granskare av fusk
KOMMENTAREN Robotkirurgi – dyr och utan bevisad patientnytta KRÖNIKA För vem vill vara den som skapar dålig stämning? #48 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 30 November 2016 • vol 113 • 2133–2200 GRANSKARE AV FUSK DRUNKNAR I ARBETE FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI, SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART ATOZET ® (ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg) KAN HJÄLPA DIG SÄNKA LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1 ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet. Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt: - patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart - patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes). Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet utan känd orsak. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se Referens: ATOZET SPC februari 2016 Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016 msd.se INNEHÅLL #48 2016 30 november till 6 december CEPN:s expertgrupp för oredlighet i forskning svämmas över av arbete. 2193 Foto: Martin Ekdahl Foto: Colourbox Kan ett sjukhus vara beläget på en vackrare plats, undrar läkaren Martin Ekdahl, som har vikarierat på Grönland. Han berättar om sina upplevelser av sjukvården nära »Vinterns hjärta«. n NYHETER n KLINIK & VETENSKAP förlopp får både ros och ris 2158 Robotkirurg. Dyr och utan vetenskaplig 2138 Standardiserade vård2140 Etiksamtal kan få läkare och sjuksköterskor att mötas 2140 Sidotjänstgöring i ST ska granskas för första gången n DEBATT 2150 Tidig insats viktigt för unga med könsdysfori 2151 Så kan Sverige bli bättre på att delta i Cochranesamarbetet 2152 Paradigmskifte vid trauma och livshotande blödning n KRÖNIKAN 2155 Cornelia Bacic n KULTUR 2193 Jag var också läkare på Grönland FÖRTYDLIGANDE Artikeln »Läkemedel mot depression och rökning kan sänka alkoholkonsumtion« som publicerades under Nya rön i Läkartidningen 46/2016 återgavs där i en kortad version, vilket gjorde att alla resultat som underbygger slutsatserna inte kom med. Redaktionen vill därför förtydliga att avhandlingsreferatet i sin helhet kan läsas på Läkartidningen.se LÄKARSTUDENTEN Cornelia Bacic beskri- grund för patientnytta – ändå införd på bred front; robotassisterade operationer görs i dag på cirka 30 orter i landet. Kommentaren 2160 Nya rön: Kraftig ökning av tularemi i norra Sverige 2161 Högintensiv cytostatikaterapi ökade överlevnad vid Burkitts lymfom 2163 Oupptäckt glukosstörning riskfaktor för nya hjärt–kärlhändelser 2165 Robotassisterad kirurgi ökar – trots osäker kostnadseffektivitet Översikt 2170 Utveckling av medicinsk kunskap styr organisation av sjukvård Vårdutveckling 2174 Ny subtyp av molluscipoxvirus påvisad Fallbeskrivning 2178 Intravenöst järn bör ges i miljö där anafylaxi kan omhändertas Läkemedelsfrågan och sjukvårdskrisen i Stockholm 2180 MEDLEM Information från Sveri- ver i en krönika på sidan 2155 en situation som många nog kan känna igen från sitt arbete. Det handlar om när saker sägs som inte bör sägas, och när någon i efterhand kan undra: »Men varför var det ingen som sa ifrån?« Cornelia Bacic berättar historien om läkaren som inför en operation berättade för den övriga personalen vad han tyckte om att den sövda patienten hade »hängande bröst«. Cornelia Bacic konstaterar »men ingen säger något. För vem vill riskera att uppröra en läkare som strax ska skära i en patient?« CORNELIA BACIC berättar även om läkar- 2157 »Det är viktigt vem som är chef«, konstaterar Ylva Böttiger i sin reflexion och tycker att alla kollegor som överväger ett chefsuppdrag ska ta chansen. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 2137 SIGNERAT NKS Någon behöver ta ansvar för att säga ifrån ges läkarförbund 2182 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 2197 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer! av Läkartidningen utkommer den 7 december. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). studenten som av sin mentor får lära sig om vikten av att »inte vara den som skapar dålig stämning«. Det är begripligt att en yngre medarbetare på väg in i yrket inte känner sig redo att ta strid på sin arbetsplats. Det är även begripligt att seniora medarbetare kan tänka ungefär »Jag orkar inte ta den där diskussionen just nu«. Men en modern och väl fungerande arbetsplats innebär att anställda inte säger vad som helst, att någon/några tar ansvar för att säga ifrån om så ändå sker, samt att alla anställda känner trygghet att uttrycka sin uppfattning om det som händer på arbetet. Pär Gunnarsson, chefredaktör 2135 Läkartidningen Volym 113 Välj LIXIANA® (edoxaban) – En dos per dag BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1 ENKEL OCH SMIDIG DOSERING En tablett, en gång per dag, med eller utan mat2 STÖRSTA NOAK NVAF STUDIEN HITTILLS* 21 105 patienter ingick i ENGAGE AF-TIMI 481 TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3 Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104. 2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016. 3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/ NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events; * TO DATE = May 2016 a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved. MSD 08-578 135 00, msd.se LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitr antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se CARD-1199024-0000, OCT 2016 ▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. SIGNERAT sjuk NKS S och sjukvårdskrisen i Stockholm S tockholms län växer samtidigt som dess sjukhus blir alltmer slitna. Problemet har varit känt sedan länge, och för omkring 10 år sedan kläckte ett antal landstingschefer och akademiker tanken på att det skulle byggas ett nytt, lite mer högteknologiskt sjukhus. Ett antal chefer åkte på flera studiebesök till typsjukhus runtom i hela världen. »Dags för något helt nytt!« Inte fel i sig – men felet var att professionen inte fick möjlighet att påverka. Den fackliga påverkan var tyvärr mycket ringa. Professionen har mycket kunskap om hur saker fungerar – och den kunskapen tog man inte tillvara på. I brist på egen kompetens valde landstinget att ta in ett stort antal dyra konsulter. De måste hitta på något nytt för att vara kvar och kunna skicka dyra räkningar till landstinget. Dessa konsulter tyckte att när man nu skulle göra om allt, så varför inte göra om arbetssätten totalt? »Vi måste prova nya saker. Det kommer att bli en enorm effektivitetsvinst och Stockholm sätts på världskartan över sjukhusutvecklingen. Samtidigt ritar vi om sjukvårdskartan för patienterna i Stockholm«, tyckte konsulterna. Beslutet fattades av landstingsfullmäktige på ett förenklat underlag. Jag tror inte att alla förstod vad man beslutade om. Ett gigantiskt projekt hade startats som landstinget inte hade bestämt vad det skulle innehålla eller vad det fanns behov för, såsom vårdavdelningar, mottagningar, operationssalar och IVA-platser. Verkligheten fick anpassa sig till vad landstinget skulle bygga. »Jag träffar kolleger som är så utarbetade att de inte orkar skrika längre.« man på det nya dyra sjukhuset rita om kartan för hur vi ska arbeta. NKS tar bort alla kliniker och ska bedriva vården i så kallade teman. Inte på något ställe har man bedrivit vården på detta sätt och fått det att fungera. Konsulter måste få något nytt att arbeta med. Ledordet är nu »värdebaserad vård«. Jag är ledsen, men jag kan inte förstå detta. Alla inarbetade former kommer att slås sönder. Hur ska vår utbildning av kandidater gå till? Hur ska utbildningen av AT-läkare gå till? Och hur ska utbildningen av ST-läkare kunna ske? På dessa frågor har vi inte fått några svar. Samma typ av specialister måste kunna träffas på daglig basis för kontinuitet – men kanske allra mest viktig är kontinuitet för fortbildningen. Många mindre kliniker på NKS slås sönder till små strimmor. Stockholm har stora utbildningskrav. Landstinget bygger sin verksamhet på att AT och ST görs i andra län, och sedan kan man anställa färdiga specialister. Det är verkligen inte rättvist mot övriga delar av landet. Nu invigs detta nya sjukhus. Ett fullskaleförsök genomförs. Trots den höga tekniska nivån så finner man ett stort antal brister. Ansvariga har säkert rättat till en stor del av dessa brister, men jämför man med ett flygplan kommer man att få flyga innan man ens vet v om allt fungerar. All prestige i detta 25 25-miljardersbygge gör dock att inget får fördröjas. Stockholm behöver nu fungerande vårdcentraler, jouröppna vårdcentraler, välfungerande sjukhus och framför allt fler vårdplatser. Sedan kan nationen behöva ett sjukhus för ovanliga sjukdomar, men det ska inte Stockholms landsting bygga och driva – det ska staten göra. Julklappstips: »Sjukt hus«, av Ennart och Mellgren. Boken är som en deckare med skrämmande slut. Tyvärr är den sann. Den komplexa beställningen gjorde att endast ett anbud inkom. Att landstinget nu inte kommer att ha kontroll över kostnaden på över 25 år är under all kritik. Mitt i allt detta ritar landstinget dessutom om hela sjukvårdskartan i Stockholm. Vård ska flyttas till hus som inte är byggda. Vårdcentraler som saknar 400 allmänläkare ska fungera. Jouröppna vårdcentraler (närakuter) ska skapas. Men vilka allmänläkare ska bemanna dessa centraler? Staden växer hela tiden, samtidigt som vi ska hålla uppe produktion av sjukvård. Jag träffar kolleger som är så utarbetade att de inte orkar skrika längre. Mitt i denna bedrövelse så minskar landstinget antalet vårdplatser. För att göra situationen än mer besvärlig så ska Johan Styrud ordförande, Stockholms läkarförening; ledamot i förbundsstyrelsen, Läkarförbundet b johan.styrud@slf.se 2137 Läkartidningen Volym 113 Foto: Colourbox NYHETER Standardiserade vårdförlopp örlopp får både ros och ris i ny rapport Standardiserade vårdförlopp ger snabbare utredning av patienter med misstänkt cancer, men riskerar också att orsaka onödig oro och undanträngningseffekter. Det framgår av en färsk lägesrapport från Socialstyrelsen. Införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården bedöms ha goda möjligheter att effektivisera vården och korta väntetiderna, enligt Socialstyrelsens lägesrapport för 2016 som presenterades för regeringen den 29 november. Sedan 2015 har vårdförlopp för 18 olika cancerdiagnoser införts. Inspirationen kommer från Danmark, som arbetat med standardiserade vårdförlopp inom cancervården sedan 2007 (så kallade pakkeforløb). I Danmark har man kunnat påvisa positiva effekter på väntetider och överlevnad, men också vissa risker. – Det finns just nu en risk för att man utreder för många patienter enligt SVF och att andra patientgrupper som har behov av samma undersökningar då får vänta längre. Även patienter med samsjuklighet kan riskera förlängda vårdtider, säger Ingrid Schmidt, projektledare på Socialstyrelsen. – Samtidigt är misstanke om cancer något som behöver utredas så snabbt som möjligt. Under satsningens gång bedömer vi att detta är utmaningar som kommer att kunna hanteras i verksamheterna, fortsätter hon. Socialstyrelsen konstaterar bland annat att det under 2016 genomförts omotiverat många datortomografiundersökningar för utredning av cancer i urinblåsa och urinvägar. Enligt rapporten riskerar undanträngningar att uppstå, främst till följd av kapacitetsbrister inom patologi och bild- och funktionsmedicin. – Det är viktigt att föra en kontinuerlig diskussion om den etiska plattformen i de patientnära verksamheterna för att förhindra undanträngningar, säger Ingrid Schmidt. En enkät som Socialstyrelsen skickat ut till 298 primärvårdsläkare från olika landsting och regioner visar att en majoritet är positiva till satsningen på SVF. Flera pekar dock på utmaningarna: »… det är en alltför stor grupp patienter som uppfyller kriterierna för standardiserade vårdförlopp. Av alla dessa som uppfyller så är det inte rimligt att remittera alla«, kommenterar en läkare. De flesta av läkarna är nöjda med att kunna erbjuda snabbare utredning och tydligare information om vad som kommer att hända och när. Drygt 70 procent bedömer att SVF har mycket eller ganska stor påverkan på patientens trygghetskänsla under utredningstiden. Men det finns också farhågor om att snabbare utredning, liksom själva språkbruket, kan skapa onödig stress och oro hos patienter och närstående. Standardiserade vårdförlopp erbjuds patienter med en »välgrundad misstanke« om cancer utifrån en nationell definition. »För en del patienter går det för fort. Alla har inte tänkt att deras symtom kan bero på cancer. De hamnar som i chock«, skriver en läkare. Andra synpunkter från läkarna är att kommunikationen med annan specialistvård behöver förbättras samt att SVF medför ökad administrativ börda för primärvården. En del uppger till exempel att standardremisser för SVF är komplexa och krävande. Men det finns också läkare som tycker att remisserna ger en tydlig vägledning. »Mitt arbete underlättas av att specialistkliniken nu accepterar företeelsen ’välgrundad misstanke’«, är en av kommentarerna. – För det fortsatta arbetet med standardiserade vårdförlopp är det viktigt att tänka långsiktigt och försöka se till att nya arbetssätt, rutiner och teamarbete sätter sig. Så småningom kanske vi ser spridningseffekter till andra områden utanför cancervården, säger Ingrid Schmidt. Felicia Lindberg KI:s nya ordförande: »Det är min plikt att ställa upp« Beslutet att tillsätta en ny styrelse för KI fattades med anledning av kritiken för hanteringen av Macchiariniärendet. På ordförandeposten 2138 Läkartidningen #48 2016 efterträds Lars Leijonborg av Mikael Odenberg. Var det några tveksamheter från din sida? Foto: Joakim Andersson Förre försvarsministern Mikael Odenberg (M) har utsetts till ny styrelseordförande för Karolinska institutet (KI). Först på agendan står rekryteringen av en ny rektor. Mikael Odenberg – Jag funderade. Men min natur är nu, en gång för alla, sådan att om regeringen tror att jag kan göra nytta här, och jag inte har några starka invändningar, så tycker jag att det är min plikt att ställa upp. Vad blir den viktigaste uppgiften för dig som ny ordförande? – Det handlar dels om att omhänderta de olika utredningarna som är gjorda. Konsistoriet behöver på ett systematiskt sätt gå igenom och ta ställning till dem. – Den andra delen är att vi ska återuppväcka rekryteringsprocessen så att vi utan onödig tidsutdräkt kan förelägga regeringen förslag om en ordinarie innehavare av rektorsämbetet. Hur lång tid bedömer du att rekryteringen kan ta? – Jag vill inte säga det. Det är en grannlaga process och den måste få ta tid. Joakim Andersson Långsiktiga satsningar på klimat och hälsa i forskningspropositionen Som väntat höjs basanslagen till universitet och högskolor med 1,3 miljarder kronor till 2020. Syftet med det är inte att öka antalet forskare, skriver Helene Hellmark Knutsson på DN Debatt, utan att höja kvaliteten, ge större utrymme för forskning inom anställningarna och en tydlig karriärstruktur. tor när det gäller fördelning av medel. Tidigare har publiceringar och citeringar samt externa medel varit avgörande, men regeringen vill att dessa »förfinas så att de bättre speglar forskningens mångfald och olika ämnesområdens egenart«. Den nya indikatorn – lärosätenas samverkan med det omgivande samhället – kommer att få samma vikt som de två andra. • Effekt jämförbar med pregabalin.1 • Systembiverkningar är osannolika.¹ • Också för långtidsbehandling.¹* Forskningspropositionen har både ett kortsiktigt och ett långsiktigt perspektiv. Det långsiktiga perspektivet sträcker sig över tio år. Nationella program lanseras inom vissa prioriterade områden. – Nu identifierar vi tre globala samhällsutmaningar som vi ser att vi måsI en intervju i Ekot te priorisäger hon att polititera. Det kerna har detaljär klimatstyrt för mycket utmaningen, tidigare och att hälsoutmaningen och det funnits en digitaliseringen, säger övertro på snabba Helene Hellmark Knutsgenvägar till forsk- Illustration: Illustra Colourboxx son till Ekot. ningsframgångar. Hon har tidigare sagt – Vi tror i stället att att karriärvillkor för yngre är det är viktigt att bygga just en prioriterad fråga för regerlångsiktigt och strategiskt, säingen. På DN Debatt skriver ger hon och vill därför stärka hon att det är angeläget att lärosätenas egna möjligheter visstidsanställningarna inom att göra vägval. högskolan minskar och att det Samtidigt ges en hel del blir tydligare vad som gäller riktlinjer. Bland annat förvänför att meritera sig för en tillstas universitet och högskolor vidareanställning. För att skasatsa mer på bland annat jämpa en tydligare karriärstrukställdhet och förbättra yngre tur bör även meriteringsanforskares karriärvägar. Större ställningen bli mer enhetligt vikt läggs också vid lärosätenationellt reglerad och utlysas nas samverkan i öppen konkurrens. med det omEn annan föreslagen förändgivande ring är att UniversitetskanssamhälLäs mer! lersämbetet, som har till upplet. Det Uppdateringar och fler nyheter på gift att kvalitetssäkra högre senare Läkartidningen.se utbildning, också får i uppgift blir även att kvalitetssäkra forskning. ny kvaliMarie Ström tetsindika- 1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5 * Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar. Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5 I måndags presenterades den försenade forskningspropositionen. Politikerna har detaljstyrt för mycket tidigare, enligt forskningsminister Helene Hellmark Knutsson (S) – som vill stärka lärosätenas förmåga att göra egna strategiska val. lidokain mediciniskt plåster För patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) 2139 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Etiksamtal kan få läkare och sjuksköterskor att mötas Catarina Fischer Grönlund vid institutionen för omvårdnad, Umeå universitet, har intervjuat läkare och sjuksköterskor på en dialysavdelning om etiskt svåra situationer. Hennes avhandling »Experiences of being in ethically difficult care situations and an intenvention with clinical ethics support« visar att båda yrkesgrupperna kände sig ensamma, osäkra och övergivna i situationerna. De upplevde inte att de kunde prata med varandra, vilket ökade klyftorna och misstron mellan dem. – De beskriver samma känslor i samma situation men från delvis olika perspektiv, säger Catarina Fischer Grönlund. Hon ger ett exempel: En svårt sjuk patient lider av en demenssjukdom och behöver regelbundna dialysbehandlingar för att överleva. Patienten lider dock enormt av att få dialysen. Sjuksköterskorna måste hålla fast patien- Illustration: Fotolia/IBL Både läkare och sjuksköterskor känner sig ofta ensamma i etiskt svåra situationer – samtidigt har de svårt att prata med varandra om sina upplevelser. Men etiksamtal kan överbrygga yrkesbarriärerna och leda till kreativa lösningar, visar en ny avhandling. Kreativ lösning på gång? ten under behandlingen, och har dåligt samvete för det. Läkaren tampas i sin tur med andra etiska dilemman. Läkaren har följt patienten och dennes familj länge, även innan patienten behövde dialysbehandling, och tycker också att det känns som ett övergrepp. Men de anhöriga vill inte att behandlingen avslutas. – Läkaren och sjuksköterskorna känner en stark osäkerhet. Eftersom vi har så olika perspektiv behöver vi samtala med varandra. Vi måste överbrygga blockeringen mellan yrkesprofessionerna. För att göra det har organiserade etiksamtal prövats på en annan avdelning. Alla personalgrupper har fått delta. Mötena har utgått från en pågående situation som personalen upplever som etiskt svår. Sedan har alla som vill fått dela med sig av sin upple- velse i turordning, varpå ordet har släppts fritt. – När man delar med sig av sina perspektiv och känslor och sätter ord på dem, kan man vända på perspektiven och hitta kreativa lösningar. Det kommer kanske fram en helt ny bild av patientens situation, säger Catarina Fischer Grönlund. Etiksamtalet hade ett öppet och tillåtande samtalsklimat med en demokratisk atmosfär där alla kunde känna sig jämlika. För att skapa det behövs erfarna ledare som leder samtalen och kan se och tolka signaler. Ledarna var sjukvårdpersonal, men med utbildning i etik, och ställde vid behov vägledande frågor under mötet. – Samtalen kan fastna i hur svårt det är annars, bli ett slags fikarumssnack. Deltagarna har även intervjuats efter etikmötena. Intervjuerna har ännu inte analyserats klart, men enligt Catarina Fischer Grönlund, som själv är sjuksköterska och har arbetat länge inom anestesisjukvården, har responsen från samtliga yrkesgrupper varit positiv. – Deltagarna fick nya perspektiv på situationen och kunde därför förstå och hjälpa varandra att se möjligheter i stället för hinder, säger hon. Marie Ström Oro inför hyrläkarstopp i Östergötland Från första januari får vårdcentralerna i Östergötland inte längre ta hjälp av hyrläkare. Flera vårdcentraler är dock beroende av hyrläkare för att få verksamheten att gå ihop. Ett förslag är mer samarbete mellan närliggande vårdcentraler samt att förstärka läkarbemanningen med sjukhuslä2140 Läkartidningen #48 2016 kare. Hyrläkarstoppet kan även innebära att mindre vårdcentraler endast är läkarbemannade några dagar i veckan. Carin Larnert Hansson, som är ordförande i Östergötlands läkarförening, tycker att det är bra att satsa på fast anställda läkare. Men vårdcentralerna samarbetar redan så mycket de kan, enligt henne. – Jag ser inte hur vi kan samarbeta mer än vi gör nu. Tar vi mer personal från vår vårdcentral kan det vara spiken i kistan för den, säger hon till P4 Östergötland. Hon anser i stället att satsningar på att förbättra arbetsmiljön är den bästa metoden för att åtgärda läkarbristen. Marie Ström Ny ordförande i SLF student h Alexander Tejera, som läser medicin i Lund, är ny ordförande för Sveriges läkarförbund student. Alexander Vem är du? Tejera – Jag läser sjätte terminen på läkarprogrammet i Lund och har varit engagerad i förbundet i ett och ett halvt år ungefär. Det senaste året har jag suttit i förbundsstyrelsen som Lunds representant. Hur väcktes ditt fackliga engagemang? – Från första början handlade det om en sorts solidaritetsprincip. Jag tycker att det är viktigt att vi har några som orkar jobba för att alla läkarstudenter i Sverige ska få en bättre utbildning. Vilka frågor är viktigast för dig som ny ordförande? – Att vara med och försöka påverka utredningen om läkares specialisttjänstgöring. Sedan har vi ledarskapsutbildning på läkarprogrammet som fokusfråga. Vi vill att läkare ska utbildas till att bli framtidens ledare inom vården. Oavsett om man är underläkare eller chefsläkare på sjukhuset kommer man att ha en ledarskapsroll, antingen i vårdteamet eller i organisationen. Det måste vi vara förberedda för. Marie Ström Inga nya storregioner 2019 h Regeringens planer på att dela in Sverige i större regioner har spruckit. Förra veckan havererade samtalen med oppositionspartierna och förslaget kommer därmed inte att läggas fram för riksdagen. Heidi Stensmyren, ordförande för Sveriges läkarförbund, är inte besviken. – Inte ur sjukvårdens synpunkt, eftersom förslaget inte besvarade den stora frågan om hur vi ska klara finansieringen av sjukvården. s EM P AGL I F LO ZI N Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion * 1 JARDIANCE® (empagliflozin) för ut överflödigt socker via njurarna1 SGLT2-hämmare för behandling av typ 2-diabetes • Signifikant sänkning av HbA1C jämfört med placebo2,3 • Signifikant viktminskning jämfört med placebo2,4 * • En tablett, en gång om dagen1 * JARDIANCE är inte indicerat för viktminskning. Viktminskning var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00 Referenser: 1. JARDIANCE® produktresumé 09/2016. 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 3. Häring HU, et al. Diabetes Care 2014; Förskrivarinformation: JARDIANCE® (empagliflozin) är en SGLT2-hämmare, Rx, (F). JARDIANCE är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Kombinationsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. JARDIANCE ska inte användas till patienter med diabetes mellitus typ 1 eller för behandling av diabetesketoacidos. JARDIANCE finns som tabletter i styrkorna 10 mg och 25 mg. Senaste översyn av produktresumén: 09/2016. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris se www.fass.se. Begränsning: JARDIANCE subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. DIAB-15-71 37:1650–9. 4. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:691–700. NYHETER Sidotjänstgöring tjäns göring i S ST ska granskas för första gången Efter årsskiftet startar ett pilotprojekt i Region Gävleborg där sidotjänstgöring i ST för första gången kommer att granskas i en Spur-inspektion. Projektet omfattar ST i allmänmedicin. Förutom vårdcentralernas utbildningskvalitet, som normalt ingår i en Spur-inspektion för ST i allmänmedicin, kommer sidotjänstgöring på sjukhusens kliniker att granskas. – Det är första gången man granskar sidotjänstgöring i ST över huvud taget. Tidigare har man bara frågat ST-läkarna vad de tycker och fått vissa indikationer om vilka kliniker som är omtyckta och inte, säger Gösta Eliasson, Spur-samordnare utsedd av SFAM, Svensk förening för allmänmedicin. Sidotjänstgöring är obligatorisk och skiljer sig åt beroende på region. Vid ST i allmänmedicin handlar det vanligen om tjänstgöring vid ögon-, öronnäs- och hals- och barnklinik samt gynekologisk och psykiatrisk klinik. – Jag tror att det finns en stor förbättringspotential för sidotjänstgöringen, inte bara för ST i allmänmedicin utan även för andra specialiteter, säger Gösta Eliasson. Förhoppningen är att komma igång med pilotprojektet i januari eller februari nästa år. Sedan ska det utvärderas. Om projektet faller väl ut kan metoden sprida sig till andra regioner och specialiteter. Enligt Socialstyrelsens före- skrifter om läkares specialiseringstjänstgöring från 2015 och 2008 (SOSFS 2015:8 och SOSFS 2008:17) är det obligatoriskt att ST granskas externt, och brister som upptäcks måste åtgärdas. Trots detta är det många specialiteter som ännu inte har granskat sina verksamheter, enligt Gösta Eliasson. – Det har lite grann gått landstingen förbi. Det är först under de senaste åren som inspektionerna har börjat ta fart. I Region Gävleborg genomförs länsövergripande inspektioner där alla kliniker och vårdcentraler som har ST-läkare granskas. – I samband med detta uttryckte studierektorerna i primärvården ett intresse för att granska sidotjänstgöringen i Äntligen här! EndNote X8 Marknadsledande referenshantering Läs mer och köp på endnote.se Samarbeta effektivt genom EndNotes delningsfunktion; dela artiklar, referenser och annoteringar med kollegor. Med EndNote X8 kan du dela ditt bibliotek med 100 kollegor. Med ett knapptryck laddar du ner fulltext PDF:er till dina referenser Tillgång till din forskning var du än befinner dig – vad du än använder, Mac, Win eller iPad. 2142 Läkartidningen #48 2016 SPUR-INSPEKTION h Spur är en läkarledd inspek- tionsverksamhet där professionen granskar kvaliteten på vårdgivarnas AT- och ST-utbildning. Lipus AB, en verksamhet inom Sveriges läkarförbund, samordnar och sköter administrationen runt inspektionerna. s slutenvården, berättar Maria Palm, övergripande studierektor, Region Gävleborg. Målen för sidotjänstgöring finns beskrivna i Socialstyrelsens föreskrifter, men uppläggen varierar. I pilotprojektet granskas till en början två kliniker. – Vi vill ta reda på hur sidotjänstgöringens upplägg och genomförande påverkar kvaliteten eftersom det ibland fungerar lysande och ibland mindre bra. Det är många faktorer som styr och något som man inte undersökt tidigare, säger Maria Palm. Felicia Lindberg Skarp kritik mot gemensamt jouravtal i Stockholm skapsavtalen för läkare i Stockholms läns landsting sägs upp i januari. Det kommer att slå enormt hårt mot sjukvården, tror Stockholms läkarförening. Läkarna kommer att schemaläggas klockan 07–21 vardagar och omfattas av ett gemensamt avtal som även reglerar ersättningen vid jour och beredskap. Ersättningen kommer att vara samma i hela landstinget och kan inte tas ut under den schemalagda tiden. – Detta kommer att skapa totalt kaos och inte leda till några förbättringar alls. Tyvärr förstår inte landstingspolitikerna det eftersom de inte har tagit reda på fakta, säger Johan Styrud, ordförande i Stockholms läkarförening. Det finns en stor poäng med att ha lokala avtal, påpekar Johan Styrud. – Avtalen har tagits fram och anpassats under lång tid i samråd med läkarkåren för att ge så billig och effektiv vård som möjligt på varje sjukhus. Vi har effektiviserat vården under många år och våra scheman är redan väldigt styrda på bekostnad av bland annat fortbildning och forskning. Att jour- och beredskapser- sättningen kommer att ligga på samma nivå oavsett var man arbetar blir problematiskt, tror Johan Styrud. – Det kommer att leda till stora orättvisor eftersom ersättningen kommer att minska kraftigt på vissa sjukhus där lönerna ligger lågt. Framför allt kommer detta att drabba yngre läkare och jourtunga specialiteter. Peter Carpelan, forskningsoch personallandstingsråd (M) i Stockholms läns landsting, är av en annan uppfattning: – På många håll i akutsjukvården arbetar man på ett gammaldags sätt, vi behöver modernisera verksamheterna. Det nya avtalet är en kvalitetssatsning som kommer att leda till en bättre bemanningsmix och läkarkontinuitet över dygnet. *Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥4 mmol/l trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se Kraftfull sänkning av LDL-C LDL-C sjönk med 55-75% under första veckan och effekten höll i sig över tid Full effekt efter första sprutan En dos, 140 mg, injektion varannan vecka Felicia Lindberg I KORTHET NYA BROTTSMISSTANKAR MOT FIKRU MARU h Det fängelse i Etiopien där den svenska läkaren Fikru Maru suttit inlåst drabbades nyligen av en brand där fler än 20 personer omkom. Nu ingår han i en grupp på ett 30-tal personer som ska åtalas för att ligga bakom branden. s PAOLO MACCHIARINI JO-ANMÄLER KI h Kirurgen Paolo Macchiarini har sedan tidigare anmält Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning till Justitieombudsmannen (JO). Nu gör han en ny anmälan, denna gång riktad mot Karolinska institutet (KI). s KRAV PÅ ÅTGÄRDER EFTER OLYCKA PÅ PATOLOGEN h Efter en olycka på kliniken för patologi/cytologi vid Karolinska universitetssjukhuset, där en anställd exponerades för ett farligt smittämne, ställer Arbetsmiljöverket krav på åtgärder. s SMER: INFÖR TYDLIGA RIKTLINJER FÖR VÅRDSPONSRING h En ny rapport lyfter fram flera potentiella problem och etiska risker med så kallad vårdsponsring. Därför vill Statens medicinsk-etiska råd att regeringen ska ta fram nationella riktlinjer för sponsringsavtal inom den offentliga hälso- och sjukvården. s Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk. Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller, ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade. Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar. Effekten av Repatha® på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen sept 2016, se www.fass.se Se instruktionsfilm på www.medicininstruktioner.se Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se NB-PS-145-0815-112787(1) De lokala jour- och bered- 2143 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FORSKNINGSFUSK Foto: Göran Segeholm Ett par timmars mötestid i månaden. Det var fram till årsskiftet tillräckligt för att hantera de två ärenden som kom in varje år till Expertgruppen för oredlighet i forskning. Men med Macchiariniaffären förändrades allt. Till Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning lämnas ärenden om misstänkt forskningsfusk från universitet och högskolor. I spåren av Macchiarini Expertgrupp svämmas över av oredlighetsärenden M edieuppmärksamheten efter Macchiarini-fallet har gett effekt. Expertgruppen för oredlighet i forskning – den heter faktiskt så, även om man namnet till trots inte ägnar sig åt att propagera för forskningsfusk – är inte lika anonym som förut. – De nya ledamöterna som kom in i början av året fick veta att vi inte är så där överlastade med arbete, berättar Lena Berke, pensionerad lagman vid Stockholms tingsrätt och ordförande i expertgruppen. Hon skrattar glatt åt hur fel det visade sig vara. Hittills i år har det inkommit 17 ärenden för gruppen att granska. – Det är fascinerande att det har blivit en sådan tvärvändning. Vi kan inte tolka det på något annat sätt än att det beror på rädslan för att bli anklagad för att sopa allt under mattan, säger hon. Hon och Jörgen Svidén, kanslichef, tycker sig se en viss ängslighet från universitet och högskolor efter Macchiariniskandalen. Vissa ärenden de får in hör inte hemma i expertgruppen. – Nu anmäls inte bara komplicerade oredlighetsärenden utan även inomvetenskapliga tvister som inte ens gränsar till oredlighet, säger Jörgen Svidén. – Vi är på banan på ett helt annat sätt än tidigare, och det finns ju både plus och minus med det, säger Lena Berke. Trycket från medierna, även internatio- nellt, har varit hårt det senaste året. Några uppmärksammade fall bidrar till detta. Dels granskar expertgruppen flera ärenden från Paolo Macchiarinis forskargrupp, dels granskar den nu forskningen om syntetiska hornhinnor vid Linköpings universitet. Det är inte alla gånger det blir rätt i artiklarna. – Det står ibland att vi fäller forskare – men vi lämnar inga beslut, bara yttran2145 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FORSKNINGSFUSK Juristen Jörgen Svidén, kanslichef på Centrala etikprövningsnämnden, arbetade tidigare på Riksdagens utredningstjänst och i regeringskansliet. den, som blir en del av universitetens egna utredningar. Lärosätena kan sedan göra vad de vill. Det har hänt att universiteten gått emot gruppen både när vi i vårt yttrande sagt att det var oredlighet och när vi sagt att det inte var det, säger Jörgen Svidén. Vi sitter i Jörgen Svidéns kontor i Centrala etikprövningsnämndens lokaler hos Vetenskapsrådet i centrala Stockholm. Glas i fönster och väggar släpper in den ljusgrå oktoberdagen. Rummet är belamrat med papper och Jörgen Svidén städar lite snabbt undan ett par högar så att vi får plats att sitta runt ett litet bord. Båda är jurister. Jörgen Svidén har varit chef över det lilla kansliet med bara två anställda i ett par år. Lena Berke kom in som vice ordförande i expertgruppen 2013. – Jag har sysslat med straffrätt tidigare. Men allt nytt är roligt, och jag tänkte att jag sitter väl där som en fluga på väggen, berättar hon. Men den dåvarande ordföranden slutade och hon fick redan samma höst greppa ordförandeklubban. Både Lena Berke och Jörgen Svidén är pratglada och vill gärna berätta om verksamheten. Men när jag frågar om det har varit några särskilt svåra överväganden i några ärenden blir det tyst. Inte heller får jag vara med på ett möte i expertgruppen. – Vi kan inte uttala oss mer än det som står i yttrandet. Möjligen kan vi förenkla det lite så att det blir begripligt, säger Lena Berke. Men när det gäller andra knepigheter som gruppen får tampas med är de mer frispråkiga. Det gäller till exempel att det inte finns någon enhetlig definition på vad vetenskaplig oredlighet egentligen är. Lärosätena tillämpar olika definitioner. Jörgen Svidén berättar att Lunds universitet i sin definition av oredlighet är mer nyanserade än Uppsala universitet. I Lund kan man vara grovt oaktsam och man kan ha uppsåt. Uppsala universitet har bara uppsåt i sin definition. 2146 Läkartidningen #48 2016 »Det är inte helt lätt att hitta sakkunniga. Dels är de väldigt upptagna personer, dels kan de råka illa ut, precis som visselblåsare.« – Men hur ska vi bevisa uppsåt? Vi har inte det batteri av åtgärder som till exempel åklagarämbetena har, utan vi ska göra en bedömning om det här har varit ett forskningsfusk som har begåtts med uppsåt eller inte. Vi kan inte bevisa uppsåt men vi kan säga att »i vart fall har det varit grovt oaktsamt«. Om det stannar där anser inte Uppsala universitet att det är oredlighet, medan man kanske skulle ha tyckt det i Lund, säger han. – Det finns lärosäten som har vanlig vårdslöshet, grov vårdslöshet och uppsåt i sin definition. Det är väldigt olyckligt att det är så här olika, säger Lena Berke. Det finns heller inga nyanser när det Lena Berke, ordförande för Expertgruppen för oredlighet i forskning vid CEPN, är pensionerad lagman vid Stockholms tingsrätt. Vad brottet än bestått i, om det är ringa snatteri eller massmord, finns det bara en påföljd. En annan problematik rör jäv. – Vetenskapssverige är litet, framför allt på en hög nivå, vilket vi lider av i expertgruppen eftersom våra ledamöter ibland har anknytning till de lärosäten, forskare eller den forskning som vi ska granska. Vi blir decimerade på det område där vi behöver deras kompetens som mest. De jäv som vi har är oftast delikatessjäv, och i flera fall inte ens det. Men det är väldigt viktigt att hålla rågången, vårt arbete får inte vara angripbart, säger Lena Berke. Foto: Göran Segeholm Att sitta i expertgruppen eller att vara sak- gäller allvaret i oredligheten. – Det finns inga gradskillnader, vilket vi skulle önska. Det är ofta svåra ärenden. Vi ska bedöma om det är oredlighet eller om det är misstag eller slarv på en lägre nivå. Det blir ofta ingående diskussioner i gruppen om det, säger Lena Berke. – Det finns ingen skillnad mellan om man varit oaktsam och snott ett citat eller plagierat bitar av forskning, eller med uppsåt stulit artikel efter artikel i syfte att få högre forskningsanslag eller högre tjänster.. Har du gått över gränsen till oredlighet är det oredlighet. Punkt, säger Jörgen Svidén och tar till en metafor: – Det är som om man blev fälld för brott. »Vetenskapssverige är litet, framför allt på en hög nivå, vilket vi lider av i expertgruppen …« kunnig är ett grannlaga uppdrag. Konsekvenserna av de yttranden som avges kan ödelägga forskarkarriärer. – Det är inte helt lätt att hitta sakkunniga. Dels är de väldigt upptagna personer, dels kan de råka illa ut, precis som visselblåsare. Man blir inte heller särskilt populär om man i ett yttrande skrivit att ens forskarkolleger bedrivit oredlig verksamhet, säger Jörgen Svidén. Detta med jäv är en av anledningarna till att Jörgen Svidén begärt att få ett möte med Utbildningsdepartementet. Om expertgruppen utökades med fler ledamöter skulle den inte vara lika sårbar. Ett annat skäl är de låga ersättningarna och ett tredje är den oväntat stora arbetsbelastningen, som skulle minska om gruppen fick fler ledamöter. Att granska ett ärende kan ta lång tid i anspråk. De delar av materialet som hör till granskningen av Paolo Macchiarinis forskarlag fyllde till exempel sex flyttkartonger. Materialet kopierades och/eller skannades in och skickades till ledamöterna. – En del får det på en USB-sticka och läser på datorn, men jag vägrar att ta emot material på sticka. Jag måste ha en penna i handen för att kunna tänka. Så då får stackars Eva på kansliet trycka ut alla papper och skicka på posten, säger Lena Berke. 2147 Läkartidningen Volym 113 NYHETER FORSKNINGSFUSK Foto: Göran Segeholm Stora arkivet. Eva Kaaman Modig är en av två anställda på Centrala etikprövningsnämnden och sköter administrationen. Kansliet finns i Vetenskapsrådets lokaler centralt i Stockholm. I källaren finns ett förråd där de många gånger omfattande akterna sparas tio år innan de skickas till Riksarkivet. Allt material som kommer till expertgruppen är offentligt. Känsliga handlingar, som till exempel patientjournaler får granskas på plats på de olika lärosätena. Även labbrapporter och annat kan behöva granskas på plats. – Men vi kan bara göra det om de anklagade forskarna går med på det, säger Lena Berke. Åtta av de ärenden som inkommit under året är färdigbehandlade, de övriga nio arbetas det intensivt med. Någon tidsplan finns inte, utan ärenden diskuteras fram och tillbaka i gruppen till dess att ledamöterna känner sig färdiga. Handläggningstiden har ökat från 84 dagar år 2010 till 133 dagar 2015. – Det är ofta svåra och komplicerade ärenden, säger Lena Berke. Ledamöterna behöver inte bli överens, men bara en gång under hennes tid i gruppen har en ledamot haft en avvikande åsikt. Expertgruppen ingår i Centrala etikprövningsnämndens budget, och får enligt årsredovisningarna ungefär fyra miljoner kronor om året. Hittills har man inte förbrukat den summan. Som mest har verksamheten kostat 3,6 miljoner kronor. Det var 2011. – Vi har en hyfsat välbalanserad budget. Det skiljer ju inte så mycket i kostnader om vi har ett ärende eller tio. Om vi behöver extra åtgärder, som att anlita sakkunniga, kan det dra iväg. Men prövningen får ju aldrig bli en fråga om pengar, säger Jörgen Svidén. Regeringen sätter ersättningsnivåerna. 2148 Läkartidningen #48 2016 De sakkunniga som expertgruppen anlitar får 1 500 kronor i timmen. Ledamöterna i gruppen får 1 500 kronor per sammanträde, som alltså tar en hel dag, och ersättarna får 750 kronor, trots att de lägger ned lika mycket tid på förberedelser. – De sakkunniga och ledamöterna har samma nivå på kompetensen, så de olika ersättningsnivåerna kan verkligen framstå som orättvisa, säger Lena Berke. Hon vittnar om hur hängivna ledamöterna är. – Jag är full av beundran för det arbete som man i gruppen lägger ner på varje ärende, med tanke på att ersättningen är rent löjlig. Det är väldigt mycket arbete mellan sammanträdena, akterna är stora. Men ledamöterna verkar tycka att det här är viktigt ändå. Personligen tycker jag att det är en väldigt stimulerande och rolig grupp. De här vetenskaparna är personer med egna åsikter, välmöblerade i huvudet, säger hon. – Det är också väldigt kul när juridik möter vetenskap, det blir spännande diskussioner, säger Jörgen Svidén. Och de diskussionerna lär fortsätta, liksom livet i rampljuset. Det kommer fler yttranden gällande Paolo Macchiarinis forskning, och före årsskiftet är nog även hornhinneforskningen färdiggranskad. Lena Berke fick nyligen sitt förordnande förlängt med tre år till. – Till min stora förvåning, jag har ju fyllt 73. Uppenbarligen är inte 70-årsgränsen så skarp längre, säger hon och skrattar glatt. Text: Maj-Lis Koivisto Foto: Göran Segeholm EXPERTGRUPPEN FÖR OREDLIGHET I FORSKNING VID CEPN h Expertgruppen för oredlighet i forskning vid Centrala etikprövningsnämnden inrättades 2010. Expertgruppen ska på begäran från universitet och högskolor som har staten som huvudman yttra sig i ärenden som rör utredningar om misstankar om oredlighet i forskning, konstnärlig forskning samt utvecklingsarbete. h Ordförande och fyra ledamöter, samt deras personliga ersättare, utses av regeringen för en period om tre år, som kan förlängas med ytterligare tre. För närvarande är dessa: Lena Berke (ordförande), Jerry Eriksson, kammarrättslagman, Lars E Gustafsson, professor i fysiologi vid Karolinska institutet, Elisabeth Rachlew, professor emeritus i atom- och molekylfysik vid Kungliga Tekniska högskolan, Ulrik Ringborg, senior professor i onkologi vid Karolinska institutet, Elin Wihlborg, professor i statsvetenskap vid Linköpings universitet, Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi vid Stockholms universitet, Christina Moberg, professor i organisk kemi vid Kungliga Tekniska högskolan, Holger Luthman, professor i medicinsk genetik vid Lunds universitet samt Aleksander Giwercman, professor i reproduktionsmedicin vid Skånes universitetssjukhus. h Expertgruppens verksamhet ses nu över av en kommitté som utreder hanteringen av misstänkt forskningsfusk. Uppdraget är bland annat att utreda hur begreppen god sed och oredlighet i forskning används samt se över verksamheten vid Expertgruppen för oredlighet i forskning och, om det behövs, föreslå en ny ändamålsenlig organisation för oberoende utredningar av forskningsfusk. Kommittén ska redovisa sitt uppdrag 28 februari 2017. h Expertgruppen är en del av Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, som är en myndighet med helt andra uppgifter än expertgruppen. Till CEPN kan man överklaga beslut som fattats i de sex regionala etikprövningsnämnderna om forskning som rör människor. s SPIOLTO® RESPIMAT ® (tiotropium+olodaterol) Lita på din erfarenhet: Förstärkt med: SPIRIVA STRIVERDI® ® (olodaterol) (tiotropium) Behandling vid KOL som bygger vidare på en stark grund Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3 SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas. Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det når djupt ner i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag. SPIOLTO® RESPIMAT ® SPIRIVA® RESPIMAT ® STRIVERDI® RESPIMAT ® Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta2-agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F), 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation: Spiolto Respimat är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till patienter med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi, sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2016-03-23. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass. se. Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. Spiriva® Respimat® (tiotropium) Antikolinergikum, luftrörsvidgande, Rx, F, inhalationslösning 2,5 mikrogram. Indikation KOL: Underhållsbehandling för lindring av symtom hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Indikation Astma: Tillägg vid bronkdilaterande underhållsbehandling hos vuxna patienter som redan har underhållsbehandling med en kombination av inhalerad kortikosteroid och långverkande beta-2-agonist och som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under föregående år. Dosering: 5 mikrogram tiotropium givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn. Två puffar från Respimat®-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Rekommenderas ej vid cystisk fibros. Ska inte användas för inledande behandling vid akuta attacker av bronkospasm, t ex som vid behovsbehandling. Försiktighet hos patienter med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste halvåret, instabil eller livshotande arrytmi, medelsvår – svår hjärtsvikt som krävt sjukhusvård senaste året. Patienterna ska undvika att få Spiriva® i ögonen. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram tiotropium (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat®- inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2016-03-23. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Striverdi® Respimat® (olodaterol), bronkvidgande beta2-agonist, Rx, F. Inhalationsvätska, lösning 2,5 mikrogram. Indikation: Striverdi® Respimat® är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat® -inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat® -inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot Olodaterol eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Striverdi® Respimat® ska inte användas mot astma och akuta bronkospasmer. Försiktighet bör iakttas vid händelse av planerad operation med halogenerade kolväte anestetika. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram olodaterol (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1st Respimat® -inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2016-03-24. För fullständig information och pris, se www.fass.se Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT® (tiotropium+olodaterol) produktresumé, www.fass.se. 2. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53–59. 3. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–979. 4. Ciciliani AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453–456. 5. Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272. Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se www.kol.se Resp-16-116 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. DEBATT ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! EGNA PRÖVNINGAR GER OJÄMLIK VÅRD h För en jämlik vård behöver den nationella nivån involveras, skriver Ella Bohlin (KD), landstingsråd i Stockholm. Läkartidningen. 2016;113:EDSH RÖSTER FRÅN NÅGRA SOM TESTAT KUNSKAPSPROVET På Läkartidningen. 2016;113: EDP4 kan du testa provet: h Som pensionerad öronläkare klarade jag provet. h Fick 92 av 140, d v s 66 %. Jag är utbildad i Belgien och tog examen 1978. h Provet kräver mycket goda svenskakunskaper. h För övrigt tror jag också att alla läkare är överpresterande och har en önskan om att alltid ha alla rätt … Tidig insats viktigt för unga Ungdomar med könsdysfori måste tidigt mötas med psykologisk och sexologisk kunskap. Erfarenheter bör samlas på ett fåtal mottagningar med specialkompetens. Ungdomar med könsdysfori är en heterogen minoritet. Det finns sparsamt med forskning om könsdysfori/transsexualism under ungdomsperioden. Stockholms skolors ungdomsmottagning (SKUM) har under åtta år samlat erfarenheter. Ungdomsmottagningar är vana att möta identitetssökande ungdomar. Våra erfarenheter visar att ungdomar med könsdysfori måste bemötas med psykologisk och sexologisk kunskap tidigt i processen i väntan på utredning på specialistklinik. Ungdomar med könsdysfori har haft svårt att hitta rätt inom sjukvården i Stockholms län. När SKUM blev HBT-certifierad 2009 blev det känt att man kunde få remiss hos oss för utredning och eventuell könsbekräftande behandling. Sedan dess har cirka 80 ungdomar mellan 13 och 23 år 2150 Läkartidningen #48 2016 Marianne Wiksten-Almströmer, med dr, överläkare; båda Stockholms skolors ungdomsmottagning b marianne.wiksten-almstromer@ stockholm.se sökt mottagningen med frågor kring könsidentitet, de flesta med en önskan om könsbekräftande behandling. Rapporter om transsexuellas hälsa före och efter könskorrigering visar mycket hög sjuklighet i både kroppsliga och psykiska sjukdomar [1]. Självmord och självmordshandlingar är betydligt vanligare än hos andra med psykisk ohälsa. Vi har därför högprioriterat ungdomar med könsdysfori. En viktig fråga är nyttan och nackdelarna med stopphormon. Det är en svår balans att skynda på transformeringsprocessen och samtidigt ge tid för att pröva stabilite- ten i ungdomarnas önskan. Även familjen måste få tid att reflektera för att kunna vara ett stöd. Det kan också finnas andra orsaker än könsdysfori till önskan om könsbekräftande behandling, exempelvis ett allmänt identitetssökande, dysmorfofobi, homosexualitet eller en orealistisk syn på sig själv och på framtiden. Det kan också bli en »modegrej«. Intresset för transsexualism bland allmänheten och medierna har ökat markant och man kan reflektera över hur det påverkat ungdomarna. Fördelen med en ungdomsmottagning med HBTQ-komwpetens är att ungdomarna möts av personal med kunskap om hur processen går till Steget till en könsbekräftande behandling är stort. Koordinator – en ny attraktiv roll inom h Cancerdiagnostik och be- handling kräver att insatser från ett stort antal discipliner och medarbetare koordineras. I Sverige är tiden från misstanke om cancer h Håller med testtill behandlingsstart panelen om att Läs mer! AT AT-provutformAT-provutform på många håll lång Fler debattinlägg ningen med möjoch visar geografiska finns att läsa på lighet att resonera och socioekonomiska Läkartidningen.se är det bästa sättet skillnader. För patienatt testa någons ten innebär väntan kliniska kunskaper. en psykologisk belastning. Väntetid är kostnadsh Jag är lite oroad över att en drivande och vid flera diadel får ganska dåliga resultat. gnoser prognostiskt ogynnsam. h Man kanske borde ta hänsyn till att en betydande del av läkare utbildade i andra system har gått rakt in i specialistutbildning utan AT eller liknande … Kersti Strömblad, överläkare, leg psykoterapeut och handledare i KBT b kersti.stromblad@stockholm.se Foto: Colourbox ! För att strukturera och ef- fektivisera den komplexa cancervårdprocessen och öka Anna Unné, verksamhetsutvecklare b anna.unne@skane.se Maria Rejmyr Davis, enhetschef Mef Nilbert, överläkare, professor, institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för onkologi och patologi, Lunds universitet; samtliga, Regionalt Cancercentrum Syd, Region Skåne tillgängligheten har regeringen tagit initiativ till standardiserade vårdförlopp efter förebild från Danmark och Norge [1]. Standardiserade vårdförlopp definierar undersökningar och maximal väntetid från välgrundad misstanke om cancer till behandlingsstart för varje misstänkt diagnos. För att koordinera patientförlopp, säkra tidsbokning samt förbereda och strukturera den multidisciplinära konferensen anställs nu koordinatorer i cancervården. Tjänsterna är efterfrågade och attraktiva, men rollen är ny och ännu inte definierad. Regionalt Cancercentrum syd har med en e-enkät undersökt erfarenheter, hinder och framgångsfaktorer hos koordinatorer i 18 diagnosprocesser. Koordinatorerna angav att arbetsuppgifterna var intressanta, tyckte sig ha tillräckligt kompetens för arbetet, uppfattade sig som en del av tea- Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se med könsdysfori både medicinskt och psykologiskt. Vår förhoppning är att kontakten med vår lågtröskelmottagning bidragit till ett bättre välbefinnande än tidigare generationer fått uppleva [2]. »... detta bör samlas på några få ungdomsmottagningar ...« Få relevanta vetenskapliga studier har gjorts på vår åldersgrupp [3]. Vi har dock stor förståelse av hur omvälvande processen är genom att vi kunnat följa flera ungdomar fram till fullständig transformering. Det är till exempel tydligt hur viktigt det är att tidigt beröra frågan om sexualitet. De intervjuer vi gjort med personer som genomgått könsbekräftande behandling visar den förvirring som kan uppstå när sexualiteten inte tas upp under transformeringsprocessen. I dag krävs inte psykiatri- remiss till ANOVA (tidigare Centrum för andrologi och sexualmedicin/Enheten för könsidentitetsutredningar) eller BUP:s KIT-mottagning (könsidentitet). Därigenom har SKUM förlorat sin specialställning. Landstinget har i stället fördelat uppdraget på ett 30-tal ungdomsmottagningar. Steget till en regelrätt transutredning är stort i en ung människas liv, men väntetiden till specialistenheterna är lång och väntan är i sig belastande. Behovet av stöd måste tillgodoses. Ungdomarna behöver behandlare med förståelse av v och kunskap om unga människors identitetssökande och med gedigen erfarenhet av att möta ungdomar med könsdysfori. V anser att detta bör samlas Vi på några få ungdomsmottagningar med specialkompetens i sexualmedicin, psykiatri och endokrinologisk gynekologi.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se cancervården met kring patienten och fick gott stöd i arbetet. Däremot uppfattade de rollen vid den multidisciplinära konferensen och i relation till kontaktsjuksköterskan som oklar. Våra resultat visar att en tyd- lig arbetsbeskrivning, god introduktion, delaktighet i processarbete och kompetensöverföring uppfattas som nyckelfaktorer, vilket stöds av internationell litteratur [2-5]. 5]. Särskilt behöver koordinatorns roll vid den multidisciplinära konferensen och i relation till kontaktsjuksköterskan diskuteras för att minska risken för otydlighet och dubbelarbete. Även om nyttan med koordinatorer ännu är osäker finns stöd för kostnadseffektivitet genom kortare tid till behandlingsstart. Framtida utvärderingar bör beakta kompetensöverföringens betydelse för ökad effektivitet. Så kan Sverige bli bättre på att delta i Cochranesamarbetet Sverige är extremt dåligt på att bidra till Cochranebiblioteket. Det är dags för förbättring. Inge Axelsson, barnläkare, professor i medicinsk vetenskap b inge.axelsson@miun.se Cochrane Collaboration bildades 1993 som en stiftelse utan vinstutdelning i Storbritannien. Den tar inte emot stöd från industrin och verksamheten bekostas av de brittiska sjukvårdsmyndigheterna. De tre främsta vetenskapliga upptäckterna under 1900-talet gjordes på bibliotek. Albert Einsteins relativitetsteorier grundades på andra fysikers publicerade experiment. Howard Florey läste 1938 Alexander Flemings tio år gamla artikel om mögelgift och satte tillsammans med Ernst Chain igång att renframställa penicillin. Francis Crick och James D Watson läste om nukleinsyror och fann att en dubbel helix kunde förklara egenskaperna erna hos DNA. DN Arbetsmetoden har formulerats av Albert Einstein: »The only thing you absolutely have to know is the location of the library.« » Häromåret avslutades den svenska prenumerationen under betydligt lamare protester.