Protonpumpshämmare – hämmar mer än saltsyraproduktion
derade läkemedel 2016–2017 Hud Urin- och könsorgan Hormoner, exkl könshormoner Infektionssjukdomar Rörelseapparaten Nervsystemet LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION ÖREBRO LÄN 2016-2017 Parasitsjukdomar Ögon och öron Läkemedel till barn LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Läkemedel till äldre NR 193 • S E P T E M B E R 2 0 1 4 Palliativ vård och vård i livets slut LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I REGION ÖREBRO LÄN Fysisk aktivitet är ett värdefullt komplement till läkemedel NR 205 • DECEMBER 2016 Övrigt Läkemedelskommittén Region Örebro län Andningsorganen www.regionorebrolan.se/lakemedel Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Text: Johan Bohr, Medicinkliniken USÖ och Mårten Prag, Läkemedelscentrum Gröna häftet är uppdaterat Protonpumpshämmare – hämmar –mer släng tidigare versionerna ände saltsyraproduktion Mall för lokala instruktioner Nu har Örebro läns landstings instruktioner för läkeProtonpumpshämmare (PPI) häftet, har funnits på marknaden sen 1988 medelshantering, Gröna uppdaterats. Det då Losec, omeprazol, introducerades och användningen innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuellahar och stadigt ökat. ska kastas. EftSom ersom medieras av gastrin/histamin medför häm-för ettsaltsyrasekretionen komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner ningen av protonpumpen att gastrinnivåerna kompensatoriskt läkemedelshantering upprättas, det gäller på såväl kliniknivåökar somoch på avattdelnings-/enhetsnivå. en hyperplasi av de gastrinproducerande cellerna sker.finns Manmallen har visat”Lokal För att underlätta detta arbete attinstruktion asymtomatiska försökspersoner vilka fått PPI, i drygt 40 % av fallen får för läkemedelshantering” på Läkemedelskommitténs webbsida. Vid av lokala instruktionenupp på avdelningen/enheten symtom somuppdatering halsbränna och sura uppstötningar till fyra veckor efter ska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan finutsättande av PPI. nas tillgängliga på intranätet. En hypotes är att en del av den ökade PPI-förbrukningen delvis kan bero påTemperaturkontroll en rebound-effekt utlöst av förhöjda gastrinnivåer, och skötsel avdet vill säga att patienter som tagit PPI på grund av tillfälliga besvär har svårt att avsluta läkemedelsförråd medicineringen. För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av Enläkemedelsförråd annan orsak till att alltäven fler patienter får PPI kan vara att preparaten i finns stöddokumenten ”Protokoll för temperaturmätning” för skötsel på Läkemedelsdag är billigaoch och”Protokoll att förskrivarna sällan av serläkemedelsförråd” biverkningar. Recept webbsida. kommitténs DDD De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas i elektronisk form på Läkemedelskommitténs webbsida, 7 000 000 www.orebroll.se/lakemedel. Den elektroniska formen gör att uppdateringar kan göras snabbare och enklare. Den gör det också enkelt att söka i tex6 000 terna och 000 navigera vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar skriva ut häftet. 5 000 000 Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läke4 000 000 medelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheterRecept som hanterar läkemedel öppenvård, slutenvård och tandvård. 3 000i 000 Biverkningar Egenvård Egenvård Genomfördkan uppgift ska signeras i Biverkningar förekomma från flpå eraprotokollen. organsystem För mentemperaturmätning har tidigare läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/ bedömts som mycket ovanliga. Följande fall är ett exempel på allvarlig min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen). njurbiverkan. Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läke2 000 000 medelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören. 1 000 000 En 59-årig kvinna lades in på sjukhus i länet pga kräkningar, buksmärta och bt 86/49. Man konstaterade kreatininstegring (594 umol/L), uttalad hypokalcemi och hypomagnesemi. Hon hade pga hiatusbråck tagit esomeprazol 40 mg x 2 under en längre tid samt dessutom nyligen av annan läkare fått samma substans utskriven, men som Nexium, 20 mg x 1. 