopisk radikalitet Debutsymtom, antal patienter b Epilepsi 18 b I såret 22 b Huvudvärk 6 b Postoperativ MR-undersökning (FLAIR) 18 sf b Dysfasi sfasi 4 b Yrsel 4 b Svaghet höger sida 3 Neurologiskt bortfall b Svaghet vänster sida 2 b Inga symtom b Symtomfri 2 b Synkope 1 Tumörlokalisation, antal patienter TABELL 3. Neurologiskt bortfall, antal patienter. Efter operation Efter 3 månader 9 29 b Bortfall 31 11 Dysfasi 16 4 b Lindrig 2 b Frontalt vänster 16 b Måttlig 2 b Frontalt höger 10 b Grav b Frontotemporalt höger (insula) 5 Motorisk svaghet b Temporalt vänster 4 b Lindrig 5 b Frontotemporalt vänster (insula) 3 b Måttlig 2 b Parietalt vänster 2 b Grav – gisk operation. Relativa kontraindikationer för vakenkirurgi uppfattades vara bl a svår astma, KOL, panikångest, depression, övervikt och icke-svensktalande. Totalt 8 reoperationer genomfördes på 6 patienter på grund av tumörrecidiv eller planerad tvåstegsoperation. Totalt utfördes 48 vakna hjärntumöroperationer (Tabell 1).Alla patienter undersöktes preoperativt med – 15 7 »Hjärnkirurgi på vaken patient är en metod som möjliggör maximal resektion med samtidig kontroll av framför allt språk och kognitiva funktioner …« 1745 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE fMRI för språklateralisering, traktografi för identifiering av subkortikala motoriska och språkliga banor och i vissa fall MRS om tumördiagnosen var osäker. Vissa patienter genomgick nTMS för fastställande av kortikala motoriska och språkliga områden. »Sövd-vaken-sövd«-metoden. De första 13 patienter- na opererades med enbart lokalanestesi och intravenös sedering, men eftersom den långa vakenperioden i flera fall ledde till trötthet och smärtgenombrott genomförs numera ingreppen enligt sövd-vaken-sövd-metoden. Patienten är då sövd i början av operationen. Andning och luftväg kontrolleras med larynxmask. Patienten väcks när skallbenet avlägsnats. Sederingen under den vakna perioden baseras på dexomedetomidin, en specifik alfa-2-agonist som ger god anxiolys samtidigt som patienten är kontaktbar utan andningsdeprimerande effekt [21, 22]. När tumörresektionen genomförts sövs patienten åter inför den avslutande delen av operationen. Fördelen med denna metod är att patienten är vaken och alert under själva tumörresektionen. Eftersom opioidanalgetika endast kan användas i begränsad omfattning, anläggs standardiserad lednings- och lokalanestesi. Kontroll av funktioner. Kartläggning av kortikala funk- tioner görs när patienten är vaken. Med direkt kortikal elektrisk stimulering och sensorisk reaktionspotential (sensory evoked potentials; SEP) detekteras primära motorkortex, sensoriska kortex och centralfåran. Kortikala språkområden lokaliseras med direkt kortikal elektrisk stimulering med stimuleringspenna under tiden som patienten får benämna bilder. Avbruten talfunktion indikerar viktiga språkområden. Under resektionen monitoreras motoriken via direkt elektrisk kortikal stimulering genom kvarliggande elektrod över motorkortex och registrering av EMG från muskler. Detta kombineras regelbundet med klinisk kontroll av muskelfunktionen. Monitorering av språkfunktion sker genom samtal med patienten, bildbenämning, läsning och räkning. EEG-monitorering sker med kvarliggande elektrod mot kortex för att upptäcka anfallsaktivitet, framför allt vid kortikal elektrisk stimulering. Subkortikal elektrisk stimulering och registrering av EMG utförs för bedömning av avståndet till subkortikala bansystem. Hjärnincisionen anpassas till den funktionella kartläggningen. Patienten är vaken under hela resektionen. Den motoriska och verbala testningen sker enligt ett standardiserat protokoll. Vid tecken till motorisk svaghet och/eller dysfasi avbryts resektionen i ca 15 minuter. Om bortfallen då går i regress fortsätter kirurgin. Vid kvarstående bortfall sövs patienten, och operationen avslutas. Postoperativ MRT-kontroll görs inom 72 timmar om cytologisk granskning indikerat högmalign tumör. För övriga patienter utförs MRT efter 2–3 månader. Huvudansvarig kirurg (Sverre Boström) deltog vid alla operationer. RESULTAT Tumörkarakteristika, PAD, neurologiska symtom och radikalitet redovisas i detalj i Tabell 2 och 3. 1746 Läkartidningen #41 2016 »Våra resultat visar att vakenkirurgi är en säker och betydelsefull operationsmetod som tolereras väl av patienterna …« Operationsresultat. Vid 3-månaderskontroll hade 4 pa- tienter kvarstående dysfasi, något som samtliga haft även preoperativt. Hos 2 av dessa patienter gick dysfasin sedermera helt i regress. 7 patienter hade kvarstående motorisk svaghet, vilket 5 haft före operationen. Paresen var lindrig hos 5 och måttlig hos 2. Ingen patient hade grav pares eller nytillkommen dysfasi 3 månader efter primäroperationen. I augusti 2014 hade 6 opererade patienter avlidit. Av dessa hade 4 glioblastom, en oligodendrogliom grad 2, som vid reoperation 6 månader senare hade omvandlats till grad 3, och en oligoastrocytom grad 2. Denna patient var 68 år vid vakenoperationen och avled 7 månader senare på grund av lungemboli. Peroperativ makroskopisk radikalitet bedömdes ha uppnåtts hos 22 patienter och partiell resektion hos 18. Dessa 18 utvecklade någon form av bortfallssymtom under operationen, varför resektionen avbröts. MR-kontroll 3 månader postoperativt visade komplett resektion hos 18 och tumörrest hos 22 patienter (Figur 2–4 samt Tabell 1 och 2). Hos 4 av patienterna med tumörrest på MRT (bedömda som radikalt opererade av operatör) var tumörresten liten. PAD visade i alla dessa fall grad 2-tumör, varför någon omedelbar reoperation inte bedömdes vara indicerad. Hos övriga icke-radikalt opererade patienter hade huvuddelen av tumören i de flesta fall avlägsnats och endast mindre rester kvarstod. Alla patienter kontrollerades postoperativt med MR var 6:e månad för att påvisa eventuellt tumörrecidiv eller malign omvandling. Vakenkirurgi. Av totalt 48 genomförda operationer genomfördes 21 helt vaket och 27 med narkos enligt sövd-vaken-sövd-metoden. Sammanlagt 5 patienter drabbades av lambåinfektion med borttagande av benlock, antibiotikabehandling och kranioplastik. Vid 5 operationer fick patienten oplanerat sövas: 2 på grund av motorisk oro, 1 på grund av kramper, 1 på grund av hjärnsvullnad och 1 patient på grund av svår smärta i samband med dissektion av fissura Sylvii och arteria cerebri media. Totalt 39 patienter kunde tänka sig att opereras vaket igen vid tumörrecidiv; 1 patient som hade blivit konverterad till sövning på grund av oro önskade inte genomgå någon ny vakenkirurgisk operation. DISKUSSION Våra resultat visar att vakenkirurgi är en säker och betydelsefull operationsmetod som tolereras väl av patienterna, vilket ansluter till internationella erfarenheter [23]. Tumörerna var huvudsakligen belägna i vänster hemisfär i nära anslutning till kortikala språk- och motorområden. Internationellt utförs ofta vakenkirurgi vid operation av språknära tumörer, medan motornära tumörer resekeras under sövning med monitorering och neuronavigering [18]. Vi anser emellertid att även dessa patienter bör opereras vaket, eftersom tekniska hjälpmedel enligt vår erfarenhet inte alltid är exakta, bl a beroende på hjärnförskjutning (brain shift) och mätproblem. Regelbunden testning av patientens motoriska funktion i vaket tillstånd bidrar till ökad säkerhet och färre postoperativa pareser än om patienten opereras sövd [24]. Ställer högre krav på snabb handläggning MR-verifierad radikalitet uppnåddes hos 18 patienter trots den känsliga lokalisationen. Hos 18 av de 22 patienterna med subtotal resektion hade operationen medvetet avbrutits på grund av varierande grad av neurologiska bortfallssymtom. Bevarad funktion prioriterades framför komplett tumörresektion. I samtliga fall kunde majoriteten av tumören avlägsnas. Resultaten är jämförbara med andra publicerade serier [5]. Av de 7 patienter som histologiskt hade högmalign tumör utvecklade 2 övergående motoriska bortfallssymtom. Vi uppfattar att vakenkirurgi av patienter med högmaligna gliom är genomförbar men ställer högre krav på snabb handläggning [20]. Vedertagen uppfattning om hjärnan har reviderats Låggradiga gliom ger sällan upphov till neurologiska bortfallssymtom trots omfattande storlek, närhet till känsliga kortikala strukturer och tillväxt längs subkortikala bansystem [25]. Den i regel långsamma tumörtillväxten aktiverar hjärnans plasticitet och leder ofta till omstrukturering av många av hjärnans funktionella områden [26, 27]. Denna nyvunna kunskap har lett till att den tidigare vedertagna anatomiska uppfattningen om hjärnan som ett statiskt organ har reviderats. Många av hjärnans funktionella delar, i synnerhet talfunktionen, utgörs av en mosaik av spridda kortikala områden sammanbundna via ett intrikat subkortikalt nätverk [28]. God kännedom om detta nätverk är nödvändig vid REFERENSER 2. Sanai N, Chang S, Berger M. Low-grade gliomas. A review. J Neurosurg. 2011;115:948-65. 3. Piepmeier JM. Current concepts in the evaluation and management of WHO grade II gliomas. J Neurooncol. 2009;92:253-9. 4. V Veeravagu A, Bowen J, Ludwig C, et al. Biopsy versus resection for the management of low grade gliomas. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(4):CD009319. 5. Smith JS, Chang EF, Lamborn KR, et al. Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade hemispheric gliomas. J Clin Oncol. 2008;26:1338-45. 6. McGirt MJ, Chaichana KL, Attenello FJ, et al. Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating low-grade gliomas. Neurosurgery. 2008;63:700-8. 7. Jakola AS, Myrmel KS, Kloster R, et al. Comparison of a strategy favoring early surgical resection vs a strategy favoring watchful waiting in low-grade gliomas. JAMA. 2012;308(18):1881-8. 8. Ius T, Isola M, Budai R, et al. Low-grade glioma surgery in eloquent areas: volumetric analysis of extent of resection and its impact on overall survival. A single-institution experience in 190 patients: clinical article. J Neurosurg. kirurgi av låggradiga gliom. Operation av sövda patienter med navigering baserad på data från MRT, fMRI och traktografi är tidvis oprecis och förenad med lägre resektionsgrad och fler neurologiska bortfallsymtom [29]. Vid vakenkirurgi med intraoperativ monitorering blir patienten sin egen referens. Studier har visat att detta ökar resektionsgraden, reducerar neurologiska symtom och förlänger överlevnaden [30]. Hjärnans inneboende plasticitet kan även ha betydelse för planering av eventuella reoperationer. Angränsande funktionella områden vid primäroperationen kan via rehabilitering sannolikt omorganiseras, vilket ger utrymme för ytterligare kirurgisk resektion [31]. Intraoperativ MRT skulle i framtiden kunna vara ett viktigt hjälpmedel, framför allt i de fall där man uppfattar makroskopisk radikalitet utan neurologiska symtom [32]. Vårt team har nu kompletterats med en psykolog för språklig och mer komplex kognitiv testning före, under och efter operationen. Konservativ inställning inte längre rimlig Övertygande litteraturdata indikerar att den tidigare konservativa inställningen till dessa tumörformer inte längre är rimlig. Patienter som insjuknar med låggradiga gliom är oftast unga, neurologiskt intakta och har lång förväntad överlevnad. Våra resultat visar att kontrollerade resektioner med bevarad neurologisk funktion nu är fullt möjliga och bör rekommenderas. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4FI 2012;117:1039-52. 9. Smith JS, Chang EF, Lamborn KR, et al. Role of extent of resection in the long-term outcome hemispheric gliomas. J Clin Oncol. 2008;26:133845. 10. Sanai N, Berger MS. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome. Neurosurgery. 2008;62:753-64; discussion 764-6. 11. Duffau H, Lopes M, Arthuis F, et al. Contribution of intraoperative electrical stimulation in surgery of low grade gliomas: a comparative study between two series without (1985-96) and with (1996-2003) functional mapping from the same institution. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:845-51. Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 12. Chaichana KL, McGirt MJ, Laterra J. Recurrence and malignant degeneration after resection of adult hemispheric low-grade gliomas. J Neurosurg. 2010;112:10-7. 19. Duffau H, Gatignol P, Mandonnet E, et al. Intraoperative subcortical stimulation mapping of language pathways in a consecutive series of 115 patients with grade II glioma in the left dominant hemisphere. J Neurosurg. 2008;109:46171. 20. Hervey-Jumper SL, Li J, Lau D, et al. Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical nuances over a 27-year period. J Neurosurg. 2015;123:325-39. 25. Mandonnet E, Capelle L, Duffau H. Extension of paralimbic low grade gliomas: toward an anatomical classification based on white matter invasion patterns. J Neurooncol. 2006;78:17985. 26. Duffau H. Brain plasticity: from pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. J Clin Neurosci. 2006;13(9):885-97. 27. Desmurget M, Bonnetblanc F, Duffau H. Contrasting acute and slow growing lesions: a new door to brain plasticity. Brain. 2007;130:898-914. 28. De Benedictis A, Duffau H. Brain hodotopy: from esoteric concept to practical surgical applications. Neurosurgery. 2011;68(6):1709-23. 29. De Witt Hamper PC, Robles SG, Zwinderman A, et al. Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2012;30:2559-65. 30. Chang EF, EF Clark A, Smith JS, et al. Functional mapping-guided resection of low grade gliomas in eloquent areas of the brain: improvement of long term survival. J Neurosurg. 