Ladda ned som - Inspektionen för socialförsäkringen
isf INSPEKTIONEN FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGEN isf Rapport 2016:12 Inkomstens betydelse för tandvårdskonsumtion Rapport 2016:12 Inkomstens betydelse för tandvårdskonsumtion En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2016 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Systemtillsyn innebär att granska om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt. Effektivitetsgranskning innebär att granska om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet. Publikationen kan läsas online, laddas ner och beställas på www.inspsf.se © Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2016 ISBN: 978-91-88098-37-5 Innehåll Innehåll Generaldirektörens förord .................................................................... 5 Sammanfattning ................................................................................... 7 Summary ............................................................................................ 11 1 Inledning ...................................................................................... 15 2 Relationen mellan socioekonomisk status och hälsa.................... 17 3 Data, beskrivande analys och metod ............................................ 21 3.1 Data ...................................................................................... 21 3.2 Beskrivande analys .............................................................. 23 3.3 Metod ................................................................................... 30 4 Resultat......................................................................................... 33 5 Avslutande diskussion.................................................................. 39 Referenser .......................................................................................... 43 Bilaga 1 .............................................................................................. 47 Figur- och tabellförteckning ............................................................... 49 Generaldirektörens förord Generaldirektörens förord Den 1 juli 2008 infördes ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Stödet består av ett system med tandvårdscheck och högkostnadsskydd för tandvårdskostnader. Syftet med reformen var att uppmuntra förebyggande och regelbunden tandvård och att sänka kostnaderna för personer med höga tandvårdskostnader. Enligt ekonomisk teori ökar tandvårdskonsumtionen när inkomsten ökar och föreliggande rapport analyserar, indirekt, om detta samband stöds empiriskt. Ett problem med studier av detta slag är att personer med högre inkomst också i genomsnitt har bättre hälsa, vilket gör orsakssambanden svåra att fastställa. Hur skillnader i hälsa och, mer specifikt, i tandhälsa relaterar till inkomstskillnader är en återkommande politisk fråga och en förutsättning för att motverka inkomstrelaterade hälsoklyftor är att förstå hur de uppkommer. Studiens viktigaste resultat är att skillnaderna i både tandhälsa och tandvårdskonsumtion mellan olika inkomstgrupper ökar över livet. Även om den här rapporten inte kan identifiera vad som ger upphov till tandhälsans utveckling så ger resultaten stöd för att skillnader i människors beteendemönster kan vara en orsak. Rapporten är skriven av Gabriella Chirico Willstedt. Stockholm i oktober 2016 Maria Hemström Hemmingsson 5 Sammanfattning Sammanfattning Personer med högre socioekonomisk status har i genomsnitt också bättre hälsa. Den positiva samvariationen mellan hälsa och socioekonomisk status kallas den sociala hälsogradienten. Mönstret är väldokumenterat, både mellan och inom länder. Forskningen är dock inte enig om vad som orsakar denna samvariation. En viktig pusselbit kan finnas i den forskningslitteratur som visar att omständigheter tidigt i livet kan ha betydande effekter på både hälsa och exempelvis inkomst i vuxen ålder. Slutsatsen från denna litteratur är därför att ojämlikhet kan förklaras som något som byggs upp över livet, det vill säga utifrån ett livscykelperspektiv. Anledningen är att uppväxtmiljön påverkar en persons förutsättningar att utveckla förmågor, vilket i sin tur påverkar både beteenden och förutsättningar för exempelvis inlärning. Kopplingen till den sociala hälsogradienten kan förklaras med att en individs uppsättning av förmågor även har betydelse för hälsobeteenden. Personer som ges förutsättningar att utveckla större färdigheter och förmågor blir därför inte bara mer framgångsrika i termer av ekonomiska utfall utan också, i genomsnitt, mer effektiva när det gäller att investera i sin hälsa. Sådana investeringar kan ses som alla beteenden som främjar hälsa, såsom motion, sund kosthållning och att konsumera förebyggande vård. Eftersom det generellt saknas data över hälsobeteenden är lite känt om och hur socioekonomisk status påverkar hälsoinvesteringar. Analyser av detta slag försvåras ytterligare av att hälsa också påverkar socioekonomisk status, eftersom ohälsa kan utgöra ett hinder för både utbildning och arbete. Den här studien använder tandvårdskonsumtion som ett sätt att mäta hälsoinvesteringar och studerar hur socioekonomisk status påverkar konsumtionen vid olika åldrar. Analysen bygger på registerdata från bland annat Försäkringskassans Tandvårdsregister och omfattar personer i åldern 35–64 år som konsumerat tandvård under perioden 7 Sammanfattning juli 2008–december 2011. Orsaken till att studien fokuserar på personer i det åldersspannet är att man i den åldern i regel har avslutat eventuell utbildning och påbörjat sin yrkesbana. Detta innebär i sin tur att livsinkomstprofilen, det vill säga nivån på de inkomster personen kommer att tjäna under sitt liv, och andra dimensioner av socioekonomisk status kan betraktas som bestämda. Genom att studera tandvård blir dessutom riktningen på orsakssambandet tydligt, eftersom tandvårdskonsumtion i vuxen ålder har försumbar (om någon) effekt på livsinkomster eller socioekonomisk status. För att kunna säga något om effekten av livsinkomster på tandvårdskonsumtion måste analysen hantera att den tandvård en person konsumerar idag till viss del bestäms av hur mycket tandvård personen har konsumerat tidigare. Processen kan beskrivas som att en person börjar med en ”initial tandhälsa” som påverkar tandvårdskonsumtionen i nästföljande period, vilket påverkar tandhälsan i perioden efter det vilken i sin tur påverkar tandvårdskonsumtionen i perioden efter det och så vidare. I analysen hanteras detta genom att jämföra tandvårdskonsumtionen hos individer med olika inkomster men liknande tandhälsa, det vill säga genom att betinga analysen på (eller ”kontrollera för”) tandhälsa. För att fånga tandhälsa används data från Socialstyrelsens tandhälsoregister avseende antal kvarvarande och intakta tänder. Denna information reduceras sedan till ett tandhälsoindex. Indexet är konstruerat så att högre värden representerar bättre tandhälsa. Eftersom det finns en växelverkan mellan tandhälsa och tandvårdskonsumtion i enlighet med beskrivningen ovan, är det viktigt att inte båda variablerna mäts i samma period. I analysen används därför det första tillgängliga måttet på tandhälsa för varje individ. Analysen visar att såväl tandhälsa som tandvårdskonsumtion ökar med individens livsinkomst. Tandhälsan försämras snabbare för de i botten av inkomstfördelningen, det vill säga de med lägst inkomster, jämfört med de i toppen. Därtill ökar skillnaderna i både tandhälsa och tandvårdskonsumtion mellan olika inkomstgrupper avsevärt över livet. Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion ökar dessutom när analysen tar hänsyn till tandhälsa, det vill säga när tandvårdskonsumtionen jämförs mellan personer med olika inkomster men liknande tandhälsa. Detta resultat är i linje med att personer med högre livsinkomster även tidigare har konsumerat mer tandvård och att betydelsen av inkomst därför underskattas när analysen inte kontrollerar för 8 Sammanfattning tandhälsa. Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion ökar även med ålder. Från medelåldern fram till åren före pension ökar effekten av inkomst med en faktor på 9,6. Detta innebär att effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion är nästan tio gånger högre bland de som är 60–64 år än bland de som är 40–44 år. Tandvårdskonsumtion utgör endast en dimension av en individs hälsobeteende. Resultaten indikerar därför att effekten av socioekonomisk status på hälsobeteenden kan vara betydande i andra dimensioner, sett ur ett livstidsperspektiv. Studiens resultat illustrerar tydligt hur skillnader i tandhälsa relaterat till livsinkomster ökar över livet. Studien kan inte identifiera vilken eller vilka mekanismer som ger upphov till det dokumenterade mönstret för tandhälsans utveckling. Resultaten ger dock stöd för att skillnader i beteendemönster kan vara en sådan mekanism. Samtidigt visar den nationalekonomiska forskning som studerar effekten av förmögenhetschocker i form av exempelvis lotterivinster att ökade ekonomiska resurser i sig inte verkar ha någon effekt på hälsa. I linje med tidigare forskning pekar resultaten mot att ett utjämnande av livschanser sannolikt är det mest effektiva sättet att motverka hälsoklyftor senare i livet. 9 Summary Summary Socioeconomic status and health investment over the life-cycle The Swedish Social Insurance Inspectorate (Inspektionen för socialförsäkringen, ISF) is an independent supervisory agency for the Swedish social insurance system. The objectives of the agency are to strengthen compliance with legislation and other statutes, and to improve the efficiency of the social insurance system through system supervision and efficiency analysis and evaluation. The ISF’s work is mainly conducted on a project basis and is commissioned by the Government or initiated autonomously by the agency. This report has been initiated by the agency. Individuals with higher socioeconomic status generally enjoy better health. While this positive correlation, or the so called social health gradient, is well documented, there is no consensus in the literature on its determinants. An important piece of the puzzle may be found in the literature suggesting that early life conditions have significant effects on both e.g. health and income in adulthood indicating that inequalities must be understood from a life cycle perspective. The reason is that early life conditions affect the formation of capabilities in childhood which, in turn, affects skill-attainment later in life. This process is dynamic in the sense that skills and abilities attained early in life serve as a “production technology” to attain further capabilities later in life and therefore “skill beget skill”. In this literature, skills are defined in a broad sense, including non-cognitive skills or abilities such as self-discipline and time-preferences. The emergence of the social health gradient can therefore be understood from the perspective that disadvantages, originating in early life conditions, may be amplified by differences in behaviors. However, health 11 Summary behaviors are generally unobservable for researchers and therefore the processes through which socioeconomic differences in health are formed is largely an open question. This study uses dental care consumption as an operationalization of health investment to investigate how socioeconomic status affects consumption at different ages. The analysis builds on administrative register data and covers adults in Sweden that consumed dental care during the period July 2008-December 2011. The analysis is restricted to individuals aged 35-64 years, an age where most have completed their education and settled into a career path. Individuals’ lifetime profiles in terms of socioeconomic status can therefore be taken as given, suggesting that the direction of causality is clear. This argument is strengthened by using dental care consumption as the operationalization of health investments since dental care consumption in adulthood have negligible (if any) effect on lifetime income or socioeconomic status. In order to say something about the effect of lifetime income of dental care consumption the analysis must account for the inherently dynamic process of accumulating oral health; dental care consumption affects oral health which affects consumption and so on. The effect of income is therefore estimated by conditioning the analysis on oral health, or “controlling” for oral health. The oral health measure is constructed from data at the National Board of Health and Welfare on the number of remaining and intact teeth. The analysis uses the first available oral health measure for each individual as oral health and dental care consumption should not be measured during the same period, precisely because of the interaction between dental care consumption and oral health. The analysis paints a clear picture of how differences in dental care consumption related to socioeconomic status increases monotonically over the lifecycle. The results are striking; from midlife to the years before the legal retirement age the estimated effect increases by a factor of 6.2 for men and 4.8 for women. Considering that dental care consumption only constitutes one dimension of an individual’s health behaviors, the results indicate that lifetime effects of socioeconomic status on health behaviors could be substantial in other dimensions. While the empirical analysis cannot identify the precise mechanism that forms the documented social gradient in oral health, the results 12 Summary indicate that disparities may be amplified by differences in health behaviors. In addition, the literature exploiting random wealth shocks caused by e.g. lottery winnings, does not find support for the view that financial resources as such improve health. Taken together with the general conclusion from the literature on long-run effects of early life conditions, the results suggest that policies aimed at addressing inequalities in lifetime opportunities are most likely to succeed in terms of counteracting health inequalities. 13 Inledning 1 Inledning Personer med högre socioekonomisk status har i genomsnitt också bättre hälsa. Mönstret är väldokumenterat och återfinns både mellan och inom länder (Deaton, 2003, Currie, 2009, Cutler med flera, 2011). Till exempel finner Maskileyson (2014) en statistiskt säkerställd positiv korrelation mellan familjeförmögenhet och hälsostatus i Sverige. Korrelationen, eller den sociala hälsogradienten, är dessutom i samma storleksordning i Sverige som i länder med delvis andra välfärdssystem såsom Tyskland, Tjeckien, Storbritannien och Israel. Även om mönstret är väldokumenterat finns det ingen konsensus i forskningen om vad som orsakar det. En viktig pusselbit kan finnas i den forskningslitteratur som visar att omständigheter tidigt i livet kan ha betydande effekter på både hälsa och exempelvis inkomst i vuxen ålder. Slutsatsen från denna litteratur är därför att ojämlikhet måste ses som något som byggs upp över livet, det vill säga utifrån ett livscykelperspektiv (se till exempel Heckman, 2007 eller Cunha och Heckman, 2007).1 Anledningen är att uppväxtmiljön påverkar en persons förutsättningar att utveckla de förmågor som har betydelse för såväl skolresultat, arbetsmarknadsutfall som hälsa senare i livet. Dessa förmågor är både kognitiva och icke-kognitiva, såsom tålamod och självdisciplin, och har betydelse för en rad olika utfall eftersom de påverkar både beteenden och förutsättningar för exempelvis inlärning. Kopplingen till den sociala hälsogradienten är enligt Cunha och Heckman (2007) att en individs uppsättning av förmågor även har betydelse för hälsobeteenden. Individer som ges förutsättningar att utveckla större kognitiva och icke-kognitiva färdigheter blir alltså inte bara mer framgångsrika i termer av ekonomiska utfall utan också, 1 Inom nationalekonomi kallas ibland denna forskning för ”capacity formation”-litteraturen. Se till exempel Heckman, 2007, Cunha och Heckman, 2007 eller Currie och Almond (2011) för en introduktion och översikt. 