0 PPI-försäljningen i DDD (definierad dygnsdos) per år, Örebro län. Konsumtionen av PPI har kontinuerligt ökat sedan medlen introducerades. * = sista kvartalet extrapolerat Patienten förbättrades under IVA-vård och skrevs ut med Esomeprazol 20 mg x 1. Efter en vecka lades hon åter in med hypokalcemi (p-Ca 1,45 mmol/L) och med magnesiumvärden sjunkande till omätbara nivåer. Tillståndet förbättrades efter att esomeprazol helt seponerats. Fallet illustrerar att ovanliga och svåra biverkningar kan utlösas av PPI. I detta fall har patienten, och sannolikt även förskrivande läkare, dessutom inte noterat att dubbelförskrivning av esomeprazol skett. Bakgrund Protonpumpshämmare hämmar syrasekretionen från magsäckens parietalceller. PPI har minskat behovet av kirurgi i samband med ulcussjukdom. Efter upptäckten av Helicobacter pyloris roll och möjligheten att eradikera denna bakterie med en kombination av antibiotika och PPI kan ulcussjukdomen i stor utsträckning botas farmakologiskt. Under senare år har man diskuterat samband mellan PPI-användning och flera andra tillstånd. Det har gällt infektioner, frakturer, hjärt-kärlsjukdom och demens. Foto: Lars-Göran Jansson RAPPORT OM LÄKEMEDEL RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 31 forts sid 32 SEPTEMBER 2014 DECEMBER 2016 » « från sid 31 Omeprazol är en av världens mest sålda läkemedelsmolekyler. Infektioner Risken för samhällsförvärvad pneumoni beräknades öka 1,5 gånger hos patienter behandlade med PPI i den senast publicerade metaanalysen (2015). Den första månaden efter insatt terapi var OR (odds ratio) ännu större, 2,10. Ett höjt pH i ventrikeln medför att bakteriehalterna ökar vilket kan vara en bidragande orsak. Man har nu även konstaterat att det finns protonpumpar i luftvägarna vilka skulle kunna påverkas av PPI och kanske därmed på okänt sätt påverka infektionsfrekvensen. In vitro har man visat att PPI minskar granulocyters kemotaxis och även deras förmåga att avdöda mikroorganismer. Demens I oktober 2016 publicerades dock en stor studie som talar för att confounders kan ge en skenbart ökad risk för pneumoni i den exponerade gruppen. Saken är således ej avgjord. I en prospektiv studie publicerad 2016, där ett stort antal patienter utan demens följdes, hade patienter med PPI en ökad risk (hazard ratio) på 1,44 för utveckling av demens. Det finns flera teorier om hur PPI kan påverka demensutveckling. Bland annat spekuleras i att PPI genom hämning av protonpumpar i hjärnan skulle kunna öka pH vilket hämmar nedbrytningen av Aβ-peptider. Dessa bildar amyloidplack vid Mb Alzheimer. PPI ökar risken för Clostridium difficile-infektion. I en metaanalys 2012 omfattande nära 300 000 patienter fann man 65 % ökning av risken hos PPI-användare. I en annan metaanalys kom man fram till att risken fördubblades. Det finns således ett flertal säkerställda och misstänkta samband mellan PPI-användning och andra sjukdomar. Det är ju inte heller förvånande att ett medel som så effektivt kan hämma protonpumpen i ventrikelslemhinnans parietalceller, även kan hämma andra enzymsystem. Protonpumpar är en typ av transport-ATPaser. Dessa enzym finns i de flesta av kroppens celler och i mikroorganismer. In vitro har man konstaterat att PPI kan påverka ATPas i osteoklaster, osteoblaster, leukocyter, lung- och larynxepitel samt kolonslemhinna. Färre studier är gjorda på sambandet PPI och andra tarmpatogener. Riskökningen för Campylobacterinfektion har i ett par studier legat på en faktor 4 för PPI-användare. Riskökningen för Salmonellainfektion har varit i samma storleksordning. En studie genomförd inom Örebro län visar preliminärt att risken för vinterkräksjuka (norovirus) kan öka med ca 70 % hos PPI-användare. Fyndet bör följas upp i nya studier. Med hänsyn till det ökande antalet rapporter om biverkningar bör