2011;114:56673. 31. Duffau H. The challenge to remove diffuse low grade gliomas while preserving brain functions. Acta Neurochir. 2012;154:569-74. 1747 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING Kirurgi vid respiratoriska papillom kräver god ventilation PERSONALEN MÅSTE SKYDDAS MOT HPV-SMITTA – HÖGFREKVENT JETVENTILATIONSTEKNIK KAN GE BÄTTRE OPERATIONSRESULTAT Roland Rydell, docent, överläkare, foniatri/laryngologi, Skånes universitetssjukvård; enheten för öron-, näs och halssjukdomar, institutionen för klinisk vetenskap, Lunds universitet, Lund Katarina Olofsson, docent, överläkare, foniatri/öron-, näsoch halskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 1748 Läkartidningen #41 2016 3 2 1 20 15 4 20 1 20 12 0 20 1 8 20 0 20 0 6 0 4 Fallet rör en i övrigt tidigare frisk man, icke-rökare med arbete som chaufför. Vid 6 månaders ålder, i slutet av 1950-talet, diagnostiserades han med recidiverande respiratoriska papillom. Först då han var i sen medelålder subtypades dessa som humant papillomvirus (HPV) genotyp 11 genom modifierad PCR och Luminex-analys med prober för bl a HPV 16, 18, 31, 33 samt 6 och 11. Det kliniska förloppet var lågaktivt med ett 10-tal kirurgiska interventioner (kalla instrument) upp till vuxen ålder. Patienten har sövts 133 gånger, varav de senaste 28 gångerna med högfrekvent jetventilationsteknik. Papillomvegetationer i larynx fanns transglottalt med övervikt på glottis bilateralt, inkluderat främre och bakre kommissuren. Papillomen fanns också i subglottiska rummet men respekterade krikoidplattans övre kant. Supraglottiska papillom växte upp mot epiglottisbasen bilateralt. Patienten har behövt behandling med intervall om 4 till 6 månader (Figur 1). På grund av obesitas och trång intubationsväg har han varit tekniskt svår att ventilera. Han erbjöds därför, utan evidensbaserat stöd, försök med terapeutisk HPV-vaccination (Gardasil). Vaccinationen omfattade tre doser och avslutades i februari 2013 (Figur 1). Den senaste kirurgiska behandlingen gavs i september 2013, och han betraktades då vara i tillfällig remission. I december 2014 diagnostiserades han med akut njursvikt, sekundär till nyupptäckt insulinkrävande diabetes. Under vårdtiden utfördes lungröntgen, vilken visade en förtätning på vänster lunga. Förtätningen kvarstod vid kontrollröntgen efter 4 veckor, och en datortomografiledd finnålsbiopsi visade prolifererande skivepitel. Patienten hade vid tidpunkten inga symtom från lungorna, och undersökning med spirometri och arbets-EKG visade normala fynd. I mars 2015 utfördes en vänstersidig lobektomi, där Medelvärde 2,2 operationer/år Antal operationer/år 20 0 Fallbeskrivning FIGUR 1. Kirurgisk behandling 20 02 urgiska omhändertagandet av patienter med recidiverande respiratoriska papillom kan optimeras. Öppen ventilationsteknik och koldioxidlaser skapar förutsättning för god tillgänglighet och radikal kirurgi i luftstrupen men ger samtidigt spridning i såväl luftväg som omkringliggande luftrum. Vår avsikt är att belysa behovet av att skydda personal på operationssal från viral droppsmitta genom anpassade munskydd, lokalt utsug och hög luftväxling i operationssal. 0 Ola Forslund, docent, medicinsk mikrobiologi, Skånes universitetssjukvård; enheten för medicinsk mikrobiologi, institutionen för laboratoriemedicin, Lunds universitet, Malmö Vi vill med denna fallbeskrivning diskutera hur det kir- 20 0 Anna Holm, ST-läkare, öron-, näsoch halskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå; enheten för öron-, näs- och halssjukdomar, institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet b anna.holm@umu.se Komplett HPV-vaccinerad (Gardasil) h Patient med HPV 11-positiva respiratoriska papillom och vänstersidig lungcancer. fryssnitt verifierade högt differentierad skivepitelcancer. Vid efterföljande genotypning av det paraffininbäddade preparatet konstaterades tumören vara po- HUVUDBUDSKAP b Här beskrivs en icke-rökande patient med recidiverande respiratoriska papillom, genotypade som humant papillomvirus typ 11 (HPV 11). b Patienten har behandlats med koldioxidlaser 133 gånger; de senaste 28 gångerna ventilerades han med högfrekvent jetventilationsteknik. b Efter HPV-vaccination med Gardasil och operation i september 2013 bedömdes patienten vara i remission, men i mars 2015 ställdes diagnosen HPV 11-positiv lungcancer. b Patienter med recidiverande respiratoriska papillom bör ventileras med högfrekvent jetventilationsteknik för att ge bästa förutsättningar för kirurgisk radikalitet och bevarad funktionalitet. b Operationspersonal bör skyddas mot droppburen respiratorisk HPV-smitta genom munskydd, optimerat lokalt utsug och hög luftväxling på operationssal. sitiv för HPV 11. Patienten har sedan dess avslutat cytostatikabehandling och är i nuläget tumörfri. Humant papillomvirus och tumörutveckling HPV har ett cirkulärt DNA. Höljeproteinet L1 kan självt bilda viruslika partiklar, och dessa används som vaccin mot HPV 16, 18, 6 och 11 (Gardasil). HPV 6 och 11 betraktas som lågriskvirus, medan HPV 16, 18, 31 och 33 anses förknippade med högre risk att utveckla cancer i vävnaden [1]. Rökning utgör den i särklass största riskfaktorn för lungcancer [2]. Sedan slutet av 1970-talet har HPV associerats med insjuknande i lungcancer [3]. HPV-relaterad lungcancer är vanligare i Asien än i Europa och USA, i vissa områden anges 22 procent av tumörerna vara positiva för HPV [4]. HPV 11 har beskrivits i lungcancer hos patienter med recidiverande respiratoriska papillom i ett flertal rapporter [5-8]. Recidiverande respiratoriska papillom som genotypas positiva för HPV 11 representerar en mer aggressiv sjukdom [9] eftersom de visar ett mera utbrett växtsätt, vilket leder till att patienter behöver opereras oftare. Recidiverande respiratoriska papillom Recidiverande respiratoriska papillom orsakas vanligen av HPV typ 6 och 11. Incidensen är låg: 0,17/100 000 hos barn upp till 18 år och 0,54/100 000 hos vuxna [10]. Tidig debut anses vara förknippad med ett mer aggressivt sjukdomsförlopp [9]. Recidiverande respiratoriska papillom har låg mortalitet men hög morbiditet genom påverkan på röst, andning och social funktionsnivå [11]. Patienter måste genomgå livslång återkommande kirurgisk behandling i narkos, där intervallen vanligen varierar mellan 1 och 4 interventioner per år. De kirurgiska metoderna är symtomlindrande; kurativ behandling saknas. Det finns i dag inga nationella eller internationella accepterade riktlinjer för val av kirurgisk metod eller ventilationsteknik vid recidiverande respiratoriska papillom. Vanligen används koldioxidlaser och kalla instrument samt koblationstekniker för att kirurgiskt reducera papillomvegetationer i struphuvudet. Tilläggsbehandling till kirurgi används då kirurgi sviktar, t ex indol-3-karbinol, cidofovir eller bevacizumab [12]. Gardasil är ett vaccin mot HPV 6, 11, 16 och 18, vilket i Sverige erbjuds profylaktiskt till flickor vid 9 till 13 års ålder. Små studier har indikerat att vaccinet kan fungera även terapeutiskt som tillägg till kirurgi vid recidiverande respiratoriska papillom [13]. Högfrekvent jetventilation För att optimera möjligheten till radikalitet vid kirurgisk behandling av recidiverande respiratoriska papillom måste hela luftvägen vara tillgänglig och inte blockeras av en intubationstub. Högfrekvent jetventilation kan tillämpas på olika sätt. Genom en ventil tillförs patienten små gasportioner via en smal kateter som förs ned nedanför stämbanden. Gasen lämnar katetern som pulsade högfrekventa jetstrålar. Fördelen är att patienten ventileras nedom sina respiratoriska papillom. Nackdelen är att katetern tar utrymme, vilket begränsar anestesiologens monitoreringsmöjligheter. För att ytterligare förbättra insyn i luftvägen kan en speciell typ av högfrekvent jetventilationsteknik (superimposed high-frequency jet ventilation technique) användas, där patienten ventileras utan tub eller kateter genom ett specialanpassat jetlaryngoskop. Förutom god tillgänglighet till luftvägen kan patienten ventileras med upp till 100 procent syrgas under behandling med koldioxidlaser. Om brännbart material finns i luftvägen, t ex intubationstub eller kateter, får patienten inte ventileras med mer än 40 procent syrgas. Vidare kan anestesiologen påverka och monitorera koldioxideliminering och diffusionseffekt. Gasportionerna kan ges med en tidalvolym på 1–3 ml/kg och vid mycket varierande andningsfrekvenser i kombination med olika gasströmmar, vilket säkrar ventilation hos patienter med samsjuklighet och funktionellt ökad risk [14]. Partikelspridning under kirurgi Kirurgisk rök kan vara farlig för operationspersonal genom att såväl toxiska gaser som mikroorganismer kan överföras [15]. Koldioxidlaser skapar större partiklar än vad t ex diatermi gör, och därmed finns förutsättning för högre partikeltäthet med viabelt HPVDNA vid användning av koldioxidlaser [16]. Det är visat att HPV [17], poliovirus [18] och hiv [19] kan överleva även vid behandling med koldioxidlaser. Det är känt att kirurger som behandlar med koldioxidlaser löper ökad risk att smittas av HPV, även utan arbete i en luftström riktad från patientens luftväg mot operatören, t ex vid gynekologisk HPV-kirurgi [20]. Diskussion Recidiverande respiratoriska papillom har stor påverkan på patientens röst och sociala livskvalitet [11], och majoriteten är positiva för HPV 6 och 11 [21]. Vår patient var positiv för genotyp HPV 11 i larynx och i skivepitelcancer i vänster lunga. Det har spekulerats kring ventilationsbetingad implantationsmetastasering av recidiverande respiratoriska papillom till distal luftväg, även om lungcancer kan vara HPV-positiv utan kända recidiverande respiratoriska papillom [22]. HPV 11 antas vara mer aggressiv i luftväg än HPV 6 [9]. Hos patienter med recidiverande respiratoriska papillom i Sverige är andelen HPV 11 avsevärt mindre än HPV 6, ca 15 procent respektive ca 80 procent [23]. Det mer aggressiva förloppet vid HPV 11-positiva recidiverande respiratoriska papillom manar till ett mer organiserat omhändertagande än vid HPV 6-infektion. Hur uppföljning av dessa patienter ska ske behöver vetenskapligt bekräftas, och med tanke på tillståndets ovanlighet behövs sannolikt randomiserade multicenterstudier. Om behandlingsfrekvens liksom utbredning av recidiverande respiratoriska papillom i luftvägen ökar, betingar det enligt vår uppfattning kontrolldiagnostiska biopsier, förnyad HPV-typning och diagnostisk trakeobronkoskopi samt i vissa fall radiologisk kontroll (datortomografiundersökning av hals/torax). För patienter med aggressivt sjukdomsförlopp vid recidiverande respiratoriska papillom krävs vanligen kirurgi med dels fler operationer per observerad tid, dels längre operationstid. För att uppnå så hög radikalitet vid kirurgi (och därmed röstfunktionalitet) och anestesiologisk säkerhet som 1749 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING möjligt bör patienterna ventileras under kirurgi med en speciell typ av högfrekvent jetventilationsteknik [14]. Risken för implantationsmetastaser av HPV 11-positiva recidiverande respiratoriska papillom ner i lunga bör beaktas. Vi vet i dag inte om vår patient fick sin lungcancer av sina behandlade respiratoriska papillom. Vid koldioxidlaserkirurgi frigörs en bit av respiratorisk slemhinna med viabelt HPV, varmed förutsättning för droppsmitta skapas [15, 17]. Det kan inte uteslutas att droppsmitta med högfrekvent jetventilationsteknik kan förekomma såväl ner i patientens luftvägar som upp i operationsrummets luftrum. Slutsatser Baserat på kunskap om vikten av radikalitet vid kirurgi och säker ventilation under ingreppen samt oklar- REFERENSER 1. Young Y D, Xiao CC, Murphy B, et al. Increase in head and neck cancer in younger patients due to human papillomavirus (HPV). Oral Oncol. 2015;51:727-30. 2. Sun S, Schiller JH, Gazdar AF. Lung cancer in never smokers – a different disease. Nat Rev Cancer. 2007;7:778-90. 4. Syrjänen K. Detection of human papillomavirus in lung cancer: systematic review and meta-analysis. Anticancer Res. 2012;32:3235-50. 5. Reidy PM, Dedo HH, Rabah R, et al. Integration of human papillomavirus type 11 in recurrent respiratory papilloma-associated cancer. Laryngoscope. 2004;114:1906-9. 6. Lele SM, Pou AM, Ventura K, et al. Molecular events in the progression of recurrent respiratory papillomatosis to carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2002;126:1184-8. 9. Omland T, Akre H, Lie KA, et al. Risk factors for aggressive recurrent respiratory papillomatosis in adults and juveniles. PLoS One. 2014;9:e113584. 10. Omland T, Akre H, Vardal M, et al. Epidemiological aspects of recurrent respiratory papillomatosis: a population-based study. Laryngoscope. heter rörande risk för spridning av HPV i luftvägen förespråkar vi att patienter med recidiverande respiratoriska papillom oförändrat ventileras med högfrekvent jetventilationsteknik. Risk för smitta av operationspersonal finns, och personal bör skyddas mot droppsmitta genom anpassade munskydd, optimerat lokalt utsug och hög luftväxling i operationssal. Vi saknar i dag vetenskapligt stöd för att använda vaccination mot HPV i terapeutiskt syfte, eller som profylax i en population, men små studier har visat att detta i en framtid kan bli möjligt [13]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D3CP 2012;122:1595-9. 11. Loizou C, Laurell G, Lindquist D, et al. Voice and quality of life in patients with recurrent respiratory papillomatosis in a northern Sweden cohort. Acta Otolaryngol. 