« En som insåg vikten av sys- Cochranebiblioteket ges ut av Wiley, ett stort kommersiellt förlag. Det är gratis att publicera i, och i låginkomstländer är det gratis att läsa; i övrigt krävs prenumeration. Danmark, Island, Norge och Sverige har haft nationella prenumerationer och gratis tillgång. När en ny dansk regering avslutade prenumerationen blev det så mycket protester att de backade och återupptog den. Häromåret avslutades den svenska prenumerationen under betydligt lamare protester. Regeringar tematisk genomsökning av litteraturen var den brittiske läkaren och epidemiologen Archibald Cochrane (1909– 1988). Sammanfattningar av randomiserade studier påbörjades av hans medarbetare Iain Chalmers [1, 2]. Han kalllade dem för Cochrane Library och de läkare och forskare som byggde upp biblioteket för Cochrane Collaboration. Cancervården har fått en unik möjlighet i och med satsningen på standardiserade vårdförlopp och måste ta ansvar för att skapa ett stimulerande och utvecklande arbete för koordinatorerna.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se : to Fo I / BL li to Fo a Inge Axelsson, professor och barnläkare, framhåller värdet av systematisk sökning i litteratur. 2151 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Forts på »Så kan Sverige bli bättre på att delta i Cochranesamarbetet« och sjukvårdsorganisationer i ett 40-tal länder finansierar egna Cochranecentra [3]. Det nordiska Cochranecentrumet i Köpenhamn bildades också 1993 och bekostas av danska staten. I dag arbetar över 30 000 personer i över 100 länder inom Cochrane Collaboration. Cochranebiblioteket citeras mer än ledande tidskrifter i många specialiteter (impaktfaktor = 6,1) [4]. Ändå är Sverige extremt dåligt på att bidra till Cochranebiblioteket [5] och står för endast 0,1 procent av alla översikter och 6 procent av de nordiska. Paradigmskifte vid trauma och livshotande blödning Ökad klinisk erfarenhet med tidig användning av aortaballong väcker frågor om när, av vem och hur metoden bäst ska användas. EVTM (endovascular hybrid trauma and bleeding management) har vuxit fram utifrån växande användningsområden inom den endovaskulära tekniken [1-3]. Kunskap och erfarenheter av endovaskulär kirurgi används Så kan Cochranearbetet i det initiala omhändertaganförbättras i Sverige: det vid akuta blödningstillb Läkarkandidater och stånd, vanligtvis trauma, men ST-läkare uppmuntras att även vid exempelvis postutföra en metaanalys/ partumblödning, gastrointessystematisk översikt som tinal blödning och iatrogena obligatorisk vetenskaplig blödningar. uppsats. Konceptet ska ses som ett b Det första delarbetet i klikomplement till dagens etaniska doktorsavhandlingar blerade traumaomhänderbör vara en metaanalys/ tagande. En central del är att systematisk översikt av tidigt etablera en fungerande forskningsområdet, gärna kärlaccess (oftast femoralisen Cochraneöversikt. artären) där aortabalb Forskningsfinansiälong (REBOA, resuscirer premierar proendovascular jekt som inleds Läs mer! tative balloon occlusion med en metaaFler debattinlägg of the aorta) snabbt nalys/systemafinns att läsa på kan stoppa livstisk översikt, Läkartidningen.se hotande blödningar till exempel en temporärt. Syftet är Cochraneöversikt, att vinna tid till kirureller där en sådan är gisk åtgärd. Lika viktig är projektets mål. den multidisciplinära arbetsb Stöd ges till det nordiska sättet [4, 5]. Cochranecentret i Köpenhamn i syfte att etablera ett associerat centrum i SveEn ökad klinisk erfarenhet av rige.s tidig användning av aortaballong – ofta redan på akutb Inge Axelsson har varit oavlönad rummet – leder till frågor om biträdande redaktör, granskare när, av vem och hur EVTM (peer reviewer) och författare inom bäst ska användas [6]. PreCochrane Collaboration. hospitalt, civilt eller militärt? Av akutläkare, kirurger, radioLäs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se loger eller narkosläkare? Men framför allt – vilka patienter ska behandlas på detta sätt, och vilken nytta har de av behandlingen? a li to För att kartlägga risker och Fo / L IB vinster har en grupp intres: to 2152 Läkartidningen #48 2016 Fo Tal Hörer, docent, kärlkirurg, kärlthoraxkliniken b tal.horer@regionorebrolan.se Rickard Lindgren, med dr, kirurgkliniken; ordförande, Trauma Grupp Örebro Göran Wallin, professor, verksamhetchef, kirurgkliniken; samtliga Universitetssjukhuset Örebro och Örebro universitet serade läkare inom kärlkirurgi, traumakirurgi och anestesi vid Universitetssjukhuset Örebro börjat arbeta för ökad kunskap och utbyte av erfarenheter. Studier med djurmodeller har utförts för att fysiologiskt klargöra och förstå hemodynamiken och fysiologin vid användandet av aortaballong, både när det gäller tidsaspekter och inom vilka anatomiska områden det bäst används. » Men framför allt – vilka patienter ska behandlas på detta sätt och vilken nytta har de av behandlingen?« Vi vill bygga en plattform där erfarna anestesiologer, traumakirurger, radiologer och kärlkirurger – med eller utan REBOA-erfarenhet – träffas och diskuterar samt får den senaste kunskapen. Vi håller workshoppar två gånger per år där en hel dag ägnas åt färdighetsträning i vårt övningslaboratorium. Under uppbyggnad är även en plattform/webbaserad vetenskap- De kliniska erfarenheterna av REBOA ökar. I juni 2014 kunde man på Londons luftburna ambulansenhets ts webbplats läsa nyheten w att världens första prehospitala REBOA-insats utförts. lig tidskrift [7] där kunskap samlas och delas. Där finns även information om arrangemang och liverapporter från EVTM-workshoppar. En handbok är också under arbete. År 2013 startades ett register där 34 centra från flera kontinenter finns representerade. Totalt har närmare 100 fall där aortaballong använts vid svåra traumafall registrerats. Tvåårsresultat publiceras inom kort. Parallella prospektiva registerstudier pågår i USA och Japan [8]. EVTM är en etablerad metod på många håll i världen. I Örebro har vi sedan några år ett REBOA-set på akutmottagningen en som används an av kärlkirurger med stor endovaskulär erfarenhet. Aortaballong används tidigt på flera traumacentra i USA, Storbritannien och Japan, och metoden sprids snabbt [9]. Ett internationellt samarbete är etablerat och det första symposiet hålls i Örebro i februari 2017.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Välj LIXIANA® (edoxaban) – En dos per dag BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1 ENKEL OCH SMIDIG DOSERING En tablett, en gång per dag, med eller utan mat2 STÖRSTA NOAK NVAF STUDIEN HITTILLS* 21 105 patienter ingick i ENGAGE AF-TIMI 481 TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3 Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104. 2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016. 3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/ NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events; * TO DATE = May 2016 a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved. MSD 08-578 135 00, msd.se LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitr antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se CARD-1199024-0000, OCT 2016 ▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan KRÖNIKA »Ett rum fullt av kompetent personal och studenter – men ingen säger något.« DET ÄR RUBRIKEN TILL HENNES TEXT som får mig på kro- ken: »Att bemöta blivande kollegor med respekt«. Jag läser Lena Marions reflexion (LT nr 40/2016) en gång till. Hon talar egentligen om något annat, men för mig blir det en del av något större, och det är hennes uppmuntran i det sista stycket som stannar kvar hos mig. »Vi som lärare och kolleger måste lyssna mer och vara beredda att ändra förhållningssätt och metoder. […] Så, studenter: fortsätt berätta! Endast så kan er framtida arbetsmiljö påverkas.« En kvinnlig läkarstudent berättade om glädjen som kom tillsammans med en placering på kirurgen. Och om besvikelsen som kom när en läkare hånade den sövda patienten och öppet föraktade hennes kropp. Att tala om för övriga i rummet – assisterande vårdpersonal och studenter – vad han tyckte om att patienten hade hängande bröst, kändes tydligen relevant för operationen av hennes cancer. »Jag ville säga något, men sköterskan gav mig en blick som sa ’Gör det inte’«. Ett rum fullt av kompetent personal och studenter – men ingen säger något. Alla tänker samma sak, men ingen säger något. För vem vill riskera att uppröra en läkare som strax ska skära i en patient? EN ANNAN KVINNLIG LÄKARSTUDENT berättade om det för utbildningen obligatoriska samtal hon haft med sin mentor. En mentor, som är utbildad läkare och som ska fungera som ett slags professionellt bollplank för tankar kring ens framtid som verksam läkare. En mentor som kanske kan bistå när en som student hört en läkare under pågående operation påpeka positionen på patientens bröst i förhållande till var han tycker att de borde sitta. »Du kan inte alltid stå på barrikaderna.« Denna andra kvinnliga student undrar om hon missuppfattat sin mentor. Men hon har inte missuppfattat, för mentorn fortsätter att prata på om vikten av att inte »vara den som skapar dålig stämning«. Det kanske mest tragiska? Mentorn var en kvinna. Lena Marions uppmuntrar oss att berätta, men när våra kvinnliga mentorer varnar oss för att skapa dålig stämning – det som kanske är anledningen till varför ingen vågade konfrontera läkaren som betedde sig såväl oprofessionellt som sexistiskt – då är det kanske inte så konstigt att dessa händelser fortfarande sker, även under tid som ska verka som undervisning av blivande läkare. För vem vill vara den som aktik aktikskapar dålig stämning på sin arbets- eller praktikplats? Och vems är ansvaret att åtgärda och förhindra dessa händelser, om vi berättar? DE OVAN NÄMNDA STUDENTERNA valde att berätta om sina händelser för mig. Själv vill jag stå högst upp på barrikaderna och skrika ut deras berättelser. Jag vill gladeligen ta på mig ansvaret för eventuell dålig stämning orsakad av kvinnliga läkarstudenter som vågar kräva respekt såväl för sin egen utbildning som för patienterna på operationsbordet. Men jag undrar om jag hade varit lika talför om det varit jag som stått där i operationssalen. Jag undrar hur kvinnliga studenter och vårdgivare bemöts när de faktiskt vågar öppna munnen. Om deras manliga motsvarigheter bemöts annorlunda i samma situation. Men framför allt undrar jag om dessa läkare, som ger oss andra dålig eftersmak, någonsin reflekterar över den dåliga stämning som de själva skapar. Att vi som (blivande) kollegor, med fruktan för dålig stämning, sällan vågar ifrågasätta enskilda beteenden och händelser på vår arbetsplats skapar större risk för att frågor om handling blir till frågor om person. Men utan konkreta åtgärder, eller ens forum att lyfta dessa frågor i, tjänar enstaka höjda röster tyvärr inte mycket till. Cornelia Bacic, läkarstudent, Örebro cornelia.bacic@gmail.com 2155 Läkartidningen Volym 113 arrangerar Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Personlighetssyndrom SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET, KLARA ÖSTRA KYRKOGATA 10, STOCKHOLM, 7 DECEMBER, 2016 Detta symposium kommer att belysa den problematik som tidigare kallades personlighetsstörningar, men som nu benämns personlighetssyndrom. Personlighetssyndrom är vanligt förekommande, och problematiken påverkar interaktionen mellan patient och behandlare liksom även behandlingsutfallet vid andra former av fysisk eller psykisk ohälsa. Det är därför en viktigt för alla som arbetar inom sjukvården att ha kunskaper om dessa tillstånd. Symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget rörande patientmötet, diagnostik och behandling. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 7 DECEMBER, 2016 12:00–13:00 Registrering och lunch 13:00–13:05 Inledning Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen 13:05–13:35 Personlighetssyndrom – vad är det och hur ställer man diagnos? Specialistläkare Jörgen Herlofson, Uppsala 13:35–14:05 Om möten och behandling vid personlighetssyndrom Överläkare Göran Rydén, Norra Stockholm psykiatri och docent Kent-Inge Perseius, Röda Korsets högskola, Stockholm 14:05–14:35 Utbredd myt att alla personer med självskadebeteende har borderline-personlighetssyndrom Docent Mia Ramklint, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset 14:35–15:05 Kaffe 15:05–15:35 Personlighetssyndrom, våld och kriminalitet Docent Tom Palmstierna, Rättspsykiatriska öppenvården, Beroendecentrum, Stockholm 15:35–16:05 Neurobiologiska aspekter på personlighetssyndrom med emotionell instabilitet Docent Predrag Petrović, Karolinska institutet 16:05–16:30 Avslutning och frågor till panelen Moderator: Professor Lisa Ekselius, Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet Programansvariga: Lisa Ekselius och Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen Välkommen till en intressant eftermiddag! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Seniora Läkares förening betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. TID & PLATS: 7 december 2016 kl 12:00–16:30. Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Lars Borgquist, professor emeritus, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet, och distriktsläkare i Eslöv, som tillsammans med Malin André har skrivit en artikel om att primärvårdens organisationsformer behöver överensstämma med den medicinska kunskapsnivån. Hur kom ni på idén till artikeln, och varför har du intresserat dig för detta? Idén till artikeln har funnits sedan lång tid. Alltsedan jag i början av 1970-talet skrev min avhandling i ekonomi om organisationsnivåer inom sjukvården har jag varit intresserad av hur utveckling av teknologi och kunskap i olika typer av organisationer är relaterad till rationellt beslutsfattande. Detta intresse fördjupades senare då jag skrev min medicinska avhandling i ortopedi och allmänmedicin. Intresset fördjupades ytterligare i samarbetet med Malin André när hon gjorde sitt avhandlingsarbete, där jag var en av hennes handledare. I avhandlingen analyserades allmänläkares medicinska beslutsfattande. Vilken är den största förändringen i svensk sjukvård i dag jämfört med för 50 år sedan? Den största förändringen är förstås att den medicinska kunskapsutvecklingen har möjliggjort att många vanliga sjukdomar nu kan botas och förebyggas. Det gäller till exempel duodenalt ulcus, som numera kan botas med antibiotika och protonpumpshämmare. Vilka fördelar har patienterna i denna utveckling? Patienten kan leva ett självständigt liv befriat från de sjukdomar som kan botas och förebyggas. Detta gäller även vid många kroniska sjukdomar, till exempel diabetes och reumatiska sjukdomar, där medicinska framsteg ger patienten möjlighet till ett bra liv. Vilka är nackdelarna för patienterna? Patienten blir inte sällan drabbad av (alltför många) felriktade organisatoriska och ekonomiska påfund. Många av de kroniska sjukdomarna passar inte in i nya ekonomiska styrsystem. s 2170 Utveckling av medicinsk kunskap styr organisation av sjukvård Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. I detta nummer bland annat om robotassisterad kirurgi. 2158 Robotkirurgi på bred front – utan evidensbaserad grund 2160 Nya rön 2164 Robotassisterad kirurgi ökar – trots osäker kostnadseffektivitet 2174 Ny subtyp av molluscipoxvirus påvisad 2178 Läkemedelsfrågan »Det är viktigt vem som är chef« DET TALAS MYCKET om chefer nu. Chefen för en välkänd medi- cinsk högskola fick sluta tidigare i år, en hög chef lämnar sitt uppdrag på det nya akutsjukhuset och i ett stort land i väster kommer snart en ny chef att tillträda sitt ämbete. Vi undrar hur allt detta kunnat hända. Hur kunde så mycket gå fel? Det vi kan enas om är att det är viktigt vem som är chef. Att ledarskapet betyder oerhört mycket för en institution, en klinik, ett sjukhus eller ett land och för vilka möjligheter vi människor har att fungera på ett bra sätt tillsammans. ÄNDÅ KAN JAG FÖRSTÅ om det knappast känns lockande för unga kollegor i dag att ta på sig chefsuppdrag. För akademin har jag ett recept. Där måste finnas en gemensam bas i form av finansierade tjänster med tydliga uppdrag inom forskning och utbildning. Annars »Till alla kollegor finns där inget att leda. Hur ska man som som ändå överchef för ett forskarhotell kunna påverväger ett chefska, annat än möjligen vilka gardiner som hänger i fönstren? uppdrag – ta FÖR SJUKVÅRDEN HAR JAG ett annat recept. Där chansen!« finns i dag många riktigt bra chefer som inte är läkare (jag har själv en sådan). Men det är också för få läkare som är chefer. Till alla kollegor som ändå överväger ett chefsuppdrag – ta chansen! Som läkare och chef i sjukvården kan du arbeta på samma sätt som med dina patienter: med det medicinska perspektivet främst, med god kommunikation och öppenhet som verktyg och med sikte på förbättring och läkning. Ylva Böttiger, medicinsk redaktör b ylva.böttiger@lakartidningen.se 2157 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Robotkirurgi på bred front – utan evidensbaserad grund TEKNIKEN ANVÄNDS ALLT MER, TROTS ATT DEN ÄR DYR OCH ATT VETENSKAPLIGA BEVIS FÖR PATIENTNYTTA SAKNAS v olika robotgranskningar av assisterade operationer: prostatacancer (2006) [1], benign gynekologisk kirurgi (2011) [2], pediatrisk pyeloplastik (2014)[3], pediatrisk fundoplikation (2014) [3] och rektalcancer (2014) [4]. Det identifierade litteraturHenrik underlaget utgjordes genomgåSjövall, ende av observationsstudier och professor, fallserier, med betydande kvaliöverläkatetsbrister. re, institutionen för HTA-centrum värderar i första medicin, Sahlgrenska hand patientnytta och endast i universitetssjukhuset; andra hand processmått. Ibland båda Göteborg b henrik.sjovall@ kommenteras studier som redomedfak.gu.se visar kostnadseffektivitet, men någon systematisk analys görs inte. För samtliga indikationer beskrivna HTA-granskningar av robotkirurgi En teknik som det senaste decenniet ovan saknades skillnader mot konventiomarknadsförts kraftfullt är robotassiste- nell kirurgi vad gäller kliniskt relevanta rad operation i trånga biologiska utrym- utfallsmått. Det vetenskapliga stödet var men, exempelvis lilla bäckenet, och vid otillräckligt. Vad gäller processmåtten sågs vid bebarnkirurgi. HTA-centrum (Västra Götalandsregio- nign gynekologi något kortare vårdnens HTA-enhet) har genomfört fem HTA- tid men något längre operationstider (begränsat vetenskapligt underlag). Trots avsaknad av dokumenterad patientnytta och hög kostnad (se nedan), har robotkirurgi närmast breddinförts och bedrivs för närvarande på ca 30 orter i Sverige. tiden. I Västra Götalandsregionen krävs sedan 10 år en positiv s k HTA-utredning (Fakta 1) om man önskar finansiering för att i rutinsjukvården införa en ny teknik som har en årlig kostnad överstigande 1 miljon kronor. För medicintekniska produkter finns dock ingen central granskningsmyndighet, till skillnad från läkemedel, där det finns ett genomarbetat system för nyregistrering av läkemedel med krav på tydlig patientnytta och rimlig biverkningsprofil. Detta har lett till oreglerat införande av nya tekniker. Josefine Persson, biträdande forskare, enheten för hälsometri, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet »Varför kan vi inte införa samma dokumentationskrav på medicintekniska produkter som på läkemedel?« HUVUDBUDSKAP b Robotkirurgi införs nu brett i Sverige. b Fem HTA-utredningar gällande olika relevanta indikationer har alla visat otillräckligt vetenskapligt stöd för tydlig patientnytta. b En artikel i veckans nummer av Läkartidningen (sidan 2164) visar att metodiken leder till kostnadsökning utan motsvarande ökad patientnytta, dvs tekniken kan inte anses vara kostnadseffektiv. 2158 Läkartidningen #48 2016 Kostnadseffektivitet belyst i översikt Även i avsaknad av påvisad inkrementell patientnytta kan ökad kostnadseffektivitet ibland motivera införande av ny teknik. Per Carlsson et al har försökt belysa kostnadseffektiviteten av robotkirurgi i åtta, delvis andra, patientgrupper: lokaliserad prostatacancer, cystektomi vid urinblåsecancer,, nefrektomi vid njurcancer, sakrokolpsopexi vid livmoderframfall, hysterektomi vid cancer i livmoderslemhinnan eller livmoderhalsen, kolorektal cancer, bypassoperation vid fetma samt kolecystektomi. Resultaten presenteras i en artikel av Per Carlsson et al i veckans nummer av Läkartidningen. Foto: Dr P Marazzi/Science Photo Library/IBL Evidensbaserad medicin ligger i Dyr och utan vetenskaplig grund för patientnytta – ändå har robotkirurgi införts på bred front; robotassisterade operationer görs i dag på cirka 30 orter i landet. Översikten hade genomförts med en sökning av relevanta hälsoekonomiska studier publicerade under åren 2006 till 2015, med dominans av enklare kostnadsjämförelser och ett fåtal kostnadseffektanalyser.. De funna studierna var genomförda inom flera kontexter, även om resultat från USA var dominerande. Att jämföra hälsoekonomiska studier från olika kontexter kan, som författarna också betonar, vara problematiskt på grund av väsentliga skillnader i vilka kostnader och effektmått som ingår i analysen. Länder har olika rekommendationer om bl a perspektiv på kostnader, vilken diskonteringsränta som ska användas och vilket effektmått som är relevant. Dessa rekommendationer, såväl som landets rådande hälso- och sjukvårdssy- FAKTA 1. HTA-centrum HTA (health technology assessment) innebär systematisk analys av underlaget för patientnytta baserat på tillgänglig litteratur. HTA-centrum i Västra Götaland har sedan starten år 2006 gjort 105 utredningar av medicinska tekniker och metoder. Dessa utredningar har sedan legat till grund för prioriteringsbeslut i vården. HTA-centrum består av 10 deltidsanställda som tillsammans med av sjukvården utsedda projektgrupper genomför ca 10 HTA-utredningar per år. https://www2.sahlgrenska.se/sv/SU/Forskning/HTA-centrum/ stem, kan således ha stor påverkan på resultatet. Robotassisterad operation är dyrare Men oavsett kontext eller beräkningssätt är resultaten entydiga: robotassisterad operation är ett dyrare alternativ. Man finner tendenser till något kortare vårdtider, men dessa eventuella processfördelar motiverar enligt Per Carlsson et al i nuläget inte de höga kostnaderna för robotassisterad kirurgi. Känslighetsanalyserna påvisade att resultaten var känsliga för faktorer som pris på utrustningen samt kostnad och tid för drift. Dessa faktorer kan förändras framgent vid en prissänkning av utrustning- en och således även förändra resultatet av framtida kostnadseffektanalyser. Fler analyser av kostnader och effekter av metoden i svensk kontext är nödvändiga för att kunna dra några relevanta slutsatser om huruvida robotassisterad kirurgi är ett kostnadseffektivt alternativ i Sverige. Ett paradexempel som länder till eftertanke Införandet av robotkirurgi vilar således inte på vetenskaplig grund och utgör ett paradexempel på vad bristen på dokumentationskrav vad gäller nya medicintekniska produkter kan leda till. Vi gjorde nyligen en liknande observation när vi utvärderade effektiviteten av en annan metod, proliferationshämmande läkemedel bundna till stentar och ballonger vid behandling av extremitetsischemi [5]. Här fanns trots närmare 3 000 undersökta patienter inget säkert stöd för patientnytta, kanske beroende på att man studerat olika patientgrupper, kärlområden och produkter och dessutom använt olika utfallsmått. Detta gjorde att de få positiva utfallen fick ett mycket lågt bevisvärde [5]. Det torde vara politiskt omöjligt att ompröva breddinförandet av robotkirurgi, men processen länder till eftertanke. Varför kan vi inte införa samma dokumentationskrav på medicintekniska produkter som på läkemedel? s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:EAWT REFERENSER 1. Lodding, P, Khatami, A. Mini-HTA-protokoll. Operationsrobot (DaVinci) vid prostatacancerkirurgi. Sammanfattning. Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2006. HTA-rapport 2006:01. https:// www2.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/ HTA-rapport robot %5b1%5d.pdf 2. Sundfeldt K, Alfonzo E, Daxberg EL, et al. Robotassisterad laparoskopisk kirurgi vid myom, endometrios och hysterektomi. Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2011. HTA-rapport 2011:35. https:// www2.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/ HTA-rapporter/HTA-rapport%20Robotassisterad%20 laparoskopisk%20kirurgi%20%202011-06-21%20 inkl%20bil.%20till%20publicering.pdf 3. Löfgren P, Björnsson S, Daxberg EL et al. Pediatric öfgren P robotically assisted surgery for pyeloplasty and fundoplication. Göteborg: Västra Götalandsregionen/ Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2014. HTA-rapport 2014:68. http://www.sahlgrenska. se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTA-report%20Pediatric%20robotically%20assisted%20 surgery%20for%20pyeloplasty%20and%20fundoplication%202014-03-31.pdf 4. Millinger J, Bengtsson J, Eriksson M et al. Robotically assisted laparoscopic surgery for rectal cancer. Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2014. HTA-rapport 2014:65. http://www.sahlgrenska.se/upload/ SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTA-report%20 %20Robotically%20assisted%20laparoscopic%20 surgery%20for%20rectal%20cancer%20till%20publicering.pdf 5. Falkenberg erg M, Carlson P, Nordanstig J, et al. Drug eluting balloons and stents for symptomatic peripheral arterial disease. Göteborg: Västra Götalandsregionen/ Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2015. HTA-rapport 2015:81. https:// www2.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/ HTA-rapporter/HTA-report%20Drug%20eluting%20 balloons%20and%20stents%20for%20symptomatic%20peripheral%20peripheral%20arterial%20 disease%202015-08-11.pdf Läs mer! Artikel sidan 2164 och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Yrke: Radiolog Christopher Hedbeck är en av våra erfarna radiologer. Tillsammans med 35 kollegor för han en daglig dialog med våra remitterande läkare. Den kontakten sporrar oss att ständigt utveckla vårt kunnande och därmed befästa vår position som ett av Sveriges ledande privata röntgenföretag. Läs mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätta) remittera till oss! 2159 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Incidens av tularemi i Sverige per 5-årsintervall, 1984–2012. Antal fall per 100 000 invånare. Illustration: nopolo.se Kraftig ökning av tularemi i norra Sverige Avhandling. Befolkningar med traditionell livsstil har särskilt påverkats av de snabba klimatförändringar som i dag märks i allt fler delar av världen. Även vektorburna infektionssjukdomar påverkas av klimatförändringarna. I en ny avhandling, som försvarades vid disputation den 18 november, undersöks svenska renskötande samers erfarenheter av klimatförändringar i norra Sverige de senaste tre decennierna. Därtill undersöks svensk tularemiepidemiologi. Omfattande förändringar i klimatet framför allt vintertid visualiserades med väderdata. På vissa väderstationer sågs mer än 2 månader kortare period av sammanhängande snötäcke och en kraftig minskning av antalet riktigt kalla vinterdagar från 1978 och 30 år framåt. I kvalitativa djupintervjuer framkom att renskötarna noterat stora förändringar under samma tid. Förändringarna försvårar och fördyrar arbetet och hotar N O C I C E P TI V SMÄRTA? NEUROPATI SK SMÄRTA? BÅDE OCH? Den enda i klassen: MOR-NRI*1 —En dubbelverkande analgetikum för både nociceptiv och neuropatisk smärta. 2 Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. 1 Palexia® depot Produktresumé 2016-07-19. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol-hydrochloride(tapentadol HCl): a novel m-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265-76. Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2016-07-19. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2160 Läkartidningen #48 2016 201 6-10-PAL EXIA DEPOT-0 888 * MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor En fall–kontrollstudie av 2012 års utbrott av tularemi i Västerbottens och Norrbottens län utfördes. Där sågs en ökad risk associerad med vistelse vid eller bostad nära vatten samt med myggbett. Vidare undersöktes seroprevalens av tularemi hos 1 503 slumpvis utvalda individer i nämnda län. Positiv serologi sågs hos 2,9 procent. Det motsvarar över 9 000 fall av harpest i den studerade befolkningen, 16 gånger fler än de fall som anmälts i länen föregående sekel. »Det motsvarar 9 000 fall ... 16 gånger fler än de fall som anmälts i länen föregående sekel.