PPI-förskrivningen endast ske på strikt indikation. Fraktur Vid PPI-användning finns det en ökad risk för fraktur. En metaanalys från 2016 visar att risken för fraktur hos PPI-användare är upp till 1,5 gånger så hög som hos icke-PPI-användare, även vid kortare behandlingstid än ett år. Den ökade frakturrisken beror möjligen på en nedsatt absorption av kalcium, och även en påverkan på osteoklaster och osteoblaster vid medicinering med PPI. Indikationerna är: • Ulcussjukdom • Eradikering av Helicobacter pylori i kombination med lämplig antibioti• katerapi vid behandling av peptiska sår • Gastroesofageal refluxsjukdom • Förebyggande av GI-blödning från ventrikel och duodenum vid samti• dig nödvändig NSAID-behandling • Zollinger-Ellisons syndrom Hjärt-kärlsjukdom Kardiovaskulära biverkningar vid PPI-användning har rapporterats, men det finns även studier som inte påvisar ökad risk. PPI ger en minskad effekt av ASA och klopidogrel, vilket indirekt kan öka mortaliteten i hjärt-kärlsjukdomar. Eftersom det rör sig om en stor patientgrupp, kan den minskade effekten av ASA och klopidogrel beröra ett betydande antal individer. Kombinationen bör undvikas såvida den inte anses vara nödvändig. H2-blockare (ej cimetidin) kan vara alternativ till omeprazol. Hos högriskpatienter som är i behov av protonpumpshämmare är pantoprazol att föredra. Steg Läkemedel ”Man bör undvika PPI vid oklara dyspeptiska besvär.” Det krävs endast någon månads behandling för att utsättningssvårigheter skall uppkomma. Många PPI-användare torde vara betjänta av att behandlingen utsätts. Nedanstående schema (från Claes Lundgren ”Fas ut 3”) kan användas: Dosering Tidsperiod Kostnadseffektivt alternativ 1 PPI Halv grunddos x 1 eller hel grunddos 4 veckor varannan dag av ursprungligt PPI Omeprazol 10 mg x 1 Livsstilsförändringar 2 PPI Halv grunddos varannan dag eller 4 veckor hel grunddos var fjärde dag av ursprungligt PPI Omeprazol 10 mg v a d Livsstilsförändringar 3 PPI Halv grunddos var fjärde dag 4 veckor Omeprazol 10 mg var fjärde dag Livsstilsförändringar 4 Antacida Vid behov 4 veckor Novaluzid/Novalucol Livsstilsförändringar RAPPORT OM LÄKEMEDEL 32 DECEMBER 2016 Text: Erik Fredholm och Eva Wallén, Läkemedelscentrum Frågor om läkemedel? – Läkemedelscentrum hjälper dig Fråga På Läkemedelscentrum arbetar flera erfarna farmaceuter med stort kunnande om läkemedel. Vi hjälper gärna er förskrivare vid frågeställningar kring läkemedel. Det kan t ex vara läkemedelsfrågor kring blandbarhet, möjlighet att ge i sond, interaktionsfrågor, amning, graviditet eller hjälp att söka i vetenskapliga referenser och databaser efter bakgrundsfakta. Vi har även informationsläkare att rådfråga kring kliniska frågeställningar. Jag behandlar en kvinna för hennes bipolära sjukdom. Hon har precis genomgått en graviditet och vi klarade av att hålla hennes sjukdom ”i schack” under den tiden. Någon vecka efter förlossningen har hon rasat långt ner i en depression. Hon önskar amma sitt barn, en önskan som jag vill uppfylla. Vilka antidepressiva och stämningsstabiliserande läkemedel fungerar/fungerar inte med amning? Sedan tidigare finns i regionen möjlighet att konsultera Uppsalas Läkemedelsinformationscentral och deras multiprofessionella utredningsteam. Vi rekommenderar fortfarande kontakt med dem i svåra kliniska frågeställningar, men tror att vi i andra frågor kan ge er snabbare och mer personlig hjälp. Dessutom är det en hjälp som ni inte behöver betala något för. Svar Bra information om ”Läkemedel och amning” finns på Janusinfo.se. Informationen baserar sig på användardata och inte bara kliniska prövningar som Fass-texter lutar sig mot. Nedan följer en kortfattad lathund med data hämtad från Janusinfo. Varje läkemedel bör utvärderas och sättas i relation till patientens behov! Du kan maila din fråga till lakemedelskommitten@regionorebrolan.se eller ringa 019-602 3512. I det specifika fallet valdes Quetiapin som behandling. Läkaren rapporterar att vid kontroll efter en månad (barnet är då två