2014;134:401-6. 12. Chadha NK, James A. Adjuvant antiviral therapy for recurrent respiratory papillomatosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD005053. 13. Young Y DL, Moore MM, Halstead LA. The use of the quadrivalent human papillomavirus vaccine (gardasil) as adjuvant therapy in the treatment of recurrent respiratory papilloma. J Voice. 2015;29:223-9. 14. Helmstaedter V, V Tellkamp R, Majdani O, et al. High-frequency jet ventilation for endolaryngotracheal surgery – chart review and procedure analysis from the surgeon’s and the anaesthesiologist’s point of view. Clin Otolaryngol. 2015;40:341-8. 15. Okoshi K, Kobayashi K, Kinoshita K, et al. Health risks associated with exposure to surgical smoke for surgeons and operation room personnel. Surg Today. 2015;45:957-65. 16. Nezhat C, Winer WK, Nezhat F, et al. Smoke from laser surgery: is there a health hazard? Lasers Surg Med. 1987;7:376-82. 17. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser energy disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1271-4. 18. Taravella MJ, Weinberg A, May M, et al. Live virus survives excimer laser ablation. Ophthalmology. 1999;106:1498-9. 19. Baggish MS, Poiesz BJ, Joret D, et al. Presence of human immunodeficiency virus DNA in laser smoke. Lasers Surg Med. 1991;11:197-203. 20. Hallmo P P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Arch Otorhinolaryngol. 1991;248:425-7. 21. Loizou C, Laurell G, Arvidsson A, et al. Recurrent respiratory papillomatosis in northern Sweden: clinical characteristics and practical guidance. Acta Otolaryngol. 2015;135:1058-64. 22. Sagerup CM, Nymoen DA, Halvorsen AR, et al. Human papilloma virus detection and typing in 334 lung cancer patients. Acta Oncol. 2014;53:952-7. 23. Forslund O, Schwartz S, Olofsson K, et al. Viral load and mRNA expression of HPV type 6 among cases with recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope. 2016;126:122-7. Skriv under Nya rön! Har du blivit publicerad? Har du doktorerat? Skriv ett kort referat under Nya rön i Läkartidningen Kontakta anne.brynolf@lakartidningen.se 1750 Läkartidningen #41 2016 Inbjudan till fortbildningsdag Nu i org eb Göt Kardiologi i primärvården Biograf Bergakungen, Skånegatan 16, Göteborg, tisdagen den 29 november, 2016 Efter vinterns välbesökta evenemang i Stockholm är vi glada att kunna arrangera en repris i Göteborg. På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen. Seminariet vänder sig till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av ischemisk hjärtsjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt. Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling. Preliminärt program 29 november, 2016 08:00–08:30 Registrering och kaffe 08:30–10:15 Ischemisk hjärtsjukdom Överläkare Annica Ravn Fischer och överläkare Oskar Angerås, båda Sahlgrenska sjukhuset 10:15–10:30 Kaffe 10:30–12:15 Arytmier Överläkare Piotr Szamlewski och kardiolog Runa Sigurjónsdóttir, båda Sahlgrenska sjukhuset 12:15–13:00 Lunch 13:00–14:45 Klaffsjukdom Professor Elisabeth Ståhle, Akademiska sjukhuset och överläkare Magnus Settergren, Karolinska sjukhuset 14:45–15:15 Kaffe 15:15–17:00 Hjärtsvikt Professor Bert Andersson och överläkare Entela Bolano, båda Sahlgrenska sjukhuset Moderator Per Albertsson, verksamhetschef Sahlgrenska universitetssjukhuset. Programansvarig Professor Jan Östergren, med. huvudredaktör, Läkartidningen. Pris 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare ÖVERSIKT Hammarsjuka är ovanligt – eller bara ett ovanligt förbisett tillstånd EFFEKTIV BEHANDLING FINNS – SKÄRPT DIFFERENTIALDIAGNOSTIK ÄR MOTIVERAD Anders Seldén, docent, överläkare, Centrum för arbetsoch miljömedicin, Stockholms läns sjukvårdsområde b anders.selden@sll.se Fatin Hermiz, överläkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro Bengt Östlund, överläkare, ortopediska kliniken, Nyköpings lasarett Hypothenar hammer syndrome, på svenska »hammarsjuka«, är en fenomenologisk beteckning för cirkulationsrubbning i handen orsakad av trombos eller aneurysm i distala arteria ulnaris eller dess ytliga palmara gren [1-5], eventuellt med sekundära embolier. Beteckningen hammarsjuka syftar på predisponerande beteenden, där handens ulnara sida har använts som slagverktyg, som hammare, men tillståndet kan förekomma även hos personer som hållit ett föremål med ett hammargrepp eller på annat sätt via stumt våld, akut eller mer repetitivt, traumatiserat hypotenarregionen. Liknande cirkulationsproblem kan också förekomma distalt i arteria radialis med den analoga diagnosen tenar hammarsjuka [6]. Huvudsymtomen vid hammarsjuka är köldkänsliga fingrar med tendens till vasospasm vid köldexponering, »vita fingrar«, samt smärta och parestesier i fingrarna och den afficierade handen [3, 7]. Till skillnad från t ex vita fingrar orsakade av vibrerande handverktyg är hammarsjuka ett potentiellt behandlingsbart tillstånd, vilket kan motivera ett mer aktivt förhållningssätt vid utredning av sekundära Raynauds fenomen. Vi vill därför påminna om åkommans epidemiologi, klinik och behandling. Historik och epidemiologi Hammarsjuka har länge varit ett populärt ämne för fallrapporter. Det tidigast dokumenterade fallet brukar tillskrivas Guattani [8], som 1772 beskrev en hästskötare med ett stort aneurysm i höger hypotenarregion. Den möjliga genesen till fyndet diskuterades dock inte. Drygt 160 år senare rapporterade Middleton [9] ytterligare två egna och åtta historiska fall av yrkesbetingade aneurysm i handens artärer. Därefter finns en omfattande litteratur med mer än 900 fall fördelade på drygt 200 tidskriftsartiklar, varav hälften bara efter millennieskiftet. von Rosen [10] var först med att beskriva trombos i distala arteria ulnaris: En ung industriarbetare ådrog sig ett lokalt hematom och ansträngningsrelaterade smärtor i handen efter att ha tappat greppet om ett verktyg och slagit höger hands hypotenarregion mot en metallkant. Smärtorna försvann när trombosen avlägsnats kort tid efter skadetillfället. Trots det stora antalet fallrapporter är hammarsjukans epidemiologi dåligt känd. Flera författare ser hammarsjuka som en underdiagnostiserad åkomma [11-15], andra menar att den är ovanlig [16, 17]. I en studie av 127 fordonsreparatörer observerades 11 fall av 1752 Läkartidningen #41 2016 hammarsjuka bland de 79 individer som dagligen använde den ena eller bägge händerna som hammare i arbetet, dvs en prevalens på 14 procent baserat på klinisk undersökning och ultraljud [18]. Symtomen var främst köldkänsliga fingrar, som dock inte föranlett läkarbesök. Bland 330 japanska skogs- och gruvarbetare på Hokkaido observerades 24 fall av hammarsjuka (7 procent) [19], men i en stor grupp patienter som sökt sjukvård för perifera cirkulationsbesvär av Raynaud-typ uppgavs andelen fall utgöra knappt 2 procent [20]. Vid en populationsbaserad studie av 8 000 vuxna i Frankrike [21] fann man en prevalens av ockluderad ulnarartär (positivt Allens test, se nedan) på 9,6 procent bland män och 1,0 procent bland kvinnor. Den starkaste riskfaktorn var trauma mot handflatorna i arbetet. Bara 1 av 36 män med symtomgivande artärocklusion hade sökt läkare för cirkulationsbesvär i den engagerade handen, vilket illustrerar skillnaden mellan kliniska erfarenheter och epidemiologiska fynd vid detta tillstånd. Bland västsvenska bilmekaniker registrerades långsam kärlåterfyllnad på minst 6,5 sekunder vid Allens test i antingen arteria ulnaris eller radialis hos cirka hälften av arbetarna med köldutlösta vita fingrar, men fenomenet observerades även bland mekaniker utan detta tillstånd [22]. Tenar hammarsjuka, dvs trombos eller aneurysm i arteria radialis i handen, är mer ovanligt och bara ett 20-tal fall finns beskrivna [23, 24]. Ett av de tidigaste HUVUDBUDSKAP b Hammarsjuka (hypothenar hammer syndrome) är en lokal cirkulationsrubbning betingad av trombos eller aneurysm i arteria ulnaris i höjd med Guyons kanal orsakad av akuta eller kroniska trauman mot handloven. b Dominerande symtom är köldkänsliga fingrar med tendens till sekundära Raynauds fenomen, smärta och parestesier i fingrarna på aktuell hand. Symtomen kan kliniskt sällan skiljas från vibrationsutlösta besvär. b Ultraljud är till stor hjälp för diagnosen, men angiografi är motiverad före eventuell kirurgi. b Konservativ behandling med information om skademekanismen, tobaksstopp, trombolys vid akuta fall och kirurgi vid mer uttalade besvär är exempel på framgångsrika behandlingsmöjligheter. FIGUR 1. Anatomin kring os hamatum Os hamatum Arteria radialis Nervus ulnaris Ner Aponeurosis Arteria ulnaris djup gren ytlig gren h Skiss över vissa strukturer i handen med fokus på anatomin kring os hamatum och dess hakformade utskott. Reproducerad med tillstånd ur Pineda et al [2]. gällde en 41-årig läkare, som planterat ett stort antal blomlökar med ett mejselliknande verktyg [25]. Anatomi Vid utträdet ur Guyons kanal är arteria ulnaris ytliga gren under en kort sträcka, innan artären penetrerar palmaraponeurosen, särskilt exponerad för kompression mot hamatum-benets hakformade utskott (Figur 1; se även figur 1 ur Yuen et al [5]). Detta fungerar som ett städ vid stumt trauma (»hammare«). Sådan mekanisk påverkan kan medföra intima- och/eller mediaskador, vilka i sin tur kan orsaka stenosering, trombos eller aneurysm, eventuellt följt av perifera embolier. Aneurysmen har ofta ett karakteristiskt korkskruvsliknande utseende [26] och är inte sällan bilaterala. Detta har tolkats som ett uttryck för en predisponerande fibromuskulär dysplasi [27-29], men det är oklart om den i förekommande fall är lokal eller mer generell. Guyons kanal inrymmer även nervus ulnaris, vilken kan skadas av samma trauma som artären. Detta påverkar symtombilden, men eventuell nervskada inkluderas vanligen inte i begreppet hammarsjuka, som brukar begränsas till den vaskulära komponenten [1, 5, 15]. Symtom och diagnos Kardinalsymtom vid hammarsjuka är en köldkänsla i den afficierade handen eller bilateralt, ofta med Raynauds fenomen, vita fingrar, utan reaktiv hyperemi [2, 3, 5, 7]. Till skillnad från primär Raynauds sjukdom är cirkulationsbesvären vanligen lateraliserade ulnart och engagerar en eller flera av dig III–V [3, 5]. Eftersom tillståndet oftast uppträder hos handens arbetare [4], vilka inte så sällan använder vibrerande handverktyg, uppfattas sekundära Raynauds feno- Figur 2. En 58-årig betongarbetare hade tilltagande köldutlösta sekundära Raynauds fenomen (vita fingrar) i de två distala falangerna dig II–IV bilateralt. Han hade ofta använt höger hand som klubba – slagit handloven mot föremål både i arbetet och på fritiden. Allens test var positivt för höger arteria ulnaris, negativt på vänster sida. Ultraljud visade inget flöde distalt i arteria ulnaris (gula pilen), dvs ocklusion i handledsnivå. Arteria radialis var utan anmärkning ipsilateralt, liksom de bägge artärerna i vänster hand. (Instrument: LOGIC E9, GE Healthcare, Little Chalfont, Storbritannien; ultraljudsgivare ML6-15 MHz). men vanligen som uttryck för traditionell vibrationsskada [10]. Andra vanliga symtom är värk eller smärtor i de ulnara fingrarna, symtom som kan vara ischemiskt eller neurogent betingade [2, 3, 5, 30]. Dessa symtom kan också ha mer proximal utbredning uppåt underarmen. Misstanke om hammarsjuka väcks av anamnes på trauma mot handens ulnara delar, antingen akut och olycksfallsliknande eller från ett mer vanemässigt bruk av handen som slagverktyg eller från t ex vibrerande handverktyg [1, 4]. Idrottsutövning som racket- eller kampsport, flera bollsporter, mountainbike, breakdance, skateboard m m är andra möjliga orsaker [4, 31-33]. Könsfördelningen bland patienterna är utpräglat skev – åkomman drabbar nästan uteslutande män [2, 7, 27, 34, 35]. Allens test [36] har under lång tid varit rutinmetod för klinisk undersökning av den arteriella blodcirkulationen i handen [37]. Testets ursprungliga utförande har övergivits; numera komprimerar undersökaren med sina fingrar samtidigt arteria radialis och ulnaris på en handled i taget, varpå patienten knyter handen hårt ett par gånger och sedan låter fingrarna vila avslappnade mot (det fasta) underlaget. Undersökaren släpper därefter kompressionen på en artär i taget, och tiden för återfyllnad av blod i handen noteras (se video, Puttarajappa och Rajan [38]). Undersökningsmetoden störs av fel i själva utförandet och bristande standardisering, men en tidsgräns på 5–6 sekunder för återgång till normal cirkulation har föreslagits [21, 39]. Inom toraxkirurgin har Allens test använts sedan länge, vilket motiverat ett behov av att validera undersökningsmetoden: Med 6 sekunders observationstid har man funnit en sensitivitet på 54–73 procent, 1753 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT medan specificiteten varit bättre, 92–97 procent [40, 41]. Samtidigt finns det problem med reproducerbarheten mellan undersökare [42], varför även mer objektiva metoder för verifikation av handens blodcirkulation krävs. Ultraljudet har inneburit en revolution för den icke-invasiva kärldiagnostiken. Artärduplex är ett utmärkt redskap vid bedömning av subkliniska och kliniska kärlförändringar. Undersökningar av arteriella sjukdomstillstånd i de övre extremiteterna är dock fortfarande en utmaning, eftersom dessa utgör endast ca 5 procent av fallen [43], men utvecklingen av högfrekventa ultraljudsgivare har gjort det möjligt att undersöka även mer perifera kärl, t ex i händerna. Visualiseringen av artärväggen kan där vara begränsad, men flödeshastighet