Insändes till - Nässjö kommun

Ansökan om uppehåll i hämtning av hushållsavfall, slam och latrin
enligt § 30 och 35 i Nässjö kommuns renhållningsföreskrifter
Fastighetsbeteckning
Fastighetens adress
Personnr/Org.nr
Fastighetsägare
Namn
Adress
Postnummer
Ort
Telefon
Mobiltelefon
Ansöker om uppehåll i hämtning avser
Hushållsavfall
Slam
Latrin
Motivering
Tid för vilken uppehåll begärs
Fr.o.m.
T.o.m.
Fastigheten är
Permanentbostad
Fritidsbostad
Underskrift
Ort och datum
Underskrift
Avgift tas ut enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige.
Blanketten lämnas till
Samhällsplaneringskontoret
571 80 Nässjö
Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas. Genom att signera blanketten godkänner jag det.
Postadress
Besöksadress
Telefon (v)
Telefax
Org. nr.
Bankgiro
E-post
57180 Nässjö
5886-9868
samhallsplaneringskontoret@nassjo.se
Version januari 2017
Kyrkogatan 4
0380-51 80 00
0380-183 93
212000-0548