1. No category

Doknr. i Barium
23689
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Vårdprogram Tumbasartros
Giltigt fr o m
2016-10-27
Version
2
Innehållsansvarig: Christer Sollerman, Överläkare, Läkare Handkirurgi (chrso2)
Godkänd av: Ann Nachemson, Verksamhetschef, Verksamhetsledning handkirurgi (annna4)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Handkirurgi
Revideringar i denna version
Uppdaterat dokument efter delning VO Handkirurgi/Plastikkirurgi
Syfte
Syftet är att säkerställa god och patientsäker vård för patienter med tumbasartros
Arbetsbeskrivning
Tumbasartros, M18.1
Artros
Ledsjukdom som innebär att det normala ledbrosket, som fungerar som ledens glidlager och
stötdämpare, förlorar sin hållfasthet och förtunnas. I denna nedbrytningsprocess uppstår en
ledinflammation som ger symtom i form av värk, svullnad och ibland värmeökning och rodnad. I
sjukdomens senare stadier försvinner ledbrosket, leden blir stelare, men samtidigt mindre smärtande.
I slutstadiet kan leden bli deformerad, felställd och stel. Smärtsymtomen i slutstadiet är varierande
och ofta lindriga. Sjukdomen kan därför efter några år sägas ”värka ut” med tämligen lindriga
smärtsymtom efter några års exspektans.
Handartros
I handen drabbas vanligen fingrarnas yttersta leder (DIP-lederna) och tummens basled (CMC I
leden). Ibland engageras även fingrarnas mellanleder (PIP-lederna) i sjukdomen. De drabbade
lederna blir ofta svullna och ömmande och kan utveckla ”knölar”, i DIP-leden kallad Heberdens knutor
och i PIP-leden Bouchards knutor. Leden blir så småningom stelare, vilket för tummens del medför att
den ”kryper in i handen”. Begränsat öppningsgrepp mellan tumme och hand kan medföra kraftigt
nedsatt handfunktion.
Parallellt med artrossymtomen uppstår ibland nervkompressionssymtom beroende på att artrosen
medför en generell handsvullnad som kan bidra till perifer nervkompression (karpaltunnelsyndrom).
Handsvullnad kan även medverka till uppkomst av knutor på fingrarnas böjsenor med upphakningar
som följd (triggerfinger).
Anamnes
Belastnings- och rörelsesmärtor vid tumbasen. Smärtan upplevs runt tummens bas (grundled) vid
CMC-artros, i handleden vid STT-artros.
Undersökningsfynd
Subluxation av metacarpale I med minskat öppningsgrepp.
Krepitationer i CMC och smärta vid belastade rörelser (Grinding test).
Smärta vid forcerad radialdeviation i handleden vid STT-artros.
Svaghet i nypgrepp och nyckelgrepp mätt med Pinch Gauge.
Röntgenfynd
Gradering av CMC artros enligt Eaton:
Stadium I: Obetydlig minskning av ledspringan CMC I, ibland vidgning p g a synovit.
Stadium II: Tydlig minskning av ledspringan CMC I, måttlig subchondral scleros.
Stadium III: Oblitererad ledspringa, subluxation av metacarpalbasen, osteophyter.
Stadium IV: Panartros runt Trapezium involverande även STT.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 4)
Doknr. i Barium
23689
Giltigt fr.o.m
2016-10-27
Version
2
RUTIN
Vårdprogram Tumbasartros
Genes
Post-traumatiskt efter Bennetfraktur
Konstitutionell laxitet predisponerar för primär artros?
Olämplig belastning accelererar utvecklingen?
Behandling
Tumortos + NSAID
Sanering av arbetsuppgifter
Intraartikulär steroidinjektion, (helst efter föregående lokalanestesi lättare att hitta ledspringan).
Operation.
Operation
Operationsindikation
Svag
Subjektiva besvär (värk- och belastningssmärta) som är störande. Patienten önskar operation.
Stark
Uttalad subluxation med minskat öppningsgrepp och minskad tumstyrka
Samtidig hyperextension av MCP-leden (svanhalstumme).
Operationsmetoder
Experimentella (Ej evidensbaserade. Begränsad kunskap om långtidsresultat)
Artroskopisk synovectomi och debridering (stadium I)
Protesförsörjning CMC I, hel- eller halvprotes, (Stadium II)
Evidensbaserade
Trapeziumresektion
Trapeziumresektion med senplastik (interposition och stabilisering med APL, FCR eller ECRL-sena).
Protesförsörjning (silastic) efter trapeziumresektion (Stadium III-IV). Högre komplikationsfrekvens,
sämre långtidsresultat jämfört med ovanstående alternativ.
Operationsteknik APL-plastik
Efter sedvanliga preoperativa förberedelser enligt vårdhygiens direktiv sker operationen i IVRA eller
axillaris
Blodtomt fält med manschett på överarmen
Luppar
S-format snitt dorsalt vid tumbasen
Trubbig dissektion subcutant, skyddande av ytliga radialisnervgrenar.
Tillgång till Trapezium i gropen radialt om dorsala venen och ulnart om 1:a senfacket. Fria ledkapseln
från fett och identifiera EPL-senan och a. Radialis.