månader) är behandlingsresultatet bra. Det från början snabbt sjunkande stämningsläget har stabiliserats och patienten blir långsamt bättre. Hon är så lycklig över att kunna få amma sitt barn. Nedan presenteras ett par exempel på frågor som vi besvarat. Vi kommer att fortsätta publicera frågor i Rapport om läkemedel. Substans Barnets relativa dos Kommentar Quetiapin 0,5 % Inga negativa fallrapporter. (n= 13) Mirtazapin 5–6 % Låga eller ej detekterbara halter i barn har uppmätts. Fallrapporter finns på eventuellt negativa effekter. (n=57) Duloxetin < 1 % Inga negativa fallrapporter. (n=4) Klomipramin 4 % Inga negativa fallrapporter. (n=7) Nortriptylin 3 % Ingen eller låg detekterbar halt i barn har uppmätts. (n=5) Mianserin 2 % Inga detekterbara halter i barn. Inga negativa rapporter. (n=2) Reboxetin 2,5 % Låga detekterbara halter i barn, men inga negativa fallrapporter. (n=4) Amitriptylin 1,5 % Inga negativa rapporter finns. (n=6) Sertralin 4 % Höga plasmanivåer i barn har uppmätts sporadiskt. Enstaka negativa fallrapporter finns. (n>100) Övriga SSRI > 10 % Passerar över i mjölk i högre grad än Sertralin. Negativa fallrapporter finns. Lamotrigin 11 % Terapeutiska plasmakoncentrationer har uppmätts. Negativa fallrapporter finns. (n=80) Litium 7,5 % Koncentration i blod på upp till 200 % av moderns har uppmätts. Negativa fallrapporter finns. (n=27) Bupropion 2 % Sporadiska fall av sedation och kramper finns. (n=20) Vortioxetin Data saknas Fråga Svar 2-årig patient med gastrostomi behandlas med Biotin-tabletter. Föräldrarna uppger att tabletterna ej går att ge på grund av att de ”kletar igen” sondslangen. Finns det något annat alternativ? Tabletterna innehåller ett hjälpämne, magnesiumstearat, som ej är vattenlösligt. Det klet föräldrarna ser kan vara magnesiumstearat. Biotinkapslar från APL innehåller inte magnesiumstearat, utan laktos som är vattenlösligt. Biotin i sig är svårlösligt i vatten, så man bör lösa kapselns innehåll till en styrka av max 1 mg biotin per ml vatten. Intravenös beredning via enteral sond rekommenderas inte på gund av avsaknad av data. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 33 DECEMBER 2016 Text: Anna Nordenskjöld, Hjärt-lungkliniken, USÖ Familjär hyperkolesterolemi (FH) Arcus senilis och senxantom kan förekomma hos individer med FH. Arcus senilis är vanligt förekommande hos äldre människor, men kan ibland återfinnas hos individer med FH (< 45 år). Klassiska lokaler för senxantom är i anslutning till akillessenan och över knogarna. Foton: NetdoktorPro.se Klinisk bild • Genen för LDL-receptorn (LDLR), vilken står för över 90 % av de kända • mutationerna. Mer än 1700 olika mutationer i LDLR har beskrivits. • Genen för apolipoprotein B (apo B). • Genen för proprotein convertase subtilisin kexin -9 (PCSK-9). • Genen för LDL-receptor adaptor protein (LDLrap). Individer med familjär hyperkolesterolemi (FH) har förhöjda nivåer av low density lipoprotein (LDL) kolesterol i plasma redan från späd ålder och har ofta en fördubblad nivå av LDL-kolesterol jämfört med förstagradssläktingar som inte har FH (1). Individer med heterozygot FH har ofta LDL-kolesterol > 6 mmol/L och individer med homozygot FH har LDL-kolesterol 15-20 mmol/L. Nivån triglycerider (TG) i plasma är ofta normal, men kan vara förhöjd hos obesa vuxna individer. Kliniska tecken som senxantom, xantelasma och arcus senilis kan förekomma. Mutationer som ger en minskad funktion av LDLR och apoB samt ökad funktion av PCSK-9 ger FH. Olika mutationer kan ge allt från nedsatt funktion till komplett förlust av funktion. Komplett förlust av funktion är associerat med mer uttalad sjukdom. Mutationernas penetrans är vanligtvis hög. Kardiovaskulär risk Män och kvinnor drabbas lika ofta av FH. Alla förstagradssläktningar till en drabbad individ med heterozygot FH har 50 % risk att själv vara drabbade. Obehandlade individer med FH har minst 10 gånger ökad risk för tidig avancerad hjärt-kärlsjukdom jämfört med individer utan FH. Uppskattningsvis 50 % av männen