och funktionella egenskaper hos kärlen kan ändå bedömas. Gråskale-, färg- och spektraldoppler har visat sig vara av stort värde vid utredning av patienter med misstänkt hammarsjuka [44, 45] liksom vid uppföljning [7, 34, 46]. Figur 2 ger ett exempel på de två först nämnda teknikerna. Etablerad standardmetod för att fastställa art, grad och lokalisation av cirkulationsstörningar i armens och handens artärer är fortfarande retrograd angiografi, eventuellt med stellatumblockad för att utesluta undersökningsbetingad vasospasm [4, 5, 7]. Metoden är dock invasiv, förenad med vissa risker för patienten, tidskrävande och kostsam. DT-angiografi anses numera vara överlägsen, men även MR-angiografi kan övervägas [5, 7, 47-49]. FIGUR 3. Misstänkt hammarsjuka Köldkänsla Vita fingrar Domningar/ värk ulnart Yrkesanamnes Trauma mot ulnarsidan av handen? Allens test Negativt Positivt Artärduplex Negativt Konservativ behandling Lång anamnes Ej uttalade symtom Positivt Akut debut? Alarmerande symtom? Remiss handkirurg h Flödesschema för handläggning av misstänkt hammarsjuka. Differentialdiagnostik Primär Raynauds sjukdom och andra orsaker till sekundära Raynauds fenomen, t ex vaskuliter, kollagenoser och vibrationsbetingade vita fingrar, är uppenbara differentialdiagnoser, men även blodsjukdomar som polycytemi och kryoglobulinemi, iatrogena skador, embolier från t ex toraxapertursyndrom eller mer centralt belägna embolikällor samt neurologiska tillstånd som karpaltunnelsyndrom bör finnas i åtanke [5, 50]. För arbetsmedicinskt verksamma läkare kan det finnas särskild anledning till observans vid hälsoundersökningar och kliniska utredningar av vibrationsexponerade patienter [5, 50]. Även inom idrottsmedicinen anses hammarsjuka vara ett återkommande fenomen [51]. Behandling och prognos Många behandlingsmetoder har föreslagits, men patientmaterialen har varit små och systematiska terapistudier saknas. Den enskilde terapeutens bakgrund, intresseinriktning och erfarenhet har haft stor betydelse för behandlingsstrategin. Möjligen kan man hävda att resultatet oavsett behandling till slut blir bra ändå [3]. Patienter med kort sjukhistoria (dagar till månader) och dramatiska symtom bör övervägas för selektiv trombolys med plasminogenaktivator [52, 53] eller kirurgi [30, 49]. Tillstånd som kan antas ha förelegat under lång tid (år) och som saknar tecken till fingerischemi i »vila« eller ischemisk värk vid arbete bör i första hand behandlas konservativt. Därmed avses främst information om tillståndets uppkomstmekanismer och rekommendation om tobaksstopp. Vasodi1754 Läkartidningen #41 2016 laterande medel, t ex kalciumkanalhämmare typ nifedipin, kan kortvarigt prövas [7], men även ett bredare utbud av vasoaktiva farmaka har använts [49]. Kirurgisk lokalbehandling omfattar resektion av det skadade kärlavsnittet, ända-till-ända-anastomos eller rekonstruktion med artär- eller vengraft [30, 5457], men även ligering av ulnarartären har använts [49]. Syftet med kirurgi är att förhindra embolisering till digitalartärerna, upphäva den reflexutlösta vasospasmen och i bästa fall återställa cirkulationen i fingrarna. Bland 21 opererade händer var 84 procent av (ven)graften öppna efter 2 år [27]; i ett annat material på 13 opererade händer var 10 öppna efter minst 2 år [30]. Även med ockluderade anastomoser bestod symtomlindringen. En liknande diskrepans mellan patienternas uppfattning om det postoperativa resultatet och flödesfynd vid ultraljudsundersökning noterades även i en uppföljning av 28 patienter efter i medeltal 3,5 år [34]. Recidiv förekommer således, och långtidsuppföljning med bl a ultraljudsundersökning rekommenderas [7]. Figur 3 visar ett flödesschema för utredning och behandling vid misstanke om hammarsjuka. Ovanligt – eller bara ovanligt förbisett Det finns en osäkerhet om förekomsten av hammarsjuka i den allmänna befolkningen men också inom olika yrken och idrotter med »aktiva händer«. Man kan därför inte hävda att hammarsjuka är vare sig vanligt eller ovanligt, eftersom det helt enkelt råder brist på undersökningar. Skillnaderna i förekom- mande prevalensuppgifter [18-20] illustrerar svårigheterna att utifrån vårddata dra slutsatser om den sanna förekomsten av sjukdomstillstånd och skador med begränsad inverkan på hälsan hos individer i arbetsför ålder [21, 22]. Det stora antalet fallrapporter av problematiken, vanligen med bara enstaka eller ett fåtal fall, kan tolkas både som ett uttryck för åkommans relativa ovan- »Vid hammarsjuka finns således möjlighet till besvärfrihet – antingen med fibrinolytisk behandling, särskilt i tidigt skede, eller med kirurgi.« lighet och tvärtom; skillnaden däremellan kanske bäst förstås som ett uttryck för bristande insikter och diagnostisk skärpa (»som man ropar får man svar«). I diskussionen om hammarsjuka har det påpekats att slag med handloven eller handflatan sannolikt är ett mycket vanligt fenomen både i arbete och på fritid, men antalet vårdsökande personer efter sådana aktiviteter är lågt. Detta har stimulerat hypoteser om att det kanske förutom ett trauma, akut eller repetitivt, krävs individuella faktorer, t ex fibromuskulär dysplasi i kärlväggen, för att problem av denna typ ska uppstå [27, 58]. Andra individuella faktorer kan ha att göra med anatomiska förhållanden för handens artärer, där vissa varianter kan göra bäraren särskilt traumakänslig [59, 60]. Bland personer som utvecklat sekundära Raynauds fenomen, köldutlösta vita fingrar, efter att yrkesmässigt eller på fritiden ha exponerats för vibrerande handverktyg, döljer sig sannolikt ett antal fall av hammarsjuka [22, 50], vilka kan vara betingade både REFERENSER 1. Conn J Jr, Bergan JJ, Bell JL. Hypothenar hammer syndrome: Posttraumatic digital ischemia. Surgery. 1970;68:1122-8. 5. Yuen Y JC, Wright E, Johnson LA, et al. Hypothenar hammer syndrome. An update with algorithms for diagnosis and treatment. Ann Plast Surg. 2011;67:42938. 6. Neill-Cage DJ, Rechnic M, Braun RM. Bilateral thenar hammer syndrome as a result of cumulative trauma: a case report. J Hand Surg Am. 1997;22:1081-3. 7. Marie I, Hervé F, Primard E, et al. Long-term follow-up of hypothenar hammer syndrome. A series of 47 patients. Medicine (Baltimore). 2007;86:334-43. 8. Guattani C. De externis aneurysmatibus manu chirurgica methodice pertractandis (1772). On aneurisms of the hands and feet. I: Erichsen JE, editor. Observations on aneurism. London: The Sydenham Society; 1844. p. 316-8. 10. von Rosen S. Ein Fall von Thrombose in der Arteria ulnaris nach Einwirkung von stumpfer Gewalt. Acta Chir Scand. 1934;73:500-6. 15. Schröttle A, Czihal M, Lottspeich C, et al. Hypothenar hammer syndrome. Vasa. 2015;44:179-85. 21. Carpentier PH, Biro C, Jiguet M, et al. Prevalence, risk factors, and clinical correlates of ulnar artery occlusion in the general population. J Vasc Surg. 2009;50:13339. 22. Barregard L, L,Ehrenström L, Marcus K. Hand-arm vibration syndrome in Swedish car mechanics. Occup Environ Med. 2003;60:287-94. 26. Hammond DC, Matloub HS, Yousif NJ, et al. The corkscrew sign in hypothenar hammer syndrome. J Hand Surg Br. 1993;18:767-9. 30. Chloros GD, Lucas RM, Li Z, et al. Post-traumatic ulnar artery thrombosis: outcome of arterial reconstruction av slag från de skakande handverktygen och av andra parallellt förekommande handtrauman i arbetet. Eftersom hammarsjuka, till skillnad från klassiskt vibrationsbetingade, reflexogent utlösta vita fingrar, är ett potentiellt botbart tillstånd, kan det finnas anledning att skärpa differentialdiagnostiken av vita fingrar bland vibrationsexponerade arbetare [61]. Vid hammarsjuka finns således möjlighet till besvärfrihet – antingen med fibrinolytisk behandling, särskilt i tidigt skede, eller med kirurgi. Därtill bör givetvis fortsatt skadlig exponering undvikas vid både hammarsjuka och vibrationsutlösta vita fingrar. Val av kirurgisk metod, vare sig det handlar om tromboser eller aneurysm, ligger vid sidan av den primära målsättningen med denna artikel, att synliggöra ett välkänt men för många läkare likväl obekant tillstånd. För de intresserade finns flera aktuella arbeten baserade på vardera ett begränsat antal patienter [30, 49, 54, 56, 57, 62]. På analogt sätt har vi förhållit oss till tekniker för regional trombolys [63]. Sannolikt inte så ovanligt Hammarsjuka är en orsak till cirkulationsrubbning i händerna, vilken både kan förebyggas och framgångsrikt behandlas. Tillståndet är sannolikt inte så ovanligt, särskilt inte efter kroniska trauman, t ex arbete med vibrerande handverktyg och i vissa idrotter, och ökad observans i differentialdiagnostiken mot andra typer av handskador är motiverad. En arsenal av moderna hjälpmedel har underlättat både diagnostik, behandling och uppföljning. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYCP using reverse interpositional vein grafting at 2 years minimum follow-up. J Hand Surg Am. 2008;33:932-40. 36. Allen EV EV. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases. Am J Med Sci. 1929;178:237-44. 38. Puttarajappa C, Rajan DS. Allen’s test. N Engl J Med. 2010;363:e20. 44. DiBenedetto MR, Nappi JF, Ruff ME, et al. Doppler mapping in hypothenar syndrome: an alternative to angiography. J Hand Surg Am. 1989;14:244-6. 47. Winterer JT, Ghanem N, Roth M, et al. Diagnosis of the hypothenar Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se hammer syndrome by high-resolution contrast-enhanced MR angiography. Eur Radiol. 2002;12:2457-62. 49. Hui-Chou HG, McClinton MA. Current options for treatment of hypothenar hammer syndrome. Hand Clin. 2015;31:53-62. 51. de Mooij T, Duncan AA, Kakar S. Vascular injuries in the upper extremity in athletes. Hand Clin. 2015;31:39-52. 53. Robertson I, Kessel DO, Berridge DC. Fibrinolytic agents for peripheral arterial occlusion. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD001099. 57. Kitzinger HB, van Schoonhoven J, Schmitt R, et al. Hypothenar hammer syndrome. Long-term results after vascular reconstruction. Ann Plast Surg. 2016;76:40-5. 60. Wong W VW, Katz RD, Higgins JP. Interpretation of upper extremity arteriography: vascular anatomy and pathology. Hand Clin. 2015;31:12134. 61. Spencer Green G, Morgan GJ, Brown L, et al. Hypothenar hammer syndrome: an occupational cause of Raynaud’s phenomenon. J Rheumatol. 1987;14:1048-51. 1755 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e e .s t Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Läkarutbildningens framtid och allmäntjänstgöringens vara eller ickevara har varit oviss de senaste åren. Nu har frågan äntligen aktualiserats. ☐☐☐ Vad händer med läkarutbildningen och AT? DE SENASTE ÅREN har det rått stor ovisshet om vad som kommer att hända med läkarutbildningen och AT. 2013 lämnade Läkarutbildningsutredningen förslag om en 6-årig legitimationsgrundande grundutbildning och avskaffad AT. Förslaget blev dock liggande i regeringskansliet till 2015, då det till slut skickades ut på remiss så att berörda parter kunde ge sin syn. Läkarförbundet har länge och aktivt verkat för att införa en introduktionstjänstgöring efter legitimering som ersätter dagens AT. När regeringen för ett par månader sedan tillsatte en utredning med uppdrag att ta vidare där Läkarutbildningsutredningen slutade och utreda möjligheten att ersätta AT med en introduktionstjänstgöring inom ramen för specialiseringen togs ett steg framåt. Läkarförbundet välkomnar att regeringen nu går vidare med frågan om en sammanhållen läkarutbildning. Vad händer nu? Regeringen har gett professor Jens Schollin, tidigare rektor vid Örebro 1756 Läkartidningen #41 2016 universitet, i uppdrag att genomföra en översyn av läkares specialiseringstjänstgöring. Centralt i uppdraget är att analysera om en introduktion i hälso- och sjukvården bör införas inom ramen för läkares specialisering, istället för dagens AT. Förslagen syftar till att skapa ett sammanhållet system för läkares utbildning och specialisering och redovisas i maj 2017. Sofia Rydgren Stale, ordförande i Läkarförbundets Utbildnings- och forskningsdelegation och Emma Spak, ordförande i Sylf (Sveriges yngre läkares förening) kommer båda att ingå i utredningens referensgrupp. Emma Spak, vad tycker du är viktigast att utredningen hittar en lösning på? Det behövs en introduktionstjänst som inledning på specialiseringen så alla underläkare får samma grund att stå på oavsett om de är utbildade i Sverige eller övriga EU/EES länder, det tycker vi är mycket angeläget. Det är också viktigt att säkerställa att introduktionstjänsten tar tillvara på de goda intentionerna med Det är viktigt att säkerställa att introduktionstjänsten tar tillvara på de goda intentionerna med AT. Emma Spak, ordförande i Sylf (Sveriges yngre läkares förening) AT, det vill säga att ge en trygg introduktion till yrkeslivet för alla underläkare. Eftersom det tar så lång tid att få AT idag börjar de flesta läkare sitt yrkesliv på tjänster med betydligt sämre uppbackning än under AT. iserad introduktionstjänstgöring som är målstyrd och fokuserar på generella kompetenser och vårdens breda uppdrag. Målen för läkarnas grundutbildning, AT och ST måste bygga vidare på varandra med en tydligare progression än idag. Det behövs fler AT-platser. Antalet AT-platser är idag alldeles för få vilket skapar onödiga väntetider och förlänger Före eller efter legitimation? På sikt vill Läkarförbundet att läkarnas grundutbildning utformas så att den leder till legitimation, och att AT ersätts av en obligatorisk introduktionstjänstgöring som ligger efter legitimationstillfället och utgör en brygga till den fortsatta specialiseringen. Vi behöver din kunskap Under hösten kommer Läkarförbundet anordna ett antal workshops för AT-studierektorer, AT-chefer och ST-studierektorer på temat Efter AT – vad vill vi ha av Framtidens introduktionstjänstgöring?. Syftet är att fånga upp en del av den enorma kunskap som finns hos de som jobbar med AT idag och se till att deras synpunkter tas tillvara i det fortsatta arbetet med en modern, sammanhållen väg från grundutbildning till specialisering. Det går nu att anmäla sig till följande möten. Ystad 24 november | Göteborg 28 november | Stockholm 8 december ➳ www.lakarforbundet.se/studierektor sf ör m ån le m AT behöver moderniseras och kvalitetssäkras. Läkarförbundet vill se en modern- vägen till legitimation och specialistbevis. Om flera verksamhetsområden än idag kan användas finns möjlighet att öka antalet platser utan att tumma på kvaliteten. M ed Vad tycker Läkarförbundet? Danske Bank för dig som medlem Som medlem i Sveriges läkarförbund har du tillgång till ett av marknadens bästa helhetserbjudanden från Danske Bank, utsedd till bästa bank 2015. Bland annat bolån från 1,29 procent. Läs mer om dina medlemsförmåner här: ➳www.danskebank.se/saco Läkarförbundet i debatten Satsa på vård – inte dödshjälp // SvD Varför verkar inte Sverige för att förbjuda kärnvapen? // SVT Läkare har svårt att få en tydlig bild över vilka mediciner en patient tar Medicinska sekreterare har en viktig roll // Sydsvenskan Nationell reform av primärvården behövs // NSD Vinstreglering stoppar vård som ger bäst resultat L ÄK ARFÖRBUNDET GENOMFÖR kontinuerligt enkäter bland läkarkåren. Ett av de återkommande strukturella problem som lyfts är IT-strul i läkarens vardag. Hur kan vi hitta nya former för att minska den administrativa bördan för läkarkåren? Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren träffade nyligen ett femtiotal medicinska sekreterare från hela landet som samlats i Stockholm under temat ”Stärk medicinska sekreterares roll för en mer effektiv vård”. Ett ovanligt inslag för Sveriges läkarförbund, men viktigt. Tidsstudier visar att svenska läkare lägger lika mycket tid på administration som på vård. Vid en snabb jämförelse med liknande tidsstudier från England konstateras att engelska läkare lägger 15 procent av sin tid på administration och hela 60 procent på patientmötet. Även om graden av administrativ tid kan variera är det tydligt att många läkare känner att administrationen går ut över patientmötet. Läkarförbundet menar att de medicinska sekreterarna måste bli fler; de har en viktig roll att fylla för att läkare ska få mer tid för patientmötet. Även om all administration inte kan flyttas till andra yrkesgrupper kan det finnas samordningsvinster med ett aktivt samarbete mellan läkare och medicinska sekreterare. I samtalet med de medicinska sekreterarna betonade Heidi Stensmyren vikten av att medicinska sekreterare kommer närmre vårdgolvet. Att de inte placeras i ett kontorslandskap, utan kan jobba nära läkaren. ☐ // Dagens Samhälle Jour ger mycket och avancerad vård // Dagens Samhälle Ta tag i platsbristen – sluta bortförklara vårdkrisen // Dagens Samhälle Läs debattartiklarna på: ➳www.lakarforbundet.se/ Press/Debatt Medlemsinformation från 1757 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare/BÖL/ÖL och ST-läkare, Karolinska Huddinge, Stockholm 16/10 39 ALLERGISJUKDOMAR Läkare till Allergicentrum, Linköping. 39 16/10 ALLMÄNMEDICIN läkarjobb, Myrvikens hälsocentral, Myrviken Chef Chefs-och Distriktsläkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm Företagsläk el spec-läk, Företagshälsan Runstenen, Malmö/H-borg 4/11 Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral 16/10 Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakbosberg 31/10 Spec-läkare & ST-läk, allmänmed el geriatrik, vårdcentralen, Vansbroo 30/11 Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare, Abrahamsbergs vårdcentral, Stockholm 23/10 Spec-läk, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10 Spec-läk, Hemsjukv & Äldremott, Kvartersakuten Matteus, Stockholm ckholm 4/11 Spec-läkare, Huddinge akademiska vårdcentral, Huddinge 23/10 Spec-läkare, Närhälsan, Götene vårdcentral 25/10 Spec-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla 30/10 Spec-läkare, Primärvården södra Öland, Färjestaden och Mörbylånga ylånga Spec-läk/”Hemsjukvårdsläk”, Närhälsan och VC, Töreboda, Gullspång 30/10 Spec-läkare/Distr läkare, Vårdcentralen Läkehjälpen Olofström Spec-läkare/Distriktsläkare, Tumba vårdcentral, Stockholm ST-läk allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och Bålsta ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Anestesiolog Försvarsmakten, Mali Spec-läkare, An/Op/IVA, Östra, Sahlgrenska univ sjh 17 17/10 Vårdenhetsöverläkare, An/Op/IVA, Sahlgrenska Univ sjh 17 17/10 Överläk/Spec-läkare, Anestesikliniken, Kullbergska sjh, Katrineholm A AT-TJÄNSTER Forskar-AT, Sunderby sjukhus, Luleå BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Region Gävleborg, barnmottagningen, Bollnäs Spec-läk/Överläk, Allergimott, Drottn Silvias barn- & ungd sjh Spec-läkare/Överläkare (ÖV-läkare) Lindesbergs lasarett 19/10 23/10 31/10 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barnpsykiater, Barn- & ungdomspsykiatrin,, Östersund Sektionschef BUP Sektion Sydväst, Stockholm Sektionschef, BARN- OCH UNGDOMSSHEMATOLOGI OCH ONKOLOGI Overlege, barnekreft og blodsykdommer, Oslos univ sykehus, Norge Läkartidningen #41 2016 40 40 40 39 40 41 40 41 39 40 31/10 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Reumatologi säljes, Sollentuna Centrum, Sthlm thlm 24/10 1758 40 40 41 40 40 41 39 40 40 40 40 40 41 41 39 40 39 39 Ersättningsetablering ortopedi, Götebrog Ersättningsetablering psykiatri, Höganäs, Skåne Ersättningsetablering till salu, Allmänmedicin, Stockholm Etableringsläkare, sjuk- & företagshälsovård, Västra Frölunda Gynekologmottagning överlåtes, Vällingby-Vinsta, Stockholm Ögonläkarmottagning till salu, Blekinge 10/11 21/11 41 39 41 39 39 41 FORSKARTJÄNSTER Forskningsutrymme Yngre kliniska forskare, Wallenbergs Centr,, Lund 1/11 39 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD FHV-läk / spec allmänmed, Företagshälsan Runstenen, Malmö/H-borgg 4/11 Företagsläkare Landstingshälsan, Kalmar Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige 41 40 40 GERIATRIK Spec-läk & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, vårdcentralen, Vansbroo 30/11 Spec-läkare, Hemsjukvård & Äldremott, Kvarsakuten Matteus, Sthlm 4/11 Överläk/Spec-läk, Geriatriska klin, Karaolinska Univ sjh, Stockholm 30/10 Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd Överläk/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Sthlm 19/10 41 40 40 40 39 GYNEKOLOGISK ONKOLOGI Spec-läkare, Radiumhemmet, Stockholm 26/10 41 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Stockholm 16/10 39 27 27/11 41 39 IKARDIOLOGI Kardiolog, internmedicinsk vård, Gotland Spec-läkare/Överläkare Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus KKIRURGI Överläkare, kirurgkliniken, Örnsköldsvik 40 KLINISK FYSIOLOGI Överläkare/spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 41 KLINISK NEUROFYSIOLOGI Överläkare, Neurokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 19/10 39 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutb (KBT) + Psykoter progr (KBT), Inst Kogn Psykoterapi, Sthlm thlm Kognitiv relationell psykoterapiutb, Ersta Sköndal högskola, Sthlm ST-konferens 18-20 januari, Expanding Minds STP 2017, Stockholm 39 40 40 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare, Lungkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd 41 40 40 39 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEONATOLOGI Neonatolog/ST-läkare (LUS), Barn- & ungdomscentrum, Umeå 41 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Läkarchef Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg Spec-läk, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10 40 40 ONKOLOGI Sen Consultant comb Adjunct Prof/Ass Prof, Oslo Univ sykehus, Norge ge 17/10 17 41 ORTOPEDI Fotortoped, avancerad fotkirurgi, Aleris, Motala Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh Ryggkirurg, Ortopedkliniken, Uddevalla sjukhus, Uddevalla 24/10 Spec-läkare, Barntraumateamet, Drottn Silvias Barn-& Ungd sjh, Gbg 16/10 PLASTIKKIRURGI Spec-läk/överläkPlastik- och käkkirurgiska klin. Univ sjh, Örebro 2/11 41 41 39 41 PSYKIATRI Beroendeläkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Chef Chefsöverläkare med utvecklingsfokus, Psykiatri Södra, Stockholm 12/10 Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare till avd 24 beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg Spec-läkare, avd. för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen Spec-läk/Överläk, Neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska, Göteborg 12/10 Överläkare, BUP Skärholmen, Stockholm 39 39 39 40 41 39 41 RADIOLOGI Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland Radiolog, röntgenavdelningen, Gotland Radiologer till Nuklearmedicin, Karolinska Univ sjh, Stockholm Spec-läkare, MSK-radiologi, Karolinska Univ sjh, Solna och Huddinge Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus 41 41 39 41 41 27 27/11 27 27/11 19/10 28/10 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Överläkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Jönköping 39 39 REUMATOLOGI Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd 40 RÄTTSMEDICIN Läkare, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet,t, Danmark 39 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskningsanslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond Projektbidrag, belöna räddning av andras liv, Carnegiestiftelsen Stipendier f postdoktoral utbildning, Sv Sällskapet f Medicinsk forskn Stipendium, kirurgisk forskning, Norrlands nation i Uppsala 1/5 2017 15/11 14/10 15/11 28/10 39 39 41 39 ST-TJÄNSTER Forskar-ST, Neuro, metabolism, respiratoriska sjd, Sahlgrenska, Gbg 31/10 Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral 16/10 Neonatolog/ST-läk i neonatologi (LUS), Barn- & ungd centrum, Umeå 39 40 41 Spec-läk/BÖL/ÖL och ST-läkare Akutklin, Karolinska Huddinge, Sthlm Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakobsberg Spec-läk & ST-läk, allmänmed el geriatrik, vårdcentralen, Vansbro ST-läk i allmänmed, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och Bålsta ST-läkare, barn- och ungdomssjukvården, Hudiksvall ST-läkare, Beckomberga Vårdcentral, Stockholm ST-läkare, BUP, DroÖn Silvias barn- & ungd sjh ST-läkare, hälsocentralen, Mörbylånga ST-läkare, Klinisk mikrobiologi, Centralsjukhuset, Karlstad ST-läkare, Medicinklin, Njursektionen, Universitetssjukhuset, Örebro ST-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla ST-läkare, psykiatri/räÖspsykiatri ST-läkare, Reumatologkliniken, Sörmland 16/10 31/10 30/11 23/10 21/10 31/10 30/10 31/12 39 40 41 39 41 41 40 41 41 41 41 40 39 VIKARIAT Leg läkare, läÖ akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm 39 ÖGONSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare/Kataraktkirurg, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 41 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås 6/11 40 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Chef vårdstrategisk fastighetsutv.och medicinsk rådgiv. VästerboÖens läns landsting Chefsläkare och chef för patientsäkerhetsenheten, landst Sörmland Forensisk Dokumentationsläkare RäÖsmedicinalverket Kommunelege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge 6/11 Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge 6/11 Kvalitetschef Praktikertjänst 16/10 Ledare framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm thlm Leg läkare, läÖ akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland 27 27/11 Läkare Rent-a-Doctor Läkare Skandinavisk Hälsovård Läkare till SSIH, Mobil Äldre Akut, Gnesta Vårdcentral, Gnesta Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg 28/10 Medicinsk rådgivare, utveckling hälso- & sjukvård, Karlskrona Regionläkare, Koncernkontoret, avd Data och Analys 26/10 Sektionschef, BUP, Sektion Sydväst, Stockholm Spec-läkare Primärvård och Psykiatri, Insp vård & omsorg (IVO) Spec-läkare, Dedicare Doctor, Sverige Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg 28/10 Spec-läkare, öppna specialistvården i Kalmar län 41 41 39 41 41 39 40 39 41 40 41 39 41 39 41 40 39 40 41 39 ÖVRIGA TJÄNSTER AARHUS UNIVERSITET SØGER DEKAN FOR HEALTH, Aarhus 11/12 Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh Ledare framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm thlm Läkare Rent-a-Doctor Specialist-tandläkare, Specialistkliniken för käkkirurgi, Göteborg 11/11 Studierektor, de psykiatriska klinikerna i Östergötland 31/10 till Geriatrik - Medicin Södertälje sjukhus Verksamhetschef 30/10 V Verksamhetschef, Barn- & ungdomskliniken, Blekingesjukhuset Verksamhetschef, V Operations- och intensivvårdskliniken, Eksjö 41 41 40 40 39 39 40 39 39 1759 Läkartidningen Volym 113 Vill du leda framtidens hälso- och sjukvård? Karolinska Universitetssjukhuset har påbörjat en omvälvande förändringsresa. Vi ska mäta oss med de bästa i världen i allt från medicinska resultat till patienternas upplevelse av vården. Under 2016 inför vi en ny tematisk organisation där vi arbetar i interdisciplinära team runt patienten. Vi öppnar också vårt nybyggda universitetssjukhus i Solna, som blir ett nav för vård, forskning och utbildning. Vill du vara med och bygga för framtiden och utveckla din egen kompetens? Kan du inspirera och skapa delaktighet? Läs mer om vår förändringsresa och vilka ledare vi söker på karolinska.se/framtida-karolinska Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas främsta, med ett särskilt ansvar för hög specialiserad vård och en betydande roll i utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Tillsammans med Karolinska Institutet bedriver vi världsledande forskning och utbildning. 