« Sammanfattningsvis visas i avhandlingen påtagliga klimateffekter i norra Sverige och hur de utgör ett hot mot traditionell renskötsel. Orsakssambandet mellan tularemi och klimat är inte fastställt, men sjukdomen ökar kraftigt och har en stark korrelation med närhet till vatten och vissa ekoregioner. Antalet anmälda fall av tularemi verkar utgöra en bråkdel av de faktiska fallen i Sverige. Maria Furberg, specialist i allmänmedicin och infektionssjukdomar, infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Furberg M. Towards the limits – climate change aspects of life and health in Northern Sweden: studies of tularemia and regional experiences of changes in the environment. Umeå: Umeå universitet; 2016. Foto: NCI-Arnold/Phanie/SPL/IBL renskötarnas hälsa genom ökad stress och oro. Undersökningarna av tularemi (harpest) gjordes med tre olika metoder. Samtliga 4 792 fall av tularemi i Sverige som anmälts enligt smittskyddslagen mellan 1984 och 2012 undersöktes epidemiologiskt och geografiskt. En nära tiofaldig ökning av antalet fall nationellt kunde ses under studieperioden, från 0,26 till 2,47 fall per 100 000 invånare. Sjukdomen är geografiskt ojämnt utbredd, och högst incidens sågs år 2000 i Ockelbo med 921 fall per 100 000 invånare. Tularemi förekom i alla åldrar, men var vanligast bland män i åldersgruppen 55–69 år. Incidensen i norra Sverige var 8 gånger högre än i södra Sverige, och samtidigt var ökningstakten nästan 10 gånger så hög i södra Sverige. En positiv korrelation med närhet till vatten och ekoregioner med barrskog kunde ses. Svepelektronmikrofotografi av maligna B-cell-lymfocyter i Burkitts lymfom, förstoring x4000. Högintensiv cytostatikaterapi ökade överlevnad vid Burkitts lymfom Avhandling. Burkitts lymfom och diffust storcelligt B-cellslymfom är aggressiva, snabbväxande tumörer. Med snabbt insatt, högintensiv cytostatikabehandling är de botbara. Burkitts lymfom är en ovanlig sjukdom med endast kring 15 insjuknade per år i Sverige, och inga randomiserade studier har genomförts för att fastställa standardbehandling. För vissa undergrupper av patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom är optimal behandling inte heller klarlagd. I en ny avhandling inhämtades data från de svenska och danska lymfomregistren för att studera prognostiska faktorer samt jämföra behandlingsalternativ vid Burkitts lymfom hos vuxna. Under en 10-årsperiod diagnostiserades 258 vuxna med Burkitts lymfom i Sverige och Danmark. Hög ålder identifierades som den enskilt starkaste riskfaktorn för sämre överlevnad. Bättre överlevnad över tid under studieperioden sågs endast bland patienter yngre än 65 år. Patienter med intensiv behandling med hög dos cytostatika överlevde i dubbelt så stor utsträckning som de med mer lågintensiv behandling. Skillnaden kvarstod även vid korrektion för ålder och prognostiska faktorer. Ingen inbördes skillnad i effekt mellan de högintensiva regimerna sågs, och inte heller vid tillägg av den monoklonala antikroppen rituximab. Transkriptionsfaktorn SOX11 uttrycks normalt inte i friska celler men har visats påverka prognosen för vissa tumörer. Vi undersökte frekvens och potentiell klinisk inverkan av SOX11 vid Burkitts lymfom. Uttryck av SOX11 hittades i 14 av 45 undersökta tumörer, men förekomsten påverkade inte överlevnad. I en cellinje ledde dock nedreglering av SOX11 till ökad proliferationstakt, varför SOX11 skulle kunna ha en tillväxtreglerande roll vid Burkitts lymfom. I en populationsbaserad kohortstudie av 3 443 vuxna patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom identifierade via Svenska lymfomregistret sågs ingen skillnad i överlevnad avseende 14- eller 21-dagars doseringsintervall av cytostatikaregimen R-CHOP. Tillägg av etoposid (R-CHOEP) var dock associerat med bättre överlevnad bland patienter yngre än 65 år. Standardbehandling för vuxna med Bur- kitts lymfom behöver fastställas i randomiserade kontrollerade studier. Vi belyser vikten av högintensiv cytostatikabehandling samt att nya behandlingsalternativ behövs för framför allt äldre patienter. Vidare kan intensifierad behandling eventuellt förbättra överlevnaden för patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom under 65 år. Förhoppningsvis kommer ökad kunskap kring tumörspecifika egenskaper och utveckling av målinriktad terapi att möjliggöra förbättrad, individualiserad behandling framöver. Tove Wästerlid, läkare, avdelningen för onkologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet Wästerlid T. Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma – therapeutic strategies and pathogenetic mechanisms. Lund: Lunds universitet; 2016. 2161 Läkartidningen Volym 113 Foto: Frilled dragon/Fotolia/IBL NYA RÖN Träning plus akarbos alternativ vid typ 2-diabetes Avhandling. Minskad insulinproduktion och insulinresistens utgör de huvudsakliga patogenetiska mekanismerna vid typ 2-diabetes. Den påföljande hyperglykemin, i kombination med andra vanligt förekommande kardiovaskulära riskfaktorer vid typ 2-diabetes, ger påtagligt ökad risk för sena komplikationer. I en ny avhandling ingår ett antal kliniska studier med interventioner vid manifest typ 2-diabetes, prediabetes och insulinresistens. samt blodtryck, men hade ingen effekt på glykemisk kontroll. Kombinationsbehandling med träning och α-glukosidashämmaren akarbos hade samma positiva effekter som träning enbart, men minskade även hyperglykemin. Multipel regres- »Enbart träning ... hade ingen effekt på glykemisk kontroll.« Fysisk träning är en grundpelare i livsstils- behandling av typ 2-diabetes. Effekten av 12 veckors intervention med fysisk träning studerades hos 48 män och kvinnor med lindrig typ 2-diabetes. Enbart träning minskade insulinresistensen (mätt med euglykemisk klamp), kroppsfett sion visade att tillägget av akarbos förbättrade HbA1c samt sannolikt den totala riskfaktorprofilen. Kombinationsbehandlingen kan därmed utgöra ett intressant behandlingsalternativ. Svar på fysisk träning uppvisar en stor in- dividuell variation. Hos 16 av individerna från ovan nämnda studie undersöktes om uttrycket av vissa nyckelgener i skelettmuskel var associerat med respons på träning (insulinresistens, HbA1c samt maximal syreupptagningsförmåga). Ökning av en faktor viktig för kärlnybildning (VEGF-A) var associerad till minskad insulinresistens och lägre HbA1c. Denna faktor kan därmed bidra till förståelsen av individuellt svar på träning. Endotelin-1 (ET-1) är en vasokonstriktiv peptid som vid ökad aktivitet kan ha negativa effekter på kärl och glukosmetabolism. Blockering av endotelinreceptorerna A och B studerades hos 11 män med insulinresistens. Infusion av receptorantagonister ökade både basalt och insu- Angeläget minska perineala sårkomplikationer vid Avhandling. I Sverige drabbas varje år un- gefär 2 000 personer av cancer i ändtarmen, vilket gör det till en vanlig cancerform. Med förbättrade onkologiska resultat märks i dag ökande intresse för behandlingens konsekvenser i termer av behandlingsassocierad sjuklighet och livskvalitet. Ett tecken på detta är att patientrapporterad livskvalitet nu införs i Svenska kolorektalcancerregistret. Livskvalitet och sjuklighet i denna patientgrupp står också i fokus i en ny avhandling på området. För att möjliggöra detaljerad analys och värdera demografisLäs mer! ka, psykosociala och Fler Nya rön på Läkartidningen.se hälsoekonomiska faktorers betydelse utvecklades ett omfattande frågeformulär. 2162 Läkartidningen #48 2016 Dessutom genomfördes en befolkningsundersökning för att ta fram referensvärden. Inom ramen för en prospektiv multicen- terstudie inkluderades 1 248 patienter med nyupptäckt rektalcancer. Två psykologiska faktorer var oberoende associerade med upplevelsen av livskvalitet före behandlingsstart. Den ena var påträngande tankar om cancern, ett stressymtom som i andra studier visat sig vara möjligt att påverka med enkla interventioner. Den andra var känsla av sammanhang (KASAM), en personlighetsegenskap som speglar förmågan att hantera påfrestande situationer. Patienter som planerades för botande behandling hade hälsorelaterad livskvalitet jämförbar med normalbefolkningen, medan patienter där endast palliation var möjlig beskrev tydligt sänkt livskvalitet. I en studie av 156 konsekutiva patienter opererade för lågt belägen rektalcancer vid Östra sjukhuset 2004–2009 analyserades behandlingsresultatet efter att extralevatorisk rektumamputation införts. Den nya metoden var förknippad med ökad frekvens perineala sårkomplikationer jämfört med konventionell teknik utan förbättrade onkologiska korttidsdata. Den perineala sårläkningstiden översteg en månad hos en majoritet av patienterna. I en tvärsnittsstudie av svenska patienter i en registerbaserad nationell kohort tre år efter rektumamputation (n = 545) fann vi att hälften upplevde kroniska symtom från perineum. Symtomen var vanligare hos kvinnor, och fördröjd sårläkning var linstimulerat glukosupptag i skelettmuskel, vilket talar för att endogent ET-1 är viktigt för glukosreglering. I in vitro-studier av odlade muskelceller hämmade ET-1 glukosupptag via en receptorberoende mekanism, vilket talar för en direkt effekt av ET-1 på muskelceller. Låga plasmanivåer av D-vitamin har i framför allt observationella studier associerats med högre glukosvärden samt risk för typ 2-diabetes. I en studie undersöktes behandling med D-vitamin i hög dos (30 000 IE/vecka) under 8 veckor hos 43 män och kvinnor med prediabetes eller kostbehandlad typ 2-diabetes. Ingen effekt på insulinproduktion, insulinresistens eller glykemisk kontroll i jämförelse med placebo kunde ses, och således inget stöd för D-vitaminbehandling vid dessa tillstånd. Henrik Wagner, överläkare, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; endokrinsektionen, VO internmedicin, Södersjukhuset, Stockholm Wagner H. Factors potentially influencing pathogenetic mechanisms and hyperglycemia in pre-diabetes and type 2 diabetes – clinical studies in humans. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. rektalcancer en riskfaktor för uttalade besvär. De patienter som upplevde mest besvär rapporterade lägre hälsorelaterad livskvalitet. Våra resultat talar för att man bör ta hän- syn till psykologiska variabler i analys och tolkning av livskvalitet. Extralevatorisk rektumamputation ledde till ökning av perineala sårkomplikationer men inte till förbättrat onkologiskt utfall. Åtgärder för att minska perineala sårkomplikationer efter rektumamputation är angelägna, inte minst för att de förefaller relaterade till kroniska besvär. Dan Asplund, med dr, specialistläkare, kolorektalsektionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg Asplund D. Quality of life and morbidity in patients with rectal cancer. Göteborg: Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; 2016. Oupptäckt glukosstörning riskfaktor för nya hjärt–kärlhändelser Avhandling. Det är sedan länge känt att di- abetes är vanligt hos patienter med hjärtinfarkt och innebär en högre dödlighet. I en ny avhandling studeras långsiktig prognos efter hjärtinfarkt i syfte att identifiera högriskindivider och finna förklaringar till den sämre prognosen. Den svenska GAMI-studien visade att om ett oralt glukostoleranstest (OGTT) utförs hos patienter med hjärtinfarkt utan känd glukosstörning har 60 procent endera diabetes eller nedsatt glukostolerans. Det gör nyupptäckt diabetes eller prediabetes dubbelt så vanligt i gruppen som hos matchade kontroller. I den aktuella FIGUR 1. 10-årsuppföljning efter hjärtinfarkt Andel utan hjärt–kärlhändelse 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Kontrollpersoner utan hjärtinfarkt + Normal glukostolerans 0,4 Kontrollpersoner utan hjärtinfarkt + Nedsatt glukostolerans eller diabetes Hjärtinfarkt + Normal glukostolerans Hjärtinfarkt+ Nedsatt glukostolerans eller diabetes 0,3 0,2 0,1 »Något oväntat var förhöjda ... adiponektinnivåer efter hjärtinfarkt en oberoende markör för död.« långtidsuppföljningen var tidigare oupptäckt glukosstörning, till skillnad från HbA1c och fasteblodsocker, en oberoende riskfaktor för nya hjärt–kärlhändelser det följande decenniet. Något oväntat var förhöjda (mot förväntat låga) adiponektinnivåer efter hjärtinfarkt en oberoende markör för död. Leptin relaterade till framtida kardiovaskulära händelser. I en oselekterad patientgrupp identifierad i Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret (SCAAR) åren 2006– 2010 sågs högre mortalitet bland patienter med diabetes vid ett första perkutant kranskärlsingrepp. Dessutom sågs, trots modern läkemedelsterapi och särskilt vid insulinbehandling, hög komplikationsfrekvens i form av hjärtsvikt, hjärtinfarkt och stroke de följande fem åren. I en drygt 20-årig uppföljning av DIGAMI-studien ökade överlevnaden med 2,3 år hos patienter med akut hjärtinfarkt och diabetes som randomiserades till intensifierad insulinbaserad glukoskontroll jämfört med kontrollgruppen. Sammantaget visar avhandlingen att pa- tienter med diabetes och hjärt–kärlsjukdom alltjämt har en ökad risk för förtida död och nya hjärt–kärlhändelser. OGTT, men inte HbA1c eller fasteglukos, identifierar individer med tidigare oupptäckt glukosstörning. Dessa patienter löper 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Antal år sedan inklusion Antal patienter Normal glukostolerans 54 52 50 48 45 43 40 Nedsatt glukostolerans eller diabetes 113 84 80 76 68 60 55 Antal kontrollpersoner Normal glukostolerans 119 118 117 113 110 87 Nedsatt glukostolerans eller diabetes 65 63 60 57 53 43 h 10-årsuppföljning efter hjärtinfarkt och matchade kontroller. Oralt glukostoleranstest identifierar individer med okänd glukosstörning som efter hjärtinfarkt har ökad risk för kardiovaskulär händelse (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt; röd kurva). ökad risk för kardiovaskulära händelser det kommande decenniet. OGTT bör därför övervägas som screeningverktyg efter hjärtinfarkt med syfte att spåra individer med hög hjärt–kärlrisk på grund av dysglykemi snarare än att diagnostisera diabetes. Noggrann uppföljning samt multifaktoriell behandling av patienter med diabetes och nyupptäckt glukosstörning är av vikt för att förbättra överlevnad och sjuklighet efter hjärtinfarkt, men det finns även behov av nya behandlingsstrategier. Viveca Ritsinger, doktorand vid enheten för kardiologi, institutionen för medicin Solna, Karolinska institutet, Stockholm samt FoU Region Kronoberg; ST-läkare, medicinkliniken, Ljungby lasarett Ritsinger V. Causes and mechanisms for an adverse outcome in patients with glucose abnormalities and cardiovascular disease – epidemiological and biochemical analyses. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. 2163 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Robotassisterad kirurgi ökar – trots osäker kostnadseffektivitet Per Carlsson, professor, avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys, Linköpings universitet b per.carlsson@liu.se Rune Sjödahl, seniorprofessor, Centrum för hälso- och vårdutveckling, Region Östergötland Elvar Theodorsson, professor, överläkare, klinisk kemi, institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet Användningen av robotkirurgi både i Sverige och internationellt har ökat kraftigt under senare år trots att investeringskostnaden är hög och evidensen för bättre effekt är svag. Vid robotassisterad kirurgi utnyttjas tekniker som använts vid laparoskopi och förstärker dessa med mekanik och datorteknik som utvecklats sedan 1960-talet. Tekniken fick en bredare användning först år 2003 med lanseringen av den amerikanska operationsroboten da Vinci från företaget Intuitive Surgical. Av patentskäl är operationsrobotar från detta företag fortfarande allenarådande på marknaden och priserna på utrustning och underhåll är därmed höga. Användningen av robotassisterad kirurgi i Sverige mätt i antal inköpta utrustningar gick långsamt i början men tog fart omkring 2009 [1]. I dag finns det uppskattningsvis 30 utrustningar i drift i Sverige. En fråga är om det går att översätta de tekniska fördelarna med robotkirurgi, som bättre ergonomi och kortare inlärningstid för operatörerna [2], till bättre patientnytta som kan försvara den höga inköpskostnaden. Den sammanvägda bilden är att metoden tycks ge vissa mindre hälsovinster på kort sikt men storleksordningen på effekten och effekt på hälsorelaterad livskvalitet samt långtidseffekt är osäker [3-7]. Även om det finns data som pekar på att robotassisterad kirurgi för vissa tillämpningar har fördelar framför öppen och laparoskopisk kirurgi återstår att besvara frågan om huruvida metoden är kostnadseffektiv. Syftet med denna översikt är att redovisa kunskapsläget avseende kostnader och kostnadseffektivitet för robotassisterad kirurgi. Efter ett uppdrag i Regionala metodrådet, sydöstra sjukvårdsregionen, har vi sammanställt hälsoekonomiska analyser avseende robotassisterad kirurgi för etablerade tilllämpningar och ett antal utvalda användningsområden som kan tänkas bli aktuella under de närmaste åren. Vi är medvetna om att beräkningar av kostnader och kostnadseffektivitet inte är direkt överförbara i absoluta tal mellan olika länder och studier på grund av betydande olikheter i hur kostnaderna beräknats, men vi anser att det ändå är värdefullt att ta del av kostnadsrelationer mellan olika behandlingsalternativ för att få en ökad övergripande kunskap om hälsoekonomin. Urval och avgränsningar I urvalet av relevanta hälsoekonomiska studier har vi avgränsat oss till publicerade studier från åren 2006– 2015. Studierna kan delas in i enkla kostnadsjämförelser, som helt dominerar, och kostnadseffektanalyser. Vi har inkluderat primärstudier, registerstudier, översikter och modellanalyser. Studier där metodbeskrivning av kostnadsberäkningen saknats eller varit mycket bristfällig har exkluderats. Under arbetets 2164 Läkartidningen #48 2016 »En fråga är om det går att översätta de tekniska fördelarna med robotkirurgi, som bättre ergonomi och kortare inlärningstid för operatörerna, till bättre patientnytta som kan försvara den höga inköpskostnaden.« gång valde vi att begränsa redovisningen till åtta olika användningsområden för robotassisterad kirurgi. Radikal prostatektomi vid lokaliserad prostatacancer Studier av robotassisterad operation vid lokaliserad prostatacancer dominerar i litteraturen. Vi har funnit en systematisk översiktsartikel från 2012 inkluderande 13 hälsoekonomiska originalstudier avseende urologiska operationer varav 11 omfattar prostatektomi [8]. I 7 jämförs kostnaderna mellan robotassisterad operation och en eller flera andra metoder. Utöver dessa har vi funnit en kohortstudie [9] där patienterna själva fick välja mellan robotassisterad kirurgi och konventionell kirurgi efter information om föroch nackdelar med respektive teknik. Kostnaden för robotassisterad kirurgi var högre än för öppen operation. Beräkningarna baserades på en låg operationsvolym med robot. Det finns dock flera studier som visar fördelar med HUVUDBUDSKAP b Användningen av robotassisterad kirurgi har ökat trots hög investeringskostnad och svag evidens. Det är oklart om fördelarna med robotkirurgi leder till en större patientnytta som kan försvara högre kostnader. b Trots skillnader i studiernas genomförande och kontext är kostnadsstudier relativt samstämmiga. Nästan alla visar att robotassisterad operation är dyrare än alternativen. b Resultaten är känsliga för priset på utrustningen, driftskostnad och genomsnittlig operationstid, faktorer som kan komma att förändras. b Det hälsoekonomiska underlaget är fylligast för radikal prostatektomi. I det fallet är robotassisterad kirurgi sannolikt kostnadseffektivt under vissa villkor; framför allt krävs det en hög operationsvolym som möjliggör att fasta kostnader kan fördelas på många operationer. Cystektomi vid urinblåsecancer I en klinisk utvärdering från USA med 186 patienter, där robotassisterad kirurgi jämfördes med öppen kirurgi, fann man att operationstiden var i stort sett lika medan medianvårdtiden var kortare för robotgruppen (5,5 jämfört med 8,0 dagar) [16]. Kostnaden per patient beräknades för tre undergrupper utifrån operationsteknik, där kostnaden för roboten beräknades på basis av en faktisk årlig volym på 361 operationer. För en av dessa grupper var robotassisterad operation något dyrare, för en grupp var kostnaden likvärdig och för en tredje lägre. I en klinisk studie jämfördes 20 konsekutiva patienter som opererades öppet med 20 som opererades med robot [17]. Även denna studie fann att vårdtiden visserligen var kortare vid robotassisterad operation men att kostnaden under vårdtillfället ändå var något högre (1,1 gånger). Den högre kostnaden förklaras av den relativt höga kostnaden för roboten, som påverkas av livslängden på utrustningen och volym men också av längre operationstid. Två stora amerikanska populationsbaserade registerstudier, där även effekter ingår, visar att robotassisterad kirur- Välj LIXIANA® (edoxaban) BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1 BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104. 2. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixianaingar-i-hogkostnadsskyddet/ a. In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. #MFFEJOHFOEQPJOUTXFSFEFmOFECBTFEPODSJUFSJBGSPN the International Society on Thrombosis and Haemostasis. LIXIANA¨ (edoxaban)mMNESBHFSBEFUBCMFUUFSNHNHNH Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016. ▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att HÚSBEFUNÚKMJHUBUUTOBCCUJEFOUJmFSBOZTÊLFSIFUTJOGPSNBUJPO)ÊMTP och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos WVYOBQBUJFOUFSNFEJDLFWBMWVMÊSUGÚSNBLTnJNNFS/7"' NFE FOFMMFSnFSBSJTLGBLUPSFSTÌTPNLSPOJTLIKÊSUTWJLUIZQFSUPOJ ÌMEFSöÌSEJBCFUFTNFMMJUVTUJEJHBSFTUSPLFFMMFSUSBOTJUPSJTL ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den BLUJWBTVCTUBOTFOFMMFSNPUOÌHPUIKÊMQÊNOFt,MJOJTLUTJHOJmLBOU BLUJWCMÚEOJOHt-FWFSTKVLEPNGÚSLOJQQBENFELPBHVMPQBUJPDI LMJOJTLUSFMFWBOUCMÚEOJOHTSJTLt0SHBOTLBEBFMMFSUJMMTUÌOETPN anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller JOUSBDFSFCSBMBWBTLVMÊSBNJTTCJMEOJOHBSt0LPOUSPMMFSBETWÌSIZQFSUPOJ t4BNUJEJHCFIBOEMJOHNFEBOESBBOUJLPBHVMBOUJBUFYPGSBLUJPOFSBU heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. CARD-1197997-0000 OCT 2016 robotassisterad kirurgi som inte fångas i enkla kostnadsjämförelser. I en dansk kontrollerad studie med matchade kontroller jämfördes retropubisk radikal prostatektomi med robotassisterad laparoskopi [10]. Uppföljning skedde vid tre tillfällen under 12 månader. Ingen skillnad i hälsorelaterad livskvalitet kunde konstateras. Såväl direkta som indirekta kostnader var högre för robotassisterad operation vid en årlig operationsvolym på 110 operationer. I en amerikansk kostnadseffektstudie har bland annat öppen operation, laparoskopisk operation och robotassisterad operation vid lokaliserad prostatacancer jämförts [11]. Modellanalysen baseras på en omfattande litteraturgenomgång av 232 unika publikationer. Man fann små skillnader i behandlingsresultat (kvalitetsjusterade levnadsår, QALY) och kostnader mellan de kirurgiska metoderna. Några kostnadseffektkvoter för jämförelser mellan metoderna beräknas inte i studien. Flera modellanalyser av vad robotassisterad kirurgi kan innebära i form av förbättrad livskvalitet och ökad överlevnad uttryckt i vunna QALY i relation till kostnaden har gjorts. En sådan relativt välgjord kostnadseffektanalys från Storbritannien [12] visar en kostnadseffektkvot (kvoten mellan skillnad i kostnad och skillnaden i effekt mellan två behandlingsalternativ) på omkring 200 000 kronor per QALY i 2009 års priser för robotassisterad laparoskopi jämfört med standardlaparoskopi vid ett antagande om 200 operationer per år. Det finns ytterligare tre modellanalyser [13-15] som kommer fram till en måttlig eller låg kostnad per QALY för robotassisterad operation jämfört med vad som accepteras vid subventionsbeslut rörande läkemedel. Sammantaget är kostnaden för robotassisterad kirurgi genomgående högre än för laparoskopisk operation och/eller öppen operation trots något kortare vårdtid. Beräkningarna är känsliga för den årliga operationsvolymen med robot. Flera kostnadseffektanalyser baserade på data från litteraturen och antaganden om bland annat operationsvolym visar en måttlig kostnad per hälsovinst. Vid fšrskrivning och fšr aktuell information, fšrpackningar och priser se fass.se MSD 08-578 135 00, msd.se Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved. 2165 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT gi medförde en merkostnad (1,2 gånger) jämfört med konventionell öppen kirurgi men också ledde till färre komplikationer [18, 19]. En av få randomiserade studier av robotassisterad kirurgi vid cystektomi har genomförts vid ett amerikanskt sjukhus. Öppen (n = 58) och robotassisterad (n = 60) operation vid cystektomi med lymfkörtelutrymning jämfördes [20]. Gruppen som opererades med robot hade mindre blodförlust och längre operationstid. Vårdtid och hälsorelaterad livskvalitet efter 3 och 6 månader var likartad. Kostnaden för robotassisterad operation var signifikant högre än för öppen operation (1,1 eller 1,3 gånger beroende på typ av urinavledning). Flertalet studier visar att robotassisterad operation kostar mer än alternativen vid cystektomi. Flera studier visar dock något bättre effekt, men ingen kostnadseffektanalys har identifierats. Nefrektomi vid njurcancer I en kostnadsjämförelse av robotassisterad, laparoskopisk och öppen partiell nefrektomi har data från litteraturen använts som underlag för beräkningarna [21]. Kostnaden för utrustningen fördelades på sju år och en årlig operationsvolym på 300 operationer. Robotassisterad partiell nefrektomi var i genomsnitt 1,2 gånger dyrare än laparoskopisk partiell nefrektomi, som hade lägst kostnad. Även senare studier av partiell nefrektomi kommer fram till likartade slutsatser, nämligen att robotassisterade operationer kostar mer än jämförda alternativ [22-27]. I en amerikansk kostnadsstudie som använder data från ett centrum fanns däremot ingen skillnad i kostnad mellan metoderna [28]. En större registerstudie från USA baserad på sjukhusens ersättningar visar att robotassisterad partiell nefrektomi kostar mindre än laparoskopisk medan det omvända förhållandet gäller för total nefrektomi [29]. I en studie från Tyskland har man försökt analysera kostnadseffektiviteten för robotkirurgi vid partiell nefrektomi [30]. Man fann att kostnaden för sjukhusvården var i genomsnitt 1,1 gånger högre för robotassisterad operation än för öppen operation och 1,2 gånger högre än för laparoskopisk operation. Robotassisterad operation var förenad med lägst andel komplikationer. Det använda kostnadseffektmåttet kostnad per undviken komplikation är dock svårt att dra någon slutsats från. Flertalet studier visar en något högre kostnad för robotassisterad operation än för alternativen vid nefrektomi. Enstaka studier visar ingen skillnad eller lägre kostnad respektive effektfördel för robotassisterad operation utan att det går att dra någon slutsats om kostnadseffektiviteten. Sakrokolpopexi vid livmoderframfall En liten randomiserad studie av robotassisterad och laparoskopisk sakrokolpopexi visar kostnaderna och behandlingsresultat efter sex veckor [31]. En betydligt högre kostnad noterades för robotassisterade operationer jämfört med laparoskopi (1,7 gånger högre). Nästan hela skillnaden utgjordes av högre kostnad för utrustning. Korttidsresultat och komplikationer var likvärdiga i grupperna. Inte heller sågs någon skillnad i hälsorelaterad livskvalitet. I en studie från USA av kostnadsdata från patienter som opere2166 Läkartidningen #48 2016 rades vid ett sjukhus mellan år 2006 och 2010 framgår att operationstiden var likvärdig för robotassisterad och öppen kirurgi, men att postoperativ vårdtid skilde sig signifikant (1,0 versus 3,3 dagar) till fördel för robotkirurgin [32]. Med ett antagande om en årlig volym på 341 robotassisterade operationer per år visade huvudanalysen en lägre kostnad för robotassisterad kirurgi, vilket även andra har funnit [33]. I en retrospektiv kohortstudie från USA jämförs kritiska tider, sjukhuskostnader och kirurgiska resultat för robotassisterad (nÄ=Ä43) respektive laparoskopisk (nÄ=Ä61) sakrokolpopexi [34]. Med robotassisterad operation uppnås liknande