‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬ ‫מרכז קשרי לקוחות‬ ‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪5345433‬‬ ‫קוד מסמך‬ ‫נספח ב' ‪ -‬ייפוי כוח מאת המועמד לביטוח‬ ‫‪3011‬‬ ‫עבור חברת הביטוח _____________________‬ ‫אני ________________________________ (שם מלא)‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,______________________________ .‬מייפה את כוחו‪/‬ה של חברת‬ ‫ביטוח ‪ /‬סוכן _______________________________ לדרוש ולקבל עבורי ועבור בני משפחתי אלה‪:‬‬ ‫‪( _________________________________________________________ .1‬שם ומספר ת‪.‬ז‪).‬‬ ‫‪( _________________________________________________________ .2‬שם ומספר ת‪.‬ז‪).‬‬ ‫‪( _________________________________________________________.3‬שם ומספר ת‪.‬ז‪).‬‬ ‫‪( _________________________________________________________ .4‬שם ומספר ת‪.‬ז‪).‬‬ ‫כל מידע הנדרש לו‪/‬ה לדעתו‪/‬ה לצורך הליך התאמת ביטוח כאמור בסעיף ‪(8‬א) לחוזר צירוף לביטוח‪ ,‬לרבות קבלת דף פרטי הביטוח‪ ,‬קבלת‬ ‫העתק מטופס גילוי נאות של הפוליסה המקורית ודוח שנתי אחרון שנשלח אלי‪.‬‬ ‫ייפוי כוח יהיה בתוקף ‪ 30‬ימי עבודה מיום חתימתו‪.‬‬ ‫✗‬ ‫תאריך‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫הליך ההתאמה נעשה בקשר עם פוליסת‪:‬‬ ‫‪ ‬ביטוח למקרה פטירה (“ריסק”) ‪ ‬ביטוח מפני אובדן כושר עבודה ‪ ‬ביטוח בריאות‬ ‫‪ ‬ביטוח בריאות קולקטיבי ‪ ‬ביטוח כללי (מבנה משועבד)‬ ‫אנא ציין מספרי פוליסות ככל שידוע‪___________________________________________________________________ :‬‬ ‫פרטי הסוכן‪ /‬המשווק‬ ‫שם הסוכן‪ /‬המשווק‬ ‫מספר רישיון‬ ‫מספר טלפון נייד (נדרש לצורך אבטחת המידע שיעבור)‬ ‫*** ככל שלא תצוין כתובת דואר אלקטרוני למשלוח המידע‪ ,‬המידע יישלח באופן מאובטח‪ ,‬לכתובת הדואר‬ ‫האלקטרוני ממנה התקבל ייפוי הכוח‪.‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ׀‬ ‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני למשלוח המידע***‬ ‫✗‬ ‫חתימת הסוכן‪ /‬המשווק‬ ‫‪ | 300106284‬מהדורת דצמבר ‪ | 2016‬דף ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