1760 Läkartidningen #41 2016 MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL utlyser härmed Stipendier för postdoktoral utbildning för kliniskt verksamma forskare Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 2-åriga hel- och halvtidsstipendier för postdoktoral utbildning i medicinsk vetenskap för vinnande av docentkompetens för särskilt meriterade unga forskare. Antalet stipendier för 2017 är ej fastställt, men var vid förra ansökningstillfället 30 på heltid och 7 på halvtid, de senare avsedda för kliniskt verksamma forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2017 och senast den 30 juni 2018. Personer som avlagt doktorsexamen före den första februari 2017, inom preklinisk eller klinisk medicinsk disciplin, eller inom ett till medicinen närstående ämnesområde, dock högst 3 år innan ansökningstidens utgång (dvs tidigast 15 november 2013), är behöriga att söka. Föräldraledighet, AT-/ST-tjänstgöring eller värnplikt kan avräknas med maximalt 2 år från denna tid (dvs med disputation tidigast 15 november 2011). Den postdoktorala utbildningen kan förläggas utomlands eller i Sverige men då företrädesvis inte vid den institution där den sökande genomgått forskarutbildning. För erhållande av stipendium förväntas den sökande att efter den postdoktorala utbildningen förlägga sin forskningsverksamhet i Sverige. Ansökan görs elektroniskt via SSMF:s hemsida (www.ssmf.se) från den 15 oktober fram till och med klockan 24.00 den 15 november 2016, som är sista ansökningsdag. Se vidare utförliga instruktioner angående ansökan på hemsidan. Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM Besöksadress: Fogdevreten 2 A Tel: 08-33 50 61 fax: 08-30 26 71 e-post: info@ssmf.se hemsida: www.ssmf.se Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 9 800 personer vård på någon av våra vårdcentraler. Just nu söker vi: Specialist i allmänmedicin Regionläkare Närhälsan Vårdcentralen Skogslyckan, Uddevalla Koncernkontoret, Koncernavdelning Data och Analys Ref.nr: 2016/5336 Sista ansökningsdag: 2016-10-26 Läkare Habilitering & Hälsa Habiliteringen Göteborg Ref.nr: 2016/5739 Sista ansökningsdag: 2016-10-28 Ref.nr: 2016/5105 Sista ansökningsdag: 2016-10-30 ST-läkare Närhälsan Vårdcentralen Skogslyckan, Uddevalla Ref.nr: 2016/5109 Sista ansökningsdag: 2016-10-30 Specialistläkare Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Habilitering & Hälsa Habiliteringen Göteborg Ref.nr: 2016/5710 Sista ansökningsdag: 2016-10-28 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 1761 Läkartidningen Volym 113 Är du fotortoped? LEG LÄKARE Läs mer på aleris.se/jobb Då är du den vi söker Vi kan nu i vår omfattande verksamhet i Motala erbjuda en spännande tjänst inom avancerad fotkirurgi. Det är ett expansivt område med goda utvecklingsmöjligheter och möjlighet till forskning. sökes till Stockholm på heltid för minst sex månaders vikariat med eventuell förlängning. Tjänsten omfattar lätt akut sjukvård samt reserådgivning och vaccinering av vuxna och barn. Läs mer och sök tjänsten: Verksamhetschef Håkan Ledin svarar på frågor via mejl (hakan.ledin@aleris.se) eller tfn 072-204 56 35. Läs mer på www.aleris.se Intresserad? Vänligen kontakta dr Ridha Hadfi; mejla ridha.hadfi@htlp.se, eller ring 0739-224248 Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se Region Örebro län söker ST-läkare till Medicinska klinikens njursektion Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 31 oktober 2016 SVERIGE BEHÖVER DIG SOM ÄR ANESTESIOLOG. ÄVEN I MALI . Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Som anestesiolog i Mali arbetar du brett med fokus på trauma. Du finns nära våra soldater i fält eller är en viktig del i ett av våra OP-lag på en camp. Under 8 veckor i Mali utvecklas du både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. Det finns stor möjlighet att själv påverka när du åker ner. Frågor? Maila oss på medicinalrekrytering@mil.se Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ 1762 Läkartidningen #41 2016 Foto: Alexander Gustavsson/Försvarsmakten Neonatolog/ST-läkare i neonatologi (LUS) Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE GYNEKOLOGISK ONKOLOGI till Radiumhemmet För närmare information kontakta: Sektionschef Christina Linder Stragliotto, tel: 070-728 52 56 Ref-nr: K-16-92698 Välkommen med din ansökan senast: 2016-10-26 Barn- och ungdomscentrum, Umeå Läs mer om tjänsten på www.vll.se/ledigajobb BUP SkŠrholmen sšker Överläkare Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Vi söker en överläkare/ specialistläkare till Klinisk fysiologi. Vill du bli en av oss? Läs mer på ds.se/jobb Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Chefsläkare och chef för patientsäkerhetsenheten Kvalitets- och verksamhetsutvecklingsstaben, Landstinget Sörmland RLTS-16-053 LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Region Örebro län söker Specialistläkare/överläkare i plastikkirurgi till Plastik- och käkkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 2 november 2016 1763 Läkartidningen Volym 113 Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd och allas lika tillgång till god vård och omsorg Läkare till avdelningen för kunskapsstyrning •specialist inom psykiatri •medicinsk sakkunskap •projekt www.socialstyrelsen.se/ledigajobb Region Örebro län söker Öppenvårdsbarnläkare Specialistläkare/Överläkare Till barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, Lindesbergs lasarett. Välkommen att arbeta på en välfungerande och trivsam öppenvårdspediatrisk mottagning med varierande arbetsuppgifter. Läs mer om tjänsten på www.regionorebrolan.se/jobb. regionorebrolan.se/lindesberg REGION SKÅNE SÖKER KNÄPROTESOPERATÖR VO Ortopedi Skånevård Kryh Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Primärvården södra Öland söker Specialist i allmänmedicin till hälsocentralerna i Färjestaden och Mörbylånga ST-läkare till hälsocentralen i Mörbylånga Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 1764 Läkartidningen #41 2016 Landstinget Dalarna söker specialist i allmänmedicin till Vansbro Vi söker två specialister i allmänmedicin eller geriatrik, och en ST-läkare som vill fortsätta att utveckla vårdcentralen i Vansbro. Du blir en i teamet med ett trettiotal kollegor. Hos oss kan du vara med och påverka din arbetsdag och det finns möjlighet till individuella lösningar av arbetets uppläggning. På vårdcentralen i Vansbro har vi tillgång till egen röntgen och ett eget lab. Närmaste sjukhus är Mora lasarett. Ansök senast: 2016-11-30 via ltdalarna.se/ledigajobb Förebyggande hälsoarbete. Självständigt med starkt nätverk i ryggen. Har du specialistkompetensen företagsläkare? Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk och stimulerande miljö? Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett tidigt skede. Välkommen till Feelgood! Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss Skandinavisk HälsovŒrd ab Det naturliga förstahandsvalet för läkare Vi har spännande och intressanta uppdrag över hela landet för alla läkarkategorier. Kontakta oss: Skandinavisk Hälsovård AB Telefon: 0243-945 00 info@shvab.se Doc Care AB Telefon: 08-21 21 82 info@doccare.se Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB, Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Kardiolog - internmedicinsk vård Radiolog - röntgenavdelningen Läkarchef/radiolog - röntgenavdelningen Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2016-11-27 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/ledigajobb 1765 Läkartidningen Volym 113 AU AARHUS UNIVERSITET AARHUS UNIVERSITET SØGER DEKAN FOR HEALTH Vi søger en inspirerende dekan med en stærk forskningsmæssig profil inden for sundhedsområdet og veludviklede ledelseskompetencer, der i samarbejde med ledere og medarbejdere kan realisere fakultetets og universitetets ambitiøse mål. Dekanen skal sikre, at fakultetet fortsat udvikler sig med stærkt fokus på forskning, høj faglighed og et motiverende arbejds- og studiemiljø. Dekanen skal endvidere bidrage til, at universitetet ledes som en sammenhængende og velfungerende organisation. Health har cirka 1.500 ansatte (årsværk), 4.500 studerende, 650 ph.d.-studerende og en samlet årlig omsætning på 1,3 mia. kr. De primære aktiviteter dækker forskning, uddannelse, talentudvikling, myndighedsrådgivning og anden videnudveksling. Dekanen for Health har det overordnede ansvar for den akademiske og generelle ledelse samt for udvikling af fakultetet. Som medlem af universitetsledelsen får dekanen desuden medansvar for, at universitetet når sine mål inden for forskning, uddannelse, talentudvikling og videnudveksling. Læs mere og søg stillingen på: au.dk/healthdekan Ansøgningsfrist: Søndag den 11. december 2016. Senior Consultant combined with Adjunct Professor/Associate Professor Department of Oncology and Institute of Clinical Medicine A permanent position as senior consultant in oncology is vacant at the Department of Oncology, Division of Cancer Medicine, Oslo University Hospital (OUH). The main position is combined with a position as Adjunct Professor/ Associate Professor (20 %) within medicine (oncology) at the Institute for Clinical Medicine, The Medical Faculty, University of Oslo (UiO). The positions are combined and both must be held. Kontaktinfo: Head of department of Oncology Stein Kaasa, tlf. (+47) 918 97 001. Ref.nr. 3190498000 Aarhus Universitet er et moderne, fagligt bredt og forskningsintensivt universitet med høj kvalitet i uddannelse og forskning og et stærkt engagement i samfundsudviklingen nationalt og globalt. Universitetet tilbyder et inspirerende uddannelses- og forskningsmiljø for 42.500 studerende og 11.500 medarbejdere og har et årligt budget på 6,3 mia. kr. Læs mere på www.au.dk 1766 Läkartidningen #41 2016 Søknadsfrist: 17.10.2016 For fullstendig annonse se: www.oslo-universitetssykehus.no Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge. frantz.no Ansvarsområder: • Opbygning, vedligeholdelse og udvikling af forskningsmiljøerne • Udbud af forsknings- og udviklingsbaserede uddannelser • Samspillet mellem grundforskning, strategisk forskning og anvendt forskning • Organisatorisk sammenhængskraft, velfungerende ledelsesteams og en ledelseskultur, hvor man lytter, inddrager og delegerer • Økonomisk robusthed • Et inspirerende og udviklende arbejds- og studiemiljø • Et godt og tæt samspil med hospitalsaktiviteterne i Region Midtjylland. Vill du arbeta med tillsyn? IVO söker specialistläkare för tillsyn inom: Då en av våra läkare gått i pension söker vi Primärvård Psykiatri SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN & ST-LÄKARE Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att genom tillsyn och tillståndsprövning bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Har du frågor? Kontakta HR-specialist Petra Fredriksson, tel 010-788 54 51. Läs mer om tjänsterna och hur du ansöker på www.ivo.se Välkommen att skicka in din ansökan senast 31 oktober på vibblaby.se/rekrytering Vid frågor om tjänsterna kontakta verksamhetschef Ingegärd Lagerbäck på telefon 08 584 304 50. Vibblaby husläkarmottagning ligger fem minuter från Jakobsbergs station. Mottagningen har 6 500 listade patienter. Här jobbar 15 anställda, varav tre är specialister i allmänmedicin och en är ST-läkare. Vi söker dig som vill göra skillnad. Vi vill utöka vår besättning med fer läkare Chef för vårdstrategisk fastighetsutveckling och medicinsk rådgivare Tjänsten är uppdelad på 75 respektive 25 procent. Vårdens behov och landstingets utvecklingsstrategier avgör hur våra lokaler och byggnader utvecklas för att ge bästa förutsättningar för framtidens vård. Nya fastighetsplaner för länets tre sjukhus tas nu fram och behovet av medicinsk kompetens i det arbetet är stort. Du kommer till ett landsting och en blivande region där forskning, utbildning och vård i nära samverkan skapar förutsättningar för en verksamhet i framkant. Du tillhör landstingets ledningsstab och stödjer ledningen med goda beslutsunderlag i lokalfrågor med verksamhetsanknytning. Uppdrag: • formulera vårdens långsiktiga fastighetsbehov • modernisera och utveckla strategiska processer för vård- och fastighetsutveckling • bereda och föredra beslutsunderlag för landstingsledning och politisk ledning • ge beslutsstöd i övergripande primärvårdsfrågor inom beställarenheten för PV. Du ska vara leg läkare med lång erfarenhet av arbete med strategiska hälso- och sjukvårdsfrågor. Är du företagsläkare eller specialist i allmänmedicin och vill vara med på nya resor? Vi finns i både Malmö och Helsingborg. Vill du jobba på en arbetsplats där vi månar om god arbetsmiljö, korta beslutsvägar och där du själv har stort inflytande över din arbetssituation? Vi erbjuder rätt person goda villkor och flexibla arbetstider. Kontinuerlig vidareutbildning för att utveckla din kompetens är en självklarhet. Läs mer på www.fhv-runsten.se Välkommen med din ansökan senast 4 november Läs mer och ansök på www.vll.se/ledigajobb 1767 Läkartidningen Volym 113 UTMANANDE chefs- och läkarjobb inkl. utveckling* ST-läkare Beckomberga Vårdcentral Vi söker dig som är