1. No category

‫בקשת העברה לשנה"ל _____________‬
‫אני ________________________ כתובת_____________________________________‬
‫טלפון _________________________‬
‫מס' ת‪.‬ז‪ .‬של ההורה‬
‫מבקש (ת) בזה להעביר את‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫ת‪ .‬לידה ____________‬
‫שם הילד (ה) _____________‬
‫שם הילד (ה)_______________ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫ת‪ .‬לידה ____________‬
‫הלומד (ת) בגן _________________________ אל גן _______________________________‬
‫הסיבה לבקשתי היא‪________________________________________________________ :‬‬
‫______________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________‬
‫‪ ‬לידיעתכם‪ :‬במידת הצורך ואם תאושר בקשתכם להעברה – הוצאות הנסיעה על חשבון ההורים‪.‬‬
‫‪ ‬אישור זה אינו מהווה התחייבות כל שהיא (כספית) מצד הרשות‪.‬‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫נציג הרשות‬
‫________________________‬
‫חתימת מגיש הבקשה‬
‫_______________________‬
‫הקשר בין מגיש הבקשה לתלמיד‪/‬ה‬
‫* במקרה של הורים גרושים ‪/‬פרודים יש למלא כתובות של שני ההורים‪:‬‬
‫‪ .1‬כתובת האם ‪:‬‬
‫טלפון‬
‫‪ .2‬כתובת האב ‪:‬‬
‫טלפון‬
‫‪(-------------------------------------‬לשימוש המשרד בלבד) ‪---------------------- -------------------‬‬‫לא אושר‬
‫אושר‬
‫תאריך ______________________‬
‫סיבה‪_________________________ :‬‬
‫נציג הרשות __________________‬
‫_________________________‬