15 Inledning i genomsnitt, mer effektiva när det gäller att investera i sin hälsa. Detta innebär något förenklat att den sociala hälsogradienten innebär att de processer som formar förmågor – och därmed lägger grund för socioekonomisk status – också har betydelse för människors hälsobeteenden. Eftersom det generellt saknas data över hälsobeteenden är dock ganska lite känt om och hur socioekonomisk status påverkar hälsoinvesteringar. Ytterligare en omständighet som försvårar analyser av detta är att hälsa också påverkar socioekonomisk status eftersom ohälsa kan förhindra både utbildning och arbete. I den här studien används tandvårdskonsumtion som ett sätt att mäta hälsoinvesteringar för att undersöka hur socioekonomisk status påverkar konsumtionen vid olika åldrar. Analysen bygger på registerdata från bland annat Försäkringskassans Tandvårdsregister och omfattar personer i åldrarna 35–64 år som konsumerat tandvård under perioden juli 2008–december 2011. I analysen används livsinkomster som mått på socioekonomisk status. Anledningen till att fokusera på personer i detta åldersspann är att människor i den åldern i regel har avslutat eventuell utbildning och påbörjat sin yrkesbana. Individernas livsinkomstprofiler, det vill säga nivån på de inkomster personen kommer att tjäna under sitt liv, och andra dimensioner av socioekonomisk status kan därför betraktas som bestämda. Orsaken är att den dynamiska process som bestämmer en individs förmågor och humankapital i huvudsak sker före 30-årsåldern. Därtill kan en individs placering i inkomstfördelningen i åldern 35–64 år antas vara stabil över tid. Inkomster i det åldersspannet kan därför användas som ett mått på livsinkomster.2 Detsamma gäller inte för personer i 20-årsåldern eftersom många i den åldern studerar och därför har låga inkomster just då även om deras livsinkomster är höga. Genom att studera tandvård blir riktningen på orsakssambandet tydligt, då tandvårdskonsumtion i vuxen ålder har försumbar (om någon) effekt på livsinkomster eller socioekonomisk status. Rapporten är en kortfattad version av forskningsstudien Socioeconomic status and health investments over the life-cycle (Chirico Willstedt, 2015). 2 Nybom och Stuhler (2014) analyserar långa tidsserier med svenska inkomstuppgifter och finner att inkomster i 40-årsåldern ger det mest stabila måttet på livsinkomstprofiler. 16 Relationen mellan socioekonomisk status och hälsa 2 Relationen mellan socioekonomisk status och hälsa Under 70-talet utvecklade nationalekonomen Michael Grossman (1972a, b) en teoretisk modell för människors hälsorelaterade beteenden som har kommit att bli mycket central inom den hälsoekonomiska litteraturen. Grunden i modellen är att en persons hälsa kan betraktas som en kapitalstock som kan byggas upp med investeringar, och som åldras – och därmed minskar – över tid. En hälsoinvestering kan vara allt från att konsumera tandvård till att äta hälsosam kost och röra på sig. Ett viktigt bidrag från modellen är därför att se hälsa som ett slags kapital som människor själva ”producerar” och att mängden hälsa byggs upp över tid. Det innebär inte att människor har perfekt kontroll över hur deras hälsa utvecklas utan snarare att en persons hälsa på ett systematiskt sätt är relaterad till de investeringar som görs i den (Zweifel med flera, 2009).3 Ytterligare ett viktigt bidrag från modellen är att efterfrågan på vård beror av efterfrågan på hälsa. Annorlunda uttryckt innebär det att människor konsumerar hälso- och sjukvårdstjänster för att de vill vara friska, inte för att de upplever nytta från själva konsumtionen i sig.4 Samtidigt är en individs investeringar i hälsa begränsade av de resurser som står till buds. Den optimala investeringsnivån för varje person är därför en avvägning mellan hur mycket hälsa som uppnås och vad investeringen kostar i till exempel tid och pengar. I takt med att människor blir äldre minskar hälsan och minskningstakten antas dessutom öka med åldern. Det innebär att en äldre person kommer att behöva investera mer i sin hälsa än en yngre person för att uppnå samma nivå av hälsa, allt annat lika. 3 Givetvis förändras även hälsan som ett resultat av händelser utanför den enskildes kontroll såsom olyckor och sjukdomar. 4 Generellt i nationalekonomiska modeller antas individer uppleva positiv nytta av konsumtion i sig själv. 17 Relationen mellan socioekonomisk status och hälsa Grossman diskuterar inte uttryckligen hälsoinvesteringar i relation till socioekonomisk status. Däremot finns en forskningslitteratur som utgår från Grossmans investeringsmodell för att undersöka hur ojämlikhet i termer av hälsa och andra utfall kan betraktas som något som byggs upp över livet. Cunha med flera (2006) har utvecklat en teoretisk modell där investeringar tidigt i livet, till exempel utbildning, främjar utvecklingen av färdigheter senare i livet. Avkastningen blir dessutom större ju tidigare investeringen görs. Anledningen är att de förmågor som utvecklas tidigt påverkar förutsättningarna för att överhuvudtaget kunna bygga humankapital, det vill säga utveckla färdigheter och tillgodogöra sig utbildning och kompetenser, genom hela livet. Humankapital byggs således upp genom en dynamisk process där ”färdigheter främjar färdigheter”. Cunha med flera (2006) definierar förmågor som både kognitiva, till exempel IQ, och ickekognitiva, till exempel självdisciplin och tålamod. En slutsats från den här litteraturen är därför att en individs uppsättning av förmågor påverkar hälsan genom deras effekt på beteenden och val (Cunha och Heckman, 2007). Valen kan innefatta livsstilsfaktorer såsom rökning, vilket får stöd i Heckman med flera (2006) och beslut om hälsoinvesteringar. Därtill påverkas socioekonomisk status av både kognitiva och icke-kognitiva förmågor eftersom de har betydelse för att kunna bygga upp humankapital (Heckman, 2007, Cunha med flera, 2006). Kombinerat med Grossmans modell pekar denna litteratur mot att en potentiell mekanism som ger upphov till den sociala hälsogradienten är att individer med högre socioekonomisk status investerar mer i sin hälsa. Goldman och Smith (2005) finner till exempel skillnader i egenvård vid diabetes typ 1 mellan individer med hög och låg utbildning. Resultatet indikerar att ett sätt som socioekonomisk status kan påverka hälsa är att personer med större humankapital har bättre förutsättningar att följa en komplicerad behandling. Forskningen som kopplar förvärvandet av humankapital till socioekonomiska skillnader i hälsa bygger ofta på data där hälsoutfall har registrerats vid en tidpunkt i vuxen ålder. Denna litteratur har gett betydande bidrag gällande de långsiktiga effekterna av omständligheter under barndomen. Den illustrerar också vikten av att betrakta ojämlikhet bland vuxna som något som byggs upp över hela livet (livscykelperspektiv). Givet att hälsa kan ses som en kapitalstock som byggs upp och förändras över tid säger dock den tidigare forskningen lite om exakt vilken process det är som formar ojämlikheten. Förklaringen finns rimligen i databegränsningar, eftersom det är 18 Relationen mellan socioekonomisk status och hälsa ovanligt med longitudinella data med både hälsomått och socioekonomiska variabler. Dessutom saknas generellt sett data avseende hälsobeteenden. Lite är därför känt om skillnader i hälsobeteenden som en potentiell orsak till den sociala hälsogradienten. Campbell med flera (2014) är något av ett undantag i denna litteratur eftersom de använder biomedicinska data för att uppskatta de långsiktiga hälsoeffekterna av Carolina Abecederian Project (ABC). Projektet var ett amerikanskt utbildningsprogram riktat till barn i förskoleåldern. ABC har visats leda till bättre skolprestationer och till och med ökad IQ i behandlingsgruppen (Cunha med flera, 2006). Campbell med flera (2014) finner att personer som slumpmässigt valdes ut till behandlingsgruppen också hade signifikant bättre fysisk hälsa när de var i 35-årsåldern. För männen i behandlingsgruppen fann man dessutom att de hade större sannolikhet att vårdas på ett sjukhus eller en läkarmottagning vid sjukdom. Även om Campbell med flera (2014) i sin studie inte kan isolera den precisa orsaken till de positiva hälsoeffekterna antyder resultaten att skillnader i hälsobeteenden kan utgöra en del av förklaringen. I en svensk studie om relationen mellan förmågor och hälsa finner Öhman (2015) att lägre social förmåga och lägre intelligens är förknippat med en statistiskt säkerställd ökad risk för att dö i förtid. Öhman (2015) finner dessutom att sambandet mellan låg social förmåga och att dö i förtid är särskilt starkt för personer som har låga inkomster och saknar högskoleutbildning. Det finns även en litteratur som undersöker den bredare frågan om huruvida inkomst har en direkt effekt på hälsan. I en studie om den sociala hälsogradientens uppkomst undersöker Case med flera (2002) sambandet mellan hushållsinkomst