perioperativt resultat som med traditionell laparoskopi, men något längre operationstid resulterar i högre operationskostnad. I en modellanalys (beslutsträd) jämförs kostnaderna för robotassisterad, standardlaparoskopi och öppen sakrokolpopexi [35]. För huvudalternativet med kostnaden för roboten inkluderad var den totala sjukhuskostnaden högst för robotassisterad operation och lägst för öppen operation. Sammanfattningsvis visar tre av fem studier högre kostnad för robotassisterad operation. Hysterektomi vid cancer i livmoderslemhinna/-hals I en kohortstudie från Kanada av hysterektomi vid cancer fann man att kostnaden för sjukhusvården vid robotassisterade operationer var lägre än för historiska kontrollpatienter opererade utan robot [36], medan andra [37] inte funnit någon skillnad mellan robotassisterad operation och öppen operation vid cancer i livmoderhalsen. I en retrospektiv registerstudie vid ett sjukhus fann man inte någon signifikant skillnad i kostnad mellan operationsmetoderna vid cancer i livmoderslemhinnan [38]. Flera andra studier har visat att robotassisterad operation kostar mer än jämförelsealternativen [34, 35, 39-43], varav en studie [40] är en översikt som delvis omfattar samma referenser som redovisas i detta avsnitt. En modellanalys från USA visar i en beräkning utifrån ett sjukhusperspektiv att kostnaden var högre för robotassisterad operation än för laparoskopi och öppen operation [44]. I ett bredare samhällsperspektiv kostade öppen operation mest. En stor kanadensisk registerstudie jämför laparoskopisk och robotassisterad hysterektomi vid uteruscancer under åren 2008–2012 (nÄ=Ä10Ä347) [45]. Trots högre komorbiditet i robotgruppen fann man inga skillnader i postoperativ morbiditet eller mortalitet. Kostnaden var dock 1,2 gånger högre för robotassisterade operationer. En studie från Sverige [46] undersökte hysterektomi och lymfadenektomi vid behandling av en blandad patientgrupp med cancer i livmoderslemhinnan eller livmoderhalsen. Konsekutiv inklusion av patienter gjordes i studien. Beräkningen av kapitalkostnaden för robotkirurgi baserades på 7 års avskrivning och 400 operationer per år. Jämfört med öppen operation var genomsnittskostnaden för de 30 första robotassisterade operationerna 1,4 gånger högre, re, medan den var likvärdig för de sista 30 ope rationerna i serien. Studien visar på nödvändigheten av att väga in inlärningseffekten och därmed ta hänsyn till kortare operationstider efter en tids användning [47]. När det gäller användning av robotassisterad kirur- »Kostnadsrelationen mellan de olika behandlingsalternativen ger ändå en entydig bild: robotassisterad operation kostar i regel mer …« gi vid hysterektomi är bilden splittrad avseende kostnadsrelationen mellan olika operationstyper. En majoritet av studierna visar dock på att robotassisterade operationer kostar något mer än jämförelsealternativen. ARCOXIA® (etoricoxib) är godkänt för ett brett spektrum av indikationer 1 Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.1 För symtomlindring vid1: För korttidsbehandling vid1: Resektion vid koloncancer Två systematiska litteraturöversikter från 2015 har jämfört effekter och kostnader vid robotassisterad operation med laparoskopi vid kolonresektion. I den ena översikten [48] är åtta studier inkluderade varav tre innehåller kostnadsdata. I dessa studier är kostnaden för robotassisterad operation mellan 1,2 och 1,7 gånger högre än för jämförelsealternativet. Inga skillnader i behandlingsresultat förutom mindre blodförlust under operationen och kortare tid till första flatus kunde visas. I den andra översiktsstudien hade tolv studier inkluderats varav fyra ingår i ovanstående studie [49]. Förutom mindre blodförlust och kortare tid till första flatus fann man också en signifikant lägre frekvens av postoperativa komplikationer och sårinfektioner vid robotassisterad operation. Fyra kostnadsstudier inkluderades varav tre är desamma som i ovanstående studie. Resultatet blev detsamma, nämligen att robotassisterad kirurgi kostar signifikant mer än alternativen. Sammantaget visar studierna för kolorektal cancer en högre kostnad för robotassisterad operation utan säkerställd patientnytta. Bypass-operation vid fetma Med hjälp av en systematisk litteraturöversikt har en forskargrupp i Kanada beräknat effekter och kostnader för fetmaoperation med hjälp av en beslutsträdsmodell [50]. De fann ingen skillnad i komplikationsfrekvens mellan robotassisterad operation och konventionell öppen operation. Operationerna med robot kostade i genomsnitt 1,3 gånger mer än öppen kirurgi. Författarna drar slutsatsen att merkostnaden inte kunde motiveras med bättre effekt vid robotassisterad operation. Operation av gallblåsan Kostnaden för robotassisterad kirurgi vid kolecystektomi har analyserats i ett fåtal studier. I en studie beräknas kostnaden under vårdtillfället för robotassisterad operation till 1,3 gånger högre än för konventionell laparoskopisk kirurgi [51] med marginellt bättre resultat. I en retrospektiv registerstudie vid ett centrum jämfördes robotassisterad med konventionell laparoskopisk kolecystektomi [52]. Patienterna inkluderades konsekutivt (juli 2010–augusti 2013). Operationstiden var längre för robotassisterad operation, men skillnad i konverteringsfrekvens noterades. Artros (OA) 1, * 30 mg eller 60 mg en gång per dag Reumatoid artrit 1 60 mg en gång per dag**** Ankyloserande spondylit 1, ** 60 mg en gång per dag**** Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2016-05-31 Måttlig smärta i samband med dentalkirurgi 1 , *** 90 mg en gång dagligen i maximalt 3 dagar Smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit 1 120 mg en gång dagligen i maximalt 8 dagar Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2) OA (osteoartrit) På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingsvaraktighet och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA® användas.1 Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls.1 Dosen vid artros bör ej överstiga 60 mg dagligen.1 Dosen vid reumatoid artrit och ankyloserande spondylit bör ej överstiga 90 mg dagligen.1 Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling.1 Om en ökad terapeutisk fördel uteblir, skall andra behandlingsalternativ övervägas 1. Innan du förskriver ARCOXIA® ska du läsa den fullständiga förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och försiktighetsåtgärder. * Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får inte överskrida 60 mg per dag. ** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden med akuta symptom. *** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring. **** Hos vissa patienter med otillräcklig symtomlindring kan en ökad dos till 90 mg en gång dagligen öka effekten. ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx, baserat på SPC godkänd av LMV: 2016-05-31): filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros, reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, aktivt magsår, aktiv gastrointestinal blödning, tidigare överkänslighet för aspirin eller NSAID, graviditet och amning, allvarlig leverdysfunktion, uppskattat kreatininclearance <30 ml/min, barn och ungdomar under 16 år, inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk hjärtsvikt, ihållande hypertension (blodtryck under 140/90 mm Hg) och är inte tillräckligt kontrollerad etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. Varningar och försiktighet: Försiktighet hos patienter med ökad risk att utveckla gastrointestinala komplikationer från NSAID; äldre, patienter som samtidigt använder andra NSAID eller aspirin, eller patienter med en tidigare historia av gastrointestinala sjukdomar såsom ulcerationer och gastrointestinal blödning. Det finns ytterligare en ökad risk för gastrointestinala biverkningar när de administreras samtidigt med acetylsalicylsyra. COX-2-hämmare kan förknippas med en risk för trombotiska händelser (särskilt hjärtinfarkt och stroke) jämfört med placebo och vissa NSAID. Den kortast möjliga och lägsta effektiva dygnsdos användas under behandling med etoricoxib. Patienter med betydande riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t.ex. Hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning) bör endast behandlas efter noggrant övervägande. Hos patienter med en historia av betydande njurinsufficiens, okompenserad hjärtsvikt eller cirros bör övervägas om njurfunktionen hos dessa patienter bör övervakas när etoricoxib minska prostaglandinbildning och sekundärt njur blodflödet, och därmed försämra njurfunktionen. Försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtsvikt, vänsterkammardysfunktion eller hypertoni, och patienter som har haft ödem av annan orsak. Högt blodtryck bör styras före behandling, inom två veckor efter start och sedan följs upp regelbundet. Patienter med symtom och/eller tecken på leverdysfunktion eller som har en avvikande leverfunktionstest bör övervakas. Det bör finnas lämplig medicinsk övervakning när etoricoxib ges till äldre och patienter med nedsatt njur-, levereller hjärtfunktion. Försiktighet bör iakttas när behandling inleds med etoricoxib till patienter med uttalad dehydrering. Det rekommenderas att rehydrera patienterna innan behandling. Etoricoxib kan maskera feber och andra tecken på inflammation. Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av etoricoxib och warfarin eller andra orala antikoagulantia. Etoricoxib rekommenderas inte till kvinnor som försöker bli gravida. De vanligaste biverkningarna: alveolar osteit, ödem/ vätskeretention, yrsel, huvudvärk, palpitationer, arytmi, hypertoni, bronkospasm, förstoppning, flatulens, gastrit, halsbränna/sura uppstötningar, diarré, dyspepsi/epigastrisk obehagskänsla, illamående, kräkningar, esofagit, munsår, förhöjt ALAT, förhöjt ASAT, ekkymos, asteni/trötthet, influensaliknande symtom. Följande allvarliga biverkningar har rapporterats i samband med användning av NSAID och kan inte uteslutas för etoricoxib: nefrotoxicitet inklusive interstitiell nefrit och nefrotiskt syndrom. Det har rapporterats i mycket sällsynta fall allvarliga hudreaktioner, vissa med fatal utgång, inklusive exfoliativ dermatit, Stevens-Johnson syndrom och toxisk epidermal nekrolys i samband med användning av NSAID och vissa selektiva COX-2-hämmare efter marknadsföring. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Läs alltid produktresumén före förskrivning. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna.Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.Tel 08-643 40 60, www.grunenthal.se. www.grunenthal.com ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA 2167 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Tid för patienten till oberoende och utförande av dagliga aktiviteter var längre efter robotassisterad operation (4 versus 2,3 dagar) medan kostnaden under vårdtillfället var 1,7 gånger högre. Få studier av robotassisterad operation vid kolecystektomi visar att kostnaderna för dessa är högre än för laparoskopisk operation. Summering och slutsatser Sammantaget har vi funnit många hälsoekonomiska studier av robotassisterad kirurgi från flera länder, även om studier från USA dominerar. Vi gör inte anspråk på att ha genomfört en heltäckande systematisk översikt men konstaterar utifrån våra efterforskningar att detta är den hittills ojämförligt fylligaste hälsoekonomiska översikten om robotassisterad kirurgi. Studierna är företrädesvis kostnadsjämförelser. Genomgående är resultaten relativt samstämmiga trots skillnader i genomförande, beräkningssätt och kontext. De allra flesta kommer fram till att robotassisterad operation är dyrare än öppen operation och i flertalet fall även dyrare än laparoskopisk operation. Det finns dock resultat som pekar på vissa fördelar för patienterna. Robotassisterade operationer tenderar att resultera i kortare vårdtider och därmed ett snabbare tillfrisknande. Komplikationsfrekvensen är ofta lägre än vid öppen kirurgi. Endast i ett fåtal studier har patientnyttan i form av ökad överlevnad och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet beräknats. Inte heller de studierna ger ett entydigt resultat utan visar exempel på både höga och låga kostnader för den extra hälsovinst som robotassisterade operationer kan tillföra. Analyserna visar också att resultaten är känsliga för priset på utrustningen, driftskostnad, genomsnittlig operationstid med mera. Detta är faktorer som snabbt kan komma att förändras med en annan prissättning för robotsystemen. Årlig operationsvolym är också viktig för kostnaden per operation. Flera REFERENSER 1. Robotassisterad laparoskopisk kirurgi i Sverige: utbredning, omfattning och tilllämpning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-2-17. 2. Diana M, Marescaux J. Robotic surgery. Br J Surg. 2015;102:e15-28. 3. Wallerstedt A, Tyritzis SI, Thorsteinsdottir T, et al. Short-term results after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy compared to open radical prostatectomy. Eur Urol. 2015;67:66070. 4. Liu H, Lawrie TA, Lu D, et al. Robot-assisted surgery in gynaecology. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD011422. 5. Tandogdu Z, Vale L, Fraser C, et al. A systematic review of economic evaluations of the use of robotic 2168 Läkartidningen #48 2016 assisted laparoscopy in surgery compared with open or laparoscopic surgery. Appl Health Econ Health Policy. 2015;13:457-67. 6. Ho C, Tsakonas E, Tran K, et al. Robot-assisted surgery compared with open surgery and laparoscopic surgery: clinical effectiveness and economic analyses. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); 2011. Technology Report No 137. 7. Robertson C, Close A, Fraser C, et al. Relative effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of localised prostate cancer: a systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis. BJU tillämpningar av metoden ökar patientunderlaget på sikt medan en ökning av antalet utrustningar i landet går i motsatt riktning. De hälsoekonomiska beräkningar som vi refererar till har genomförts för olika tillämpningar, med olika typer av dataunderlag och beräkningssätt, vilket gör att de absoluta kostnaderna inte är jämförbara och överförbara till svenska förhållanden. Kostnadsrelationen mellan de olika behandlingsalternativen ger ändå en entydig bild: robotassisterad operation kostar i regel mer [5]. Det hälsoekonomiska underlaget är fylligast för radikal prostatektomi och visar att robotassisterad kirurgi sannolikt är kostnadseffektiv under vissa villkor, framför allt vid en hög operationsvolym som möjliggör att fasta kostnader kan fördelas på många operationer. Vid beslut om investeringar i robotsystem förutsätts att kostnadseffektiviteten även för andra framtida tillämpningar ska värderas. Den översikt som vi får fram från litteraturen bör då sättas in i ett lokalt sammanhang [5]. I dag finns det en betydande lokal erfarenhet om nyttjandegrad, kostnader per operation, utrustningens livslängd, operationstider med mera att utgå från vid specifika analyser av ytterligare investeringar. Avsaknad av randomiserade kontrollerade effektstudier av robotassisterad kirurgi gör fortfarande investeringsbeslut i ny utrustning osäkra och omdiskuterade. Även när vi inte har tillgång till perfekta data är det viktigt att belysa beslutsproblemet på ett allsidigt sätt med hjälp av bästa tillgängliga information. För nya metoder som kostar mer och med osäkra hälsovinster bör en kostnadseffektanalys vara en självklar del av beLäs mer! slutsunderlaget. s Kommentaren sidan 2158, b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D7CM Int. 2013;112:798-812. 8. Ahmed K, Ibrahim A, Wang TT, et al. f fAssessing the cost effectiveness of robotics in urological surgery – a systematic review. BJU Int. 2012;110:154456. 12. Close A, Robertson C, Rushton S, et al. Comparative cost-effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of men with localised prostate cancer: a health technology assessment from the perspective of the UK National Health Service. Eur Urol 2013;64:361-9. 15. Ramsay C, Pickard R, Robertson C, et al. Systematic review and economic modelling of the relative clinical benefit and cost-effectiveness of laparoscopic surgery and robotic surgery for removal of the prostate in men with localised prostate cancer. Health Technol Assess. 2012;16:1-313. 19. Leow JJ, Reese SW, Jiang W, et al. Propensity-matched comparison of morbidity and costs of open and robot-assisted radical cystectomies: a contemporary population-based analysis in the United States. Eur Urol. 2014;66:569-76. 20. Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, et al. Comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial. Eur Urol. 2015;67:104250. 21. Mir SA, Cadeddu JA, Sleeper JP, et al. Cost comparison of robotic, laparoscopic, and open partial nephrectomy. J 31. 36. 45. 46. fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Endourol. 2011;25:44753. Anger JT, Mueller ER, Tarnay C, et al. Robotic compared with laparoscopic sacrocolpopexy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014;123:5-12. Lau S, Vaknin Z, Ramana-Kumar AV, et al. Outcomes and cost comparisons after introducing a robotics program for endometrial cancer surgery. Obstet Gynecol. 2012;119:717-24. Zakhari A, CzuzojShulman N, Spence AR, et al. Laparoscopic and robot-assisted hysterectomy for uterine cancer: a comparison of costs and complications. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:665.e1-7. Reynisson P, Persson J. Hospital costs for robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2013;130:95-9. 49. Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, et al. Robotic versus laparoscopic approach in colonic resections for cancer and benign diseases: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0134062. 50. Bailey JG, Hayden JA, Davis PJ, et al. Robotic versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) in obese adults ages 18 to 65 years: a systematic review and economic analysis. Surg Endosc. 2014;28:414-26. 52. Gustafson M, Lescouflair T, Kimball R, et al. A comparison of robotic single-incision and traditional single-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2016;30:2276-80. Om varje sekund med smärta* är en plåga. Vad är då upp till åtta timmars smärtlindring? • Den enda långverkande paracetamoltabletten indicerad vid akut och långvarig smärta. • Snabb och långsam frisättning i samma tablett. • Effekt i upp till 8 timmar. • Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g. Låt inte smärtan stå i vägen. * Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. CHSE/CHALV/0040/16c sept 2016 Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar. Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020-100579. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Nu även i 48-p ack! Lån g för verkan kor tvar de smä Uta nför iga smä rtlindr i rtti förm llstå ng åns nd. syst eme t. VÅRDUTVECKLING Utveckling av medicinsk kunskap styr organisation av sjukvård PRIMÄRVÅRDENS ORGANISATIONSFORMER BEHÖVER ÖVERENSSTÄMMA MED MEDICINSK KUNSKAPSNIVÅ Lars Borgquist, professor emeritus, allmänmedicin, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet; distriktsläkare, Vårdcentralen Tåbelund, Eslöv b lars.borgquist@liu.se Malin André, docent, distriktsläkare, allmänmedicin, institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, Uppsala universitet Den medicinska kunskapsutvecklingen har genomgått stora förändringar under de senaste 50 åren och påverkat arbetsfördelningen mellan sjukhusvård och primärvård. Flera vårdorganisatoriska reformer har ägt rum under denna tid. Ansvaret för allmänläkarverksamheten övertogs av landstingen från staten 1963. År 1970 hade Sverige högst andel slutenvårdsplatser i Europa. Samma år ändrades ersättningssystemet för läkare till fast lön. lön.40 år senare var andelen slutenvårdsplatser lägst i Europa. Under tidsperioden ökade antalet vårdcentraler från ett 20-tal till ca 1 200. Primärvård har traditionellt definierats med ett organisatoriskt perspektiv, medan sjukhusspecialiteter i huvudsak har definierats från ett medicinskt kunskapsområde [1]. Vi vill här beskriva samband mellan medicinsk kunskapsutveckling och vårdorganisation, särskilt svensk primärvård. Utvecklingen under 1900-talet fram till i dag Infektionssjukdomarna var under första delen av 1900-talet dominerande och upptog en stor del av sängplatserna på sjukhusen. Patienterna kom ofta in akut och stannade på sjukhuset under en längre tidsperiod. Många patienter fick i efterförloppet kroniska besvär. Dödligheten var initialt hög. Mortalitet blev ett vanligt mått som användes för att värdera resultatet av vårdverksamhet [2]. Genom att antibiotikabehandling inleddes under 1950-talet fanns goda utsikter till bot för patienter med infektioner. Under senare delen av 1900-talet hade öppenvårdsmottagningar och primärvård tagit över huvudparten av behandlingen. Under 1970- och 1980-talen kom andra sjukdomar i fokus. Hjärt–kärlsjukdomar upptog en stor del av vårdplatserna vid sjukhusen. Mortaliteten i dessa sjukdomar har numera minskat. I stället har andningsorganens och rörelseorganens sjukdomar samt de psykiska sjukdomarna ökat i relativ volym. Under 2000-talet »Primärvård har traditionellt definierats med ett organisatoriskt perspektiv, medan sjukhusspecialiteter i huvudsak har definierats från ett medicinskt kunskapsområde …« 2170 Läkartidningen #48 2016 har andelen personer med flera samtidiga sjukdomar (multisjuka) nått en hög nivå, delvis beroende på att befolkningen blivit äldre. Den medicinska kunskapen har ökat generellt och i accelererande takt. Många hälsotillstånd behandlas så att patienten blir helt återställd och kan botas i primärvården. Andra sjukdomstillstånd har tillkommit vid vilka utfallen av medicinska åtgärder är osäkra, t ex psykisk ohälsa. I takt med att samhället har ändrats har antalet personer med depressiva episoder ökat kraftigt. Läkemedelsindustrin är pådrivande, och nya indikationer för läkemedel skapas fortlöpande [3]. Det har skett en övergång från en vårdorganisation som initialt arbetade med medicinskt omhändertagande och med osäkra behandlingsinsatser vid sjukhus till en organisation som i högre grad baseras på botande och förebyggande åtgärder utanför sjukhus. Under senare årtionden har organisationsstruktur och kunskapsnivå inte alltid följts åt, vilket har orsakat effektivitetsproblem och felaktigt omhändertagande av patienterna. Medicinsk kunskap och organisationsstruktur Den medicinska kunskapsutvecklingen är komplex och beskrivs här för enkelhetens skull med hjälp av fyra medicinska nivåer [4]. I dagens vårdorganisation finns en blandning av medicinska tillstånd med olika nivåer representerade, vilket kan orsaka både medicinska och organisatoriska effektivitetsproblem. Symtom–diagnos. På den lägsta kunskapsnivån är fo- HUVUDBUDSKAP b Den medicinska kunskapsutvecklingen har genomgått stora förändringar under de senaste 50 åren och påverkat arbetsfördelningen mellan sjukhusvård och primärvård. b Från en vårdorganisation som arbetade med medicinskt omhändertagande och osäkra behandlingsinsatser vid sjukhus har vi i dag en organisation som baseras på botande och förebyggande åtgärder utanför sjukhus. b Rationalitetsproblem uppstår när moderna ekonomiska styrinstrument tillämpas på medicinska problem som inte är mogna för det och när väldefinierade medicinska tillstånd med hög kunskapsnivå styrs i feodala organisationsstrukturer; strukturer som passar bäst för att styra medicinska problem på låg kunskapsnivå. FIGUR 1. Medicinskt problem – organisationsstruktur Feo dal doktorsstyrning Feodal dokt ss Kollegial styrning Projekt – teamstyrning Organisationsstruktur Nätverk Individstyrt Behandling Botande medicinska problem kan förhindras. Vaccinationsprogram kan förknippas med den förebyggande nivån. Förebyggande verksamhet sker inte sällan utanför vårdorganisationen och med individens eget ansvar. Kunskapsnivå i relation till organisationsstruktur Medicinskt problem Symtom – diagnos Förebyggande. Den förebyggande nivån innebär att Förebyggande h Den omgivande organisationsstrukturen blir alltmer betydelsefull och decentraliserad; från doktorsstyrd till patientstyrd. kus att beskriva och benämna tillståndet med namn och att kunna bestämma diagnos. Det saknas ofta adekvat behandling. Många patienter i primärvården söker för symtom som aldrig blir sjukdom. Om dessa tillstånd, t ex kroppsliga sensationer och oro för sjukdom, finns det dålig kunskap. Historiskt och i nutid finns flera exempel på problem när man endast har kunskap om symtom och strävar efter en diagnos. Sjukdomstillstånd benämndes inte sällan efter den person som beskrev tillståndet (Mb Osler, Mb Sjögren, Mb Turner, Mb Waldenström). Det medicinska problemet ansågs delvis löst när fenomenet erhållit ett namn, även om det inte fanns en logisk anknytning till vare sig orsak eller behandling. En del av cancersjukdomarna i dag kan hänföras till denna nivå, liksom några av de nya psykiska sjukdomarna med bokstavsdiagnoser, smärtproblematik och multisjuklighet. Organisatorisk rationalitet är att ställa adekvat klinisk diagnos även om ingen behandling står till buds. Forskningsinsatser krävs. Behandling. Flera kroniska sjukdomstillstånd som hjärtsvikt, KOL och reumatoid artrit kan anses tillhöra behandlingsnivån. Likartade medicinska problem har tvingat fram regler för hur sjukdomstillståndet ska diagnostiseras. Det finns ofta en någorlunda säker diagnos. Att skapa adekvata behandlingsregler utgör fokus för denna nivå. Organisationsbeteendet är effektivt och rationellt om man håller sig till reglerna. Vid flera av de kroniska sjukdomarna, exempelvis vanliga tillstånd som hjärtsvikt, typ 2-diabetes och hjärtinfarkt, finns fortfarande en hög andel patienter som inte blir friska, kanske till och med sämre. Botande. På denna nivå är behandlingen säker, och en acceptabel och hög andel av patienterna (kanske mer än 90 procent) blir återställda och kan återfå tillståndet före insjuknandet. Många bakteriella infektionssjukdomar kan både diagnostiseras och behandlas (med antibiotika) med stor säkerhet. Dessa förutsättningar gäller även vid frakturer, skelettskador eller protesoperationer av enskilda leder. Den medicinska kunskapsutvecklingen påverkar organisationsstrukturen och sättet att arbeta. Vid problem på låg kunskapsnivå är fokus inriktat på att skapa adekvata kliniska handläggningsmetoder, ofta genom forskningsverksamhet. Efter hand skapas resultatmått som relateras till sjukdomens karakteristika (funktions- och laboratorievärden). Inte sällan relateras till patientens livssituation (livskvalitet, boendeformer, arbetssituation) i takt med ökad kunskap om det enskilda problemet. Genom kunskapsökningen möjliggörs standardisering och delegering av medicinska åtgärder. Omgivande organisationsstruktur blir alltmer betydelsefull och decentraliserad: från doktorsstyrd till patientstyrd (Figur 1). När den medicinska kunskapen om ett problem befinner sig på låg nivå är det ett fåtal personer som sitter inne med kunskap. Strukturen är centralistisk och »feodal«. När kunskapen om diagnosställande och etiologiska samband ökar kan gemensamma regler skapas. Arbetsrutiner och provtagningar delegeras på behandlingsnivån. Styrningen är central och kollegial. På botandenivån finns möjlighet att avskärma från andra verksamheter. Flera områden har numera brutits ur den ordinarie sjukvården. Det gäller exempelvis ögon- och plastikkirurgi och artroplastik (ledoperationer) av knän och höfter. Organisationen är decentraliserad och kan styras i projektform. Organisatorisk effektivitet definieras i ekonomiska termer. På den förebyggande nivån används standardiserade åtgärder, vilka ofta förläggs utanför ordinarie vårdstruktur. Det kan gälla trafiklösningar för att förhindra trafikskador. En individuell nätverksstruktur med fokus på livsstil har vuxit upp utanför TABELL 1. Primärvårdsutveckling. Medicinsk kunskapsnivå Organisationsstruktur 1970-tal b Symtom–diagnos b Fallbeskrivningar Ensam doktor – feodal struktur 1980-tal b Behandling b Vårdprogram Kollegialt samarbete sjukhus–primärvård 1990-tal b Botande b Medicinska riktlinjer Projekt – teamstruktur 2000-tal b Förebyggande b Prioriteringsriktlinjer Individ – nätverksstruktur 2171 Läkartidningen Volym 113 VÅRDUTVECKLING sjukvården med program som den enskilde individen väljer. Den svenska primärvårdsorganisationens utveckling Primärvårdsorganisationen omfattar en blandning av sjukdomstillstånd som befinner sig på olika medicinska kunskapsnivåer. Detta medför svårigheter för en gemensam organisationsstruktur. Nya organisationslösningar konstrueras inte sällan oberoende av medicinsk kunskapsnivå. Strukturer som kan hänföras till äldre, lägre medicinska nivåer tenderar att dröja sig kvar. Primärvårdens utveckling illustreras med en schematisk tidsindelning i Tabell 1. Tidsperioderna är ungefärliga och beskrivningen är inte kopplad till något specifikt sjukdomstillstånd, även om en bestämd organisationsstruktur lämpar sig bäst för en viss kunskapsnivå. Feodal organisationsstruktur (1960- och 1970-tal). Under slutet av 1960-talet och under 1970-talet var primärvårdsorganisationen uppbyggd kring en ensam doktor som hade konsultationsmottagning på vårdcentral. Allmänläkarens arbete var inriktat på konsultationer. Under förmiddagen förlades konsultationerna till vårdcentralen och på eftermiddagen gjordes hembesök. Sedan ett par årtionden är hembesök sällsynta. I en del länder på kontinenten är hembesök fortfarande en viktig del av verksamheten liksom att många allmänläkare arbetar i en ensampraktik. Kollegial struktur (1980-tal). Den professionella, dok- torsstyrda primärvårdsorganisationen formades med förebild i en lasarettsorganisation där kollegiala värderingar och arbetssätt var förhärskande. Kollegialitet vidmakthölls via gemensamma utbildningstillfällen och frekventa träffar mellan kollegor innanför och utanför vårdorganisationen. En stor del av arbetet var ensamt doktorsarbete med tyngdpunkt på konsultationer. Flerprofessionella team (1990-tal). I slutet av 1980-ta- let och början av 1990-talet introducerades och spreds nya vårdformer benämnda vårdteam med flera yrken representerade (sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster och undersköterskor). Teamen betjänade geografiska områden eller avgränsades till bestämda sjukdomar (diabetes, högt blodtryck, hjärtsvikt och astma) och verkade inom särskilda projekt. Under perioden decentraliserades verksamheten. Organisationsrelaterade mått som kontinuitet och tillgänglighet var särskilt betydelsefulla i primärvården. Av tradition var kontinuitetsmått knutna till läkaraktiviteter (läkarkontinuitet, dvs att träffa samma läkare). När nya vårdformer och nya yrkesgrupper vann inträde blev det doktorsrelaterade kontinuitetsmåttet inte lika relevant. Projekt- och nätverksstruktur (2000-tal). Nätverksstruk- tur är en relativt ung organisationsform inom vården. Den omfattar flera aktörer och yrkesgrupper. Den enskilda patienten är en del av teamet och har stort eget ansvar liksom aktörer utanför sjukvården [5]. Patienten stimuleras att bli mer aktiv [6]. Diabetesverksamheten, exempelvis, har som mål att skapa ett 2172 Läkartidningen #48 2016 »Under en 50-årsperiod har sjukvården formats av en kunskapsutveckling som medfört att många vanliga sjukdomar kan botas och förebyggas.