drabbas före 50 års ålder och 30–50% av kvinnorna drabbas före 60 års ålder av koronarsjukdom, stroke eller perifer kärlsjukdom (2, 3). Individer med homozygot FH drabbas av mycket avancerad koronarsjukdom före 20 års ålder (2, 3). Tidigt insatt adekvat läkemedelsbehandling kan minska och ibland helt eliminera den förhöjda risken (2, 4–6). Patogenes Aktiviteten av LDL-receptorerna är avgörande för nivån av LDL-kolesterol i plasma. Vid normala förhållanden binder LDL-partiklar med hjälp av apo B till LDL-receptorer på levercellsytan. LDL-partiklarna transporteras in i cellerna, där de genomgår lysosomal degradering. PCSK-9 reglerar återanvändningen av LDL-receptorerna, en ökad aktivitet av PCSK-9 leder till en ökad nedbrytning av LDL-receptorer och därmed färre LDL-receptorer på cellytan och högre LDL-kolesterolvärden i plasma. Prevalens FH är kraftigt underdiagnostiserat. Heterozygot FH bedöms vara relativt vanligt förekommande med en prevalens mellan 1/137 och 1/250 (1, 3, 6). Homozygot FH är mycket sällsynt, ca 1 per miljon invånare. Nationella riktlinjer Genetik De nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård från Socialstyrelsen 2015 (7) rekommenderar att individer med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol ska erbjudas diagnostik av FH med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNA-test (prioritet 3). Vidare bör kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning erbjudas förstagradssläktingar till individer med FH (prioritet 3). FH är en monogent autosomalt dominant sjukdom som orsakas av mutationer i någon av följande fyra gener: RAPPORT OM LÄKEMEDEL 34 DECEMBER 2016 Utredning Kaskadscreening • Primär blodprovstagning bör bestå av total kolesterol, LDL, HDL och • TG. I en utökad provtagning kan gärna blodstatus, fp-glukos, lever• prover, albumin, TSH, T3, T4, elektrolyter, kreatinin, urinsticka, apoB, • apoA1 inklusive kvoten därav ingå. Längd och vikt bör mätas. • Anamnes och undersökning för att utesluta sekundär hyperkolesterolemi • (thyroideasjukdom, njursjukdom, gallvägssjukdom och livsstil). • Detaljerad ärftlighetsanamnes. • Förekomst av senxantom, xantelasma och arcus senilis. Både internationella (2) och nationella riktlinjer (7) rekommenderar att kaskadscreening av förstagradssläktingar till individer med FH bör utföras. Kaskadscreeningen kan ske med hjälp av lipidvärden eller ett riktat gentest, om en patologisk mutation återfunnits hos probanden. Behandling Alla riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ska behandlas kraftfullt med fokus på rökning, övervikt, hypertoni, fysisk inaktivitet och kostvanor. Läkemedelsbehandling är alltid nödvändig för vuxna med FH. Största möjliga LDL-kolesterolsänkning bör eftersträvas. Om misstanken om FH är stark enligt checklistan (se tabell 1 nedan), bör remiss skrivas för bedömning vid specialistmottagning; hjärtmottagningen, hjärt-lungkliniken, USÖ eller medicinklinikerna i Karlskoga och Lindesberg. Barn remitteras till närmaste barn- och ungdomsklinik. Grunden är högsta tolererbara/rimliga dos av högpotent statin, t ex Atorvastatin eller rosuvastatin (Crestor). Ofta krävs tilläggsbehandling med kolesterolabsorptionshämmare som ezetimib (Ezetrol) och i vissa fall även gallsyrebindare (Cholestagel, Lestid). PCSK-9 hämmare som evolocumab (Repatha) har subventionerad indikation (till och med 2017-12-31) för alla som efter en genomgången hjärtinfarkt har kvarstående LDL-kolesterol > 4 mmol/L trots optimal standardbehandling. Lipoplasmafores är aktuell för ett fåtal individer. Diagnostik För diagnostik kan ”Dutch Lipid Clinic Network” (DLCN)-kriterierna för diagnos av heterozygot FH hos vuxna (se tabell 2 nedan) användas. DLCN-kriterierna rekommenderas av flera internationella expertgrupper (2, 5, 8–11). Den högsta poängen i varje grupp noteras och en total poängsumma beräknas. De allra flesta individer tolererar statinbehandling. Vid biverkningar bör dosen statin i första hand reduceras alternativt bytas till annan