och hälsa hos barn. Genom att undersöka hälsan hos barn renodlas orsakssambandet eftersom barnens hälsa sannolikt inte har någon direkt effekt på hushållets inkomst. Case med flera (2002) finner att barn från fattigare hushåll börjar vuxenlivet med lägre socioekonomisk status och sämre hälsa än barn från rikare hushåll. En del av detta förklaras med att barn från fattigare hushåll dels löper större risk att drabbas av kroniska sjukdomar, dels har sämre hälsa givet en kronisk sjukdom. Författarna konstaterar även att inkomster tycks skydda mot kroniska sjukdomars negativa hälsoeffekter. Som potentiell förklaring framhåller Case med flera (2002) att rikare föräldrar kan ha bättre förutsättningar att investera i sina barns hälsa genom att till exempel konsumera rätt typ av 19 Relationen mellan socioekonomisk status och hälsa vård och att följa behandlingsordinationer. Att det finns en beteendedimension som ligger till grund för sambandet mellan inkomst och hälsa stöds även av resultat i Case och Paxson (2002) om föräldrars hälsorelaterade beteenden. Flera studier har dokumenterat att sambandet mellan inkomst och hälsa förstärks över livet. Case och Deaton (2005) finner dels, i linje med ovanstående, att familjeinkomst tycks ha en skyddande effekt på hälsa, dels att effekten ökar med tiden. Det sistnämnda innebär att hälsoskillnaderna mellan personer med olika inkomster ökar över livet. Liknande resultat redovisas även i Smith (2007), Baum och Ruhm (2009) och Islam med flera (2010). Ytterligare en gren av forskningslitteraturen som undersöker relationen mellan inkomst och hälsa utnyttjar slumpmässiga förmögenhetschocker i form av till exempel lotterivinster eller oförutsedda arv.5 Med undantag för en svensk studie som skattar hälsoeffekterna av lotterivinster (Lindahl, 2005) visar denna forskning att ekonomiska resurser i sig inte har någon eller försumbar effekt på hälsan. Slumpmässiga förmögenhetschocker skiljer sig dock från livsinkomster. Livsinkomst bestäms i hög grad av de förmågor och färdigheter en individ har förvärvat medan förmögenhetschocker per definition är slumpmässiga. Resultaten från ”lotterilitteraturen” utesluter därför inte att livsinkomster har en långsiktig effekt på hälsa eftersom denna effekt i så fall skulle verka genom val och hälsobeteenden snarare än genom ekonomiska resurser. 5 Syftet med att använda slumpmässiga förmögenhetschocker är att kunna skatta kausala effekter. Lindahl (2005), Gardner och Oswald (2007), Apouey och Clark (2014) och Cesarini med flera (2015) använder lotterivinster medan van Kippersluis och Galama (2014) använder både lotterivinster och arv. Erixson (2014) använder istället en reform av den svenska arvsskatten. 20 Data, beskrivande analys och metod 3 Data, beskrivande analys och metod 3.1 Data I analysen används registerdata som täcker perioden juli 2008– december 2011. Den huvudsakliga datakällan är tandvårdsregistret hos Försäkringskassan. Tandvård i Sverige tillhandahålls av både privata tandläkare och landstingskommunala Folktandvården. Tandvård är gratis för barn och ungdomar upp till 19 års ålder. Privata vårdgivare står för huvuddelen (60–80 procent) av vuxentandvården. Den 1 juli 2008 infördes ett nytt tandvårdsstöd i Sverige som omfattar ett allmänt tandvårdsbidrag, som kan användas vid alla tandvårdsmottagningar, och ett högkostnadsskydd. Det allmänna tandvårdsbidraget är 300 kr/år för personer i åldrarna 20–29 år eller över 75 år. För personer i åldrarna 30–74 år är tandvårdsbidraget 150 kr/år. Högkostnadsskyddet ersätter delar av patientens tandvårdskostnader om de kommer upp till en viss nivå under en tolvmånadersperiod. Ersättningsberättigande tandvårdskostnader mellan 3 001–15 000 kr under en tolvmånadersperiod ersätts med 50 procent och kostnader över 15 000 kr ersätts med 85 procent. Patienten får själv stå för tandvårdskostnader upp till 3 000 kr. Hur mycket av patientens tandvårdskostnader som är ersättningsberättigande beräknas utifrån respektive tandvårdsåtgärds referenspris, vilket beslutas av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 21 Data, beskrivande analys och metod (TLV). All ersättningsberättigande tandvård registreras i tandvårdsregistret, alltså även sådan tandvård som patienten betalar för fullt ut själv (utöver det allmänna tandvårdsbidraget).6 Datamaterialet omfattar en observation per individ i åldern 35–64 år. Detta resulterar i ett urval bestående av 3 883 052 observationer. Bland dessa har drygt 80 procent, eller 3 157 324 individer, konsumerat tandvård under den studerade perioden. I analysen används den genomsnittliga disponibla inkomsten under tre år som ett sätt att fånga livsinkomsten. Eftersom en persons inkomstnivå kan variera över livet, även om placeringen i inkomstfördelningen är stabil, görs analysen separat för olika åldersgrupper. Inkomstmåttet kommer från SCB:s LISA-databas och inkluderar transfereringar och nettoinkomster från arbete och kapital. Måttet är individualiserat från familjens disponibla inkomst och tar därför hänsyn till om det finns barn och andra vuxna i familjen. Från SCB hämtas även andra bakgrundsvariabler som till exempel kön, ålder, utbildningsnivå och anknytning till arbetsmarknaden. Alla data från SCB avser perioden 2008–2011. Data över tandvårdskonsumtion kommer från tandvårdsregistret vid Försäkringskassan. Utfalls-variabeln i analysen är summan av all tandvårdskonsumtion under juli 2008–december 2011 för varje individ. Konsumtionen mäts med tandläkarens inrapporterade pris för tandvården vilket till följd av högkostnadsskyddet inte nödvändigtvis är detsamma som det pris patienten betalar. Motivet till att använda tandläkarens pris är att fånga individernas faktiska konsumtionsval, det vill säga den mängd tandvård som individen faktiskt vill konsumera, snarare än vad individen betalar. Tandhälsoregistret vid Socialstyrelsen omfattar antal kvarvarande tänder och antal intakta tänder. Det senare avser tänder utan fyllningar, proteser eller skador som kräver behandling.7 Eftersom tandsjukdomar i stor utsträckning kan undvikas genom förebyggande åtgärder (Coulter med flera, 1994) kan både kvarvarande och intakta 6 En patient kvalificerar sig till högkostnadsskydd (HKS) baserat på tandvårdskostnader under en tolvmånadersperiod. Eftersom det inte går att veta i början på en sådan period om patienten kommer att komma upp i 3 000 kr och bli berättigad till HKS registreras all tandvård. Rent estetisk tandvård finns inte med i registret. 7 Uppgifterna om tandhälsa rapporteras in av tandläkaren i samband med besök där patienten använder sitt allmänna tandvårdsbidrag, vilket innebär att det inte finns tandhälsomått rapporterade för alla patienter alla år. 22 Data, beskrivande analys och metod tänder ses som till viss del bestämda av tidigare tandvårdskonsumtion. Att använda dessa mått som ett sätt att fånga tandhälsa är därför nära relaterat till Grossmans teoretiska koncept om en hälsostock som delvis bestäms av vilka investeringar som görs i den. 3.2 Beskrivande analys Tabell 1 redovisar medelvärden för alla personer i åldern 35–64 år samt för de som konsumerade tandvård under den studerade perioden. Patienter är i genomsnitt något äldre, har högre inkomster, i större utsträckning eftergymnasial utbildning och en starkare anknytning till arbetsmarknaden än de som inte konsumerat någon tandvård under perioden. Kvinnor är i genomsnitt mer benägna än män att konsumera tandvård, vilket är i linje med tidigare studier som tyder på att kvinnor tenderar att ha ett mer förebyggande hälsobeteende (se till exempel Lee, 2010). 23 Data, beskrivande analys och metod Tabell 1. Beskrivande statistik för individer i datamaterialet Alla 35–64 år Patienter Kvinnor Män 209,29 (676,19) 218,87 (737,00) 189,65 (382,27) 249,83 (980,79) Ålder 50,7 (9,3) 51,1 (9,3) 51,1 (9,3) 51,2 (9,2) Förgymnasial utbildning 11 % 10 % 8% 11 % Gymnasial utbildning 47 % 47 % 46 % 49 % Eftergymnasial utbildning 36 % 38 % 41 % 34 % Dagar i arbetslöshet 11,3 (49,2) 9,9 (46,0) 9,6 (45,2) 10,1 (46,1) Sysselsatt 77 % 81 % 78 % 83 % Disponibel inkomst, tusen kronor Född utanför Norden Antal sjukfall med sjukpenning Observationer 4% 3% 2% 3% 0,12 (0,32) 0,12 (0,32) 0,25 (0,35) 0,09 (0,28) 3 883 052 3 157 324 1 624 224 1 533 100 Anm.: Urvalet i kolumn 2 består av alla individer 35–64 år som konsumerade någon tandvård under juli 2008–december 2011. Kolumn 3 och 4 redovisar medelvärden för kvinnliga respektive manliga patienter. Standardavvikelse inom parentes. Tabell 2 redovisar skattade inkomstelasticiteter för tandvårdskonsumtion. Skattningarna visar hur tandvårdskonsumtion samvarierar med inkomst och hur många procent tandvårdskonsumtionen förändras när inkomsten ökar med en procent. Resultaten i tabell 2 avser samtliga personer i ålder 35–64 år i datamaterialet, vilket innebär att de även omfattar personer som inte har konsumerat någon tandvård under den studerade perioden. 