legitimerad läkare med siktet inställt på att bli specialist inom allmänmedicin. Vi är en privat vårdcentral med 5000 listade patienter som erbjuder vård i Bromma, Vällingby och Spånga. Området är i en expansiv fas och antal patienter förväntas öka. Brinner du för utveckling och att inspirera människor mot gemensamma mål? Drivs och lockas du av utmaningar och förändringsarbete? Då är du den vi söker! På Myrvikens hälsocentral arbetar vi som ett team och som distriktsläkare möter du patienter i alla åldrar – från BVC till äldrevård – vilket ger dig en spännande bredd i jobbet! Vi är ett välfungerande team distriktsläkare, ST-läkare och AT-läkare tillsammans med övriga yrkesgrupper. Enheten består av distriktsläkare- och distriktssköterskemottagning samt psykologmottagning. Utöver egen provtagningsenhet finns tillgång till röntgen och övrig provtagning på vår husläkarmottagning, Bromma sjukhus. Vi har ett gott samarbete med geriatriken i samma lokaler. Vi erbjuder anpassade lösningar på arbetstider och bra arbetsmiljö på en välfungerande vårdcentral. Löneform; individuell lönesättning Varaktighet; tillsvidare. * Vi tar din utveckling på allvar och vill få ditt livspussel att fungera. Kombinera kliniskt jobb med kvalificerat chefsarbete. Kontaktuppgifter: Enhetschef Kristina Carlsson Follingbogatan 32A, 168 62 Bromma tel: 08-12079833 Läs mer på www.regionjh.se/jobb Ansökan per e-post till: gina.messina@trygghalsa.se eller kristina.carlsson@beckombergavv.se Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården RÖNTGENLÄKARE MSK RADIOLOGI Solna och Huddinge Barnl arnläkare tillll barnmo ba mottagningen i Bol ollnäs Sista ansö ansökningsd sdag 23 oktober 2016 016 ST-Läkare tillll barnba och ungd gdomssj ssjukvården n i Hudiksvall H Sista ans ansökningsdag 23 ok oktoberr 2 2016 Är du specialistläkare i radiologi och redan har erfarenhet eller stort intresse av att specialisera dig inom muskuloskeletal radiologi? Funktionsenheten för Muskuloskeletal Radiologi på Karolinska Universitetssjukhuset är en av Sveriges främsta och internationellt erkända referensavdelningar för diagnostik och behandling inom muskel- och skelettradiologi. Våra specialiserade doktorer är involverade i spännande patientfall, MSK-interventioner, multidisciplinära konferenser såväl som målmedvetna spetskompetenscenter inom ramverket för Karolinska Sarkomcentrum. Det finns stora möjligheter till utbildning, vidareutveckling och forskning. Ring gärna för mer information. Information om tjänsten lämnas av Funktionsenhetschef Marius Wick, tel. 073-748 17 30 Ref-nr: K-16-220007 och K-16-220009 Välkommen med din ansökan senast 2016-10-28 regiongavleborg.se/jobb 1768 Läkartidningen #41 2016 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb med specialistexamen i allmänmedicin Divtasvuona suohkan Tysfjord kommune Läkehjälpen Olofström – en modern vårdcentral i centrala Olofström som startades 2010. Vi är 13 anställda varav två läkarspecialister, samt distriktssköterska, sjukgymnast och psykoterapeut. Vi har specialinriktade mottagningar för diabetes, astma/KOL och BHV. Vårdcentralen finns i välutrustade fina lokaler på 660 kvm. HELSE- OG OMSORGSETATEN Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin eller legitimerad läkare med specialistexamen i allmänmedicin. Tjänsten är på heltid. Kommuneoverlege / fastlege För info kontakta verksamhetschef Petru Sandru, tel 0454-33769. Ansök med CV och personligt brev till: Läkehjälpen Olofström AB, Petru Sandru, Jämshögsvägen 1, 293 34 Olofström ELLER petru.sandru@lakehjalpen.eu (med ämnesraden ”Allmänläkare”) • Det er ledig 100 % stilling med tiltredelse 1. januar 2017 Kommunelege / fastlege frantz.no Distriktsläkare/Leg läkare • Det er ledig 100 % stilling med tiltredelse snarest Vi oppfordrer søkerne til å benytte elektronisk søknadsskjema på www.tysfjord.kommune.no, der dere også vil finne den fullstendige utlysningsteksten. Søknadsfrist: 6. november 2016 Scan QR-kode for stillingsoversikt. w w w. t y s f j o r d . k o m m u n e . n o Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Överläkare/Specialistläkare/Kataraktkirurg till Ögonmottagningen Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna RLSV-16-070 Specialistläkare/överläkare inom Lungmedicin Infektions- och Lungkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna RMSE-16-172 LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. VI SÖKER ST-LÄKARE INOM KLINISK MIKROBIOLOGI, CENTRALSJUKHUSET, KARLSTAD VI SÖKER DIG SOM är legitimerad läkare med behörighet att verka inom svensk sjukvård. Röntgenläkare, bestäm själv när, var och hur! Intresserad av att jobba med teleradiologi? Direct Diagnostic Alliance (DDA) behöver utöka radiologteamet på 30 radiologer med nya erfarna radiologer för uppdrag för över 30 svenska sjukhus, varav flera universitetssjukhus. Granska intressanta undersökningar inom din radiologiska profil - alltid i kreativt samarbete med kompetenta kollegor. Vi erbjuder en attraktiv ersättningsmodell och möjlighet att arbeta hemifrån i din egen takt. Arbeta dagtid, kvällstid, vardagar, helger, jourveckor, deltid till heltid - det som passar dig! Kontakta oss idag info@directdiagnosticalliance.com www.directdiagnosticalliance.com T. 08-123 501 50 KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef Ann-Charlotte Ransjö, tfn 054-19 16 02 eller överläkare Cecilia Jendle, tfn 054-19 16 06. Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland. Stöd ögonforskningen PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se 1769 Läkartidningen Volym 113 Etableringar och överlåtelser tag Ögonläkarmottagning GYNEKOLOGMOTTAGNING ÖVERLÅTES med nationella taxan till salu VÄLLINGBY-VINSTA Mycket välutrustad ögonmottagning i Blekinge säljes. IOL op med avtal Landstinget giltigt och Excimerlaser för refraktiv kirurgi finns liksom OCT Spektralis. Intresse finns för mig/oss att delvis jobba kvar om så önskas t v. Lokaler godkända för vårdval med plats för två läkare. För mer information kontakta Dr Karin Etzler; karin.etzler@telia.com eller tfn 08-890076 Förfrågningar via mail : info@lasek.se Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg HSNG 2016-00343 Får även överlåtas till annan specialist i gruppen ”Vissa opererande specialister” (handkirurgi, kirurgi, urologi, plastikkirurgi, barnkirurgi, thoraxkirurgi, neurokirurgi) Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vardoch-halsa/Forvardgivare/Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/Annonsering-av-Ersattningsetableringar/ Allmänmedicin, ersättningsetablering i Stockholm till salu Verksamheten bedrivs idag i Hötorgscity. Flytträtt föreligger inom Stockholms tullar. OBS! Etableringen är personlig men kan köpas genom köparens bolag. Läs mer: opic.com/upphandling/ersattningsetablering eller http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/lagreglerade/ansokningsinbjudan/ Mer info: Dr Ulf Andén tel 0704-132114 eller ulf.anden@telia.com Mer info: uc_wreje@yahoo.se eller 0733-755966 Sista anbudsdag: 2016-11-10 HSN 2016-2460. Sista ansökningsdag: 2016-11-21 Vi vill ha dig. Och din syrra. Din mamma. Din granne. Och kanske din kompis. För tillsammans kan vi göra världen bättre. Vi kan se till att det finns fisk kvar i haven. Vi kan minska koldioxidutsläppen. Och vi kan 1770 Läkartidningen #41 2016 se till att flera hundra år gamla naturskogar inte huggs ned på bara några dagar. Vill du vara med? Sms:a medlem till eller gå in på www.naturskyddsföreningen.se. Ett medlemskap kostar kr/mån. KULTUR Foto: Fotolia/IBL Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se Hundraa år med heparin – en riktig framgångssaga I år kan flera jämna årsjubileer firas med avseende på heparin, en substans som fortfarande har betydelse i modern sjukvård. Avsikten med den här artikeln är att uppmärksamma jubilaren med en historisk och kanske subjektiv vinkling på ämnet. Att årtalen blivit jämna är förstås en effekt av slumpen, men vi människor tenderar ju att vilja fira när någon fyller jämnt. Under ett sommararbete för 100 år sedan – år 1916 – hos fysiologiprofessorn William Howell vid Johns Hopkins University i Baltimore, sattes medicinstudenten Jay McLean på uppgiften att renframställa prokoagulerande faktorer ur levern. Han gick entusiastiskt in för detta arbete, malde levrar och studerade de olika fraktionernas effekter på koagulation. Emellertid fann han också en fraktion som visade antikoagulerande egenskaper, men när han berättade detta för Howell blev han uppmanad att inte publicera fyndet – det var ju tromboplastiska effek- ter han skulle undersöka. I McLeans publikation från 1916 omnämns emellertid överraskningsfyndet. Posthumt erkändes dock McLeans insats bland annat i form av en bronsplakett … på Johns Hopkins Medical School. En mer fullödig publikation kom två år senare författad av Howell och Holt, där också heparin namnges (från hepar, lever på latin). Här finns emellertid inte McLean som medförfattare, men hans fynd uppmärksammas (»Attention was first called to this substance during some work done in this laboratory by Jay McLean …«). McLean blev givetvis bitter, funderade över den akademiska miljön och kom huvudsakligen att ägna sig åt annan verksamhet som färdig läkare. 1959 kom hans version av historien i Circulation under titeln »The discovery of heparin«. Å andra sidan var det Howell som med sitt bredare kunnande om koagulation satte in fyndet i ett större biologiskt sammanhang. Posthumt erkändes dock McLeans insats bland annat i form av en bronsplakett (donerad 1963 av Upjohn Company) uppsatt på farmakologiska institutionen på Johns Hopkins Medical School, vilken presenterades av Erik Jorpes som representant för New York Academy of Sciences (»In recognition of McLean’s major contribution … In collaboration with Professor William Henry Howell«). Erik Jorpes, ålänningen från Kökar, som efter att ha deltagit i finska inbördeskri1771 Läkartidningen Volym 113 KULTUR Å H 1772 Läkartidningen #41 2016 DIKT FRÅN KLINIKEN Illustration: Colourbox efter kirurgi med fragment Kabi 2165, som get kom att fullfölja sina medicinstudier senare betecknades dalteparin eller det vid Karolinska institutet och bli en framkommersiella namnet Fragmin (Berggångsrik biokemist därstädes, intresseraqvist et al 1986). När koden under spände sig tidigt för heparinets struktur. 1935 ning bröts efter genomförd studie visade publicerade han »The chemistry of hepadet sig att den trombosprofylaktiska efrin«, ett grundläggande arbete. En intresfekten var jämförbar med ofraktionerat sant fotnot låter meddela att »… all the heparins effekt, men döm om vår förvåanalyses were made by Sune Bergström, ning (och besvikelse) då heparinfragmenmedical student«. tet gav fler blödningar. Två år senare publicerade Jorpes och Detta ledde till doskorrigeringar och Bergström ett arbete tillsammans om heökad kunskap om administrationsinterparin [Heparin: a mucoitin polysulfuric vall, och lågmolekylära hepariner har i acid. J Biol Chem. 1937;118:447-57]. 57]. Denne många studier visat sig mycket effektimedicinstudent blev ju senare en synva både för profylax och behandling av nerligen framgångsrik forskare på egna venös tromboembolism – och dessutom meriter och förärades 1982 års Nobelpris säkra. i fysiologi eller medicin för sitt arbete röEfter ytterligare tio år (1996) kom rande prostanoider (tillsammans ännu en studie som har haft bemed Bengt Samuelsson och sir tydelse för profylaxsituationen. John Vane). Den förste kliLäs mer! Framför allt genom obduktionsnikern som använde hepaFullständig studier i Malmö hade vi funnit rin var sannolikt Clarence referenslista på att en inte obetydlig andel dödliCraaford i Stockholm – han Läkartidningen.se ga lungembolier uppträdde upp försågs med substansen av till en månad efter stor kirurgi Jorpes men hade en del blöd– trots till synes adekvat profylax ningskomplikationer initialt. under en vecka. Ungefär samtidigt visade John Scurr i r 1976 kom tre epokgörande arLondon flebografiskt att sena postoperatibeten som analyserade olika va venösa tromboser förekom. Med denna heparinfraktioners effekt bland bakgrund kunde vi i en dubbelblindad annat på koagulationssystemet randomiserad undersökning visa att tromoch på bindning till antitrombosfrekvensen reducerades signifikant bin. Två av forskargrupperna om profylax med lågmolekylärt heparin var svenska: Ulf Lindahl, Ingegavs fyra veckor i stället för den bruklimar Björck och medarbetare ga sjudagarskuren vid elektiv höftkirurgi från Uppsala (Höök et al) och Lars Olof (Bergqvist et al 1996). Senare visade vi att Andersson (nyligen avliden) och Erik likartad effekt av förlängd profylax föreligHolmer från Kabi tillsammans med britger vid buk- och bäckenkirurgi för malign tiska forskare (Andersson et al). Det tredje sjukdom (Bergqvist et al 2002). Dessa fynd arbetet var från Rosenbergs grupp i Boshar verifierats i flera studier, och analyseton (Lam et al). Förutom att det rör sig om rats i metaanalyser, och rekommendation grundforskning på hög nivå kan dessa tre om förlängd profylax finns nu med som arbeten sägas utgöra det teoretiska unindikation vid högriskkirurgi i moderna derlaget för vad som så småningom blev internationella riktlinjer. läkemedelsgruppen lågmolekylära hepaOch sedan då? riner, för Kabis del dalteparin. Genom att separera aktiviteten av antifaktor X och antifaktor II fanns ett eparinets historia har varit underlag för att framställa heparinfragfascinerande – en kroppsegen ment med god antitrombotisk effekt, men substans som blivit ett