statin. Statiner är kontraindicerade under graviditet och kvinnor i fertil ålder ska upplysas om det. Om graviditet planeras så ska behandlingen utsättas tillfälligt. Resultat kan tolkas: • Definitiv FH: > 8 poäng • Trolig FH: 6–8 poäng • Möjlig FH: 3–5 poäng • Inte FH: 0–2 poäng Behandlingsmål Majoriteten av individer med möjlig FH (3–5 poäng) har inte FH och behöver inte genomgå någon ytterligare FH-utredning efter den initiala bedömningen. Hos unga individer med en bestickande familjeanamnes kan FH-utredning dock övervägas även vid möjlig FH (3–5 poäng). Alla patienter med FH betraktas ha ”hög risk” för hjärt-kärlsjukdom, såvida de inte har diabetes, har utvecklat kardiovaskulär sjukdom eller varit obehandlade > 40 år, då de betraktas ha ”mycket hög risk” för hjärtkärlsjukdom (2, 12). Gentest Gentest är inte nödvändig för diagnos (1–3, 5–11), men kan användas för att bekräfta en diagnos om DLCN-kriterierna inger misstanke om trolig eller definitiv FH, dvs > 5 poäng (1). Vid DLCN ≥ 6 poäng ökar sannolikheten för ett positivt gentest och en mutation kan återfinnas hos 60–70 % av individerna (1, 2). Hos vuxna individer med klinisk FH samt senxantom har ca 70–80 % av individerna en mutation (11). Lägre andel mutationer återfinns hos de utan senxantom (11). Andelen positiva gentest hos patienter med klinisk FH varierar mellan 60–90 % beroende på använda kliniska kriterier (5). Gentest kan ibland övervägas på individer med lägre DLCN-poäng, men med kvarstående hög klinisk misstankte om FH. FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLEMI A. Individen har: • • • Kolesterol Kolesterol Kolesterol 8 mmol/L och/eller LDL-kolesterol 7 mmol/L och/eller LDL-kolesterol 6 mmol/L och/eller LDL-kolesterol Prognos Alla individer med FH som erhåller riskfaktorintervention samt läkemedelsbehandling med statin minskar sin risk för tidigt insjuknande i kardiovaskulär sjukdom (2, 4–6, 12). Tidigt insatt adekvat läkemedelsbehandling kan ibland helt eliminera den förhöjda risken (2, 4–6, 12). DUTCH LIPID CLINIC NETWORK Kolesterol och/eller LDL-kolesterol enligt ovan Prematur* kranskärlssjukdom Prematur* plötslig hjärtdöd Senxantom * Prematur innebär ålder < 55 år för män och < 60 år för kvinnor Skicka remiss för ställningstagande till FH-utredning om: • A och B är uppfyllda. • A är nästan uppfyllt och B kraftigt uppfyllt • A kraftigt uppfyllt och B nästan uppfyllt. Tabell 1. Checklista för ställningstagande till remiss för FH-utredning. Poäng Grupp 1: Familjeanamnes • • • • 1:a gradssläkting med känd prematur CHD 1:a gradssläkting (vuxen) med LDL-kolesterol > 95:e percentilen* 1:a gradssläkting (barn < 18 år) med LDL-kolesterol > 95:e percentilen* 1:a gradssläkting med senxantom eller arcus cornealis (< 45 år) Grupp 2: Patientens anamnes 6 mmol/L (vuxen 30 år) 5 mmol/L (vuxen < 30 år) 4 mmol/L (barn < 18 år) B. En förstagradssläkting har minst 1 av följande kriterier: • • • • • FH med ”mycket hög risk”: LDL < 1.8 mmol/L • FH med ”hög risk”: LDL < 2.5 mmol/L • • Patienten har prematur CHD Patienten har prematur cerebral eller perifer kärlsjukdom Grupp 3: Patientens fysikaliska status • • Senxantom Arcus cornealis (hos patienter < 45 år) 1 1 2 2 2 1 6 4 Grupp 4: Patientens LDL-kolesterol 8.5 mmol/L 6.5–8.4 mmol/L 5.0–6.4 mmol/L 4.0–4.9 mmol/L 8 5 3 1 Grupp 5: Genetisk test Mutation påvisad i LDLR, ApoB eller PCSK-9 generna 8 Tabell 2. *Den 95:e percentilen för LDL-kolesterol varierar något med ålder, kön och nationalitet. För en vuxen svensk individ är den 95:e percentilen för LDL-kolesterol ca 5 mmol/L, med något lägre värden hos yngre individer. (13, 14). Referenslista till artikeln finns på Läkemedelskommitténs hemsida www.regionorebrolan.se/lakemedel under Läkemedelsrekommendationer/Publikationer/dokument RAPPORT OM LÄKEMEDEL 35 DECEMBER 2016 Text: Anna Thörn, Läkemedelscentrum Pascal – nytt utseende och ny funktionalitet På Ineras hemsida finns en demoversion med samtliga nyheter https://www.inera.se/TJANSTER--PROJEKT/Pascal/. I januari