Under luppförstoring frias a. Radialis med konkomitanta vener, tvärgående kapselkärl diatermeras
och delas så att artären blir mobil och kan skyddas bakom proximalt belägen resektionshake.
Lambåformad kapelsincision med basen distalt och kapseln hängande kvar vid metacarpalbasen.
CMC-leden öppnas och identifieras (typisk sadelform).
Trapezium fridissekeras med kniv, särskilt viktigt är att lösa distala hörnen radialt och ulnart.
Noggrann kontroll avssende osteofyter i dessa områden
Ledspringorna mot Scaphoideum och Trapezoideum identifieras, öppnas och mobiliseras med
Wibergs rasp.
Trapeziumresektion kan göras en bloc med handduksklämmare i Trapezium med kraftigt drag,
assistenten drar tummen i distal riktning och Trapezium löses runt om med kniv och rasp. Vid behov
kan Trapezium avlägsnas i bitar med hjälp av mejsel och Gougetång
Ledhålan spolas ur och inspekteras, eventuella synoviter, osteofyter och benkroppar rensas bort. .
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 4)
Doknr. i Barium
23689
Giltigt fr.o.m
2016-10-27
Version
2
RUTIN
Vårdprogram Tumbasartros
Vid grav artros i ST-led kan partiell resektion övervägas.
1:a dorsala senfacket öppnas och en distalt baserad senstripp, omfattande c:a 1/3 från APL, c:a 5 cm
lång, skördas. Senstrippen fridissikeras fram till fästet på metacarpalbasen.
Senstrippen dras under spänning ned i ledhålan, och med hjälp av senfattningstång genom en slits i
FCR-senan (inte runt hela senan, vilket kan predisponera för senruptur) där den sutureras med 3-0
Ticron, minsta nålen. Senstrippen dras åter upp, runt kvarvarande APL-sena och åter ned genom
FCR-slitsen. Därefter dras senstrippen ut genom en öppning i kapsellambån, där den förankras med
3-0 Ticron.
Den distalt baserade kapsellambån med fastsittande senstripp sutureras ned till ledkapseln proximalt
under stramning. För detta krävs att a. Radialis har friats ordentligt och kan skyddas bakom hake
under kapselsuturen. Assistent bevakar att tummen hålls radialabducerad under sutureringen
Efter fullgjord kapselsutur skall plastiken vara helt stabil och tummen stå fixerad i radial abduktion.
Såret sluts med hudsutur, eventuellt kan 5-0 Maxon användas subcutant, men akta radialisgrenarna!
Gipsskena med tummen i moderat abduktion och MCP-leden i flexion (absolut inte i extension eller
hyperextension).
Postoperativt
Ofta svår postoperativ smärta 1-3 dagar postop. Potenta analgetica krävs, exempelvis Paracetamol 1
g x 3 kompletterat med Tradolan 50 mg eller Oxycontin/Oxynorm . NSAID kan användas vid längre
tids smärta eller värk.
Patienterna kvarstannar oftast i sluten vård ett dygn postop för effektiv smärtlindring, men detta är inte
obligatoriskt.
Råd vid hemgång:
Recept på analgetika
Råd om högläge och handpumpning
Råd om praktisk användning av handen så mycket bandaget tillåter
Sjukskrivning 2 – 4 månader beroende på arbete
Återbesök
2 veckor till operatören för suturtagning, kontroll av handknytning samt omgips. Vid tillgång till
gipskunnig personal kan besöket ske hos sjuksköterska.
5 – 6 veckor till sjuksköterska för avgipsning och kontroll. Samtidigt besök hos AT för utprovning av
mjuk tumortos och träningsinstruktioner. Ytterligare träningsbesök hos AT vid behov.
8 – 12 veckor slutkontroll hos operatören före återgång i arbete.
Förväntat resultat
Lång läknings- och rehabiliteringstid. De flesta patienter är inte smärtfria förrän efter 3 – 6 och i
enstaka fall upp till 12 månader. Alla skall preoperativt informeras om detta.
Eliminering av värk och smärta vid tumbasen.
God rörlighet i tummen.
Begränsad styrka i tumgreppet. Kan i vissa fall utgöra arbetshinder.
I de flesta studier blir c:a 10% av patienterna inte smärtfria, utan förblir mer eller mindre missnöjda.
Ofta beror kvarvarande smärtor på artros i ST- (Scaphoideum-Trapezoideum) leden. Sådan artros
kan åtgärdas med artrodes, resektion eller artroplastik av ST-leden men resultaten är inte pålitliga.
Ansvar
All personal inom Handkirurgi är ansvariga för rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver.
Verksamhetschef på handkirurgen bär ansvaret för att rutinen blir känd och efterlevs.
Uppföljning, utvärdering och revision
Innehållsansvarig och/eller överläkare på Handkirurgen ansvarar för uppföljning och revision av
innehållet av rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till
patient.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 4)
Doknr. i Barium
23689
Giltigt fr.o.m
2016-10-27
Version
2
RUTIN
Vårdprogram Tumbasartros
Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i Med Control PRO
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 4)