myckmöjligen med mindre risk för blödningar. et effektivt och rimligt säkert Detta verifierades in vivo i modeller avseläkemedel. Under den senaste ende trombos och hemostas, bland annat tioårsperioden har konkurrenav vår grupp (Esquivel et al 1982, Bergqvist ter dykt upp, både till hepaet al 1985). Ungefär samtidigt kom en rad riner och till vitamin KK K-ankliniska studier som visade att ofraktiotagonister. Det gäller så kallade direkta nerat heparin i låga doser kunde förebygorala antikoagulantia (DOAC), så nu när ga postoperativ venös tromboembolism, heparinet »fyller 100 år« finns nya utmaäven mortalitet, men det fanns fortfaranningar och nya studier med resultat som de en viss blödningsrisk. Därför var det av förhoppningsvis kommer att gagna våra stort intresse när de lågmolekylära hepapatienter med tromboembolisk sjukdom. rinerna blev kliniskt tillgängliga. Med ovanstående kunskaper i bagaget David Bergqvist, genomförde vi 1986 den första dubbelprofessor emeritus i kärlkirurgi, Uppsala universitet blindade randomiserade profylaxstudien Samtal Har du gjort vad du kunnat, ägnat dig åt det du tyckte om? Har du slitit och släpat, hela dagen lång? När du ser tillbaka på ditt liv, vad är det då du ser? Har du skrattat, njutit och älskat? Skrikit, gråtit och ångrat? Stångats, bråkat och kämpat? Önskat, väntat och längtat? Har du levt? Har du varit på djupet, där inget hopp finns mer? Har du tvekat vid stupet, inför det tvivel det ger? Har du låtit rädslan ta över, mot ångesten inte haft något försvar? Känt att det du behöver, är att lära dig hantera livets alla krav? Kan man luta sig tillbaka, blir det bättre med åren? Har du på livet fått smaka, läker tiden såren? Vem du än är, vilka som är dina kval, börja med det lilla, – lugnt och stilla – ett samtal Charlotta Busch, ST-läkare allmänmedicin, Vårdcentralen Särö (Randning: Vuxenpsykiatrisk mottagning, Kungsbacka) MÄNNISKOR & MÖTEN »Mat och hälsa är nog världens mest svårforskade ämne« man inte tillhör en riskgrupp så får man i sig tillräckligt med vitaminer om man äter en allsidig kost. Hur kom du på tanken att skriva den här boken? – Jag har länge intresserat mig för sambandet mellan mat och hälsa. När jag skrev min avhandling 1987 – länge sedan nu – så tittade jag på regionala skillnader i hälsa och relaterade dem till eventuella kostvanor. Högre konsumtion av hårt bröd i Norrbotten jämfört med Skåne noterades, liksom den relativt lägre förekomsten av kolorektalcancer i norra Sverige. På SBU gjorde vi också systematiska översikter, en om mat vid diabetes och en om mat vid fetma. Då gällde det kosthållning i riskgruppen, medan det som jag tar upp i min bok gäller den allmänna befolkningen. Det var min sambo som föreslog att jag som så ofta pratar om mat och hälsa borde sammanfatta kunskaperna i en bok. Så nu när jag är mer eller mindre pensionär gjorde jag slag i saken. – Böckerna är många, men de flesta är partsinlagor för skribentens egen favoritdiet, utan kritisk analys av vad som talar emot. Jag hoppas att de som läser min bok blir mer kritiska läsare och inte köper allt som står i tidningarna. Mat och hälsa är sannolikt världens mest svårforskade ämne. Finns det forskningsrön som allmänheten borde vara mer bekant med? – De flesta vet att man kan gå ner i vikt med LCHF (lågkolhydratkost), men att hälsan sannolikt kan påverkas negativt om man ersätter kolhydraterna med animaliskt fett är mindre känt. Många –Historien visar att forskningen går framåt, men långsamt: kanske två steg framåt och ett tillbaka. Kostgurun Ancel Keys hade kanske fel om faran med mättat fett, men han hade rätt om medelhavskosten. Det mättade fettet är kanske inte så farligt som man trott, kanske bara lite farligt – men definitivt inte nyttigt. Lever du som du lär när det gäller hälsa och mat? Foto: Kerstin Olsson Vad kan din bok tillföra den gigantiska korpus av mat-och-hälsa-litteratur som redan finns? Finns det några verkligt nya sanningar om mat och hälsa? Epidemiologen och förre SBU-chefen Måns Rosén skrev sin doktorsavhandling på relationen mat och hälsa. I sin nya bok ger han en glimt av forskningens rön på området. LCHF-anhängare, som till exempel Robert Atkins och Gary Taube, tar bara upp studier som är positiva men inte de kritiska som visar andra resultat. När det gäller 5:2-metoden så tror jag inte att den skadar – att äta mindre är nog ofta bra i vårt överflödssamhälle. Däremot har dr Mosley fel när han påstår att det finns vetenskapligt stöd. Det är mest djurstudier som har gjorts, och inga studier på människor har visat effekt på sjuklighet eller dödlighet. Vi köper också vitaminer för 740 miljoner kronor per år, men vi skulle kunna lägga pengarna på god mat i stället. Om MÅNS ROSÉN YRKE: Epidemiolog, före detta chef för SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering), tidigare adjungerad professor vid Karolinska institutet och Umeå universitet. ÅLDER: 67 år. FAMILJ: Sambo, ett barn, ett barnbarn. BOR: I Stockholm. AKTUELL: Har just publicerat boken »Sanningen om mat och hälsa – vad säger forskningen?«, en faktabaserad vägledning i bruset av dieter och kostråd och en introduktion till aktuell vetenskaplig forskning i ämnet. – Delvis, men inte alltid. Jag gillar fisk, grönsaker, baljväxter och olivolja och det äter vi ganska mycket av. Men jag har inget emot en köttbit, och gillar även godis. Håller du själv någon speciell diet? – Nej, har aldrig gjort. Jag är allätare, men det ska vara vällagat. Är du duktig på matlagning? Vad får gästerna när du bjuder på middag? – Jag är bra, för att vara amatör vill säga. Jag kan bjuda på tonfisktartar och rödvinsbräserad oxkind med potatispuré. I slutet av boken finns ett middagsrecept med några av mina favoriträtter: rostad paprika med sardeller, oliver och rosmarin till förrätt, fiskgryta till huvudrätt och kall melonsoppa med färska bär till efterrätt. Underbart gott och dessutom nyttigt. Att dricka till? – Vitt vin. Förslagsvis en Chablis och vatten. Gabor Hont 1773 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Foto: Kennet Ruona NYTT OM NAMN Cancerforskarna Jiri Lukas (t v) och Jiri Bartek belönas med Eric K Fernströms Nordiska pris 2016. RADARPAR BELÖNAS FÖR FORSKNING PÅ DNA-SKADOR Cancerforskarna Jiri Lukas och Jiri Bartek, verksamma främst i Danmark, får Fernströmstiftelsens stora Nordiska pris 2016. Priset är på 1 miljon kronor och pristagarna belönas för sin forskning gällande kroppscellernas svar på DNA-skador. De två forskarna, som kommer från Tjeckien, har samarbetat sedan 1980-talet. Jiri Lukas arbetar i dag vid Novo Nordisk Foundation Center for Protein Research vid Köpenhamns universitet. Jiri Bartek delar sin tid mellan danska Kræftens Bekæmpelse och Karolinska institutet i Stockholm. Forskningen som belönas studerar celler med genetiska skador. Dessa kan vara utgångspunkten för cancer och andra sjukdomar, om de inte tas om hand genom aä antingen repareras eller förmås aä självdö. Jiri Lukas och Jiri Bartek har beskrivit flera av cellernas inbyggda kontroll- och reparationssystem med uppgift aä signalera när en skada uppståä, till exempel i samband med celldelning eller efter exponering för yäre faktorer Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se som strålning eller kemikalier. Fernströmpristagarna har också hiäat markörer för celler som riskerar aä få en felaktig celldelning, information som kan användas vid diagnostiken av cancer. »Men DNA-skador är inte bara kopplade till cancer, utan spelar också roll vid bland annat olika neurologiska och immunologiska sjukdomar. De kunskaper vi får fram kan därför kanske även tillämpas på sådana sjukdomar«, säger pristagarna i eä pressmeddelande från Lunds universitet. LIVSVERKSPRIS FÖR FORSKNING KRING ALZHEIMERS SJUKDOM Bengt Winblad, professor vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet, har tillde- Bengt Winblad lats Alzheimers Associations »AAIC Lifetime Achievement Award in Alzheimer’s Disease Research«. Han får priset för sitt omfattande arbete med att under en lång karriär främja forskning inom Alzheimers sjukdom och demens. Bengt Winblad tog emot livsverkspriset under Alzheimers Association International Conference 2016 i Toronto, Kanada. NYA PROFESSORER Följande personer har anställts som professorer eller adjungerade professorer vid Sahlgrenska akademin i Göteborg: Per-Ola Andersson som adjungerad professor i hematologi; Stefan Bergman som professor i allmänmedicin; Mats Brittberg som adjungerad professor i ortopedi; Bertil Marklund som adjungerad professor i allmänmedicin; Maria Rosvall som professor i socialmedicin; Ninni Sernert som professor i experimentell ortopedi. AVLIDNA Emil Carlin, Malmö, 80 år, död 2 juni Christer H R Backman, Umeå, 75 år, död 2 september Christer Cederberg, Västerås, 91 år, död 4 september Lars-Erik Jonasson, Gävle, 88 år, död 11 september Peter P Dekany, Södertälje, 88 år, död 17 september KALENDARIUM Skåne-SÄL bjuder in till föreläsning den 18 oktober klockan 14.00 i Nya festsalen, Akademiska föreningen, Sandgatan 2, Lund. Olle Ekberg föreläser på temat »Farlig förbindelse. Om konsten aä svälja rää«. Vinmingel. Ingen förhandsanmälan. Basal interaktiv endoskopi i simulatormiljö är en utbildning som vänder sig till STT T-läkare som befinner sig i början av sin STT T-utbildning inom kirurgi. Den belyser användandet av gastro- och koloskopi för diagnostik och terapi vid vanliga sjukdomstillstånd inom kirurgi. Kursen pågår 22 till 25 november. Anmälan görs via Svensk kirurgisk förening. b www.svenskkirurgi.se Kursen, som ges i samarbete med Patientförsäkringen LÖF och är Lipuscertifierad, riktar sig till lärare (läkare, sjuksköterskor) som undervisar och handleder under grund- och specialistutbildningarna för läkare och sjuksköterskor eller är instruktörer vid praktiska kurser. Målsääningen är aä förmedla både teoretisk och praktisk kunskap om hur man skapar optimal utbildningsmiljö för praktisk undervisning och träning. Kursen hålls 7–8 december på Practicum Clinical Skills Centre, Skånes universitetssjukhus, Lund. Kursavgift: 9 000 kronor, exklusive moms. Kursmaterial, kaffe, lunch och kursmiddag ingår i priset. Anmälan görs antingen till kurssekreterare Anneäe Käll (anneäe. kall@skane.se) eller via webbplatsen www.practicum.info Sista ansökningsdag är 3 november. Observera aä anmälan är bindande. Vid avbokning efter 11 november debiteras full avgift. Information: anders.bergenfelz@med.lu.se Seminarium: »Kritiskt etiskt tänkande i all högre utbildning – tillgång, behov och åtgärder« Heldagsseminarium om behovet av kritiskt tänkande. Hur ska eä kritiskt etiskt tänkandet bli en naturlig del av den högre utbildningen? Vad ska läras ut, och av vem? Seminariet äger rum 19 oktober klockan 09.00–17.00 i Beijersalen på Kungl VetenskapsakadeKursen »Lära lärarna – mien, Lilla Frescativägen hur man praktiskt lär 4A, Stockholm. ut kliniska färdigSeminariet arrangeheter« är kursen Eä fullständigt ras med ekonomiskt »Training the trainers« kalendarium finns på stöd från Forskpå svenska. Kursen Läkartidningen.se ningsrådet för hälsa, leds av docent Kerstin arbetsliv och välfärd, Sandelin, Karolinska Forte. Arrangemanget universitetssjukhuset, är kostnadsfriä och öppet för Stockholm, med hjälp av en allmänheten – men anmälan till fakultet från Practicum Clinical evenemanget krävs. Skills Centre, Skånes universitetsb www.kva.se sjukhus. Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1774 Läkartidningen #41 2016 Utvecklingschef: Elisabet Ohlin Nyhetschef: Annica Lundbäck Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Joakim Andersson (vik) Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik), Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup (tjl), Marie Ström, Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner, Fredrik Ölander b annonser@lakartidningen.se Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Inbjudan till fortbildningsdag Psykiatri i primärvården Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, den 18 oktober 2016 Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper. Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en uppdatering om behandling via Internet. Preliminärt program den 18 oktober, 2016: 12:00 – 13:00 Registrering och lunch 13:00 – 13:05 Inledning Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen 13:05 – 13:35 Den suicidala patienten. Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm 13:35 – 14:05 Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå. Docent Owe Bodlund, Umeå 14:05 – 14:35 Patienter med personlighetssyndrom. Professor ffessor Lisa Ekselius, Uppsala 14:35 – 15:05 15:05 – 15:35 Kaffe ADHD-symptom hos vuxna i primärvården. Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala 15:35 – 16:05 Behandling via Internet: Var står vi i dag? Med. dr. dr Cecilia Svanborg, Stockholm 16:05 – 16:30 Sammanfattning Moderator Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet Programansvarig Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Utställare www.lakartidningen/events POSTTIDNING B-Economic Returadress: LƒKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban) Välj LIXIANA® – endast en dos per dag! Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter: För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni! a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar. Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH msd.se LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH. Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00
© Copyright 2024