driftsätts en ny version av Pascal, med ett helt nytt utseende men med funktioner som är bekanta sedan tidigare. Samtidigt kommer också en del ny funktionalitet, bl a: • Äldrevarning och dubblettvarning • Planerad utsättningstid syns tydligt i läkemedelslistan istället för • under ”Visa mer” • Förbättringar i vyn Ny ordination, bl a val av distributionssätt först • (dispenserad i påsarna eller helförpackning) • Bevakningslista för förskrivare • Flera valbara kolumner i personliga inställningar Vid frågor kring Pascal kontakta Anna Thörn, tel 019-602 6538 eller Cornelia Trampe, tel 019- 602 6087. Vi kommer gärna till er och kan informera/utbilda kring funktionerna i Pascal. Text: Anna Thörn, Läkemedelscentrum Apotekstjänst fortsätter som leverantör av dosförpackade läkemedel Region Örebro län har under hösten tillsammans med övriga regioner/ landsting inom Sjuklövern (Värmland, Västmanland, Dalarna, Sörmland, Gävleborg, Uppsala) påbörjat arbetet med en förnyad upphandling av leverantör för dostjänsten. Upphandlingen väntas vara klar innan sommaren 2017. Fram till dess kvarstår Apotekstjänst som leverantör. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 36 DECEMBER 2016 Text: Maria Palmetun Ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelscentrum Referat från Patientsäkerhetsdagen 2016-10-25 på Läkemedelsverket DHPC – Direct Healthcare Professional Communication Ny viktig säkerhetsinformation om läkemedel skickas ut via brev till hälso- och sjukvårdspersonal. Brevet har beteckningen DHPC – Direct Healthcare Professional Communication och kommer ut ca 30-50 gånger/år. Läkemedelsföretagen skickar ut DHPC som direktadresserade brev till den målgrupp som i första hand är berörd av informationen. Alla DHPC finns även publicerade på Läkemedelsverkets webbplats https://lakemedelsverket.se/dhpc Från årsskiftet 2016/2017 kan man även hitta DHPC genom att söka på en viss substans eller preparatnamn via Läkemedelsverkets sökfunktion ”Läkemedelsfakta”. behandling kan vara aktuellt hos patienter med detekterbara koncentrationer av s-paracetamol och/eller tecken på kraftigt nedsatt leverfunktion. Alvedon 665 mg: Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 eller 18 timmar efter överdoseringen. Tydlig information om handläggning finns på Giftinformationscentralens hemsida, www.giftinformation.se/lakare Barn och läkemedel Läkemedelsverket har samlat alla behandlingsrekommendationer rörande barn på en särskild sida www.lv.se/barn Säkerhetsutredning av HPV-vaccin Man kan även komma till sidan via Läkemedelsverkets startsida – Hälsooch sjukvård – Barn och läkemedel. Läkemedelsverket kommer framöver att utvidga denna sida med ytterligare kunskapsunderlag. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har avslutat sin vetenskapliga granskning av ett eventuellt samband mellan HPV-vaccin och sjukdomstillstånden CRPS (komplext regionalt smärtsyndrom) och POTS (posturalt ortostatiskt takykardiskt syndrom). Medicintekniska produkter Läkemedelsverket har ett tillsynsansvar för medicintekniska produkter. Det är en underrapportering inom detta område till Läkemedelsverket. Glöm inte att skicka en kopia till Läkemedelsverket av den felanmälan som skickats till tillverkaren. Symtom på CRPS och POTS kan ses också vid andra tillstånd, bl a kroniskt trötthetssyndrom. Uppskattningsvis drabbas ca 150 flickor och unga kvinnor per miljon individer i åldern 10 till 19 år i den allmänna befolkningen av CRPS varje år. Exempel på rapporter från sjukvården är: journalsystem där förväxling av patientinformation skett, främmande material i sprutförpackning, övervakningsutrustning som inte larmar, tandläkarborr som går av, patienter som kläms i sänggrindar, IVD (in vitro diagnostisk)-produkt som ger falskt positivt resultat, biverkning av dentala material. Antalet fall av CRPS och POTS som rapporterats ligger i nivå med vad som kan förväntas i denna åldersgrupp. Granskningen drar slutsatsen att tillgängliga data inte stöder ett orsakssamband mellan