24 Data, beskrivande analys och metod Tabell 2. Inkomst Kontroller Observationer Inkomstelasticiteter för alla i åldern 35–64 år (1) (2) 0,128*** (0,000) 0,105*** (0,000) Ålder och kön Samtliga 3 883 052 3 883 052 Anm.: Inkomst mäts med log. disponibel inkomst. Inkomstelasticiteter skattade med Poissonregression. ”Samtliga” kontroller inkluderar ålder, kön, utbildningsnivå, sysselsättningsstatus och en dummyvariabel för om personer är född utanför Norden. Standardfel inom parentes. * p < 0.1, ** p < 0.05, *** p < 0.01. I den första kolumnen i Tabell 2 kontrolleras endast ålder och kön, vilket innebär att ingen hänsyn tas till att exempelvis personer med högre utbildning i genomsnitt också har högre inkomster. Skattningen visar då att en tioprocentig ökning av disponibel inkomst är förknippad med en ökning av tandvårdskonsumtionen med 1,3 procent. När analysen även tar hänsyn till utbildningsnivå, sysselsättningsstatus och om personen är född i Norden minskar elasticiteten med nästan 18 procent, vilket innebär att en tioprocentig inkomstökning är förknippad med en enprocentig ökning av tandvårdskonsumtionen. När skattningen görs separat för män och kvinnor är elasticiteterna genomgående större för män än för kvinnor. Samtidigt har kvinnor, i genomsnitt, redan från början en högre tandvårdskonsumtion än män. 25 Data, beskrivande analys och metod Figur 1. Antal kvarvarande tänder och tandvårdskonsumtion efter kön, ålder och inkomstkvartil Antal kvarvarande tänder 30 29 28 27 26 25 35-39 40-44 45-49 50-54 Åldersgrupp Män, undre fjärdedelen Kvinnor, undre fjärdedelen 55-59 60-64 Män, övre fjärdelen Kvinnor, övre fjärdedelen Tandvårdskonsumtion, kr 10000 8000 6000 4000 2000 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Åldersgrupp Män, undre fjärdedelen Män, övre fjärdelen Kvinnor, undre fjärdedelen Kvinnor, övre fjärdedelen Av Figur 1 framgår antalet kvarvarande tänder samt tandvårdskonsumtion för personer i de övre och de undre fjärdedelarna (kvartilerna) av inkomstfördelningen, vid olika åldrar. Av figurens vänstra del framgår att män och kvinnor med höga inkomster har fler kvarvarande tänder än jämnåriga individer med låga inkomster. Skillnaden i tandhälsa mellan de olika inkomstgrupperna ökar dessutom över livet. Detta är både i linje med Grossmans modell och 26 Data, beskrivande analys och metod resultaten i Case och Deaton (2005) som visar att det som kan beskrivas som den skyddande effekten av inkomst på hälsa ökar med åldern. Figuren indikerar också att mäns tandhälsa försämras i snabbare takt än kvinnors tandhälsa. Detta innebär att skillnaderna i tandhälsa mellan äldre och yngre åldersgrupper är större bland män än bland kvinnor. Figuren visar också att skillnaderna mellan inkomstgrupperna är större för män än för kvinnor. Av figurens högra del framgår att även tandvårdskonsumtionen skiljer sig mer mellan inkomstgrupperna för män än för kvinnor. Upp till 45-årsåldern konsumerar kvinnor i både den övre och den nedre delen av inkomstfördelningen mer tandvård än män. Därtill är tandvårdskonsumtionen som lägst bland män i den nedre delen av inkomstfördelningen. Antalet kvarvarande tänder minskar även snabbare i denna grupp än i någon annan grupp efter 50-årsåldern. Figuren illustrerar tydligt de åldersmönster som beskrivs i Grossmanmodellen. Tandhälsan minskar med åldern medan tandvårdskonsumtionen ökar. Figuren ger också stöd för att den sociala gradienten ökar med åldern. Det innebär att skillnaderna mellan olika inkomstgrupper med avseende på både tandhälsa och tandvårdskonsumtion ökar över livet. Av figuren framgår dessutom vikten av att ta hänsyn till både kön och ålder för att kunna analysera relationen mellan inkomst och tandvårdskonsumtion på ett korrekt sätt. 27 Data, beskrivande analys och metod Figur 2. Inkomstelasticiteter för kvarvarande tänder och tandvårdskonsumtion efter åldersgrupp och kön, endast patienter Kvarvarande tänder 0,04 0,035 0,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Åldersgrupp Män Kvinnor Tandvårdskonsumtion 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0 -0,01 -0,02 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Åldersgrupp Män Kvinnor Anm.: Inkomst mäts som log. disponibel inkomst. Den vänstra delen visar skattningar från en Poisson-regression och den högra delen visar skattningar från en OLS-regression. Båda modeller inkluderar ålderspecifika effekter. Figur 2 visar skattningar av relationen mellan inkomst och kvarvarande tänder (vänster) respektive tandvårdskonsumtion (höger), så kallade inkomstelasticiteter. Punkterna i figuren visar hur mycket 28 Data, beskrivande analys och metod antalet kvarvarande tänder respektive tandvårdskonsumtionen förändras i genomsnitt för varje åldersgrupp vid en enprocentig ökning av den disponibla inkomsten. Till skillnad från skattningarna i tabell 2 har elasticiteterna i figur 2 endast skattats för de som har konsumerat tandvård under den studerade perioden. Dessa elasticiteter visar därför hur tandvårdskonsumtionen förändras med en ökning av inkomsten endast för de som konsumerar tandvård. Den vänstra delen i figuren visar att antalet kvarvarande tänder endast ökar något vid högre inkomster. Detta innebär att skillnaden i antalet kvarvarande tänder inte skiljer sig avsevärt mellan personer i olika inkomstgrupper inom samma åldersgrupp. Skillnaderna blir dock större och större med åldern. Den skattade inkomstelasticiteten är mer än fyra gånger så stor för den äldsta åldersgruppen jämfört med den yngsta. Skillnaderna i antalet kvarvarande tänder mellan personer med olika inkomster ökar således avsevärt över livet, vilket pekar mot att den långsiktiga effekten av inkomst på tandhälsa är betydande. En potentiell förklaring till att skillnaderna är så små mellan personer med olika inkomster i de yngre åldersgrupperna är att gratis tandvård till barn och unga till en början försvagar länken mellan socioekonomisk status och tandhälsa. Den högra delen i figuren ger dessutom stöd för att en förklaring till att denna länk stärks senare i livet skulle kunna vara skillnader i tandvårdskonsumtion. Skattningarna i den högra delen av figuren visar att en enprocentig inkomstökning för den äldsta åldersgruppen är förknippad med en ökning av tandvårdskonsumtionen med 0,07 procent för män och 0,06 procent förkvinnor. I den yngsta åldersgruppen är istället en enprocentig ökning av inkomsten förknippad med en ökning av tandvårdskonsumtionen med 0,01 procent för män och en minskning av tandvårdskonsumtionen med 0,01 procent för kvinnor. Sammantaget är de resultat som presenteras i figur 2 i linje med tidigare forskning. Inkomstens betydelse för både tandhälsa och tandvårdskonsumtion ökar med åldern vilket också antyder att skillnaderna mellan olika inkomstgrupper blir mer betydande. 29 Data, beskrivande analys och metod 3.3 Metod Den beskrivande analysen behandlar tandhälsa och tandvårdskonsumtion var för sig. Det är emellertid viktigt att förstå hur de förhåller sig till varandra, det vill säga hur tandvårdskonsumtionen påverkas av förändringar i inkomst för personer med liknande tandhälsa. Att kontrollera för tandhälsa är centralt eftersom en individs tandhälsa, och således också tandvårdskonsumtion idag, delvis beror på hur mycket tandvård individen har konsumerat tidigare. Givet att tandvårdskonsumtion idag påverkas av individens inkomst gäller detta även den historiska tandvårdskonsumtionen. Utan att kontrollera för tandhälsa finns därför risk att underskatta betydelsen av inkomst för tandvårdskonsumtion, då individer med högre inkomster i genomsnitt kommer att ha bättre tandhälsa, delvis på grund av att de har konsumerat mer tandvård tidigare. Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion kan därför betraktas som att den går genom två kanaler. Skattningarna i den högra delen i figur 2 tar inte hänsyn till att individer med högre inkomster i genomsnitt också har bättre tandhälsa. Skattningarna kan därför ses som en illustration av relationen mellan inkomst och tandvårdkonsumtion i övergripande mening. Analysen riktas nu mot den direkta effekten av inkomst, det vill säga hur tandvårdskonsumtionen påverkas av inkomst vid varje given tidpunkt utöver den indirekta effekten som går via tidigare konsumtion. För att kunna säga något om den direkta effekten måste analysen hantera att tandvårdskonsumtionen idag bestäms utifrån en dynamisk process. Denna process kan beskrivas som att en person börjar med en initial tandhälsa som påverkar tandvårdskonsumtionen i nästföljande period, vilken i sin tur påverkar tandhälsan i perioden efter det och så vidare. I analysen hanteras detta genom att jämföra tandvårdskonsumtionen hos individer med olika inkomster men liknande tandhälsa, det vill säga genom att betinga analysen på (eller ”kontrollera för”) tandhälsa. För att fånga tandhälsa används det första tillgängliga måttet på antal kvarvarande och intakta tänder. Denna information reduceras sedan till ett så kallat tandhälsoindex. Indexet är konstruerat med hjälp av principalkomponentanalys. Syftet med en sådan analys är att sammanfatta det generella mönstret i data med färre variabler, ”komponenter”.8 I det här sammanhanget innebär det att den komponent som bäst fångar variationen 8 Se Jolliffe (1989) för en närmare beskrivning av principalkomponentanalys. 30 Data, beskrivande analys och metod i variablerna ”antal kvarvarande tänder” och ”antal intakta tänder” används som ett tandhälsoindex, istället för att båda variablerna används var för sig i analysen. Indexet är konstruerat så att högre värden representerar bättre tandhälsa. Anledningen till att det första tillgängliga måttet på tandhälsa används är för att inte tandhälsan och tandvårdskonsumtionen ska mätas under samma period, just på grund av den växelverkan mellan tandvårdskonsumtion och tandhälsan som beskrivits ovan. Det finns också en ”indirekt effekt” av inkomst på tandvårdskonsumtion som går via det faktum att personer med högre inkomster också har bättre tandhälsa i genomsnitt, delvis på grund av att de tidigare konsumerat tandvård. Genom att betinga analysen på tandhälsoindexet, och därmed kontrollera för varje individs tandhälsa, kontrolleras för denna indirekta effekt av inkomst på tandvårdskonsumtion. Anledningen är att analysstrategin håller historisk tandvårdskonsumtion konstant och därmed också den ”historiska” eller indirekta effekten av inkomst. På så vis skattas endast den direkta effekten. Den regressionsmodell som skattas redovisas och diskuteras närmare i Bilaga 1. 31 Resultat 4 Resultat I detta avsnitt redovisas de skattade effekterna av inkomst på tandvårdskonsumtion från regressionsmodeller med och utan tandhälsoindex. Tabell 3 redovisar resultat för alla patienter med inrapporterade tandhälsomått.9 I den första kolumnen skattas modellen utan att kontrollera för tandhälsa. Den skattade effekten av inkomst i den första kolumnen tolkas som att en enprocentig ökning av inkomsten medför en ökning av tandvårdskonsumtionen med 0,015 procent. I den andra kolumnen redovisas skattningen för samma effekt när analysen även kontrollerar för tandhälsa. Effekten av inkomst blir då dubbelt så stor, vilket innebär att en enprocentig ökning av inkomsten ökar tandvårdskonsumtionen med 0,03 procent. Detta indikerar att betydelsen av inkomst underskattas om inte hänsyn tas till att personer med högre inkomster i genomsnitt också har en bättre tandhälsa än personer med lägre inkomster. Tabell 3. Skattad effekt av inkomst på tandvårdskonsumtion. Skattning för alla patienter med inrapporterade tandhälsomått Skattat utan tandhälsoindex Skattat med tandhälsoindex Inkomst 0,015*** (0,001) 0,030*** (0,001) Observationer 2 972 291 2 972 291 Anm.: Inkomst mäts med log. disponibel inkomst. Utfallsvariabeln är total tandvårdskonsumtion under juli 2008–december 2011. Regressionsmodellen kontrollerar för ålder. Standardfel inom parentes. * p < 0.1, ** p < 0.05, *** p < 0.01. 9 94 % av alla patienter i samplet har inrapporterade tandhälsomått. 33 Resultat Tabell 3 visar den genomsnittliga effekten av inkomst och tar därför inte hänsyn till att tandvårdskonsumtionen kan se väldigt olika ut vid olika åldrar. Figur 3 visar istället skattade effekter av inkomst på tandvårdskonsumtion för åldersgrupper definierade över fem år. Figuren visar med andra ord samma typ av skattning som tabell 3, där effekten av inkomst har skattats separat för varje åldersgrupp. I modellen inkluderas även åldersspecifika effekter vilket tillåter att effekten av inkomst kan se olika ut för individer i olika åldrar inom varje åldersgrupp. Det övergripande mönstret är detsamma som i tabell 3: effekten av inkomsten är genomgående större när analysen kontrollerar för tandhälsa. Därtill ökar effekten av inkomst markant över livscykeln. För den yngsta åldersgruppen är effekten negativ eller nära noll. Från 40-årsåldern fram till tiden innan pension ökar effekten av inkomst med en faktor på 9,3. Följaktligen ökar den sociala gradienten för tandvårdskonsumtion avsevärt över livscykeln. Med tanke på att tandvård bara speglar en dimension av en individs hälsobeteende tyder resultaten på att den långsiktiga effekten av socioekonomisk status på hälsoinvesteringar kan vara betydande. Effekten av inkomst på tandvårdskonsmtion Figur 3. Skattad effekt av inkomst på tandvårdskonsumtion efter åldersgrupp 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0 -0,01 -0,02 -0,03 -0,04 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Åldersgrupp Utan att kontrollera för tandhälsa Betingat på tandhälsa Anm.: Inkomst mäts som log. disponibel inkomst och utfallsvariabeln är individens tandvårdskonsumtion under juli 2008–december 2011. 34 Resultat Figur 4 visar skattade effekter av inkomst uppdelat på både åldersgrupper och kön. Mönstren är i stort sett desamma som i tidigare resultat: effekten av inkomst ökar när analysen betingas på tandhälsa samt ökar med ålder. För män är inte effekten statistiskt signifikant skild från noll för åldersgruppen 40–44 och för kvinnor endast marginellt signifikant. Från mitten av 40-årsåldern fram till den äldsta åldersgruppen ökar effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion med en faktor på 4,8 för män och 2,7 för kvinnor. I motsats till resultaten från den beskrivande analysen är skattningarna större för kvinnor än för män, med undantag för den äldsta åldersgruppen. Detta är i linje med tidigare resultat som tyder på att kvinnor har ett mer proaktivt hälsobeteende (Lee, 2010). Givet att kvinnor i genomsnitt är mer försiktiga med sin hälsa samt att efterfrågan på god hälsa ökar med socioekonomisk status är det förväntat att effekten av inkomst är större för kvinnor än för män. Sammantaget tyder resultaten på att effekten av socioekonomisk status, mätt med livsinkomst, ökar över livet. Resultatet är i linje med den forskningslitteratur som studerar hur förmågor och färdigheter formas genom livet som ett sätt att förstå orsakerna till ojämlikhet i termer av hälsa och andra utfall. En slutsats från denna litteratur är att de negativa effekterna av ofördelaktiga uppväxtvillkor förstärks i takt med att individer blir äldre. Detta kan förstås utifrån att det finns en växelverkan mellan att producera hälsa och andra former av humankapital (Heckman, 2012). Ohälsa försvårar förvärvandet av humankapital vilket kan förvärra hälsan ytterligare. Samtidigt främjas humankapital av hälsa och vice versa. Det är inte möjligt att utifrån den här analysen identifiera den precisa mekanism som orsakar den sociala gradienten i tandhälsa, men resultaten är i linje med att en av dessa mekanismer kan vara effekten av socioekonomisk status på hälsobeteenden. 