« normalt liv för patienten och att stimulera till engagemang. Behandlingsresultatet är inte bara doktorns eller sjuksköterskans ansvar, utan även patientens. Diskussion Under en 50-årsperiod har sjukvården formats av en kunskapsutveckling som medfört att många vanliga sjukdomar kan botas och förebyggas. Det har medfört spridning av kunskap från den medicinska professionen till andra aktörer inklusive patienter. Som en följd har nya organisationsformer vuxit fram där det direkta läkarinflytandet blivit mindre framträdande. En feodalt styrd organisation var sannolikt ändamålsenlig initialt med hänsyn till en låg medicinsk kunskapsnivå. Organisationsförändringar [7] har skett oberoende av ökad medicinsk kunskap, även om kunskapsutvecklingen varit en faktor som möjliggjort delegering av behandling och diagnostiska åtgärder. En stor del av västvärlden är på väg in i ett informationssamhälle. Den medicinska kunskapen standardiseras för att matcha och hanteras i projekt- och nätverksstrukturer. Det gäller särskilt problem som tillhör en hög kunskapsnivå, exempelvis förebyggande aktiviteter där individen har ett stort eget ansvar. Ett flertal sjukdomsproblem är inte mogna att kopplas till tidsstyrning och mått på kostnadseffektivitet. Det kan medföra negativa effekter i form av kunskapsförluster och felaktiga medicinska prioriteringar. Många vanliga sjukdomar befinner sig på en symtom- eller behandlingsnivå med hög osäkerhetsgrad vad gäller behandlingsutfall. Komplikationer och biverkningar är frekventa vid vanliga tillstånd inom primärvården, t ex hjärt–kärlsjukdomar, hjärtsviktsbehandling och psykiatriska tillstånd. Ny kunskap krävs för att utveckla hållbara samband mellan medicinska tillstånd och åtgärder. Det finns bristande kunskap om multisjukas reaktion på behandlingar när flera läkemedel ges samtidigt. För att utveckla sådan kunskap krävs professionell styrning och forskning. Detta står delvis i kontrast till ett förslag som lagts fram i en statlig utredning. I denna föreslås att äldre multisjuka personer ska tas om hand inom ramen för »Ett alltför stort kostnadsmedvetande kan innebära att vårduppdraget begränsas till prioritering av lätta fall med god kunskap. Svåra fall och multisjuka kan riskera att falla utanför.« b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D43E REFERENSER 1. Anell A. Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt. Bilaga 3. I: SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet; 2016. p. 701-55. 2. Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. Årsberättelser 1960. Lund: Håkan Ohlssons Boktryckeri; 1961. 3. Gøtzsche PC. Dödliga mediciner och organiserad brottslighet. Hur läkemedelsindustrin har korrumperat sjuk- och hälsovården (övers U Junker Miranda). Stockholm: Karneval förlag; 2015. 4. Borgquist L. Organisationsnivåer inom sjukvården [avhandling]. Lund: Lunds universitet; 1974. Hind 5. Austin A B, Wagner E, Hindmarsh M, et al. Elements of effective chronic care: a model for optimizing outcomes for the chronically ill. Epilepsy Behav. 2000;1:S15-20. 6. Känn pulsen. www.kännpulsen.se 7. Almqvist R. Icons of New Public Management [avhandling]. Stockholm: Stockholms universitet; 2004. 8. SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet; 2016. 9. Agerberg M. Bergsjöns vårdcentral, Göteborg. Läkarägd vårdcentral lyfter förort. Läkartidningen. 2016;113:DWWY. Välj LIXIANA® (edoxaban) – En dos per dag BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1 BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK2 Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104. 2. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixianaingar-i-hogkostnadsskyddet/ a. In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis. LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016. ▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. CARD-1197997-0000, OCT 2016 en avskild verksamhet [8]. Om ny kunskap ska utvecklas är det angeläget att den stimuleras på ett professionellt sätt. Eftersom kunskapsnivån om dessa patientgrupper är låg, är det angeläget att den utveckling av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård, som föreslås i utredningen, verkligen kommer till stånd. Ett flertal sjukdomstillstånd där det finns god kunskap kan med fördel tas om hand i avgränsade miljöer. Att behandla dessa tillstånd i stora organisationer kan upplevas som byråkratiskt och osmidigt. Sådana sjukdomstillstånd behandlas i högre utsträckning utanför den traditionella sjukvårdskulturen. Vården drivs med affärsmässiga principer. Kostnader och intäkter beräknas med stor säkerhet. Komplikationer i samband med behandlingsåtgärder är få. Mindre, ofta privatägda, vårdcentraler vilka brutit sig ur landstingsorganisationen har inte sällan befunnits fungera väl. De har också fått möjligheter till fungerande läkarkontinuitet med nöjda patienter [9]. Men det har påpekats att denna typ av vårdorganisationer kan gå alltför långt i ekonomiskt tänkande genom att ersättningssystemen kan bli föremål för manipulation i syfte att öka intäkterna. Ett alltför stort kostnadsmedvetande kan innebära att vårduppdraget begränsas till prioritering av lätta fall med god kunskap. Svåra fall och multisjuka kan riskera att falla utanför. Rationalitetsproblem uppstår således både genom att tillämpa moderna ekonomiska styrinstrument på medicinska problem som inte är mogna för det och genom att väldefinierade medicinska tillstånd med god kunskap styrs i feodala organisationsstrukturer; strukturer som passar bäst vid styrning av medicinska problem på låg kunskapsnivå. s Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se MSD 08-578 135 00, msd.se Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved. 2173 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING Ny subtyp av molluscipoxvirus påvisad MODERN TEKNIK IDENTIFIERAR NYA OCH OVANLIGA PATOGENER SNABBARE Molluscum contagiosum eller mollusker, som sjukdo- men vanligen kallas, är en harmlös infektion i epidermis som oftast självläker utan komplikationer inom 1 till 1,5 år. Sjukdomen orsakas av ett poxvirus, Molluscum contagiosum-virus (MCV) [1], som smittar vid nära kroppskontakt. Diagnosen ställs kliniskt på den karaktäristiska symtombilden (1–8 millimeter stora hudfärgade eller rosa navlade papler). Endast i undantagsfall krävs laboratorieanalys för att verifiera diagnosen. Barn med atopiskt eksem samt patienter med nedsatt immunförsvar kan ibland utveckla ett långvarigt förlopp med mollusker [2-5]. I sällsynta fall, framför allt hos immunsupprimerade personer, kan atypiska varianter i form av en enda stor lesion ses, jättemollusk (giant Molluscum contagiosum) [5-6]. Vi beskriver ett fall av jättemollusk hos ett litet barn och hur diagnosen verifierades. FALLBESKRIVNING I december månad kom en knappt treårig flicka till hudmottagningen som patient. Modern berättade att det under de sista två månaderna hade utvecklats en hudförändring på vänster hands ringfinger. Flickan var för övrigt frisk och hade inte utsatts för någon skada mot fingret. Det fanns inga husdjur i hemmet och inte heller något akvarium. Familjen var av utländsk härkomst men inga resor till utlandet hade skett de senaste åren. Modern uppgav att det började som en liten hudfärgad upphöjning som sedan tillväxte och rodnade med inslag av att det vätskade sig något. I status noterades en välmående flicka utan någon smärta. Vid närmare undersökning av vänster hand sågs på dorsalsidan av proximala falangen digitus IV en kupolformad tämligen slät och rodnad nodulus, cirka 2 cm stor i diameter, med en central sårkrusta (Figur 1). Förändringen var inte palpationsöm och inga andra efflorescenser fanns att se på resten av kroppen. Differentialdiagnostiskt funderade man på stafylokock-, mycobacterium- och herpesinfektion. Vanlig bakteriologisk odling togs efter att man lyft på sårkrustan, och likaså herpesvirusisolering. En stansbiopsi togs och vävnadsprovet skickades till mikrobiologisk avdelning för odling, mikroskopi och PCR av mykobakterier. Samtliga dessa undersökningar var negativa. Emellertid togs vid samma tillfälle även en virusisolering för poxvirus med tanke på orf, ett ovan2174 Läkartidningen #48 2016 Anna-Lena Hammarin, med lic, mikrobiolog, avdelningen för mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten, Stockholm b anna-lena.hammarin@ folkhalsomyndigheten.se Yvonne Eklund, överläkare, hudkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Maria Karlberg, docent, molekylärbiolog, avdelningen för mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten, Stockholm Morten Bogh, PhD, specialistläkare, hudkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Per Sikora, PhD, bioinformatiker, laboratoriemedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Figur 1. Status vid första besöket. ligt poxvirus som kan orsaka ulcererande lesioner. Detta då flickan hade en påtaglig avgränsning av det infektiösa med lokalisation på ett finger, samt knappt några subjektiva besvär. Poxvirus Familjen Poxviridae är en stor och mångfasetterad virusfamilj som omfattar alltifrån molluscipoxvirus till smittkoppsvirus. Molluscum contagiosum-virus är stora, cirka 320 × 250 × 200 nm, höljeförsedda dubbelsträngande DNA-virus. Genomet, som omfattar cirka 190 kilobaser (kb), kodar för drygt 160 proteiner. Med restriktionsanalys har fyra subtyper av Molluscum contagiosum-virus identifierats (MCV I-IV), varav typ I och IV är de vanligast förekommande [1]. Sedan WHO 1980 förklarade världen fri från smittkoppsvirus är Molluscum contagiosum-virus det enda naturligt förekommande poxvirus som är strikt humant. Övriga poxvirus är zoonotiska och orsakar endast i sporadiska fall infektion hos människa; undantaget är apkoppsvirus, som har visats kunna ge upphov till omfattande utbrott, vilka framför allt har drabbat centrala och västra delarna av Afrika [7]. Två tänkbara differentialdiagnoser i det aktuella fallet var pseudokokoppor och orf. Pseudokokoppor, även kallat mjölkarknutor (milker’s nodules), smittar via infekterad nötboskap och börjar som en röd hemisfärisk papel som mognar ut till en blåröd nodu- HUVUDBUDSKAP b Jättemollusker är en atypisk form av den hos barn allmänt förekommande hudåkomman mollusker. b Diagnosen kan vara svår att ställa kliniskt då flera behandlingsbara differentialdiagnoser är tänkbara. b Nya generationens sekvensering (NGS-teknik) kan med fördel användas för snabb identifiering av nya eller ovanliga patogener i kliniskt prov. Diagnostik Vid de flesta poxvirusinfektioner finns gott om virus i blåsskrap eller biopsimaterial, vilket gör att elektronmikroskopi lämpar sig väl som förstahandsalternativ vid val av diagnostisk metod. Tekniken är snabb, och oftast kan svar lämnas inom någon timme efter provets ankomst till laboratoriet. I det aktuella fallet kunde rikligt med molluscipoxvirusliknade viruspartiklar påvisas med elektronmikroskopi (Figur 2), men då den kliniska bilden inte var förenlig med mollusker beslutades att gå vidare med massiv parallellsekvensering, så kallad NGS-teknik (nya generationens sekvensering) för att verifiera virustillhörighet. Med NGS-teknik kan den exakta ordningen av nukleotider i miljontals DNA-molekyler bestämmas parallellt, vilket medför att metoden lämpar sig väl vid analys av komplexa prov med blandningar av DNA från olika organismer. Den teknik som användes i det aktuella fallet baseras på framtagandet av en bibliotekspreparation, det vill säga att allt DNA i provet fragmenteras till lagom stora bitar som sedan sekvenseras. Därefter analyseras alla sekvensdata metagenomiskt för att identifiera vilka organismer erhållna DNA-fragment tillhör. Den totala tiden från DNA-preparationen till färdig analys är cirka 2 dagar. Såväl elektronmikroskopi som NGS-tekniken finns tillgänglig vid Folkhälsomyndigheten (https://www. folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyser-och-tjanster/information-for-bestallare/). Elektronmikroskopi ingår i basutbudet av v analyser, medan NGS-teknik endast utförs efter kontakt med laboratoriet. I det aktuella fallet kunde totalt 14 ng DNA isoleras varav 11 ng användes för att skapa en bibliotekspreparation. tion. Biblioteket amplifierades med PCR och erhållet DNA renades och kvantifierades. Därefter utfördes massiv parallellsekvensering på ett Ion Torrent PGM-instrument (Figur 3), vilket resulterade i cirka fem miljoner sekvenser där de flesta omfattade cirka 380 baser. Sekvenserna bearbetades sedan med en datoriserad analysväg kallad PathFinder, utvecklad på Folkhälsomyndigheten. Först grupperades de erhållna DNA-sekvenserna efter intern likhet (s k klustring), och därefter jämfördes en representativ sekvens från varje grupp med publicerade sekvenser i fem olika databaser via automatiserade BLAST (basic local alignment search tool)-sökningar: Humant rRNA, humant DNA, virus-RNA/DNA, bakteriellt RNA/ Foto: Sofia Helgesson, Folkhälsomyndigheten lus som kan bli uppåt 2 cm i diameter. Knutan, som vanligtvis inte är smärtsam, kan kvarstå i upp till sex veckor. Orfvirus smittar via direktkontakt med infekterade får och getter. Ingången är ofta sår på fingrar och händer, men även smitta till ansikte finns beskrivet [8]. Kliniken liknar den vid mjölkarknutor. 0,2 µm Figur 2. Molluscipoxliknande viruspartiklar påvisade med elektronmikroskopi i sårsekret taget vid första läkarbesöket. Figur 3. Massiv parallellsekvensering utfördes i ett chip (318 chip) som innehåller totalt 12 miljoner brunnar. I de flesta av brunnarna sekvenseras ett DNA-fragment, och därefter överförs sekvenseringsdata elektroniskt till en dator för vidare dataanalys. DNA samt en slutlig sökning mot hela den nukleotida databasen i NCBI (National Center for Biotechnology Information). I varje steg eliminerades träffar för att på så vis reducera datamängden. Resultatet visade att en fjärdedel av de erhållna sekvenserna var specifika för molluscipoxvirus, men inga övriga för symtomen relevanta patogener kunde påvisas. Efter att förekomst av Molluscum contagiosum-virus verifierats genomfördes en så kallad »de novo assembly« där sekvenserna sammanfogas blint med målet att skapa en komplett genomsekvens. Detta utfördes enligt ett tidigare publicerat protokoll för sammanfogning av sekvenser från komplexa prov [9]. Sammanfogningen resulterade i tre kontiger (ihopsatta genomsekvenser baserade på flera mindre överlappande DNA-sekvenser) med en sammanlagd längd av 181 kb, vilket motsvarar 95 procent av den förväntade genomstorleken på 190 kb (Figur 4). Figur 4. Jämförelse mellan sammanfogade kontiger (kontig 1, 2, 3) och det enda existerande referensgenomet för Molluscum contagiosum-virus (NC 1731). De röda staplarna motsvarar identiska sekvenser mellan kontigerna och referensgenomet. Tillsammans täcker de tre kontigerna in 95 procent av det publicerade genomet. 2175 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING Figur 5. Den med NGS-tekniken erhållna sekvensen (Molluscum contagiosum-virus, MCV, ny subtyp) jämfördes med samtliga 20 publicerade sekvenser för »major envelope protein«. Röda baser visar polymorfier. Det sammanfogade genomet jämfördes med tidigare publicerade sekvenser för »major envelope protein« som används för typning inom MCV-släktet. Här identifierades ett flertal enbaspolymorfier (SNP) som inte överensstämde med några tidigare publicerade gendata från MCV, vilket föranleder oss att klassificera detta virus som en ny subtyp av MCV (Figur 5). Uppföljning av patienten I det aktuella fallet återkom patienten efter fyra veckor för en planerad uppföljning (Figur 6). Hudkliniken hade några veckor innan fått besked om att Molluscum contagiosum-virus hade återfunnits i provet, och därmed kunde behandlande läkare välja att enbart exspektera. Vid återbesöket berättade mamman att förändringen redan efter en veckas tid efter provtagningen hade minskat i storlek och nästan läkt ut. På ringfingret återfanns enbart en diskret makulär postinflammatorisk rodnad, och upphöjningen var helt borta. I stället hade patienten fått nya mindre hudfärgade förändringar på kroppen. På magen, i pannan och runt munnen hade flickan fått ett flertal 1–2 mm stora hudfärgade mollusker med klassisk indragning centralt. Huden var för övrigt torr och ställvis diskret fjällande som vid lindrigt eksem. Förmodligen hade biopsitagningen vid flickans första besök på kliniken åstadkommit en inflammation som bidrog till utläkningen. Om de nytillkomna molluskerna var relaterade till lesionen på ringfingret är omöjligt att säga utan att ha provtagit och typat virus. Dock gjordes ingen fortsatt utredning/provtagning i och med att flickan för övrigt var frisk med enbart benägenhet för atopiskt eksem. Efter cirka 4 månader hade alla mollusker läkt ut. Behandling av mollusker är i de flesta fall enbart exspektans. Hos personer med atopiskt eksem kan vanlig lokal eksembehandling ofta skynda på utläkningen. Vid större mollusker kan det bli aktuellt med kyrettage efter till exempel lokalbedövningskräm. Dock ska risken för ärrbildning alltid has i åtanke vid mekanisk borttagning. Figur 6. Status vid uppföljning, fyra veckor senare. vensera och detektera nukleinsyra utan att först använda någon specifik anrikningsmetod. I det aktuella fallet kunde diagnosen snabbt fastställas med traditionell rutindiagnostik (elektronmikroskopi), men för att verifiera specificiteten hos påvisat virus utfördes massiv parallellsekvensering. Analysen visade även att påvisat virus kan klassas som en ny subtyp av molluscipoxvirus. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D33M Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se KONKLUSION NGS-teknik är ett effektivt verktyg för identifiering och klassificering av nya eller ovanliga patogener, och utgör ett viktigt komplement till traditionella analysmetoder. Fördelen med tekniken är att man kan sek- REFERENSER 1. Chen X, Anstey AV, Bugert JJ. Molluscum contagiosum virus infection. Lancet. 2013;13(10):877-88. 2. de Carvalho alho CH, de Andrade AL, de Oliveira DH, et al. Intraoral molluscum contagiosum in a young immunocompetent 2176 Läkartidningen #48 2016 patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2012;114(1):e57-60. 3. Charteris DG, Bonshek RE,Tullo AB. OphthalRE, mic molluscum contagiosum: clinical and immunopathological features. Br J Ophthalmol. 1995;79(5):476-81. 4. Wynnis T, Fallon Friedlander S. Poxvirus Infections. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al (editors). Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill Medical; 2008. p. 1911-3. 5. Vozmediano JM, Manrique A, Petraglia S, et al. Giant molluscum contagiosum in AIDS. Int J Dermatol. 1996;35(1):45-7. 6. Vardhan ardhan P, P Goel S, Goyal G, et al. Solitary giant molluscum contagiosum presenting as lid tumor in an immunocompetent child. Indian J Ophthalmol. 2010;58(3):236-8. 7. Damon I. Poxviruses. I: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, editors. Field’s Virology. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 2947-75. 8. Lederman ER, Austin C, Trevino I, et al. ORF virus infection in children: clinical characteristics, transmission, diagnostic methods, and future therapeutics. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(8):740-4. 9. Andersson S, Sikora P, Karlberg ML, et P al. It’s a dirty job – a robust method for the purification and de novo genome assembly of Cryptosporidium from clinical material. J Microbiol Methods. 2015;113:10-2. NYA FYSS SNART HÄR! Ett oumbärligt verktyg för alla som förskriver fysisk aktivitet på recept. Förhandsbeställ ditt exemplar i dag! Om FYSS 2017 FYSS är en evidensbaserad handbok som beskriver hur fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla en mängd olika sjukdomstillstånd. Boken riktar sig i första hand till hälso- och sjukvårdspersonal som ett beslutsstöd vid rådgivning om fysisk aktivitet. Boken vänder sig också till alla andra som arbetar med att främja fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling och kan med fördel användas som kurslitteratur. Boken är indelad i en allmän del och en diagnosspecifik del. Del 1 behandlar bland annat: b Begrepp och definitioner, bedömning och utvärdering av fysisk aktivitet samt metoder för individanpassning b Biologiska effekter av fysisk aktivitet samt fysisk aktivitet som prevention b Rekommendationer om fysisk aktivitet för olika grupper (vuxna, barn och ungdomar, äldre, gravida, personer med medfödda hjärtfel samt personer med fysiska eller intellektuella funktionsnedsättningar) b Fysisk aktivitet vid infektioner, stress, sömnbesvär, muskuloskeletala besvär samt besvär under klimakteriet. Del 2 ger en evidensbaserad och detaljerad rekommendation om fysisk aktivitet vid 34 olika diagnoser inom ämnesområdena: b Kardiovaskulära och pulmonella sjukdomar b Metabola/endokrina sjukdomar b Neurologiska sjukdomar b Rörelseapparatens sjukdomar b Inflammatoriska sjukdomar b Psykiatriska sjukdomar och beroendetillstånd b Långvariga utbredda smärttillstånd b Cancer b Kronisk njursjukdom, polycystiskt ovariesyndrom och psoriasis. FYSS 2017 ges ut av Läkartidningen Förlag på uppdrag av YFA, Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet, och finns att beställa på Läkartidningen.se/bocker. Boken är cirka 650 sidor och kostar 290 kr + moms. Frakt tillkommer. Förlag AB LÄKEMEDELSFRÅGAN Intravenöst järn bör ges i miljö där anafylaxi kan omhändertas Alaa Falemban, Staff fKan Venofer ges i fan Rosenborg; båda hemmiljö? Karolic (Stockholm); Vissa enheter inom september 2015 ASIH har nekat till Drugline nr: 24604 denna behandling på grund av risk för allvarliga anafylaktiska reaktioner. En del patienter har dock svårt att ta sig till sjukvårdsinrättningar med akut beredskap. h År 2013 slutförde den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för humanläkemedel (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) sin granskning av intravenösa järninnehållande läkemedel [1]. Kommittén fann att alla intravenösa järnpreparat medför en liten risk för allergiska reaktioner som kan LÄKEMEDELSFRÅGAN Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu. Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet. vara livshotande om de inte behandlas direkt. Baserat på detta drogs slutsatsen att järnpreparat endast bör ges i en miljö där det finns tillgång till utrustning för hjärt– lungräddning så att patienter som utvecklar en allergisk reaktion omedelbart kan behandlas. Myndighetens rekommendationer bygger på en granskning av alla tillgängliga data från prekliniska och kliniska studier, publicerad litteratur och, efter att läkemedlet godkänts för försäljning, om överkänslighetsreaktioner mot intravenösa järninnehållande läkemedel. De järnkomplex som berörs av förfarandet är järnglukonat, järnsackaros, järndextran, järnkarboximaltos och järnisomaltosid. Ingen åtskillnad görs mellan de olika järnkomplexen när det gäller risken för överkänslighetsreaktioner. Därför gäller CHMP:s slutsatser för alla de järnkomplex som granskats i samband med denna genomgång. »Överkänslighetsreaktioner kan uppträda när som helst under behandlingen och risken är inte relaterad till vare sig dos eller behandlingstid.