vaccinerna (Cervarix, Gardasil/Silgard och Gardasil-9) och CRPS eller POTS. Det finns därför ingen anledning att ändra hur vaccinerna används eller ändra den aktuella produktinformationen. Förgiftningar med paracetamol tablett med modifierad frisättning – Alvedon 665 mg Biverkningsgenetik Swedegene är en nationell biobank med blodprover. Syftet är att undersöka om det kan finnas genetiska orsaker bakom läkemedelsbiverkningar. Förhoppningen är att det i framtiden ska gå att kunna förutsäga risker för biverkningar hos enskilda patienter genom genetiska tester. Forskningsstudien är ett samarbete mellan Uppsala universitet, Karolinska sjukhuset och Läkemedelsverket. Hittills har ett par samband kunnat kartläggas: Agranulocytos av tyreostatika är associerad till HLA-B* 27:05 hos européer. Agranulocytos av sulfasalazin är associerad med HLA-B*08:01 hos européer. Effekter av paracetamol med modifierad frisättning i överdoser är oförutsägbara. Den maximala plasmakoncentrationen inträffar senare och höga plasmakoncentrationer finns kvar under längre tid. I detta avseende skiljer sig denna formulering från paracetamol med omedelbar frisättning. Följer man den gängse behandlingsrutinen med acetylcystein finns risk för levernekros. Upprepade mätningar av serumkoncentrationen av paracetamol ska göras både initialt och under minst 18 timmar efter intag, även om behandling med acetylcystein pågår. Högre underhållsdos av acetylcystein ska ges vid långvarigt höga paracetamolnivåer. Längre tids RAPPORT OM LÄKEMEDEL 37 DECEMBER 2016 H H Mellansvenskt läkemedelsforum C N H H H N N H N H H H C H H H N H H H H C H C N C H N C N C H H N C H H C H H H H N H H N C H N C H H H H H C N H H H H H H N N N H H H C H H H N H H H H H N H H C H H H N H C H H N C C C H C HH H H C H H H N C H N H N N H H N H C N N H C H H H H C H H C N N H H N C C C N H H H H C H C H H H H H C N H H N H N H H H H C H C H H C N C H N H Karlstad 1–2 februari 2017 C N N H H H H C H N N C H H Foto: Per Arneborn Mellansvenskt läkemedelsforum Gemensamma utbildningsdagar för läkare i regionen, ej företagssponsrade. Anmäl dig senast 9/12 (Googla ”mellansvenskt läkemedelsforum”). Programmets huvudrubriker är: Gemensamma utbildningsdagar för lä • Astma • Hjärtsvikt • Endometrios • Biologiska läkemedel – biosimilarer • Diabetes typ 2 • Övre och nedre luftvägsinfektioner • Sömnbesvär • Långvarig smärta Korta föredrag som utifrån aktuell evidensbase kunskap besvarar kritiska frågor av praktiskt vä för vården. Vi belyser och diskuterar hur och nä läkemedel bör användas på ett rationellt sätt. Målet är bättre beslutsunderlag vid förskrivnin Läkemedelsforum arrangeras av läkemedelskommittée Landstinget Dalarna Landstinget i Värmla Landstinget Västman Region Örebro Gävleborg Läkemedelskommittén bjuder länets AT-läkare på anmälningsavgiften. AT-läkare anmäler sig därför tillRegion Ann-Britt Lundbäck, Landstinget Sörmland tel 019-602 3512, ann-britt.lundback@regionorebrolan.se Landstinget i Uppsala län Karlstad 1–2 februari 201 God Jul & Gott Nytt År önskar Läkemedelskommittén I N N EHÅLL Karlstad 1–2 februari 2017 Protonpumpshämmare – hämmar mer än saltsyraproduktion Frågor om läkemedel? – Läkemedelscentrum hjälper dig Familjär hyperkolesterolemi (FH) Pascal – nytt utseende och ny funktionalitet Apotekstjänst fortsätter som leverantör av dosförpackade läkemedel Referat från Patientsäkerhetsdagen 2016-10-25 på Läkemedelsverket Mellansvenskt läkemedelsforum 1–2 februari 2017 i Karlstad Redaktionsråd: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Informationsläkare Ulf Rothelius Apotekare Birgitta Lernhage 31–32 33 34–35 36 36 37 38 RAPPORT OM LÄKEMEDEL Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage E-post: birgitta.lernhage@regionorebrolan.se 38 DECEMBER 2016 Adress: Läkemedelskommittén Läkemedelscentrum Universitetssjukhuset 701 85 Örebro Tel. 019-602 23 10 Läkemedelskommitténs hemsida: www.regionorebrolan.se/lakemedel Tryck och distribution: Trio Tryck Layout: Factum
© Copyright 2024