35 Resultat Figur 4. Skattad effekt av inkomst på tandvårdskonsumtion efter åldersgrupp och kön Män Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion 0,06 0,04 0,02 0 -0,02 -0,04 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Åldersgrupp Utan att kontrollera för tandhälsa Kvinnor 0,06 Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion Betingat på tandhälsa 0,04 0,02 0 -0,02 -0,04 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Åldersgrupp Utan att kontrollera för tandhälsa Betingat på tandhälsa Anm.: Inkomst mäts som log. disponibel inkomst och utfallsvariabeln är individens tandvårdskonsumtion under juli 2008-december 2011. Hittills i analysen har all tandvårdskonsumtion behandlats som hälsoinvesteringar. Detta kan underskatta effekten av inkomst eftersom låginkomsttagare sannolikt möter en ökad risk för att behöva akut tandvård. Som en känslighetsanalys har även modellerna skattats med ett mått på tandvårdskonsumtion där tandvårdsbesök som innehåller 36 Resultat akuta undersökningar eller behandling av smärta och tandsjukdom har tagits bort. Denna nya definition av tandvårdskonsumtion görs för att fånga sådan konsumtion som är närmare relaterad till begreppet hälsoinvesteringar. De skattade genomsnittliga effekterna av inkomst på konsumtion av icke-akut tandvård redovisas i tabell 4. Tabell 4. Skattad effekt av inkomst på konsumtion av icke-akut tandvård. Skattat för alla patienter med inrapporterade tandhälsomått Skattat utan tandhälsoindex Skattat med tandhälsoindex Inkomst 0,021*** (0,001) 0,039*** (0,001) Observationer 2 942 444 2 942 444 Anm.: Inkomst mäts med log. disponibel inkomst. Utfallsvariabeln är total konsumtion av ickeakut tandvård under juli 2008–december 2011. Icke-akut tandvård definieras som besök som inte innehåller akut undersökning, behandling av smärta eller behandling av tandsjukdom. Regressionsmodellen kontrollerar för ålder. Standardfel inom parentes. * p < 0.1, ** p < 0.05, *** p < 0.01. De skattade effekterna är större än de som har rapporterats för all tandvårdskonsumtion. När analysen kontrollerar för tandhälsa (kolumn 2) är effekten 30 procent större än effekten för all tandvårdskonsumtion. Figur 5 visar resultaten uppdelat på åldersgrupper och kön. Det övergripande mönstret är detsamma som för resultaten avseende all tandvårdskonsumtion. Effekterna är genomgående större när analysen kontrollerar för tandhälsa. För den yngsta åldersgruppen är effekten större för män och negativ men inte statistiskt säkerställt skild från noll för kvinnor. Från åldersgruppen 40–44 år fram till den äldsta åldersgruppen ökar effekten av inkomst med en faktor på drygt 3 för både män och kvinnor. Dessa resultat indikerar att livsinkomster har en positiv effekt på hälsoinvesteringar eftersom akut tandvård, som kan ses som ren konsumtion eller slumpmässiga händelser, är uteslutet från analysen. Resultaten stärker därtill argumentet att kontroll för tandhälsa löser problemet med att socioekonomisk status är positivt korrelerad med hälsosamma investeringsbeteenden. Se Chirico Willstedt (2015) för ytterligare känslighetsanalyser. 37 Resultat Figur 5. Skattad effekt av inkomst på konsumtion av icke-akut tandvård efter åldersgrupp och kön Män Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion 0,06 0,04 0,02 0 -0,02 -0,04 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Åldersgrupp Utan att kontrollera för tandhälsa Betingat på tandhälsa Kvinnor Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion 0,06 0,04 0,02 0 -0,02 -0,04 35-39 40-44 45-49 Åldersgrupp Utan att kontrollera för tandhälsa 38 50-54 55-59 Betingat på tandhälsa 60-64 Avslutande diskussion 5 Avslutande diskussion Det är ett väldokumenterat mönster att personer med högre inkomster i genomsnitt också har bättre hälsa. Det saknas dock en heltäckande bild av vad som orsakar mönstret. Inom en växande forskningslitteratur som försöker förklara orsakerna – eller ursprunget – till ojämlikhet, studeras hur människors förmågor och färdigheter skapas och utvecklas under livet. Denna litteratur identifierar en positiv relation mellan socioekonomisk status, delvis bestämd av de förmågor en person förvärvar, och hälsoinvesteringar som en möjlig mekanism bakom det observerade mönstret. Det teoretiska ramverket som ligger till grund för denna litteratur kan sammanfattas med att förmågor, färdigheter och god hälsa som grundläggs tidigt i livet främjar utvecklingen av ytterligare förmågor och färdigheter senare i livet. Dessutom bidrar icke-kognitiva förmågor som självkontroll och långsiktighet till att främja sunda hälsovanor. Tillsammans innebär detta att individer med större kognitiva och icke-kognitiva färdigheter inte bara kommer att bli mer framgångsrika i termer av ekonomiska utfall utan också, i genomsnitt, investerar i sin hälsa mer effektivt. Eftersom både förmågor och hälsa kan ses som något som byggs upp över livet pekar den här litteraturen mot att det dokumenterade mönstret där personer med högre inkomster i genomsnitt har bättre hälsa också måste ses utifrån ett livscykelperspektiv. Det saknas generellt data över hälsobeteenden och därför är lite känt om hur relationen mellan socioekonomisk status och investeringar i hälsa faktiskt ser ut. Syftet med den här studien är att undersöka betydelsen av socioekonomisk status, mätt med livsinkomster, för en dimension av människors hälsobeteenden, nämligen tandvårdskonsumtion. 39 Avslutande diskussion Analysen bygger på unika individdata från bland annat Tandvårdsregistret hos Försäkringskassan och innehåller såväl mått på tandvårdskonsumtion som tandhälsa. Analysen är begränsad till vuxna i åldern 35–64 år. Begränsningen i ålder har gjorts för att fokus ska vara på individer som redan avslutat en eventuell utbildning och valt en yrkesbana. Genom att fokusera på individer i detta åldersspann kan vi därför anta att deras placering i inkomstfördelningen är stabil över tid vilket också innebär att inkomster i denna ålder kan användas som ett mått på livsinkomster och socioekonomisk status. Analysen visar att såväl tandhälsa som tandvårdskonsumtion ökar med högre inkomster. Tandhälsan försämras snabbare för de med lägst inkomster jämfört med de med högst inkomster, och skillnaderna i både tandhälsa och tandvårdskonsumtion mellan inkomstgrupper ökar avsevärt över livet. Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion ökar när analysen kontrollerar för tandhälsa, det vill säga när tandvårdskonsumtionen jämförs mellan personer med olika inkomster men liknande tandhälsa. Detta resultat är i linje med att personer med högre livsinkomster även tidigare har konsumerat mer tandvård och att analysen underskattar betydelsen av inkomst när den inte kontrollerar för tandhälsa. Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion ökar även i takt med att människor blir äldre. Från medelåldern fram till åren före pension ökar effekten av inkomst med en faktor om 6,2 för män och 4,8 för kvinnor. Eftersom tandvårdskonsumtion endast utgör en dimension av en individs hälsobeteende indikerar resultatet att livstidseffekten av socioekonomisk status på hälsobeteenden kan vara betydande i andra dimensioner. Hälsoskillnader relaterade till socioekonomisk status har inte bara rönt intresse inom forskningen utan är även en ständigt aktuell politisk fråga. En förutsättning för att hitta effektiva strategier för att motverka inkomstrelaterade hälsoklyftor är att först ha en förståelse för hur och varför de uppkommer. Den här studien kan inte identifiera vilken eller vilka mekanismer som ger upphov till den dokumenterade sociala gradienten i tandhälsa. Resultaten ger dock stöd för att skillnader i beteendemönster kan vara en sådan mekanism. Studiens resultat illustrerar tydligt hur skillnader i tandhälsa relaterat till livsinkomster ökar över livscykeln. Samtidigt visar den nationalekonomiska forskning som studerar effekten av förmögenhetschocker 40 Avslutande diskussion i form av till exempel lotterivinster att ökade ekonomiska resurser i sig inte verkar ha någon effekt på hälsa. I linje med tidigare forskning pekar resultatet mot att ett utjämnande av livschanser sannolikt är det mest effektiva sättet att motverka hälsoklyftor senare i livet. 