« möjliggör administrering av höga doser (500–1 000 mg) med glesare intervaller [3]. Det är viktigt att observera spädningsinstruktionerna i Fass då andelen fritt järn ökar vid högre utspädning. i den granskning som CHMP genomfört, att risken för överkänslighetsreaktioner är låg vid varje enskilt administrationstillfälle. Reaktionerna tycks inte vara dosberoende och det går inte att förutse när de kan komma. De reaktioner som rapporterats Efter godkännandet har 317 fall av överkänshar i många fall varit allvarliga och i enlighet rapporteras för järnsackaros under staka fall dödliga. Därför ska intravenönästan 14 miljoner patientår. Nio av dessa sa järnpreparat ges i en miljö som möjfall hade dödlig utgång. Överkänslighetsliggör omedelbart omhändertagande av reaktioner kan uppträda när som helst uneventuell anafylaktisk reaktion. Såvida der behandlingen och risken är inte relaterad till vare sig dos eller behandlingstid. detta kan tillgodoses i hemmet torde ingen absolut kontraindikation föreligga för De flesta överkänslighetsreaktioner uppadministrering där. Om adekvat omträder dock inom 30 minuter efter gihändertagande av en anafylatisk ven dos. I en tidigare utredning av reaktion inte kan tillgodoses i Drugline bedöms att risken är låg hemmet, kan glesare högdosoch att behandlingen kan ges i Läs mer! behandling med till exemprimärvården [2]. Referenspel Ferinject övervägas för att Venofer (järnsackaros) är lista finns på minska behovet av frekventa lämpligt för lågdosbehandling Läkartidningen.se patienttransporter till sjuk(100–200 mg) med hög frekvens vårdsinrättning med akutbe(3 gånger/vecka). Ferinject (järnredskap. s karboximaltos) är dyrare, men Sammanfattningsvis konstateras, Vad tycker du? Skriv en läsakommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se 2178 Läkartidningen #48 2016 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM arforbund lak e e .s t Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e arforbundet .s lak Klimat och hälsa – ett tydligt samband är red 0 läkare an me d. Klimatkonventionens 22:a partsmöte, COP22, anordnades i Marrakech mellan den 7 och 18 november. Sofia Lindgren, ledamot i Läkarförbundets arbetsgrupp för klimat och hälsa var på plats för att övervaka klimatförhandlingarna ur ett hälsoperspektiv. ☐☐☐ 2180 DEN 12 DECEMBER 2015 klubbades världens första globala klimatavtal i Paris. Avtalet trädde i kraft den 4 november efter att kravet om att minst 55 länder, som tillsammans svarar för minst 55 procent av de globala utsläppen, ratificerat eller godkänt överenskommelsen nåddes i oktober. Klimatmötet i Marrakech blir därför det första mötet för de länder som godkänt Parisavtalet. Parisavtalet innebär att världens länder nu har en gemensam plan för att minska klimatutsläppen och slår fast att den globala temperaturökningen ska hållas väl under 2 grader och att man ska sträva efter att begränsa den till 1,5 grader. – Klimatförändringarna påverkar den globala hälsan mycket negativt genom bland annat fler värmeböljor, luftföroreningar, minskad tillgång på rent vatten, minskade skördar och nya infektionssjukdomar. Som läkare är det naturligt att engagera sig i något som gör människor sjuka och WMA gick tidigt ut med sin klimatpolicy som uppmuntrade sjukvårdpersonal till engagemang för att förebygga och motverka effekterna av klimatförändringarna. Dessutom innebär de åtgärder som krävs en möjlighet att motverka våra vanligaste folksjukdomar, vilket gör det ännu mer angeläget att engagera sig. Sofia, du var en representant i World Medical Associations, WMA:s, delegation till FN:s klimatmöte i Marrakech. Varför engagerar sig WMA och läkare i klimatfrågan? Vilken var din uppgift på klimatmötet? – Först och främst att bevaka klimatförhandlingarna ur ett hälsoperspektiv. Men även för att prata med olika deltagare och informera om vikten av att Läkartidningen #48 2016 Om vi som läkare engagerar oss och lyfter fram hälsoaspekten i klimatfrågan finns det en stor chans att fler kommer att lyssna. // Sofia Lindegren Du sitter i Läkarförbundets arbetsgrupp för klimat och hälsa – hur arbetar ni? – Vi arbetar för en ökad medvetenhet hos både medlemmar, läkarkåren men även allmänheten vad gäller klimatförändringar och dess hälsoeffekter. Vi arbetar på flera olika plan, för förbundet har vi bland annat tagit fram Läkarförbundets klimatpolicy. För att nå ut till fler läkare och allmänheten håller vi föreläsningar, skriver artiklar och har även haft flera seminarier Vad kan läkarkåren göra för att bidra till ett bättre klimat? – Mycket! På individnivå kan man se över sin egen livsstil och vad man själv kan förbättra, och på så vis vara en förebild. Man kan även se till att ställa krav på sin arbetsplats vad gäller återvinning, elförbrukning och krav vid upphandlingar. Till sina patienter gäller enkla råd som att promenera eller cykla till jobbet istället för att ta bilen, vilket gynnar båda hälsan, klimatet och luftkvaliteten. Detsamma gäller kostråd om mer vegetabilier, vi svenskar äter idag mer kött än vad som är bra för oss samtidigt som köttindustrin bidrar till enormt mycket växthusgaser. Om vi som läkare engagerar oss och lyfter fram en hälsoaspekt finns det en stor chans att fler kommer att lyssna. I Kina tvingas nu politiker att satsa på förnybar energi då läkare slagit larm om hälsoeffekter av luftföroreningarna i landet. Ett bra exempel på hur läkarkåren faktiskt kan bidra till ett bättre klimat! på flera fronter samtidigt. Vi ska informera om klimatförändringarnas påverkan på hälsan, främja en miljövänlig livsstil och vara en förebild när det gäller miljöarbete. FÖRBUNDET ARBETAR Det här ska Läkarförbundet göra i den interna verksamheten: Prioritera miljömärkta produkter. Ha en miljöanpassad rese- och mötespolicy. Ha en miljöanpassad kapitalplaceringspolicy. Det här ska Läkarförbundet göra för att stödja läkarkåren: Identifiera och initiera åtgärder som både minskar miljöpåverkan och leder till en bättre hälsa. Samverka internationellt för att åtgärda globala klimat- och hälsoproblem. Informera om var och hur sjukvårdsmaterial och läkemedel tillverkas och återvinns. Du har väl inte missat att Läkarförbundet finns på facebook och Twitter? Följ oss, våra föreningar och förtroendevalda för att ha koll på det senaste i vårddebatten. FACEBOOK ➳ www.facebook.com/ lakarforbundet T WIT TER ➳ @lakarforbundet Heidi Stensmyren, ordförande @HeidiStensmyren Karin Båtelson, vice ordförande och ordförande för Sjukhusläkarna @KarinBatelson Ove Andersson, 2:a vice ordförande och ordförande i Svenska Distriktsläkarföreningen @ovegandersson Elin Karlsson, ledamot i förbundsstyrelsen @ElinMEricsson Emma Spak, ledamot i förbundsstyrelsen och ordförande i Sylf @Emma_Spak M ed Så arbetar Läkarförbundet Följ oss! sf ör m ån Vilka lärdomar eller insikter tar du med dig från Marocko? – Jag har fått en bra inblick i komplexiteten av att få så många länder med helt olika förutsättningar att komma överens och jag har fått en ökad förståelse för olika länders önskemål, beslut och åsikter. En viktig insikt är att klimatförändringar är en verklighet här och nu för många och jag upplevde ett väldigt starkt engagemang från flera olika organisationer och politiker. En annan insikt var hur många det fortfarande är som inte känner till hälsoeffekterna och som faktiskt undrade vad vi som läkare gjorde där på mötet, något som såklart inspirerade till ytterligare arbete inom området för att informera fler. i Almedalen med klimattema. WHO:s direktör Maria Neira sa på COP22 att hennes vision var att när en läkare hör ordet klimatförändringar ska den tänka hälsa. Det är också ett av våra mål kan man säga. le m hälsan tas i beaktande när man planerar för hur Parisavtalet ska uppnås. 50 % på Veckans affärer! Informera om hur vi påverkas om ekosystemen förstörs. Arbeta för att klimat och hälsa ska ingå i läkarnas grundutbildning och fortbildning. Som medlem i Läkarförbundet kan du prenumerera på Veckans affärer med 50 procent rabatt. Tidningen är full med tips som gör att du får ut mer av dina pengar. Du får råd om bland annat aktier och fonder, lån, boende, skatter och pension. Medlemsinformation från Läs mer om förbundets arbete och policy för klimat och hälsa på: ➳www.lakarforbundet.se/klimat 2181 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec/överläkare i Akutsjukvård till Hallands sjukhus, Varberg Överläkare, BÖL/Spec-läkare Funktion Akut, Karolinska, Solna ALLMÄNMEDICIN Allmänspecialist eller Geriatriker, GOA NU-sjukvården, Trollhättan Allmänspecialist till Sandviken Södra Din hälsocentral, Sandviken Distriktsläkare Torsviks vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Aros Läkarmottagning, Uppsala Fachärztin/-arzt, Allgemeinmedizin, Arzthaus, Zürich, Schweiz FHV-läk/Spec-läk i allmänmed, 50%. Höganäs Sweden AB, Höganäs Läkare Primärvården i TioHundra AB Skolläkare eller Distriktsläkare, Alvesta kommun, Alvesta Spec-läkare (flera) med prestationslön, Närhälsan , Kungälv Spec-läk (Hemsjv) Närhälsan Töreboda,VC, Mariestad och Gullspång Spec-läkare (möjlighet till delägarskap) VC Åttkanten, Karlstad Spec-läkare Allmänmedicin Vårdcentral Högdalen, Stockholm Spec-läk, geriatrik alt allmmed, Ort klin, Länssjh Ryhov, Jönköping Spec-läkare Kallinge vårdcentral, Kallinge Spec-läkare Läkarhuset Roslunda, Ängelholm Spec-läk med intr Smärta &Utmattningssyndrom, PBM, Kista/Sthlm Spec-läkare Närhälsan Vara vårdcentral, Vara Spec-läkare Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral, Lidköping Spec-läkare, Doktor Wahlunds läkarmottagning, Enköping Spec-läkare, Hagakliniken, Göteborg Spec-läkare, Hagakliniken, Göteborg Spec-läkare, Strömstad Läkarhus, Strömstad Spec-läkare, Vårdcentralen Kusten , Ytterby/Kungälv Spec-läkare, Vårdcentralen Åby, Norrköping Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka 11/12 30/11 15/12 18/12 30/11 15/12 15/1 15/12 4/12 18/12 7 7/12 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Sektionschef (till anestesiverksamhet) Danderyds Sjh Stockholm Överläkare anestesi Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Spec-läk, Neurologmott, barn/Regionhabilitering, Sahlgrenska, Gbg 30/11 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläk och ST-läk Barn- och ungdomspsyk, landst Värmland, Karlstadd Överläkare till barn- och ungdomspsykiatrin, Hudiksvall 8/12 Överläkare, BUP Skärholmen, Stockholm 2182 Läkartidningen #48 2016 46 47 46 48 47 46 46 46 47 46 48 48 48 47 47 48 47 47 46 46 46 48 46 46 48 47 46 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Spec-läkare till BUMM Norrtälje sjukhus, Norrtälje Barnläkare, Ellenbogens barn- och ungdomsmottagning, Malmö Chef/barnläk, Farsta barn- & ungd mott. Sachsska barn- & ungd, Sthlm thlm ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering i allmänpsyk, Redakliniken, Reg Östergötland Ersättningsetablering i gynekologi, Västra Götaland Ersättningsetablering i kirurgi till salu, Stockholm Ersättningsetablering i psykiatri, Skåne 47 47 1/12 5/12 12/12 47 47 46 46 46 47 47 46 46 46 48 Ersättningsetablering i psykiatri, Södermalm, Stockholm 5/12 Etablering i allmänpsykiatri, Östermalm, Stockholm Etablering, allmänpsykiatri, Falun 19/1 Hudläkarpraktik ledig, Kongsvinger, Norge 31/12 Psykiatrimottagn överlåtes, Sophiahemmet, Östermalm/Stockholm 30/12 Ögonläkarmottagning till salu, Blekinge 46 46 48 46 46 46 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD FHV-läk/Spec-läk i allmänmed, 50%. Höganäs Sweden AB, Höganäs 46 GERIATRIK Allmänspecialist eller Geriatriker, GOA NU-sjukvården, Trollhättan 30/11 Spec-läk, geriatrik alt allmmed, Ort klin, Länssjh Ryhov, Jönköping Spec-läk psykiatri alt geriatrik, Äldrepsykiatri, Sahlgrenska, Göteborgg 7/12 7 Spec-läkare Medicin och geriatrik akutvårdskliniken 10/12 Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka 46 48 47 46 48 GYNEKOLOGISK ONKOLOGI Gynonkolog kvinnokliniken (Region Gävleborg), Gävle 5/12 46 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare Hudkliniken Universitetssjukhuset, Örebro 7 7/12 Spec-läkare, Dermatolog, Hagakliniken, Göteborg Spec-läkare, Hudläkare i Täby, Stockholm Överläk/spec-läkare Hudmottagningen Karlskoga lasarett, Karlskoga 30/11 46 46 46 46 INTERNMEDICIN Neurolog/specialist internmedicin, Region Gotland, Visby 1/1 Spec-läk, VO akutsjv & internmed, Skånes univ sjukvård, Lund/Malmö Spec-läk/ÖL gastroenterologi/internmed, Medicinklin, Örnsköldsvik Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka Överläk/Spec-läk, VO Spec medicin, Skånevård Kryh, Ystad 48 46 46 48 46 KARDIOLOGI Överläkare Kardiologi Medicinkliniken Hälsostaden, Ängelholm 47 KIRURGI Spec-läk/BÖL/ÖL Bröstcentrum, Vo Kirurgi, Södersjh, Stockholm Överläk/Spec-läkare kirurgiverks, Västerbottens landst, Skellefteå 16/12 47 48 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Överläk/Spec-läk, Medicinsk service, Lund 46 KLINISK MIKROBIOLOGI Överläk/Spec-läk, Medicinsk service, Lund 46 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Univ sjukhuset, Stockholm KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER STÖK 2017, Öppen kirurgi för ST-läkare Teamträning i akut obstetrik, American Academy of Family Physicians sicians och ALSO® Scandinavia and Greenland, Skövde 30/11 46 46 48 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka Överläkare/Spec-läkare lungkliniken, Sundsvall NEUROLOGI Neurolog/specialist internmedicin, Region Gotland, Visby Sektionschef Neurosjukv. Rehab.medicin, Sahlgrenska, Göteborg Sektionschef, Spec-läkare med vetenskapligt engagemang, Läkemedelsverket Överläkare Neurologi Medicinkliniken Hälsostaden , Ängelholm 11/12 1/1 14/12 11/12 48 48 48 48 46 47 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI BÖL/ÖL Kvinnokliniken Danderyds Sjukhus, Danderyd/Stockholm Gynekologer till ÖV , Jakobsberg, Kista och Läkarvillan S:t Görans sjh Professor i Obstetrik och gynekologi. Inst klinisk vetensk, Umeå univ 13/12 Spec-läkare kvinnokliniken (Region Gävleborg), Hudiksvall 5/12 Spec-läkare, ÖV-mottagning, Skånevård Sund, Trelleborg Spec-läkare/BÖL Södertälje sjukhus, Södertälje 19/12 48 48 48 46 46 47 ONKOLOGI Läkarchef Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka 47 48 ORTOPEDI OR Ortoped (extra jobb) City Ortopedi, Stockholm Professor förenad med anst ÖL/Spec-läk vid Univ sjh, Linköping 12/12 Universitetsöverläkare Ortopedkliniken, Linköping 30/11 Verksamhetschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 7 7/12 ÖL/Spec-läk, ortopediverksamheten, Västerbottens landst, Skellefteåå 47 46 46 47 48 PSYKIATRI Overlege, Haugesund sjukehus, Norge Spec-läk psykiatri eller geriatrik, Äldrepsykiatri. Sahlgrenska ,Gbg Spec-läk med intr Smärta och Utmattningssyndr, PBM, Kista/Sthlm Spec-läk till Capio Psykiatri Östergötland, Linköping och Norrköping Spec-läkare, Psykosverksamheten, Skånevård Sund, Lund Universitetslektor i psykiatri inst klinisk vetenskap Umeå universitet Överläkare BUP Kungsholmen, Stockholm Överläk till Personlighetsprogrammet, Psykiatri Sydväst, Stockholm Överläkare till psykiatrisk mottagning på Lidingö, Stockholm Överläk/spec-läk, Kungälvs sjukhus, Psyk.klin, ÖV Stenungsund/Tjörn 11/12 30/12 14/12 48 47 48 46 46 48 47 47 47 48 4/12 31/12 47 47 46 46 RADIOLOGI Spec-läkare, Mammografimottagningen, Karlstad Spec-läkare, Röntgenmottagningen, Kristinehamn Spec-läkare/BÖL/ÖL Thoraxradiologi, Karolinska, Stockholm Överläkare/Spec-läkare Röntgenkliniken, Västerås REHABILITERINGSMEDICIN Sektionschef Neurosjukv. Rehab.medicin, Sahlgrenska, Göteborg Sektionschef, Spec-läk med intr Smärta och Utmattningssyndr, PBM, Kista/Sthlm Överläkare Rehabcentrum, Stockholms Sjukhem, Stockholm Överläkare till Smärtrehabiliteringen (landstinget Dalarna), Säter 20/12 7 7/12 13/12 14/12 30/11 REUMATOLOGI Spec-/överläkare inom reumatologi Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare, Reumatolog, Hagakliniken, Göteborg Spec-läkare, sektion reumatologi, Skånes univ sjukvård, Lund/Malmö RÄTTSPSYKIATRI Chef Chefsöverläk/läkarchef, Rättspsykiatriska regionkliniken, Vadstena 48 48 48 47 46 46 46 11/12 46 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare eller Distriktsläkare, Alvesta kommun, Alvesta STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse 46 9/12 46 ST-TJÄNSTER ST-Läkare Allmänmedicin Svea vårdcentral, Säffle ST-läkare Barn- & ungdomspsykiatriska klin. Södra Älvsborgs Sjh 7 7/12 ST-läkare gynekologisk onkologi, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 7 7/12 ST-läkare i allmänmedicin, Byjordens vårdcentral, Köping ST-läkare i allmänmedicin, Lidingödoktorn (Praktikertjänst), Sthlm 12/12 ST-läkare i Anestesi och Intensivvård, Länssjukhuset, Kalmar ST-läkare inom Beroendemedicin, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 7 7/12 ST-läk, Barn- och ungdomsmedicin, landstinget i Värmland, Karlstad ST-läkare till Klin.för Rekonstruktiv Plastikkirurgi, Karolinska, Sthlm ST-läkare, allmänmedicin, Märsta Läkarhus, Stockholm ST-läkare, ÖNH-kliniken, Univ sjukhuset, Örebro 21/12 Överläk och ST-läk Barn- & ungdomspsyk, landst Värmland, Karlstad 48 46 47 48 46 46 47 46 46 46 48 46 SÄLJES / KÖPES / UTHYRES Fullständig endoskopiutrustning Olympus säljes, Malmö 46 UROLOGI Spec-läkare, Urologspecialisterna Södra Stockholm, Skärholmen Överläkare/spec-läkare, Kirurg- & öronklin. Södra Älvsborgs Sjukhus us 7/12 7 47 46 VIKARIAT Leg läk, vik m möjligh till ST-tjänst (fr feb/mars -17) Sjöstadsdoktorn, Stockholm Ortoped (extra jobb) City Ortopedi, Stockholm Vikariat före eller efter ST, Lill-Jans Husläkarmottagning, Stockholm 47 47 46 ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare till Ögonmottagningen, Kungsbacka Spec-läk/överläk Ögonkliniken på Universitetssjukhuset, Linköping Överläkare/spec-läkare Ögonkliniken, Västerås 4/12 31/1 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Hagakliniken, Göteborg 46 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland 27 27/11 Medicinsk chef, Geriatriskt Centrum, Umeå Medicinsk rådgivare, Koncernstab Hälso- & sjukv, Kvalitetsstyrning, Enhet för primärvård (VGR) 30/11 Overlæge/speciallæge med forskningserfaring og intresse kvalitetsudvikling, Center for kvalitet, Region Syddanmark 1/1 Transmedica söker psykiatriker och radiologer, Sverige Transmedica sökerpsykiatriker radiologer, Norge Överläkare till Reryteringsmyndigheten, Malmö 11/12 ÖVRIGA TJÄNSTER Chef fför Primärvården, Linköping Chef för primärvården Östergötland, Linköping Verksamhetschef An/Op/IVA, Skånevård Kryh, Kristianstad/Hässleholm/Ystad Verksamhetschef till vårdcentralerna , Malung och Vansbro Verksamhetschef Västmanlands sjukhus, Köping 48 46 47 46 48 46 46 46 46 47 4/12 47 47 14/12 11/12 47 47 48 2183 Läkartidningen Volym 113 Konsul Th C Berghs Stiftelse främjar vetenskaplig forskning Anslag till allergiforskning Konsul Th C Berghs stiftelse delar i år ut anslag på 1 miljon kronor till svenska allergiforskare i form av forskningsanslag eller stipendier. Ett särskilt anslag på 100.000 kronor tilldelas en forskare som disputerat 2015/16. Ansökan om anslag ska vara Stiftelsen tillhanda senast den 9 december 2016. Från och med i år 2016 ska din ansökan inlämnas elektroniskt via vår hemsida: www.konsulbergh.se. Vi använder oss av databehandlingssystemet FundPro. Mer information om FundPro och villkor återfinns på hemsidan. Ansökan ska ange: Projekttitel, grunduppgifter som namn och svarsadress, projektsammanfattning, projektbeskrivning, budget med en specifikation över kostnader och CV med publikationslista. Vidare ska anges om du samtidigt söker medel från annat håll. Tidigare mottagare av anslag från Stiftelsen ska ha inlämnat rapport över hur dessa anslag har använts för att kunna få förnyade anslag. Besked om anslag lämnas i februari 2017, varefter beviljade medel utbetalas. Ytterligare information lämnas på tel 08-701 08 16 eller på www.konsulbergh.se Cevita Care växer och söker fler medarbetare Vi är idag mer än 20 specialistläkare och söker nya kollegor till vårt team som har ett utvecklande samarbete och möjlighet till subspecialisering. Gynekologer till öppenvården GynStockholm Jakobsberg GynStockholm Läkarvillan S:t Görans sjukhus GynStockholm Kista Mer information på www.cevitacare.se Cevita Care bedriver högkvalitativ vård inom gynekologi och plastikkirurgi. Vi erbjuder våra patienter kort väntetid till en god och säker vård. Vi har utvecklat metoder för skonsamma bedövningsformer, som medför en snabbare återhämtning efter ingrepp. Vi är ledande i Sverige inom vaginal gynekologisk kirurgi och genomför flest kirurgiska ingrepp i landet inom inkontinens och prolaps. Cevita Care grundades 1998 av docent Folke Flam och Med Dr Steffan Lundberg, som fortfarande är aktiva inom företaget. Företaget är under stark tillväxt och har idag drygt 60 kvalificerade medarbetare. Vi utvecklar och förbättrar vården för kvinnor S:t Görans sjukhus 2184 Läkartidningen #48 2016 Jakobsbergs sjukhus Kista Stuvsta Vårdcentral www.cevitacare.se Vi är 7 ordinarie distriktsläkare och 4 ST-läkare. Vårdcentralen Åttkanten i Karlstad söker SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN möjlighet till senare delägarskap finns Välkommen till en läkarledd vårdcentral mitt i Karlstad. Vi tar hand om patientärenden med medicinsk prioritering som ledstjärna och med välplanerad arbetsdag för bästa resultat och arbetsro. GOD ARBETSMILJÖ = GOD VÅRD, KONTINUITET OCH STABILITET. För information om tjänsten kontakta Vendela Englund Burnett, tel 0705-82 92 70, Johan Säterhed, tel 0707-76 08 31 eller Carin Wahlberg, tel 0702-90 99 48 Ansökan sänds senast 15 december till verksamhetschef Vendela Englund Burnett, vendela.englund.burnett@ptj.se Vårdcentralen Åttkanten Specialist i allmänmedicin - är du redo att förändra ditt liv? Strömstad Läkarhus söker specialist list i allmänmedicin Hos oss får du ett avgränsat uppdrag och du får möjlighet att välja älja bland många olika olik spännande arbetsområden så som företagshälsovård, idrottsskademottagning, ademottagning läkarmedverkan i hemsjukvården, BVC, skolläkare,, handledning mm. Din arbetsdag kommer vara omväxlande med bra samarbete med fantastiska antastiska kollegor. k Du får hos oss en unik möjlighet att på riktigt vara med och h på påverka din egen arbetssituation. Vi ser fram emot att du hör av dig och berättar ättar mer om dig och oc dina önskemål! Har du frågor om tjänsten är du välkommen att kontakta verksamhetscheff Per Midtvedt. Midt Telefon: 070-412 93 33, mail: per.midtvvedt@b t@blh hg.see Sista ansökningsdag är den 18 deecember. ber Läs mer om oss och ansök på www.blhg.se under arbeta hos oss 2185 Läkartidningen Volym 113 Refnr: 20160743 Västmanlands sjukhus Köping Verksamhetschef erksamhetschef Dåå är det kanske dig vi söker. Lär känna oss och ansök sök på www.ltv.se/jobb senast 11 december Region Örebro län söker ST-läkare till Öron, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 21 december 2016 Chef för primärvården Vill du vara med och bygga framtidens bästa primärvård? Den 1 mars 2017 samlas all primärvård i Östergötland i en ny gemensam organisation med 1 000 medarbetare. Din roll innebär ett helhetsansvar för all verksamhet inom organisationen. Du kommer att ansvara för att bygga upp verksamheten och att skapa organisationsstruktur för detta nya centrum i Region Östergötland. I denna rekrytering samarbetar vi med Unik Resurs. Vid frågor, kontakta rekryteringskonsult Kristina Lind, telefon 076-778 15 13. Läs mer om tjänsten och ansök på www.unikresurs.se senast den 4 december. www.regionostergotland.se 2186 Läkartidningen #48 2016 Svea Vårdcentral i Säffle söker ST-LÄKARE ALLMÄNMEDICIN 100 % ST-läkare i allmänmedicin med möjlighet till delägarskap efter avslutad utbildning Byjordens vårdcentral är en välrenommerad och välbemannad familjeläkarenhet belägen i Köping. Vi har tre fasta läkare samt ST-läkare på randning och ingår i Praktikertjänst AB. För mer info kontakta Verksamhetsansvarig Tomasz Drescik 070 7664331, Anna-Karin Eek 070 5465191 eller Ulf Löwencrantz 070 2925715. E-post: info.byjorden@ptj.se Svea Vårdcentral öppnade i maj 2010 och har snabbt blivit en populär mottagning med nu över 7.500 listade patienter. Vi som arbetar här är ett sammansvetsat gäng som prioriterar det goda arbetsklimatet. Svea Vårdcentral har fått bemärkelsen att vara bästa vårdcentral i Värmland. Här arbetar 5 läkare, specialister i allmänmedicin, 7 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska, 1 barnsjuksköterska,1 snart 2 barnmorskor, 1 kurator, 4 undersköterskor och 3 vårdadministratörer. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Neurolog/specialist internmedicin Vi söker en ST-läkare för tjänstgöring i allmänmedicin. Svensk läkarlegitimation och IT-vana är ett krav. Vi använder Cambio Cosmic journalsystem och är en egen del i landstingets gemensamma system. Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Vi erbjuder kontinuerlig handledning av erfaren distriktsläkare i samarbete med studierektor. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Vill du jobba i en stabil, trivsam, utvecklande och omväxlande miljö med ett sammansvetsat gäng som prioriterar det goda arbetsklimatet och bra, professionellt bemötande med hög vård kvalitet till våra patienter? Sista ansökningsdag 2017-01-01 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/ledigajobb Ja då är Svea Vårdcentral i Säffle rätt plats för dig! Vi lägger stor vikt vid dina personliga egenskaper. Du bör ha en önskan om att arbeta i team så väl som självständigt. Vara flexibel, positiv till utvecklings- och förbättringsarbete. Är du intresserad, kontakta oss för mer information och ansökan Marjola Kock, Verksamhetschef 076-832 05 74 (gärna efter kl 16), Tomasz Zwierzchowski, Personalansvarig 076-337 73 66, info@sveavardcentral.se eller Svea Vårdcentral, Sundsgatan 1 B, 661 40 Säffle. www.sveavardcentral.se region halland söker Specialist/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka Vill du vara med och vidareutveckla vården i Halland? Vi söker leg. läkare, gärna specialist i geriatrik, internmedicin, allmänmedicin, onkologi eller lungmedicin. Specialist/överläkare till Ögonmottagningen, Kungsbacka Vi söker dig med specialistkompetens inom ögonsjukvård, som har lust och vilja att utveckla vår verksamhet och att fördjupa samarbetet inom ögonspecialiteten i Halland. Våra olika tjänster hittar du på www.regionhalland.se/jobb Välkommen med din ansökan! 2187 Läkartidningen Volym 113 Företagsläkare/ Specialist allmänmedicin till Höganäs, 50% Vill du som är Företagsläkare eller Specialist inom allmänmedicin ha en attraktiv tjänst och vara en del av de övriga i FHV-teamet? Rollen är konsultativ både mot organisation och individ med fokus på arbetsmiljö, parallellt med arbetslivsinriktad rehabilitering och i huvudsak arbetsrelaterad sjukvård. Teamträning i akut obstetrik! American Academy of Family Physicians och ALSO® Scandinavia and Greenland anordnar kurs i Skövde. Vi välkomnar både barnmorskor och läkare till det svenska ALSO-centret och en intensivkurs under två heldagar. I kursen ingår kortare teoretiska föreläsningar, men huvudvikten är lagd på färdighetsträning på fantomer i små grupper. Nordvästra Skåne. Är du intresserad av att få en kursansökan? Mejla till: madeleine.bjurman@vgregion.se eller gå in på vår skandinaviska hemsida www.also-scandinavia.com Sök tjänsten på: optimaladvice.se/rekrytering-outplacement/ lediga-tjanster/ Sista ansökningsdag 8 januari till vårens kurs vecka 17, 2017. 