41 Referenser Referenser Almond, D. och Currie, J. (2011): Killing Me Softly: The Fetal Origins Hypothesis, The Journal of Economic Perspectives, 25 (3), 153–172. Apouey, B. och Clark, A. E. (2014): Winning big but feeling no better? The effect of lottery prizes on physical and mental health. Health Economics. Campbell, F., Conti, G., Heckman, J., Moon, S. H., Pinto, R., Pungello, E. och Pan, Y. (2014): Early Childhood Investments Substantially Boost Adult Health, Science, 343 (6178), sid. 1478–1485. Case, A, och A. Deaton (2005): Broken down by Work and Sex: How Our Health Declines. I D. Wise (red.) Analyses in the Economics of Aging. University of Chicago Press, Chicago. Case, A, och Paxson, C. (2002): Parental Behavior and Child Health, Health Affairs, 21 (2), sid. 164–178. Cesarini, D., Lindqvist, E., Östling, R. och Wallace, B. (2015): Wealth, Health, and Child Development: evidence from Administrative Data on Swedish Lottery Players. IFN Working Paper No. 1060. Chirico Willstedt, G. (2015): Demand, Competition and Redistribution in Swedish Dental Care. Department of Economics, Uppsala. Coulter, I., Marcus, M. och Atchison, K. A. (1994): Measuring oral health status: Theoretical and methodological challenges, Social Science & Medicine, 38 (11), sid. 1531–1541. Cunha, F. och Heckman, J. (2007): The Technology of Skill Formation, The American Economic Review, 97 (2), s. 31–47. Cunha, F., Heckman, J., Lochner, L. och Masterov, D. (2006): Interpreting the evidence on life cycle skill formation. Handbook of the Economics of Education, 1, sid. 697–812. 43 Referenser Currie, J. (2009): Healthy, wealthy, and wise: Is there a causal relationship between child health and human capital development? Journal of Economic Literature, 47 (1), sid. 87–122. Cutler, D. M., Lleras-Muney, A. och Vogl, T. (2011): Socioeconomic Status and Health: Dimensions and Mechanisms. I S. Glied och P. C. Smith (red.), The Oxford Handbook of Health Economics, Oxford University Press, New York. Deaton, A. (2003): Health, Inequality, and Economic Development, Journal of Economic Literature, 41 (1), sid. 113–158. Erixson, O. (2014): Health responses to a wealth shock: Evidence from a Swedish tax reform. IFN Working Paper No. 1011. Gardner, J. och Oswald, A. J. (2007): Money and mental wellbeing: A longitudinal study of medium-sized lottery wins, Journal of Health Economics, 26 (1), 49–60. Grossman, M. (1972a): The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation. NBER, Columbia Press, New York. Grossman, M. (1972b): On the concept of health capital and the demand for health, The Journal of Political Economy, 80 (2), sid. 223-255. Grossman, M. (2000): The human capital model. I A.J. Culyer och J.P. Newhouse (red.), Handbook of health economics, vol.1 A, sid. 347-408. Heckman, J. (2007): The economics, technology, and neuroscience of human capability formation, Proceedings of the National Academy of Sciences, 104 (33), sid. 13250–13255. Heckman, J. (2012): The developmental origins of health, Health Economics, 21 (1), sid. 24–29. Heckman, J., Stixrud, J. och Urzua, S. (2006): The Effects of Cognitive and Noncognitive Abilities on Labor Market Outcomes and Social Behavior, Journal of Labor Economics, 24 (3), sid. 411–482. Jolliffe, I. T. (1989), Principal component analysis, Springer-Verlag New York Inc., New York. Lee, C. (2010): Gender, health, and health behaviors. I Chrisler, J och D. McCreary (red.), Handbook of gender research in psychology, Volume 2: Gender Research in Social and Applied Psychology, sid. 471–493. 44 Referenser Lindahl, M. (2005): Estimating the effect of income on health and mortality using lottery prizes as an exogenous source of variation in income, Journal of Human Resources, 40 (1), 144–168. Maskileyson, D. (2014): Healthcare systems and the wealth-health gradient: A comparative study of older populations is six countries, Social Science & Medicine, 99, s. 18-26. van Kippersluis, H. och Galama, T. J. (2014): Wealth and health behavior: Testing the concept of a health cost, European Economic Review, 72, 197– 220. Zweifel, P., Breyer, F. och Kifmann, M. (2009): Health Economics. New York: Springer, 2:a utg. 45 Bilaga 1 Bilaga 1 Relationen mellan inkomst, tandvårdskonsumtion och tandhälsa kan beskrivas med följande två ekvationer: (1) (2) Av ekvation (1) framgår att tandvårdskonsumtion idag beror på (tidskonstant) socioekonomisk status, mätt med livsinkomst Y samt tandhälsa i föregående period . Hälsostocken antas utvecklas i enlighet med Grossmans modell vilket framgår av ekvation (2) där investeringar görs i form av tandvårdskonsumtion . representerar slumpmässiga förändringar i tandhälsan. Det krävs ytterligare antaganden för att kunna identifiera i ekvation (1). Detta beror på att vi inte kan ha variation i Y utan att också få en förändring i i ekvation (2). Om , d.v.s. historisk tandvårdskonsumtion, förändras kommer även tandhälsan idag att förändras vilket påverkar konsumtionen idag i enlighet med ekvation (1). Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion skattas med följande modell: (3) där är individ i:s konsumtion av tandvård under den studerade perioden, är inkomst, är det första tillgängliga måttet på individ i:s tandhälsa. Därtill är en fixed-effect för ålder inom den åldersgrupp a som individ i tillhör. är en slumpterm. Modellen skattas med minstakvadratmetoden (OLS) och skattas separat för åldersgrupper a. 47 Bilaga 1 i ekvation (3) identifierar den direkta effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion under tre antaganden. För det första att en individs (framtida) tandvårdskonsumtion inte bestäms utifrån samma optimeringsproblem som bestämmer livsinkomster. Detta innebär att till exempel utbildningsbeslut och beslut om yrkesval fattas oberoende av beslut om tandvårdskonsumtion. Det andra antagandet är att en individs tandvårdskonsumtion inte förändrar dennes position i fördelningen av disponibel inkomst. Detta antagande vore problematiskt om det gällde generell hälsa eftersom hälsa i vidare bemärkelse (än bara tandhälsa) har en direkt effekt på en persons möjligheter att arbeta och därmed även på inkomster. Det tredje antagandet är att tandhälsa vid tidpunkten är oberoende av livsinkomst. Detta antagande vore också problematiskt om det gällde generell hälsa med tanke på de forskningsresultat som visar att ohälsa tidigt i livet försvårar inlärning och utvecklingen av förmågor och färdigheter (Currie och Almond, 2011). Däremot kan det tredje antagandet motiveras i den svenska kontexten mot bakgrund av att den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården sannolikt bidrar till att försvaga länken mellan familjens socioekonomiska status och tandhälsa tidigt i livet. Från det tredje antagandet följer att stocken av tandhälsa i period t bestäms av tidigare tandvårdskonsumtion och tandhälsan vid , alltså . Detta innebär att i ekvation (1) bestäms av tidigare tandvårdskonsumtion samt att konsumtionen i period t är en funktion av Y, tandvårdskonsumtion i t-2 och tandhälsan vid . Vi har då att tandvårdskonsumtion idag beror på Y, tidigare konsumtion och initial tandhälsa enligt följande: Tillsammans med det första och det andra antagandet kan vi nu ha autonom variation i Y. Detta beror på att den indirekta effekten av tidigare tandvårdskonsumtion, och därmed den indirekta effekten av inkomst, stängs ned när vi inkluderar tandhälsa i modellen. 48 Figur- och tabellförteckning Figur- och tabellförteckning Figur 1. Antal kvarvarande tänder och tandvårdskonsumtion efter kön, ålder och inkomstkvartil ................................ 26 Figur 2. Inkomstelasticiteter för kvarvarande tänder och tandvårdskonsumtion efter åldersgrupp och kön. ......... 28 Figur 3. Skattad effekt av inkomst på tandvårdskonsumtion efter åldersgrupp ............................................................ 34 Figur 4. Skattad effekt av inkomst på tandvårdskonsumtion efter åldersgrupp och kön .............................................. 36 Figur 5. Skattad effekt av inkomst på konsumtion av icke-akut tandvård efter åldersgrupp och kön................ 38 Tabell 1. Beskrivande statistik för individer i datamaterialet ....... 24 Tabell 2. Inkomstelasticiteter för alla i åldern 35–64 år ............... 25 Tabell 3 Skattad effekt av inkomst på tandvårdskonsumtion. Skattning för alla patienter med inrapporterade tandhälsomått ................................................................. 33 Tabell 4. Skattad effekt av inkomst på konsumtion av icke-akut tandvård. Skattat för alla patienter med inrapporterade tandhälsomått......................................... 37 49 isf INSPEKTIONEN FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGEN adress Box 202, 101 24 Stockholm besöksadress Fleminggatan 7 telefon 08 58 00 15 00 fax 08 58 00 15 90 e-post registrator@inspsf.se webb www.inspsf.se ISBN 978-91-88098-37-5
© Copyright 2024