19 maj till höstens kurser vecka 41, 2017. Höganäs Sweden AB är belägen i en naturskön omgivning i Vill du veta mer kontakta Malin Holm, Optimal Advice 0767-904055 eller maila till malin.holm@optimaladvice.se UNIVERSITETSLEKTOR I PSYKIATRI förenad med anställning som specialistutbildad läkare Till Institutionen för klinisk vetenskap Upplysningar om tjänsten lämnas av prefekt, professor Marie Bixo, 090-785 04 67, marie.bixo@umu.se eller enhetschef, professor Ellinor Salander Renberg, 090-785 63 23, ellinor.salander.renberg@umu.se Sista ansökningsdag: 2016-12-13 Läs mer på: www.jobb.umu.se UME• UNIVERSITET 2188 Läkartidningen #48 2016 Helse Fonna er eit offentleg helseføretak med tre somatiske og eitt psykiatrisk sykehus, fire distriktspsykiatriske senter og elleve ambulansestasjonar. I Helse Fonna er det over 3000 medarbeidarar. Vi tilbyr spesialisthelsetenester til ei befolkning på rundt 180 000. Opptaksområdet er 19 kommunar på sør-vestkysten av Norge i regionen Haugalandet og Sunnhordland. Administrasjonsstad er Haugesund. Overlege i psykiatri Ved Haugesund sjukehus søkjer vi to overlegar. Ein til ROP- og avrusningsposten og ein til akuttposten i Seksjon for spesialisert behandling. Seksjonen har seks overlegestillingar og fire legar i spesialisering. Ved Helse Fonna skjer mykje spennande forsking, både innan feltet med psykisk alder utviklingshemming, alderspsykiatri og kvalitetsforbetring. Tre T ansatte i seksjonen har fullført PhD, og fleire har pågåande PhDprosjekt. Seksjonen er i ein svært s spennande prosess med både nybygg og integrering av psykiatrisk og somatisk mottak. mott Sjukehuset ligg i Haugesund, ein by med 40 000 innbyggjarar innbyggjar og eigen flyplass med dagl daglege avgangar til København, Osl Oslo, London og Gdansk. Vi kan tilby eit triveleg arbeidsmiljø med høgt fagleg nivå og gode vilkår for løn og pensjon/forsikring. Arbeidsoppgåver • Arbeid i team med psykolog, sjukepleiar/vernepleiar og sosionom med utgreiing, diagnostisering og behandling • Bidra til fagleg utvikling i seksjonen • Rettleiing og undervisning. Søknadsfrist: 20.12.2016. Kontakt Alla Alexandra Passeniouk, seksjonsoverlege. Mobil: +47 959 21 123. Les heile annonsa og søk på www.helse-fonna.no/jobb Du kan bli betre kjent med oss på www.facebook.com/helsefonna ÖVERLÄKARE TILL REHABCENTRUM PROFESSOR I OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI förenad med anställning som specialistutbildad läkare Rehabcentrum på Stockholms Sjukhem växer. Vi bedriver öppenvård och slutenvård inom rehabilitering och söker en överläkare till vår avdelning för kirurgisk rehabilitering och eftervård. I rollen ingår verksamhetsutveckling och samverkan med våra remitterande enheter. Stockholms Sjukhem befinner sig i en stark utvecklingsfas och vi söker dig som vill vara med och utveckla framtidens sjukvård med oss. Stockholms Sjukhems FoUU-enhet är involverad i den kliniska verksamheten, vilket ger goda möjligheter till forskning och utvecklingsarbete. Läs mer och ansök redan idag på: www.stockholmssjukhem.se/arbetamedoss Till Institutionen för klinisk vetenskap Upplysningar om tjänsten lämnas av prefekt, professor Marie Bixo, 090-785 04 67, marie.bixo@umu.se eller enhetschef, professor Ann Lalos, 090-785 04 72, ann.lalos@umu.se Sista ansökningsdag: 2016-12-13 Läs mer på: www.jobb.umu.se UME• UNIVERSITET LidingöDoktorn söker ST-LÄKARE I ALLMÄNMEDICIN LidingöDoktorn är en väletablerad privat husläkarmottagning med vårdavtal, som drivs inom Praktikertjänst AB. Vår målsättning är att erbjuda våra patienter en trygg och högkvalitativ vård i en attraktiv arbetsmiljö. Vi är fem husläkare och en ST-läkare som tillsammans med engagerad personal tar hand om cirka 9.500 listade patienter. Välkommen med din ansökan! För mer information och ansökan senast 12/12 Verksamhetschef Anders Rahmqvist anders.rahmqvist@ptj.se www.lidingodoktorn.se 2189 Läkartidningen Volym 113 Medicinsk chef Geriatriskt Centrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Läs mer och ansök på www.vll.se/ledigajobb Landstinget Västernorrland söker överläkare/ specialistläkare tll lungkliniken i Sundsvall Säljes Fullständig endoscopiutrustning Olympus 1 videogastroscop GIF-Q180AL (renoverat 2016) 1 videocoloscop PCF-Q165 (renoverat 2016) 1 videocoloscop CF-Q165L (renoverat 2015) 1 äldre välfungerande gastroscop (ej video) Stapel: monitor, ljuskälla CLV-160, processor CV-160, diatermi ESG-100, vacuumsug, diskmaskin mini EDT 2 samt flera engångstillbehör. Info: Dr Kåre Halldén, 070 5605843 eller polopab@polop.se Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb www.lvn.se Distriktsläkare med vilja att utveckla – ta chansen att vara med när vi utvecklar vår vårdcentral Välkommen till oss på Aros Läkarmottagning i Uppsala. En läkartjänst blir ledig och nu söker vi dig som vill vara med och utveckla mottagningen. Specialistläkare i geriatrik eller allmänmedicin Du har specialistkompetens i allmänmedicin med svensk legitimation och god förmåga att kommunicera på svenska i tal och skrift. Du tycker om att jobba tillsammans med andra professioner nära patienten och vill gärna bidra i utvecklingen av verksamheten. Vi erbjuder tillsvidareanställning på 75-100%. Ortopedkliniken, Länssjukhuset Ryhov Läs mer på www.aroslakarmottagning.se Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri Kungälvs sjukhus, Psykiatriska kliniken, Öppenvårdsmottagningen Stenungsund/Tjörn Ref.nr: 2016/7032 Sista ansökningsdag: 2016-12-14 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 2190 Läkartidningen #48 2016 Välkom men med din ansökan ! Trafikskadefonden PlusGiro 90 00 06-8 Riksförbundet för Trafik-, Olycksfalls- och Polioskadade Tel: 08-629 27 80 www.rtp.se JOBBA EXTRA SOM ORTOPED I CENTRALA STOCKHOLM Capio Vårdcentral Högdalen söker: - Hemtrevlig miljö - Flexibelt schema - Bra betalt Specialist i allmänmedicin Vill du bli en del av vårt team? Vi söker dig som liksom vi är intresserad av att ge en hög medicinsk kvalitet, en bra tillgänglighet och en god service. Kontakt: lars.andersson@capio.se Ansökan senast: 2016-01-15 Läs mer och anmäl ditt intresse på: www.cityortopedi.se/jobba-hos-oss www.cityortopedi.se/jobba-hos-oss C i t y Ortopedi Läs mer om tjänsten på www.capio.se LEG. L€KARE S…KES! Sjöstadsdoktorn i Hammarby sjöstad söker legitimerad läkare för vikariat med möjlighet till ST-tjänst Start februari/mars, 2017 eller enligt överenskommelse Välkommen med din ansökan! Hör av dig till verksamhetschef Tina Nyström Rönnås; tina.nystrom.ronnas@sjostadsdoktorn.se 072-358 20 99 Vii söker en biträdande överläkare/överläkare till Kvinnokliniken! Vill du bli en av oss? Läs mer på ds.se/jobb PBM sšker Specialistläkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom PBM arbetar med stressrelaterad ohälsa och smärta på kognitiv beteendemedicinsk grund. Vi söker nu en engagerad och teamorienterad kollega till vår nya verksamhet i Kista. Läs mer om tjänsten på www.pbm.se För ytterligare upplysningar kontakta medicinskt ledningsansvarig Gunilla Brodda Jansen tel 070-716 39 13 eller mail gunilla.broddajansen@pbm.se Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Sektionschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Neurosjukvård, Rehabiliteringsmedicin Ref.nr: 2016/6939 Sista ansökningsdag: 2016-12-14 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 2191 Läkartidningen Volym 113 Etableringar och šverlŒtelser ETABLERING i ALLMÄN PSYKIATRI Falun Nationella taxan. Flytträtt inom Dalarna. Läs mer: www.e-avrop.com (inlog: orgnr ELLER personnr) Kontakta gärna Mari Kihlstrand, 070-7340731, mari.kihlstrand@gmail.com Sista anbudsdag: 2017-01-19 PSYKIATRI Läkartidningens kunskapsböcker förmaksflimmer Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. Ersättningsetablering enligt LOL Belägen i Malmö, men kan bedrivas på valfri plats i Skåne. Läs mer: www.opic.com/upphandlingar Mer info: perekdahl@telia.com eller 070-5373175 Sista anbudsdag 2016-12-12 diabetes typ 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. Ersättningsetablering i Kirurgi till salu attraktivt läge i centrala Stockholm Läs mer på http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/lagreglerade/ansokningsinbjudan/ELLER http://www.opic.com/upphandlingar/ Ytterligare information: peterakerud@gmail.com eller 073-6267382 Ansökan ska vara landstinget tillhanda senast 2016-12-05 Psykiatrimottagning vid Sophiahemmet överlåtes ErsäƩningsetablering Ʃ i allmän psykiatri, Östermalm, enligt naƟonella taxan överlåtes. För informaƟon, Ɵ kontakta gärna Jan Helleday telefon 070-720 19 47 eller via e-post: observator@live.se Se även ansökningsinbjudan på www.opic.com/upphandlingar eller vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformaƟ Ɵon/lagreglerade/ ansokningsinbjudan/ Anbud lämnas senast 30 december 2016. Stöd vårt Östersjöarbete! verktyg för klinisk forskning Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ångestsjukdomar Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Köp och beställ på Läkartidningen.se Hjälp oss arbeta mot övergödning, utsläpp och överfiskning så att vi får behålla livet i havet. Bli medlem eller skänk en gåva! www.naturskyddsforeningen.se Telefon: 08-702 65 00 Förlag AB 2192 Läkartidningen #48 2016 KULTUR Foto: Martin Ekdahl Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se Före solnedgången, insvept i en filt på sjukhusets träterrass i Ilulissat, satt Martin Ekdahl och såg de magnifika isbergen i fjorden flyta förbi. Han var vikarierande läkare på Grönland, och berättar om upplevelserna av sjukvården nära »Vinterns hjärta«. å s k c o Jag var läkare på Grönland I vintras flög jag Air Greenlands Airbus från Kastrup, Köpenhamn, till den enda åretruntflygplatsen på Grönland (frånsett amerikanska Thulebasen) där atlantplan kan landa, och därifrån vidare med en rödmålad Dash-8 turboprop till Ilulissat och sjukhuset vid världens största isfjord, där jag fått ett vikariat som biträdande regionsläkare. Att resa i Arktis betyder att vänta; resenären kan bli sittande i dagar på en flygplats, kvarhållen av snö, blåst och hopp om flygplans snara ankomst. Planen lyfter först när vädret på rutten bedöms som säkert. Varje morgon då jag drog upp rullgardinen blickade jag ut över ljusspelet kring Artikelförfattaren på sjukhusets terrass med utsikt över Isfjorden. de vackra isbergen och deras färd genom vattnet. Längre in i isfjorden kan de bli höga som hus på 30 våningar. Ilulissat, som på grönländska betyder »isbergen«, är med sina 4 500 invånare Nordgrönlands största stad. Den väldiga glaciären kalvar varje år ut enorma mängder is. Ett spektakulärt skådespel. Ilulissat har också kommit att bli något av klimatdebattens epicentrum. Därför kommer världens ledare hit och låter sig fotograferas medan de bekymrat blickar ut över den krympande glaciären. Senast kom USA:s utrikesminister John Kerry. Vi läkare, barnmorskor och sjuksköterskor bor i ett blåmålat personalhotell. Chefsläkaren Luit Penninga har sin bostad nere vid vattenbrynet, och ett par kilometer därifrån har han ett eget hundspann. Doktor Erik Krongaard Hansen, med stort kunnande i arktisk medicin, är den andre ansvarige läkaren. Hans hustru 2193 Läkartidningen Volym 113 Foto: Martin Ekdahl KULTUR Air Greenlands turbopropmaskiner och helikoptrar är av stor betydelse för att kunna upprätthålla den omfattande »luftbrosjukvården«. Charlotte är barnmorska; de har alltså den perfekta kombinationen för högarktiska förhållanden. Efter en tidigare praktik vid Dronning Ingrids Hospital i huvudstaden Nuuk har jag länge önskat att få uppleva en vinter på Grönland. Läkarvikariaten är oftast under vintermånaderna och långhelgerna. När tiden tillät svepte jag före solnedgången in mig i en filt på sjukhusets träterrass. Panoramat var magnifikt och jag funderade över snöns och isens färger. Jag tänkte: »Kan ett sjukhus ligga vackrare?« JAG LÄSER DEN GRÖNLÄNDSKA läkartidning- en Nakorasanut som har fyrtio år på nacken och är det självklara forumet för arktisk medicin, och jag fångas av en artikel som handlar om hur det grönländska språket inte är alltigenom optimalt för att uttrycka sjukdom och ohälsa – de flesta möten mellan läkare och patienter sker för övrigt med tolk. Sjukdomsförståelsen hos grönländarna kan därför bli otillräcklig, men samtidigt kan den uttryckas i vackra poetiska skildringar – som när en äldre herre som för första gången får se sitt eget hjärta på en bildskärm frågar doktorn var någonstans kärleken sitter: 2194 Läkartidningen #48 2016 Ilulissats sjukhus stod färdigt i slutet av november 1980 och fick då besök av bland andra drottning Margrethe och Prins Henrik. »Jeg har i mange år fanget store dyr, renset og spist deres døde hjerter; det er første gang i mit lange liv, jeg ser et levende hjerte, – et levende hjerte, som bevæger sig – og så er det endda mit eget. Jeg har været gift med min elskede kone i 55 år og jeg elsker hende højt endnu. Det gør ikke så meget, hvis du ikke kan hjælpe mig, jeg har haft mange gode år, jeg vil hellere hjem til min kone end at blive for længe i Nuuk. Jeg har et ønske, jeg vil så gerne hvis du på billederne dér (han pekar på bilden av sitt hjärta på skärmen) – hvis du kan vise mig hvor kærligheden sidder?« GRÖNLAND HAR EN BEFOLKNING PÅ endast 56 000, men är världens största ö med en yta som motsvarar halva Europa. Inlandet är obefolkat och består av inlandsis. Befolkningen bor i spridda småsamhällen »… det grönländska språket är inte alltigenom optimalt för att uttrycka sjukdom och ohälsa …« Foto: Anne Schurmann Foto: Martin Ekdahl Foto: Martin Ekdahl Chefläkaren Luit Penninga instruerar en läkarstudent från Köpenhamn. Ambulansförarna spelar en viktig roll på många sätt på sjukhuset. längs kusterna med allt ifrån 20 invånare till större orter som Ilulissat med sina 4 500. Det finns inga läkare eller sjuksköterskor ute i bygderna. Där arbetar i stället så kallade »bygdemedarbejdere« som fått en treveckors sjukvårdsutbildning. Grönland saknar vägar mellan städerna. Man förflyttar sig med flyg, båt, helikopter, eller med hundsläde och snöskoter där det finns sådana möjligheter. Detta har skapat en unik sjukvård som bäst kan liknas vid en omfattande »luft- brosjukvård«. De akut dåliga patienterna hämtas, om vädret tillåter, med helikopter eller båt för att transporteras in till regionläkaren. Visar det sig nödvändigt med mer avancerad sjukvård flygs patienterna till huvudstaden Nuuk där landets största sjukhus, Dronning Ingrids Hospital, ligger. Men eftersom det även där saknas ett flertal specialiteter går akutflygen ofta till Danmark, och ibland till Island. Frånsett de akut sjuka är det åtskilliga patienter som flygs med reguljära förbindelser för att utredas i Nuuk och Danmark. En speciell kategori är gravida kvinnor som en månad före förlossningen flygs till regionsjukhusen där det finns barnmorskor och beredskap för kejsarsnitt. Men det är inte bara patienterna som använder »luftbron«. Varje år anländer också specialistläkare inom till exempel öra-,, näs- och halssjukdomar, oftalmologi, internmedicin och organkirurgi till de olika regionsjukhusen för att behandla och undersöka remitterade patienter. NÄR VI EN EFTERMIDDAG tar en paus och be- undrar isbergen från sjukhusets terrass berättar Luit Penninga om den viktiga telemedicinen som byggs ut på Grönland. Efter modell från Alaska har man installe2195 Läkartidningen Volym 113 KULTUR SJUKHUSET VID ISFJORDEN i Ilulissat är regi- onsjukhus för fem andra mindre sjukhus och för många småsamhällen utmed kusten. Det är alltså ett jättelikt läkardistrikt som ligger under chefläkaren Luit Penningas ansvar. För att läsaren ska få en bild av hur huvudsjukhuset i Ilulissat fungerar kan man likna det vid en stor vårdcentral med tillbyggnader; en vårdavdelning med tjugo sängar, två operationssalar, röntgenrum, laboratorium, likrum, patienthotell, utrymmen för fysioterapi, psykiatrisk sjuksköterska, kontorspersonal, tolkar, ambulans, jeepar och snöskotrar. En ganska rejäl pjäs till byggnad med andra ord. Sjukhuset i Ilulissat strävar, liksom de övriga regionsjukhusen, efter att anställa såväl yngre som äldre läkare, gärna från 2196 Läkartidningen #48 2016 varierande specialiteter. Alltifrån AT-läkare till professorer i lungmedicin har tjänstgjort här. Det finns ingen läkarutbildning på Grönland, och bara ett fåtal grönländare utbildar sig till läkare i Danmark. Liksom på många andra håll i Arktis är det därför främst korttidsanställda läkare och sjuksköterskor som arbetar här. DET KLINISKA PANORAMAT består här, som överallt i världen, till övervägande del av de stora livsstilssjukdomarna ateroskleros, KOL, hypertension, övervikt samt diabetes. Grönland har en av de högsta tuberkulosincidenserna i världen, i nivå med Afrika. Vi ser många nya fall. Hepatit B är endemisk hos befolkningen. Vidare behandlar sjukhuset gonorré, klamydia och syfilis i stor utsträckning. Men även hiv har blivit vanligare. Detta har skapat rädsla hos befolkningen. Ett intensivt uppspårningsarbete av veneriska sjukdomar pågår därför hela tiden eftersom det slarvas med användandet av Pipalukmaskinen som är ovärderlig vid behandling när det handlar om långa avstånd mellan patient och läkare. prevention. I takt med att den grönländska identiteten successivt förändras från en stark betoning på jakt, fiske och familj till urbaniserade samhällen har alkoholism, självmord och psykiatriska sjukdomar blivit stora problem. Viktigt att poängtera när det gäller det kliniska arbetet på avlägsna platser längs de grönländska kusterna är att man möter patienter med alla sorters sjukdomar, och därför står man ibland väldigt ensam i svåra situationer, där man på andra håll snabbt kan tillkalla specialistkompetens. Kulturen som »sitter i väggarna« på sjukhuset i Ilulissat är därför att alla drar nytta av varandras kunskaper och att man delar både kollegernas bekymmer och glädje. Som till exempel när min chef Luit Penninga (gastrokirurg i grunden) fick sitt nya gastroskop med flyget. Lycklig utförde han då åtta stycken väntande gastroskopier på raken. Utöver ansvaret för regionens fem sjukhus och de många bygdekontoren arbetar Luit Penninga kliniskt åtskilliga timmar. Han utför såväl mindre operationer som akuta kirurgiska ingrepp som tarmvred, brustet magsår, appendicit samt kejsarsnitt. DET HAR VARIT ETT PRIVILEGIUM att få arbeta i laget kring Luit Penninga. Jag blev så gripen av Grönland att jag återvände dit på ett nytt vikariat bara ett halvår senare. Denna gång längst uppe i Thule som den danske polarforskaren Knud Rasmussen kallade »Vinterns hjärta«. Foto: Martin Ekdahl rat så kallade Pipaluk-maskiner längs östoch västkusten samt längst uppe i norr. De är utrustade med webbkamera, stetoskop, spirometri, sat-mätare, blodtrycksmanschett, hudkamera, ortoskop samt laryngoskop. Man kan alltså sitta miltals ifrån patienten och lyssna på ett hjärta och föra samtal med hjälp av kamera och digital kommunikation. Vid ett tillfälle diagnostiserade man med Pipaluk-apparaten ett högtryckslungödem hos en patient vilket omedelbart började behandlas till en stabilare nivå samtidigt som en annan läkare åkte i väg med helikoptern för att evakuera patienten. I Alaska är detta system utan direkt fysisk läkarnärvaro mycket vanligt. Andra telemedicinska möjligheter är att vi på Grönland kan skicka bilder på olika slags utslag till dermatologerna, samt att patienter kan föra samtal över Skype med neurologer, psykiatrer och psykologer, något som är mycket angeläget. Foto: Martin Ekdahl Chefläkaren Luit Penninga har sin bostad nere vid vattenbrynet, och ett par kilometer därifrån har han ett eget hundspann. Martin Ekdahl, läkare, neurologiska avdelningen, Skånes universitetssjukhus, Lund b martin.kw.ekdahl@gmail.com Fotnot: Rubriken är inspirerad av den danske läkaren Aage Gilbergs bok »Verdens nordligaste laege« (på svenska »Jag var läkare på Grönland«) utgiven 1940 respektive 1942. MÄNNISKOR & MÖTEN »Revirstrider har avlösts av en anda av samverkan« Hur står sig svensk reumatologi i en internationell jämförelse? – Mycket bra. Sverige har varit ett föregångsland när det gäller att bygga upp register och följa patientkohorter samt att ur dessa databaser extrahera viktiga vetenskapliga centrala uppdata.Vissa ta. täckter,, som gjorts i Sverige, citeras kontinuerligt i den vetenskapliga litteraturen. Exempelvis upptäckten att många patienter som insjuknar i RA har ett 5–10 år långt prekliniskt förstadium utan subjektiva symtom, men i blodet bildar de anti-CCP-antikroppar, som speglar en central immunologisk sjukdomsmekanism vid RA. En annan sådan upptäckt är att rökare löper högre risk att utveckla RA. Det beror på att rökning ger mikroskador i luftrörens slemhinnor, som retar och triggar immunsystemet, varvid anti-CCP bildas. Vem har varit svensk reumatologis mest framträdande gestalt genom tiderna? – Skillnaden mellan olika tidsepoker är så stor. För hundra år sedan arbetade ofta föregångsmän och pionjärer ganska ensamt och då går det att peka ut enskilda pionjärer. Sådana är de tre grundarna av svensk reumatologi: Gunnar Kahlmeter, Gunnar Edström och Nanna Svartz. Det som i dag kännetecknar banbrytarna är förmågan att utöva ett kreativt ledarskap som inspirerar och stimulerar medarbetarna. I det avseendet har det skett en enorm utveckling inom svensk reumatologi. 1970- och 80-talets revirstrider har avlösts av en anda av samverkan. I dag samarbetar specialitetsföreträdare och deras närmaste med varandra och bygger fruktbara nätverk som resulterar i forskningsframgångar av det slag jag nämnde nyss. Har du någon anekdot som du kan dela med dig från dina många år inom specialiteten? – Håkan Brattström, pionjär inom reumakirurgin, berättade en gång på 70-talet om hur det var när han började i Lund i början på 1950-talet. Som amanuens på ortopedkliniken var det en av hans uppgifter att göra akuta utryckningar till slakteriet i Kävlinge för att dissekera ut Foto: Birgitta Leden SRF gav ut en bok vid 50-årsjubileet, och nu en när ni fyller 70 år – vad vill ni förmedla? – Min medredaktör Tomas Bremell uttrycker det i en metafor: »Vårt mål är att ge dagens unga läkare såväl rötter som vingar.« Med detta menas att om man rätt ska förstå och tolka sin nutid och kunna planera för framtiden, så måste man ha kunskap om det som har varit. Boken till 50-årsjubileet (1996) baserades på personliga berättelser av äldre specialitetsföreträdare. Den nya jubileumsboken skildrar svensk reumatologis organisatoriska utveckling. Ido Leden, senior reumatolog, är en av redaktörerna till boken som uppmärksammar att Svensk reumatologisk förening firar 70 år. IDO LEDEN YRKE: Med lic, senior reumatolog. ÅLDER: 74 år. FAMILJ: Hustru Birgitta, två döttrar och tre barnbarn. BOR: Villa i Kristianstad. AKTUELL: En av tre redaktörer för jubileumsboken som uppmärksammar 70-årsjubileet för Svensk reumatologisk förening (SRF). De två andra är Tomas Bremell och Bengt Lindell. hypofysen på en nyslaktad kalv. Därefter snabbt med taxi till kvinnokliniken i Lund där denna hypofys inopererades i skinkan på en kvinnlig patient svårt sjuk i RA. Ett med dagens ögon sett mycket udda behandlingsförsök på initiativ av Gunnar Edström, chef på reumatologen i Lund. Han drev ett forskningsprojekt inspirerat av Nobelpristagaren Philip Henchs och medarbetares upptäckt av kortisonets fantastiska effekt på svårt sjuka RA-patienter. Denna upptäckt bekantgjordes på den internationella reumatologkongressen i New York Y juni 1949 och redan året därpå belönades upptäckarna med Nobelpriset i medicin eller fysiologi. Gunnar Edström tänkte att kalvhypofysen kanske skulle kunna stimulera kroppens egen kortisonproduktion hos de RA-sjuka kvinnorna. Gabor Hont 2197 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se NYTT OM NAMN euro, delas ut vid universitetet i Padua och ges vartannat år till två framstående yngre diabetesforskare i Europa. Jakob Wikström får priset på grund av sina prekliniska studier på insulinproducerande betaceller och brunfett. Foto: Bild och Media NYA PROFESSORER Johan Tengström, läkare, och Elin Holmstrand, specialistsjuksköterska, tog emot utvecklingspriset i Lidköping. ke en: - er KIRURGKLINIK FICK ÅRETS UTVECKLINGSPRIS PRISAD FÖR BRA ARTIKEL OM SLEMHINNEFÖRÄNDRING Kirurg- och anestesikliniken vid Skaraborgs sjukhus, Lidköping, och dess medarbetare har fått årets utvecklingspris vid sjukhuset. Kliniken belönas för ERAS, ett evidensbaserat kolorektalt vårdprogram, som har medfört färre komplikationer, färre vårddagar och nöjdare patienter. Priset är på 30 000 kronor. I motiveringen till priset kallas klinikens arbete för ett »strålande exempel på ett långsiktigt förbättringsarbete som utgått från ett personcentrerat, multiprofessionellt och multidisciplinärt angreppssätt«. Det står vidare i motiveringen »En nästintill halvering av vårdtiden har uppnåtts samtidigt som komplikationsfrekvensen mer än halverats, allt med samma resurs.« Johan Tengström, överläkare på kirurg- och anestesikliniken, och Elin Holmstrand, specialistsjuksköterska inom kirurgi, tog emot priset. »Vi är mycket stolta, ja, överväldigade över att ha fått utvecklingspriset. Det fick vi tack vare alla inblandade personalgrupper«, säger de i ett pressmeddelande. Jairo Robledo Sierra, Sahlgrenska akademin, har belönats med Millard Award av den oralmedia tidskriftidskrif cinska ten OOOO (Oral surgery, Oral medicine, Oral pathology, Oral radiology). Han får priset för en artikel om »oral lichen planus«, Jairo Robledo Sierra slemhinneför förändringar i munnen som de drabbade patienterna ofta upplever som mycket handikappande. YNGRE DIABETESFORSKARE VID KAROLINSKA BELÖNAD Jakob Wikström, läkare och forskare vid Karolinska universitetssjukhuset och Karolinska institutet, har fått Jakob Wikström G B Morgagni Young Investigator Award. Priset, på 8 000 25–27 januari 2016, Mössebergs kurort, Falköping. Ur programmet: »Epilepsi vid utvecklingsstörning« och »Levnadsvanor och hälsa hos personer med intellektuell funktionsnedsättning«. Mer information och anmälan: sten.bjorkman@ltblekinge.se b www.slohm.nu Följande personer har anställts Föreläsningen »Gifter – till som adjungerade professkada och till nytta« sorer vid medicinska hålls på Medicinhistofakulteten, Göteborgs riska museet, Uppsala, universitet: Elisabeth Ett fullständigt av Olle Matsson. Fernell i arbets- och kalendarium finns på Tid och plats: Den miljömedicin, särskilt Läkartidningen.se 4 december, klockan inom kemiska och 13.30–14.15, Eva Lagerfysikaliska hälsorisker, walls väg 8, Uppsala. och Lars Palmqvist i klinisk Inträde: 40 kronor. Telefon: kemi, särskilt inom molekylär 018-611 26 10. hematologi. Läs mer! NYA DOCENTER Sigrid Stjernswärd har anställts som docent i hälsovetenskap med inriktning psykiatrisk omvårdnad vid medicinska fakulteten, Lunds universitet. AVLIDNA Ulla Waller, Kalix, 63 år, död 1 juni Katarina Glaffey, Lerum, 55 år, död 23 juni Hans Ekelund, Stockholm, 89 år, död 1 juli Jalil Safiri, Täby, 76 år, död 16 augusti Björn Rosendal, Laholm, 93 år, död 19 oktober Lars Parkman, Örnsköldsvik, 89 år, död 29 oktober KALENDARIUM Årligt möte i Svenska läkarföreningen för omsorgs- och habiliteringsmedicin (SLOHM) och Nätverket för habiliteringsintresserade läkare äger rum den Årsmöte för Capio S:t Göran, sektion av Stockholms läkarförening, den 19 december klockan 17.00 i hörsalen på S:t Görans sjukhus. Lättare förtäring. Håkan Leif från Stockholms läkarförening informerar om »Framtida schemaläggning«. Kurs i akuta förgiftningar hålls den 7–9 mars på Uppsala universitet. Målgruppen är ST-läkare inom internmedicin, anestesi och intensivvård samt akutsjukvård. Kursen vänder sig även till kliniskt verksamma specialister. Fullständiga kursprogram publiceras kontinuerligt. Anmälan kan göras fram till cirka två veckor före respektive kursstart. b www.uppdragsutbildning.uu.se Svensk internmedicinsk förening (SIM) inbjuder till bakjourskurs för specialister i internmedicin. Kursen innehåller översiktsföreläsningar, interaktiva övningar, falldiskussioner med mera. Tid och plats: 8–10 maj 2017 i Lejondals slott, Upplands-Bro. b www.sim.nu Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 2198 Läkartidningen #48 2016 Utvecklingschef: Elisabet Ohlin Nyhetschef: Annica Lundbäck Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Joakim Andersson (vik) Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg, Michael Lövtrup (tjl), Marie Ström, Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner, Fredrik Ölander b annonser@lakartidningen.se Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Den första DPP-4-hämmaren utan behov av dosjustering vid nedsatt njurfunktion Rustad för vägen framåt TRAJENTA® (linagliptin) erbjuder bibehållen glykemisk kontroll och är den första DPP-4hämmaren utan behov av dosjustering vid nedsatt njurfunktion1–8. Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00 DIAB-15-74 REFERENSER: 1. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:258–67. 2. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:65–74. 3. Owens DR, et al. Diabet Med 2011;28(11):1352–61. 4. Gomis R, et al. Int J Clin Pract 2012;66(8):731–40. 5. TRAJENTA® Produktresumé 04/2016. 6. Januvia® Produktresumé 2015-06-25. 7. Galvus® Produktresumé 2015–06–17. 8. Onglyza® Produktresumé 2015-04-24. TRAJENTA® (linagliptin) Rx, (F), DPP4-hämmare. Tablett 5mg. TRAJENTA är indicerat för behandling av patienter med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra den glykemiska kontrollen i de fall kost och motion inte ger tillräcklig effekt; i monoterapi för vilka metformin är olämpligt pga kontraindikationer eller intolerans, i kombination med metformin samt i trippel kombinationsterapi med en sulfonureid och metformin. TRAJENTA är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindos inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Dosering: 5 mg en gång dagligen. Varningar och försiktighet: TRAJENTA ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes eller för behandling av ketoacidos. Data på behandling av gravida kvinnor med TRAJENTA saknas. Datum för översyn av produktresumén 04/2016. För fullständig förskrivarinformation och pris se www.fass.se. Boehringer Ingelheim AB, www.boehringer-ingelheim.se. Begränsning: TRAJENTA subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 1,2 EFFEKT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARC ERFARENHET3,4 MER ÄN 9 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH SVERIGES MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMARE ENKELHET 2,5 TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** STUDERAT6 VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N • Påvisade ingen ökad kardiovaskulär riska • Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmåttb JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC jan 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion • I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans • I kombination med: - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll • Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Januvia SPC 2016/01 4. Reveal data juni 2016, 5. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 09-17-DIAB-1195552-0000 sep 2016 08-5781 35 00 msd.se
© Copyright 2024